SUBDIRECCIN DE PEDIATRA
NOTA DE EGRESO HOSPITALIZACION PEDIATRIA
Nombre del paciente: MARTINEZ BENITEZ MARIANA
Registro Hospitalario: 672849
Edad: 2 MESES
Sexo: FEMENINO
Fecha de elaboracin. 19.10.13
Hora de elaboracin. 12:00HRS
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia cardiaca: 130 x Frecuencia respiratoria: 40 x
Temperatura: 36,8C peso actual: 6.87Kgr
Fecha y hora del ingreso: 07.10.13 07:00 HRS
Fecha y Hora de egreso. 19.10.13 12:00 HRS
Das de estancia en la unidad: 12 DIAS
Diagnstico (s) de ingreso.
1.-NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMINIDAD DE PROBABLE ETIOLOGIA
VIRAL
2.-LACTANTE EUTROFICO
Resumen de la evolucin y el estado actual. Paciente femenino de
5 meses de edad que es trado a urgencias por madre por presentar
tos de 3 das de evolucin no
productiva con golpes de 3, cambiando hace un a productiva
,rinorrea de un da de evolucin al inicio clara, luego
verdosa, y dificultad respiratoria a expensas de polipnea y
tiraje intercostal, niega recibir tratamiento alguno previo, en
urgencia es valorada presentando faringe hiperhemica y
estertores crepitantes diseminados en ambos campos y tiraje
intercostal por lo que se decide su hospitalizacin Inicindose la
va oral por la tarde, se indica tratamiento antireflujo
emprico con Ranitidina y Metoclopramida, con buena tolerancia, y
apoyo con oxgeno con nebulizador indirecto Fio35%
Laboratorios: al inicio de Leucocitos 14.300 n:48.5% L:42,4%,
M:8.2% HB:10.8mg/Dl, HTO:32.3%, Plaquetas:405,000
Radiografa de Trax con imagen en vidrio despulido izquierdo.
AGA: pH 7.4, pCO2 27.7mmhg, pO2 101mmgh, sat:98.4%, k:3.6 Na:
138 ,lactato l.1 HCO3 18,7.
Durante su evolucin presenta mejora datos de bronco espasmo el
segundo da por lo que se agrega ciclo de rescate con
salbutamol, el tercer da se agrega alimentacin por sonda oro
gstrica por datos de polipnea,y aseos nasales. Por persistir
campos pulmonares hipoventilados y con estertores y crepitantes
asi como pico febril, se agrega esteroide con
metilprednisolona a 2mggd, as como inicio de antibitico terapia
con penicilina G sdica a 300,000UIKG, y se asiste en fase I
ventilacin con casco ceflico. Se agregan ciclos de rescate con
salbutamol, con buena respuesta se decide disminuir
progresivamente dosis de esteroide y se deja con apoyo con
nebulizador, inicindose manejo va oral el dcimo da con
amoxicilina clavulnico se suspende esteroide con evolucin
favorable por lo que se decide su alta el da de hoy con
manejo ambulatorio e indicciones
Actualmente se encuentra estable, activo y reactivo, a febril,
con signos vitales en parmetros normales, tolerando va oral
desde el inicio, uresis y evacuaciones de caractersticas
normales, hidratado, normocfalo, pabellones auriculares de
aspecto normal, ojos simtricos, pupilas reactivas
normorreflcticas, cavidad oral con mucosa hidratada, faringe
sin
hiperemia, sin descarga posterior. Cuello simtrico con arcos de
movilidad conservada, campos pulmonares con murmullo
vesicular pasa por ambos campos pulmonares, sin datos de
dificultad respiratoria ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad. Abdomen blando, peristaltismo presente, sin
visceromegalias o datos de irritacin peritoneal, miembros
plvicos
ntegros, llenado capilar distal inmediato. Genitales
fenotpicamente femeninos. Neurolgico sin movimientos anormales.
Columna vertebral ntegra.
Motivo de egreso MEJORIA
DIAGNOSTICOS DE EGRESO: 1.- NEUMONIA DE ETIOLOGIA BACTERIANA EN
MANEJO Y REMISIN
2.-REFLUJO GASTROESOFAGICO
3.-LACTANTE EUTROFICO
Problemas clnicos pendientes. - Serie Esofagogastroduodenal, se
entrega solicitud - Sacar cita por consulta externa de pediatra con
resultados
Plan de manejo y tratamiento - Amoxicilina Clavulnico 400mg/5ml
Suspensin - Dar 2.5ml cada 12 horas por va oral por 5 das mas -
Paracetamol 160mg/5ml Suspensin
