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+COLELITIASIS Y PATOLOGA BILIAR+ Dr. Heidke. Por: Marcelo Vera
S. y Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La patologa biliar
es altamente frecuente en Chile, ya que aproximadamente el 30% de
la poblacin chilena tiene colelitiasis, definida como la formacin
de clculos en la vescula biliar. La colelitiasis es ms comn en
mujeres, con una incidencia de un 50 a 60%, con las implicancias
que ello tiene en los sistemas hospitalarios, ya que la ciruga de
la vescula biliar corresponde al 30% de las operaciones en un
servicio de ciruga general. Anatoma patolgica. A pesar de las
dificultades existentes para su diferenciacin clnica, existen dos
tipos de litiasis biliar: 1.- Clculos de colesterol, relacionadas
con el metabolismo de las sales biliares y el colesterol. 2.-
Clculos pigmentarios, debido a anomalas en el metabolismo de la
bilirrubina. a) Clculos de colesterol: Existen diversas teoras para
explicar su formacin, incluyendo causas genticas (defectos que
producen alteracin en la eliminacin de colesterol), estasis mecnica
(debido a la acumulacin de la bilis en la vescula de ayuno) o por
tratamientos mdicos hipocolesterolemiante, el cual facilita la
formacin de clculos. Otros factores que influyen en la formacin de
clculos de colesterol es la solubilidad del colesterol en la bilis,
dado por la cantidad de colesterol, pigmentos y cidos biliares (a
mayor cantidad de pigmentos biliares, disminuye la precipitacin de
colesterol). Tambin influyen cuerpos extraos y obstruccin
extrnseca, entre otros. Con respecto a factores hormonales, existe
la regla de las 4 efes (mujer, frtil, mayor de 40 aos y obesa, o
sea, female, forty, fertile, fat). b) Clculos de bilirrubina: Se
forman en pacientes con hiperesplenismo, por mayor destruccin de
glbulos rojos. La clasificacin de Aschoff divide los clculos
biliares en: 1.- Clculos inflamatorios (protenas, calcio). 2.-
Clculos metablicos (que pueden contener pigmento puro siendo
radiotransparentes en colecistografa, o tambin colesterol o
bilirrubinato de calcio). 3.Clculos combinados o mixtos. 4.-
Clculos de estasia; corresponden a los clculos primarios del
coldoco, a diferencia de los secundarios que pasan desde vescula a
la va biliar, por lo tanto tienen caractersticas de clculos de la
vescula. Clnica. Una gran mayora de pacientes portadores de
litiasis biliar permanecen asintomticos. La principal sintomatologa
derivada de la enfermedad biliar es la aparicin de clicos biliares
y otras complicaciones de su litiasis. Lo habitual es que cuando el
clculo se impacta en el cstico, se produce obstruccin y aumento de
contractilidad vesicular, produciendo un dolor tipo clico muy
caracterstico, que es el nico sntoma realmente caracterstico de la
colelitiasis. El clico biliar es un dolor intenso, generalmente
continuo (a pesar de denominarse clico), localizado preferentemente
en hipocondrio derecho y epigastrio y, en muchas ocasiones, con
irradiacin hacia el dorso, escpula y hombro derecho. El dolor suele
durar varias horas, y puede acompaarse de vmitos. El clico biliar
remite espontneamente o con antiespasmdicos. La reiteracin en el
tiempo de episodios de clico biliar, origina cambios inflamatorios
y cicatriciales que reciben el nombre de colecistitis crnica y no
tienen sintomatologa especfica. La colecistitis aguda se debe
sospechar si el dolor descrito anteriormente no cede, significa que
la obstruccin contina, lo cual altera la circulacin linftica,
venosa, y
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finalmente la arterial. De ah que puedan presentarse diversos
grados de inflamacin de la vescula biliar, desde una colecistitis
edematosa hasta un mayor compromiso de la pared, pudiendo llegar a
la gangrena vesicular. En el hidrops vesicular, el clculo se
impacta y la vescula se contrae, hay secrecin de lquido sin
infeccin ni gangrena, con capacidad de absorcin del pigmento, donde
la vescula es relativamente indolora, distendida, de paredes
delgadas, con el clculo impactado y con lquido claro transparente
en su interior. En este caso no se produce un cuadro agudo, sino,
por el contrario, clnicamente se establece que un clico biliar de
ms de 8 horas de evolucin y que no cede, es una colecistitis aguda
hasta no demostrar lo contrario, y no debiera consignarse
errneamente el diagnstico de clico biliar prolongado. La
colecistitis aguda es ms frecuente en las mujeres (70%) y se
presenta habitualmente entre los 20 a 50 aos de edad. Clnicamente
se manifiesta por dolor continuo en hipocondrio derecho, fiebre
moderada (siempre estimarla tomando temperatura axilar y rectal),
nuseas y vmitos, compromiso del estado general y, en ocasiones,
palpacin de la vescula biliar distendida (masa tensa en hipocondrio
derecho similar a una palta) y dolorosa, especialmente en
inspiracin profunda (signo de Murphy). Esta clnica es muy sugerente
de colecistitis edematosa. Por otra parte, hay que considerar que
la bilis normalmente posee un cierto grado de contaminacin debido a
la presencia de grmenes. Es por ello que en una vescula obstruida
se ve favorecida la multiplicacin de ellos, con lo cual es posible
agregar al cuadro anterior un importante componente infeccioso. Es
el llamado empiema vesicular (aunque tambin puede ser de tipo
flegmonosa, similar a la apendicitis), en el cual se agudizan los
sntomas, con mucho dolor, vescula palpable, curvas trmicas
supurativas ("en agujas"), con el paciente intoxicado (muy
comprometido, soporoso, sugerente de gangrena vesicular). Luego
aparecen signos de sepsis y puede tener lugar la gangrena y
perforacin de la vescula a la cavidad peritoneal. Idealmente una
colecistitis aguda debe ser tratada rpidamente. Sin embargo, en
caso de no ser as, la evolucin natural de la enfermedad llevar a la
formacin de un plastrn vesicular (corresponde a epipln e intestino
que asla el proceso, similar al que se presenta en otras zonas),
representado por una masa sensible, de palpacin irregular, un poco
ms consistente que la vescula. Finalmente, otro cuadro que puede
producir la obstruccin por un clculo de la vescula biliar es la
colecistopancreatitis aguda (no confundir con pancreatitis biliar),
lo que se fundamenta en las conexiones vasculares y linfticas de
esa zona, ya que al haber alteracin de ellas en la colecistitis, la
cabeza del pncreas puede presentar un aumento de volumen. Exmenes
complementarios. El diagnstico se complementa necesariamente con
una ecografa abdominal, que demuestra la existencia de clculos, la
visualizacin de las paredes de la vescula y la dilatacin de la va
biliar cuando el clculo pasa a su interior. Hay que tener presente
que en el caso de la diabetes la sintomatologa es mucho menor que
en un enfermo normal, debido a la neuropata perifrica, por lo cual
la ecografa toma un mayor valor en este caso. La ecografa es de
gran utilidad, ya que tiene la ventaja de ser repetible, no
necesita preparacin previa y permite informar no slo sobre clculos
en la vescula, sino adems sobre el pncreas e hgado. Otros exmenes
indicados son el hemograma (para hacer recuento de leucocitos) y
otros exmenes que evalan el componente sptico como PCR y VHS.
Tratamiento. El tratamiento de la colelitiasis es la colecistectoma
electiva, que puede realizarse por va abierta o con tcnica
laparoscpica. La colecistectoma consigue la eliminacin de los
clculos y de la vescula que los forma. El primero en realizarla fue
Langerbuch en 1882,
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constituyendo la base para la colecistectoma clsica o abierta.
En el ao 1987 Lyon-Dubois realizan por primera vez una
colecistectoma por va laparoscpica. En Chile, esta ltima tcnica fue
introducida en 1990 y, aunque fue poco aceptada en un principio, ya
en 1993 fue utilizada en cerca de 20 mil casos. Las ventajas de la
colecistectoma laparoscpica consisten en menor dolor, menor tiempo
de hospitalizacin y no deja cicatriz. La desventaja principal es
que necesita de gran destreza por parte del cirujano y del equipo
en general, se debe distender el abdomen, y no tiene indicacin en
procesos inflamatorios graves o en gangrena vesicular. En los
ancianos, la ciruga es difcil de realizar, ya sea porque es muy
frecuente que haya alguna patologa agregada, y porque es posible
que exista asociacin con cncer. El tratamiento de la litiasis
vesicular sintomtica es eminentemente quirrgico. Si se confirma una
colecistitis aguda edematosa puede esperarse hasta un mximo de 10
das antes de la intervencin quirrgica. Si, por el contrario, se
confirma un plastrn vesicular, la intervencin no debe ser nunca
despus de 6 u 8 semanas. Antiguamente se usaba de regla la tcnica
de enfriar el cuadro de vescula aguda (tcnica de Doubilet), ya que
operar "vesculas agudas" resultaba algo difcil, sin embargo, en la
actualidad est indicada la ciruga inmediata, salvo en algunos casos
donde puede estar indicado enfriar el cuadro, como ocurre en el
caso de un infarto agudo miocrdico reciente por el riesgo quirrgico
derivado de la cardiopata. El tratamiento de la
colecistopancreatitis se basa tambin en la colecistectoma.
Complicaciones. La principal complicacin de una colecistitis aguda
es la perforacin de la vescula. En cierta medida el plastrn trata
de aislar e impedir la diseminacin. La perforacin se hace hacia el
peritoneo (biliperitoneo) o tambin puede producirse una perforacin
vesicular cubierta. Si la perforacin ocurre hacia el duodeno o
intestino, formando una fstula colescistointestinal y es capaz de
producir obstruccin intestinal se le denomina ileo-biliar. En este
caso, un clculo, generalmente nico y grande, erosiona por decbito
el fondo vesicular, pasa al intestino a la altura del duodeno y en
la luz intestinal progresa hasta impactarse en un punto en que se
reduce el calibre, generalmente la vlvula ileocecal o el ano. Debe
sospecharse este cuadro ante toda oclusin intestinal de naturaleza
no aclarada en una persona de edad. La presencia de aire en la va
biliar (aerobilia) en la radiografa simple de abdomen debe sugerir
esta posibilidad. El sndrome de Boveret es un raro cuadro de
leobiliar con impactacin del clculo en el duodeno. Otras patologas
biliares. El trmino colecistosis corresponde a otros procesos que
ocurren en la vescula, de los cuales los principales son: 1.-
Colesterolosis, que corresponde entre un 2.5 a 3% de la patologa
vesicular, donde la pared vesicular absorbe colesterol y se aprecia
atigrada vista desde la cara serosa, pudiendo ser difusa o local,
formando plipos, o dar lugar a la llamada vescula en porcelana, con
asociacin a calcio en la pared que se encuentra engrosada. 2.-
Plipos, que suelen corresponder a papilomas y adenomas.
3.Divertculos. 4.- Hiperplasia muscular. El sndrome de Mirizzi se
caracteriza por un clculo de la vescula biliar que penetra hacia el
cstico y produce una fstula colecisto-coledociana, con obstruccin
progresiva del lumen del coldoco. Existen varios grados de este
sndrome, desde grado I (slo compresin) hasta grado IV con fstula
completa en el 100% del dimetro del coldoco.
