Autaras: CH. O. Web8t., l. S. O_gl., O, Eavas , S, lI8Pt

Adaptacln: Ed IIIIt8rIl8l , Antonio Andrs Pua,o t...--_ Grup d'EstudIs Avanpta _ VIolencia (GEAV)

HCR-20 Gua para la valoracin del riesgo de comportamientos violentos

Publicacions i Edicions

..... UNlVERSITATDEBARCELONA..

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UNlVERSITAT DE BARCELONA. Dades catalogriiques -......

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HCR20 : gua para la valoracin del riesgo de comportamientos violentos

Bibliografa

-ISBN 84-475-2892-8

,....l. Webster, Christopher D. n. Hilterman, Ed m. Andrs Pueyo, Antonio 1. Violencia 2. Prevenci 3. forense 4. Avaluaci del risc -...

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versin original: 1997 by me Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser Institute

..~_. PUBLICACIONS I EDICIONS DE LA UNlVERSITAT DE BARCELONA, 2005 Adolf Florensa, s/n; 08028 Barcelona; Tel. 934 035 442; Fax 934 035 446

-_.

comercial.edicions@ub.edu; http://www.publicacions.ub.es

Para informacin complementaria: "..._.

Grupo de estudios avanzados en violencia -Departamento de Personalidad, Evalnacin y Tratamientos Psicolgicos -

Facultad de Psicologa Universidad de Barcelona Passeig de la Vall d'Hebron, 171 08035 Barcelona _. Te\. 93 312 5103 Fax 93 402 1362

-andrespueyo@ub.edu www.ub.es/personal/violencestudies.htm

_.

Traduccin: Magali Martnez --..Impresin: Grficas Rey, S.L. -

Depsito legal: B-23468-2005

ISBN: 84-475-2892-8 -

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Impreso en Espaa I Printed in Spain ...'

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Queda rigurosamente prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra. Ninguna parte de _.

esta publicacin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida. almacenada, transmitida o utilizada mediante ningn tipo de medio o sistema, sin la autorizacin previa por

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escrito del editor. _.

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Indlce Prefacio a la edicin en espaftol ... ....... ......... ..... ............ v

Prefacio ..... ............................ ........................... ............... ix

Visin de conjunto ... ........... ................. .......... ................ 1

Introduccin ............. ............ ... ............ ............ ........... ...... 1

Los fundamentos del HCR-20 ......................................... 2

Objetivo y propsito . ....................................................... 5

Pricipios generales para mejorar la precisin de las predicciones ............................... ........... ................................ 7

Organizacin del HCR-20 ............................................... 13

Investigacin sobre el HCR-20 ........................................ 15

Contexto penitenciario ............................................... 15

Contexto psiquitrico-forense ........................... ......... 16

Contexto psiquitrico-civil............... .......................... 16

Administracin ..... ............ ..... .......... ............ ..... .......... ..... 19

Capacidadeslhabilidades del usuario .............. ............ ..... 22

Codificacin del HCR-20 ................................................ 24

Codificacin de los tems ........................................... 24

Resumen o decisin fmal ............................................ 25

Codificacin de los tems de gestin de riesgo ........... 28

Repeticin de las mediciones .......... ........................... 29

Defmicin de violencia .............. .................... .................. 29

El HCR-20 y otros protocolos de prediccin de violencia 31

tems histricos .............................................................. 35

Hl. Violencia previa ........................................................ 36

H2. Edad del primer incidente violento ........................... 38

H3. Relaciones inestables de pareja ................................. 40

H4. Problemas relacionados con el empleo ..................... 42

H5. Problemas con el consumo de sustancias adctivas.. 44

H6. Trastorno mental grave ............................................. 46

H7. Psicopata ..... .......... ................. .............. .... ................ 48

H8. Desajuste infantil... ................................................... 50

H9. Trastorno de personalidad ......................................... 52

H 1O. Incumplimiento de la supervisin ........................... 54

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-,tems clnicos ................................................................. . 59

C 1. Carencia de introspeccin ......................................... 60

C2. Actitudes negativas .................................................. . 62

C3. Presencia activa de sntomas de trastorno mental

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C5.

grave ............................................................................... . 64

C4. Impulsividad ............................................................ . 66

-,No responde al tratamiento ....................................... 68

-,tems de afrontamiento de situaciones de riesgo ....... . 73 ....Rl. Ausencia de planes de futuro viables ....................... . 74 R2. Exposicin a factores desestabilizantes .................. .. 76 R3. Carencia de apoyo social ........................................ .. 78 -.

R4. Incumplimiento a los trataminetos prescritos ......... .. 80

RS. Alto nivel de estrs experimentado ........................... 82 -

Comentarios finales ....................................................... 85 r'

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Bibliografia ..................................................................... 89 -....

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HCR-20 ......................................................................... . 109 ,""

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Prefacio a la edicin en espaol La relevancia de la violencia, en cualquiera de sus

mltiples tipos y fonnas (domstica, sexual, interpersonal, etc.), genera una enonne preocupacin en todas las sociedades modernas donde el grado de desarrollo y bienestar convierte a este fenmeno, a veces calificado de pandemia, en una causa grave y extendida de numerosos problemas de salud y deterioro de la convivencia. Las autoridades legislativas y los gobiernos, conscientes de este problema, reclaman a los profesionales de la criminologa, el derecho, la sociologa, la medicina y la psicologa intervenciones eficaces para reducir y controlar la violencia en todas sus manifestaciones. Recientemente la OMS (2002) ha publicado un infonne del estado mundial de las relaciones entre violencia y salud. En l se destaca la necesidad de una intervencin profesional continuada y de una decidida accin de los gobiernos para reducir este problema. Pero la garanta de una intervencin eficaz para reducir la violencia est en relacin directa con el conocimiento riguroso de las causas y los mecanismos que la producen. Pero este conocimiento es todava hoy escaso, fragmentario y compartido entre muchas disciplinas.

En general se considera que la violencia es un conjunto de estrategias por medio del cual los individuos, a veces en solitario otras veces en grupo, tratan de imponer su voluntad de poder y dominio sobre otros, utilizando para ello tcticas comportamentales que producen dao o malestar en las vctimas, cualquiera que sean las condiciones personales de las mismas. Esta violencia adquiere mayor gravedad cuando sus efectos son muy dainos y, por ello, la mayora de pases tienen legislaciones penales para su control. Adems de las intervenciones legislativas, necesarias de todo punto para controlar este fenmeno se precisa de estrategias preventivas y predictivas. Las primeras para evitar en lo posible y en toda la poblacin la generalizacin de las conductas violentas y las segundas para intervenir eficazmente en la comisin de violencia por parte de agresores conocidos o en riesgo de con-

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vertirse en agresores. Es en el contexto de la prediccin de la -

violencia donde el HCR-20 tiene un papel destacado. Desde ya hace mucho tiempo, para lo que hoyes un

-mundo en constante avance tecnolgico, el factor fundamental de prediccin del comportamiento violento (muy extendida en el mbito forense y criminolgico) ha sido la llamada

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"peligrosidad", tanto en su vertiente criminal como social. Esta variable, recogida en la legislacin penal vigente, es bsicamente un estado patolgico o quasi-patolgico que

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condiciona la probabilidad de que el individuo, habitualmente un enfermo mental o con un trastorno de personalidad, cometa acciones violentas graves. Naturalmente la apreciacin de este estado, al menos tcnicamente, recae sobre profesionales de la salud mental y otros relacionados tales como los mdicos forenses, los tcnicos penitenciarios, criminlogos y hasta en algunas ocasiones los propios policas y agentes de la ....

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seguridad. Basndose en la estimacin de esta "peligrosidad" los tcnicos hacen juicios del riesgo futuro de violencia en estos individuos. Es lo que llamamos la prediccin clnica del riesgo de violencia. Este tipo de predicciones, con ser necesarias, han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones entre la que destaca la "sobre-estimacin" del riesgo de violencia. Por diversas razones este dficit debe reducirse en aras a la ms justa asignacin de medidas de -

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control en funcin del verdadero riesgo que los individuos -presentan de comportarse violentamente en el futuro.

Frente a las estrategias clnicas de prediccin de riesgo de violencia, basadas en la estimacin clnica de la peligrosidad, hace ya unos 15 aos aproximadamente un grupo de investigadores, entre los que destacan Ch. Webster, S. Hart

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-y su equipo de la Universidad Simon Fraser de Vancouver _. (British Columbia, Canad), entre otros y siguiendo los orientaciones de Paul Meehl (1920-2003) experto psiclogo de

-la Universidad de Minnesota, adoptaron una tcnica de pre ...' diccin novedosa para valorar el riesgo de violencia que se denomina "actuarial". La tcnica actuarial, propia de la prediccin de riesgos en otras disciplinas como la ingeniera,

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la economa, la meteorologa y la sismologa, enfatiza el

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registro continuado e histrico de aquellos sucesos que pueden considerarse factores de riesgo de comportamientos violentos futuros. Trabajando, principalmente con pacientes psiquitricos y delincuentes violentos, observaron que esta tcnica era eficaz y utilizable en la prctica profesional y propusieron combinarla con las tcnicas clnicas de identificacin de la peligrosidad. Mediante esta tcnica de prediccin combinada, clnico-actuarial, se reduce la sobre-estimacin del riesgo, propia del juicio clnico y por tanto se mejora esta tarea profesional de forma notable.

El resultado de estos trabajos fue la creacin, a lo largo de los aos 90, de una serie de guias clnico-actuariales de prediccin de riesgo de violencia entre las cuales destaca el HCR-20 que hoy presentamos. Desde su creacin y publicacin en 1995 el uso y expansin de la HCR-20 ha sido muy importante trasladndose rpidamente desde Norteamrica hasta Europa y muchos otros pases y junto con ella otras guas de prediccin de riesgos de violencia ms especficos (SVR-20, riesgo de violencia sexual; SARA riesgo de violencia de pareja, etc.). Ahora tenemos la satisfaccin de presentar la edicin espaola de la HCR-20 para su uso profesional en Espaa.

La adaptacin de esta gua de prediccin del riesgo de comportamientos violentos para su uso en contextos forenses, criminolgicos, penitenciarios y psiquitricos aporta a los profesionales un nuevo instrumento tcnico, de reconocido prestigio mundial por su eficacia, del cual estbamos necesitados en Espaa. El Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona obtuvo de los autores el permiso de traduccin y adaptacin del HCR-20 para Espaa y gracias a la fmanciacin obtenida por este grupo en el Ministerio de Ciencia y Tecnologa (SEC2001-3821C05-01), se pudo llevar a cabo este trabajo que culmina con la publicacin, a cargo de la editorial de la Universidad de Barcelona, de esta gua de prediccin del riesgo de violencia. Esta edicin garantiza, por convenio, que los beneficios obtenidos de su comercializacin se reinviertan en la investigacin y desarrollo de los procedimientos de prediccin

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de violencia para su mejora y modernizacin constante. En el trabajo de preparacin y edicin de esta gua quiero destacar la labor de Ed Hilterman que aport a esta edicin espaola, su

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experiencia en la versin holandesa del HCR-20 y que ha -.

colaborado en la adaptacin definitiva de esta gua. As mismo -

quiero agradecer a Magali Martnez, Meritxell Prez, Karin Arbach y Santiago Redondo, miembros del GEA V su colaboracin en las distintas fases de elaboracin de este proyecto. Por ltimo destacar mi agradecimiento, tambin, al director de Publicacions i Edicions de la UB, Sr. J. Duran, el apoyo y la confianza prestados para la edicin de esta gua.

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DR. ANTONIO ANDRs PuEYO Director del GEAVIUB

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Prefacio

En su forma originaria, el HCR-20 surgi de

consideraciones prcticas que realiz la Comisin de Servicios Forense-Psiquitricos de British Columbia (Canad). Los clnicos responsables de los pacientes forenses, tanto internos como externos, se plantearon de qu maneras se podra aplicar la evaluacin de riesgo de forma sistemtica. El resultado de este planteamiento es el HCR-20. Los profesionales e investigadores, de distintas disciplinas en el mbito de la Salud Mental, trabajaron conjuntamente en la elaboracin de un protocolo aplicable. Quisiramos agradecer particularmente la cooperacin de los Drs. Phil Adilman, Randy Atkinson, Michael Coles, Mel Dilli, Murray Jackson, Gwen Laws, Mark Levy, Emlene Murphy, Kulwant Riar, y Elisabeth Zoffman; tambin a Jim Broome, Graham MilIs, Michael Quinn, y Heidi Worsfold. As mismo, el Dr. Dan Bilsker es reconocido aqu por aportar una perspectiva desde el servicio de emergencia psiquitrica ('psychiatric emergency service') del Hospital y del Centro de las Ciencias de la Salud de Vancouver. Agradecemos a Tonia Nicholls y Dianne Macfarlane por su trabajo de edicin.

Desde su publicacin en 1995, hubo una demanda considerable del HCR-20. Esto fue especialmente sorprendente teniendo en cuenta el hecho de que los autores no hicieron esfuerzo sistemtico alguno en anunciar la disponibilidad del documento. Tambin hemos recibido algunas solicitudes de permiso para incluir la esencia del esquema en otros libros. A lo largo del camino empezamos formando equipos de trabajo con colegas de otros pases. Actualmente, se estn llevando a cabo proyectos especficos en los servicios penitenciarios y de salud mental de Suecia por el Dr. Henrik Belfrage en el Hospital Psiquitrico-forense de ViixjiS y por los Drs. GiSran Fransson y Eric SOderberg en el Hospital Psiquitrico-forense de Sundsvall. El Dr. Rdiger MIlerIsberner ha iniciado trabajos similares en Alemania, en el Hospital Psiquitrico-forense de Haina. Estos colegas han aportado opiniones importantes acerca de la definicin y de la

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codificacin de los factores de riesgo del HCR-20. -

Agradecemos especialmente al Dr. Belfrage, quien ha -

trabajado con nosotros de cerca en la versin sueca del HCR-20. Sus observaciones han sido muy tiles para la segunda -~

versin del HCR-20. -.Por otra parte, debemos nombrar tambin a dos colegas ingleses. Nos sentimos endeudados con David Carson y Ged

Bailes. Ambos nos han ayudado a travs de la discusin y -ambos han contribuido en la elaboracin de la versin del

HCR-20 conocida en el Reino Unido. -La financiacin de este proyecto se ha llevado a cabo

generosamente a travs de la Comisin de Servicios -,Psiquitrico-forenses de British Columbia. Tambin merece

-,reconocimiento, en este sentido, el Hospital de Riverview de

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Greater Vancouver por introducir los proyectos del HCR-20 en su servicio y por aportar un apoyo financiero -, aadido/suplementario. Agradecemos de manera especial a los --,Drs. Webster, Eaves y Hart, por su apoyo desde la British

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Columbia Health Research Foundation. Esta ayuda nos ha permitido poner a prueba la fiabilidad y la validez del HCR-20 en un estudio realizado en el Instituto Psiquitrico Forense de -,Great Vancouver.

Merecen especial mencin dos colegas canadienses. El -

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Dr. P. RandaIl Kropp de la British Columbia Forensic Psychiatric Services Comission nos influy enormemente con

su trabajo con la Spousal Assault Risk Assessment Guide (Kropp, Hart, Webster y Eaves, 1994, 1995). As mismo, al

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Dr. Douglas Boer del Servicio Penitenciario de Canad (Regin del Pacfico) por ofrecernos sus consejos y ayuda.

El HCR-20 es claramente un trabajo en progreso. Nuestro propsito primario de esta revisin del manual es --,hacerlo ms ameno a la hora de utilizarlo, aclarando los

--,-..procedimientos de administracin y codificacin. En nuestra

propia investigacin estamos evaluando la fiabilidad interratio y la validez predictiva del HCR-20. As mismo, estamos recogiendo datos normativos acerca de la prevalencia de los

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factores de riesgo en distintas muestras, incluyendo pacientes -tanto civiles como psiquitrico-forenses y delincuentes de los --

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centros penitenciarios. Tenemos planeado incluir los resultados de esta investigacin en versiones futuras. As mismo en el futuro, esperamos abordar dos cuestiones clnicas importantes: primero, la manera ms adecuada de emplear el HCR-20 en la elaboracin de programas de gestin del riesgo (por ejemplo, estrategias de intervencin y de supervisin); y segundo, disponer de un esquema para la comunicacin oral y escrita de los resultados de la evaluacin del riesgo y los de los programas de gestin del riesgo (por ejemplo, la realizacin de nformes y el testimonio experto/especializado).

Otro plan para el futuro es el de elaborar un conjunto de dispositivos de evaluacin de riesgo para propsitos especficos. Por ejemplo, hemos publicado ya la segunda edicin del Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA; Kropp et al., 1995; ver Kropp y Hart, 1997, para ms informacin). Hay otro instrumento disponible, diseado para evaluar la delincuencia sexual, el Sexual Violence Recidivism20 (SRV-20; ver Boer, Wilson, Gauthier y Hart, 1997). Por ltimo, Polvi (1997) ha desarrollado un instrumento para evaluar el riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria. Debe quedar claro que nuestro objetivo de adelantar estos dispositivos es, en parte, el de ofrecer la posibilidad de crear un contexto de trabajo para la investigacin futura tan necesaria de la fiabilidad y la validez de dichos dispositivos, pero tambin el de promocionar la discusin entre los profesionales clnicos y entre stos y los investigadores. Vemos en este mbito la necesidad de lograr, de manera seria, una coherencia conceptual y una comprensin detallada de algunos trminos particulares. En general, parte de nuestro objetivo es promover la discusin en esta rea crtica e importante y, como siempre, agradecemos cualquier comentario que provenga de los profesionales clnicos y de los investigadores que pudieran ayudarnos a mejorar el HCR-20.

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HCR-20 Visin de conjunto

Visin de conjunto

Introduccin

Integrar la investigacin sobre prediccin de la violencia y la prctica clnica de la evaluacin de la peligrosidad es un reto que se plante en los aos 90, hasta entonces se desconocian mtuamente. En la actualidad todava se relacionan muy escasamente. La investigacin no influye de manera apreciable en la formacin de los psiquiatras, psiclogos y otras profesiones penitenciarias o de la salud mental. A veces, observando la actuacin de los profesionales de la salud mental en los tribunales, es dificil evitar preguntarnos porqu los clnicos no se dotan a si mismos de un conocimiento de fcil obtencin como es el de la investigacin en prediccin de la violencia. Otras veces, hablando con los investigadores, es igualmente evidente que tienen poco conocimiento acerca de la complejidad clnica y las dificultades prcticas inherentes a la evaluacin del riesgo. Esta gua se cre a partir de discusiones con expertos clnicoforenses y por medio de la revisin de los hallazgos disponibles de investigaciones recientes en este campo. Esta gua es un intento de unificar las bases de la evaluacin del riesgo, teniendo en cuenta las urgencias temporales y otros obstculos prcticos que tienen que enfrentar los clnicos que trabajan en los contextos psiquitrico, forense y penitenciario.

La HCR-20 es una gua para la valoracin de riesgo y no un test psicolgico formal. Esta introduccin contiene:

los fundamentos del HCR-20 basndose en la investigacin a partir de la cual se desarroll. Se remite al lector a otras fuentes ms especficas para una discusin rigurosa de los estudios que fundamentan el HCR-20, aqu solamente se presenta un breve resumen;

se presenta el objetivo y propsito del HCR-20 y algunos principios generales para realizar predicciones precisas.

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HCR-20 Visin de conjunto

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presentamos detalles acerca de la administracin del HCR-20 tales como:

los cdigos del HCR-20; la defmicin de violencia.

En las secciones que aparecen a continuacin, se presentan los 20 tems individuales que componen el HCR-20, -.. y sus respectivas agrupaciones en subescalas: histrica, clnica -_.

-y de gestin de riesgo. En cada tem hay una breve descripcin de la literatura relevante y un esquema de codificacin del

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mismo. En el apndice se presenta un ejemplo de la hoja de -

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codificacin del HCR-20.

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Los fundamentos del HCR-20

..El propsito de este apartado es proporcionar al lector _ -

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una breve revisin de la investigacin subyacente al HCR-20. Para una revisin ms completa los lectores interesados pueden consultar la primera versin del HCR-20 (Webster,

--..Eaves, Douglas y Wintrup, 1995), as como otros documentos

y publicaciones (Borum, 1996; Douglas y Webster, 1999; Monahan, 1996; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Quinsey, 1995; Rice, 1997; Webster, Harris,

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Rice, Cormier y Quinsey, 1994). A continuacin se presenta

una introduccin general de la investigacin publicada. Las referencias que se citan ms adelante estn relacionadas con cada tem particular del HCR-20. Para obtener ms informaciones acerca del HCR-20 y su lugar en el mbito

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general de la valoracin de riesgo los lectores pueden remitirse a la revisin de Borum (1996), publicado en el American Psychologist.

Desde hace ms de 25 aos se sabe muy bien que es extremadamente dificil predecir las futuras conductas

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violentas en personas que sufren trastornos mentales o de personalidad (Ennis y Litwack, 1974; Steadman y Cocozza, 1974). Una razn que justifica esta dificultad es que la existencia de un trastorno mental puede no estar estrechamente

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HCR-20 Visin de conjunto relacionada, ni directa ni claramente con la violencia (Monahan, 1992; ver tambin Swanson, 1994, sobre la relacin entre violencia y enfennedad mental, y Douglas y Hart, 1996, en cuyo meta-anlisis se estima una asociacin sustancial entre ambos elementos). Hasta la fecha muchos estudios han fracasado en demostrar la existencia de relaciones estrechas entre juicios clnicos bien definidos y los comportamientos reales (ver Menzies y Webster, 1995). Inminentes psiquiatras como lo es Alan Stone (1985) y tambin organizaciones tan influentes como la American Psychiatric Association (1981) han influido en los clinicos para estar en contra de asumir el papel importante en las evaluaciones de peligrosidad. Algunos psiclogos importantes han argumentado en revistas prestigiosas como la revista Science que los trabajadores en salud mental no tienen el estatus de expertos, ante los tribunales, con respecto de la valoracin de riesgo de violencia (Faust y Ziskin, 1988).

A pesar de que en los aos 60 y 70 exista un sentimiento de pesimismo acerca de la competencia clnica en materia de realizar predicciones rigurosas sobre la violencia, sin embargo, los clnicos e investigadores de los aos 80 y 90 han estado ms, y no menos, preocupados con el tema de la prediccin de la violencia (ver Douglas, Macfarlane y Webster, ]996 para una ampliacin de este problema). Existen distintas razones para este renovado inters por el tema de la prediccin de la violencia.

En 1981 el libro de Jobo Monahan sobre la prediccin de la conducta violenta (Predicting Violen! Behavior: An Assessment o/ Clinical Techniques) tuvo un enonne impacto. All el autor enumer algunas de las dificultades inherentes a la investigacin en esta rea. Algunos estudios posteriores al de Monahan (1981, 1984, 1988) han sido metodolgicamente superiores. Este libro no aportaba datos concluyentes pero presentaba numerosas mejoras en los procedimientos para la estimacin de la peligrosidad y propona el uso de mtodos ms sensibles y rigurosos en la fonnulacin

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-

Visin de conjunto de las estimaciones. Sera de gran interes averiguar

-

cunta informacin importante aportar el estudio de -~-_.MacArthur sobre la valoracin del riesgo an sin

finalizar (ver Monaban y Steadman, 1994; Steadman et al., 1994), el estudio prospectivo de prediccin de

-

violencia ms sistemtico de los realizados hasta el presente l .

Los cambios surgidos en el marco legal de Canad y

de los Estados Unidos demandan la elaboracin de

-.

un mayor nmero de evaluaciones del riesgo y, por lo tanto, los servicios de salud mental han estado

cada vez ms implicados en esta tarea (Douglas et -al., 1996).

Hay un desplazamiento paradigmtico emergente -que va de la conceptualizacin de "prediccin de

-peligrosidad" a la de "valoracin del riesgo" (Castel, 1991; Menzies, Webster y Hart, 1995), ampliando el objetivo de la valoracin e incluyendo consideraciones de tipo situacional, social y del entorno. El

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hecho de que muchos tipos de estas variables se --escapan del control directo de los clnicos, ha

influido en realizar juicios acerca de la peligrosidad de forma probabilstica, en vez de hacerlo de forma dicotmica (s/no), lo que restringira la responsabilidad civil y legal de los evaluadores. De

-

este modo la prediccin del riesgo se convertir en algo ms laborioso.

Finalmente, aunque algunos profesionales de dis

tintas disciplinas muestran una aceptacin conver

gente entre los distintos factores que consideran

-importantes a la hora de formular predicciones, hay muchas evidencias de que estos mismos clnicos son muy variables en el rigor de sus predicciones

-(Menzies y Webster, 1995). -L (Pie de pgina de los traductores) Mientras tanto los resultados de este estudio han

sido publicados: ver entre otros Steadman, Mulvey, Monahan et. al. (1998), Monahan, -

Steadman, Silver, et. al. (2001).

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HCR-20 Visin de conjunto Se ha escrito mucho acerca de los tipos de variables que

se presupone estn implicadas en la conducta violenta, tanto en referencia a pacientes como a presos que sufren trastorno mental (Hall, 1987; Hodgins, 1992; Megargee, 1976; Monaban, 1981; Monaban y Steadman, 1994; Mulvey y Lidz, 1984, 1995). Existe un consenso general de que los evaluadores deberan iniciar la tarea de predecir la conducta futura teniendo en cuenta y de forma rigurosa los factores biogrficos o estticos, como por ejemplo la edad, los antecedentes en conductas violentas, etc. (Harris, Rice y Quinsey, 1993; Monaban, 1981; Shab, 1978). Una vez hecho esto, deberan ocuparse de los factores clnicos y situacionales. Estudios recientes, de gran calidad metodolgica, han sido de una importancia relevante en la identificacin de los factores de riesgo incluidos en este modelo que presentamos (ver, por ejemplo, Harris et al., 1993; Lidz, Mulvey y Gardner, 1993; Menzies, Webster, McMain, Staley y Scaglione, 1994). Este modelo se ha basado en el estudio de Monaban (1981), as como su posterior colaboracin con Steadman (Monaban y Steadman, 1994). El lector interesado en ms datos puede consultar la primera versin del HCR-20 (Webster et al., 1995) entre otras fuentes (Douglas y Webster, 1999; Monaban y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Polvi y Webster, 2000; Webster et al., 1994; Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997).

Objetivo y propsito Para delimitar el objetivo de esta gua es necesario

concretar algunas cuestiones. Esta gua debe restringirse, principalmente, a los contextos en los que hay una alta proporcin de personas con historia previa de conductas violentas y con una alta probabilidad de padecer un trastorno mental o de la personalidad. Esperamos que el HCR-20 sea til para la psicologa forense, la psiquiatra y la psiquiatra forense y otras disciplinas relacionadas, as como para la toma de decisiones por parte de las autoridades penitenciarias y

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_H-'C_R_--'20'---___________.. Visin de conjunto -.

medico-asistenciales. Aunque los principios y los mtodos -

-expuestos tengan una aplicabilidad limitada en otros

-contextos, los autores piden precaucin en el uso de este manual y sugieren que su principal valor radica en los principios generales adoptados y no en su detalle.

-La intencin de los ha sido desarrollarautores un

Dadas las exigencias de la prctica clnicaconstructos. -

administrativa, modelo complicado tendriay un pocas

-manual basado en un nmero manejable de tems y

-posibilidades de xito. Nuestra gua primordial fue elaborar un manual estrechamente relacionado con el conocimiento -

-

-cientfico disponible y organizado en torno a unas pocas, pero -

-importantes, ideas interdisciplinares, definido con la suficiente --

precisin como para poner a prueba los distintos tem s, siendo descrita de manera que suscite su aplicacin en una variedad de contextos, y poder dotarle de eficacia relacionada con sus restricciones temporales.

Actualmente, el HCR-20 debe entenderse como un pro -

tocolo de anlisis de la situacin y, tambin, como un Instrumento de investigacin. La intencin de los autores es su refmamiento y su desarrollo en el tiempo hacia una escala estandarizada. Cuando se utilice, el HCR-20 debe emplearse con gran precaucin y consultando con los autores u otros colegas familiarizados con este tipo de protocolos de prediccin y similares.

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HCR-20 Visin de conjunto

Principios generales para mejorar la precisin de las predicciones

A continuacin se presentan algunas formas de mejorar la precisin en la estimacin. Los lectores tambin pueden consultar a Monahan (1981), Webster, Dickens y Addario (1985), Webstery Polvi (1995), y Webster et al. (1994).

Puntos de atencin antes de empezar con la valoracin de riesgo

Pon atencin al contexto de la valoracin del riesgo. Las opiniones acerca del riesgo existente en un conjunto dado de circunstancias (por ejemplo, riesgo de violencia en la comunidad) podra tener una utilidad limitada en otro contexto (por ejemplo, la violencia en las instituciones).

Estas evaluaciones no se deben realizar si los clnicos que deben hacerlas son conscientes de sus carencias y limitaciones en la formacin/experiencia necesarias para llevar a cabo dichas valoraciones.

Los sesgos personales y profesionales en este tipo de valoraciones se deben eliminar, en la medida de lo posible. Por ejemplo, los clnicos que han asistido a pacientes en programas psicoteraputicos deberan rehusar y no hacer valoraciones de riesgo en dichos pacientes o internos. El mismo proceso de evaluacin podria generar una "construccin" de la peligrosidad (Menzies, 1989; Pfohl, 1978), en la que ciertas puntualizaciones inocentes, realizadas durante la entrevista, podran producir sesgos no justificados, y quizs las teoras idiosincrsicas de los evaluadores podran influir en la evaluacin y provocar la prdida de su validez.

Tambin debera asegurarse que las valoraciones se realizan bajo las condiciones adecuadas para este tipo de valoraciones. Las valoraciones muy precipitadas, o aquellas basadas en una informacin parcial, sugieren una falta de precisin.

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HCR-20 Visin de conjunto Al finalizar este primer paso, decidir si se debe o no

llevar a cabo la valoracin, hay que seguir ciertas recomendaciones.

Puntos de atencin durante el cumplimiento de valoracin de riesgo

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- Las realidades legales y procesales que rodean la

valoracin podran afectar el rigor de la misma. Por ejemplo, podria ser dificil para los evaluadores

-

realizar estimaciones rigurosas si no es posible juzgar bajo qu condiciones (de acuerdo con las instancias de excarcelacin) los individuos podrn ser liberados de los cargos o de la encarcelacin/puestos en libertad.

El conocimiento cientfico en que se basa la valoracin debe ser constantemente actualizado. La nocin temprana de que la violencia se pueda predecir

-

-

-realmente a partir de la "trada" de factores tales como la enuresis infantil, la piromana y la crueldad hacia -

los animales (ver Hellman y Blackman, 1966) parece

carecer del apoyo en la investigacin contempornea. -~-

-

Incluso es discutible la opinin oficial actual, tal y como ha expresado la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV; American Psychiatrc Association [APA], 1994), de que las personalidades antisociales pueden "desvanecerse" con la edad (Arboleda-Florez y Holley, -1991), y esto es especialmente importante cuando se trata de sujetos con psicopata (Hare, McPherson y F orth, 1988; Harris, Rice y Cormier, 1991). -

-

- Las valoraciones de riesgo deben llevarse a cabo de

acuerdo con algunos modelos o instrumentos bien conocidos (ver Hall, 1987; Kropp et al., 1994, 1995; Webster et al., 1994). La razn principal es ofrecer el mejor servicio posible a los individuos evaluados y, en consecuencia, realizar valoraciones precisas hechas de manera tica y responsable. Aunque a _. ningn esquema se le debera otorgar el calificativo

-

-

HCR-20 Visin de conjunto de definitivo, la adherencia a uno o ms esquemas pennitir asegurar que los aspectos ms obvios no queden sin explorar o sean minimizados.

El esquema particular adoptado en la valoracin debera corresponder, en la mayor medida posible, al tipo de poblacin al que pertenece el individuo evaluado.

Un aspecto adicional, a utilizar siempre que sea viable, es que se debe estimar la tasa-base de violencia en las poblaciones pertinentes. Es importante que esta tasabase, que podra ser ms bien baja en detenninadas poblaciones, se utilice en la prediccin de riesgo. Las predicciones del riesgo deben establecerse en relacin a la tasa base de violencia en una poblacin particular (por ejemplo, riesgo bajo, moderado o elevado en relacin a otros internos correccionales).

-

-

-~-HCR-20 Visin de conjunto

Puntos de atencin relacionados con el tipo de factores de -

riesgo -

Se debe dar particular importancia a los factores de riesgo histricos, que permitirn ciertas modificaciones, como las que podran sugerir los anlisis de

--.los factores clnicos y situacionales. La informacin

histrca, las puntuaciones y el peso de cada uno de los tems deben verificarse y revisarse.

La revisin cruzada es fundamental en cada paso del

proceso de valoracin del riesgo (Cormier, 1994) y esto vale tambin para la informacin obtenida en la

entrevista. 1. Muchas veces es necesario contactar amigos y

familiares del individuo evaluado para obtener

-

estos datos (Lidz et al., 1993). -.-2. Es necesario tener acceso al expediente completo -del individuo evaluado. -'

3. Es tambin vital evaluar la simulacin de enfermedad y el probable engao (Rogers, 1997), del sujeto evaluado.

La informacin a registrar en la valoracin debe ser relevante para el propsito a conseguir. Tienen un

gran inters las exploraciones mdicas, neurolgicas y de cualquier otro tipo. Sin embargo, aunque estas

-investigaciones aportan datos rigurosos indiscutibles,

no tienen mucha utilidad en la prediccin de la

violencia (Haynes, 1985).

Otro peligro potencial es el de la sobreestimacin de -

algunos factores. Por ejemplo, la imagen de un -

individuo durante la entrevista (aunque es frecuen-temente informativa) podra ser engaosa si se

exagera a expensas de otras consideraciones biogrficas, clnicas y situacionales. Un segundo ejemplo -

sera la confianza excesiva en la historia de un a..-trastorno mental grave de un individuo. Esto por s

solo tiene una utilidad predictiva limitada. Aunque algunos diagnsticos (por ejemplo, la esquizofrenia)

-

estn relacionados con un nivel elevado de actos

-

10 --,-

-

HCR-20 Visin de conjunto violentos potenciales, es tambin importante evaluar la sintomatologa actual que el sujeto presenta en el momento de la valoracin (Douglas y Hart, 1996; Link Y Stueve, 1994; Monahan, 1992; Monahan y Steadman, 1994). Existen pocas evidencias de que los criterios del DSM-IV (o DSM-IlI, o DSM-IIl-R, etc.) estn fuertemente asociadas con la conducta violenta. Incluso trabajadores expertos en salud mental pueden fcilmente sobre-estimar o sobrevalorar la conexin entre violencia y trastorno mental (Quinsey, 1981; Teplin, Abram y McClelland, 1994).

Puntos de atencin relacionados con la fmalizacin de la valoracin

Las predicciones deben formularse en trminos especficos y para perodos concretos y limitados de tiempo. As mismo, se deben explicitar los tipos diferentes de resultados posibles. Ofrecer predicciones genricas de violencia y poco defmidas a largo plazo significa, que de alguna manera, las predicciones se cumplirn. Podra ser de mayor utilidad y ms riguroso hacer predicciones a corto y a largo plazo indicando que factores podran contribuir o mitigar el riesgo en cada fase/estadio (factores de riesgo y de proteccin).

Habra que promover las predicciones condicionales (Mulvey y Lidz, 1995).

As mismo, las predicciones no se deben formular en trminos de s/no, sino en trminos probabilsticos (Webster, 1984).

En casos particularmente dificiles o inusuales se requerirn segundas opiniones. Los colegas son capaces de ofrecer nuevas perspectivas o de clarificar factores que podran ayudar a entender cuestiones que quizs antes no eran tan evidentes respecto a la estimacin. Aunque en algunas circunstancias sera necesario partir de un esquema

--

-HCR-20 Visin de conjunto de valoracin actuarial, es importante que esta -

decisin se acompafte de una justificacin completa. ....

Puntos de atendn reladonados con el informe de la ....

valoracin -

Para la comunicacin de los resultados de la evaluacin, -

es importante que los informes se elaboren de manera que se -

minimicen posibles errores de interpretacin por parte de los tribunales, junta/consejo de revisin, junta/consejo de libertad

_.condicional y similares. La estructura recomendada es man tener la organizacin en pasado, presente y futuro del HCR-20

--en la elaboracin de los informes. Entonces la estructura del

informe estar formada por cuatro apartados: 1. La seccin histrica" que incluye una revisin de la

frecuencia de delitos, el historial criminal, -

psiquitrico, familiar, educativo y vocaciona~ y cualquier otra informacin biogrfica relevante.

2. La seccin "clnica" incluye una descripcin del estado mental del individuo en el momento del incidente o delito, as como del diagnstico actual, los

-

factores sintomatolgicos y otros factores clnicos .... relacionados con el riesgo. -

3. La seccin "gestin del riesgo" sugiere normalmente un plan de tratamiento y proporciona indicaciones

acerca de qu servicios y apoyos deben estar -.. disponibles para el individuo si se quiere mantener el riesgo de violencia dentro de unos mrgenes aceptables.

4. La valoracin de riesgo: El informe concluye con -

una seccin de resumen de la valoracin del riesgo,

que debe basarse en un anlisis similar al que se -ofrece en las siguientes pginas y se debe describir

,....",con suficiente detalle la lgica inherente a la decisin especialmente para que sta se entienda por parte del destinatario del informe. La valoracin, realizada en trminos probabilsticos, debera: Estipular los periodos de tiempo para los cuales

-

se pretende predecir;

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....

-

HCR-20 Visin de conjunto Describir cmo la prediccin puede variar con

circunstancias situacionales altemdas; Las tasas base de violencia en las muestms

pertinentes. En el HCR-20, se hacen preferiblemente juicios proba

bilsticos del tipo "bajo", "moderado" y "elevado", en lugar de proporcionar porcentajes exactos que por lo geneml no son fciles de justificar.

Organizacin del HCR-20

El HCR-20 es un check-list (lista de chequeo) de factores de riesgo del comportamiento violento. Se compone de 20 tems, organizados en 10 factores del pasado ("histricos"), 5 variables presentes ("clnicos") y 5 aspectos del futuro ("de gestin de riesgo") (ver Figum 1).

Un aspecto importante del HCR-20 es que incluye variables que detectan consideraciones relevantes pasadas, presentes y fuums.

Los factores biogrficos/histricos, o estticos, tienen tanto peso como la combinacin de los factores clinicos presentes y las variables de afrontamiento futuro a las situaciones de riesgo. Esta organizacin del HCR-20 se ha propuesto a partir de la revisin de la literatura que aparece descrita en la primera versin del HCR-20 (Webster et al., 1995) y en otras publicaciones (ver especialmente Douglas y Webster, 1999; y Webster et al., 1997).

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-HCR-20 Visin de -

Figura 1. Los tems del HCR-20 (De acuerdo con lo que aparece ms tarde)

Afrontamiento delHistrico Clinico riesgo(Pasado) (Presente) (Futuro)

H1. Violencia previa

H2. Edad del primer Incidente violento

H3. Relaciones inestables de pareja

H4. Problemas relacionados con el empleo

H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas

H6. Trastorno mental grave

H7. Psicopata

H8. Desajuste infantil Hg. Trastomo de

personalidad

H10. Incumplimiento de supervisin

C1. Carencia de introspeccin

C2. Actitudes negativas

C3. Presencia actual de sntomas de trastorno mental grave

C4. Impulsividad

C5. No responde al tratamiento

R1. Ausencia de planes de futuro viables

R2. Exposicin a factores desestabilizantes

R3. Carencia de apoyo social

R4. Incumplimiento a los tratamientos prescritos

R5. Alto nivel de estrs experimentado

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HCR-20 Visin de conjunto

Investigacin sobre el HCR-20

A continuacin ofrecemos algunos datos de la investigacin sobre el HCR-20, que finaliz en el mes de mayo de 1997. Actualmente hay un nmero de proyectos de investigacin, de gran alcance, en marcha en contextos penitenciario, forense y psiquitrico general. Algunos de ellos son de naturaleza prospectiva y proporcionarn una mejor estimacin de la utilidad del HCR-20 de la que disponemos en este momento.

Contexto penitenciario. Douglas, Webster y Wintrup (1996) investigaron la fiabilidad inter-observadores y la validez concurrente de los tems biogrficos y los clnicos del HCR-20 (versin 1) en una muestra de 72 reclusos canadienses de una prisin federal. Todos los datos se codificaron retrospectivamente a partir de archivos. La correlacin de Pearson entre los dos observadores para la combinacin las dos subescalas fue de +.80. Las puntuaciones en este estudio alcanzaban como mximo los 30 puntos, en lugar de 40, debido a la exclusin de los factores R. La correlacin entre la escala histrica y el nmero de condenas por violencia previa (para ello se excluy del anlisis el tem Hl de ''violencia previa") era de +.52. Entre la escala clnica y el tem de violencia previa, la relacin era ms dbil aunque moderada, con una correlacin de +.31. La relacin de ambas escalas juntas con la violencia previa correlacionaban en un valor de +.44.

Las dos escalas del HCR-20 tambin correlacionaron con las puntuaciones de los 20 tems del Check-list de Psicopatia (versin revisada) de Hare (PCL-R; Hare, 1991), y con el Risk Assessment Guide (RAG; Harris et al., 1993), que luego se convirti en el Violence Risk Appraisal Guide (VRAG; Rice y Harris, 1995). Se encontr que la puntuacin total del HCR-20 tena una relacin bastante consistente con VRAG (+.54) y con el PCL-R (+.64, excluyendo el tem H7 de "psicopata" del anlisis). Se encontr la misma relacin para la escala histrica (+.61 con el VRAG; +.54 con el PCL-R).

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,HCR-20 Visin de conjunto En cambio, no se encontr una relacin tan fuerte entre la

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escala clnica y estas medidas (+.28 con el VRAG; +.47 con el PCL-R). El VRAG Y el PCL-R tenan entre s una correlacin de +.61. En relacin a la violencia previa, la correlacin era de +.44 para el VRAG, y de +.34 para el PCL-R.

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Aunque esta investigacin realizada en el contexto penitenciario no aporta normas genricas para el HCR-20, s muestra en cambio que el HCR-20 y la violencia estn

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relacionados. Desde luego, esta relacin se contrast a partir de las correlaciones con la violencia previa y no con la

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violencia futura. As pues, este estudio no es una prueba de -

gran valor acerca de la utilidad del HCR-20. De todos modos, el HCR-20 se relaciona con la violencia al menos tanto como lo hacen VRAG y el PCL-R, los cuales han sido sometidos a

-mtodos de estudio ms exhaustivos y comprensivos.

Contexto psiquitrico-forense. Wintrup (1996; ver tambin Douglas, Webster, Eaves, Wintrup, y Hart, 1996) evalu retrospectivamente una muestra de 80 pacientes

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psiquitrico-forenses que fueron puestos en libertad en 1986 de un hospital forense de alta seguridad. A todos los pacientes se les haba evaluado con el PCL-R antes de ser puestos en libertad. El HCR-20 y el PCL-R correlacionaron justo por debajo de +.30 con varias medidas de violencia comunitaria posterior. Las puntuaciones del HCR-20 predijeron readmisin en el hospital forense (+.38) Y hospitalizaciones psiquitricas subsecuentes (+.45). El PCL-R tena una relacin ms dbil con estas medidas de resultado, +.25 y +.36, respectivamente.

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En este estudio las variables H tendan a superar las variables CyR.

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-Contexto psiquitrico-civil. Douglas (1996) codific el HCR-20 y la versin 'screening' del PCL-R (PCL:SV; Hart, Cox y Hare, 1995) a partir de los archivos de 200 pacientes psiquitrico-civiles detenidos/retenidos involuntariamente. Todos estos pacientes fueron reinsertados en la comunidad y siguieron un programa de seguimiento de aproximadamente dos aos. La violencia en la comunidad se midi a partir de la

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HCR-20 Visin de conjunto readmisiones en el hospital psiquitrico, ingresos en las unidades de psiquiatra de ms de una docena de hospitales generales de la regin, y de contactos con las autoridades penitenciarias. La fiabilidad entre observadores se calcul a partir de un subconjunto aleatorio del 10% (n = 20) de los archivos. Para la escala H, la fiabilidad entre observadores, por medio de la correlacin de Pearson, fue de .89; para la escala C, .72; para la escala R, .81. Para la escala completa del HCR20, la correlacin era de .82.

La relacin entre las puntuaciones totales del HCR-20, las tres puntuaciones de las escalas individuales, y la violencia se determin utilizando los anlisis de las curvas ROC: (Reeeiver Operating Charaeteristie: ver explicacin en siguiente bloque de texto). En promedio, los tamafios del efecto oscilaban entre moderado y alto, y tendan a ser ms altos para las medidas de crimen violento (como opuesto a toda violencia, violencia como parte de una re-hospitalizacin, etc.). Los anlisis de regresin indicaron que las escalas H y R estaban relacionadas de manera ms consistente con la violencia. Entre el HCR-20 y el PCL:SV, el HCR-20 supera al PCL:SV en cuanto a la sensibilidad del instrumento. En este estudio fue de particular importancia el hecho de que las puntuaciones de la escala e eran apreciablemente ms altas cuando los individuos ingresaron en el centro que cuando a stos se les dio de alta. Aunque este resultado era el esperado, indica la potencialidad de que el HCR-20 puede ser til a la hora de evaluar la disminucin del riesgo como resultado del tratamiento.

Klassen (1996) utiliz los 10 tems de la Escala H y los 12 tems del PCL:SV para predecir la violencia entre los pacientes mientras estn ingresados en un pabelln psiquitrico de alta seguridad. Se trata de un estudio prospectivo de 50 pacientes. La violencia en la unidad de pacientes ingresados se estim segn el Overt Agresin Seale (OAS; Yudofsky, Silver, Jackson, Endicott y Williams, 1986). El OAS ofrece una puntuacin objetiva de la agresin fsica y verbal. Con respecto a la consistencia interna de la escala H del HCR-20, Klassen report un a de Cronbach de .73, que se

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HCR-20 Visin de conjunto considera adecuada. La fiabilidad entre observadores no fue evaluada.

""En lo que concierne a la relacin entre la violencia y el HCR-20, las correlaciones entre los tems de la escala H (con la exclusin de H9 de "trastorno de personalidad" por tener una correlacin negativa con la violencia de -.34) y la violencia era alrededor de +.30 en diferentes medidas,

-

-controlando estadsticamente los efectos de la variable sexo. -En referencia a los tems individuales, los de abuso de

sustancias y psicopata eran los tems ms fuertemente --

relacionados con la violencia. Por violencia se entenda actos de agresin verbal, auto-agresin y agresin hacia otros y hacia los objetos. El rendimiento del PCL:SV fue similar, con --

una correlacin de +.26 respecto a la violencia en el pabelln.

La segunda parte del PCL:SV, que mide los aspectos de

-

comportamiento de la psicopata, tena una relacin ligera-

mente ms fuerte con los actos violentos en el interior del pabelln del hospital (+.33) que las puntuaciones totales del PCL:SV y que las puntuaciones de la escala H del HCR-20.

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Aunque todava no hay una gran cantidad de datos acumulados, los datos de los que disponemos nos indican que el HCR-20 tendra una fiabilidad adecuada, asimismo el HCR-20 muestra una relacin entre moderada y alta con el comportamiento violento en las instituciones y en la comunidad, tanto en contextos penitenciario, psiquitrico-forense y psiquitrico-civil. Estas consideraciones se basan en el hecho

.,..

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de que los estudios de validacin todava estn en fase de realizacin y otros nuevos a punto de iniciarse. -,

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HCR-20 Visin de conjunto

Administracin

La investigacin actual est revelando la necesidad de disponer de varias fuentes de infonnacin a la hora de evaluar el riesgo. As, los autores recomiendan un procedimiento similar a la estrategia de evaluacin multi-mtodo propia de la evaluacin psicolgica. Es necesario llevar a cabo una revisin a fondo y atenta de la informacin registrada en los archivos disponibles. En general confiamos en que estos archivos contengan infonnes y notas de los psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales, de la polica, fiscales, enfenneras y de otros profesionales relevantes. Tpicamente, esta infonnacin nos servir para disponer de una base para la entrevista y administracin de pruebas al cliente.

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HCR-20 Visin de conjunto En la mayora de los contextos en que el HCR-20 tiene

una aplicacin previsible, el individuo debera estar disponible para entrevistarlo. Los lectores reconocern que la situacin legal en que se llevan a cabo muchas de las valoraciones del riesgo puede inducir a revelaciones poco abiertas/comunicativas por parte del cliente. An as, se recomienda que se lleven a cabo entrevistas detalladas, no slo para obtener nueva informacin, sino tambin para evaluar las incon

sistencias entre lo que se sabe del sujeto y lo que ste hace -

creer al evaluador. Esto en s mismo se puede diagnosticar a partir de distintos tem s del HCR-20, como por ejemplo el de

-

"actitudes negativas" (C2) o el de "no responde al trata -miento" (C5). Los evaluadores pueden desarrollar un esquema

estructurado o semi-estructurado para asegurar la consistencia de los datos. Esto es particularmente importante para los

-

-~ propsitos de estudios de investigacin y desarrollo.

-Recomendamos la utilizacin de auto-informes no corroborados por los evaluadores para ayudar en la codi

--,ficacin de los tems cuando el sujeto hace revelaciones "autoincriminatorias", pero no cuando son "autopromo-cionadas",

por las siguientes razones: en los contextos criminal y forense, muchos individuos intentan minimizar la intensidad de las-agresiones hacia otras personas, el grado en que son

responsables de sus acciones negativas, y si han actuado de forma daina en el pasado. Normalmente, hay pocas razones

-por las cuales las personas exageran informacin negativa sobre s mismas, ya que supondra un agravamiento de la situacin especialmente para ellas mismas. Por lo tanto, si los

esto debe ser codificado en los tems relevantes del HCR-20*. -Sin embargo, si niegan aquellos actos pasados, el evaluador no

debe, sin evidencia que lo corrobore, codificar un tem como si -

esos incidentes violentos no existieran. Este aspecto del -

mtodo de la entrevista y de la codificacin es semejante a aquel utilizado en la administracin del PCL-R.

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individuos admiten actos de violencia pasados no registrados,

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HCR-20 Visin de conjunto

Los guiones de la entrevista clnica estructurada o semiestructurada pueden ayudar en la codificacin de varios tems del HCR-20 referentes al trastorno mental, al trastorno de personalidad y al abuso de sustancias adctivas. De manera similar, la utilizacin de inventarios de personalidad pueden informar sobre "problemas con el consumo de sustancias adictivas" (HS), "trastorno mental grave" (H6), "'trastorno de personalidad" (H9), "actitudes negativas" (C2), "presencia actual de sntomas de trastorno mental grave" (C3), "impulsividad" (C4), y "no responde al tratamiento" (CS). La inclusin de dispositivos estandarizados en los estudios de investigacin mejorarn la calidad de los datos con casi toda seguridad.

En la mayora de los casos, la revisin de archivos, la entrevista y la administracin de pruebas deberan ser suficientes para completar el HCR-20. Sin embargo, en particular para la seccin de gestin del riesgo, probablemente se necesite consultar con otros colegas responsables de los planes de tratamiento o de reinsercin en la comunidad. Podra ser tambin til contactar con responsables anteriores de los casos, con los trabajadores sociales, o funcionarios encargados de la excarcelacin para determinar lo acertado de las decisiones de excarcelaciones pasadas. A veces, las entrevistas con las vctimas pueden ser de ayuda. En la medida en que lo

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_.

HCR-20 Visin de conjunto requiera cada caso debe tratarse de obtener cualquier otra infonnacin colateral posterior.

Los evaluadores deben incluir en sus infonnes todas las fuentes consultadas, aquellas que no han sido consultadas (con su respectiva explicacin del porqu) o que no tuvieron posibilidad de consultar.

-

-

-Capacidades/habilidades del usuario

La correcta administracin y codificacin del HCR-20 -

requiere una habilidad y un juicio profesional considerables. Los usuarios de esta gua deben poseer las siguientes -_. habilidades mnimas:

l. Experiencia en evaluaciones individuales. Los usuarios deben estar entrenados y/o tener experiencia en la realizacin de entrevistas; en la administracin

-e interpretacin de instrumentos estandarizados; y en el diagnstico de trastornos mentales.

2. Conocimiento de los estudios sobre la violencia. Los usuarios de esta gua deben estar familiarizados con la literatura profesional y de investigacin sobre la naturaleza, las causas, y el manejo de la violencia.

-

-El grado de experiencia requerido en estas reas

depende del propsito que se tiene para la aplicacin del HCR20, y tambin de las leyes aplicables en la jurisdiccin en la que se aplica. Cuando el HCR-20 se utiliza con propsitos

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clnicos -es decir, la toma de decisiones referente al emplazamiento, al tratamiento o la asistencia de un individuo-- los

-

-.

usuarios deben tener un alto nivel de conocimiento (por -.

ejemplo, cursos a nivel universitario u otras instrucciones de -entrenamiento especializado) y deben poseer las credenciales

profesionales requeridas (registro, licencia, o ttulo legal para realizar evaluaciones individuales). Cuando se utiliza el HCR20 para fines de investigacin, se puede administrar por personas no completamente cualificadas (como se ha descrito

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ms arriba). Sin embargo, el personal no cualificado debera

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HCR-20 Visin de conjunto

ser supervisado por usuarios completamente cualificados, y estos ltimos deben asumir la responsabilidad tica de los participantes del tratamiento y la investigacin.

Varios tems del HCR-20 evalan factores directamente relacionados con los trastornos mentales (por ejemplo, H5, H6, H7, H9 Y C3). Esto puede representar un problema para su uso clnico. Los usuarios que carecen de las credenciales requeridas para conducir evaluaciones psicodiagnsticas no estn legalmente autorizados a codificar estos tem s, exceptuando las siguientes circunstancias:

1. que los tems se codifiquen bajo la consulta y supervisin de profesionales acreditados.

2. que los tem s se codifiquen refirindose a los resultados de las evaluaciones psicodiagnsticas existentes.

3. que los tems se codifiquen provisionalmente, con una anotacin sealando que dicha codificacin debe ser confirmada por un profesional acreditado.

4. que los tems sean omitidos en su totalidad, con una anotacin sealando que dicha omisin pueda limitar el juicio final de riesgo.

En algunos contextos, la responsabilidad de conducir una evaluacin podra quedar dividida entre varios profesionales diferentes. Por ejemplo, un psiquiatra puede evaluar los trastornos mentales graves; un psiclogo puede evaluar los trastornos de la personalidad y el funcionamiento intelectual; una enfermera, un trabajador social, o un funcionario encargado de la excarcelacin, pueden evaluar los planes de excarcelacin. Es aceptable, y quizs deseable, que el HCR-20 se codifique en base a informes independientes de distintos profesionales. Sin embargo, para propsitos clnicos, el usuario cualificado debe asumir la responsabilidad de cotejar la informacin y de registrar el consenso o las decisiones fmales de codificacin.

Un aspecto reiterado en la seccin de comentarios fmales de esta gua es que los colegas que trabajen cooperativamente como investigadores y clnicos necesitan

-

-_H_C_R_~_O_________________________~~m~ro_n~deco~unro

dedicar un tiempo considerable a la discusin tanto del -_.

significado del HCR-20 como de la naturaleza de los procedimientos a utilizar. Estas conversaciones se deben repetir en el tiempo para prevenir el "ir a ciegas".

--

Codificacin del HCR-20 _.

La codificacin del HCR-20 requiere que los evaluadores realicen dos tipos de juicios. Primero, a nivel de tem, los evaluadores deben determinar la presencia o ausencia de cada uno de los 20 factores de riesgo individualmente. Segundo, los evaluadores deben integrar la informacin de los tem s para elaborar un resumen o decisin final acerca del -

_.

riesgo de violencia. Recomendamos que los evaluadores registren sus juicios utilizando algn marco (esquema) conceptual estandarizado; hemos desarrollado un formulario para este propsito, "la hoja de codificacin del HCR-20", que -se presenta al final del manual como ejemplo. La codificacin tambin requiere que los evaluadores consideren el contexto donde se realiza la evaluacin (si estn evaluando el riesgo de

violencia en una institucin o bien en la comunidad) y si es necesaria una re-evaluacin con el HCR-20 (para evaluar

-..

cambios en el riesgo desde la ltima evaluacin). As pues,

como veremos ms adelante, los procedimientos especficos -. de codificacin utilizados dependern en gran medida en si la evaluacin se est realizando con propsito clnico o de investigacin. A continuacin nos dedicamos a una discusin

-

ms detallada acerca de estas cuestiones. --

Codificacin de los tems. Los ftems se codifican en una escala de 3 puntos, segn el grado de presencia de los factores de riesg02 Un "O" indica que, segn la informacin

-

2. La escala de 3 puntos descrita aqu est basada en la que utiliz Hare (1991) para -,puntuar el PCL-R. La experiencia con el PCL-R sugiere que no se gana en precisin -solicitando a los evaluadores que emitan juicios ms precisos (por ejemplo, utilizando

una escala de 4, 5 7 puntos) acerca de sntomas especficos o tems. -

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HCR-20 Visin de conjunto obtenida en la evaluacin, el factor de riesgo est ausente (o, dicho de otra fonna, que no hay infonnacin disponible que sugiera que el factor de riesgo est presente). Un "1" indica que el factor de riesgo est posiblemente o parcialmente presente; esto es, la infonnacin recogida indica que hay algunos indicios, aunque no sean concluyentes, de presencia del mencionado factor de riesgo. Un "2" indica que el factor de riesgo est presente claramente y con toda seguridad. Si no hay infonnacin disponible acerca de un tem detenninado, o si se considera poco fiable esta infonnacin, el tem debe ser omitido y no debe evaluarse. Sin embargo, este recurso debe utilizarse con moderacin. El esquema de codificacin se resume a continuacin:

No - El item est clarnmente ausente o no se puede aplicar

Quiz - El tem est presente con probabilidad, o est presente on una intensidad limitada.

Si - El tem est cIarnmente presente.

No se sabe - La informacin no es suficientemente vlida para ! tomar la decisin acerca de la presencia o ausencia del tem.

Resumen o decisin final. Se recomienda que los evaluadores tomen una decisin final acerca del riesgo de violencia utilizando una escala simple de 3 puntos (ver la hoja de codificacin del HCR-20): "bajo" indica que el evaluador cree que el individuo presenta un riesgo limitado de cometer actos violentos, o que este riesgo es escaso o bajo; "moderado" nos indica que el evaluador considera que el sujeto muestra en ese momento en un cierto nivel de riesgo de cometer actos violentos; y "elevado" nos indica que el evaluador considera que el individuo tiene un riesgo de violencia alto o muy elevado. Esta manera de reflejar las predicciones es un tanto simple, pero se considera que esta codificacin simple es muy fcil de comprender por parte de otros profesionales que deben tomar decisiones acerca del riesgo de violencia y se traduce

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-HCR-20 Visi6n de conjunto

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fcilmente en las actuaciones a realizar (ver Monahan, y Steadman, 1996).3

No es posible especificar un mtodo para elaborar el -... resumen o decisin final que sea adecuado para cualquier situacin. En contextos de investigacin se puede aplicar el HCR-20 cmo escala actuarial y simplemente sumar las codificaciones numricas de cada tem para obtener las puntuaciones H, que van de O a 20 puntos; las puntuaciones C

--y R, que van de O a 10; Y las puntuaciones totales, que van de

O a 40. Si algunos terns son omitidos, estas puntuaciones deben ser prorrateadas. No se recomienda el prorrateo cuando se han omitido muchos tems -por ejemplo, ms de 2 tems H, ms de 1 tem C o R, o ms de 5 tems en total. Tampoco se

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recomenda realizar ponderaciones diferenciales de los tems -individuales, ya que no hay evidencia de que este procedimiento mejore de manera fiable la precisin de las --predicciones (Dawes, 1982); sin embargo, esta tcnica podra -ser interesante en determinados estudios de investigacin. -

Atendiendo a una finalidad clnica, tiene poco sentido --_. -

sumar los factores de riesgo presentes en un determinado caso y luego utilizar puntos de corte arbitrarios para clasificar un

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individuo en las categoras de bajo, moderado o elevado riesgo. Corno han comentado algunos autores (Dietz, 1985;

-Kropp et al.; 1995), es posible y razonable que un evaluador -.-concluya que el sujeto tiene un riesgo elevado para cometer -

actos violentos basndose en la presencia de un solo factor de riesgo -por ejemplo el factor de riesgo es "sntomas activos

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3. Las acciones a tomar dependern del contexto en que se realiza la evaluacin y en la disponibilidad de recursos. En general, una decisin de riesgo bajo sugiere que el individuo no necesita ninguna intervencin especial o estrategias de supervisin disell.adas para manejar el riesgo de cometer actos violentos, ni se necesita efectuar una supervisin intensiva de los posibles cambios en dicho riesgo. Una decisin de riesgo moderado sugiere que se debe desarrollar un programa de gestin-control del riesgo. Este programa debe incluir, como mnimo algunos mecanismos de reevaluacin sistemtica del riesgo. Una decisin de riesgo elevado sugiere que hay una necesidad urgente de disell.ar un programa de gestin del riesgo, que implicarla

....

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-...

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tlpicamente (como mnimo) educadores. una progresin de niveles de supervisin, introducir al sujeto en una lista de mxima prioridad para acceder a los recursos de

-tratamiento disponibles, y programar re-evaluaciones regularmente. -

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HCR-20 Visin de conjunto

de trastorno mental grave" (C3) y este refleja el intento del sujeto de cometer un homicidio, o en ese momento se encuentra bajo los efectos de graves fantasas sexuales sdicas. De manera similar, un sujeto con rasgos psicopticos extremos ("psicopata", H7) puede obligar al evaluador a concluir que el sujeto tiene un riesgo elevado de cometer actos violentos (Hart y Hare, 1996). Muchos factores podran tambin forzar la conclusin de que el sujeto tiene bajo riesgo (por ejemplo, discapacidad fisica severa, estado comatoso).4

En ausencia de factores que parecen obviar la necesidad de una evaluacin de riesgo, con frecuencia parece probable, que las predicciones de riesgo variarn positivamente y monotnicamente en funcin del nmero de factores presentes en un caso determinado, as cuanto ms factores se valoren positivamente ms elevado ser el riesgo de cometer actos violentos. De manera ms sencilla, es razonable que los evaluadores concluyan que cuantos ms factores se hallen presentes en un caso determinado, mayor ser el riesgo de cometer actos violentos. Pero, an en este punto, los evaluadores deben ser muy precavidos. La relacin entre nmero de factores presentes y el riesgo de violencia es probablemente y distintivamente no-lineal; el riesgo tiende a depender de una combinacin especfica de factores de riesgo presentes, no slo del nmero de stos. En fin, en el momento presente no es ni posible ni deseable desarrollar puntos de corte para determinar el resumen o las decisiones fmales sobre el riesgo en contextos clnicos.

La omisin de tems siempre produce problemas en los mbitos clnicos. El 'prorrateo' asume que el HCR-20 tiene consistencia interna, esto es, que los tems tienen ms o menos validez, ya sea como indicadores de rasgos (peligrosidad) o

4. Los evaluadores deben tener precaucin a la hora de concluir que la comisin de actos violentos es imposible por discapacidad o lesin tlsica. Se conocen muchos casos en que personas con discapacidad severa han cometido actos violentos serios, incluyendo un hombre paralitico que cometi violacin y un hombre casi ciego que convenci a otra persona para cometer asesinato por l. Algunas lesiones, como el dalIo cerebral, podrla de hecho incrementar el riesgo de violencia en casos particulares (Bowman, 1997).

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-_.HCR-20 Visin de conjunto -como predictores de situaciones (actos violentos) en un caso

determinado. Esta presuncin a veces es errnea. Por ello, para propsitos clnicos, "omitir" debe ser considerado lo mismo que un "O", indicando que no hay informacin disponible que sugiera la presencia de un determinado factor de riesgo. Sin -

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embargo, los evaluadores deben reconocer que omitir tems puede afectar la validez de una prediccin de violencia final, "",

-particularmente si se concluye que el sujeto tiene un bajo nivel de riesgo. Cuando se omiten tems, los evaluadores deben

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calificar sus opiniones de acuerdo con tal omisin, teniendo en cuenta si sus opiniones pueden cambiar, y cmo, si tuvieran a

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su disposicin una informacin completa referente a aquel tem.

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Codificacin de los tems de gestin del riesgo. Es -

importante que los evaluadores clarifiquen el contexto en que se lleva a cabo la evaluacin del riesgo. En la hoja de codificacin del HCR-20, esto se hace marcando el recuadro "In" (violencia en el interior de una institucin) o "Out" (violencia en la comunidad/entorno comunitario) en la seccin de afrontamiento del riesgo.

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Cuando se valora el riesgo de violencia en contextos --

sociales abiertos o comunitarios, se debe asumir que el sujeto residir en la comunidad y los ftems de riesgo se deben interpretar de acuerdo a esta situacin. Cuando se evala el riesgo de violencia en el seno de una institucin, se asume que el individuo residir en aquella institucin, y por ello el

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evaluador debe hacer las modificaciones necesarias para la interpretacin de los tems. Por ejemplo, la codificacin del

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tem "ausencia de planes de futuro viables" (Rl) debe centrarse en los planes de adaptacin al tratamiento institucional y regmenes de funcionamiento por parte del sujeto; de manera similar, la codificacin del tem "alto nivel de estrs" (RS) se centrar en la probabilidad de que el sujeto sea expuesto a estresores psicosociales apreciables durante la institucionalizacin.

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-28 _.

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HCR-20 Visin de conjunto Repeticin de las mediciones. Como parece obvio, las

estimaciones sobre riesgo de violencia institucional para el sujeto podran variar de manera destacada respecto a las estimaciones sobre el resgo de violencia comunitaria para el mismo sujeto. Por esta razn, es importante repetir la valoracin cuando el contexto para el cual se debe estimar el riesgo cambie.

Tambin es importante repetir la valoracin en otras circunstancias, ya que es posible que los factores de riesgo flucten de manera importante a lo largo del tiempo. Esto es especialmente cierto para los factores clnicos y para los de gestin del riesgo, que son primariamente de naturaleza dinmica, pero tambin es cierto para los factores histricos ms estticos (por ejemplo, la comisin de un acto violento durante un perodo de supervisin comunitaria podra suponer cambios en varios items histricos, incluyendo Hl, H2 y HlO). Se recomienda repetir la valoracin de riesgo al menos cada 6 12 meses o cuando haya un cambio importante en el estatus del caso. Algunos colegas han mencionado que encuentran el HCR-20 til, tanto en la supervisin de la evolucin del tratamiento o de la fase de seguimiento, como en la estimacin de resultados.

Definicin de violencia

Existen naturalmente varias defmiciones de violencia. Algunas de ellas son alternativas, pero la intencin aqu es disponer de una defmicin util y practica para la identificacin de los actos violentos.

Para los propsitos de este manual, entendemos por violencia el dafio real, la intencin o amenaza de llevar a cabo dao o perjuicio hacia una ms personas. Las amenazas de hacer dao deben ser claras y no ambiguas (por ejemplo, "Voy a matarte!"), y no solamente verbalizaciones vagas de hostilidad. La violencia es un comportamiento que obviamente puede causar dao a otra/s persona/s; un comportamiento que puede producir miedo a otra persona tambin puede conside

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HCR-20 Visin de conjunto --~.._--------------_-.:-_-!..:._--rarse violento (por ejemplo, el acoso o la persecucin). El

dao resultante infligido a la vctima no es definitorio en s

mismo del acto violento. Al contrario, el acto es violento

-.

en s mismo. Por ejemplo, una persona que dispara un arma en medio de una multitud, pero que no ha herido a nadie, ha -

-_.

cometido un acto violento.

-As, en un sentido geneml, los actos que son -

suficientemente graves para ser considerados susceptibles de -sanciones civiles o criminales, o para los cuales se podran -_.

presentar cargos al responsable de dichos actos, se deben

considerar violentos, y aquellos que no sean tan graves, segn -dichos criterios; no se deben considerar violentos.

Toda agresin sexual se debe considerar como comportamiento violento. Se invita a los evaluadores a

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consultar Boer et al. (1997), quien defini la violencia sexual -_.

como un contacto sexual real o el intento del mismo con una persona que no ha dado su consentimiento o que no est -_. capacitada pam dar su consentimiento.

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Basndose en esta defmicin presentada, se deben -

considerar algunos ejemplos de actos violentos, tales como _.pegar, dar puetazos, dar patadas, morder, araar u otras

maneras de agredir a otra u otras personas. Algunos ejemplos -, menos claros de violencia son el secuestro, el incendio

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premeditado y la conduccin temeraria, porque suponen una amenaza de daar a otros. Los actos que se deben considerar como violentos incluyen diferentes formas de insultos que no se acompaan de amenazas de agresin, la destruccin de la propiedad aunque no haya un dao potencial a personas, y

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otras circunstancias menores que implican el contacto fsico con otros. Se debe hacer hincapi en el hecho de que existe un sinnmero de actos que se deben clasificar como violentos, as como de un sinnmero que no deben considerarse como tales. Aqu slo hemos indicado unos cuantos.

Junto a determinados comportamientos que hemos -excluido de la calificacin de violento, por la definicin que

aqu hemos propuesto de violencia, debemos excluir -

explcitamente varios comportamientos que no deben _.

considerarse violentos. Los actos contra los animales no son --.

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Visin de conjunto violentos a menos que se lleven a cabo con la intencin de inducir miedo a otra persona. Los actos de defensa propia o de defensa a otras personas tampoco los consideramos violentos, a menos que el grado de violencia supere lo razonablemente requerido para someter al agresor. Los actos consensuados de agresin, como los que ocurren en eventos deportivos, no son violentos, a menos que se salgan de las reglas del deporte.

El HCR-20 y otros protocolos de prediccin de violencia

Una pregunta que nos hacen con frecuencia es si el HCR-20 es preferible a otros procedimientos desarrollados y publicados como por ejemplo el Protocolo de prediccin de violencia (Violence Prediction Scheme, VPS; Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994), el cual incluye el VRAG (Harris et al., 1993; ver tambin Rice, 1997), y una escala clnica denominada ASSESSLIST. El VRAG merece una consideracin muy importante ya que est basado en datos obtenidos de ms de 600 pacientes psiquitrico-forenses de alto riesgo estudiados durante un perodo de ms de 7 aos (Harris et al. 1993). Ciertamente, la extensin de la aplicacin del VRAG se podra ampliar a travs de pruebas sistemticas con muestras relacionadas. Con ello queremos decir que los

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-_H~C_R~-~20~______________________~V~rondecomunro -

evaluadores deben emplear algn tipo de protocolo o procedimientos estandarizados que le ayuden en su tarea y le

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aadan fiabilidad y validez a la misma. Dicho en pocas palabras, lo que verdaderamente cuenta es hacer estudios sistemticos en la prediccin del riesgo de comportamientos violentos.

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HCR-20 ftams histricos

tems histricos * Los autores del HCR-20 consideran que los datos

histricos son fundamentales en las valoraciones de riesgo de violencia (Webster et al., 1994, p. 64). En el contexto clnico las predicciones basadas en un nmero relativamente pequeo de variables biogrficas son tan precisas, o quizs ms que aquellas predicciones basadas en muchas variables (por ejemplo, Dawes, Faust, & Meehl, 1989); lo mismo se puede afinnar en referencia a las predicciones en el contexto forense (por ejemplo, Monahan, 1981).

Algunos clnicos no estn de acuerdo con el nfasis que pone el HCR-20 y otros instrumentos similares en los denominados factores de riesgo histricos. Sin embargo, es importante resear que muchos tems H (por ejemplo, diagnstico de trastorno mental, diagnstico de trastorno de la personalidad) en realidad son consecuencia de las evaluaciones clnicas. El uso del tnnino "histrico" aqu deshace la estabilidad temporal de estos ftems, los cuales tienden a ser estticos en condiciones nonnales. Esto no implica que todos ellos sean inmutables, rasgos atribuible s a individuos (por ejemplo, variables demogrficas) o sucesos del pasado .

... Nota del traductor: En ngls, esta seccin se denomina "Historica1ltems" y aunque la traduccin ms adecuada seria la de "tems Histricos", hemos preferido mantener el esquema de la versin original: H para histrico, C para Clnico, y R para Riesgo (HCR).

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HCR-20 tems histricos -,-H1. Violencia previa

"Si hay un descubrimiento que oscurece a todos los dems, es que la probabilidad de cometer delitos aumenta con cada acto delictivo previo registrado" dice Monahan (1981, p. 104). Las evidencias aportadas por los estudios de Baxstrom (Steadman & Cocozza, 1974) y de Dixon (Thomberry & -Jacoby, 1979) son determinantes y justifican la afirmacin anterior. Esta observacin tambin se ha planteado en estudios sobre individuos valorados para conocer especficamente su peligrosidad en el protocolo rutinario de las demandas jurdico- forenses (Menzies & Webster, 1995; Sepejak, Menzies, Webster, & Jensen, 1983), as como en otros estudios limitados a la comisin de delitos que producen gran alarma social (Blomhoff, Seim, & Friis, 1990; Convit, Jaeger, Lin, Meisner, &Volavka, 1988). Klassen y O'Connor (1994) indican: "En base a los hallazgos encontrados hasta la fecha, parece que podemos esperar virtualmente que cualquier medida de los delitos cometidos en el pasado pueda ser un

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buen predictor de violencia futura" (p. 233). Es posible que -,-

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haya una importante subjetividad en la clasificacin de las personas en 3 categoras del tipo de las que aparecen ms abajo. Hay que reconocer que los actos en s mismos no dan, necesariamente, cuenta de la biografia completa y que posiblemente se debe considerar "la intencionalidad" en los sucesos que relacionan a la vctima con el agresor.

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HCR-20 tems histricos

Codificacin

El evaluador debe atender a la defmicin de violencia que aparece en las pginas anteriores. El esquema de esta codificacin anterior pretende captar la calidad y la cantidad de la violencia previa del sujeto. Por este motivo, el nmero de actos violentos se combina con la gravedad de stos para determinar la puntuacin final. Los actos de violencia moderada incluiran abofetear, empujar y otras conductas que no causen lesiones serias o permanentes en la vctima. Los actos de violencia grave incluiran, pero no se limitaran, a aquellos que causen la muerte o lesiones muy severas a la vctima.

La "violencia previa" incluye todos aquellos actos violentos ocurridos antes y durante el tiempo de la valoracin. Esto incluira el ndice de delitos, la violencia cometida durante el encarcelamiento o hospitalizacin (si procede), o la violencia dirigida contra el evaluador durante la entrevista.

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--,-HCR-20 tems histricos

H2. Edad del primer incidente -

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violento

Esta bien contrastado el hecho de que cuanto ms joven

es la persona al cometer su primer incidente violento conocido, mayor es la probabilidad de aparicin de conductas violentas en el futuro (Harris et al., 1993; Lattimore, Visher, &

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Linster, 1995; Steadman et al., 1994; Swanson, 1994). -.

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..

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HCR-20 ftems histricos

Codificacin

Aunque estas divisiones de edad son arbitrarias, se sabe que, en general, cuanto ms joven es la persona cuando comete su primer acto violento, la probabilidad de violencia futura es mayor. Se recomienda registrar la edad del sujeto evaluado en el primer incidente violento y la edad del mismo en el momento de la valoracin. En estudios y trabajos de investigacin, la categorizacin de la edad puede diferir de la que aqu se ha defmido.

Este tem se codifica considerando la fecha del primer acto violento conocido y no la fecha del primer delito identificado o la fecha de la valoracin. Si no hay actos violentos conocidos, se asigna la puntuacin de O.

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HCR-20 {tems histricos --

----------------------------------------~ -H3. Relaciones inestables de pareja

Frecuentemente, se ha encontrado que el apoyo social acta como proteccin contra los delitos violentos (Klassen & O'Connor, 1994; Swanson, 1994). Esto se observ en el estudio de Harris et al. (1993), donde la categora "nunca se ha

-casado" tena una correlacin de +.18 con las conductas violentas. Klassen & O'Connor (1988) tambin han destacado

la asociacin entre no haberse casado y ser violento. Los

_.

hombres que son violentos en sus relaciones de pareja son

potencialmente propensos a serio tambin fuera del mbito de -_.

sus relaciones de pareja (Gondolf, 1988; Saunders, 1992).

-

Evidentemente, se debe entender que el "matrimonio" es una .-

variable asociada a muchas otras, como pueden ser la _.

"sociabilidad" (capacidad de expresarse socialmente de manera adecuada), la "aceptabilidad", la "habilidad para -_. asumir responsabilidad", etc.

.....

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-_.

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_.

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HCR-20 tems histricos

Codificacin

Este tem se aplica nicamente a relaciones "romnticas", ntimas o "no platnicas", y excluye relaciones con amigos o familiares. El tem est dirigido a averiguar si el individuo es capaz de establecer y mantener relaciones de pareja estables y duraderas, as como de comprometerse en las mismas cuando han tenido esa oportunidad. La "inestabilidad" puede presentarse de diversas formas: muchas relaciones no duraderas, ausencia de relaciones, o presencia de conflictos en las relaciones duraderas.

En este contexto hay que tener en cuenta las relaciones de pareja y las matrimoniales porque suelen generar altos niveles de violencia grave y continua. Para nuestros propsitos, este tipo de relaciones se considerarn "altamente conflictivas". Podra ser necesaria una evaluacin ms especfica en esta rea. En ese caso, sera de ayuda consultar el "Spousal Assault Risk Assessment Guide" (SARA; Kropp et al., 1995), ya que el SARA se ha desarrollado en la misma lnea que el HCR-20.

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HCR-20 tems histricos --

H4. Problemas relacionados -_. -con el empleo --

Las estadsticas generales de reincidencia delictiva muestran una estrecha relacin entre el nivel de ingresos econmicos y la conducta del delincuente en libertad condicional (Monahan, 1981), as como entre el desempleo y la reincidencia delictiva en general (Andrews & Bonta. 1995).

No hay una razn particular para asumir que esta relacin no se pueda generalizar a los sujetos con trastorno mental. Menzies y Webster (1995), en una muestra de delincuentes con trastorno mental, encontraron que el desempleo de estas _.. personas en el momento de ser arrestados era una de las 4 variables de un extenso grupo de factores que predecan posteriormente actos de violencia. Harris et aL (1993)

-

~-.

.....observaron que, si bien no era uno de los 12 predictores ms _.destacados, los hombres que reincidan violentamente en el

curso de un perodo de seguimiento de 7 afios tenan empleos de duracin ms breve (50%), en comparacin con otros no

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reincidentes de la misma edad y nivel socio-educativo (homlogos emparejados). Andrews y Bonta (1995) afirman que los problemas de desempleo estn claramente relacionados

.

con la reincidencia general. _. -

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--"_l

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HCR-20 {tems histricos

Codificacin

Es posible que individuos con puntuaciones altas en este tem se caractericen por: negarse a buscar un empleo legtimo (social y legalmente aceptable), tener una historia previa de muchos trabajos en cortos perodos de tiempo, o que sean despedidos o abandonen frecuentemente el empleo. Este tem se interesa por la presencia/ausencia de problemas de empleo. Ca