INTERVENCION DE ENFERMERIA EN

DESINFECCION DE ALTO NIVEL

V CONFERENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

28 – 30 DE NOVIEMBRE 2007

Lic. Maria Elena Yeckle Lic. Maria Elena Yeckle

Enfermera Jefe de la Central de EsterilizaciónEnfermera Jefe de la Central de Esterilización

H.N.D.A.C.H.N.D.A.C.

HNDAC

INICIO DEL

FIN DEL PROCESO

REGISTRO Y CONTROL DE

MATERIAL SUCIO

SELECCIÓNDESCONTAM.

LIMPIEZALAVADOSECADO

DESINFECCION

DISTRIBUCIÓN DE MATERIAL A USUARIOS

REGISTRO DE INFORMACIÓN

MATERIAL ESTERIL

PREPARACIÓN Y EMPAQUE

CARGADO ESTERILIZACIÓN

DESCARGADO

CONTROL CALIDAD DE

ESTERILIZACION

NO

S

RECEP. MATERIAL QUIRÓFANOS DE

ELECT-EMERG-OFT

RECEP. MATERIAL EMERGENCIA DE MED-CIR-PED-GIN

RECEP. MATERIAL TÓPICOS DE CEXT-C.M-C-

MEN-RX

ALMACENAMIENTO TEMPORAL DEL

MATERIAL ESTERILIZADO

INICIO DEL PROCESO

FIN DEL PROCESO

REGISTRO Y CONTROL DE

MATERIAL SUCIO

SELECCIÓNDESCONTAM.

LIMPIEZALAVADOSECADO

DESINFECCION

REGISTRO DE INFORMACIÓN

MATERIAL ESTERIL

PREPARACIÓN Y EMPAQUE

CARGADO ESTERILIZACIÓN

DESCARGADO

CONTROL CALIDAD DE

ESTERILIZACION

SI

RECEP. MATERIAL QUIRÓFANOS DE

ELECT-EMERG-OFT

RECEP. MATERIAL EMERGENCIA DE MED-CIR-PED-GIN

RECEP. MATERIAL TÓPICOS DE CEXT-C.M-C-

MEN-RX

UNIDAD MODELO DE UNIDAD MODELO DE CENTRAL DE CENTRAL DE

ESTERILIZACIONESTERILIZACION

Desinfección.NORMA:

“Todo artículo semicritico que no pueda ser esterilizado deberá llevarse a cabo la desinfección de acuerdo al criterio de

indicación”.

Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, 2002

CRITERIOS DE INDICACION PARALA DESINFECCION

Las tres Categorias de los Objetos son:• CRITICOS, penetran en sistema vascular o tejido esteril.• SEMICRITICOS, se ponen en contacto con mucosas o piel

no intacta; y • NO CRITICOS, se ponen en contacto con piel intacta, pero

no con mucosas.

El esquema de esta clasificación es tan claro y lógico que, Profesionales de Control de Infecciones (PCI) y otros, lo han conservado, perfeccionado y utilizado con éxito a la hora de planear metodos para la desinfeccion o esterilizacion.

Desinfección

Desinfección de Nivel Alto. Desinfección de Nivel Intermedio Desinfección de Nivel Bajo.

Desinfección de Nivel Alto Elimina todos los microorganismos no esporulados incluyendo los

virus resistentes y Mycrobacterium Tuberculosis. No elimina esporas ni priones.Desinfección de Nivel Intermedio Elimina formas vegetativas de algunas bacterias. Elimina sólo en circunstancias especiales el Mycrobacterium

Tuberculosis. Elimina hongos. Elimina la mayoría de los virus de tamaño pequeño no lipidico.Desinfección de Bajo Nivel Elimina algunas bacterias patógenas en su forma vegetativa. Algunos hongos. No elimina Mycobacterium Tuberculosis, ni virus de tamaño

pequeño.

Desinfección de Alto Nivel

•En la practica si los artículos semicríticos resistieran el calor no

existiría la necesidad de contar con DAN.

•Por consenso se acepta que los artículos semicríticos sean

procesados por DAN.

•Basado en que las mucosas son resistentes a las esporas.

•No existen diferencias en las tasas de infecciones cuando los

artículos son esterilizados o sometidos a DAN.

¿Qué nos preocupa?

Creciente demanda por su uso

Aumento de pacientes susceptibles que requieren de su uso

Patogenos emergentes de nuevas enfermedades factibles de ser contraídas por medio de las endoscopías

Necesidad de dar servicios de calidad a nuestros pacientes

¿Qué nos preocupa?Son equipos complejos y de alto costo

Tienen muchos accesorios que hacen difícil su limpieza y desinfección

Su uso implica llegar a zonas estériles del organismo

Son fuentes de para y entre pacientes

“Los Endoscopios por definición son artículos semi-críticos “

Basados en el conocimiento que el tracto gastrointestinal no es una cavidad estéril, que la mucosa gastrointestinal indemne es resistente a esporas bacterianas y que existen estudios que no demuestran diferencias en las tasas de infección cuando los artículos son esterilizados o desinfectados de alto nivel, la Norma del MINSA año 2002 RECOMIENDA que estos artículos sean procesados en Desinfección de Alto Nivel .

No obstante debe considerarse que en la mayoría de los procedimientos a través de su lumen pueden introducirse pinzas de biopsias o instrumental para cirugía que si constituyen artículos críticos , los que SIEMPRE deben ser ESTERILES.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS

PROBLEMAS…. Información documentada

de infecciones via endoscópica

Fallas en el reprocesamiento

de endoscopios

QUE HACER ENTONCES??

Infecciones por EndoscopíasPoco frecuentes pese al elevado número de

endoscopías digestivas.Pueden ser severos o incluso letales.Incidencia ha disminuido (1 a 1.8 x millón de

procedimientos), a partir de la aplicación de protocolos de limpieza y desinfección.

Endoscopía biliar: se reportan infecciones en 1% de procedimientos, con mortalidad de 25% de pacientes infectados.

Las infecciones asociadas a endoscopías son ocasionadas por bacterias (incluyendo micobacterias), hongos, parásitos y virus; siendo los microorganismos más comunes: Salmonella sp, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis S. stercolaris y Virus de Hepatitis B.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Limitaciones para el Reprocesamiento

Equipos con alta carga de suciedad, difíciles de lavar, secar e inspeccionar

Equipos estructuralmente complejos

Existe variabilidad en el proceso final

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS

1. Suciedad

Proteinas, carbohidratos, endotoxinas¹

Staph, Strep, Diptheroids, Candida ….: Bronco — H.parainfluenza, Acinetobacter Gastro — Lactobacillus, Pseudomonas Colon — E.coli, Klebsiella²

Patogenos TB, Aspergillus, HBV, HCV, Psuedomonas, Staph, Salmonella

¹Alfa, Michelle et al. A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden and soil levels…” Infection control and Hospital Epidemiology. April 2002 pp198-205

²Alfa, Michelle and Sitter, D.L. In hospital evaluation of OPA as a high level disinfectant for flexible endoscopes. Journal of Hospital Infection. (1994) 26,15-26.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS2. Equipos complejos

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS

2. Proceso de limpieza complejo Múltiples lúmenes y canales

Pequeños diámetros De difícil acceso No son visibles Confusos

Para limpiar Para conectar al lavado

MATERIAL DELICADO y de ALTO COSTO

Difícil de limpiar y desinfectar o esterilizar

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS

3. Método de ReprocesamientoEficacia de los detergentesTipo de lavado D.A.N. o Esterilización

La seguridad del paciente depende de las Buenas Prácticas de Reprocesamiento

Lavado, Enjuague, Secado, D.A.N., Enjuague,Empaque, TrasladoLavado, Enjuague, Secado, Empaque,

Esterilización, Traslado

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS

Qué hacer entonces ??

MINIMIZAR LOS ERRORES

Asegurar la limpieza, desinfección o esterilización

Entrenar y Capacitar permanentemente a los equipos

Supervisar el Procedimiento

Validar el proceso para dar Garantías de Calidad y seguridad a los Usuarios

Características de los Agentes de D.A.N.

Amplio espectro Estabilidad frente a la materia orgánica Compatibilidad con el material de los

equipos Contar con indicadores que midan su

actividad o Concentración Mínima Efectiva indicada para el proceso

No tóxicos para el manipulador ni paciente Vida media prolongada Biodegradable.

Características de los Agentes de D.A.N.

De acción rápidaNo afectado por factores ambientalesFácil de usarCosto/eficiencia favorableSolubleEstable

MECANISMOS DE ACCIONMECANISMOS DE ACCION

Daño de la pared celularDaño de la pared celularAlteración de la permeabilidad de la membrana y Alteración de la permeabilidad de la membrana y

pared celularpared celularAlteración de las moléculas de proteínas y ácidos Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos

nucleicosnucleicosInhibición enzimáticaInhibición enzimática

CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA ACCIÓNACCIÓN

Presencia de materia orgánicaPresencia de materia orgánicaTipo y carga de microorganismosTipo y carga de microorganismosTiempo de exposiciónTiempo de exposiciónFuerza y concentración del agente desinfectanteFuerza y concentración del agente desinfectanteEnjuague, secado, empaque y almacenamientoEnjuague, secado, empaque y almacenamiento

GERMICIDA CONCENTRACION NIVEL DEATENCION Bacterias Virus lipof Virus hidrof. M. Tbc Hongos Esporas

Alcohol Etilico 60- 95 % Int. Si SI No SI Si NoPeróxido deHidrogenoFormaldehido 3 - 8 % Alto / Int. Si Si Si Si Si SiAmonios 0.4 - 1.6 %Cuaternarios acuosofenólicos 0.4 - 5 %

acuosoCloro y 100 - 5000derivados ppm C I ,libreYodóforos 30 - 50 ppm

yodo libreGlutaraldehido 2% Alto Si Si Si Si Si Si

Bajo

Alto Si Si

si si

Si Si Si Si

si

No

Int.

Int./ Bajo sisi

No

No

si si

si

si

si

si

si siNoInt.

3 - 25 %

ELIMINA

No

si si si si No

si

DESINFECTANTES DE USO COMUN

MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

MINSA 2004

CARACTERISTICAS DE LOS DESINFECTANTESEfecto Inactivación por

Residual materia organicaDañan la cubierta de los lentesse evapora rapido.

Peróxido dehidrogeno6% estabilizado

Su uso esta limitado a los filtrosde Hemodiálisis por ser irritantey toxico.

Amonios No se recomienda para desinfe_Cuaternarios cción de equipos.

No debe ser usado en Unidadesde recien nacidos.

Cloro y Es corrosivo en metales, se inac-derivados tiva con material organico.

Su uso es limitado porque puedencrecer en el bacterias Gran(-) .Elimina M. Tbc con tiempo de contacto sobre 20 minutos.

GERMICIDA Corrosivo

SI

SISI SI

SINo SI

SI SINo

NoSI SI

SISISI

Observación

No SI No SI

IRRITANTE Toxico

Escasa información de literatura

No

NoSI No SI SI

NoSI SI

Alcohol Etilico

formaaldehido

fenólicos

SI

No

SI

SI

Yodóforos

Glutaraldehido No SI

SI

SI

SI

SI

SI

MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

MINSA 2004

Glutaraldehido … Es un dialdehido. La solución madre es ácido (ph = 2,5) y en este estado en general

sus propiedades microbianas son menores. Para tener propiedades desinfectantes de alto nivel la solución

madre debe ser alcalinizada mediante el uso de agentes que llevan el pH de la solución a 7.5 – 8.5.

En este estado la solución alcanza el máximo de su capacidad microbicida, pero se hace inestable debido a la polimerización de las moléculas que bloquean los grupos aldehidos responsable de su actividad microbicida.

Las formulaciones convencionales de glutaraldehido, tienen una duración de 14 días.

En el mercado existen soluciones de 28 días de vida útil a las cuales se le han agregado estabilizantes, pero los fabricantes no recomiendan estas formulaciones para endoscopios porque se han detectado daños en la fibra óptica, debido a la presencia de surfactantes en su formulación.

Mecanismo de acción …Los glutaraldehidos actúan por

alquilación de los grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo alterando el ARN, ADN de la síntesis proteica en microorganismos.

El tiempo requerido para obtener la DAN con Glutaraldehído, no debe ser inferior a 20 minutos y a temperatura ambiente de 20° C

GENERALIDADES …El Glutaraldehído es el agente mas usado

en la actualidad como desinfectante de alto nivel de equipos médicos, tales como endoscopios.

El producto es tóxico al ser inhalado y al entrar en contacto con piel y mucosas.

TOXICIDAD ….En el personal que manipula este agente químico

existe una alta frecuencia de: irritación ocular rush cutáneo rinorrea cefalea tos y respiración jadeante. Es necesario considerar que la emisión de

vapores de Glutaraldehído se incrementa al aumentar la temperatura ambiental, lo que es importante especialmente cuando los sistemas de ventilación son inadecuados

Toxicidad …Existen varios brotes de colitis y proctitis con mas de 1500

pacientes afectados relacionados con endoscopios mal enjuagados post inmersión en glutaraldehido.

Los síntomas a menudo se inician entre 6 y 24 horas post procedimiento.

Los síntomas habituales son diarrea, tenesmo, cólicos abdominales y sangramiento rectal. Las náuseas, vómitos, fiebre y calofríos son de presentación ocasional.

El contacto de glutaraldehido en la piel y uñas puede producir manchas de color café.

También se ha reportado lesiones dolorosas y dermatitis de contacto que pueden persistir por meses.

PREVENCIÓN ….El personal que manipule este agente debe

protegerse con delantal, guantes, mascarilla para gases y lentes.

Glutaraldehido debe ser conservado y mantenido en recipientes tapados.

Las salas donde se utilice deben tener un sistema de extracción de aire (10 recambios por hora).

ORTHOPHTALDEHIDO Aprobado por la FDA en 1991 y MINSA/2002Su concentración de uso es de 0.55%Posee actividad microbicida probadaTiene gran estabilidad en rangos de ph entre 3 y 9No requiere de activación Es estable por 14 díasPresenta buena compatibilidad con los equipos No presenta efectos nocivos ni irritación nasal y

ocular.

ORTHOPHTALALDEHIDO

Tiempo de inmersión de este producto son diferentes en Europa, Canadá y EUA (5 – 10 y 12 minutos, respectivamente).

En Perú el MINSA recomienda 12 minutos para Desinfección de Alto nivel.

Cuadro Comparativo De Desinfectantes De Alto Nivel

CARACTERISTICAS 1 2 3Requiere activación SI NO NO

Efectividad Amplio espectro Amplio espectro Amplio espectro

Vapores (riesgos) Alto No existe No existe

Monitores Tiras CME Tiras CME Tiras CME

Compatibilidad Amplia Amplia Amplia

Sangre Coagula No coagula No coagula

Tejidos Fija No fija No fija

Control de procesos No Tiñe materia orgánica, vira a color celeste

No

Duración en uso 14 días 14 días 30 días

Tiempo de Inmersión 20’ 12’-10°-5°- 10’

Toxicidad ambiental Tóxico No es tóxico no produce vapores

No es tóxico no produce vapores

Riesgo para el manipulador

Toxicidad respiratoria No existe No existe

Limitaciones Toxicidad ambiental y del manipulador

ANIOXYDE 1000

Acido peracético(A.P.A.)

eficacia antimicrobianaeficacia antimicrobiana no corroe el materialno corroe el material atoxicoatoxico estabilidad química estabilidad química

Criterios que deben considerarse

Composición Producción extemporánea de ácido

peracético Sistema PHERA

1.500 a 900 ppm de ácido peracético 3 % de peróxido de hidrógeno ausencia de ácido acético

INFO / ANIOXYDE 1000 no contiene ácido acético

Ventajas del sistema PHERA

LíquidoAcidez muy baja ( pH 7 a 5)Ausencia de vapor de ácido acéticoControl de la corrosión de metales tanto

ferrosos como no ferrososEficacia antimicrobiana

Efecto Microbiológico … a concentración de 900 ppm el

ácido peracético es: Bactericida, fungicida, virucida

micobactericida: 10 minutos

Esporicida ( 5 log): 30 minutos

INFO / Los tiempos de inmersión recomendados corresponden exactamente a los tiempos de eficacia que figuran en las normas AFNOR y CEN.

Principales Fallas en DAN

• Lavado incompleto de canales

• Inmersión incompleta

• Reducción del tiempo de inmersión en desinfectantes

• Recontaminación

• Concentración del desinfectante.

FUENTE: Am J Med 1992;92:257-261

Productos No Recomendados para DANGlutaraldehído diluído y fenato

diluídoYodóforosHipoclorito de SodioAlcoholesAmonios CuaternariosFenólicos

Fuente: Rutala, Am J Infect Control 1996;24:313-342

Tecnologias No Recomendadas Para Lúmenes

plasma peróxido de hidrógeno fase vapor

dióxido de cloro ozono

Rutala, Am J Infect Control;1996:24:313-342

Equipos Automatizados Para Desinfección De Alto Nivel

disminuyen erroresmenor toxicidad laboralmayores costos (Inversión y Operacionalidad)

posibilidad de contaminación1

PRACTICA RECOMENDADAS -

AORN Los endoscopios rígidos o flexibles deberían ser

inspeccionados, evaluados y procesados de acuerdo a

instrucciones del fabricante.

Interpretación Nº 1:

Los equipos endoscopicos deberían ser manipulados en

forma cuidadosa para prevenir daños a los lentes y fibra

óptica.

Racionalidad :

El uso de equipos dañados puede aumentar el riesgo de

traumatismo tisular, infecciones y la duración del

procedimiento.

Interpretación Nº2 :

Los endoscopios pueden ser desarmados, limpiados

cuidadosamente y secadas antes de la esterilización o

desinfección de alto nivel.

Racionalidad :

La remoción de secreciones y materia orgánica es

fundamental para asegurar la limpieza, desinfección

o esterilización. La limpieza y el secado de los

endoscopios y sus accesorios, son esenciales para

disminuir la suciedad y minimizar la dilución de la

solución desinfectante.

PRACTICA RECOMENDADAS -

AORN

Interpretación Nº3

Los endoscopios rígidos o flexibles ya desinfectados

deberían ser enjuagados cuidadosamente con agua

destilada estéril y secados antes de almacenarlos.

Racionalidad:

El agua potable puede contener una variedad de

microorganismos: el enjuague no debe recontaminar

los equipos. Las bacterias pueden multiplicarse

fácilmente en ambiente húmedo.

PRACTICA RECOMENDADAS -

AORN

Interpretación Nº4 :

Los accesorios tales como las pinzas de biopsia o elementos

citológicos deben ser descontaminados, lavados esterilizados.

Racionalidad :

Los artículos médicos con múltiples piezas como los endoscopios que

además tienen ranuras, articulaciones y canales son mas difíciles de

desinfectar que las superficies planas porque pueden surgir

problemas en la penetración de una agente químico a todas las partes

del equipo. Remover la suciedad de estructuras muy estrechas como

los canales lúmenes es difícil.

Discusión :

Elementos de diseño intrincado como las pinzas de biopsia y cepillos

citológicos, son difíciles de desinfectar. El uso de elementos

desechables pueden ser mas seguro, efectivo y económico.

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN

Interpretación Nº5 :

La esterilización de todas las partes y accesorios de

los endoscopios deben ser procesadas de acuerdo a

instrucciones del fabricante.

Racionalidad :

La esterilización de los endoscopios y sus accesorios

aseguran la seguridad del paciente y minimizan el

riesgo de infección.

PRACTICA RECOMENDADAS -

AORN

Interpretación Nº6 :

Inmediatamente antes del uso, los endoscopios

desinfectados deberían ser enjuagados con agua

estéril.

Racionalidad :

El enjuague adecuado con agua estéril depuse

de la desinfección remueve los residuos del

desinfectante que puede causar reacciones

toxicas en el humano.

PRACTICA RECOMENDADAS -

AORN

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE

ENDOSCOPIOSCapacitación y Entrenamiento

Temas Microbiología y Control de Infecciones Diseño y Anatomía de los endoscopios Agentes químicos de lavado, desinfección o esterilización www.health.qld.gov.au/EndoscopeReprocessing/

Manual de Procedimiento Marco Teórico, Bases Técnicas, Procedimientos y Protocolos Programa de Supervisión

Actitud Prestar atención a los Detalles Conocer las consecuencias de las fallas en el Reproceso Llevar un registro de Calidad de los procedimientos

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE

ENDOSCOPIOSSISTEMAS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

ESTANDARIZAR y CENTRALIZAR LAS PRÁCTICAS Establecer Programas de Supervisión Realizar Auditorias de los Procedimientos Implementar un diseño de Calidad para un Producto estéril o

desinfectado Monitorear el Proceso con Indicadores de Calidad

Auditar regularmente Procedimientos Competencias individuales

Monitorear la No Conformidad

concentracion minima efectiva - cme

CME, necesaria para eliminar el mycobacterium tuberculosis

1.5 - 1.8 de glutaraldehido

SEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USOSEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USO

Certificacion De DAN

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

RECEPCIÓNe INSPECCIÓN

LAVADO CONDETERGENTEENZIMÁTICO

ENJUAGUE SECADO

DESINFECCIÓN SECADOENJUAGUE

PRE LAVADO

TRASLADOPARA USO CON

EL PACIENTE

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

VIGILANCIA Y SUPERVISION DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL

SERVICIO: FECHA:Nº Total de ENDOSCOPIOS Nº de Eventos

SUPERVISOR:O USO de Desinfectante Endoscopio Registro de Control QuimicoUso de Agua ContenedoresPersonal con Secado con Proceso enB Detergente VIGENTE según sumergido TIEMPO Expos. para Evaluar Destilada para Plasticos y Delantal, Guan- Aire Filtrado LugarS Enzimatico Fecha Vencimientosegún Norma cada Endoscop Concentracion Enjuague con Tapa tes y Lentes VentiladoNº SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

ENFERMERA DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

Instrumentos de SupervisionD.A.N