INTOXICACIONPORCOLINERGICOS

Rosa E. Salazar Simoni

Médico Especialista en Emergencias

HISTORIA Sintetizados desde hace 100 años aunque recién en

1930 se demostró sus efectos tóxicos. En la segunda guerra mundial fueron usados como

gases nerviosos (soman, sarin, tabun) y ahora por el terrorismo

En la posguerra se empezó a usar como insecticidas Actualmente su uso se ha diversificado en aditivos

de gasolina, fluidos hidráulicos, plásticos y otras aplicaciones comerciales.

Aplicaciones clínicas: glaucoma, miastenia gravis y Alzheimer.

Sarin en Tokyo – Marzo 1995

HISTORIA El uso más

relevante es en la agricultura como insecticidas, y menos como helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas.

INSECTICIDAS COLINERGICOS CLASIFICACION

ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS

ACCION PRINCIPAL: INHIBICION DE LA ACETILCOLINESTERASA

IRREVERSIBLE REVERSIBLE

CARACTERISTICA: SINDROME COLINERGICO

ESTRUCTURA QUIMICA Organofosforados:

carbón y derivados del ácido fosfórico. Liposolubles: FACILITA LA PENETRACIÓN

EN EL ORGANISMO Carbamatos:

ésteres de los ácidos N-metil o N,N-dimetil carbámicos

NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL

PARATHION-METHYL

FOLIDOL

PHORATE

DISULFOTÓN

DEMETÓN-S-METHYL

TERBUPHOS

THIMET

DISYSTON

SYSTOX

COUNTER

METILPARATIÓN

ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

COUMAPHOS

MALATHION

ASUNTOL

METAMIDOPHOS

MONOCROTOPHOS

DIAZINÓN

BELATIÓN

BASUDÍN

AZODRÍN

TAMARÓN

CUMAFOS

NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL

ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

BENLATE

NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL

ALDICARB

PROPOXUR

BENOMYL

BAYGÓN

UNDEN

TEMIK

ALDICARB

ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS

NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL

CARBARYL

CARBOFURÁN

METHOMYL

NUDRÍN

LANNATE

FURADAN

CURATER

SEVÍN

ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS

CARACTERISTICAS DE LOS ORGANOFOSFORADOS ABSORCION

Conjuntivas, piel, tracto respiratorio y tracto digestivo. METABOLISMO

Hepatico atraves del Citrocomo P-450 LIPOSOLUBILIDAD

Altamente liposoluble: Acumulo en tejido graso y SNC VIDA MEDIA

Plasmatica corta ELIMINACION

Renal Fecal

MECANISMOS DE ACCION TOXCICA POR O.FOSFORADOS ACCION DIRECTA SOBRE LOS

DIFERENTES PARENQUIMAS INHIBICION DE LA COLINESTERASA

EFECTOS MUSCARINICOS EFECTOS NICOTINICOS

NEUROTOXICIDAD RETARDADA INHIBICION DE LA ESTEARASA

NEUROTOXICA

MECANISMOS DE ACCION TOXICA Organofosforados:

unión irreversible a los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa

Penetran al SNC y se acumulan Carbamatos:

Unión reversible (48 horas) a la acetilcolinesterasa.

Penetran con dificultad al SNC

CUADRO CLINICO Exceso de manifestaciones colinérgicas

Primero en SNA parasimpático: receptores muscarìnicos

Luego en músculos (unión neuromuscular) : receptores nicotínicos.

SNC (OF solo)

CUADRO CLINICO Estimulación parasimpática

Bradicardia, miosis, lagrimeo, salivación, broncorrea, broncoespasmo, emesis, micción excesiva y diarrea. La diaforesis esta asociada porque las glándulas están inervadas por receptores muscarínicos.

En el 10% de los pacientes puede haber midriasis y taquicardia asociada a estimulación de los receptores nicotínicos de los ganglios simpáticos.

CUADRO CLINICO Estimulación de los receptores

nicotínicos de la unión neuromuscular: fasciculaciones, debilidad muscular y parálisis.

Compromiso del SNC por receptores nicotínicos y muscarínicos en el cerebro: letargia, excitación, confusión, coma y convulsiones.

SINDROMES POR INTOXICACION DE ORGANOFOSFORADOS SINDROME COLINERGICO SINDROME INTERMEDIO SINDROME NICOTINICO PROLONGADO SINDROME DE NEUROTOXICIDAD

RETARDADA

FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA (Ach)

ESQUEMA DEL PROCESO FISIOLÓGICO NEUROMUSCULAR DURANTE LA ESTIMULACIÓN

FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA

SISTEMA PARASIMPATICO

Ach Ach ReceptorMuscarinico

AchAch

NorepiAch

EpiAch

SISTEMA SIMPATICO

GanglioNervio preganglionar

Nervio postganglionar

Organos efectores

MusculoAchSOMATICO

ReceptorNicotinico

MECANISMOS DE ACCION

ReceptorAch

Acetilcolnesterasa

Ach

Receptor

Acetilcolinesterasabloqueada

O.F. ócarbamato

CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL

1ro. MUSCARINICOS MIOSIS (90%)MIOSIS (90%) VISION BORROSA N/VN/V/D SIALORREASIALORREA EPIFORA BRADICARDIA (90%) hTA

DOLOR ABDOMINAL DIAFORESIS BRONCORREA SIBILANCIAS INCONTINENCIA

URINARIA INCONTINENCIA

FECAL

CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL

2do. NICOTINICOS FASCICULACIONES TEMBLOR MUSCULAR DEBILIDAD PARALISISNICOTINICOSADRENALI⃗

NA TAQUICARDIA, HTA MIDRIASIS HIPERGLUCEMIA

3ro. SNC (no por carbamatos)

CONFUSION CONVULSIONES DEPRESION

RESPIRATORIA DISARTRIA ATAXIA ANGUSTIA

Incidencia de Signos clínicos en Intoxicación por Organosfosforados SignosSignos

MiosisMiosis 85%85% VómitosVómitos 59%59% SialorreaSialorrea 58%58% IRAIRA 48%48% D. AbdominalD. Abdominal 42%42% Dism. Concien.Dism. Concien. 42%42% FasciculacionesFasciculaciones 40%40% DiarreaDiarrea 37%37% DiaforesisDiaforesis 26%26% HiperpirexiaHiperpirexia 24%24% Debilidad musc.Debilidad musc. 23%23% TaquipneaTaquipnea 22%22% TaquicardiaTaquicardia 21%21%

SignosSignos HipertensiónHipertensión 18% 18%

E.pulmón E.pulmón 16% 16%

BradicardiaBradicardia 10% 10%

ConvulsionesConvulsiones 6% 6%

MidraisisMidraisis 2% 2%

Ann Emerg Med 16 :193; 1987Ann Emerg Med 16 :193; 1987

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad diarreica aguda. Edema agudo de pulmón. Shock cardiogenico. SDRA. Intoxicación por setas de hongos

muscarinicos. Intoxicaciones por fosgeno. Shock septico.

Apoyo Laboratorial en Intoxicación por O.Fosforados Sanguineos

GSA Hemograma completo P.coagulación. Bioquimica incluida amilasas Electrolitos Transaminasas Dosaje de colinesterasa

OrinaOrinaEx.completo de orinaEx.completo de orina

EKGEKGTaquicardia sinusalTaquicardia sinusalBradicardia sinusalBradicardia sinusalQT prolongadoQT prolongado

Rx de ToraxRx de ToraxSind. aspirativosSind. aspirativosEAP : mayor gravedadEAP : mayor gravedad

COLINESTERASAS Colinesterasa sinaptica: no medible. Colinesterasas medibles

Verdadera (eritrocitica): en t.nervioso y hematies. Es mas exacta refleja mayor veracidad el grado de colinesterasa sinaptica. Demora su resultado. Se recupera 1% por dia en promedio.

Sérica (pseudocolinesterasa): en hígado y plasma. Es más sensible Más facil de dosar. Es menos especifico que la eritrocitica. Se normaliza en dias a semanas.

INTOXICACION LATENTEINTOXICACION LATENTE Manifestacion clinica: Ninguna.Manifestacion clinica: Ninguna. Colinesterasa : 50% a más.Colinesterasa : 50% a más. Tratamiento: ninguno.Tratamiento: ninguno.

INTOXICACION LEVEINTOXICACION LEVE Manifestaciones clinicas: fatiga,cefalea, Manifestaciones clinicas: fatiga,cefalea,

mareo,insensibilidad de mareo,insensibilidad de extremidades,nausea,vomitos,diaforesis, extremidades,nausea,vomitos,diaforesis, sialorrea,sibilancias,dolor abdominal y diarrea.El sialorrea,sibilancias,dolor abdominal y diarrea.El individuo puede caminar.individuo puede caminar.

Colienesterasa : 20-50%.Colienesterasa : 20-50%. Tratamiento: 1 mg de atropina EV + 1gr de Tratamiento: 1 mg de atropina EV + 1gr de

pralidoxina EVpralidoxina EV

SEVERIDAD DE LA INTOXICACION

INTOXICACION MODERADAINTOXICACION MODERADA

Manifestacion clinica: se suma Manifestacion clinica: se suma

disartria,fasiculaciones,miosis,El sujeto no puede caminardisartria,fasiculaciones,miosis,El sujeto no puede caminar

Colinesterasa : 10-20%Colinesterasa : 10-20%

Tratamiento: Atropina 1-2 mg EV c/15minutos. Hasta que Tratamiento: Atropina 1-2 mg EV c/15minutos. Hasta que

aparezcan sintomas de atropinizacion agregar 1 gr de aparezcan sintomas de atropinizacion agregar 1 gr de

pralidoxina..pralidoxina.. INTOXICACION GRAVEINTOXICACION GRAVE

Manifestaciones clinicas: además miosis notable,perdida Manifestaciones clinicas: además miosis notable,perdida

de Reflejo fotomotor,paralisis flaccida,estertores de Reflejo fotomotor,paralisis flaccida,estertores

pulmonares.insuf repiratoria y cianosis. La persona esta pulmonares.insuf repiratoria y cianosis. La persona esta

inconsciente. inconsciente.

Colienesterasa : menos del 10%.Colienesterasa : menos del 10%.

Tratamiento: 5 mg de atropina EV c/15 minutos hasta Tratamiento: 5 mg de atropina EV c/15 minutos hasta

aparicon de sintomas + pralidoxina 1-2 gr via EV de aparicon de sintomas + pralidoxina 1-2 gr via EV de

pralidoxinapralidoxina

SEVERIDAD DE LA INTOXICACION

MANEJO DE SINDROME COLINERGICO EN LOS O.F ABC MONITOREO CARDIACO ADECUADA HIDRATACION USAR GUANTES DESCONTAMINACION LAVADO GASTRICO-CARBON ACTIVADO-

CATARTICOS. ANTIDOTOS

ATROPINA OXIMAS

DESCONTAMINACION DIGESTIVA LAVADO GASTRICO (ENVIAR MUESTRAS). CARBON ACTIVADO

ADULTOS: 50-100g EN 300 A 800 ML DE AGUA NIÑOS: 15-30 g EN 100-300 ML DE AGUA.

CATARTICOS SORBITOL

ADULTOS: 1-2g/Kg HASTA 150 g POR DOSIS NIÑOS: 1-1.5g/Kg HASTA 50g POR DOSIS

SULFATO DE MAGNESIO ADULTOS: 20-30 g NIÑOS: 250mg/Kg DE PESO

COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COLINERGICOS ?COLINERGICOS ?

AchAch

ReceptorReceptor

Union delUnion delO.F. óO.F. ócarbamatocarbamatoa la Colinesterasaa la Colinesterasa

Atropina compite Atropina compite con la Achcon la Ach

ATROPINA BLOQUEA SOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!ATROPINA BLOQUEA SOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!

OXIMASOXIMAScompiten concompiten conla Union de lala Union de lacolinesterasacolinesterasa

ATROPINA Neutralizacion los sintomas muscarinicos Signos de atropinizacion: rubor, sequedad de

mucosas, midriasis, taquicardia. Sobredosis

Ileo Delirio Fiebre

TRATAMIENTO CON ATROPINA Bolos:

Adultos: Leve: 1 mg Moderado (no camina): 1 – 2 mg c/15 min Grave (inconscientes): 5 mg c/15 minutos hasta

atropinizar

Niños: 0.05mg/Kg/dosis. Cada 5-10 minutos hasta atropinización

Infusión: 0.02-0.08 mg/Kg/Hr

Pupilas como platoPupilas como plato

Caliente como una papaCaliente como una papa

Rojo como un tomateRojo como un tomate

Seco como una pasaSeco como una pasa

Paciente atropinizado

Glicopirrolato Presentación (0.2mg/1ml) ampollas de 1ml,

2ml, 5ml, 20ml. Mejora más la hipersecrecion bronquial y no

cruza la BHE. Inicio de acción IV: 10 minutos. Dosis: equivalentes a la mitad de la atropina.

PRALIDOXIMA Mecanismo:

Revierte los efectos nicotinicos Tiene posibilidad de reactivar la colinesterasa,

hasta de 24-36 hrs después del contacto agudo. Mientras más precoz, mejor

No es igualmente eficaz contra todos los inhibidores de la colinesterasa

Indicación: Cuadros severos con disfunción neuromuscular

PRALIDOXIMA Dosis:

De inicio: 1-2 gr EV en 30’a 60’ (puede causar PCR). Niños: 20-40 mg/Kg peso, según severidad puede repetirse en 1-2 hrs y luego cada 12 hrs.

Infusión: Preparar 1 gr en 100cc de SS y pasar de 200a 500 mg /hr en niños 5-10 (20) mg/Kg/h (<500 mg/h) por 24 horas

Efectos secundarios: BAV, arritmias, cefaleas, HTA

Presentación: Viales de 1 gr en 20 mL

Obidoxima Revierte colinesterasa hasta 6 hrs post

exposición Dosis:

250 mg EV stat luego cada 2 hras hasta 2 dosis. Niños 4-8 mg/Kg de peso.

Más potente y rápida que pralidoxima Efecto colateral: sensación de calor y tensión

10 a 15 min post aplicación

TOXICIDAD TARDIA INTERMEDIO

En uno a 3 dias Debilidad

NICOTINICO TARDIO Fasciculaciones

NEUROTOXICIDAD TARDIA En 6 a 21 días Hipoestesia, parestesias, debiliad, espasticidad

SINDROME INTERMEDIO 24 a 96 horas después de una exposición, bruscamente Debilidad en flexión del cuello, anormalidades de los nervios craneales,

disminución de los reflejos tendinosos profundos, debilidad de los músculos proximales e insuficiencia respiratoria.

EMG: lo diferencia de la intoxicación tardía. Revela alteraciones postsinápticas.

Causa:niveles bajos de colinesterasa en sangre y glóbulos rojos. Resolución: espontánea en 1 a 3 semanas. Riesgo

exposición de altas dosis de atropina, alta liposolubilidad del organofosforado (dimetoato, fentión, etc.) bajas dosis de pralidoxima.

No se ha descrito con carbamatos.

SINDROME NICOTINICO TARDIO REINTOXICACIONES ENDOGENAS:

Tracto Intestinal: Paralisis intestinal por tratamiento con ATROPINA.

De panículo adiposo: Depende del GRADO DE LIPOSOLUBILIDAD

CLÍNICA: Fasciculaciones. Plan:

Asegurar despeño diarreico al ingreso con catarticos + el uso de carbon activado para adsorber el toxico.

Analisis de concentración del toxico en BIOPSIA de panículo adiposo.

NEUROTOXICIDAD TARDIA 6 a 21 días despuès de la exposición Parestesias, hipoestesia en guante y dolor en extremidades seguido de una

debilidad fláccida que se inicia en las extremidades inferiores que van en aumento y luego toman las extremidades superiores,

EMG: conducción motora disminuida. AP: degeneración Walleriana. Riesgo:

independiente de la severidad de la toxicidad colinérgica aguda. Más frecuente con: Los organofosforados asociados a este cuadro son:

Leptophos, Malathion, Merphos, Mipafox, Triclorfon, Triorthocresylfosfato (TOCP

Mecanismo: inhibición de una enzima estearasa neuropática Muchos se resuelven espontaneamente pero puede presentarse un

síndrome de neurona motora superior con espasticidad en miembros inferiores.