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Introduction to Accident Investigation
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ProcesoDe SeisPasos
Preservar & Documentar la Escena
Recolectar Hechos Con Entrevistas
Desarrollar Una Secuencia
Determinar Causa
Desarrollar Recomendaciones
Reportar
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LO BÁSICO
¿Qué es un Accidente?
Un evento no planeado que resulta en daño a la propiedad, lesión personal o expulsión o derrame al medioambiente.
Un evento no planeado que resulta en daño a la propiedad, lesión personal o expulsión o derrame al medioambiente.
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LO BÁSICO
La investigación de accidente primera- mente determina responsabilidad.
El análisis de accidente primeramente determina debilidades en el sistema.
Una investigación efectiva incluye un análisis
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LA FILOSOFÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
“NOSOTROS DESEAMOS INVESTIGAR EN DONDE NOSOTROS NOSOTROS (COMO EQUIPO)(COMO EQUIPO) NOS EQUIVOCAMOS”
Falta de ProcedimientosFalta de EntrenamientosFalta de ControlesIngeniería IncorrectaFalta de Observación
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1er. Paso – Preservar y Documentar la Escena
Por Qué Comenzar Inmediatamente?
1. Materiales. Cosas desaparecen debido a que el empleador esta ansioso por regresar a trabajar.
2. La memoria falla o se altera.
1. Materiales. Cosas desaparecen debido a que el empleador esta ansioso por regresar a trabajar.
2. La memoria falla o se altera.
Refer to Page 15
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2do. Paso – RECOLECTAR LOS HECHOS MEDIANTE ENTREVISTASPreparándose para la entrevista:
Determine a quién se tiene que entrevistar.– Preguntas deben ser diseñadas de acuerdo a quien
se va entrevistar.– Deberá ocurrir lo mas pronto posible.
Las entrevistas deben ocurrir tan pronto sea posible, pero usualmente no comienzan hasta que las cosas se hayan aplacado un poco.
La Cooperación, no la intimidación, es la llave para que una investigación de accidente tenga éxito.
Refer to Page 27
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3er. Paso. – DESAROLLE LA SECUENCIA DE EVENTOS
Evento Final
Tome la información obtenida en pasos 1 & 2 para determinar
Acontecimientos antes de …
Acontecimientos durante …
Acontecimientos inmediatamente después …
Acontecimientos antes de …
Acontecimientos durante …
Acontecimientos inmediatamente después … el accidente.
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4to. Paso – DETERMINAR LA CAUSA
Ejemplos describiendo la causa directa de una lesión:Quemadura química en la cara por contacto con ácido hidroclórico (químicos).Qué es -– Herida/Enfermedad – – Causado por – – Objeto/Fuente de energía -
Quemadura química
Contacto Con
Ácido Hidroclórico
Refer to Page 47
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5to. Paso – DESARROLLAR RECOMENDACIONESPara ayudarle desarrollar y justificar
recomendaciones
1. Determinar el problema.• Condiciones peligrosas, comportamiento peligroso , etc.• Componentes del sistema
2. Encuentre si hay historia de problemas.
3. Determinar la solución.• Ingeniería, Administrativa, EPP• Mejoramiento del sistema
4. Quién es el que toma la decisión?
Refer to Page 69
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5to. Paso – DESARROLLAR RECOMENDACIONES
5. Qué motiva al que toma las decisiones? • Obligación legal• Obligación fiscal• Obligación moral
6. Determine costos/beneficios de resolver el problema.
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6to. Paso – ESCRIBIENDO EL REPORTE
PerspectivaUna vez que haya evaluado, recopilado y analizado los hechos relacionados con el accidente con precisión, usted tiene que reportar sus conclusiones a aquellos que tienen la autoridad, responsabilidad y pueden tomar acción. Nunca olvide que su objetivo principal como investigador de accidentes, es descubrir los factores de causa que contribuyeron al accidente. – No es su trabajo asignar culpas. – Su desafío es ser lo más objetivo y preciso posible.
En Conclusión: Si la investigación del accidente no logra arreglar el sistema, lo más seguro es que fue un desperdicio de tiempo y esfuerzo.
Refer to Page 77