2º clase HISTORIA CLINICA

Desconfiad de quien os diga “ Este es el camino” caminos hay muchos, pero el tuyo es válido como el mío con tal que nos lleve a la bondad, a la nobleza, a la belleza, a la alegría y a la madurez, en lugar de a la destrucción.

SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA MEDICAMEDICA

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUALPARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLORPARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

Dra. Dexys Márquez de HermosoProfesora Titular de LUZ

Hospital Chiquinquirá

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Es un documento médico legal, escrito en Es un documento médico legal, escrito en lenguaje médico científico por el médico (o lenguaje médico científico por el médico (o el estudiante de médica), en lenguaje el estudiante de médica), en lenguaje narrativo-descriptivo. Basado en hechos narrativo-descriptivo. Basado en hechos ciertos relacionados con el paciente y su ciertos relacionados con el paciente y su patología, desde su vida intrauterina hasta patología, desde su vida intrauterina hasta el momento en que lo estamos el momento en que lo estamos entrevistando.entrevistando.

Se considera la biopatografía del Se considera la biopatografía del paciente.paciente.

PARTES DE LA HISTORIA PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICACLÍNICA

AnamnesisAnamnesis1.- Ficha patronímica1.- Ficha patronímica2.- Motivo de consulta2.- Motivo de consulta3.- Antecedentes familiares3.- Antecedentes familiares4.- Antecedentes personales4.- Antecedentes personales5.- Enfermedad actual5.- Enfermedad actual6.- Interrogatorio funcional por 6.- Interrogatorio funcional por sistemas o aparatos.sistemas o aparatos.


Ficha patronímicaFicha patronímica

Es la primera parte de la historia clínica, Es la primera parte de la historia clínica, consiste en recoger todos los datos de consiste en recoger todos los datos de filiación que identifican al paciente.filiación que identifican al paciente.

Deben ser recogidos en forma exacta. Deben ser recogidos en forma exacta.

AnamnesisAnamnesis


1.- Nombre 1.- Nombre 2.- Edad2.- Edad 3.- Sexo3.- Sexo 4.- Edo. Civil4.- Edo. Civil 5.- Grupo étnico5.- Grupo étnico 6.- Ocupación6.- Ocupación 7.- Fecha de nacimiento7.- Fecha de nacimiento 8.- Lugar de nacimiento8.- Lugar de nacimiento 9.- Procedencia9.- Procedencia10.- Dirección actual10.- Dirección actual11.- Religión11.- Religión12.- En caso de emergencia ubicar a12.- En caso de emergencia ubicar a13.- Teléfono13.- Teléfono14.- Fecha de la entrevista14.- Fecha de la entrevista

AnamnesisAnamnesis

Ficha patronímicaFicha patronímica


DEFINICIÓN DEFINICIÓN (Art. 70 Ley orgánica de prevención, condiciones y medio ambiente de trabajo)(Art. 70 Ley orgánica de prevención, condiciones y medio ambiente de trabajo)

Se entiende por enfermedad ocupacional, los estados patológicos Se entiende por enfermedad ocupacional, los estados patológicos contraídos o agravados con ocasión del trabajo o exposición al contraídos o agravados con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, meteorológicas, agentes quimicos, biológicos, factores meteorológicas, agentes quimicos, biológicos, factores psicológicos y emocionales, que se manifiesten por una lesión psicológicos y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos, trastornos orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes. funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes.

AnamnesisAnamnesis

Enfermedades OcupacionalesEnfermedades Ocupacionales


Afecciones músculo esqueléticasAfecciones músculo esqueléticasSordera profesionalSordera profesionalDermatosis actínica (Radiaciones)Dermatosis actínica (Radiaciones)Enfermedades respiratoriasEnfermedades respiratorias

NeumoconiosisNeumoconiosisAsma ocupacionalAsma ocupacional

Intoxicación por metales pesadosIntoxicación por metales pesadosSaturnismoSaturnismo

Síndrome de agotamiento profesionalSíndrome de agotamiento profesionalAcoso psicológicoAcoso psicológico

Hipertensión arterialHipertensión arterialTrastornos gastrointestinalesTrastornos gastrointestinales

Intoxicación por plaguicidasIntoxicación por plaguicidas

AnamnesisAnamnesis

Enfermedades OcupacionalesEnfermedades Ocupacionales


Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

Es la parte de la historia clínica donde se recoge Es la parte de la historia clínica donde se recoge a través de la anamnesis, las quejas principales a través de la anamnesis, las quejas principales que indujeron al paciente a buscar auxilio que indujeron al paciente a buscar auxilio médico.médico.

Deben ser manifestaciones cardinales, recogidos Deben ser manifestaciones cardinales, recogidos como signos o síntomas en palabras o frases como signos o síntomas en palabras o frases cortas . cortas .

Lo ideal son 2 o 3 ítems. Pueden variar entre 1 Lo ideal son 2 o 3 ítems. Pueden variar entre 1 a 7 o más.a 7 o más.

AnamnesisAnamnesis



Tiene el valor de precisar el problema Tiene el valor de precisar el problema clínico concreto, planteado al médico por clínico concreto, planteado al médico por el paciente, familiares o medico remitente.el paciente, familiares o medico remitente.

AnamnesisAnamnesis



Es la única parte de la historia clínica, Es la única parte de la historia clínica, donde se permite utilizar las palabras del donde se permite utilizar las palabras del paciente, en cuanto sea posible.paciente, en cuanto sea posible.

No debe incluir diagnósticos, neologismos, No debe incluir diagnósticos, neologismos, obscenidades, ni lenguaje obscenidades, ni lenguaje extremadamente coloquial, que circunde extremadamente coloquial, que circunde los límites de lo grotesco.los límites de lo grotesco.

AnamnesisAnamnesis



Ejemplo de motivo de consultaEjemplo de motivo de consulta

1.- Fiebre.1.- Fiebre.

2.- Dolor en el pecho.2.- Dolor en el pecho.

3.- Ahogo.3.- Ahogo.

4.- Tos.4.- Tos.

AnamnesisAnamnesis

Mientras tu corazón tenga a DIOS como guía ... No existirá tormenta que haga oscurecer tus sueños, ni caída que derrote tus metas.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

DEFINICIONDEFINICIONEs el relato escrito en estricto orden cronológico, Es el relato escrito en estricto orden cronológico, de las manifestaciones clínicas que motivaron la de las manifestaciones clínicas que motivaron la consulta, desde que el paciente dejó de sentirse consulta, desde que el paciente dejó de sentirse bien hasta el momento actual.bien hasta el momento actual.

Es el núcleo primordial del interrogatorio.Es el núcleo primordial del interrogatorio.

Debe utilizarse lenguaje medico para su Debe utilizarse lenguaje medico para su redacción.redacción.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Algunas preguntas claves para Algunas preguntas claves para comenzar el interrogatorio son:comenzar el interrogatorio son:

¿ Que siente ?¿ Que siente ?¿Desde cuado se siente mal?¿Desde cuado se siente mal?¿ Como comenzó su ¿ Como comenzó su

enfermedad y cuando? enfermedad y cuando?¿Que fue lo primero que ¿Que fue lo primero que

sintió? sintió?

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLORDOLOR

1.1. Desde cuando o ApariciónDesde cuando o Aparición2.2. DesencadenantesDesencadenantes3.3. Sitio o localizaciónSitio o localización4.4. IrradiaciónIrradiación5.5. IntensidadIntensidad6.6. DuraciónDuración7.7. Carácter Carácter 8.8. Frecuencia Frecuencia 9.9. Concomitantes Concomitantes 10.10. CalmantesCalmantes11.11. Agravantes Agravantes 12.12. CrisisCrisis13.13. AcalmiasAcalmias14.14. Forma de apariciónForma de aparición15.15. Periodicidad Periodicidad

16.16. HorarioHorario17.17. EvoluciónEvolución


ApariciónAparición

Se refiere a la antigüedad del dolor, Se refiere a la antigüedad del dolor, o sea desde cuando existe.o sea desde cuando existe.

La antigüedad del dolor no siempre La antigüedad del dolor no siempre coincide con la antigüedad de la coincide con la antigüedad de la enfermedad.enfermedad.


LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Es la ubicación del dolor en el Es la ubicación del dolor en el espacio corporal. Que área duele, es espacio corporal. Que área duele, es circunscrito o difuso. circunscrito o difuso.

La topografía del dolor permite una La topografía del dolor permite una primera sospecha sobre la topografía primera sospecha sobre la topografía del proceso causal y las estructuras del proceso causal y las estructuras afectadas.afectadas.


LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN

El dolor proveniente de estructuras El dolor proveniente de estructuras superficiales se localiza con exactitud y superficiales se localiza con exactitud y son poco extensos, se perciben como un son poco extensos, se perciben como un punto, una línea o una superficie.punto, una línea o una superficie.

Son muy rápidos o breves, Son muy rápidos o breves,

Pueden acompañarse de hiperalgesia, Pueden acompañarse de hiperalgesia, parestesias, analgesias, cosquilleo o parestesias, analgesias, cosquilleo o prurito.prurito.


LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Los dolores viscerales tienen localizaciones Los dolores viscerales tienen localizaciones profundas. profundas.

Son difusos, mal definidos. Se perciben como Son difusos, mal definidos. Se perciben como si fueran tridimensionales y ocupan espacio.si fueran tridimensionales y ocupan espacio.

Pueden presentarse a distancia y son los Pueden presentarse a distancia y son los llamados dolores referidos. llamados dolores referidos.


IRRADIACIÓNIRRADIACIÓN

Es el trayecto que recorre el dolor de tipo Es el trayecto que recorre el dolor de tipo visceral generalmente, desde su visceral generalmente, desde su localización original hasta otro lugar o localización original hasta otro lugar o zona cutánea distante, pero zona cutánea distante, pero isosegmentaria respecto a la víscera o isosegmentaria respecto a la víscera o estructura profunda afectada.estructura profunda afectada.


IRRADIACIÓNIRRADIACIÓN

Existen irradiaciones típicas de algunos Existen irradiaciones típicas de algunos dolores, que son muy sugerentes de dolores, que son muy sugerentes de patologías particulares. Ej. IM, Pancreatitis, patologías particulares. Ej. IM, Pancreatitis, Colecistitis, Cólico reno-ureterales.Colecistitis, Cólico reno-ureterales.

Las irradiaciones inexplicables desde el Las irradiaciones inexplicables desde el punto de vista neurológico, permiten punto de vista neurológico, permiten negar la organicidad del cuadro.negar la organicidad del cuadro.


CARÁCTERCARÁCTER

Es el matiz subjetivo con el cual el Es el matiz subjetivo con el cual el paciente percibe el dolor.paciente percibe el dolor.

Tipifica ciertos dolores, pero su Tipifica ciertos dolores, pero su manifestación depende mucho de la manifestación depende mucho de la personalidad, educación y cultura del personalidad, educación y cultura del paciente. No siempre son aprovechables paciente. No siempre son aprovechables con significado clínico. con significado clínico.


CARÁCTERCARÁCTER Los dolores superficiales son de carácter Los dolores superficiales son de carácter

urente, punzantes y agudos. Los dolores urente, punzantes y agudos. Los dolores viscerales son de carácter sordo. viscerales son de carácter sordo.

Punzante o en puñalada en Punzante o en puñalada en perforación perforación gástrica.gástrica.

Opresivo en cardiopatías isquémicas. Opresivo en cardiopatías isquémicas.

Lancinantes en neuropatías.Lancinantes en neuropatías.


INTENSIDADINTENSIDADEs el grado en que se percibe el dolor Es el grado en que se percibe el dolor leve, moderado, intenso o muy intensoleve, moderado, intenso o muy intenso

La intensidad puede estar influenciada por La intensidad puede estar influenciada por muchos factores: edad, raza, muchos factores: edad, raza, adiestramiento, componentes adiestramiento, componentes emocionales, veracidad, objetividad, etc. emocionales, veracidad, objetividad, etc.


INTENSIDADINTENSIDAD

Existen reacciones físicas, emocionales y Existen reacciones físicas, emocionales y psicológicas que acompañan al dolor y que psicológicas que acompañan al dolor y que pueden orientar al explorador en cuanto a pueden orientar al explorador en cuanto a la intensidad del dolor.la intensidad del dolor.

Palidez, entrecejo fruncido, labios tensos, Palidez, entrecejo fruncido, labios tensos, dientes apretados, ojos fijos, pupilas dientes apretados, ojos fijos, pupilas dilatadas denotan dolor intenso.dilatadas denotan dolor intenso.


DURACIONDURACION

Es el tiempo que dura el dolor en su Es el tiempo que dura el dolor en su máxima intensidad , en un periodo de 24 horas. máxima intensidad , en un periodo de 24 horas. Se describen dolores de segundos, minutos, Se describen dolores de segundos, minutos, horas y continuos.horas y continuos.

Ejemplos:Ejemplos:

Segundos: Cólicos intestinalesSegundos: Cólicos intestinalesMinutos: Angina de pechoMinutos: Angina de pechoHoras: InfartoHoras: InfartoContinuo: PancreatitisContinuo: Pancreatitis


FRECUENCIAFRECUENCIA

Es el número de veces que aparece el Es el número de veces que aparece el dolor en 24hrs.dolor en 24hrs.

EJEMPLOS:EJEMPLOS:Litiasis biliar : 2 a 3 veces en 24 horasLitiasis biliar : 2 a 3 veces en 24 horasCólico reno ureteral: 1 vez en 24 horasCólico reno ureteral: 1 vez en 24 horasInfarto del miocardio: 1 vez en 24 horasInfarto del miocardio: 1 vez en 24 horas


HORARIOHORARIO

Es la presencia del dolor en ciertas Es la presencia del dolor en ciertas horas del día. horas del día.

El dolor puede empeorar por El dolor puede empeorar por actividad física o mental.actividad física o mental.

Los dolores nocturnos son Los dolores nocturnos son generalmente de origen orgánico, sobre generalmente de origen orgánico, sobre todo si despiertan al paciente.todo si despiertan al paciente.


CONCOMITANTESCONCOMITANTES

Son síntomas menores que Son síntomas menores que aparecen y desaparecen aparecen y desaparecen conjuntamente con el dolor.conjuntamente con el dolor.

Un síntoma cardinal no se debe Un síntoma cardinal no se debe colocar como concomitante, porque colocar como concomitante, porque se le resta importancia.se le resta importancia.


FORMA DE APARICIÓNFORMA DE APARICIÓN

Son las circunstancias de aparición del dolor. Son las circunstancias de aparición del dolor.

Puede ser de iniciación súbita o repentina con un Puede ser de iniciación súbita o repentina con un acmé de intensidad brusca.acmé de intensidad brusca.

Gradual o paulatina con un acmé lento hasta Gradual o paulatina con un acmé lento hasta llegar a su máxima intensidad. llegar a su máxima intensidad.

Paroxísticos donde el acmé y el descenso del Paroxísticos donde el acmé y el descenso del dolor ambos son bruscos.dolor ambos son bruscos.


AGRAVANTES:AGRAVANTES:

Son las condiciones o factores que Son las condiciones o factores que actúan sobre el dolor agravándolo.actúan sobre el dolor agravándolo.

Ejemplo:Ejemplo:

Posición en decúbito dorsal o lateral Posición en decúbito dorsal o lateral izquierdo en la pericarditisizquierdo en la pericarditis


CALMANTESCALMANTES

Son las condiciones o factores que actúan sobre el dolor Son las condiciones o factores que actúan sobre el dolor aliviándolo o disminuyéndolo.aliviándolo o disminuyéndolo.

Ejemplo:Ejemplo:

Relación con la dietaRelación con la dietaComida-dolor-alivio: Úlcera estomago.Comida-dolor-alivio: Úlcera estomago.Dolor-comida-alivio: duodeno.Dolor-comida-alivio: duodeno.

Posición sentada o del almohadón en la pericarditis.Posición sentada o del almohadón en la pericarditis.

Posición antialgica en las pleuritis.Posición antialgica en las pleuritis.


CRISISCRISIS

Son periodo mayores de 24 horas Son periodo mayores de 24 horas donde se está presentando el dolor con donde se está presentando el dolor con sus diversos parámetros semiológicos. sus diversos parámetros semiológicos. Pueden ser períodos de días, semanas, Pueden ser períodos de días, semanas, meses o años. meses o años.

Los cólicos nefríticos tienen crisis de días.Los cólicos nefríticos tienen crisis de días.


ACALMIA:ACALMIA:

Son periodo mayores de 24 Son periodo mayores de 24 horas donde no se presenta el dolor horas donde no se presenta el dolor puede ser días, semanas, meses o puede ser días, semanas, meses o años. años.

Los cólicos nefríticos tienen acalmias de Los cólicos nefríticos tienen acalmias de años.años.


PERIOCIDADPERIOCIDAD

Son períodos alternos entre crisis y acalmias, Son períodos alternos entre crisis y acalmias, relacionados con variaciones estacionales o relacionados con variaciones estacionales o distribución en el año.distribución en el año.

Existe un ritmo de progresión lesional en los Existe un ritmo de progresión lesional en los procesos orgánicos evolutivos, que hace que se procesos orgánicos evolutivos, que hace que se pierda el ritmo periódicos del dolor .pierda el ritmo periódicos del dolor .

Ejemplos Ejemplos En países con las cuatro estaciones la Ulcera En países con las cuatro estaciones la Ulcera Péptica se presenta en primavera y otoño Péptica se presenta en primavera y otoño generalmente.generalmente.


EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Se refiere al curso que toma el dolor Se refiere al curso que toma el dolor en cuanto a intensidad, limitación o en cuanto a intensidad, limitación o progreso del mismo en la esfera temporal.progreso del mismo en la esfera temporal.

El dolor de apendicitis aguda es de El dolor de apendicitis aguda es de comienzo insidioso y se va acentuando en comienzo insidioso y se va acentuando en el transcurso de las 24 horas que se hace el transcurso de las 24 horas que se hace insoportable.insoportable.


EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Las cefaleas por tumores cerebrales, van Las cefaleas por tumores cerebrales, van acentuando su intensidad y llegan a acentuando su intensidad y llegan a ameritan analgésicos potentes para poder ameritan analgésicos potentes para poder calmarlas.calmarlas.

De acuerdo a su evolución el dolor puede De acuerdo a su evolución el dolor puede ser agudo o crónico; progresivo, regresivo ser agudo o crónico; progresivo, regresivo o autolimitado.o autolimitado.

JESUS me regaló su bendición y dulcemente me dijo: Obséquiasela a alguien especial y simplemente pensé en ustedes.

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