44
Temario Temario Hepatología Hepatología 27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico. 27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico. 28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. 28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio clínico Estudio clínico 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los distintos tipos. los distintos tipos. 30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y 30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. Complicaciones. diagnóstico. Complicaciones. 31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus 31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus complicaciones. Cirrosis biliar primaria. complicaciones. Cirrosis biliar primaria. 32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico. 32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico. 33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del 33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del Hepatocarcinoma. Hepatocarcinoma. 34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las 34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías biliares. vías biliares.

27-Hepatitis Aguda Viral

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Page 1: 27-Hepatitis Aguda Viral

Temario Temario HepatologíaHepatología

27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio 28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio clínico clínico 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los distintos tipos.distintos tipos.30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. 30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. Complicaciones.Complicaciones.31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus 31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus complicaciones. Cirrosis biliar primaria.complicaciones. Cirrosis biliar primaria.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del 33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del Hepatocarcinoma.Hepatocarcinoma.34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías 34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías biliares.biliares.

Page 2: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Page 3: 27-Hepatitis Aguda Viral

Etiología hepatitis agudas1.1. CAUSAS FRECUENTES:CAUSAS FRECUENTES:

VIRUS A,B,C,D,EVIRUS A,B,C,D,E AlcoholAlcohol Fármacos, drogas recreativas.Fármacos, drogas recreativas.

2.2. OTRAS CAUSAS:OTRAS CAUSAS: CMV,VEB,VHS CMV,VEB,VHS GOLPE DE CALORGOLPE DE CALOR Amanita phalloides.Amanita phalloides. Tóxicos industriales: CCL4.Tóxicos industriales: CCL4. coledocolitiasis /colangitiscoledocolitiasis /colangitis

3.3. HEPATITIS CRÓNICA:HEPATITIS CRÓNICA: Sd BUDD-CHIARISd BUDD-CHIARI HAIHAI Enfermedad de Wilson.Enfermedad de Wilson.

Page 4: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA VIRALHEPATITIS AGUDA VIRAL

VHA

VHB

VHCVHD

VHE

VHG

VTT

CMV

VEB

VHS

Sen-V

Page 5: 27-Hepatitis Aguda Viral

VIRUS DE LA HEPATITIS AVIRUS DE LA HEPATITIS A

cápsidecápside

RNA monocatenarioRNA monocatenario

IgMVHAIgMVHA

IgGVHAIgGVHA Aislado: inmunidadAislado: inmunidad

Infección activaInfección activaMarcadores Marcadores serológicosserológicos

Page 6: 27-Hepatitis Aguda Viral

00 11 22 33 44 55 66 77

INFECCIONINFECCION

MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS AMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS A

CLINICACLINICA

IgG anti VHAIgG anti VHA

IgM anti VHAIgM anti VHA

MESESMESES

Page 7: 27-Hepatitis Aguda Viral

VIRUS DE LA HEPATITIS BVIRUS DE LA HEPATITIS BHBsAgHBsAg

NucleocápsideNucleocápsideHBcAgHBcAg

DNADNAdoble cadenadoble cadena

HBeAgHBeAg

microesferasmicroesferas

microfilamentosmicrofilamentos

Page 8: 27-Hepatitis Aguda Viral

MARCADORES SEROLÓGICOSMARCADORES SEROLÓGICOSDEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

antiHBcantiHBc

antiHBeantiHBe

DNA VHBDNA VHB

IgMantiHBcIgMantiHBcIgGantiHBcIgGantiHBc

Page 9: 27-Hepatitis Aguda Viral

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCION

MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS B DE CURSO FAVORABLE

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

anti HBc IgM

HBsAg anti HBs

Page 10: 27-Hepatitis Aguda Viral

MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDE LA HEPATITIS B

HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

antiHBc-IgGantiHBc-IgG

antiHBeantiHBe

DNA VHBDNA VHB

Presencia de la infección aguda ó crónica

Replicación viral activa

CuraciónCuración

No replicaciónNo replicaciónoo

Mutación precoreMutación precore

Aislado:Aislado:contacto anterior contacto anterior

con el viruscon el virusInmunidadInmunidad

antiHBc-IgMantiHBc-IgMHepatitis agudaHepatitis aguda

Page 11: 27-Hepatitis Aguda Viral

VIRUS DE LA HEPATITIS DVIRUS DE LA HEPATITIS DHBsAgHBsAg

HDAg (antígeno delta)HDAg (antígeno delta)

RNA VHDRNA VHD

HDAgHDAgRNA-VHD RNA-VHD antiVHDantiVHD

Marcadores Marcadores serológicosserológicos

Infección activaInfección activa

Infección activa oInfección activa opasadapasada

Page 12: 27-Hepatitis Aguda Viral

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA COINFECCION B y D

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

anti HBc IgM

AbHBe anti HBe

HBsAg anti HBs

AgD anti HD

Page 13: 27-Hepatitis Aguda Viral

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA SOBREINFECCION B y D

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

AgD anti HD

HBsAg

anti HBe

Page 14: 27-Hepatitis Aguda Viral

región hipervariable

cápsida

proteínaenvuelta

proteasa/helicasa

RNA- polimerasa RNA dependiente

c22

5’

core

E1 E2 NS2

NS3

33c

NS4

c-100

NS5

3’

Proteínas estructurales Proteínas no estructurales

VIRUS HEPATITIS C

Flavivirus. RNA lineal 9400 nt.

6 genotipos: 1-6

Envoltura lipídica

Envoltura glicoproteica I

Envoltura glicoproteica II

Genoma RNA

Cápside

Page 15: 27-Hepatitis Aguda Viral

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS C

CLINICA

anti VHC

MESES

RNA VHC

Page 16: 27-Hepatitis Aguda Viral

MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS CDE LA HEPATITIS C

anti VHCanti VHC

RNA VHCRNA VHC qualitativoqualitativo

quantitativoquantitativo

Genotipos VHCGenotipos VHC

InfecciónInfecciónactivaactiva

Page 17: 27-Hepatitis Aguda Viral

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS VIRALES

VHA44%

VHD1%

VHB46%

VHC 9%

Page 18: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento Fallo hepático fuminanteFallo hepático fuminante

Page 19: 27-Hepatitis Aguda Viral

Características de los virus

CARACTERISTICAS VHA VHB VHC VHD VHE

AGENTE (-VIRUS) HEPARNA HEPADNA FLAVI SATÉLITE CALICI

GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN

Transmisión FECAL ORAL

PARENT SEXUAL TV

PARENT SEXUAL TV

PARENT SEXUAL TV

FECAL ORAL

INCUBACIÓN 15-30 30-180 15-180 30-180 15-45

CRONICIDAD NO SI SI SI NO

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HEPATITIS A:HEPATITIS A:. Transmisión fecal-oral: . Transmisión fecal-oral:

. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.

. agua, alimentos: brotes epidémicos. agua, alimentos: brotes epidémicos

INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 15-45 díasINCUBACION: 15-45 días

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD

. No portadores crónicos. No portadores crónicos

. Alta prevalencia (en disminución). Alta prevalencia (en disminución)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

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HEPATITIS E (VHE)HEPATITIS E (VHE)

Epidemias transmitidas por aguaEpidemias transmitidas por aguaCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicasCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicas

ÍndicoÍndico Sudeste asiáticoSudeste asiático Africa norte, oriental y occidentalAfrica norte, oriental y occidental MéxicoMéxico

Período incubación: 6 semanasPeríodo incubación: 6 semanasAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosMortalidad en mujeres embarazadas (20%)Mortalidad en mujeres embarazadas (20%)

Anti VHEAnti VHE

No cronificaciónNo cronificaciónNo tratamientoNo tratamiento

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HEPATITIS B:HEPATITIS B:. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Penetración virus mucosas: . Penetración virus mucosas: sangre, semen y flujo vaginalsangre, semen y flujo vaginal. Neonatal: Transmisión vertical. Neonatal: Transmisión vertical

INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 40-180 días; x = 90INCUBACION: 40-180 días; x = 90

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD. Baja prevalencia. Baja prevalencia. Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo). Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

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HEPATITIS B: HEPATITIS B: GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO. ADVP. ADVP. Personal sanitario. Personal sanitario. Hemodialisis. Hemodialisis. Promiscuos sexuales. Promiscuos sexuales. Convivencia con portadores. Convivencia con portadores. Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Hijos de madres portadores. Hijos de madres portadores

* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)HEPATITIS D: HEPATITIS D: Igual que el virus BIgual que el virus B

. Reservorio fundamental: pacientes con . Reservorio fundamental: pacientes con infección D crónica (ADVP)infección D crónica (ADVP)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

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HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Transmisión fundamentalmente . Transmisión fundamentalmente parenteralparenteral: :

Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no estériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónestériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónaccidental (3-10%).accidental (3-10%).

. Perinatal o vertical (< 10%). Perinatal o vertical (< 10%)

. Sexual: muy improbable. Sexual: muy improbable

. Contactos cerrados. Contactos cerradosINFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 15-160 díasINCUBACION: 15-160 días

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

Page 25: 27-Hepatitis Aguda Viral

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año). Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año)

GRUPOS DE RIESGO:GRUPOS DE RIESGO:. Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). ADVP. ADVP. Hemodialisis. Hemodialisis. Hijos madres portadoras. Hijos madres portadoras. Trabajadores sanitarios. Trabajadores sanitarios. Contactos cerrados (no sexuales). Contactos cerrados (no sexuales)

Page 26: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Page 27: 27-Hepatitis Aguda Viral

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA HEPATITIS AGUDAHEPATITIS AGUDA

MACROSCOPIA:MACROSCOPIA:. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Coloración en función del grado de colestasis. Coloración en función del grado de colestasis

MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:. Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Necrosis celular (focales o confluentes). Necrosis celular (focales o confluentes). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Fenómenos de regeneración celular. Fenómenos de regeneración celular** existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus

Page 28: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Page 29: 27-Hepatitis Aguda Viral

Patogenia de las hepatitis Patogenia de las hepatitis viralesvirales

LB

NKHLA-II

CD4 HL

A-I

CD8

YY Y

Y

Th1

TNFa,IL2,IF

Ng

Th2

IL4,

IL8

TCR

TCR Perforinasgranzimas

FasLTNFa

Hepatocitoinfectado

Page 30: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Page 31: 27-Hepatitis Aguda Viral

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Periodo de incubaciónPeriodo de incubación 15 a 180 días15 a 180 días

Periodo prodrómicoPeriodo prodrómico 3 a 5 días3 a 5 días

(síntomas preictericia)(síntomas preictericia) Periodo de estadoPeriodo de estado 2 a 6 semanas2 a 6 semanas

(ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio (ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio dcho, fiebre, prurito)dcho, fiebre, prurito)

ConvalecenciaConvalecencia VariableVariable

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COLESTÁSICA PROLONGADA

FORMAS CLÍNICAS

FULMINANTEEncefalopatía hepática

TP<40%2/1000 hepatitis ictéricas

VHA 0.5% adultosVHC muy raroVHB (antiHBe B+D)VHE (embarazadas)

ANICTERICA (+ freq)

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CLÍNICA

HEPATITIS A:HEPATITIS A: Síndrome posthepatitis (VHA).Síndrome posthepatitis (VHA). Anemia aplásicaAnemia aplásicaHEPATITIS BHEPATITIS B (mediada por inmunocomplejos): (mediada por inmunocomplejos): artritis,artritis, artralgias y exantema cutáneo artralgias y exantema cutáneo

urticariforme.urticariforme. PAN (VHB).PAN (VHB). Acrodermatitis de Gianotti (VHB).Acrodermatitis de Gianotti (VHB).HEPATITIS C:HEPATITIS C: Raras (artralgia, rash).Raras (artralgia, rash). Glomerulonefritis.Glomerulonefritis. CrioglobulinemiaCrioglobulinemia

Mayoría anictéricas y asintomáticas.

Page 34: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Page 35: 27-Hepatitis Aguda Viral

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínica:Historia clínica: Viajes, Guarderias, MariscosViajes, Guarderias, Mariscos VHAVHA Promiscuidad sexualPromiscuidad sexual VHB-DVHB-D ADVP, TatuajesADVP, Tatuajes VHCVHC--VHB-DVHB-D

Elevación AST / ALT x 20-40 vvnElevación AST / ALT x 20-40 vvn Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

Page 36: 27-Hepatitis Aguda Viral

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico antiVHA-IgMantiVHA-IgM antiHBc-IgMantiHBc-IgM

antiHBc-IgM + antiHBc-IgM + antiHDantiHD

ARNVHC +ARNVHC +antiVHC –antiVHC –

antiVHE-IgMantiVHE-IgM

Hepatitis AHepatitis B

Coinfección B+D

Hepatitis C

Hepatitis E

Page 37: 27-Hepatitis Aguda Viral

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

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TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:

ESPECIFICO: ESPECIFICO: NONO

Hospitalización:Hospitalización: Unicamente: TP < 30 %Unicamente: TP < 30 %

EncefalopatíaEncefalopatíaAislamiento:Aislamiento: Medidas higiénicas mínimasMedidas higiénicas mínimasReposo:Reposo: Evitar la fatigaEvitar la fatigaDieta:Dieta: Equilibrada ≈ 3000 caloríasEquilibrada ≈ 3000 calorías

Según toleranciaSegún toleranciaAbstinencia alcohol Abstinencia alcohol

Evitar:Evitar: Protectores hepáticosProtectores hepáticosCorticoidesCorticoides

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PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:

NORMAS HIGIENICO-SANITARIASNORMAS HIGIENICO-SANITARIAS.. Contactos persona-persona Contactos persona-persona. Alimentos y aguas contaminadas. Alimentos y aguas contaminadas

INMUNIZACIONINMUNIZACION. Pasiva = . Pasiva = Inmunoglobulina inespecíficaInmunoglobulina inespecífica. Activa = . Activa = VACUNAVACUNA Hepatitis A, B. Hepatitis A, B.

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Tratamiento y profilaxis Tratamiento y profilaxis tras exposicitras exposicióónn

Hepatitis AHepatitis A Vacuna 2 dosis.Vacuna 2 dosis.

(Virus inactivos)(Virus inactivos) Igs (2 sem)Igs (2 sem) Hepatitis BHepatitis B Vacuna 3 dosisVacuna 3 dosis

(Recombinante)(Recombinante) IgHBIgHB

Hepatitis CHepatitis C IFN diario IFN diario

(Curación > (Curación > 90%)90%)

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TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA CC

5 M/d 4 semanas5 M/tvs 20 semanas

IFN 2b

RESPUESTA MANTENIDA98 %

Jaeckel E. N Engl J Med, 2001

44 pacientesG1: 61%

Tiempo medio de infección a tto89 d (30 – 112)

Page 42: 27-Hepatitis Aguda Viral

Laboratoriobilirrubina total 9,8 mg/dl

bilirrubina conjugada 7,8 mg/dlAST/ALT 1536/2587gamma GT 124; FA 250TP 87 %

Paciente de 28 años sin antecedentes tóxicos.Desde hace 10 días astenia, adinamia, anorexia y sensación febril. Hace 5 días ictericia piel y mucosas con orinas coloreadas y Heces blanquecinas. Exploración

ictericia piel y mucosashepatomegalia blandaesplenomegalia

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Referencias Referencias bibliográficasbibliográficas

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