3 Taller Analisis Causa Raiz

ANALISIS CAUSA RAIZ

DR JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO.

DIRECCION DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD.

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ1. IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN

SER INVESTIGADOS.

2. RECABAR INFORMACION.

3. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS.

4. ANALISIS DE LA INFORMACION.

5. DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ 1. IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN

SER INVESTIGADOS.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS. SIN DAÑO. BAJO. MODERADO. SEVERO. MUERTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SIN DAÑO.

SOLUCION SALINA NORMAL INFUNDIDA EN DOS HORAS EN LUGAR DE EN CUATRO DEBIDO A PREPARACION ERRONEA DE LA BOMBA DE INFUSION. NO SE PRODUCEN DAÑOS AL PACIENTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SIN DAÑO.

PUEDEN SER USADOS PARA LA FORMACION DEL PERSONAL EN ANALISIS CAUSA RAIZ.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS BAJO.

A UN PACIENTE LE SALE UNA PEQUEÑA MAGULLADURA DEBIDO A UN PEQUEÑO ACCIDENTE CON EL MATERIAL QUIRURGICO DURANTE UNA OPERACIÓN.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS BAJO.

TOMAR DATOS DE SITUACION DEMOGRAFICA, TIPO DE EVENTO ADVERSO, PERSONAL IMPLICADO, DESCRIPCION DE LOS HECHOS, FACTORES CONTRIBUTIVOS.

SE PUEDEN IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS MODERADO.

SE REALIZA UNA TRANSFUSION CON SANGRE INCORRECTA, ESTO CONLLEVA UNA DIALISIS DE URGENCIA. NO SE PRODUCEN DAÑOS A LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS MODERADO.

IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES, LA ORGANIZACIÓN PUEDE QUERER ABORDAR UN ACR ESPECIFICO, AGRUPANDO UN CIERTO NUMERO DE EVENTOS ADVERSOS.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SEVERO.

EXTIRPACION DE UN ORGANO O AMPUTACION DE UN MIEMBRO POR IDENTIFICACION ERRONEA DEL PACIENTE.

MUERTE.

TRANSFUSION CON SANGRE EQUIVOCADA, PRODUCE FALLO MASIVO EN EL ORGANISMO Y POSTERIOR MUERTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SEVERO O MUERTE.

LLEVAR A CABO ANALISIS CAUSA RAIZ.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SIN DAÑO. BAJO. MODERADO. SEVERO. MUERTE.


SER INVESTIGADOS.

2. RECABAR INFORMACION..3. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS

HECHOS.



FORMACION DEL EQUIPO

POR LO MENOS 2 O 3 REPRESENTANTES.

POR LO MENOS UN ESPECIALISTA EN EL TEMA.

NO DEBE CONFORMARSE SOLO POR ESPECIALISTAS.

NO ES INDISPENSABLE QUE TENGAN ENTRENAMIENTO EN ACR.

FUENTES DE INFORMACION HISTORIA CLINICA. PROTOCOLOS, GUIAS CLINICAS Y

POLITICAS. INFORMES. REGISTROS DE ENTRENAMIENTO.

FUENTES DE INFORMACION HISTORIA CLINICA. PROTOCOLOS, GUIAS CLINICAS Y

POLITICAS. INFORMES. REGISTROS DE ENTRENAMIENTO. EQUIPOS BIOMEDICOS. PERSONAL DE SALUD.

TECNICAS DE EVALUACION

1. REVISION DOCUMENTARIA.

2. ENTREVISTA A PERSONAL DE SALUD.

3. OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS.

TALLER 1

LEER EL CASO. IDENTIFICAR EL GRADO DE DAÑO. DETERMINAR CUAL ES EL

PROCEDIMIENTO A SEGUIR. A QUIENES CONVOCARIA PARA LLEVAR

A CABO UN ACR. QUE FUENTES Y TECNICAS DE

EVALUACION EMPLEARIA.

ENTREVISTAS

GENERAR UNA ATMOSFERA RELAJADA Y DE CALMA.

PREGUNTAS GRAMATICALMENTE SIMPLES.

EVITAR JERGA MEDICA. DE LAS PAUTAS SUFICIENTES PARA QUE

EL ENTREVISTADO RECUERDE.

ENTREVISTAS

INICIAR CON PREGUNTAS ABIERTAS. LUEGO EMPLEAR PREGUNTAS

DIRIGIDAS. FINALICE CON PREGUNTAS CERRADAS.

OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS HACER LA VISITA LO MAS PRONTO

POSIBLE. ACOMPAÑARSE POR ALGUIEN QUE

CONOZCA EL LUGAR. INFORMAR AL EQUIPO DE SALUD EN

LABOR. PREPARAR UN KID DE VISITA (CAMARA,

PAPEL, GUANTES, ETC)

OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS HACER UN ESQUEMA DEL LUGAR

(DETERMINAR VISIBILIDAD DESDE LA ESTACION DE ENFERMERAS, UBICACIÓN DE LOS EQUIPOS).

NO ENTREVISTAR. PROCURAR HACER LA VISITA A LA HORA

EN QUE OCURRIERON LOS HECHOS.


SER INVESTIGADOS.





SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS ARBOL DE DECISION CRONOLOGIA NARRATIVA LINEA DE TIEMPO TABLA PERSONA TIEMPO

ARBOL DE DECISION

SERIE ESTRUCTURADA DE PREGUNTAS AL PERSONAL INVOLUCRADO EN UN EVENTO ADVERSO, ACERCA DE ACCIONES, SUS MOTIVOS Y COMPORTAMIENTOS.

ABORDA POSIBLES RAZONES PARA LA ACTUACION INDIVIDUAL TRATANDO DE IDENTIFICAR LA EXPLICACION MAS PROBABLE Y SIRVE DE APOYO A LA TOMA DE UNA DECISION FUNDADA Y ECUANIME.

CRONOLOGIA NARRATIVA

ES LA HISTORIA DE LOS HECHOS: QUE SUCEDIÓ, ORDENADO POR FECHA Y HORA.

SE USA COMBINANDO DIFERENTES FUENTES DE INFORMACION.

FACIL DE ENTENDER. APROPIADA PARA INCIDENTES

SENCILLOS Y PARA LA FASE INICIAL DE LOS COMPLEJOS.

CRONOLOGIA NARRATIVA

LIMITACIONES. NO PERMITE RESALTAR LOS HECHOS

MAS SIGNIFICATIVOS DE UN EVENTO. NO PERMITE ENTENDER UN EVENTO

CUANDO ESTAN INVOLUCRADOS MULTIPLES DEPARTAMENTOS SIMULTANEAMENTE.

LINEA DE TIEMPO

ES UNA SIMPLE CRONOLOGIA DE LA INFORMACION REFERENTE A LOS “QUE” .

CADA PASO CRITICO EN LA SECUENCIA DE LOS HECHOS QUE DESENCADENAN EN UN EVENTO ADVERSO, SE ENCIERRAN EN UN RECUADRO.

LINEA DE TIEMPO

UTIL CUANDO SE SABE QUE EL INCIDENTE CONTIENE MAS DE UN EPISODIO O FALLAS PROCEDIMENTALES.

UTIL PARA MAPEAR UN INCIDENTE CUANDO ESTAN INVOLUCRADOS MUCHOS SERVICIOS O ESTABLECIMIENTOS.

LINEA DE TIEMPO

CONSTRUCCION INICIAR PARTIENDO DESDE EL EVENTO FINAL

O DESDE EL INICIO DE LA SECUENCIA DE EVENTOS.

SE PUEDE CONSTRUIR EN LA MEDIDA QUE SE VA OBTENIENDO INFORMACION.

CADA EVENTO IDENTIFICADO (INCLUYENDO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA) DEBE UBICARSE EN UN RECUADRO EN ORDEN CRONOLOGICO.

LINEA DE TIEMPO

CONSTRUCCION CADA RECUADRO ES CONECTADO

MEDIANTE FLECHAS AL SIGUIENTE EN UNA SECUENCIA TEMPORAL.

CUALQUIER INFORMACION SUPLEMENTARIA PUEDE VINCULARSE A LA CADENA BASICA.

LINEA DE TIEMPO

VENTAJAS DA CLARIDAD SOBRE LOS

COMPONENTES CLAVES DE LA CADENA DE INCIDENTES.

PERMITE IDENTIFICAR VACIOS Y PREGUNTAS A SER CONTESTADAS.

PERMITE VER TODO EL INCIDENTE EN UN DIAGRAMA.

LINEA DE TIEMPO

SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS MAS USADA EN CASO DE MUERTE MATERNA.

SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS

12-06-09 02:20H Emergencia

HGCMM JULIACA dolor epigast, HCD,

cefalea, disuria . TE 1 DIA

DX GEST 32 SEMCOLECISTITIS, ITU, ARO POR CESAREA

HOSPITALIZ. HGCMMTE: 1 MES

Dolor HCD, Cefalea, tinitus

Dx preeclampsia sevProducto valioso

16-02-09 al 27-05-09 CPN 6 VECES

Entre 15 y 29 semCS REVOLUCION

SAN ROMANJULIACA

a

a

b

PA 120/80

13-06-09 PO inmed’UCI

ACV Hg, Hg intracerebralHT endocraneana

Eclampsia, trombocitopenia sev Shock hipovol, HELLP

anemia

b

TGO66TGP114

13-06-09 13:00 horasREFERENCIA HGCMM

A AREQUIPAMedico e Interno Med.No ubicables al llegar

INF: TE 1 DIA DOLOR HIPOG, CEFALEA GLOBAL

13-06-09 19:30 horasIngresa HRHD

AREQUIPADescerebracion,

pupilas arreactivas,Hipertonia ut, LF 118

13-06-09 20:45 horasCESAREA sin anest.Preeclamp,DPP, CA, HELLP, CID, miomat,

RN vivo

PA 160/120PA 120/72

14-06-09 04:45 horasFALLECIMIENTO

MUERTEMATERNA

6.5 h

35 h

9 h 15 m

TABLA PERSONA TIEMPO

PERMITE UN ANALISIS CERCANO DE PERIODOS DE TIEMPO EN LOS QUE SE NECESITA PRECISAR QUIEN ESTABA DONDE Y QUE ESTABA HACIENDO.

CUANDO SE TIENE UN NUMERO DE PERSONAS INVOLUCRADAS EN UN INCIDENTE Y SE REQUIERE SABER DONDE ESTUVIERON CUANDO SE DIO EL EVENTO ADVERSO.


ES UNA MANERA PARTICULAR UTIL PARA EVALUAR PERIODOS DE TIEMPO BREVES EN LOS QUE VARIAS PERSONAS ESTAN EN EL PROCESO DE ATENCION.

ES POCO PROBABLE QUE SE USE PARA LA TOTALIDAD DE UN INCIDENTE.


9:02 9:04 9:06 9:08

ENFERMERA REGRESA AL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

ANESTESISTA CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CIRCULANTE EN OTRA SALA EN OTRA SALA ENTRA AL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

TALLER 2

LEA EL CASO EN GRUPO ELABORE UNA SECUENCIA

CRONOLOGICA DE LOS HECHOS APLICANDO LA LINEA DE TIEMPO Y/O LA TABLA PERSONA TIEMPO.


SER INVESTIGADOS.



4. ANALISIS DE LA INFORMACION.5. DESARROLLAR SOLUCIONES E

IMPLEMENTARLAS

FASES DEL ANALIS CAUSA RAIZ

ANALISIS DE LA INFORMACION.

ANALISIS DE LA INFORMACION LLUVIA DE IDEAS. TECNICA DE GRUPO NOMINAL ESPINA DE PESCADO. ANALISIS DE BARRERAS. 5W ANALISIS DE CAMBIOS. DIAGRAMA DE PARETO. HISTOGRAMA, DIAGRAMA DE CAJA Y

CORRELACIONES. GRAFICOS DE CONTROL.

ESPINA DE PESCADO

UNA ESPINA DE PESCADO PARA CADA EA. IDENTIFICAR TANTO FACTORES QIE CONTRIBUYERON DE

FORMA NEGATIVA COMO DE FORMA POSITIVA. SE LOS PUEDE DIFERENCIAR MEDIANTE COLORES (AZUL, ROJO).

LOS INVESTIGADORES PUEDEN NO ENCONTRAR UN FACTOR PARA CADA ENCABEZADO. NO FORZAR FACTORES POR EL MERO HECHO DE TENER ALGO EN CADA CATEGORIA.

VERIFICAR QUE EL FACTOR SELECCIONADO SEA RELEVANTE PARA EL EA.

VENTAJAS

FACIL DE ENTENDER PARA UN INVESTIGADOR NOVEL

PROVEE DE UN SISTEMA ESTRUCTURADO DE ANALISIS.

PERMITE EL PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS DE DESARROLLO.

DESVENTAJAS

UNFACTOR NO BIEN DOCUMENTADO PUEDE LLEVAR A IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS EQUIVOCADAS.

NO TODOS LOS INVESTIGADORES SE SIENTEN COMODOS CON EL FORMATO DE PRESENTACION.

Evento Adverso

EQUIPAMIENTOY RECURSOS

CONDICIONES DE TRABAJO

ORGANIZACIÓNY ESTRATEGIAS

PACIENTE INDIVIDUO TAREA COMUNICACIONES EQUIPO/SOCIAL

EDUCACIÓNY ENTRENAMIENTO

PACIENTE

INCLUYEN AQUELLOS ASPECTOS QUE SON ESPECIFICOS DE CADA PACIENTE, O PACIENTES INVOLUCRADOS EN EL EVENTO ADVERSO.

PACIENTE

CONDICION CLINICA FACTORES SOCIALES. FACTORES FISICOS. FACTORES MENTALES. RELACIONES INTERPERSONALES.

INDIVIDUO

SON LOS ASPECTOS UNICOS Y ESPECIFICOS DE CADA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO ADVERSO.

INDIVIDUO

LIMITACIONES FISICAS LIMITACIONES SICOLOGICAS PERSONALIDAD

TAREA

AQUELLAS QUE AYUDAN Y APOYAN EL DESARROLLO SEGURO Y EFECTIVO DE LAS FUNCIONES RELACIONADAS CON LOS PROCESOS SANITARIOS.

TAREA

GUIAS Y POLITICAS AYUDAS PARA LA TOMA DE DECISIONES. DISEÑO DE LA TAREA.

COMUNICACION

LOS MECANISMOS FORMALES Y NO FORMALES PARA TRANSMITIR INFORMACION EN EL EQUIPO DE SALUD

COMUNICACIÓN

VERBAL ESCRITA NO VERBAL

EQUIPO / SOCIAL

CONGRUENCIA DE ROLES LIDERAZGO FACTORES CULTURALES Y DE SOPORTE

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO LA DISPONIBILIDAD Y CALIDAD DE LOS

PROGRAMAS FORMATIVOS A DISPOSICION DEL PERSONAL PUEDEN AFECTAR DIRECTAMENTE A SU COMPETENCIA Y AL DESARROLLO DE SUS FUNCIONES.

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO EDUCACION Y ENTRENAMIENTO APROPIADO SUPERVICION DISPONIBILIDAD

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS QUE VAN A PROPORCIONAR CUIDADOS A LOS PACIENTES. CONSIDERANDO COMO RECURSOS TANTO EL PERSONAL BIEN ENTRENADO, COMO DINERO PARA PERMITIR LA IMPLANTACION DE PROGRAMAS DE FORMACION, LA COMPRA DE NUEVO EQUIPAMIENTO, ETC.

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

EQUIPOS Y REPUESTOS. ASPECTO VISUAL. INTEGRIDAD. UBICACIÓN. USO.


FACTORES QUE AFECTAN LA CAPACIDAD DE TRABAJAR EN OPTIMAS CONDICIONES


ADMINISTRATIVAS DISENO DE EQUIPOS FISICOS ( RUIDO,

ILUMINACION, ETC) SUFICIENCIA DE RECURSO HUMANO TIEMPO

ORGANIZACION Y ESTRATEGIAS SON FACTORES, BIEN ADQUIRIDOS, O

BIEN PROPIOS DE LA ORGANIZACION. PUEDEN PERMANECER LATENTES O NO SER RECONOCIDOS COMO IMPORTANTES DEBIDO A OTROS TIPOS DE PRESION TALES COMO OBJETIVOS DE ACTUACION EXTERNOS

ORGANIZACIÓN Y ESTRATEGIAS ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL POLITICAS, ESTANDARES, METAS RIESGOS IMPORTADOS EXTERNAMENTE CULTURA DE SEGURIDAD PRIORIDADES

TALLER 3

LEA EN GRUPO EL CASO, LOS COMENTARIOS DE LA REVISION DOCUMENTARIA Y LAS ENTREVISTAS

ELABORE UNA LINEA DE TIEMPO ELABORE UNA ESPINA DE PESCADO

RESPECTO AL CASO.

FACTORES CONTRIBUYENTES

¿ESTOS FACTORES FUERON CAUSALES O INFLUYENTES?

FACTORES CAUSALES

ES ALGO QUE COMPROMETIO DIRECTAMENTE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

LA REMOCION DE ESTOS FACTORES PREVENDRA O REDUCIRA LA POSIBILIDAD DE QUE VUELVA A SUCEDER UN EA SIMILAR BAJO CONDICIONES PARECIDAS.

FACTORES INFLUYENTES

ES ALGO QUE INFLUYE LA OCURRENCIA DE, O RESULTADO DE UN INCIDENTE.

SU REMOCION PUEDE NO PREVENIR LA OCURRENCIA DE UN EA, PERO MEJORA LA SEGURIDAD DE LA ATENCION.

ANALISIS DE CAMBIOS

COMPARACION ENTRE EL PROCESO CUANDO HA FUNCIONADO BIEN Y CUANDO NO LO HA HECHO.

UTIL CUANDO UNA TAREA, EQUIPO, SISTEMA, QUE HA FUNCIONADO BIEN, FALLA.


SER INVESTIGADOS.





SOLUCIONES

Soluciones

Soluciones de diseño

empaquetamiento de medicamento Solución técnica

uso de códigos de barra Solución practica

afiche promoviendo lavado de manos Solución de procedimiento

listas d chequeo Solución educacional

programa de entrenamiento

Ejemplos de soluciones

Reducir la dependencia de la memoria

Gráficos de pasosAutomatizarCódigos de colores

Reducir la dependencia de la vigilancia

Diseño que fuerza un uso correctoDiseño con lógica

Reducir la necesidad de hacer cálculos

Calculo tabulado en medicamentos

Ejemplos de soluciones

Simplificar tareas y procesos Crear mecanismos de detección precoz Reducir numero de personas en la cadena

de acción Formación adecuada Gestionar la fatiga Información concreta, adecuada y accesible

para cada uso

Desarrollar soluciones e implementarlas

Cambio propuesto para reducir

riesgo

Resultado objetivo y método de medida de la efectividad del cambio

Fecha prevista introducción

del cambio

¿Donde? ¿En que

procesos?

Modo de introducir el cambio

¿Se debe extender la

mejora a algún otro

área o ámbito?

Fecha revisión

¿Quiénes van a llevarlo a cabo?

¿Introduce este cambio alguna

nueva vulnerabilidad a la que atender?

PROPUESTAS

PROPUESTAS

Implementar sistema de CLAVES Y ALERTAS.

Implementar sistema de RETEN en ESPECIALIDADES Cardiolog, Cirugía.

Implementar CONVENIOS con otros hospitales para SOPORTE Y ASISTENCIA DE CASOS COMPLEJOS CV, NEUROLOGIC, DIALISIS.

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto

Proceso afectado

Responsable


Objetivo e indicador de medida

Fecha del cambio

Fecha de revisión

¿Aplicable a algún otro proceso?

¿Introduce algún nuevo riesgo?

Sistema de CLAVES Y ALERTAS

ATENCIÓN DE PACIENTE CRITICO

Jefe de Areas Criticas

Diseñar sistema en equipo

Alertas ejecutadas por dia, sem, mes

agosto setiembr Sala de partos, SOP

Costo

Convenios ATENCIÓN DE PACIENTE CRITICO

Direcc GODG

N° convenios firmados y en uso.

setiembre

octubre Atención en UCI, sop, sala de partos

Desatención, todo se deriva.

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto

Proceso afectado

Responsable


Objetivo e indicador de medida

Fecha del cambio

Fecha de revisión

¿Aplicable a algún otro proceso?

¿Introduce algún nuevo riesgo?

Sistema de RETEN

ATENCIÓN DE PACIENTE CRITICO

Director GO

Coordinación programación

Especialistas de reten programados en todos los turnos

Agosto Setiembre

guardias

Falta de especialistas

Mejora registro de HC

Registro de HC

Comité de HC

Auditoriade HC, reportes recomendaciones

% de inconsistencias en HC

agosto Octubre

No Baja producción del comité

CALIDAD

Hacer lo correcto. De la manera correcta. Todo el tiempo. Con el mayor beneficio. Con el menor riesgo posible. Con la mayor satisfacción para el paciente.

Compendio resumen de varias definiciones de Calidad

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