2015- TX Maloclusion Clase II Div1

7/25/2019 2015- TX Maloclusion Clase II Div1

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Vol. 3, Nm. 1 Enero-Marzo 2015

pp 39-46

Revista Mexicana de Ortodoncia

CASO CLNICO

www.medigraphic.org.mx

INTRODUCCIN

De los pacientes atendidos en el Departamento de Or-todoncia de la Divisin de Estudios de Postgrado e Inves-tigacin de la UNAM, las maloclusiones de clase II de An-gle ocupan casi el 40% del total de pacientes recibidos.1

Los tratamientos indicados por la filosofa y tcni-ca de Roth, para las maloclusiones clase II, se efec-tan de acuerdo con la elaboracin de un diagnsti-co y plan de tratamiento que podr variar en relacin

con la edad en la que son atendidos los pacientes.Actualmente el nmero de pacientes adultos que re-quieren tratamiento de ortodoncia se ha incrementadogradualmente, por lo que la correccin de este tipo demaloclusiones se centra en corregir, compensar o ca-muflajear la maloclusin que presentan estos pacien-tes que ya han concluido su etapa de crecimiento.

Para realizar la correccin de las maloclusiones cla-se II en pacientes adultos, las extracciones pueden in-cluir los dos premolares maxilares y los dos premolaresmandibulares.2Las extracciones de nicamente los pre-

molares superiores son indicadas cuando no hay apia-miento o discrepancia cefalomtrica en el arco mandi-bular.3,4stos son probablemente los dientes que msse extraen para propsitos ortodnticos (de acuerdo conel diagnstico de la filosofa ortodntica que se apliquepara cada tratamiento), por tener una localizacin con-veniente entre los segmentos anteriores y posteriores.

La variacin en la secuencia de extracciones inclu-ye superiores o inferiores, primeros o segundos pre-molares y son recomendados por diferentes autores

por la gran variedad de tcnicas existentes en la ac-tualidad.5-10

Tratamiento de una maloclusin clase II divisin 1en un paciente adulto. Reporte de un caso

Treatment of a class II division 1 malocclusion

in an adult patient. A case report

Aurora Esquivel Alvirde,* Jaime Aguilar Acevedo,Rosa Mara Aranda GonzlezII

* Egresada. Acadmico.II Estudiante.

Departamento de Ortodoncia de la DEPeI. FO, UNAM.Este artculo puede ser consultado en versin completa enhttp://www.medigraphic.com/ortodoncia

ABSTRACT

Case report of a 19.6-year-old male patient who presented a skeletal

class I with neutral growth, a class II division 1 dental malocclusionprotrusion and proclination of upper and lower incisors, uppermoderate and lower mild crowding. He also presented an overjetof 5 mm and a 3 mm overbite, the maxillary dental midline wasdeviated to the right. A squared maxillary arch and an ovalmandibular arch. The objectives were to maintain the profile andskeletal class I, eliminate crowding and correct the teeth axial axis,to obtain bilateral canine class I and maintain a bilateral class IImolar relationship, to obtain an adequate overbite and overjet,correct the midline and obtain a good balance and occlusal function.Treatment consisted in extraction of the maxillary first bicuspidsand fixed orthodontic appliances according to the philosophy andtechnique of Roth. Retention was a removable upper retainer and afixed one on the lower arch.

Palabras clave:Maloclusin, clase II, extracciones, protrusin.Key words:Malocclusion, class II, extractions, protrusion.

RESUMEN

Reporte de un caso clnico de un paciente masculino de 19.6 aos de

edad, quien present una clase I esqueletal con crecimiento neutro,una maloclusin clase II divisin 1, protrusin y proinclinacin de in-cisivos superiores e inferiores, apiamiento moderado superior y leveinferior, sobremordida horizontal de 5 mm y sobremordida vertical de3 mm, lnea media maxilar desviada a la derecha. Una forma de ar-cada maxilar cuadrada y arcada mandibular oval. Los objetivos fue-ron: mantener el perfil y la clase I esqueltica, eliminar apiamiento ycorregir el eje axial de los dientes, conseguir clase I canina bilateral,mantener la clase II molar bilateral, conseguir adecuada sobremordi-da vertical y horizontal, centrar lnea media, obtener buen balance yfuncin oclusal. El tratamiento consisti en extracciones de primerospremolares superiores y aparatologa ortodntica fija de acuerdo conla filosofa y tcnica de Roth. La retencin utilizada fue removible su-perior e inferior, as como retenedor fijo inferior.



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Esquivel AA y cols.Tratamiento de una maloclusin clase II divisin 1 en un paciente adulto40


Por lo general, no son las caractersticas esque-lticas que se presentan en una maloclusin claseII, el determinante principal de cmo se debe tratarmediante dos o cuatro extracciones de premolares,

sino ms bien el efectuar un diagnstico completo yevaluar los aspectos determinantes para cada casoclnico.4

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Paciente masculino de 19.6 aos de edad. Se pre-senta en la Clnica de Ortodoncia de la DEPeI de laFacultad de Odontologa, UNAM, con motivo de con-sulta: arreglarme los dientes, porque estn chue-cos.

A la exploracin clnica extraoral, presenta un pa-trn simtrico, mesofacial con perfil recto y armonalabial (Figura 1).

El examen intraoral revela que el paciente presentaclase II molar y clase II canina bilateral, apiamien-to moderado anterior superior e inferior, lnea mediamaxilar desviada a la derecha, sobremordida horizon-

tal de 5 mm, sobremordida vertical de 3 mm, la arcadade forma cuadrada en maxilar, as como la arcada deforma ovalada en mandbula y los tejidos se observansanos periodontalmente (Figura 2).

De acuerdo al anlisis de los estudios cefalomtri-cos, stos determinan que sus porciones maxilaresson adecuadas y presenta una clase I esqueltica,crecimiento neutro, as como proinclinacin y protru-sin dentoalveolar.

La radiografa panormica revela la presencia deterceros molares superiores e inferiores incluidos, ascomo la relacin corona-raz 1:2 de los 28 rganosdentarios erupcionados y con funcin, no se observanpatologas aparentes (Figura 3).

Figura 3.

Radiografas y cefalometra ini-ciales.

Figura 1.

Fotografas extraorales iniciales.

Figura 2.

Fotografas intraorales iniciales.


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Revista Mexicana de Ortodoncia 2015;3 (1): 39-4641


Figura 4.

Modelos de estudio iniciales.

Cuadro I.Cefalometra del anlisis integrado.

Plano sagital Norma Inicio Final

ANB (Steiner) 2o2o 1.4o 2.2o

Witts (Jacobson) 0-3 mm 0.4 mm 1.1 mmResalte (Bimbler) 0-8 mm 6.8 mm 8 mmConvexidad (Ricketts) 0-2 mm 0.8 mm 1.6 mm

SNA (Steiner) 82o2o 75.1o 76.1oFactor 1 (Bimler) 0o 3o 3o

Prof. maxilar (McNamara) 0-1 mm -3.2 mm -2.8 mmProf. maxilar (Ricketts) 90o3o 86.7o 87o

SNB (Steiner) 80o2o 73.7o 73.9o

ngulo facial (Downs) 87o3o 86o 85.4o

Relacin 1:1 (Jarabak) 1:1 1:1 1:1Long. mandibular (Bimbler) 99 mm 103.1 mm 99.6 mm

Dimensin vertical

ndice facial (Bimler) d/b/m Mesofacial MesofacialCono facial (Ricketts) 68o3o 71.7o 70.7o

SN-mandibular (Steiner) 32o3o 34.5o 36.6o

FMA (Tweed) 25o3o 24.9o 27.5ongulo gonaico (Jarabak) 130o5o 119.5o 117.6o

Eje facial (Ricketts) 90o5o 87.8o 87o

Porcentaje de crecimiento (Jarabak) 62-64% 65.8% 64.8%

Anlisis dental

1 Sup-AP (R.W.) 3 mm 9.5 mm 9.8 mm1 Inf-AP (R.W.) 0 mm 5.5 mm 5.9 mm1-SN (Jarabak) 103o2o 101o 99o

IMPA (Downs) 90o2o 105.1o 103.6o

Resalte (Ricketts) 2 mm 3.4 mm 3 mm


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En el anlisis de modelos se obtuvo un resultadode discrepancia dental en relacin con el espacio dis-ponible de -7 mm en maxilar y -3 mm en arco mandi-bular (Figura 4).

Objetivos del tratamiento

Los objetivos fueron mantener el perfil y la cla-se I esqueltica, ya que existe armona facial. Se

Figura 5.

Secuencia del tratamiento.

Contina Cuadro I.Cefalometra del anlisis integrado.

Plano sagital Norma Inicio Final

Tejidos blandos

ngulo nasolabial 94-110o3o 109.3o 112.4o

Lnea esttica (Ricketts) -2 2 -2.6 mm -2.1 mmDistancia cervicomental 50 mm 44 mm 45 mm


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Figura 7.

Radiografas finales.

Figura 8.

Fotografas extraorales finales.

Figura 6.

Fotografas extraorales.


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Figura 9.

Modelos de estudio finales.

Cuadro II.Cefalometra de anlisis de la UNAM.

ngulos Norma Inicio Final

SNA (Steiner) 82o3.5 75.1o 76.1o

SNB (Steiner) 79o4 73.7o 73.9o

ANB (Steiner) 3o2 1.4o 2.2o

ngulo facial (Downs) 88o4 85.9o 85.4o

ngulo de la convexidad (Downs) 5o5 1.6o 3.2o

ngulo Go-Gn-Fh 24o5 28o 23.9o

Suma ngulo S a Go 394o 394o 394.8o

ngulo goniaco 119o7 119.5o 117.6o

Direccin de crecimiento (Jarabak) 66% 6% 65.8% 64.8%ngulo 1-SN (Jarabak) 105o7 101o 99o

ngulo 1 Go-Gn (Tweed) 97o7 105.1o 103.6o

ngulo interincisal (Tweed) 125o10 122.8o 119.8o

Labio superior (Ricketts) -3 3 mm -.8 mm -.1 mmLabio inferior (Ricketts) 1 3 mm -.3 mm .3 mm

plane eliminar el apiamiento adems de lograr lacorreccin del eje axial de los dientes para lograrestabilidad en el tratamiento, as como obtener laclase I canina bilateral y mantener la clase II molarbilateral existente. Dentro de los objetivos tambinse plante la correccin de la sobremordida verticaly horizontal, as como de la lnea media, para deesta manera obtener un balance y una mejora en lafuncin oclusal.

Alternativas de tratamiento

Se analizaron diversos procedimientos para llevar acabo el tratamiento, seleccionando el que cumpla deuna mejor forma con los objetivos propuestos.

Como primera opcin de tratamiento, se pro-pone la extraccin de primeros premolares maxi-lares y mandibulares y como segunda alternativa,la extraccin de segundos premolares maxilares.


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Este documento es elaborado por Medigraphic

La ltima propuesta y la que se adapta ms a losobjetivos del tratamiento es la extraccin de prime-ros premolares superiores, auxiliado de desgastesinterproximales de incisivos inferiores, para lograr

la correccin de la inclinacin del eje axial de losdientes anteriores, as como del apiamiento den-tario.

Secuencia de tratamiento

De acuerdo con la tcnica se coloc aparatologa or-todntica prescripcin Roth calibre .022 x .028, comoanclaje se indica la utilizacin de barra transpalatal, se-guido de las extracciones. Siguiendo las indicacionesde la tcnica, se llev a cabo la fase I de nivelacincon arcos de nquel-titanio redondos. Posteriormentese colocaron arcos DKHL para la fase II de cierre deespacios. Durante la fase III se colocaron arcos rec-tangulares para la torsin e inclinacin finales, que seobtuvieron a travs de la prescripcin. El asentamientooclusal se logr utilizando elsticos cortos.

Para la retencin se coloc barra fija de canino acanino inferior, adems de retenedores circunferen-ciales superior e inferior (Figura 5).

RESULTADOS

Como se observa en las fotografas extraorales, fueposible mantener el perfil y la clase I esqueltica, y de

esta forma cumplir con los objetivos del plan de trata-miento (Figura 6).De la misma forma, se realiz la correccin del eje axial

de los dientes como se puede observar en la figura 7.En las fotografas finales intraorales es posible va-

lorar que se obtuvo la correccin de la lnea media,la clase I canina bilateral, mantenindose la clase IImolar bilateral; se corrigi el apiamiento, adems dela sobremordida horizontal y vertical.

El paciente refiere haber quedado satisfecho conlos resultados obtenidos (Figuras 8 y 9).

En el resumen de valores cefalomtricos semuestran los cambios obtenidos en el tratamiento

ortodntico. Se logr la correccin en las inclinacio-nes de los incisivos superiores e inferiores, dandocomo futuro resultado estabilidad del caso. En elanlisis de tejidos blandos se observ un incremen-to en el ngulo nasolabial (Cuadros I y II).

DISCUSIN

Las maloclusiones pueden ser tratadas de diver-sas formas, de acuerdo con las caractersticas aso-ciadas con el problema, como son la discrepancia

anteroposterior, la edad y las complicaciones decada paciente.11

En este caso clnico el paciente fue tratado deacuerdo con la filosofa y tcnica de Roth, con extrac-

ciones nicamente de primeros premolares superio-res, por no presentar discrepancias dentoesqueletalessignificativas, ni apiamiento severo del arco mandi-bular, coincidiendo con lo propuesto por Strang 1957y Bishara 1995.3,4

Fue necesaria la implementacin de las doblesbarras transpalatinas para apoyar la retraccin delsegmento anterior; sin embargo, a pesar de obtenerresultados aceptables, se present prdida de ancla-

je posterior que limit la retraccin completa del seg-mento anterior y la consecuente mesializacin de losprimeros molares superiores, a pesar de mantenerdurante toda la fase I y II del tratamiento las doblesbarras transpalatinas; esto se debe a la mecnica dedeslizamiento normal de los segmentos anterioresy posteriores, segn lo reportado por Sichuan en el2011. Existe una relacin de movimiento de los dien-tes maxilares anteriores con los posteriores de 1:1.3,es decir, se produce ms mesializacin que retrac-cin.12

Lo anterior hubiera justificado la utilizacin de mi-niimplantes vestibulares para lograr toda la retrac-cin necesaria y evitar la mesializacin del segmentoposterior, dado que existen estudios que sustentan laventaja del uso de estos aditamentos como mximo

anclaje.13

Una de las principales consideraciones facialesen este paciente al decidir realizar extracciones depremolares superiores, fue la de mantener el perfil yla posicin del labio superior. Al final del tratamientolos cambios fueron mnimos en la posicin del labiosuperior despus de la extraccin de los premolaressuperiores y la retraccin de los incisivos superio-res.

Otro factor que ayud a mantener ese perfil fue laposicin de los incisivos superiores, la cual tuvo m-nimos cambios en la inclinacin vestbulo-palatina.Estos resultados coinciden con lo reportado por los

estudios de Bokas y Scott en el 2006.14,15An no se tienen datos de retencin a mediano olargo plazo de este caso, sin embargo, debemos estarpreparados para contener una posible recidiva debidatal vez a la proinclinacin de los dientes superiores yla retroinclinacin de los dientes inferiores anteriores,lo cual aumentara la sobremordida horizontal como loreporta Fidler en 1995.16

Para evitar este problema, se sugiere de acuerdocon la tcnica empleada realizar la fibrotoma en losdientes involucrados en el tratamiento del paciente.17-19


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CONCLUSIONES

Para lograr los resultados deseados existen diver-sos mtodos de diagnstico que apoyan la obtencin

de un plan de tratamiento individualizado y de estaforma lograr los objetivos visualizados.

Las extracciones en diversos casos siguen siendouna herramienta til para lograr una adecuada oclu-sin, sin embargo, siempre deben ser planeadas ade-cuadamente.

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Direccin para correspondencia:Aurora Esquivel AlvirdeE-mail: [email protected]

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