21capitulo evacuación y transporte

Cruz Roja EcuatorianaAtención Prehospitalaria

CAPITULO 21

EVACUACIÓN Y TRANSPORTE

Dr. Fabricio González

CONSIDERACIONES GENERALES PARA REALIZAR TRANSPORTES DE TIPO MANUAL

1. No se debe mover al paciente hasta que esté listo para transportarlo al hospital.

2. Se debe mover al paciente sólo si corre un peligro inminente, es decir:

a. Si hay fuego o peligro de incendio,b. Si la situación incluye explosivos u otro

material peligroso,c. Si no es posible proteger la escena del

accidente,d. Si es imposible tener acceso a otras

víctimas que necesitan primeros auxilios en el vehículo (1).

DEBEMOS RECORDAR UN PRINCIPIO BÁSICO MOVER A LAS VCTIMAS LO MENOS POSIBLE.

Al trasladar al paciente, la velocidad con la que se lo haga dependerá de la razón que motiva el transporte:

a) Movimiento de evacuación de emergencias si hay fuego, debe retirarse a la víctima de la zona del fuego tan pronto sea posible.

b) Movimiento cuando no hay emergencia: Si es necesario mover al paciente para tener acceso a otras victimas en el vehículo, es necesario tomar en cuenta sus lesiones antes de moverlo y durante el traslado (2).

MOVIMIENTOS DE MERGENCIA (Cuando la víctima este en peligro):

1. EL mayor peligro al mover al paciente es la posibilidad de una lesión de la columna.

2. Se debe hacer todo lo posible para no mover al paciente a lo largo del eje vertical del cuerpo, para dar más protección a la columna vertebral.

3. No es posible retirar rápidamente a une víctima de un vehículo y protegerle la columna vertebral al mismo tiempo.

4. Si el paciente se encuentra en el piso, se le puede arrastrar lejos del peligro tirando de sus

ropas por la parte del cuello y los hombros.5. A veces, es más fácil colocar a la víctima

sobre una manta y tirar de ella fuera del lugar del accidente.

6. Estos movimientos sólo se los efectúa en una emergencia, no protegen realmente la columna vertebral de la víctima

MOVIMIENTO NO EMERGENTE DE TRANSPORTE (Cuando no haya amenazas para la vida de la víctima) (3)

Debemos considerar dos principios básicos:

1. Se debe inmovilizar y proteger lo más posible todas las partes lesionas del paciente antes de moverlo. Por norma, en todo paciente traumatizado se debe colocar un collar cervical.

2. Además se debe proteger es partes lesionadas del paciente durante su transporte,

CONSEJOS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN DEL PERSONAL

A fin de protegerse a sí mismo, el personal médico y técnico debe observar los siguientes principios de acción en situaciones de este tipo (4):

a) Tenga en cuenta sus limitaciones físicas, no trate de manejar una carga demasiado pesada. Si no cree poder hacerlo, pida ayuda.

b) No trate de levantar a la víctima si siente que no puede hacerlo.

c) Mantenga el equilibrio mientras realiza estas tareas.

d) Mantenga los pies sobre una base firme.e) Mantenga un agarre firme y constante.f) Levántese y agáchese doblando las piernas.

No doble la espalda; manténgala lo más derecha posible en todo momento, doble las rodillas y levántese con un pie delante del otro.

g) Cuando sujete o transporte al paciente, mantenga la espalda derecha y ponga el esfuerzo en los hombros y las piernas. Contraiga los músculos del abdomen y glúteos.

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h) Cuando efectúe una tarea que requiera tirar para arriba) mantenga derecha la espalda y tire utilizando los hombros y los brazos.

i) Efectúe todas estas tareas de forma lenta pero fluida) a la par con la persona que le ayuda.

j) Mueva el cuerpo gradualmente, no de tirones ni se retuerza mientras está realizando las tareas de manejo del paciente.

k) Cuando maneje al paciente, mantenga los brazos lo más cerca posible del cuerpo, para mantener el equilibrio

l) No mantenga contraído los músculos por mucho tiempo

EXTRACCION DE UNA VÍCTIMA DEL INTERIOR DE UN VEHICULO: (5)

a. Se requerirá de habilidad y de mucho ingenio.b. El paciente puede ser capaz de efectuar algún

movimiento, y cooperar con el técnico en su retiro del vehículo.

c. Con los pacientes totalmente incapaces de moverse, el técnico deberá pedir ayuda y mover al paciente lo mejor que pueda dentro de las circunstancias particulares de la situación.

d. En este tipo de pacientes son útiles las tablas dorsales cortas, así como collares cervicales semirrigidos y chalecos de extracción rígidos.

e. Para lograr acceso a la víctima podemos seguir algunos de los siguientes pasos:

Protección a la víctima, cortar el cinturón de seguridad, buscar el acceso primario a través de la puerta, luego realizar un ensanchamiento de la abertura de las puertas Retirar el volante del vehículo y retirar los pedales. Apagar el incendio del vehículo. Buscar el acceso por el parabrisas

TRANSPORTE EN CAMILLAS

1. Tipos:

a.- Camilla con ruedas, es aquella camilla normal que lleva una ambulancia. No es fácil de levantar y está diseñada para llevar rodando, Algunas otras poseen un mecanismo para levantar automáticamente la camilla del piso

Figura 20-1: Camilla pela-scoop stretcher

b. Camilla portátil, del tipo que se puede levantar fácilmente Un ejemplo son las camillas militares, las mismas que son livianas, firmes y plegables.

c. Silla de subir y bajar escaleras1 que están diseñadas para manejar al paciente por las escaleras, a través de pasillos, lugares estrechos y áreas reducidas. Poseen manubrios y travesaños que permiten elevarlo.

d. Tablas dorsales, diseñadas para inmovilizar al paciente con posible lesión en la columna. La tabla corta sirve como intermedio para sujetar a paciente que se encuentren en una posición que no les permita pasar directamente a la tabla larga, como por ejemplo a las víctimas que se encuentren sentados en el asiento de un vehículo.

e. Camillas de tipo recogedor (pala-scoop stretcher), sirven para inmovilizar a los pacientes con posibles lesiones de la columna, la posición del paciente debe ser supina.

2. Colocación del paciente:a) El paciente con ataque al corazón o

problemas respiratorios, debe estar en posición semireclinada (semifowler) a 45 grados

Figura 20-2: Víctima en posición semifowler

b) El paciente que ha perdido el conocimiento o tiene TCE, debe estar en decúbito dorsal, con la cabeza elevada a 30 grados.

c) Si se sospecha de una posible lesión en la columna, se mantendrá al paciente en la posición decúbito dorsal, se colocará un

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collar cervical y se realizarán movimientos en bloque

d) Se deben elevar las piernas de la víctima para evitar el estado de choque, siempre y cuando no haya lesión en cabeza y fractura en miembros inferiores

Figura 20-3: Posición de piernas flexionadas

TRANSPORTE EN BLOQUE (LEVANTAMIENTO DIRECTO DESDE EL SUELO)

En caso de no existir una posible lesión de columna. El trabajo lo realizarán dos o tres socorristas de la siguiente forma (6)

Los operadores se colocan en fila aun lado del paciente.

Los operadores ponen una rodilla en el piso (de preferencia la misma rodilla) en el suelo.

Se colocan los brazos del paciente doblados sobre su pecho (si es posible) y El operador que está a la cabecera del paciente, colocará el brazo bajo el cuello y el hombro del paciente.

El mismo auxiliador, coloca su otro brazo por debajo de la parte baja del paciente.

El segundo auxiliador, coloca un brazo debajo de las rodillas del paciente y el otro por debajo del glúteo. Si hay un tercer operador, coloca ambos brazos en el área de la cintura, y entonces los dos primeros deslizan los brazos hasta la mitad de la espalda o hasta el glúteo del paciente, según sea apropiado.

Al dar una señal, los socorristas levantan al paciente hasta la altura de la rodilla, y lo hacen rodar hacia el pecho (aquí, los socorristas ya deben estar erguidos la espalda, y estarán sosteniendo al paciente con el pecho y los brazos).

Al dar una señal, los operadores se levantan y llevan al paciente hasta una camilla

Para volver a colocar al paciente en el suelo o en una camilla baja, habrá que proceder a la inversa La camilla siempre se desliza por debajo de la víctima.

TRANSPORTE POR LAS EXTREMIDADES:

En caso de no haber fracturas, o que estén entablilladas. El trabajo lo realizarán dos operadores, así;

1. Un rescatador se arrodilla a la cabecera del paciente, el otro al lado a la altura de las rodillas

2. El socorrista de la cabecera coloca las manos bajo los hombros del paciente, mientras que el otro agarra los antebrazos del paciente, en su porción distal.

3 El que ha cogido los antebrazos, tira de ellos hasta colocar al paciente en la posición de sentado: el que está a la cabecera le ayuda empujando hacia arriba los hombros del paciente y utilizando su propio cuerpo para respaldar la espalda y cuerpo del paciente

4 El que está en la cabecera desliza las manos bajo los brazos del paciente y le agarra las muñecas

5 El que está a los pies desliza las manos bajo la rodilla del paciente.

6. Ambos socorristas, se colocan en cuclillas sobre ambos pies

7. Los dos se levantan simultáneamente y se trasladan con el paciente hasta la camilla.

Hay que recordar que la marcha con una víctima siempre debe ser elástica con movimientos sincronizados. De igual forma, debe haber una vigilancia constante de los lesionados

INMOVILIZACION SOBRE TABLAS DORSALES (largas y cortas) (7,8)

1. Sujete la cabeza del paciente.2. Inmovilice el cuello con un collar cervical.3 Coloque la tabla dorsal corta detrás del

paciente. O bien, deslice la tabla dorsal larga debajo del paciente

4 Almohadille la tabla de la manera más apropiada, asegure las cintas de sujeción

5 Cerciórese que el paciente ha quedado bien asegurado.

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Figura 20-4 Víctima colocada en una tabla corta

TRANSPORTE EN AMBULANCIAS

Es muy importante para todos aquellos que trabajan administrando atención prehospitalaria poseer conocimientos sobre los vehículos de emergencia, en particular las ambulancias (9)

La ambulancia es mucho más que un medio de transporte, la ambulancia plenamente equipada se convierte en un brazo del médico especialista a la distancia, se convierte en una extensión de la sala de emergencias (10).

AMBULANCIA: vehículo autorizado por las leyes y normas locales, para transitar a velocidades mayores a las normales y acondicionado de manera especial para el transporte de pacientes críticos o con limitación.

DEBE GUARDAR CRITERIOS TECNICOS ADECUADOS

CLASIFICACION DE LAS AMBULANCIAS

1 POR EL AMBITO DE ACCION:

Ambulancias de transporte terrestre Ambulancias de transporte fluvial Ambulancias de transporte aéreo

2 POR SU AMBITO DE SERVICIO:

Ambulancias de traslado simple (sólo transporte)

Ambulancias asistenciales: Soporte Básico y Soporte Avanzado

Ambulancias especializadas: cuidados coronarios, UCI, neonatales, pediátricas

3 POR SU ESTRUCTURA FÍSICA

Tipo I: Móvil con cabina y furgón independiente

Tipo II: Móvil tipo Van Tipo III: Con cabina y furgón sin

separación, se puede transitar caminando entre la cabina y el furgón.

SELECCIÓN DEL TRANSPORTE

(a) Diagnóstico y estabilidad clínica del paciente (complicaciones)

(b) Urgencia de atención médica(c) Necesidad de atención especializada o mayor. (d) Distancia y duración del transporte (e) Geografía del terreno(f) Transportes disponibles (g) Mantenimiento y dotación del vehículo.

AMBULANCIAS TERRESTRES

VENTAJAS

1. Puerta a puerta2. Parar cuando necesite3. Entrenamiento fácil4. Disponibilidad en corto tiempo5. Facilidad de ubicar otra ambulancia.6. No restricciones / clima7 Costos bajos8. Remisión hospitalaria

DESVENTAJAS:

1. Movimientos bruscos2. Acceso limitado paciente3. Tráfico, rutas de acceso y zonas de

construcción.4. Recorridos prolongados5. Salto y bamboleo perjudiciales - dolorosos6. Aceleración / desaceleración. dificultan lectura

de equipos.

AMBULANCIAS TERRESTRES SEGÚN SU ESTRUCTURA FÍSICA

En la actualidad y, de acuerdo al tipo de vehículos se reconocen tres tipos de ambulancias

TIPO I: Consta de cabina en chasis pick up, al cual se la adapta un módulo de ambulancia, lo que permite cambiarlo tantas veces como sea necesario.

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Figure 20-5 Ambulancia tipo 1 tomada del manual de equipos de emergencia.

TIPO II: Ambulancia Van. En este tipo la cabina y el cuerpo de la ambulancia forman una sola unidad Se utiIiza chasis Van y hay comunicación entre la cabina y el área de atención

Figura 20-6: Ambulancia tipo tomada del manual PARAMEDIC TEAM

TIPO III: Este tipo de ambulancia tiene una cabina delantera de control y un cuerpo integral, que generalmente es más ancho contando con acceso entre el chasis y el cuerpo de la ambulancia.

Figura 20-7: Ambulancia tipo III, tomada del manual PARAMEDIO TEAM

Debemos percatamos que toda ambulancia debe contar como requerimientos lo siguiente (11,12):

1. Espacio suficiente para dos operadores y hasta dos lesionados, a uno de los cuáles se le pueda administrar soporte avanzado de vida.

2. Espacios diseñados especialmente para almacenar material y equipo necesario; algunos vehículos cuentan con sistemas modulares. Estos compartimentos deben ser seguros y suficientes para almacenar todo el material.

3. Un sistema de radio que permita la comunicación, tanto con una central de

despacho, como con los Servicios de Emergencias hospitalarios La gran mayoría de ambulancias cuenta con sistemas VHF.Auxiliares visuales, como son el color blanco de la ambulancia con franjas en color contrastante se debe colocar la palabra AMBULANCIA en ambos costados y en la parte posterior de la unidad. En la parte anterior se colocará la palabra ambulancia en forma invertida, para ser leída por el espejo retrovisor de los automóviles. Todo vehículo de emergencia debe estar correctamente identificado, en función a la institución a la cual pertenezca.

4. Deberá portar barras de luces frontales con color blanco y rojo o luces rotativas, intermitentes de color rojo. Debemos recalcar que aunque la normativa existe, esta nos e la aplica.

5. Auxiliares auditivos como son el claxon ola sirena.

EQUIPAMIENTO BASICO IDEAL DE UN AMBULANCIA TIPO II:

1. Un aspirador electromecánico, fijo ata unidad y otro tipo de portátil.

2. Juegos de cánulas orofaríngeas3. Juego completo de laringoscopio con hojas

curvas y rectas4. Cánulas endotraqueales de varios tamaños.5. Apoyos mecánicos de ventilación, (B.V.M.)

bolsa-válvula-mascarilla, así como ventiladores mecánicos de transporte, de fácil manejo y movilización

6. Tanque fijo y portátil de oxigeno, al que se pueda adaptar indistintamente ventilador volumétrico, humidificador y nebulizador.

7. Esfingomanómetro aneroide y estetoscopio biauricular.

8. Collares cervicales de varios tamaños, semirigidos.

9. Férulas rígidas, neumáticas y de tracción.10. Camillas rígidas, tablas de columna largas y

cortas, o camilla recogedor (Scoop stretcher)11. Cojinetes de inmovilización para cráneo.12. Chaleco de extracción, semirígido.13. Equipo de atención de parto y recién nacido.14. Material estéril para quemaduras.15. Casas y vendajes, y soluciones antisépticas.16. Dos frazadas o cobertores, como mínimo.17. Soluciones intravenosas (Lactato Ringer de

preferencia)

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18. Monitor desfibrilador, o cardioversor

CARACTERÍSTICAS DE LAS UNIDADES MOVILES TERRESTRES

Toda ambulancia debe ser evaluada en los siguientes aspectos: diseño general, dimensiones exteriores, motor, chasis, sistema eléctrico, colores identificación, equipo y herramientas y camilla.

DISEÑO DEL AMBIENTE

TEMPERATURA: mantener entre ~ y 450 en 6h

RUIDOS: el interior debe sonorizarse adecuadamente

CALEFACCION: sistema integrado para calentar +150 en 20 minutos, circulando a 40 km/h (afuera -50)

COMPORTAMIENTO: capacidad de arranque en pendiente mínima del 25%, en base al peso bruto vehicular (combustible, equipo y máximo de carga)

AUTONOMÍA DE COMBUSTIBLE: autonomía de marcha de al menos 300 km a 90 km/h.

FRENOS: se detendrá en 40 metros a 70 km/h PARACHOQUES: delantero y trasero de acero

y sobrepasar en 50 mm las verticales

DIMENSIONES EXTERIORES

LONGITUD: entre 4.3 mts y 5.5 mts (del guardachoque delantero al trasero).

ANCHURA: 1.7 mts y 2.3 mts sin retrovisores ALTURA: 1.95 mts a 3.2 mts incluyendo

balizas DISTANCIA AL SUELO: mínimo de 40 cms,

con un ángulo de salida de 150, cargado al máximo.

CARACTERISTICAS DEL MOTOR

TIPO DE MOTOR: equipados par combustible de gasolina, con alimentación del aire volumétrico o atmosférico

PUESTA EN MARCHA: Únicamente podrá efectuarse desde el puesto del conductor.

REFRIGERACIÓN: por aire o agua, funcional. IMPERMEABILIDAD: soportará un chorro de

agua pulverizada de 7 mm durante 10 minutos con 10 de presión a 4 mts

ESTABILIDAD: no vibraciones, ni movimiento de equipos 870 kmlh durante 50 km de pista

CARACTERÍSTICAS DEL CHASIS

Transmisión estándar trasera o delantera, y de ser posible, tracción en las 4 ruedas.

Amortiguación primaría de acuerdo al peso neto vehicular, más los cuatro puntos de la camilla (apoyo).

Sistema de frenos doble delantero y trasero independiente del disco, y servoasistido.

Suspensión neumática (4 ruedas) Dirección servoasistida opcional.

LUCES DE PRIORIDAD

Mínimo luz giratoria halógena de 3600 con 2 faros en la parte delantera y luz intermitente en cada extremo del techo.

Ambulancias asistenciales deben tener balizas rotativas con destellos entre 120 a 160 min, y una duración del destello de 0,6 f

Los faros deben ser halógenos entre 60 a 40Ow.

Pueden llevar altavoz de sirena o iluminación adicional.

Sirena bitonal; de 50w con perifoneo obligatorio.

Deben tener 4 a 6 lámparas interiores y, una central con control y apagado independiente.

SEÑALIZACION ADECUADA

PRINCIPAL: blanco, visible e identificable ROTULACION: institución a la que pertenece

y palabra “AMBULANCIA” en todos los lados y el techo.

INTERIOR: leyendas “UNO FUME y USE CINTURON DE SEGURIDAD"

PANELES:

AZUL: Sistema respiratorio ROJO: Sistema circulatorio AMARILLO: Pediátrico VERDE: quirúrgico y accesorios

CAMILLA DE LA AMBULANCIA

MATERIAL: metálico o sintético (rígida, resistente y ligera)

RESPALDO: reclinable de 08750, con bloqueo

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DIMENSIONES

LONGITUD: 2 mts como máximo ANCHURA: 50a 60cm/barandas ALTURA: entre 0.25a 13bmts PESO: resistente a 180kg ANCLAJE: asegurado al porta camillas con

guías metálicas, que no permita movimientos CORREAS DE SUJECION: longitudinales

PRINCIPIOS DE LA FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE

Toda persona que es transportada en una ambulancia terrestre está sujeta a dos fenómenos importantes: el efecto de la gravedad de nuestro planeta /efecto gravitatorio) Y la velocidad de desplazamiento, la misma que si es constante, no produce alteraciones sobre los sistemas biológicos.

Todo individuo que se encuentre en el interior de un vehículo sometido a los das efectos mencionados: efecto gravitatorio y aceleraciones I desaceleraciones (arranques y frenados); el cuerpo humano desarrolla mecanismos de respuesta como la inercia, que es proporcional a la masa del cuerpo y al tipo de aceleración, pero en sentido inverso Dichas fuerzas , actúan con diferente intensidad según la postura que adopte el sujeto durante el transporte, siendo modificadas a su vez por la aceleración y desaceleración.

Los efectos mecánicos que actúan sobre el cuerpo humano son:

1. Cambios en la gravedad (acción gravitacional)2. Cambios en la presión corporal interna

(presión hidrostática)3. Distorsión de las partes blandas (movimiento

tejidos elásticos)4. Vibraciones5. Agresiones acústicas.

Todo paciente deberá ir acostado y con la cabeza la dirección de la marcha, con el fin de evitar los efectos citados, más aún cuando la situación de la víctima es inestable.

Si durante el transporte, el vehículo se detiene bruscamente (desaceleración), los órganos corporales siguen en movimiento y, pueden sufrir desinserción y roture, aún sin trauma directo. Este

efecto puede ser mayor si los pacientes y ocupantes no están sólidamente sujetos al mismo.

Los efectos de las vibraciones son variables en profundidad Es erróneo aumentar la suspensión del vehículo dos o tres veces más, ya que pensando en mejorar el confort de la victime, aumenta el nivel de vibraciones a nivel dele camilla del paciente, endoso tres veces mas-

Por otro lado, suelen ocurrir accidentes dentro del mismo vehículo, cuando el material cae sobre el paciente o los ocupantes. De ahí que todo el equipo y el material deben estar sujetos o anclados al fuselaje o carrocería del vehículo.

Los frenazos, aceleraciones, conducción en 8, sirenas continuas, cambios de luz continuos, maniobras inapropiadas producen estrés, ansiedad y empeoramiento del paciente.

ACTUACIÓN DEL TEM DURANTE EL TRANSPORTE

- Todo paciente debe ir acostado y con la cabeza en dirección a la marcha.

- Asegurar y cubrir al paciente durante el trayecto

- Vigilar que la camilla este anclada y, las correas de sujeción de la víctima aseguradas.

- Conducir el vehículo con prudencia, no realizar maniobras inapropiadas

- Mantener la asistencia del paciente durante todo el trayecto.

- Recordar que la ambulancia es un vehículo de transporte de pacientes, no tiene que ser readecuado como vehículo de carga.

- No se debe permitir la entrada de

acompañantes en el interior del vehículo, con

excepción, de niños discapacitados y enfermos

mentales, que necesariamente requieren una

persona que los cuide- Todo el personal que viaje dentro del vehículo

deberá utilizar cinturón de seguridad.

OTROS TIPOS DE AMBULANCIAS

HELICÓPTEROS AMBULANCIA

VENTAJAS

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1. Rapidez del transporte (1/6 tiempo terrestre)2. Telecomunicaciones sofisticadas aire-tierra-

hospital.3. Menos vibraciones y rebotes4. Pocas posibilidades de choques.

DESVENTAJAS

c) Helipuerto o terrenod) Acceso hasta la cintura del pacientee) Condiciones climáticasf) Problemas de altitudg) Limitaciones técnicash) Interferencia con monitores del paciente.i) Costo altoj) No operaciones nocturnas

AVIONES AMBULANCIA

VENTAJAS

1. Rapidez del transporte2. Recorrido de grandes distancias.3. Telecomunicaciones4. Menos vibraciones y rebotes5. Puede ser presurizado6. Tamaño mayor de la cabina.

DESVENTAJAS

1. Aeropuertos o pistas2. Múltiples traslados (avión-ambulancia-hospital)3. Condiciones climáticas4. Problemas de altitud5. Limitaciones técnicas6. Interferencia con monitores del paciente.7. Costo muy alto8. No operaciones nocturnas

SELECCIÓN OEL PERSONAL PARA AMBULANCIAS AÉREAS

Para seleccionar el personal que labore en un vehículo de emergencia debemos observar: experiencia del personal, condición física general, agilidad física, requisitos de peso y estatura, respuesta al estrés, habilidad para manejo de la fatiga, discreción y sensibidad, buenas comunicaciones, entusiasmo, motivación y dedicación.

Referencias:

1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta edición. 1-44. México. 1997.

2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.

3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D.. Trauma, Second editión. Appleton & Lange. 99-107. California.1991.

4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995

5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Segunda edición. 15-27. Buenos Aires. 1996.

6. United States Department of Transportation National Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1984.

7. United States Department of Transportation National Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1986.

8. United States Department of Transportation National Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1986.

9. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Tercera edición. 227-238 México. 1992.

10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7 1995.11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias

Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998.12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación.

Boletín Informativo. Quito,1998.13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de

Graduados. Prospecto. Quito, 1998.14. Central de Coordinación de Emergencias 911. Hoja

informativa. Quito.1998.15. FASBASE. Estudio para la

Ampliación del Diseño Organizativo y Funcional del Subsistema de Transporte de la Ciudad de Quito. ProgramaPiloto de Mejoramiento de los Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.

16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres. Manual Procedimiento de clasificación de lesionados- Triage. 3-9. Quito 1995.

17. Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana. Primera edición. 1998.

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