23 de octubreDra. Beatriz Badilla

Transcribe Karina Díaz

Farmacología de tiroides y drogas antitiroideas

Emil Theodor Kocher el primero q descubrió o describió q existía una glándula en la parte anterior de la garganta y le llamo tiroides.Las primeras encuestas sobre bocio endémico en C.R. realizadas en los años 1952 y 1966, señalaron una prevalencia del 18% de la población, por lo que fue declarado problema de salud pública.Guanacaste es la zona donde aún se detectan casos de bocio por deficiencia de yodo, debido al uso de sal

marina no yodada. En este momento Cartago y Guanacastes son las zonas de más casos de bocio. En 1995, se observó que el 24,1% de Guanacaste y el 22,5 % de Cartago presentaban yodurias bajas. La yoduria baja es aquella <10 mg/dl.

Costa Rica se encuentra entre los países latinoamericanos que tiene menos problemas de déficit de yodo. En Costa Rica la yoduria mediana es 23,3 mg/dl y se considera una zona endémica aquella q presenta ≥ 10% por tal razón Guanacaste se considera una zona endémica (18%).En 1940 con Calderón Guardia se giro la ley de q la sal fuera yodada y empezó a aplicarse en 1962 denota q la salud es un problema político. La sal debe tener entre 20-83mg/Kg de yodo. La sal en CR esta muy bien, el problema es con la gente q no usa sal yodada por ejemplo el uso de sustitutos de la sal o sal marina.¿Podríamos comprar aceleradores tiroideos o sustitutos tiroideos para perder peso? Lo vamos a responder al final.

La glándula tiroidea esta sumamente irrigada, por q debe captar la cantidad de yodo en la sangre q es relativamente baja. Usualmente lo q necesitamos es de 1 a 2 mg/kg o 1 mg/semana de yoduro q es lo q tomamos de la sal. La glándula tiroidea esta formada por folículos, q tienen capilares a su alrededor (ver en el dibujo las diferentes partes). La glándula tiroidea aumenta de tamaño por 2 razones: 1. poco yodo en sangre tamaño para tratar d captar el poco yodo q hay. 2. Exceso de yodo q hace q la glándula trabaje más. Por lo q puede haber bocio por un problema hiper o hipotiroideo.En los folículos se lleva acabo la síntesis de la hormona tiroidea Síntesis: Primero en la parte externa hay una bomba llamada NIS (son las siglas de sinporte de sodio y yodo) donde introduce yodo al folículo y una vez ahí a se le van incorporando los residuos de tirosina diferentes yodos en posición 3 y 5 formando una MIT o una DIT y después se pueden pegar 2 DIT o 1 MIT y 1 DIT y dar una tetrayodotirosina (T4) o triidotirosina (T3).La T4 es la “inactiva”, también es posible formar la T3 reversa que esta en 3´y 5´y no en 3 y 5, no tiene una función conocida. Se sintetiza un 90% de T4 y un 10% de T3 y un poquito de T3 reversa.

El encargado de llevar acabo la unión de el yodo a residuos de tirosina es peroxidada tiroidea (TPO) esta enzima es la q lleva acabo este proceso. Aquí vemos (dibujo) un folículo, entra el yodo por la NIS y aquí tenemos la TPO (enzima pegada a la membrana apical, en el lumen del folículo y q tiene un grupo Hem). La TPO primero debe oxidarse x medio de H2O2, dándole la capacidad de pegar un yodo (proceso de yodización) el cual va pegando poco a poco a los residuos de tirosina en las diferentes posiciones dando una DIT o MIT.

La tirosina esta pegada a una sustancia de peso molecular alto que se llama tiroglobulina, sirve como un reservorio para ir pegando los residuos de tirosina pegados con un yodo, todo esto se da en el lumen del folículo. La tiroglobulina es como un transportador.

La tiroglobulina la sintetiza el aparato de golgi, cuando el organismo necesita la hormona tiroidea se toma del lumen la tiroglobunia con la DIT, MIT, T3, T4 y se separa por medio de sustancias liberadoras, liberando la T4 y T3 a la circulación, esto es como un reservorio, por lo q una deficiencia de yodo no se va a dar inmediatamente, hasta q se de una depleción en el lumen es q la hormona tiroidea baja. En la tiroglobulina se encuentran pegadas la DIT, MIT, T3, T4 al mismo tiempo es un proceso donde una MIT se puede unir a una DIT o se pueden unir dos DIT.La T3 q tiene función en el organismo es la 3,5,3´. La T3 reversa es 3´,5´,3 de la cual no se conoce la función pero para algo a de servir.

La producción diaria de T4 es 70-90 mg/día y T3 es 15-30 mg/día (20%). La producción de T4 es la más importante. El metabolismo más importante de T4 y T3 se lleva acabo en el hígado y se lleva acabo a través de las desyodasas, por q tenemos T4 queremos quitar un yodo y eso si debe ser a través de una 5´desyodasa, sino es una 5´nos daría una T3 reversa.Hay 3 tipos de desyodasas D1, D2 que son 5´desyodasas. La D2 está ubicada en cerebro, pituitaria, tejido pardo en la grasa de los animales, corazón, musc esquelético. D1 es la más importante, nos va a dar T3 se encuentra en hígado, riñón y tiroides. La ubicación de D2 en cerebro nos indica q hay necesidad de hormona tiroidea a nivel cerebral, es tan importante q tenemos una enzima específica para cerebro y la D3 esta en placenta con ella obtenemos T3reversa (alguna función a de tener la T3 reversas que esta en placenta), piel y cerebro. Todas son seleno proteínas. D2 aporta T3 intracelular, D1 sobre todo T3 periférica más importante por q esta en todos los tej blanco periféricos. T3 tiene Up y Down regulation y la propiltiouracilo (mecanismo de acción es bloqueando célula..) vean q son 5´desyodasas para q nos de T3, por q esta es la q tiene la acción fisiológica.

Este dibujo es para q c ubiquen con 5´,3´,3, etc.

Las desyodasas tienen factores q las pueden inhibir por ejemplo deprivación calórica, bloqueadores B, amidarona, propiltiouracilo, enf crónicas hacen q la desyodasas tengan menos actividad resultando en un estado hipotiroideo.

Las NIS permite que la concentración de yodo en la glándula sea entre 20 y 50 veces más q la q hay en el plasma. La concentración de yodo en la glándula es altísima. Existen varias NIS, una en las glándulas salivales q no esta aún clara su función, hay otra q a la Dra le parece q está en un transportador placentario. Cuando se tienen las hormonas sintetizadas a través de la TOP (TSH estimula la TOP) y q se tiene T3 y T4 se necesita transportar, el transporte en sangre o plasma se lleva acabo principalmente por una globulina de unión a la tirosina q se llama TGB. La TGB transporta T4 y T3. También la Transtiretina (prealbúmina de unión a la tiroxina) solo transporta T4 y además la albúmina también podría transportar. La que transporta principalmente es la TGB.

Existen factores que alteran la cantidad de transportadores por ejemplo los estrógenos (aumentan el transporte y podría darse una disminución por q pasa pegada al transportador, recordemos q la hormona libre es la q realiza la función) glucocorticoides (disminuyen la unión, hay más hormona libre) furosemida y anticonvulsivante (disminuyen unión).

El control de la hormona tiroidea, donde tenemos un eje hipotálamo- hipófisis anterior- tiroides. Hipotálamo libera la sustancia liberadora de hormona tiroidea que actúa sobre los tirotrofos q producen la TSH y la TSH va a liberar T3 y T4, con un feedback negativo tanto para pituitaria como para hipotálamo. La TSH también estimula la síntesis en hígado. El ritmo circadiano afecta la liberación de hormonas, el organismo sabe cuando es de día y cuando de noche inclusive las células. Este ritmo circadiano afecta el hipotálamo. Efectos como el frío, stress severo puede producir disminución de la TRH (hormona q estimula la hipófisis), vean q la somatostatina, corticoide y dopamina son capaces también de disminuir la producción de la hipófisis anterior. El stress la gran enfermedad del SXXI puede estar afectando muchas cosas.La secreción de TSH tiene liberación circadiana, en el ciclo del sueño se libera un poquito más (a los niños se les decía q durmieran bastante para q crecieran) TSH y la hormona de crecimiento se liberan en la noche.En esta grafica se observa la cantidad de hormona tiroidea q tienen los eutiroideos (eu=equilibrado personas con concentraciones normales de hormona) en el hipotiroidismo hay un mayor concentración de TSH y en hipertiroidismo una menor concentración.

En lo q respecta al receptor es nuclear T3 y T4 andan pegadas a las globulinas transportadoras, la que entra al núcleo es T3, en el citoplasma pueden entrar T3 y T4. La T3 al entrar al núcleo se va al elemento de respuesta de la hormona tiroidea, la que hace q el cofactor represor se libere y q el cofactor activador se una para llevar acabo la expresión de genes y la síntesis proteica. Al igual q con los corticoides q hay acción q no van por la vía genómica también sucede con la hormona tiroidea, pero aún no esta claro en q casos.

Resumen de la síntesis de hormona tiroidea:1. Entrada de yodo al folículo por la NIS.2. Oxidación de la peroxidada tiroidea.3. Transporte de yodo por la peroxidada hasta el residuo de tirosina4. Formación de MIT o DIT5. Acople de MIT o DIP a la tiroglobulina

Efectos de la hormona tiroidea

El efecto más evidente de la HT es la estimulación del consumo de oxígeno, de la utilización de sustratos y de la producción de calor Esto es metabolismo.

La HT es crítica para el desarrollo y funcionamiento de los nervios, el esqueleto, y los tejidos reproductivos. Sus efectos dependen de la síntesis proteica así como de la potenciación, de la secreción y de la acción de la hormona de crecimiento. Uno de los primeros estudios q se le realizan a una pareja infértil es T3, T4, TSH por q esta muy relacionado.

La HT es imprescindible para el desarrollo del SNC.

El efecto que mejor resume la acción de la HT es el incremento generalizado de la actividad metabólica, lo que implica un aumento en la utilización de los sustratos, de la actividad de las enzimas y de la secreción de otras hormonas. Esto significa mucho, de hecho en el estado eutiroideo siempre hay un poquito abajo o un poquito arriba, probablemente la gente q anda por ahí como electrizados tiene un poco más de HT o viceversa sin ser esto patológico.

Estas interacciones son tan importantes q en la unidad materno-fetal hay una gran relación entre la tiroides de la madre y la del niño y la placenta (recordar q se menciono anteriormente q existe una desyodasa en placenta en el grafico se puede ver la T3reversa q se libera) el control de la hormona tiroidea en la mujer embarazada es importante. (Nota T2 es DIT)

Este es un esquema de cómo se va dando la producción de hormonas en el feto y en la madre. Conforme avanza el periodo de gestación la producción va siendo mayor en el bebé y en la madre se disminuye o mantiene, esta producción es muy importante para el SNC del feto de hecho la neurogénesis activa se da los primero 6 meses del nacimiento y 3 o 4 meses antes del nacimiento sobre todo.

Los niños hipotiroideos tienen características diferente q los niños normales por ejemplo son más gorditos. Tenemos el caso del niño con cretinismo que presenta características como la boca abierta, niño gordo, ojos achinados y estas facies se mantienen sino se les administra hormona tiroidea en el periodo de nacimiento (después del nacimiento) a veces estos niños no son detectados fácilmente por piensan q es gordito y q tiene ojitos achinados igual al papá; por eso es q se realiza la prueba de talón obligatoriamente una vez detectado se da el tratamiento y el niño puede llegar a ser completamente normal (no llega a tener cretinismo).El cretinismo se da en un niño cuya función tiroidea es insuficiente y esto viene desde antes de nacer probablemente su madre no tenia suficiente hormona tiroidea.Si el niño cretino no se trata puede llegar a la edad adulta con las características propias del cretinismo. Una madre hipotiroidea para embarazarse debería estar eutiroidea con tratamiento, la mujer hipotiroidea al tener tan poca hormona tiroidea no tiene suficiente para transmitirle a su hijo, no es q la tiroides del niño no funcione es q no le llego suficiente hormona durante el embarazo.

Todos los recién nacidos deben ser estudiados por hipotiroidismo congénito (HC) por las siguientes razones:

• El hipotiroidismo congénito (HC) ocurre en 1x 4000 recién nacidos.

• Solo el 10% de los recién nacidos con HC es reconocido clínicamente durante los tres primeros meses de edad. Por eso es importante la prueba del talón.

• Si la terapia tiroidea se establece en los tres primeros meses de vida, se producirá un desarrollo intelectual normal en el niño.

Efectos sobre la formación ósea

Acordémonos q tenemos el equilibrio de los osteoblastos y osteoclastos. La hormona tiroidea es capaz de estimular la fosfatasa alcalina y osteoclastina (es uno de los medidores para ver función ósea) esto indicaría una osteogénesis o efecto de los osteoblastos, pero la hormona tiroidea también facilita la resorción ósea (recordemos el equilibrio los osteoblasto no funcionan sin los osteoclastos son como un matrimonio mal avenido uno sin el otro no vive) y activan el resultado de un exceso de hormona tiroidea en este caso podríamos estar pensando en un paciente hipertiroideo en osteoporosis, por q un exceso de osteoblasto-osteoclasto al final nos da como resultado resorción ósea, osteoporosis y pérdida de hueso.

Efecto SNC La hormona tiroidea es la encargada de estimular el gen (↑ Gen Milein Basic Protein, MBP) de la proteína q va a producir la mielina. La mielina tiene la función de favorecer la transmisión en el axón, además favorece la arborización dendrítica q lleva acabo el aprendizaje, por eso los niños con cretinos tienen problemas mentales tienen un retardo mental.Como se dijo antes la neurogénesis activa se da hasta los 6 meses, si damos la hormona tiroidea ahí los niños podrán desarrollar todas sus funciones. La hormona tiroidea es categoría A igual q el ácido fólico, por lo q se puede dar a mujeres embarazadas con hipotiroidismo.

Otro efecto q tiene (el gen) es la laminina q favorece todo el proceso de desarrollar las conexiones de las neuronas.En paciente hipertiroideo q se le extrae la tiroides se le debe dar tratamiento de por vida, al inicio puede ser no necesario por q todavía hay hormona presente en sangre. En los pacientes hipertiroideos se prefiere destruir con yodo una parte de la glándula y q quede un poquito funcionando pero igual requiere tx con hormona tiroidea.

Efecto sobre sistema cardiovascular

La hormona tiroidea es como el acelerador del metabolismo los pacientes hipertiroideos usualmente son pacientes q tienen taquicardia q andan atacados, parecen simpáticos. Efecto cardiovascular, la T3 es capaz de aumentar la termogénesis, es capaz de disminuir la resistencia vascular, disminución del llenado arterial, va ha aumentar la reabsorción de sodio esto aumenta el volumen sanguíneo dando como resultado un aumento cardiaco tanto ionotrópico como cronotrópico, el paciente tiene una taquicardia y los paciente hipertiroideos se tratan además del antitiroideo con B-bloqueadores. Le interesa mucho q leamos el articulo de donde tomo este dibujo. Por una lado la hormona tiroidea es capaz de disminuir la actividad del fosfolambano, si el fosfolambano esta disminuido tenemos más calcio por lo q los filamentos de actina son capaces de producir más contracción. Por otro lado la hormona tiroidea aumenta la síntesis del receptor B1, recuerden q B1 aumenta la frecuencia cardiaca, además aumentan el intercambiador de calcio para tener menos calcio adentro y q entre sodio y potasio para q se de una mayor contracción y además activa estos canales de aquí ¿??. El aumento cardivascular se produce por:

1. Efecto sobre actina y miosina 2. Aumento de receptores B13. Por medio de intercambiadores de calcio q generan un ambiente ¿??

Vean por ejemplo en este cuadro, la regulación para arriba por filamentos de miosina gruesa, B1 adrenérgicos, Ca-ATPasa sarcoplasmica, bombas Na+/K +ATPasa, el fosfolambano esta disminuido, con solo estos 3 elementos se puede decir q hay un aumento de la concentración.

Pacientes con hipertiroidismo presenta mayores valores de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y volumen sanguíneo, con respecto a los de un paciente normal son valores q presentan aumentos muy evidentes. Los pacientes tanto hiper como hipo presentan problemas a nivel cardiovascular.

El siguiente cuadro es una síntesis a nivel cardiovascular de por q se va a producir todo este aumento del gasto cardiaco, disminución de la resistencia vascular periférica, disminución de la presión diastólica y esto hace un reflejo adrenérgico indirecto y los directos son los q vimos sobre sarcoplasma, receptores B, las cadenas pesadas y por lo tanto al final un aumento del gasto cardiaco.

Efectos metabólicos

Un paciente con perfil lipídico alto lo primero q le dice el endocrinólogo es función tiroidea, por q el metabolismo de los carbohidratos sobre todo el de las grasas está relacionado con la función tiroidea, el paso del colesterol a los ácidos biliares está regulado por la hormona tiroidea; la captación de LDL en receptor hepático es regulado por hormona tiroidea y si no se tiene dicha hormona va a tener mayor cantidad de LDL, por lo tanto el acoplamiento del receptor B3 esta afectado, aquí es donde viene la gente q se pone más gordita o flaca con la hormona tiroidea. Esta disminuida la lipólisis (el receptor B3 esta relacionado con lipólisis) con poca hormona tiroidea la respuesta lipolítica va a ser menor y va a tener tendencia a ¿??, los hipotiroideos …

La hormona tiroidea tiene acción calorigénica, 30-40% estimulación de la contracción cardiaca y 4% estimulación de lipogénesis. Si tenemos una deficiencia de la hormona tiroidea vamos a tener una disfunción en la …estos niños gorditos hipotiroideos son gorditos por esto por q no tienen una buena lipogénesis.Existen hipotiroidismos subclínicos y se detectan por q usted tiene un colesterol alto, se da tx tiroideo y se regula el colesterol sin necesidad de tomar estatinas.

Por todos los efectos no se aconseja tomar anabólicos tiroideos, la gente puede bajar peso (por q se hac hipertiroidea) pero cual es el precio q se esta pagando por esto. Actúan como termogénicos pero ojo efectos cardiacos y demás, tiene muchos riesgos. Atentan contra la vida si se utilizan levotiroxina con anorexígenos.

Los problemas de fertilidad se dan en los pacientes hipotiroideos.

Estos son los datos de laboratorio para CR: La más importante es TSH tiene un rango mucho más pequeño y son unidas de microlitro, por eso peq variaciones TSH nos dice mucho de lo q esta pasando con las hormonas.Cuando hay TSH < O.1 Probable hiperfunción de

0.1-0.3 situación dudosa (controlar), 0.4-4

Normal, de 4.0-10.0 Hipotiroidismo subclínico y>10.0 Hipotiroidismo clínico.

Hipotiroidismo subclínicoSe define como una concentración de TSH sérico sobre el límite superior normal, cuando T4 es normal. Aquí la Dra. no sabe por q no esta incluida la T3, pero debería ser normal igual q T4.Hipertiroidismo subclínicoSe define como una concentración de TSH sérico < 0.1 uU/L, cuando T3 y T4 son normales.

En estos pacientes no hay una manifestación tiroidea, se manifiesta por ejemplo en perfil lipídico, pero tienen T3 y T4 normales pero TSH esta alterada. Usualmente se les da tratamiento crónico.

La Asociación Americana de Tiroides dice q se debe medir TSH en todos los adultos mayores de 35 años y repetir cada 5 años. Tamizaje más frecuente en individuos de alto riesgo sintomáticos. Las mujeres embarazadas deben hacerlo antes del embarazo, en el periodo fértil es muy importante q estén bien!!!

Este es un algoritmo para el diagnostico de las pruebas tiroideas, vean lo q venia diciendo se mide el TSH, si TSH esta normal no hay ningún problema, si la TSH esta aumentada pero la T4 esta normal estamos ante un hipotiroidismo subclínico, TSH disminuida con T4 normal un hipertiroidismo subclínico (corregir en diapositiva)

Estados de hipofunción tiroidea Bocio hipotiroideoHipotiroidismo primario, secundarioHipotiroidismo subclínico Tiroiditis de Hashimoto (enf autoinmune, destruye el receptor de hormona tiroidea)Enfermedad tiroidea nodularCretinismoComa mixedematoso

Síntomas neurosiquiátricos de hipotiroidismo

• Disturbios en la concentración, memoria e intelecto. Falta de ambición• Pensamiento y habla lentos• Depresión, sicosis• Somnolencia, letargo.• Dificultad para despertarse• Aumento de la necesidad de sueño• Alucinaciones auditivas y visuales.