I N T R O D U C C I O N

Existe la suficiente evidencia científica como para asumir de forma lógica que el tratamiento oclusal debe guardar relación tanto con los elementos pasivos como con los activos de todo el sistema estomatognático. La finalidad del tratamiento oclusal es reducir las tensiones hasta el punto en el que ya no resulten destructivas para ninguna de las partes del sistema. Esto puede conseguirse si se sigue la secuencia lógica de evaluación y tratamiento de cualquier problema oclusal.

Para evaluar adecuadamente la oclusión del paciente, es obligado que los modelos de estudio estén montados en un articulador con una relación modelos articulación temporomandibular similar a la que existe en el paciente.

Para montar el modelo superior en el articulador se usa un arco facial, una vez montado, es preciso orientar adecuadamente el inferior. Es conveniente poder establecer la relación entre ambas arcadas en la posición de los cóndilos más superior, posterior y media dentro de las fosas glenoideas. Cuando el articulador con los modelos montados en esta relación está cerrado, es posible observar con precisión como contactan los dientes para hallar los contactos definitivos y otras discrepancias oclusales.

Una vez recogida y fijada esta información, se puede tomar una determinación sobre que tipo de medidas correctivas, si es que hay que hacer alguna, deben emplearse para tratamiento.

Dado que los componentes del sistema estomatognático se hallan estrechamente interrelacionados, los estados patológicos de una de las partes del sistema afecta a las demás, especialmente en la articulación temporomandibular.

Un cambio de la posición dentaria suele ocasionar una modificación de la posición de la mandíbula y de ambos cóndilos. Si el cóndilo de una articulación se desplaza en una dirección, el otro debe efectuar movimientos correspondientes y compensatorios porque la mandíbula es un hueso único en forma de U.

Si estos desplazamientos son causados por la oclusión anormal, hay efectos patológicos y diversos síntomas en las estructuras de la ATM. Lo más importante es la dirección y frecuencia de las fuerzas.

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA ATM

La articulación temporomandibular es clasificada como una articulación ginglimodiartroidal compuesta.

Articulación compuesta significa que entre las superficies de los huesos que se enfrentan en la articulación hay un disco articular compuesto de diversas porciones de tejido fibroso y cartilaginoso. Este disco articular es el menisco que divide la articulación en dos cavidades o sacos, una superior y otra inferior.

Diartrodial significa que los huesos que se enfrentan tienen una forma que permite libertad de rotación durante la función. El movimiento es esencialmente de deslizamiento suave. Cada uno de los huesos de la articulación se halla cubierto por una capa lisa de cartílago de manera que funciona con un mínimo de fricción.

Ginglimo significa que la articulación también tiene un movimiento de bisagra y deslizamiento, debemos darnos cuenta que el punto de apoyo o fulcrum del movimiento de la mandíbula no esta arriba, en la cabeza del cóndilo, como podría creerse, sino en la rama mandibular de Spix.

La ATM se compone de los siguientes elementos:

1. Superficies óseas articulares.a) Cavidad glenoidea y eminencia articular.

b) Cóndilo mandibular.2. Menisco interarticular.3. Membrana sinovial.4. Cápsula articular.5. Zona bilaminar.6. Ligamentos.

1. SUPERFICIES OSEAS ARTICULARES.

a) Cavidad glenoidea y eminencia articular: forman la superficie articular fija de la ATM. Ubicadas en la porción petrosa del hueso temporal, constan de una porción posterior de forma cóncava (Cavidad glenoidea) y de una porción anterior convexa (Eminencia articular). De esta última es importante conocer su inclinación y curvatura, ya que esta guía los movimientos que el cóndilo ejecuta durante los distintos movimientos mandibulares. b) Cóndilo mandibular: forma la superficie articular móvil de la ATM. El cóndilo forma parte de la mandíbula, tiene forma elipsoidal y se encuentra ubicado dentro de la cavidad glenoidea.

2. MENISCO INTERARTICULAR.

Tiene la forma de un manguito oval, formado de tejido conectivo hialino denso. Se encuentra ubicado entre le cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea, acompañando al cóndilo mandibular durante todas las traslaciones que este ejecuta, pero existe cierta libertad para que el disco pueda realizar pequeños desplazamientos para adaptaciones y compensaciones. La superficie central del disco es más delgada que la periferia y a su vez la parte posterior es más gruesa y se ubica en el fondo de la cavidad glenoidea.

3. MEMBRANA SINOVIAL.

Se encuentra rodeando al disco interarticular y a su vez tapiza la cara interna de la cápsula articular correspondiente, se caracteriza por elaborar un fluido lubricante y nutricional para la ATM, el llamado líquido sinovial. La membrana sinovial divide a la cavidad glenoidea en 2 cavidades: a) Cavidad sinovial superior, ubicada entre el menisco y la superficie ósea de la cavidad glenoidea. b) Cavidad sinovial inferior, ubicada entre el menisco y la superficie ósea del cóndilo mandibular.

4. CAPSULA ARTICULAR.

Es una capa fibrosa que rodea todos los elementos que forman la ATM, se fija al hueso temporal y al cuello del cóndilo y bordes laterales del disco articular. Sus funciones son mantener unidos los componentes de la ATM e impedir que el líquido sinovial se derrame.

5. ZONA BILAMINAR.

También llamada zona de colchón retrocondíleo. Se forma de tejido conectivo fibroso, contiene numerosos capilares, venas y arterias. Se encuentra ubicado entre la pared posterior de la cavidad glenoidea y el cóndilo. Además de servir como nutriente de la ATM es muy importante desde el punto de vista fisiológico, pues su disposición hace que la actividad funcional de la ATM constituya el mejor medio de nutrir a los tejidos y conservar la salud biológica de la ATM.

6. LIGAMENTOS.

La función de los ligamentos de la ATM es la de limitar los movimientos de la misma para evitar posibles subluxaciones condilares. Los ligamentos que forman la ATM se dividen en 2 grupos:

- Ligamentos intrínsecos: a) Cápsula articular b) Ligamento temporomandibular o lateral

- Ligamentos extrínsecos: a) Ligamento esfenomandibular b) Ligamento estilomandibular

Ligamentos Intrínsecos.

a) Cápsula articular: su función es la de limitar los movimientos de apertura y lateralidad de la mandíbula.

b) Ligamento temporomandibular o lateral: se extiende desde el arco zigomático al cuello del cóndilo. Sus fibras se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia atrás impidiendo el desplazamiento posterior de la mandíbula. Limita el movimiento de retrusión.

Ligamentos Extrínsecos.

a) Ligamento esfenomandibular: es una cinta plana delgada que se inserta en la espina del esfenoides y se ensancha al descender hasta insertarse en la espina de Spix. Limita el movimiento de lateralidad.

b) Ligamento estilomandibular: es una cinta fibrosa que se extiende desde el vértice de la apófisis estiloides del temporal hasta el ángulo de la mandíbula entre el masetero y el pterigoideo interno. Limita el movimiento de protrusión.

PROPIOCEPTORES DE LA CAPSULA ARTICULAR

La cápsula articular está inervada por ramas nerviosas del nervio auriculotemporal en su parte posterior y en su parte anterior por el nervio maseterino y temporal profundo. Estos nervios se introducen en la cápsula y se extienden hasta los alrededores del menisco articular.

Al moverse el cóndilo dentro de la cápsula, estimula mecánicamente a los propioceptores que están en la zona por donde pasa y al cambiar de lugar, estimula a los de esa otra zona.

El SNC, al recibir la información mandada por los receptores en la cápsula articular y el ligamento periodontal, determina la posición mandibular y juzga que movimiento deberá efectuarse a continuación, mandando impulsos al núcleo motor del trigémino que controla los músculos que producen el movimiento deseado.

Al efectuarse un movimiento de cerrado de la mandíbula, los propioceptores articulares emiten señales que inhiben la acción de los músculos elevadores mandibulares y señales que excitan a los abatidores. Al efectuarse un movimiento de apertura, las señales se invierten. De esta manera, se comprueba la intervención de los propioceptores en el control del movimiento y la fuerza de oclusión de la mandíbula durante la masticación.

CORRELACION ENTRE ESTRUCTURAS Y FUNCION

El movimiento hacia adelante del menisco, cuando se abre la boca, se debe a la contracción del músculo pterigoideo externo y a la inserción del menisco a ambos lados del cóndilo. Estas inserciones, sin embargo, están cerca del eje condilar para que el cóndilo pueda girar en relación y que partes distintas de éste se pongan en contacto con una región dada de la mandíbula en cada posición.

El significado de los varios grosores del menisco en sus diferentes zonas no está perfectamente esclarecido, parece ser que ayuda a dos propósitos:

1. La interposición de una zona delgada entre dos gruesas hará que el menisco sea flexible y permitirá así que altere su forma cóncava abajo a convexo arriba.

2. Cuando se desliza del hueso temporal por la parte más gruesa del menisco permite que se sigan los sinuosos contornos de la superficie temporal.

El movimiento anterior del menisco no puede realizarse fácilmente, debido a sus inserciones posteriores al hueso temporal; sin embargo se ha demostrado que esta inserción que consta de un tejido fibroelástico laxo capaz de estirarse hasta una extensión de 7 o 10 mm es suficiente para permitir el movimiento anterior meniscal desde la porción más retrusiva a la protrusiva.

Los ligamentos laterales sirven para mantener al cóndilo, menisco y temporal firmemente opuestos. Los movimientos condilares están controlados por los músculos que tienen cierta adaptabilidad a cambios fisiológicos y patológicos.

SISTEMA MUSCULAR

AXIOMA GNATOLOGICO.

1. Los músculos ACTIVAN el movimiento mandibular.2. Las superficies óseas articulares GUIAN el movimiento mandibular.3. Los ligamentos LIMITAN el movimiento mandibular.4. Los dientes (superficies oclusales) DETIENEN el movimiento mandibular.

MUSCULOS DE LA MASTICACIÓN.

Los músculos de la cabeza se dividen en dos grupos:

1. Músculos masticadores.2. Músculos cutáneos de la cabeza.

Músculos masticadores: Elevan la mandíbula, provocando el cierre mandibular. El pterigoideo externo protruye la mandíbula e interviene en los movimientos de lateralidad.

- Temporal- Masetero- Pterigoideo interno- Pterigoideo externo Suprahioideos: Estos músculos antagonizan con los músculos propios de la masticación. Abaten la mandíbula.

- Digástrico- Milohioideo- Geniohioideo- Estilohioideo

Infrahioideos: Fijan el hueso hioides durante la deglución.

- Esternocleidohioideo- Omohioideo - Esternotirohioideo

TEMPORAL.

Es un músculo aplanado, grande, delgado y que tiene la forma de un abanico. Se encuentra ubicado en la parte lateral del cráneo (fosa del temporal). Inserciones: Este músculo nace de la fosa del temporal y de ahí sus fibras convergen hacia delante y abajo formando un tendón que pasa por adentro del arco cigomático hasta insertarse en el borde anterior de la apófisis coronoides de la mandíbula, se inserta en la cara externa, borde anterior e interno de dicha apófisis. Las fibras de este músculo se encuentran dispuestas de distinta manera, formando con esto tres grupos de fibras:

a) Anterioresb) Medias y c) Posteriores.

La disposición que tienen dichas fibras (vectores de fuerza) genera dos vectores de fuerza que le confieren al músculo 2 tipos de movimientos hacia arriba y hacia atrás. Inervación: Se encuentra inervado por los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior. Acción: Es en esencia elevador de la mandíbula provocando el cierre de la misma. Retrae el cóndilo hacia arriba y atrás cuando este último ha sido conducido hacia delante por el músculo pterigoideo externo.

MASETERO.

Es un músculo corto, grueso, plano, ubicado en la cara externa del maxilar inferior. Tiene la forma de un cuadrado y consta de dos fascículos; uno superficial y otro profundo. Inserciones:

a) Fascículo superficial: Se inserta en el borde inferior de los dos tercios anteriores del arco cigomático del maxilar, de ahí sus fibras descienden para insertarse en la parte lateral externa e inferior de la rama de la mandíbula. Su posición es vertical dirigiéndose hacia abajo y atrás.

b) Fascículo profundo: Su inserción se inicia en la superficie interna del arco cigomático, de ahí se dirige a la superficie latero externa del proceso coronoides y parte media de la cara externa de la rama de la mandíbula. La posición de este fascículo es vertical dirigiéndose hacia abajo y ligeramente hacia delante.

Inervación: Nervio maseterino, rama del maxilar inferior. Acción: Es en esencia elevador de la mandíbula provocando el cierre de la misma. Los vectores de fuerza de sus fibras mueven la mandíbula hacia arriba.

PTERIGOIDEO INTERNO.

Conocido también con el nombre de masetero interno. Es de forma cuadrangular situado por dentro de la rama del maxilar inferior teniendo la misma disposición que el masetero. Inserciones:

a) Posterior, por arriba se inserta en la superficie interna del ala externa de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides y por abajo se inserta en el proceso piramidal, hueso palatino y tuberosidad del maxilar.

b) Anterior, por arriba se inserta en la parte lateral del proceso piramidal del hueso palatino y la tuberosidad del maxilar, de ahí desciende para insertarse en la parte interna del ángulo de la mandíbula.

Inervaciones: Nervio pterigoideo interno, rama del maxilar inferior. Acción: Es en esencia elevador de la mandíbula provocando el cierre de la misma. Los vectores de fuerza de sus fibras mueven la mandíbula hacia arriba.

PTERIGOIDEO EXTERNO.

Es un músculo pequeño de forma triangular, la base corresponde al cráneo y el vértice al cóndilo de la fosa cigomática.

Inserciones: a) Fascículo superior: Proviene de la superficie inferior del ala mayor del hueso

esfenoides y se adhiere al margen interno del disco articular, y a la superficie anterior de la cabeza del cóndilo mandibular y cápsula articular.

b) Fascículo inferior: Las fibras parten de la superficie lateral externa del ala externa de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides, de ahí corre ligeramente hacia abajo y atrás para llegar a la parte anterior del cuello del cóndilo.

Inervaciones: Por el nervio pterigoideo externo, rama del maxilar inferior. Acción: La contracción simultánea de los dos músculos proyecta la mandíbula hacia delante del maxilar superior. La contracción aislada de uno de los músculos lleva la mandíbula hacia un lado.

SUPRAHIOIDEOS.

DIGASTRICO.

Como su nombre lo indica es un músculo compuesto por dos vientres musculares y un tendón intermedio. Inserciones: El vientre posterior del digástrico se inserta en la ranura digástrica de la apófisis mastoides del temporal; sus fibras se dirigen hacia abajo y delante para terminar en el tendón intermedio, el cual sigue al principio la misma dirección del vientre posterior, atraviesa el tendón del estilohioideo sobre el cuerpo del hueso hioides y cambia entonces de dirección hacia arriba, adelante y adentro; al mismo

tiempo que el tendón termina se inicia el vientre anterior que va a insertarse finalmente en la fosa digástrica de la mandíbula. Acción: La contracción del vientre anterior hace descender la mandíbula cuando permanece fija al hueso hioides, por el contrario, eleva el hueso hioides cuando es la mandíbula quien permanece fija. ESTILOHIOIDEO.

Inserciones: Es un músculo en forma de hueso situado en casi toda su extensión por dentro y por delante del vientre posterior del digástrico, se extiende de la apófisis estiloides del hueso hioides. Acción: Es el elevador del hueso hioides.

MILOHIOIDEO.

Inserciones: Entre los dos milohioideos forman el suelo de la boca. Su forma e aplanada y más o menos cuadrangular y se extiende del maxilar inferior al hueso hioides.

GENIOHIOIDEO.

Inserciones: Superiormente se inserta en la apófisis geni de la mandíbula, sigue luego una dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. Acción: Es elevador del hueso hioides o abatidor de la mandíbula, según donde tome su punto de apoyo.

INFRAHIOIDEOS.

El grupo de los músculos infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioideo, esternotirohioideo, tirohioideo) rara vez suelen estar afectados clínicamente como consecuencia de disfunciones del sistema gnático. Sin embargo, su conocimiento puede ser útil para complementar el diagnóstico y los planes de tratamiento.

PALPACIÓN MUSCULAR

MASETEROS.

Para palpar adecuadamente estos músculos, el paciente debe estar sosteniendo una contracción isométrica y el operador debe hacerlo simultáneamente del lado

derecho y del izquierdo con el objeto de que pueda discriminar diferencias de tono y que el paciente a su vez pueda sentir las diferencias que pueden ocurrir de un lado y del otro al mismo tiempo.

Si desea exclusivamente la contracción isométrica masetérica aislada (sin los temporales), el paciente apretará haciendo contacto con los bordes incisales.

TEMPORALES.

Los temporales se palpan colocando la yema de los dedos índices o medios en la zona anterior de los músculos temporales mientras el paciente aprieta fuertemente su dentadura. Luego con los mismos dedos y contrayendo esos músculos se palparan las zonas intermedias del músculo para terminar en la zona posterior en las mismas condiciones.

PTERIGOIDEO EXTERNO.

Su palpación se hace así: el músculo pterigoideo externo del lado derecho del paciente es palpado con el dedo índice izquierdo, cuando el paciente ejecuta una pequeña apertura mandibular acompañada de una lateralidad derecha suficiente para que el dedo sea introducido hacia la tuberosidad del maxilar, y desde ahí doblarse en dirección de la línea media, para tocar las inmediaciones del músculo. El músculo pterigoideo del lado izquierdo del paciente se palpará con el índice derecho del operador.

Cuando el músculo está espástico, obliga a desviarse y/o a limitar el movimiento de apertura mandibular, así como provocar el chasquido articular.

PTERIGOIDEO INTERNO.

La palpación del pterigoideo interno es fácil, colocamos el índice sobre el masetero y el otro índice interiormente opuesto; así, al recorrer los índices, los músculos son palpados propioceptivamente. Puede también palparse por dentro del ángulo mandibular.

FISIOLOGÍA MUSCULAR

La función de los músculos se puede resumir en dos palabras: contracción y movimiento. En el mecanismo de contracción intervienen tres factores:

1. Interacción neuroeléctrica.a) La acetilcolina es liberada en la terminación nerviosa y da lugar a

contracción.b) Se afirma que los iones de calcio desencadenan esta reacción.

2. Interacción química. 3. Fuentes de energía.

ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE

1. ARCO FACIAL.

George Snow introdujo el uso del arco facial, aproximadamente en la primera década de este siglo. El objetivo era trasladar a su articulador las mismas relaciones eje intercondilar – dientes, con objeto de aumentar la exactitud del montaje de sus modelos de trabajo.

a) Finalidades y registros que se obtienen.

El uso del arco facial es necesario para poder transferir al articulador los siguientes registros:

- Localización del eje intercondilar.- Nos proporciona la distancia del eje intercondilar.- La distancia radial desde el eje intercondilar hasta cada cúspide inferior.- La distancia morfológica desde el plano eje orbitario hasta cada cúspide

de dientes superiores.- El plano sagital.- La anchura facial en la posición axial posterior.- Localización de los dientes en relación con la ATM.

b) Componentes.

El arco facial está constituido básicamente por los siguientes componentes:

1. Pieza nasal (nasion).2. Indicadores del eje intercondilar (olivas).3. Brazos laterales.4. Tenedor.5. Vástago vertical.6. Tornillos de sujeción.7. Tornillo marcador de la distancia intercondilar.8. Barra frontal.9. Nuez.

2. PARTES CONSTITUTIVAS DEL ARTICUALDOR.

Los articuladores llevan los elementos condilares en el segmento inferior y las guías condilares en el segmento superior. El articulador semiajustable acepta las relaciones dentoaxiocraneales y copia los tres centros de rotación del movimiento mandibular. Una vez ajustados sus controles, simulará los movimientos mandibulares del paciente; por tanto, este instrumento es de inapreciable valor para el operador, porque le proporciona las relaciones estáticas y dinámicas de la mandíbula, y sus efectos sobre las caras oclusales y bordes incisales de los dientes en el sistema estomatognático, desde un punto de vista mecánico.

Está diseñado como una semejanza mecánica de la mandíbula, y asegura al operador la precisión que es necesaria para el diagnóstico, la rehabilitación y la reconstrucción del sistema estomatognático.

Algunos modelos de articuladores tienen un aditamento para mantener juntos sus dos segmentos (superior e inferior) y mantener la céntrica. Tiene gran facilidad para ajustarse a las tres distancias intercondilares, da la posibilidad de imitar la posición del eje intercondilar, de igualar el plano horizontal de referencia, de poder ajustar las inclinaciones y las paredes internas de las eminencias y cavidades glenoideas.

MIEMBRO SUPERIOR DEL ARTICULADOR.

Vista superior con:

a) Tornillo de la platinab) Controles de las inclinaciones de las paredes internasc) Controles de las inclinaciones de las eminenciasd) Saliente metálica para el anclaje de la oliva del arco facial

Vista inferior con:

a) Cavidades glenoideasb) Paredes internas de las cavidades glenoideasc) Espaciadoresd) Platina

Vista lateral con:

a) Vástago anteriorb) Inclinación de la eminenciac) Graduacionesd) Saliente metálica para anclaje de la olivae) Eje intercondilar del articuladorf) Platina superiorg) Tornillo de la platina superior

h) Tornillo del vástagoi) Control de la inclinación de la eminencia

Vista posterior con:

a) Cavidades glenoideasb) Espaciadoresc) Controles de las inclinaciones de las eminenciasd) Saliente metálica para el anclaje de la oliva del arco facial

MIEMBRO INFERIOR DEL ARTICULADOR.

Vista lateral con:

a) Cóndilob) Platina inferiorc) Tornillo de la platina de montajed) Platina incisale) Tornillo de la platina incisalf) Sostén

Vista posterior con:

a) Cóndilos, letras S, M y L, que señalan las tres distancias intercondilaresb) Sostenes

Vista superior con:

a) Cóndilosb) Platina inferior de montajec) Platina incisal

TECNICA DEL MONTAJE DE MODELOS

TECNICA DEL MANEJO DEL ARCO FACIAL.

Para tomar el registro con el arco facial es necesario el siguiente material:

• Modelina de pan• Vaselina• Pasta zinquenólica

Técnica.

1. Preparación de la horquilla.

Se tiene que ajustar la horquilla de transferencia, ésta se debe curvear de manera que siga la curvatura antero-posterior con el fin de que toque todas las caras masticatorias posibles.

2. Registro de la oclusión.

Se calienta en agua la modelina de pan hasta que este blanda y flexible, se coloca sobre la horquilla de modo que quede cubierta uniformemente. Se sitúa la horquilla sobre los dientes superiores previamente envaselinados, el vástago de la horquilla se centra con la línea media del paciente. Se le pide al paciente que ocluya y una vez que el material se haya enfriado se retira de la boca.

3. Verificación del registro de oclusión.

En las zonas del material donde los dientes superiores se hayan marcado más allá de sus contornos, la modelina será recortada para dejar solamente los registros de las extremidades cuspídeas y los bordes incisales. Se sitúa el modelo superior en las marcas de la horquilla para controlar el perfecto asentamiento sin balanceos. Si el modelo no asienta bien o el registro esta deformado, debe ser rehecho.

4. Rectificación del registro.

Se envaselinan las caras oclusales e incisales del paciente, las marcas dentarias deben ser rebasadas con una fina capa de pasta zinquenólica para lograr una máxima exactitud y se vuelve a colocar en la boca del paciente. Se retira para observar el asentamiento del modelo de yeso.

5. Localización del eje intercondilar.

Se coloca nuevamente la horquilla en la boca del paciente sobre las marcas hechas en la modelina. Se aflojan los tornillos de sujeción del arco facial y se instruye al paciente para que sostenga los brazos y se coloque las olivas en los conductos auditivos externos como si fuera un estetoscopio. Al mismo tiempo, se introduce el vástago de l a horquilla en la doble nuez del arco.

6. Localización del punto nasión.

La pieza nasal se ubica en la barra frontal del arco facial y la porción convexa se hace contactar con el punto nasión. Con el arco facial aún sostenido hacia delante por el paciente la pieza nasal en posición se ajusta mediante su tornillo.

7. Medición de la distancia intercondilar y relación de los dientes con la ATM.

Se empuja la nuez hasta que este cerca de los labios sin llegar a tocarlos y se aprietan los tornillos para fijarla. Igualmente se aprietan los tornillos de sujeción de los brazos. Una vez que todos los tornillos han sido ajustados y que el arco facial se encuentra firme, se determina la distancia intercondilar leyendo en la parte anterior del arco si es pequeña (S), mediano (M) o grande (L). Este dato se anota para después colocarlo en el articulador.

8. Retiro del arco facial.

Se desajusta la pieza nasal, los tornillos de sujeción, se retiran las olivas del paciente y se le pide que abra la boca para retirar el arco facial con todo y horquilla.

MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR.

Los elementos condilares se atornillan en tres agujeros marcados con las letras L, M, S respectivamente. Los elementos condilares se atornillan en el agujero cuya letra coincida con la registrada en el arco facial. El arco facial trae consigo la horquilla donde se ajustará el modelo superior. La inclinación del techo de la fosa glenoidea deberá ajustarse a 30° y la parte de la pared interna a 0°, se lleva el arco facial y se estabiliza mediante los orificios existentes en las olivas, a las prolongaciones más externas de la fosa glenoidea y se atornillan. Se moja el modelo superior y se asienta en la horquilla. Se prepara yeso blanca nieves y se coloca tanto en la base del modelo como en la platina que lo fija a la parte superior. Una vez que haya fraguado el yeso, se retira el arco facial.

MONTAJE DEL INFERIOR.

Para montar el modelo inferior en el articulador, es necesario disponer de un registro que nos relacione ambas arcadas dentales en el momento en que los cóndilos estén en su óptima posición posterosuperior en sus fosas glenoideas. Esta posición se llama relación céntrica y se consigue de la siguiente forma.

Técnica del calibrador oclusal.

Este método consiste en contraer los músculos responsables del cerrado mandibular y evitar cualquier contacto dentario para que el cóndilo pueda

trasladarse libremente a la parte más posterior, superior y media de la cavidad glenoidea.

El calibrador oclusal es un aditamento de forma rectangular que consiste en la unión de varias tiras de polivinil, unidas en uno de sus extremos por medio de un broche. Cada tira mide 2cm de ancho por 10cm de largo.

Para la obtención de la RC por medio de este método se requiere el siguiente material:

1. Un calibrador oclusal.2. Cuatro láminas de cera blanda.3. Lámpara de alcohol.4. Espátula de lecrón.

1. Preparación de las obleas de cera para registrar las huellas de los dientes en RC y posiciones excéntricas.

a) Tomamos una lámina de cera y la doblamos a la mitad, después con ayuda de los modelos de estudio la recortamos dándole la forma de una oblea. En la parte anterior y sobre la línea media realizamos un corte triangular para liberar el calibrador oclusal en el momento de registrar la RC. El corte de la cera va de mesial de un canino a mesial del otro canino superior.

b) Se toma la segunda lámina y se siguen los pasos anteriores, solo que en esta oblea de cera colocamos un pedazo de cera del lado izquierdo y en el lado derecho a nivel de caninos hacemos un corte en forma de semiluna para liberar a los caninos durante el movimiento de lateralidad derecha.

c) Tomamos la tercera lámina de cera y se repite el procedimiento anterior, invirtiendo los lados del corte de la cera y colocación del pedazo de cera. Esta lámina de cera sirve para registrar el movimiento de lateralidad del lado izquierdo.

2. Preparación del paciente. Una vez preparadas las láminas de cera se sienta al paciente en el sillón, se le pide que se relaje completamente, que respire profundamente y lentamente hasta obtener la mayor relajación profunda.

3. Colocación del calibrador oclusal. Tomamos el calibrador oclusal introduciendo una tira del mismo entre las caras palatinas de los dientes anteriores superiores y los bordes incisales de los anteriores inferiores indicándole al paciente que ejecute un movimiento de desplazamiento protrusivo y retrusivo sobre la tira del calibrador oclusal. Inmediatamente checamos que no existan choques o contactos entre los dientes posteriores, así mismo se instruye al paciente para que nos indique con su dedo de que lado siente algún choque. Si el paciente refiere algún contacto oclusal, agregamos una tira del calibrador repitiendo el procedimiento anterior y así sucesivamente agregamos cuantas tiras sea necesario hasta que el paciente no sienta contacto alguno en los dientes

posteriores. Una vez logrado lo anterior se deja el calibrador oclusal en posición por espacio de 5min durante los cuales se instruye al paciente para que nos indique y señale la presencia de dolor o molestias así como el sitio donde se presenta y si este desaparece, aumenta de intensidad o permanece constante.

4. Registro de la RC en la lámina de cera. Se toma la primera oblea de cera y se reblandece con la lámpara de alcohol, inmediatamente la introducimos a la cavidad oral del paciente indicándole al paciente que ocluya. Una vez registradas las caras oclusales de los dientes superiores e inferiores en RC, retiramos la oblea de cera y el calibrador de la boca.

5. Registro de la posición excéntrica del lado derecho. Se toma la segunda oblea de cera y la colocamos entre los dientes superiores e inferiores, le pedimos al paciente que cierre la mandíbula y que ejecute un movimiento de lateralidad hacia el lado derecho hasta que la cúspide de ambos caninos haga contacto entre sí. Retiramos la oblea de cera y checamos la huella que dejan los dientes.

6. Registro de la posición excéntrica del lado izquierdo. Se repiten los procedimientos del paso anterior solo que el movimiento de lateralidad será hacia el lado izquierdo.

Una vez obtenidas estas relaciones se procederá al montaje del modelo inferior.

Se coloca la guía incisal en el cuerpo superior del articulador, con el extremo redondeado hacia abajo y ajustado a 2mm de apertura. Ponga el cuerpo superior del articulador boca abajo sobre la mesa, coloque el registro de la RC asegurándose que los dientes asienten completamente en el registro.

Se coloca el modelo inferior sobre el registro y se comprueba que todos los dientes queden bien asentados. Se moja el modelo y se vuelve a colocar. Se prepara yeso blanca nieves y se coloca tanto en el modelo como en la platina que lo fija a la parte inferior. Se deben comprobar los siguientes puntos:

1. Cada elemento condilar debe estar apoyado en la pared posterosuperior de su correspondiente guía condilar.

2. Tanto el modelo superior como el inferior deben estar completamente asentados en el registro interoclusal.

3. El yeso de montaje debe abarcar tanto las referencias del modelo como las placas de montaje del articulador.

Una vez terminado el montaje se toman los registros posicionales en el articulador.

Se procede a ajustarlo a las lateralidades obtenidas del paciente. Si vamos a realizar la derecha es preciso aflojar los tornillos correspondientes a fosa glenoidea, techo y pared interna del lado contrario para ajustar el desplazamiento del cóndilo que realiza en esa área. Después de haber adaptado los modelos entre sí, el cóndilo

que se traslada en balance nos indica la necesidad de inclinar techo y pared interna de la fosa glenoidea para acoplarlos al articulador.

Una vez ajustada la excursión de un lado, se procede en la misma forma con el lado opuesto.

Se han transportado al articulador el equivalente a las relaciones del paciente tanto en céntrica como en lateralidades.

TIPOS DE OCLUSION PATOLÓGICA

DEFINICIÓN.

Se conoce con el nombre de oclusión patológica a la falta de armonía en la oclusión céntrica y la relación céntrica. Cuando existe una oclusión patológica, todos los elementos del aparato estomatognático se verán influidos por la patología. El primer elemento que se ve afectado por dicha condición es el sistema neuromuscular, después las ATM, en tercer lugar el parodonto y por último los dientes.

ETIOLOGÍA.

La causa primordial que origina la oclusión patológica es la desarmonía oclusal:

- Desarmonía oclusal. Son las interferencias oclusales que impiden una oclusión fisiológica, se les conoce también con el nombre de punto prematuro de contacto.

- Punto prematuro de contacto. Es el primer contacto que se establece entre dos superficies dentarias antagonistas antes que los demás dientes entren en contacto. Los puntos de contacto se pueden presentar tanto en posiciones céntricas como en excéntricas. El efecto que producen es el de desviar la mandíbula hacia alguna otra posición oclusal que no sea RC, a este movimiento de deslizamiento se le conoce como mordida de acomodación.

Otro de los efectos que producen los puntos prematuros de contacto es el de producir una oclusión patológica.

Clasificación de los puntos prematuros de contacto en oclusión patológica.

- Clase I. Cuando las superficies vestibulares de las cúspides vestibulares de los premolares y molares inferiores, contactan contra las vertientes palatinas de las cúspides vestibulares de los molares y premolares superiores. Y las superficies vestibulares de los dientes anteriores inferiores hacen contacto contra las superficies palatinas de los anteriores superiores.

- Clase II. Cuando las superficies linguales de las cúspides palatinas de premolares y molares superiores contactan contra las vertientes vestibulares de las cúspides linguales de premolares y molares inferiores.

- Clase III. Cuando las vertientes vestibulares de las cúspides palatinas de los premolares y molares superiores contactan contra las vertientes linguales de las cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores.

Etiología de las interferencias oclusales.

a) Causas directas. Consisten en anormalidades de los dientes y las arcadas dentarias.

b) Causas indirectas. Consisten en patologías periapicales o parodontales que pueden iniciar movilidad de los dientes con la consecuencia de una relación adversa en la oclusión.

CLASIFICACION DE OCLUSION PATOLÓGICA.

Clase I. Relación protrusiva.

En este caso de oclusión patológica, la interferencia oclusal produce un desplazamiento mandibular protrusivo y hacia un lado. Esta desviación protrusiva y lateral puede ser de 1 – 3mm. Dicho desplazamiento también repercutirá sobre la posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea generando chasquidos terminales en apertura y cierre. La interferencia suele localizarse entre los dos primeros premolares.

Clase II. Relación desviación lateral.

Su frecuencia es ocasional y cuando se presenta este tipo de oclusión patológica el desplazamiento de la mandíbula es en sentido lateral y pequeño. Suele manifestarse con chasquidos iniciales y terminales en movimientos de transtrusión y apertura. La interferencia suele localizarse en las vertientes bucolinguales de los dientes inferiores.

Clase III. Relación latero protrusiva por oclusión cruzada.

Es el tipo de oclusión patológica más frecuente, donde la mandíbula se desvía hacia delante y hacia un lado cuando el paciente cierra finalmente en oclusión céntrica. Esta condición suele presentarse en uno o más dientes. El desplazamiento llega a ser de 4mm, generando chasquidos finales en apertura y transtrusión e iniciales en protrusiva.

Clase IV. Relación compleja.

En este tipo de oclusión patológica existe una combinación de desplazamientos de 5 y 6mm, es muy raro observarla e influye la presencia de 2 o más puntos

prematuros de contacto que provoca dichos desplazamientos. Origina crepitaciones en ATM.

Clase V. Relación vertical aumentada.

Es el tipo de oclusión patológica ocasionada por restauraciones en supraoclusión unilateral. Se produce sólo por contacto entre el segundo y tercer molar. En estas condiciones funcionan menos dientes y por lo tanto la masticación se efectúa incorrectamente. Esta oclusión patológica afecta a los cuatro elementos del aparto estomatognático que son ATM, sistema neuromuscular, parodonto y dientes.

Clase VI. Relación vertical disminuida.

Puede ser causada por la pérdida y falta de dientes posteriores, por desgaste excesivo en toda la dentición o por erupción parcial de dientes. Puede ser unilateral o bilateral. En este caso no se presenta ningún desplazamiento. Suele afectar exclusivamente a la ATM y a los músculos.

MANIFESTACIONES DE LA OCLUSION PATOLÓGICA.

a) Manifestaciones de la oclusión patológica en las ATM.

Las manifestaciones de la oclusión patológica en las ATM pertenecen a las artropatías de origen traumático y de tipo degenerativo como Artrosis de la ATM, chasquidos y crepitaciones, dolor, subluxaciones, dislocaciones, anquilosis, fracturas, etc.

b) Manifestaciones de la oclusión patológica en el sistema neuromuscular.

Las manifestaciones de una neuromusculatura alterada son los movimientos excesivos o limitados de la mandíbula acompañados o no por crepitaciones, chasquidos, convulsiones tónicas, sensibilidad y dolor. El espasmo muscular o convulsión tónica puede ser intermitente y de repetición o sostenido.

Asociados a los síntomas del espasmo muscular están los movimientos limitados, acompañados de dolor. La restricción del movimiento mandibular es de dos tipos, el primero involucra las dos ATM limitando la apertura. El segundo tipo involucra sólo una articulación, un cóndilo casi llega a su posición normal en el movimiento de apertura máxima, mientras el otro gira y se traslada hacia cierto grado, produciéndose así una desviación y una apertura limitada.

c) Manifestaciones de la oclusión patológica en el parodonto.

Estas manifestaciones se conocen con el nombre de trauma de la oclusión, el cual engloba una serie de signos y síntomas que afectan a los tejidos de sostén de los dientes . Entre éstos tenemos lesiones del ligamento periodontal, lesiones del hueso alveolar, movilidad dental, etc.

d) Manifestaciones de la oclusión patológica en los dientes.

Los signos más evidentes son las facetas de desgaste y las superficies planas e inclinadas. Radiográficamente se aprecian resorciones periapicales, hipertrofias de cemento radicular, fracturas radiculares. Sensibilidad extrema a los cambios térmicos debido a que el desgaste oclusal origina exposiciones de dentina, hiperemia, pulpitis y muertes pulpares.

BIBLIOGRAFÍA.

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Ramfjord y Ash. Oclusión. Interamericana.

Shapiro C., Dunn M.J. Anatomía de cabeza y cuello.

Espinoza de la Sierra. Diagnóstico práctico de ATM y oclusión.