PRESENTADO POR:MED. L. EDGARD CARPIO OLIN

DEHISCENCIA Y EVISCERACIONDEFINICION.-Apertura durante el post operatorio inmediato de planos laparatmicos que fueron cerrados, pueden ser completo o incompleto.La dehiscencia con evisceracin puede ser:1Que no alcanzan el nivel de la piel2Las vsceras superan el nivel de la piel, sin sn sobrepasar el borde Mesenterico.3 El borde mesentrico supera la piel

DEHISCENCIA Y EVISCERACIONPATOGENIA.-Predisponentes generales: Edad avanzada, ictericia, anemia, deplecin protica y tratamiento prolongado con corticoides.Locales: sutura empleada, mala realizacin de nudos, tensin y desgarro de la pared durante el cierre.DIAGNOSTICO.-Presencia de lquido serohemtico y se confirma con la palpacin de la herida.

DEHISCENCIA Y EVISCERACIONTRATAMIENTO.-La dehiscencia incompleta y la evisceracin grado I en enfermos de riesgo puede ser conservador con curas locales y faja elstica. La sutura puede ser en un plano con material irreabsorbible, algunos colocan los llamados puntos capitonados y en otros es necesario el uso de una prtesis (malla).

EVENTRACIONProtrucin o salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido de la pared abdominal por lo general una laparotoma previa. El mayor porcentaje aparece antes de cumplido el primer ao de la ciruga en las zonas debilitadas.

Eventracin post laparatoma:

Dependientes del paciente.- Obesos, ancianos, desnutridos, anmicos, ictricos, neoplsicos, tratados con corticoides e insuficientes respiratorios.

EVENTRACIONEventracin post laparatoma: Dependientes del tipo de ciruga.- Operados de urgencia por infecciones intraabdominales severas, carcinomatosis, con ascitis tienen un elevado riesgo de eventracin, tambin el leo importante, tos, vmitos y otros como infeccin de pared. Dependientes de la tcnica quirrgica.- Incisiones en T, pararrectales externas, las oblicuas y las medianas son las ms eventrgenas. Correcta hemostasia en el cierre, preparar correctamente los bordes, lavar adecuadamente con arraste de cogulos y tejidos libres que contribuyen a la infeccin. Colocar correctamente puntos de sutura y una estricta asepsia

CLINICA:Muchos pacientes son asintomticos y se los descubre en controles postoperatorios, se ponen de manifiesto con los esfuerzos, examinar al paciente con pared relajada es posible identificar el defecto. Dolor inconstante, continuo o intermitente, pueden tener episodios de atascamiento o estrangulacin como tambin pueden necrosarse.INDICACIONES QUIRURGICAS:Todos deben ser tratados quirrgicamente salvo los asociados a causas respiratorias, cardiovasculares, renales, hipertensin portal, carcinomatosis peritoneal, etc.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Diseccin y apertura del saco eventrgeno Liberacin completa de adherencias intestinales y restitucin de vsceras a la cavidad peritoneal. Reseccin del saco y de la pared sobrante Cierre sin tensin de la brecha aponeurtica.

La imbricacinEs la superposicin de un plano sobre otro, lo cual se obtiene un plano reforzado en la brecha aponeurtica. Frecuentemente se coloca una prtesis (malla).Neumoperitoneo preoperatorioSe usa para conseguir aumentar notablemente la capacidad abdominal, de lo contrario se producira insuficiencia respiratoria postoperatoria fracaso de la plastia por excesiva tensin de la sutura.Colocacin de prtesisutilizando distintos tipos de malla protsica; existen de material irreabsorbible como nylon, dracon, tefln, polipropeleno (marlex, prolene)

DEFINICIONESHERNIA INCISIONAL.- Es la protrucin anormal del peritoneo a travs de una separacin de los bordes de una herida msculo-aponeurtica. La herida puede ser nueva, reciente o incluso antigua, el saco peritoneal no siempre contiene una vscera.ONFALOCELE.- Es una herniacin del contenido abdominal hacia la base del cordn umbilical. El defecto no tiene piel superpuesta, pero hay una doble capa de membrana formada por el amnios en el exterior y por el peritoneo en el interior. Son muy frecuentes las anomalas concomitantes.

GASTROSQUISIS.- Es un defecto o hendidura en la pared abdominal al lado derecho del ombligo normal. No hay saco herniario, el hgado est en la cavidad abdominal. Defecto congnito caracterizado por cierre incompleto de la pared abdominal, con protrucin de las vsceras.EVISCERACION.- Protrucin de un rgano interno a travs de una herida o incisin quirrgica, especialmente en el aparato abdominal.HERNIA.- Protrucin de un rgano a travs de un orificio anormal de la pared muscular de la cavidad que lo rodea.HERNIA UMBILICAL.-En el lactante es el resultado de un anillo umbilical anormalmente grande o dbil en una pared abdominal por lo dems normal. El defecto est cubierto de piel.DEFINICIONES

HERNIA INCISIONAL.- Es la protrucin anormal de peritoneo a travs de una separacin de los bordes de una herida msculo-aponeurtica. La herida puede ser nueva, reciente o incluso antigua. El saco peritoneal no siempre contiene una vscera.

Factores patgenos predisponentes:

1. Obesidad (el factor aislado ms importante)2. Infeccin de la herida3. Deshicencia de la herida4. Hematoma o seroma postoperatorioHERNIA INCISIONAL

HERNIA INCISIONAL Factores patgenos predisponentes:

5. Tipo de incisin6. Tcnica deficiente en el cierre de la herida7. Pared abdominal disponible inadecuada (debida a operacin o traumatismo)8. Distensin postoperatoria9. Ascitis consecutiva a cirrosis heptica10. Tratamiento concomitante con esteroides11. Desnutricin (hipoproteinemia, escorbuto)12. Complicaciones pulmonares

Tipos de incisiones abdominales:

Hay muchos tipos de incisiones abdominales; algunos tienen sus trminos descriptivos y otros se designan con epnimos. Pocos cirujanos pueden negar su deseo secreto de tener un procedimiento, o por lo menos una modificacin de un procedimiento, que lleve su nombre. Sin embargo, aqu se describirn solo los principales tipos de incisin que suelen utilizarse y no sus variantes.En cualquier caso, la seleccin de la incisin debe estar regida por los tres requisitos de Maingot:AccesibilidadExtensibilidad ySeguridad.

Tipos de incisiones abdominales: Aunque las incisiones transversas son ms dilatadas y sangran ms que las longitudinales, producen una menor frecuencia de hernias incisionales.Desde lo estadstico, la diferencia no es muy significativa. Las hernias postoperatorias son ms frecuentes en incisiones verticales debido a que la contraccin muscular retrae el borde de la herida.El msculo abdominal recupera su fuerza preoperatoria en un trmino aproximado de ocho semanas despus de la operacin. Si no hay factores que compliquen la herida.Una cicacitrazacin satisfactoria sin hernia incisional ni ciacatriz deforme es resultado de la ausencia de tensin en la lnea de sutura; de poca o nula presin, espacio muerto; y de desbridamiento, hemostasia, irrigacin y aproximacin de la piel son satisfactorios.

Superficie posterior de la pared abdominal anterior de un recin nacido vista desde el interior del abdomen. El cordn umbilical todava est adherido. Los ligamentos umbilicales mediales (arterias umbilicales obliteradas) y el uraco (conducto alantoico obliterado) participan en la formacin del anillo umbilical fibroso. El ligamento redondo (vena umbilical obliterada) se origina en el borde inferior del anillo y se dirige hacia arriba en el ligamento falciformeAnatoma quirrgica de la regin umbilical:

Tipos de incisiones abdominales bsicas:La seleccin de la incisin debe basarse en los principios de Maingot:

La incisin debe proporcionar acceso de la vscera o lesin que se va a tratar. La incisin debe permitir su extensin en caso que sea necesario. La incisin dece permitir un cierre seguro.

Tipos de incisiones abdominales bsicas:Incisin en la lnea media (lnea alba)Incisin paramediana (sobre el recto) con retraccin del msculoIncisin subcostalDos incisiones abdominales transversasIncisin de McBurney

Tipos de incisiones abdominales bsicas:F. G . Dos incisiones toracoabdominales

H. Incisin pararrectal

I. Incisin paramediana (transrectal) con divisin del msculo.

Incisin vertical en la lnea media a travs de la lnea alba.Incisin paramediana (transrectal) con divisin de los msculosIncisin pararrectal. La lnea punteada indica el trayecto del nervio torcico segmentario.Incisin paramediana (sobre el recto) con retraccin del msculo. La apertura de vaina y la retraccin lateral del msculo evitar dividir ste, lo cual se muestra en el inciso B.Igual que la interior, pero al dejar de retraerse, el recto del abdomen cubrir la incisin a travs de la vaina (comparar la ilustracin B). Es preferible la retraccin a la divisin de msculo.Incisiones abdominales vista transversal

Reparacin de una hernia incisional

Por razones obvias es imposible describir la tcnica para cada hernia incisional. Un requisito indispensable para una reparacin satisfactoria es el conocimiento apropiado de la anatoma de la pared abdominal anterior y lateral.

Herniacin en el sitio de una insicin paramediana izquierda.Paso 1. Se hace una incisin elptica sobre la hernia y alrededor de la cicatrz. Se aplican pinzas a la piel sobre el saco herniario y en parte perifrica en el tejido subcutneo.Paso 2. Se disecan los colgajos cutneos y el tejido subcutneo ambos lados del defecto hasta el nivel de la aponeurosis. Esto facilita la identificacin exacta del defecto y del saco herniario. C. Paso 3. Se expone y se abre el saco de la hernia. El anillo de la hernia puede ser redondo u ovalado y grande o pequeo. Es necesaria la diseccin perifrica del anillo para llegar a un tejido aponeurtico (blanquesino) firme. Se retiran suturas antiguas si se encuentranReparacin de una hernia incisional

D. Paso 4. Se tira del saco herniario abierto hacia arriba. Se diseca cualesquiera adherencias que existan entre el saco y su contenido.Paso 5. Se extirpa el saco y el tejido cicatrizal. Se recorta el anillo herniario. Despus de la reseccin del tejido cicatrizal se identifican dos lminas posterior y anterior de la vaina del recto.Paso 6. Se Separan las dos lminas y se decide cerrar la incisin en dos planos . Por consiguiente, se preparan las dos lminasReparacin de una hernia incisional

Paso 7. Se diseca el tejido que se encuentra mas o menos a 3 cm. Alrededor del anillo. El examen con el dedo alrededor del anillo demostrar si hay mas defectos pequeos en la pared abdominal.Paso 8. Se puede optar por cerrar el defecto pequeo si se encuentra a cierta distancia del principal o convertir varios defectos en uno grande. En el ltimo caso, la diseccin perifrica alrededor del anillo debe ser amplia

Reparacin de una hernia incisional

F. Paso 9. El cierre de la lmina posterior puede llevarse a cabo de varias maneras. En esta ilustracin fue mediante un punto contnuo con Prolene del 1 y puntos interrumpidos con Dexon del 0 aplicados en cada tres puntos de los primeros.Paso 10. Se cierra la lmina anterior del recto de la misma forma.Paso 11. Se cierran los tejidos subcutneos mediante puntos interrumpidos con catgut simple de 2-0Reparacin de una hernia incisional

Reparacin de una hernia incisional

. Se cerr el defecto en forma transversal en un plano mediante puntos continuos con Prolene del 1 y puntos interrumpidos con Dexon del 0 que incluyeron peritoneo, fascia transversal y las aponeurosis. Preferimos este cierre. Debe evitarse lesionar el intestino subyacente. Paso 12. Se cierra la piel con puntos interrumpidos.

Cierres alternativos para la reparacin de una hernia incisional:Recuerde: El defecto puede cerrarse con alguno de varios mtodos:Imbricacin con cierre laterolateral. Puntos interrumpidos con cierre mediante aposicin de los bordesC.Punto continuo con cierre mediante aposisicn de los bordes. No siempre se consideran necesarios los puntos interrumpidos aplicados en cada tercer punto de los previos. La sutura debe entrar en una distancia no menor de 2 a 2.5 cm. Del borde del anillo. Tngase presente que es mejor abarcar mayores porciones de tejido. Las incisiones relajantes localizadas en puntos estratgicos a veces son tiles para cerrar un defecto sin tensin.

Si el defecto es grande, se utiliza la reparacin de Usher con dos capas de malla Marlex o Prolene. Se fija la capa profunda a la superficie posterior de la fascia transversal.Se fija otra capa de malla en la superficie anterior de la fascia mediante puntos interrumpdos con polipropileno monofilamento del 0 o 2-0. Preferimos la malla Prolene Cierres alternativos para la reparacin de una hernia incisional:

Se utilizan drenes en hernias grandes. Es mejor el dren de Jackson Pratt o de Snyder. Se utiliza en heridas por contraabertura separadas y se fija el catter con puntos cutneos Cierres alternativos para la reparacin de una hernia incisional: