CONCEPTO Es una enfermedad infecciosa, aguda, febril de etiología viral producida por el virus del dengue, transmitida por artrópodos, principalmente el mosquito hembra Aedes aegypti, de carácter endémico-epidémico en zonas tropicales y subtropicales, cuya incidencia aumenta tras la estación de las lluvias. Constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

EPIDEMIOLOGÍALa distribución del Aedes aegypti se hace en forma permanente entre los 35° de latitud Norte y 35° de latitud Sur, siendo limitado por la altitud, habitualmente no se encuentra por encima de los 1000 metros de altura sobre el nivel del mar. Predomina en la raza blanca y generalmente tiene mayor incidencia en los picos de la vida (ancianos y niños). Además de que el número de casos aumenta a medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, se están produciendo brotes epidémicos de carácter explosivo. Europa ya se enfrenta con brotes de dengue y la transmisión local de la enfermedad se notificó por vez primera en Francia y Croacia en 2010. En 2012, un brote de dengue en el archipiélago de Madeira (Portugal) ocasionó más 2000 casos, y se registraron casos importados en otros 10 países europeos. En 2013 ha habido casos en Florida (Estados Unidos de América) y la provincia de Yunnan (China). Además, el dengue sigue afectando a varios países de América central, especialmente Costa Rica, Honduras y México. En Asia se ha notificado un aumento del número de casos al cabo de varios años en Singapur, y también se han notificado casos en Laos. Las tendencias observadas en 2014 por la OMS indican un aumento del número de casos en China, Fiji, Islas Cook, Malasia y Vanuatu, y que el virus del dengue de tipo 3 (DEN 3) está afectando a los países insulares del Pacífico tras un periodo de 10 años. En 2015 se ha notificado un aumento del número de casos en Brasil y en varios países vecinos; se han seguido registrando casos en estados insulares del Pacífico: Fiji, Tonga y Polinesia francesa. En Sudamérica se ha registrado el más dramático incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Actualmente, en este último país se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en América, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor número de casos de dengue grave y de casos fatales en los últimos años.La OMS estima que el número de afectados por dengue se encuentra entre 50 millones y los 100 millones de personas cada año, con un total de medio millón que necesitan atención hospitalaria por presentar la forma severa de la enfermedad, con una mortalidad del 2,5%.En nuestro país según el Boletín Epidemiológico, para la semana epidemiológica N° 44 del 26 de octubre al 1° de noviembre 2014 diagnosticaron: 3545 casos de dengue sin signos de alarma.

291 casos de dengua con signos de alarma.

23 casos de dengue grave.

De acuerdo al boletín epidemiológico durante las semanas del mes de enero a la presente fecha del mes de junio 2015 en el Estado Táchira se reportan en niños menores de 10 años:

122 casos de dengue sin signos de alarma. 23 casos de dengue con signos de alarma. 2 casos de dengue grave.

ETIOLOGÍA El dengue es un virus de ARN perteneciente a la familia Flaviviridae, del genero Flavivirus, transmitido por artrópodos, los mosquitos hembras Aedes aegypti, existen cuatro variantes, los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4; los cuales circulan simultáneamente en nuestro país. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, sin embargo los serotipos 2 y 3 parecen ser más virulentos. La inmunidad es serotipo-especifica, por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homologa), no desencadena inmunidad cruzada. En teoría una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida, hasta el momento solo se han comprobado tres infecciones en un mismo individuo.

TRANSMISIÓN Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible; esto está influenciado por algunos factores ambientales, los cuales modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infección viral y su transmisión. El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas, comprende dos ciclos: intrínseco y extrínseco. La etapa intrínseca ocurre en el organismo humano, durante la viremia desde un día antes de la aparición de la fiebre hasta el 6to día de enfermedad. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. La etapa extrínseca (en mosquitos) es en la que el virus se multiplica durante un período de ocho a doce días, y luego migra a las glándulas salivales. Desde entonces, el vector se vuelve competente para transmitir la enfermedad durante toda su vida. El mosquito Aedes aegypti  vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este se alimenta durante el día; los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. Aedes albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado al Canadá, los Estados Unidos y Europa debido al comercio internacional de neumáticos usados que proporcionan criaderos al mosquito. Aedes. Albopictus tiene una gran capacidad de adaptación y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria, ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descritas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

FISIOPATOLOGÍADespués de la picadura de un mosquito infeccioso, el virus entra por la piel, se une y entra en los macrófagos, donde se reproduce mientras los macrófagos viajan por todo el cuerpo. Los macrófagos responden produciendo proteínas de señalización e inflamación para activar al sistema inmune, como citoquinas e interferón, los cuales van a ser responsables de los síntomas, como la fiebre, los dolores y demás síntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los síntomas son debidos a la respuesta inmune del organismo.  La circulación de anticuerpos potenciadores y la ausencia de anticuerpos neutralizantes de la infección, en el momento del contagio son el riesgo más significativo para el desarrollo de enfermedad grave. En las formas graves, la producción del virus en el interior del organismo es enorme, y otros órganos pueden verse afectados, como el hígado, la médula ósea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una segunda exposición a un serotipo diferente del dengue del de la primera exposición. De esta manera, el sistema inmune está sensibilizado y responde de una forma más agresiva, generando peores síntomas. Además, en estas formas graves se encuentran concentraciones elevadas del receptor del factor de necrosis tumoral, interferón-γ, e interleucina 2. Los factores C1q, C3, C4, C5, C8 y los pro activadores de C3 están deprimidos, y las tasas de catabolismo de C3 son elevadas; estos factores interactúan en la célula endotelial donde aumentan la permeabilidad vascular, a través de la vía final del óxido nítrico, esto ocasiona disfunción endotelial, permitiendo fuga de líquidos, electrolitos, proteínas y en algunos casos, hematíes, desde el endotelio capilar hacia el espacio extra vascular. Esta redistribución interna del líquido, junto con el déficit causado por el ayuno, la sed y los vómitos, originan hemoconcentración, hipovolemia, aumento del trabajo cardiaco, hipoxia tisular, acidosis metabólica e hiponatremia. No suelen encontrarse lesiones patológicas como causa de muerte. En casos raros, el fallecimiento se debe a hemorragias digestivas o intracraneales; se observan hemorragias mínimas o moderadas en el tracto gastrointestinal superior, petequiales en el tabique interventricular del corazón, sobre el pericardio y en las superficies subserosas de las vísceras principales; el hígado suele estar aumentado de tamaño, a menudo con lesiones de esteatosis. Desde el punto de vista microscópico, existe edema perivascular en tejidos blandos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:ETAPA FEBRIL : De duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia y aumento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave.El periodo durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación del plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. ETAPA CRÍTICA : Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar; aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma, aquellos que empeoran van a manifestar dengue

con signos de alarma cerca de la desaparición de la fiebre (esta etapa no excede las 48 a 72 horas), se produce la extravasación del plasma, que puede conducir al shock hipovolémico; debido a la extravasación del plasma, el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. También se produce trombocitopenia debida a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperación de manera espontánea después de un breve periodo. Generalmente el shock solo dura algunas horas, sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente, en estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, hemorragias masivas, falla multiorgánica y CID.ETAPA DE RECUPERACIÓN : Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica, pasa a la fase de recuperación. Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 48–72 horas; aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis. Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso, el hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos, el recuento de GB comienza a aumentar y las plaquetas aumentan más lentamente.

CLASIFICACIÓN DEL DENGUE La OMS ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD).En los últimos años se han publicado artículos que cuestionan la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e inútil para el manejo clínico de los enfermos. Por esta razón, la OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una mejor forma de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de los casos. Durante este estudio se obtuvo información clínica de casi 2000 casos de dengue confirmado, procedentes de 7 países de dos continentes. El estudio concluyó con la clasificación de dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La enfermedad puede manifestarse como un síndrome febril inespecífico, de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica, o con transmisión activa de dengue, que presente fiebre de menor de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores, acompañado de dos o más de los siguientes síntomas:

Anorexia y náuseas Erupciones cutáneas Cefaleas y/o dolor retro ocular Malestar general, mioartralgia

Leucopenia, plaquetopenia Petequias o prueba del torniquete positiva Diarreas, vómitos

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA El paciente puede presentar: Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio y o por

imágenes. Sangrado de mucosas Alteración del estado de consciencia Hepatomegalia mayor a 2 cms. Incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.

DENGUE GRAVE Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes hallazgos: Shock hipovolémico por fuga de plasma Distrés respiratorio por acumulación de líquido Sangrado grave Daño orgánico importante

DIAGNÓSTICODEFINICIÓN DE CASOSCASO SOSPECHOSO DE DENGUE: Toda persona que presenta fiebre de menos de 7 días de duración sin foco aparente.CASO PROBABLE DE DENGUE: Todo persona que presente una enfermedad febril aguda hasta 7 días, sin afección de vías aéreas superiores ni foco aparente; acompañado de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, postración, exantema y que además que resida o haya viajado a áreas endémicas, o con transmisión activa de dengue o con presencia de vector. CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Paciente que cumpla con la anterior definición y además presente cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa mayor de 2 cms., disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosa, caída abrupta de plaquetas (<a 100.000) asociada a hemoconcentración.CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE: Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuación: Extravasación severa de plasma, que conduce a síndrome de cheque por dengue, hemorragias severas y daño grave de órganos; que además que resida o haya viajado a áreas endémicas, o con transmisión activa de dengue o con presencia de vector.CASO CONFIRMADO DE DENGUE: Es el caso probable de dengue con confirmación de laboratorio y nexo epidemiológico (en periodo epidémico o en el contexto de un brote).Confirmación por laboratorio (al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio):

Seroconversión de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas; los IgM se detectan a los 3-5 días del inicio del cuadro, siendo positiva al final de la primera semana en casi todos los casos y suelen ser indetectables a los 2-3 meses, los IgG se detectan al final de la primera semana y son positivos durante años.

Aislamiento viral, el cual es detectable en suero durante los primeros 5-6 días posterior al inicio de los síntomas.

Pruebas de Inmunohistoquímica, hacen posible detectar el antígeno viral en tejido. Identificación del virus por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR).

TRATAMIENTO No hay tratamiento antiviral específico, solo se realiza tratamiento sintomático y un seguimiento estricto de los pacientes. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede, ser enviado a su casa: Grupo A, ser internado: Grupo B, requerir tratamiento de emergencia y derivación de urgencia: Grupo C.

GRUPO A:EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN CONDICIONES COEXISTENTES: Paciente que puede ser tratado en el hogar, reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos, adecuada ingesta de líquidos (2 litros o más por día), se indica paracetamol 10 a 15 mg/kg/día, está contraindicado el uso de

aspirina, otros AINES, antibiótico y corticoides, evitar la utilización de medicamento por vía intramuscular. Se debe tener un control diario de estos pacientes, buscar signos de alarma hasta 48 horas posterior hasta el cese de la fiebre, hemograma diario si es posible, o cada 2 días.

GRUPO B: EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON CONDICIONES COEXISTENTES: Este grupo de pacientes debe ser hospitalario, ya que sus condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías y circunstancias sociales pueden hacer más complicado su manejo. En este caso, si el paciente tolera la vida oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente que está en su domicilio, controlando además las condiciones coexistentes. En el caso de que el paciente no tolere la vía oral, se indica hidratación endovenosa a 2- 3ml/kg, controlando las condiciones coexistentes. Se debe tener un control diario de estos pacientes, buscando la aparición de signos de alarma y proteger al paciente de las picaduras de mosquito, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisión viral.EN PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario y con expansión intravenosa, ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos. Obtener hematocrito antes de expandir al paciente.

Administrar solución fisiológica al 0.9% o Ringer Lactato (no dextrosa) 5-7/kg/día en una hora. Evaluar:

Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento una o dos veces más. Si hay mejoría de los signos de alarma y baja el hematocrito, reducir goteo a 3-5ml/kg/hora por 2-4

horas.Reevaluar:

Si continua la mejoría clínica, reducir a 2-3ml/kg/hora por otras 2-4 horas más. Si continúa mejorando iniciar hidratación oral. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del hematocrito manejarlo como

dengue grave.

GRUPO C: EN PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD: SHOCK COMPENSADO (PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida) Iniciar con solución isotónica de cristaloides IV 5-10ml/kg/hora infundir en una hora. Evaluar: Si el paciente mejora, disminuir a 5-7ml/kg/hora por 1-2horas. Posteriormente 3-5ml/kg/hora por 2-4horas. Luego a 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinámico del

paciente. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto después del primer bolo. Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%), repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20

ml/kg/hora por 1 hora. Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hora por 1-2 hora, y

luego continuar la reducción según el estado clínico. Si el Hto disminuye esto indica sangrado y la necesidad de transfundir.

SHOCK HIPOTENSIVO Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso, deberían ser internados en

la UTI. Iniciar resucitación IV con cristaloides o coloides a 20ml/kg en 15-30 minutos. Evaluar: Si el paciente mejora administrar cristaloides y coloides a 10ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejoría después

de la hora, continuar reduciendo el aporte como el dengue con signos de alarma. Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar

solución de coloide a 10-20 ml/kg/hora en 1 hora. Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego volver a la solución de

cristaloides y reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente mejore. Si el Hto disminuye <40% en niños esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la

brevedad posible.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA Administrar 5-10 ml/kg de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa y observar si hay buena

respuesta clínica. Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o no hay aumento

apropiado del hematocrito posterior a la transfusión.

CRITERIOS DE EGRESO Deben estar presentes todos los siguientes: No fiebre por 24 – 48 horas. Mejoría del estado clínico.

Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

VACUNA Anunciada el 03 de noviembre de 2014, por el New England Journal of Medicina elaborada por Laboratorios Sanofi Pasteur. La vacuna es tetravalente, realizada por tecnología recombinante con una eficacia del 60.8% mayor para el serotipo 4 y menor para el 2. Se aplica en 3 dosis (1 mes, 6to mes y 12vo mes).

PREVENCIÓN La prevención del dengue en la actualidad está basada en programas de control de salud pública y de la comunidad de Aedes aegypti para eliminar y destruir los lugares de su procreación.

1. Mantenga bien tapado los recipientes de almacenamiento de agua.2. Elimine recipientes que puedan acumular agua estancada que no tenga ninguna utilidad.3. Mantener limpios canales y techos4. En zonas endémicas y boscosas, usar camisas manga larga, repelentes de insectos y toldillos.5. Aplicar programas de fumigación a las comunidades de forma periódica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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