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MIOCARDITIS

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Es probable que, en Norteamrica y Euro-pa, la mayor parte de los casos de miocarditissean de origen vrico. Muchos virus se han

asociado a la miocarditis (tabla 16-1). Los ente-rovirus como el Coxsackie B han sido implica-dos como los causantes principales de miocar-ditis vrica a partir de los datos aportados porla serologa. No obstante, la utilizacin de tc-nicas directas de biologa molecular en biop-sias endomiocrdicas, y quizs la evolucin dela epidemiologa, han permitido identificar alos adenovirus y virus de la hepatitis C comoagentes etiolgicos. En la infeccin por VIH seconstata de forma habitual la presencia de

miocarditis en caso de descompensacin car-daca, auque no est claro si el responsable esel VIH o bien infecciones oportunistas.

Los mecanismos de lesin miocrdica en lamiocarditis vrica continan siendo objeto deinvestigacin. La fase inicial de la lesin de-pende probablemente de la unin vrica a losmiocitos y de la lesin celular directa causadapor los mismos, que da lugar a necrosis mio-ctica. La identificacin de un receptor demembrana comn para adenovirus y coxsac-

kievirus se correlaciona con la abundancia deestos virus como agentes causales. La res-puesta inmunitaria del husped hacia el viruspuede desempear un papel dominante en lalesin micrdica. Los modelos animales po-nen de manifiesto que, despus de la fase ini-cial de entrada y proliferacin del virus en el

citoplasma del miocito, las clulas inflamato-rias (entre ellas clulas asesinas naturales ymacrfagos) se infiltran y se produce la con-siguiente liberacin de citocinas proinflama-torias. Los linfocitos T se activan mediante la

Captulo 16

MiocarditisParesh K. Patel y Daniel J. Lenihan

La miocarditis es una inflamacin del miocardio que puede afectar a los miocitos, al inters-ticio y/o a los vasos. La etiologa de la respuesta inflamatoria puede ser una infeccin, agentesfarmacolgicos, toxicidad, hipersensibilidad, dao fsico o enfermedad sistmica. La evolucinclnica de la miocarditis es tan diversa como su etiologa. La mayora de los pacientes presen-tan una evolucin subclnica autolimitada, aunque la miocarditis puede presentarse tambinde forma fulminante, aguda o crnica. La gravedad de esta enfermedad es difcil de determi-nar, en parte como consecuencia de su propia diversidad y de su difcil diagnstico. No obs-tante, los nuevos conocimientos inmunolgicos y los anlisis moleculares han proporcionadopruebas del vnculo causal que existe entre los efectos crnicos de la miocarditis vrica y la mio-

cardiopata dilatada. La investigacin sobre nuevos tratamientos para la miocardiopata dilata-da y la insuficiencia cardaca congestiva se ha centrado en la terapia inmunomoduladora, enparte basada en estos conocimientos. La elucidacin posterior de la patogenia de la miocardi-tis probablemente afectar al tratamiento de la disfuncin ventricular izquierda (VI) y de la in-suficiencia cardaca.

Tabla 16-1Etiologas seleccionadas de la miocarditisa

Infecciosas

Virus (coxsackievirus, VIH, hepatitis C, parvovirus,virus de Epstein-Barr)Bacterias (meningococos, Corynebacterium

diphtheriae)Protozoos (Trypanosoma cruzi)Espiroquetas (Borrelia burgdorferi)Riquetsias (Rickettsia rickettsii)Parsitos(Trichinella spiralis, Echinococcus

granulosus)Hongos(Aspergillus, Cryptococcus)

Enfermedades inflamatorias

Sarcoidosis

Miocarditis de clulas gigantesEsclerodermiaLupus eritematoso sistmicoReacciones de hipersensibilidadEnfermedad srica (antibiticos, toxina tetnica,

acetazolamida, fenitona)

Exposiciones a txicos

CocanaAntraciclinas

aSe ofrecen ejemplos en cada categora, aunque en esta lista no

se incluyen todos ellos.

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inmunidad clsica mediada por clulas. Lasclulas T reconocen los fragmentos de lasprotenas vricas sobre la superficie celular deuna forma restringida en el complejo mayorde histocompatibilidad. El mimetismo mole-cular puede tener lugar cuando los antgenosintrnsecos al miocito reaccionan de forma

cruzada con los pptidos vricos, induciendouna activacin de clulas T persistente. Lascitocinas, entre ellas el factor de necrosis tu-moral, la IL-1, la IL-2 y el interfern ejercenfunciones importantes en el desarrollo de laenfermedad inflamatoria crnica. Estas cito-cinas pueden causar dao mioctico, dandocomo resultado un menor nmero de unida-des contrctiles y ejerciendo de este modo unefecto inotrpico negativo. La inmunidad hu-moral parece tener un menor papel en la pa-

togenia de la miocarditis que la inmunidadcelular. Sin embargo, en los pacientes conmiocarditis se encuentran de forma habitualautoanticuerpos frente a los componentesmiocticos, aunque la mayora de los estudiosen los que se determinaron los valores de au-toanticuerpos se realizaron en pacientes conmiocardiopata dilatada idioptica.

Aunque raras, las infecciones bacterianaspueden generar miopericarditis focales o di-fusas principalmente a travs de su difusin

hematgena desde superficies endgenas (figu-ra 16-1). Probablemente la primera causa re-conocida de miocarditis fue la difteria. Hastaen un 20% de los casos de difteria hay afecta-cin cardaca, y la miocarditis es la causa prin-cipal de muerte por esta infeccin. La toxinaproducida por el bacilo de la difteria daa lasclulas miocrdicas (fig. 16-2). En AmricaCentral y del Sur, la causa ms frecuente demiocarditis infecciosa es el protozoo Trypano-soma cruzi (enfermedad de Chagas).

La sarcoidosis, una enfermedad granulo-matosa sistmica de etiologa desconocida,afecta al miocardio en como mnimo el 20%de los casos. La afectacin cardaca va desdelesiones aisladas a una afectacin extensa(fig. 16-3). En consecuencia, la biopsia endo-miocrdica puede ser una herramienta diag-nstica, aunque con frecuencia no es fiablecomo mtodo de confirmacin de la miocar-ditis.

La miocarditis de clulas gigantes es rara,

aunque es una forma altamente letal de mio-carditis de etiologa probablemente inmuni-taria o autoinmunitaria que puede asociarse aotras enfermedades inflamatorias como laenfermedad de Crohn. Estas formas de mio-carditis pueden responder a la inmunosupre-sin, aunque los resultados de este tratamien-

to son variables. La miocardiopata peripartose ha asociado a miocarditis en ms del 50%de las biopsias endomiocrdicas, pero suetiologa es desconocida.

Las reacciones de hipersensibilidad quedan lugar a miocarditis se caracterizan poreosinofilia e infiltracin perivascular del mio-

cardio por eosinfilos y leucocitos. Cualquierfrmaco puede causar miocarditis por hiper-sensibilidad, aunque clnicamente raras vecesse identifica esta enfermedad. Por tanto, debemantenerse un elevado grado de sospecha.

Las toxinas miocrdicas directas son unacausa importante de miocarditis. La adminis-tracin de cocana, por ejemplo, produce ne-crosis mioctica, principalmente debido a unasobreestimulacin simptica profunda. Lasantraciclinas son toxinas miocrdicas directas

con un efecto dependiente de la dosis y quepueden afectar profundamente al corazn,incluso a dosis bajas.

PRESENTACIN CLNICA

La evolucin clnica de un paciente conmiocarditis es variable y la enfermedad esautolimitada en hasta un 40% de los pacien-tes (tabla 16-2). Algunos padecen una enfer-medad vrica prodrmica definida con pre-

sencia de fiebre y artralgia. Con frecuencialos sntomas cardacos son inespecficos e in-cluyen fatiga, disnea y dolor torcico con ca-ractersticas pleurticas. En otros pacientes lapresentacin es ms aguda, con descompen-sacin cardaca progresiva debida a insufi-ciencia cardaca, y es necesario aplicar trata-miento intensivo. Los sntomas de pacientescon miocarditis focal pueden mimetizar losde un infarto agudo de miocardio (IAM),aunque las arterias coronarias son normales.

Los enfermos pueden presentar sntomas dearritmia, como palpitaciones o sncope. Pue-de producirse muerte sbita en los pacientescon miocarditis y presumiblemente se debe aa las arritmias porque incluso una inflama-cin focal en el sistema de conduccin car-

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ECCINIII:ENFERMEDADESMIOCRDIC

ASYMIOCARDIOPATAS

Tabla 16-2Manifestaciones clnicas de la miocarditis

Fiebre inexplicada o sndrome vricoDisfuncin VI asintomticaDisfuncin VI sintomticaInsuficiencia cardaca descompensada agudaIM agudo con arterias coronarias normalesMuerte cardaca sbitaArritmias

IM, infarto de miocardio; VI, ventricular izquierda.

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daco puede ser significativa. La lesin mio-crdica inmunolgica crnica, o la expresingnica vrica persistente puede producir dila-tacin progresiva y disfuncin VI resultantedespus de resolver una enfermedad subcl-nica o aparentemente clnica.

Los sntomas fsicos en los casos leves demiocarditis infecciosa pueden ser fiebre de

bajo grado y un roce pericrdico audible.Las caractersticas fsicas de la etiologa sub-yacente, tales como el eritema nudoso (sar-coidosis) y el eritema crnico migrans (enfer-

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MIOCARDITIS

Cortes seriados del corazn:abscesos mltiples intramuralesy abscesos subepicrdicos confocos pericardticos

Mastoiditis

Amigdalitis, faringitispurulenta

CarbuncoCateterizacin cardaca

Enteritis estafiloccica

Onfalitis

Apendicitis

Peritonitis

Endometritis sptica

Infecciones de heridasdespus de intervencionesquirrgicas

Infecciones de la mano

Osteomielitis

Absceso del msculo cardaco. Leucocitos, tejidomuscular degenerado y vasos sanguneos dilatadosalrededor de un foco bacteriano central Focos de origen

Figura 16-1. Miocarditis sptica.

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medad de Lyme), pueden ser factores im-portantes en la identificacin de la causa dela miocarditis y deben ser identificados. Si lainsuficiencia cardaca congestiva es eviden-te, debe haber un tercer sonido cardaco, dis-

tensin de la vena yugular o evidencia deedema pulmonar. La taquicardia sinusal esnormalmente significativa y desproporcio-nada con respecto al aumento de la tempera-tura.

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ASYMIOCARDIOPATAS

Destruccin txica de

clulas musculares conreaccin secundaria (100)

Dilatacin cardacay trombosis mural

Infeccin por el virus Coxsakiedelgrupo B. Edema intersticial difusoy aislado; infiltracin celular connicamente destruccin moderadade fibras musculares (100)

Infiltracin celular difusa del fascculo de His y de lasramas derecha e izquierda del fascculo (100)

Miocarditisdiftrica

Miocarditis vrica

Figura 16-2. Miocarditis diftrica y vrica.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la miocarditisdepende principalmente de la presentacinde la enfermedad. Muchas enfermedades es-

tn potencialmente implicadas en o son cau-sa de miocarditis (tablas 16-1 y 16-2). Refi-rindonos a otras causas de disfuncin VI ode insuficiencia cardaca congestiva, las cau-sas ms habituales son hipertensin de largaduracin, arteriopata coronaria, valvulopa-ta o miocardiopata hereditaria. La miocardi-

tis con evidencia de disfuncin VI es tpica-mente un diagnstico de exclusin despusde considerar otras mltiples causas de la en-fermedad tal como se presenta clnicamente.

ESTRATEGIA DIAGNSTICA

Existen pocas pruebas diagnsticas fiablespara la miocarditis, por lo que la sospechaclnica es vital (tabla 16-3). La fraccin CK-MBy las concentraciones de troponina cardaca I

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MIOCARDITISSarcoidosis

Escleroderma

Fibrosis extensa entre y alrededor de las

fibras musculares cardacas, y en la paredarterial, con nicamente infiltracinhistioctica linfoctica moderada

Granuloma con una clula gigante en la paredcardaca

Infiltracin perivascular, principalmente dehistiocitos, en el intersticio cardaco

Cerebro + (15%)

Ojos ++ (20%)

Mucosa nasal y farngea,amgdalas + (10%)

Glndulas salivales + (1%)

Ndulos linfticos++++ (80%)

Pulmones ++++ (80%)

Corazn ++ (20%)

Hgado ++++ (70%)

Bazo ++++ (70%)

Piel ++ (30%)

Huesos ++ (30%)

Frecuenciarelativa de laafectacin delos rganos enla sarcoidosis

Figura 16-3. La miocarditis en la sarcoidosis y la esclerodermia.

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y troponina T estn habitualmente elevadas,

lo que confirma la existencia de lesionescelulares en el miocardio. Puede habersignos de infeccin sistmica con un incre-mento en el recuento de leucocitos y en la ve-locidad de sedimentacin. Los hemocultivospueden confirmar una etiologa bacteriana,aunque en caso de infeccin vrica habitual-mente esto no es posible. Los ttulos paravirus (como el Coxsackie B y el de Epstein-Barr) durante la fase aguda y la de convale-cencia pueden ser indicativos de una infec-

cin reciente, especialmente si hay unincremento de dos a cuatro veces en los ttu-los de anticuerpos neutralizantes de virus (ode espiroquetas en el caso de la enfermedadde Lyme). Otras pruebas de laboratorio pue-den confirmar la existencia de una enferme-dad inmunolgica sistmica asociada a mio-carditis, como la sarcoidosis (niveles deECA) o enfermedades del tejido conectivo(anticuerpos antinucleares). Las alteracioneselectrocardiogrficas incluyen alteraciones

inespecficas del segmento ST y la onda T, ascomo arritmias auriculares y ventriculares,

bloqueos AV, complejo QRS ensanchado de-bido a retraso de conduccin intraventricu-lar y, raramente, ondas Q. Las anomalas deconduccin intraventricular se asocian a en-fermedad ms difusa y pueden predecir unpeor pronstico. Algunos pacientes con mio-carditis pueden presentar las alteracionesECG clsicas de IM, aunque sus arterias co-ronarias sean normales. Los hallazgos radio-

lgicos tambin son inespecficos, aunquepueden confirmar la existencia de cardiome-galia o de edema pulmonar en un pacientecon insuficiencia cardaca grave. La ecocar-diografa es til para determinar la funcinVI regional y global, as como la funcindiastlica. La ecocardiografa puede tambin

revelar alteraciones resultantes de la miocar-ditis, entre ellas engrosamiento de la pared,trombos ventriculares y anomalas valvula-res, adems de afectacin pericrdica. El ca-teterismo cardaco puede descartar la exis-tencia de enfermedad coronaria o confirmarla presencia de alteraciones hemodinmicas

propias de la insuficiencia cardaca. Las tc-nicas nucleares de imagen, como la gamma-grafa con anticuerpos antimiosina, permitenidentificar inflamacin miocrdica, pero noestn al alcance de todos los centros. La RMpuede detectar alteraciones tisulares asocia-das a miocarditis, aunque no se ha realizadoningn estudio a gran escala y, en conse-cuencia, no se ha establecido la fiabilidad deesta prueba.

La nica prueba fiable para confirmar la

existencia de miocarditis es la biopsia endo-miocrdica. Este mtodo entraa un peque-o y definido riesgo para el paciente y pre-senta disparidades en su interpretacin. Unpanel de anatomopatlogos cardacos for-mularon los criterios de Dallas para estan-darizar el diagnstico histolgico de la mio-carditis en las biopsias endomiocrdicas.Concluyeron que la caracterstica histolgi-ca esencial de la miocarditis es un infiltradomiocrdico inflamatorio asociado a signos

de miocitlisis. Se estableci que la caracte-rstica definitoria de la miocarditis es un in-filtrado inflamatorio sin signos claros de ne-crosis mioctica. El valor predictivo positivode la biopsia endomiocrdica utilizando es-tos criterios es bajo (10%); no obstante, pue-de aumentarse ligeramente analizando msmuestras. Estos criterios probablemente sub-estiman la verdadera incidencia de la mio-carditis. Dado que pueden producirse erro-res en la recogida de muestras, variabilidad

en la interpretacin entre observadores, o in-filtrados irregulares, un resultado negativono excluye el diagnstico de miocarditis. Laconfirmacin de la presencia del genoma v-rico mediante la prueba de reaccin en cade-na de la polimerasa o la de hibridacin insitu constituye un nuevo avance que puedemejorar notablemente el diagnstico y la va-loracin pronstica.

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacolgico

El tratamiento de un paciente con miocar-ditis es en gran parte de soporte. La actividaddebe restringirse al descanso en la cama o aun grado de actividad mnimo hasta que la

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ECCINIII:ENFERMEDADESMIOCRDIC

ASYMIOCARDIOPATAS Tabla 16-3

Pruebas diagnsticas tiles para eldiagnstico de la miocarditis

Marcadores cardacos (CK-MB y troponinas)Pruebas serolgicas para las etiologas vricas,

espiroquticas o parasitariasHemocultivos (para causas infecciosas)Marcadores de inflamacin o enfermedad inflamatoria

subyacente (velocidad de sedimentacineritrocitaria, anticuerpos antinucleares, nivel deECA)

EcocardiografaBiopsia endomiocrdicaCateterismo cardacoResonancia magntica

CK, creatincinasa; ECA, enzima conversora de la angiotensina.

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miocarditis activa remita, puesto que el ejerci-cio genera un mayor dao miocrdico en ani-males con miocarditis. Los atletas deberanabstenerse de hacer deporte durante un pero-do de 6 meses hasta que el tamao del cora-zn y la funcin cardaca hayan vuelto a suestado normal. Las personas que padezcan

arritmias deben abstenerse de realizar activi-dades atlticas hasta que finalice la arritmia.La restriccin de sal (tradicionalmente reco-mendada en el tratamiento de la insuficienciacardaca) tambin debe recomendarse a estospacientes, especialmente a los que tienen dis-funcin VI. En casos raros que progresan auna insuficiencia cardaca grave, la terapia desoporte puede incluir un dispositivo de asis-tencia VI o incluso un trasplante. Toda la me-dicacin no necesaria debe eliminarse por la

posibilidad de que pueda causar una reaccinde hipersensibilidad que d lugar a una mio-carditis.

Tratamiento farmacolgico

En el paciente con miocarditis la etiologaconfirmada es la que dicta el plan de trata-miento especfico. Por ejemplo, en la miocar-ditis causada por difteria, debe de admi-nistrarse la antitoxina tan pronto como sea

posible. En la miocarditis de Lyme se sueleutilizar tratamiento antibitico, aunque no seha demostrado su eficacia. Los esfuerzos enel tratamiento de la enfermedad de Chagas sehan centrado en el control de los vectores yen la inmunoprofilaxis.

En los pacientes con miocardiopata dila-tada secundaria a miocarditis se utiliza eltratamiento convencional para la disfuncinVI: inhibidores de la enzima conversora de laangiotensina (IECA), bloqueadores , diur-

ticos para la sobrecarga volumtrica, espi-ronolactona para la insuficiencia cardacagrave y digoxina si los sntomas persisten.Durante la fase aguda de la miocarditis, ladigoxina debera usarse con precaucin de-

bido a la mayor sensibilidad a la toxicidadpor digitlicos.

Dado que, segn se cree, los efectos a lar-go plazo de la miocarditis vrica se deben enparte a mecanismos inmunolgicos, no se haestudiado la terapia inmunosupresora. El en-

sayo multicntrico patrocinado por el NIHMyocarditis Treatment Trial evalu el papelde la terapia inmunosupresora mediante eluso de prednisona con ciclosporina o azatio-prina en los pacientes con miocarditis de-mostrada mediante biopsia endomiocrdicay una FEVI inferior al 45%. No se apreci un

cambio significativo en la FEVI a las 28 sema-nas y tampoco diferencias de supervivenciaentre los tratados mediante inmunosupre-sin y los controles en este estudio prospec-tivo aleatorizado. Los estudios ms redu-cidos que han evaluado el papel de lasinmunoglobulinas intravenosas (IGIV) en la

miocarditis han proporcionado resultadosdispares, aunque un estudio aleatorizado agran escala no pudo demostrar ningn efec-to significativo. Por tanto, hasta que no seobtengan pruebas concluyentes en estudiosaleatorizados controlados con placebo sobrelas IGIV en el tratamiento de la miocarditisaguda, stas deberan considerarse como po-sible tratamiento slo cuando la probabili-dad de xito sea mayor; tal es el caso de laenfermedad autoinmunitaria sistmica o la

miocarditis demostrada mediante biopsiacon descompensacin.

PERSPECTIVAS FUTURAS

En el futuro, el tratamiento de la miocardi-tis probablemente se orientar hacia los me-canismos especficos de lesin miocrdica. Lava comn para muchos casos de miocarditises la respuesta inmunitaria del husped, demanera que los frmacos antivirales y las va-

cunas especficas contra el virus sern los tra-tamientos de mayor xito.

Se est considerando la terapia modula-dora inmunitaria para la insuficiencia car-daca; estos tratamientos pueden desempe-ar un papel en la miocarditis o incluso en lamiocardiopata idioptica dilatada. Las cito-cinas proinflamatorias pueden contribuir ala progresin de la enfermedad en la insu-ficiencia cardaca a travs de sus efectos t-xicos directos sobre el corazn. Diversos es-

tudios sugieren que el factor de necrosistumoral, una citocina con efectos inotrpi-cos negativos, es una diana teraputica po-tencial en los pacientes con insuficiencia car-daca, especialmente en los que tienen unadescompensacin ms grave. Los inhibido-res del factor de necrosis tumoral se han in-vestigado como posible tratamiento de la in-suficiencia cardaca debida a disfuncin VI yhan ofrecido resultados prometedores, aun-que estudios a mayor escala no han demos-

trado de forma clara un efecto beneficioso.Se estn investigando activamente otras for-mas de terapia inmunomoduladora, entreellas el intercambio plasmtico y la inmuno-absorcin, y podra llegar a demostrarse suutilidad como complemento a la terapia es-tablecida.

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