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Casos ClínicosCurso Microbiología
4-5 mayo 2009
Dra. Claudia Moreno
Dra. Virginia de la Lastra
Becadas de MicrobiologíaUniversidad de Chile
CASO CLÍNICO
� Paciente mujer de 79 años (E.D.F)
� Intervenida por carcinoma lar íngeo ( traqueostomía)
� Evoluciona con infección profunda de sitio quirúrgico, por
lo que se trata con ceftr iaxona y metronidazol por 15 días
por etiología polimicrobiana
� Poster iormente se aisla Staphylococcus aureus metic ilinaresistente del mismo sitio por lo que se agrega
vancomicina
� Por su gravedad se traslada a UCI y se instala:
� Catéter venoso central (CVC)
� Catéter ur inario permanente (CUP)
� En la 3ª semana de evolución presenta s índrome febr il, leucoc itos is y PCR elevada, por lo que se solicitan
hemocultivos periféricos y por catéter (CVC)
� Hemocultivo por CVC positivo a las 15 horas de incubación y
periféricos a las 20 horas
CASO CLÍNICO
Pregunta
En base a lo anterior, cuál es el origen más probable de esta bacteriemia:
A.- Traqueostomía
B.- Sitio quirúrgico
C.- Catéter venoso central
D.- Urinario
E.- Pulmonar
C.- Catéter venoso central
Bacteriemia por CVC:
Hemocultivo positivo por la vía venosa central es ≥120 minutos antes que hemocultivo extraído por la vía periférica.
Tiempo diferencial “Differential time to positivity and quantitativ e c ultures for
noninvasive diagnosis of catheter-related blood str eam infection in children”
Acuña M. et al.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
Pediatr Infect Dis J. 2008 Aug;27(8):681- 5.
Técnica Diagnóstica
Sensibilidad Especific idad VPP VPN
Tiempo Dif erencial
75%* 86% 58% 93%
Cultiv o cuantitativ o
24% 94% 50% 82%
* P < 0.001
La tinción de Gram de los hemocultivos (+) revela:
Pregunta
Cuál es la conducta microbiológica a seguir con los hemocultivos (+):
A.- Coagulasa
B.- Optoquina
C.- Caldo NaCl 6.5%, agar bilis esculina, telurito
D.- Traspaso a agar sangre cordero y antibiograma
E.- Todas las anteriores
E.- Todas las anteriores
� Los resultados de las pruebas bioquím icas de identificación
fueron:
� Catalasa: (-)
� PYR: (+)
� Arabinosa: (+)
� Agar bilis esculina: (+)
� Telurito: (-)
� Movilidad: (-)Agar bilis esculina positiv o
Agar sangre
PYR
Pregunta
Cuál es la especie más probable según las pruebas de identificación:
A.- E. faecium
B.- E. faecalis
C.- E. casseliflavus
D.- E. gallinarum
E.- S. pyogenes
A.- E. faecium
GENERO ENTEROCOCCUSIdentificación
Rev Chil Inf ect 2007; 24 (4): 311-312
Se realiza antibiograma según norma CLSI 2008:
� MEDIO : Agar Mueller - Hinton
� INOCULO : Suspensión directa de colonias ócaldo con crecimiento ajustado 0.5 McFarland
� INCUBACION : 35°C x 16 - 18 hrs; 24 hrs para vancomicina
� CONTROL DE CALIDAD : S. aureus ATCC 25923
No probar cef alosporinas, clindamicina, cotrimoxazol y gentamicina de bajo niv el
Resultado de antibiograma:
Pregunta
En base al antibiograma, cuál es el probable genotipo de resistencia correspondiente a la cepa en estudio:
A.- VanA
B.- VanB
C.- VanC
D.- VanD
E.- VanE
A.- VanA
Enterococcus resistente a Vancomicina
Características de la Resistencia
GenotipoCIM
Vanco
CIM
Teico
Base
genética Especie
Van A 64 >1000 ≥≥≥≥16 Plasm- Crom
Transferible
(Tn 1546)
E.faecalisE.faecium
Van B 4 – 1024 ≤≤≤≤ 1 Plasm-crom
Transferible
(Tn 1547 c/R Ap)
E.faecalisE.faecium
Van C 2 - 32 ≤≤≤≤ 1 Cromosoma
No transferible
E.gallimarumE.casseliflavus
Van D 64 – 128 4 – 8 Cromosoma
No transferible
E. faecium
Van E 64 – 128 4 – 8 Cromosoma
No transferible
E. faecalis
Pregunta
En el caso de aislar una cepa de E. faecium , cuál es el método que utilizaría para confirmar el genotipo VanB:
A.- Difusión
B.- E - test
C.- PCR
D.- B + C
E.- Ninguna
B + C
E – testPCR
EnterococcusSensibilidad métodos detección resistencia a
Vancomicina según fenotipo
Van A Van B Van C 1 Van C2
Difusión 100 93 52 63
E – test 100 100 100 100
Agar Van 6 ug 100 100 100 100
Mic Scan Co 100 100 76 7
Mic Scan R 100 53 86 90
Vitek TA 100 47 72 67
Vitek 101 100 100 88 73
J. Clin. Microb. 1998 : 36, 592
Enterococcus resistente a Vancomicina
Características de la Resistencia
GenotipoCIM
Vanco
Van A 64 >1000
Van B 4 – 1024
Van C 2 - 32
Van D 64 – 128
Van E 64 – 128
E - Test Vancomicina
PCR para ERV
Caso 2
� Paciente masculino 43 años� VIH (+)� Virus herpes simple cavidad oral� Linfoma de Burkitt etapa IV:
�Compromiso óseo-SNC�TAC de tórax y abdomen:
� Extenso conglomerado de adenopatías.
� Cursando quimioterapia inicia cuadro febril.� Al examen físico destacaba:
� Paciente enflaquecido� CVC� Mucositis en paladar blando, gingivitis y lesiones
vesiculares en mucosas y lengua.� Cardiopulmonar normal
� Diagnóstico: neutropenia febril.
Pregunta
En Chile: ¿Cuáles son los agentes más frecuentes de bacteriemia en pacientesneutropénicos?
A- E.coli, P.aeruginosa, Staphylococcus coagulasa (-)
B- Klebsiella sp., Enterococcus sp, Staphylococcuscoagulasa (-)
C- E.coli, Staphylococcus aureus, anaerobios.
D- Klebsiella sp., C.albicans, P.aeruginosa.
E- Staphylococcus coagulasa (-) Enterococcus sp, E.coli.
A- E.coli, P.aeruginosa, Staphylococcuscoagulasa (-)
� Epidemiología Europa y USA:� Década 1980 cambio
hacia Gram (+)� Hasta 76% aislados
son Gram (+)� Bacilos Gram (-) han
disminuido a un 14%
Int J Antimicrob Agents 31 (2008) 193–197
The Lancet, (2002) Volume 359, Issue 9308, Pages 723-725
En Chile…Adultos con neutropenia febril Años 2000-2004
Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113
Adultos con cáncer y neutropeniafebril en Hospital clínico UC
Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S79
Exámenes� PCR: 256
� 2 Hemocultivos:
Pregunta
Con esta morfología:¿Quéetiología sospecha?
A- E. coli
B- P. aeruginosa
C- Fusobacterium sp.
D- Stenotrophomonas maltophilia
E- Klebsiella sp.
C- Fusobacterium
E.coli
P. aeruginosaFusobacterium sp.
?
� Se siembra en agarsangre (CO2 ) y Mac Conkey.
� Primer día:� Agar sangre y Mac
Conkey negativos
� Segundo día:� No se observa
crecimiento.
Pregunta
¿Qué conducta tomaría usted con estos resultados?
A- Solicitar nueva muestra
B- Esperar más días de incubación
C- Sembrar en medios para anaerobios y enagar chocolate.
D- B y C
E- A, B y C
Respuesta: B y C
� Sospechar anaerobios cuando no hay desarrollo a las 24 hrs.
� Neutropénicos febriles pueden hacer sepsis por bacterias de crecimiento lento como el grupo HACEK y otros fastidiosos.
Tercer día� Agar sangre anaerobio:
� Agar sangre aerobio:
Pruebas de identificación a colonias
� Catalasa y oxidasa negativo
� Indol negativo
� Ureasa negativo
� Fermentador glucosa
Pregunta
¿Qué agente es?
A- Pasteurella sp.
B- Rhodococcus equi
C- Fusobacterium sp.
D- Capnocytophaga sp.
E- Stenotrophomonas maltophilia
D-Capnocytophaga sp.
� Bacilos gramnegativos finos, fusiformes, pleomórficos.
� Anaerobios facultativos� Capnofíl icos:
� Se incuban a una atmósf era enriquecida con 5 a 10 % de CO2.
� Crecimiento lento� Cultivo:
� Agar sangre o chocolate� No crecen en Mac Conkey
� Pruebas adicionales para identificar especie:� esculina, nitratasa, lactosa y
sacarosa.
Capnocytophaga sputigena
Capnocytophaga sp.
� Siete especies:�Humanos:
� Parte de microbiota oral
� C.ochracea, C. sputigena, C. haemolytica, C.granulosa y C. gingivalis
�Perros gatos:� C. canimorsus y C. cinodegmi
Capnocytophaga sp.
� Patógeno oportunista � Infecciones:
� Locales� mucositis, gingivitis, periodontitis
� Generalizadas � bacteriemias, endocarditis � osteomielitis, artritis séptica,
� infección de tejidos blandos, queratitis, � peritonitis, absceso s intra-abdominales
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23:139–141
Int J Antimicrob Agents 29 (2007) 367–373
Factores de riesgo
� Lesiones de mucosa oral� Inmunocomprometidos:
� Leucemias� Farmacológicos: QMT,
corticoides
� Anormalidades anatómicas
� Alcoholismo� Esplenectomía
Int J Antimicrob Agents 29 (2007) 367–373 29 (2007) 367–373
Susceptibilidad
� No está estandarizado� Sensible:
� β-lactámicos asociados a inhibidores de β-lactamasas
� clindamicina � macrólidos � tetraciclina � carbapenémicos
� Resistentes a cotrimoxazol yaminoglucósidos, polimixinas.
International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 367–373Antimicrobial treatment of Capnocytophaga infections
Capnocytophaga sputigena
� Forma de presentación más frecuente:�FR + fiebre de origen desconocido
� Pensar en ella:�Historia sugerente:
� Lesiones orales� Inmunocomprometidos
�Sepsis o endocarditis con “cultivos negativos”
Journal of Medical Case Reports 2008, 2:369