-
901 11 99 99
Solicitud de subsidio de desempleoAgotamiento prestacin
contributiva con responsabilidades familiares
Cotizacin insuficiente para prestacin contributiva
Mayores de 52 aos
Emigrante retornado
Fijo discontinuo
Agotamiento prestacin contributiva sin responsabilidades
familiares
Revisin de expediente de invalidez
Subsidio especial mayores de 45 aos
Liberado de prisin
Reanudacin Prrroga del subsidio Opcin de compatibilidad con el
trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestacin Tipo de colectivo (A cumplimentar por el
Servicio Pblico de Empleo Estatal)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las
Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta
informativa.
1) Datos personales del solicitante
1 apellido 2 apellido Nombre
N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo N DNI o NIE
Pas de retorno Nacionalidad
Desde Hasta Pas donde ha trabajado
Desde Hasta Pas donde ha trabajado
DOMICILIO
Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra Va: Tipo
Cdigo Postal Provincia Municipio
A efectos de comunicaciones (Solo si es distinto del indicado
anteriormente)
Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra Va: Tipo
Cdigo Postal Provincia Municipio
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Mvil Fijo
Correo electrnico
2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono
de la prestacin
Nombre de la entidad
N sucursal u oficina D.C N de cuenta N entidad
Mod
. P
R-A
IN/0
5-2
81
-P
www.sepe.esTrabajamos para ti
SERVICIO PBLICODE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACIN
1/3
Registro en otro Organismo receptor
-
DNI o NIE Nombre y apellidosCapital mobiliario Capital
inmobiliario Trabajo/pensionesOtras rentas Actividades
profesionales/agrarias TOTAL
Si No Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de
gananciales:
Capital mobiliario Capital inmobiliario Trabajo/pensionesOtras
rentas Descuento cuotas Seg. Social Actividades
profesionales/agrarias
TOTAL
Nombre y apellidos DNI
, a de de 20 En
(Firma del solicitante)
Mod
. P
R-A
IN/0
5-2
81
-S
3) Declaracin de rentas en cmputo mensual del solicitante y de
los familiares que conviven o estn a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la
solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de
prrroga, las obtenidas durante la percepcin. En caso de solicitud
de prrroga indique la fecha de obtencin de las rentas declaradas a
continua-cin:
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
3.2 DATOS Y RENTAS DEL CNYUGE (en euros/mes)
3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en
acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitan-te,
dependen econmicamente de l)
DNI o NIE1 Apellido2 ApellidoNombreFecha de nacimientoGrado de
discapacidad igual o superioral 33%Rentas (en
euros/mes)Trabajo/pensionesCapital mobiliarioCapital
inmobiliarioActividades profesionales/agrariasOtras rentasTOTAL
RENTAS
Si No Si No Si No Si No
4) Observaciones
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir
las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los
Servicios Pblicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en
el plazo de 5 das; aceptar las colocaciones adecuadas; participar
en acciones especficas de motivacin, informacin, orientacin,
formacin, reconversin o insercin profesionales y en trabajos de
colaboracin social; renovar la demanda de empleo en la forma y
fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las
prestaciones por desempleo o los Servicios Pblicos de Empleo cuando
sea requerido/a. DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos
los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que
quedo entera-do de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico de
Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo
sucesi-vo, y que, de haber cesado de un cargo pblico o sindical, no
me encuentro en situacin de excedencia forzosa ni en ninguna otra
que me permita el reingreso a un puesto de trabajode ser reservista
voluntario activado, no me encuentro en situacin de reserva de un
puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a
un puesto de trabajo o a una actividad asimilada
remunerada.AUTORIZO la verificacin y cotejo de los datos econmicos
declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia
Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en
la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de los datos de
identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las
Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de
diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o
econmico, que sea necesario para el reconocimiento o el
mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a
obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o
Administracin Pblica.
2/3
-
DNINombre y apellidos
Mod
. P
R-A
IN/0
5-2
81
-T
3/3
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido
de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto
Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deber dictar
resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se
hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la
notifi-cacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su
dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las
Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo
Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la
solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido notificada la
resolucin, el interesado podr interponer reclamacin previa segn lo
dispuesto en la Disposicin Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71
de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin
Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio
administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del
procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al
telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de
carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de
la Direccin General del Servicio Pblico de Empleo Estatal, y
autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica
finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la
solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos sealados en la
Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su
gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin.
REQUERIDOCOTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDONO COINCIDECOINCIDE
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la
solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo
Estatal
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento
identificativo en su pas de origen.Documento que contenga el Nmero
de Identidad de Extranjero (NIE).DNI, Tarjeta de Identidad de
Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pas de origen del
cnyuge y/o los hijos.Libro de Familia o documento equivalente, en
caso de extranjeros.Certificado del grado de discapacidad o
resolucin que reconozca la condicin de pensionistapor
incapacidad.Resolucin judicial o escrito de formalizacin del
acogimiento.Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin
o divorcio.Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a
la solicitudFotocopia de la resolucin del expediente de revisin por
mejora.Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.Certificacin
de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de
retornados.Formulario E-301 o documento equivalente.Certificacin
del Director del centro penitenciario.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos
reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos
aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin
dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2
de abril, de un plazo de 15 das para su presentacin, transcurrido
el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio
de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera
prescrito.
Fdo.:
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de la
documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y firma del
receptor
a de de 20
Fdo.:Sello de la Unidad
Casilla de verificacin1-subs: Casilla de verificacin2-subs:
Casilla de verificacin3-subs: Casilla de verificacin4-subs: Casilla
de verificacin5-subs: Casilla de verificacin6-subs: Casilla de
verificacin7-subs: Casilla de verificacin8-subs: Casilla de
verificacin9-subs: Casilla de verificacin10-subs: Casilla de
verificacin11-subs: Casilla de verificacin12-subs: T: P-subs:
C-subs:
Texto10-subs: 081093903624Texto11-subs: 06/08/1980Texto12-subs:
VTexto13-subs: EspaolaTexto14-subs: Texto15-subs:
EspaaTexto16-subs: 01/03/1997Texto17-subs: 11/10/2011Texto18-subs:
Texto19-subs: Texto20-subs: Texto3-subs: CTexto21-subs: Octavio
PazTexto22-subs: 4Texto23-subs: 37Texto24-subs: Texto25-subs:
Texto26-subs: Texto27-subs: Alcal de HenaresTexto28-subs:
28806Texto29-subs: MadridTexto5c-subs: Texto34-subs: Texto35-subs:
Texto36-subs: Texto37-subs: Texto38-subs: Texto39-subs:
Texto40-subs: Texto41-subs: Texto42-subs: Texto30-subs:
Texto43-subs: 918021193Texto43A-subs: Texto45-subs:
646691570Texto45A-subs: 636051249Texto46-subs:
[email protected]: IbanestoTexto48-subs:
Texto49-subs: Texto50-subs: Texto51-subs: Texto6-subs: Carles
Texto7-subs: Terol
Texto8-subs: Gmez
Texto9-subs: 43535943W
Texto1-subs: Texto2-subs: Texto3n-subs: Texto5-subs:
Texto52-subs: Texto53-subs: ValorB: Texto54-subs: Texto55-subs:
ResultadoC-subs: 0ValorA: 0Texto90-subs: Texto91-subs:
Texto801-subs: Texto811-subs: Texto821-subs: Texto831-subs:
Texto841-subs: Texto891-subs: 0Textoz1-subs: Casilla de
verificacin13-subs: Casilla de verificacin14-subs: Textoy1-subs:
Textox1-subs: Textov1-subs: Textoz2-subs: TerolTextoy2-subs:
Textox2-subs: Textov2-subs: Textoz3-subs: SierraTextoy3-subs:
Textox3-subs: Textov3-subs: Textoz4-subs: JuliaTextoy4-subs:
Textox4-subs: Textov4-subs: Textoz5-subs: 19/12/2008Textoy5-subs:
Textox5-subs: Textov5-subs: Casilla de verificacin89-subs: Casilla
de verificacin90-subs: SCasilla de verificacin95-subs: Casilla de
verificacin96-subs: SCasilla de verificacin97-subs: Casilla de
verificacin98-subs: Casilla de verificacin99-subs: Casilla de
verificacin100-subs: Textoz8-subs: Textoy8-subs: Textox8-subs:
Textov8-subs: Textoz9-subs: Textoy9-subs: Textox9-subs:
Textov9-subs: Textoz10-subs: Textoy10-subs: Textox10-subs:
Textov10-subs: Textoz11-subs: Textoy11-subs: Textox11-subs:
Textov11-subs: Textoz12-subs: Textoy12-subs: Textox12-subs:
Textov12: Textoz13-subs: 0Textoy13-subs: 0Textov13-subs:
0Textox13-subs: 0Texto107-subs: Texto108-subs: Alcal de
HenarTexto109-subs: 29Texto110-subs: DiciembreTexto111-subs:
11Casilla de verificacin58-subs: Casilla de verificacin94-subs:
Casilla de verificacin59-subs: Casilla de verificacin60-subs:
Casilla de verificacin61-subs: Casilla de verificacin62-subs:
Casilla de verificacin63-subs: Casilla de verificacin64-subs:
Casilla de verificacin65-subs: Casilla de verificacin66-subs:
Casilla de verificacin67-subs: Casilla de verificacin68-subs:
Casilla de verificacin69-subs: Casilla de verificacin70-subs:
Casilla de verificacin71-subs: Casilla de verificacin72-subs:
Casilla de verificacin73-subs: Casilla de verificacin74-subs:
Casilla de verificacin75-subs: Casilla de verificacin76-subs:
Casilla de verificacin77-subs: Casilla de verificacin78-subs:
Casilla de verificacin79-subs: Casilla de verificacin80-subs:
Casilla de verificacin81-subs: Casilla de verificacin82-subs:
Casilla de verificacin83-subs: Casilla de verificacin84-subs:
Casilla de verificacin85-subs: Casilla de verificacin86-subs:
Casilla de verificacin87-subs: Casilla de verificacin88-subs:
Casilla de verificacin91-subs: Casilla de verificacin92-subs:
Casilla de verificacin93-subs: Texto100-subs: Texto101-subs:
Texto105-subs: Texto102-suibs: Texto103-suibs: Texto104-suibs:
Texto105bis-subs:
