Monique Chalem,

Internista. Reumatóloga

Fundación Santafe

Instituto de Reumatología

Bogotá. Colombia

Fibromialgia

Condición crónica caracterizada por

dolor generalizado y sensibilidad al

examen acompañado de síntomas de

sueño no reparador,

fatiga y alteraciones cognitivas

Fibromialgia. Preguntas frecuentes

Es una enfermedad real?

Puede diagnosticarse de manera

adecuada?

Es de origen físico o psicológico?

Existe algún tratamiento efectivo?

Quien debe tratarla?

Dolor crónico

generalizado: 5 a 15%

Prevalencia FM:

2 a 4%

• 30 a 60 años, mas

frecuente en mujeres

La Fibromialgia es la Enfermedad

con Dolor Crónico Difuso más Frecuente

Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779; Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14;McNally et al. Chronic Dis Can 2006;27(1):9-16

Diagnósticos Médicos Concomitantes

N= 605 pacientesA. ColladoUnidad Fibromialgia Hospital Clínic Barcelona

Caso Clínico

• Mujer de 32 años, casada, comerciante

• Dolor crónico de 12 años de evolución, inicio

lumbar

• Cansancio

• Severas alteraciones en el patrón de sueño

• Colon irritable

• Cistitis

• Cefalea

• Reumatólogos, fisiatra, ortopedistas, neurólogo,

gastroenterólogo, urólogo

Síndromes Funcionales Somáticos

Reumatología: dolor crónico musculoesquelético

• Gastroenterología: desorden funcional GI, SII,

dispepsia no ulcerosa, dismotilidad esofágica

• Neurología: cefalea, dolor facial

• Urología: dolor pélvico y síntomas urinarios no

explicables (cistitis intersticial, vulvodinia)

• Odontología: desorden temporomandibular

Williams D et al. The Journal of Pain 2009; 10: 777-791

SINDROME DE SENSIBILIZACION CENTRAL

Fibromialgia

• 1904. Sir. William

Gowers: fibrositis

• Tensión muscular o

reumatismo psicógeno

• Fibromialgia: mediados

70

• Cuantificación: “tender

points”

• 1990. Criterios ACR

Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.

Criterios ACR 1990

• Historia de dolor generalizado

• Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación

• La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg

• “Tender point” positivo: la palpación debe ser dolorosa

• Duración 3 meses

*P<0.001Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172

Dolor Difuso: Característica que define la

Fibromialgia

P<.001

FM: 293, control 265

Criterios ACR 1990 - 2010

Desarrollados con fines de investigación

Por que 11 puntos?

El criterio dolor solamente no capta la esencia

de la FM

Falta de asociación entre los puntos dolorosos y

la fisiopatología

No se tiene en cuenta la comorbilidad

Clauw DJ, Crofford LJ. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003, 17:685–701.

Nuevos criterios 2010

Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610

Criterios ACR 2010

Estudio multicéntrico

829 pacientes con diagnóstico previo de fibromialgia y controles

Objetivos: Desarrollo de nuevos criterios (simples, prácticos,

útiles para el médico de atención primaria y el especialista)

Desarrollar una escala de severidad de los síntomas (escala SS= symptom severity scale)

Examen físico, interrogatorio

Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610

Criterios ACR 2010

WPI (indice de dolor generalizado=widespread

pain index)

Número de regiones dolorosas

Variables diagnósticas mas importantes: WPI,

escalas categóricas para síntomas cognitivos,

sueño no reparador, fatiga y ciertos síntomas

somáticos

Propuesta de los autores: WPI >7 y SS >5 o WPI

3-6 y SS>9

Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610

Estos criterios clínicos clasificaron correctamente 88% de

los casos que cumplieron los criterios ACR.

No se requiere el examen de los tender points

La escala de SS permite la evaluación de la severidad de

los síntomas de fibromialgia y debe usarse en el

seguimiento de los pacientes.

25% de los pacientes no cumplieron los criterios ACR.

Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610

Fibromialgia. Clínica

Dolor difuso

crónico

Fatiga

Rigidez

matinal

Sensibilidad

Trastornos

del sueño

Procesamiento del dolor a nivel centralSistema nervioso autónomoEje hipotálamo-hipófisis

TRANSMISION MODULACION

PAG

Corteza

SS

Tálamo

Cerebro medio

Medula

RVM

Cuerda espinal

Tracto espinotalámico

Injuria Pro-Nocicepción Anti-Nocicepción

TRANSMISION DEL DOLOR

Russel IJ, Larson A. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 421-435

Segundo dolor

Primer

dolor

Primer dolor

Segundo dolor

Fibras A δ Fibra C

Sub

ject

ive

pai

n in

ten

sity

Dorsal

Horn

Tractos Inhibitorios Descendentesa

SerotoninaSustancia P+

Fibras A deltay C

Vías moduladoras del dolor

-

Sensibilización Central

El estimulo sensorial que

invocaría una respuesta

inocua resulta en dolor

Niveles incrementados de

neurotransmisores

exitatorios (glutamato,

sustancia P)

Estimulación repetitiva de

fibras C: amplificación del

dolor en las neuronas del

asta dorsal de la medula

Resonancia Magnética Funcional

El Sistema Nervioso Autónomo

Sistema regulador del organismo que se encarga de mantener las funciones esenciales involuntarias (signos vitales)

Rapidez e intensidad del inicio de su acción y disipación

Centros: medula espina, tallo, tálamo e hipotálamo

Recibe impulsos de la corteza límbica

Evaluación: variabilidad cardiaca, tilt test

SNA y Fibromialgia

• En pacientes con fibromialgia

se evidenció una marcada

disautonomía en los estudios

de variabilidad cardiaca y la

prueba tilt test

• Se puede decir que el SNA de

los pacientes con FM es

hipereactivo pero hiporeactivo

al estrés

Martinez-Lavin. Arthritis Research Ther 2007; 9: 216

Disautonomía y Fibromialgia

• La disfunción del Sistema Nervioso Autónomo puede

explicar diversas manifestaciones clínicas de la

Fibromialgia:

– Trastornos del sueño

– Ansiedad

– Pseudo fenómeno de Raynaud

– Sindrome sicca

– Irritabilidad intestinal

– Fatiga

– Rigidez matinal

Predisposición Genética

Buksila y Cols. 28% de los hijos de pacientes con

FM cumplían criterios ACR para FM

Familiares en primer grado de pacientes con FM el

riesgo aumenta 8 veces

Polimorfismos de los genes en los sistemas

serotoninérgico, dopaminérgico y

catecolaminérgico:

En el receptor serotoninérgico 5 hidroxitriptamina 2 A

Transportador de serotonina

Receptor de dopamina 4

Enzima catecolamina o-metil trans-ferasa

Herencia poligénicaBuskila D, et al. Semin Arthritis Rheum 1996, 26:605–611.

Buskila D, et al. J Rheumatol 1997, 24:941–944.

Arnold LM, et al. Arthritis Rheum 2004, 50:944–952.

Trastornos del afecto

En el momento del diagnóstico presentes en 30

a 50%

Mayor prevalencia e historia familiar de

trastornos del afecto en pacientes con FM vs AR

(OR=2)

Agregación familiar de FM y co-agregación con

trastornos del afecto

Trastornos Cognitivos

Disminución de la memoria, pérdida del

vocabulario y sensación de enlentecimiento

Valoración neuropsicológica: más

susceptibles a la distracción, alteraciones en

la memoria

No evidencia de deterioro intelectual

Leavitt F. J Clin Rheumatol 2002; 8: 77-84

Trastornos del Sueño

75% tienen trastornos del sueño Insomnio de conciliación

Despertares frecuentes

Insomnio terminal

Sueño no reparador

Moldofsky: interrupción del sueño profundoestadío 4 no REM en sujetos sanos: sueño no reparador, fatiga, dolor

Mas problemas de insomnio en pacientes con FM que con AR

Moldofsky et al. Psychosom Med 1975; 37: 341-51Belt et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 35-41

Evaluación del Paciente – FIQ

Bennett et al. Arthritis Res Ther 2009; 11: R120Correlación FIQ – FIQR: 0.88, P<0.01

Función

Impacto global

Síntomas

Fibromialgia Genética

Gatillos:

Infección

Trauma físico

Trauma emocional

Enfermedad concomitante

Mecanismo

Relación entre factores fisiológicos y psicológicos

Anormalidad en el procesamiento sensorial

Disfunción autonómica/neuroendocrina