2015FORMULARIOPOSTULACIÓNDEPORTEIRYAR (1)

7/24/2019 2015FORMULARIOPOSTULACINDEPORTEIRYAR (1)

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FORMULARIO DE PRESENTACIN DE PROYECTOS

FONDO DE DEPORTE 2015

Tipo de Lnea: (Marque Lnea a postular con una X)

Impacto Regional Alto Rendimiento

1.- IDENTIFICACIN DE LA INSTITUCIN Y REPRESENTANTE LEGAL

1.1.- ANTECEDENTES INSTITUCIN

R.U.T.:

Nomre Instituci!n:

Ra"!n #ocial$:

Tipo de %rg.&:

'omuna Instituci!n:

illa o olaci!n:

'alle:

N*mero:

Tel+,ono -io:

Tel+,ono M!/il:

'orreo 0lectr!nico:

1anco:

Tipo de 'uenta:

N*mero de 'uenta:

10scriir el nomre que aparece en el RUT entregado en #II20emplo: 2unta de ecinos3 'lu 4eporti/o3 'lu de Adulto Ma5or3 'orporaci!n3Uni!n 'omunal3 -undaci!n3 Agrupaci!n 'ultural3 etc.

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1.2.- ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.U.N.:

Nomre :

4irecci!n:

N*mero:

illa o olaci!n:

'omuna:

Tel+,ono:

'orreo 0lectr!nico:

ANTECEDENTES SECRETARIO SOLO EN CASO DE ORG. PRI!ADAS"

R.U.N.:

Nomre :

4irecci!n:

N*mero:

illa o olaci!n:

'omuna:

Tel+,ono:

'orreo 0lectr!nico:

ANTECEDENTES TESORERO SOLO EN CASO DE ORG. PRI!ADAS"

R.U.N.:

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Nomre :

4irecci!n:

N*mero:

illa o olaci!n:

'omuna:

Tel+,ono:

'orreo 0lectr!nico:

2.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO

&.$.6 Nomre:

&.&.6 -ec7a de Inicio: 4a Mes A8o

&.9.6 -ec7a de T+rmino: 4a Mes A8o

&..6 Lugar 'ierre del ro5ecto:

Nomre 'alle:

N; 4irecci!n:

illa o olaci!n:

'omuna:

Lugar de Re,erencia:

&.celenciaen la Regi!n.

-omentar el desarrollo de acti/idades deporti/as de alto rendimiento en laRegi!n.

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-ortalecer el ni/el competiti/o de quienes practican acti/idades deporti/as ennuestra regi!n.

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&.?.6 4escripci!n 5 M+todo del ro5ecto9:

3#e deen contestar las siguientes consultas: @u+ se quiere 7acerB3 @'!mo se quiere 7acerB 3 @4!nde loquiere 7acerB3 @'uCndo lo quiere 7acerB3 @'uCles son los productos ,inales que se logran con la eecuci!ndel pro5ectoB3 @'uCl es el impacto cuanti,icale luego de la eecuci!n del pro5ectoB

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&.D.6 2usti,icaci!n del ro5ecto:

4@'uCl 7a sido la prolemCtica detectada que sustenta la presentaci!n de la iniciati/aB @or qu+ esnecesario reali"ar el pro5ectoB

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&.E.6 Registro de 1ene,iciarios

&.E.$.6 Registro de Tipos de 1ene,iciarios DIRECTOS#:

0dad:NFM0R%

Ni8os (G 6 $& A8os)

Adolescentes ($9 6 $D)

2!/enes ($E 6 &H)

Adultos (9G 6 o:Mueres

omres

'antidad de ersonas por Jona KeogrC,ica:

ersonas Jona Urana

ersonas Jona Rural

Total ersonas:

&.H.6 Medio de 4i,usi!n del ro5ecto:

Medios de 4i,usi!n 4a Mes A8o 4uraci!n4a(s)

'on,erencia de rensa

4iario

5Aquellos participantes que se recien los ene,icios del pro5ecto.

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-olleto

Medios #ociales

asacalles

Cgina 01

Radios

Reuniones de 4i,usi!n

%tros

&.$G.6 Medios de eri,icaci!n del ro5ecto:

-otocopias de Notas de rensa

-otogra,as

Kraaci!n de 443 '4

ulicaciones de Re/ista3 Liro u otro.

ideos

&.$$.6 Antecedentes del 0ecutor del ro5ecto?:

0ecutor del ro5ecto

R.U.N.:

Nomre :

Apellido:

ro,esi!n:

4irecci!n

6Recuerde adunta el 'urrculum itae

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Nomre de la 'alle:

N; 4irecci!n:

illa o olaci!n:

'omuna:

4atos de 'ontacto

'orreo 0lectr!nico:

N; de Tel+,ono:

&.$&.6 0>periencia de la %rgani"aci!n:A8o Acti/idad 4escripci!n

$

&

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