(302311201) Curso Celador Alumno Parte 1

5/23/2018 (302311201) Curso Celador Alumno Parte 1

1/34

1


2/34

CAPTULO 2. TIPOS DE DOCUMENTOS EN EL MBITO

SANITARIO (I).

1.- Documentc!"n en e# $m%!to &n!t'!o.1.1.- Documentc!"n &n!t'!. L !&to'! c#n!c.

1.2.- Documentc!"n *m!n!&t't!+.

2.- Mo*e#o& *e *ocumentc!"n &n!t'!.

2.1.- Pet!c!"n *e c!t& , c!tc!"n *e c!ente&.

2.2.- Con&u#t *emn*.

2..- /!&!t *om!c!#!'!.

2.0.- Se'+!c!o *e u'enc!&.

2..- 3'*ene& *e '!o'!** en # tenc!"n.

.- A'c!+o *e # *ocumentc!"n.

.1.- M4to*o& *e 'c!+o.

.1.1.- P'oce&o *e 'c!+*o.

.1.2.- A#!cc!one& !n5o'm$t!c& ' 'c!+o *e

*ocumentc!"n &n!t'!.

2


3/34

1.- Documentc!"n en e# $m%!to &n!t'!o.

En el mbito sanitario podemos distinguir dos tipos de documentos:

Documento& &n!t'!o&: aqullos que se engloban dentro del

expediente del enfermo o la historia clnica y se refieren a datos

sobre antecedentes personales, pruebas diagnsticas,

tratamientos, etc.

Documento& *m!n!&t't!+o&: aqullos en los que se recogen los

datos relativos a determinadas actividades de enfermera que no

estn relacionadas directamente con la asistencia al paciente por

e!emplo, el informe de peticin de frmacos.

"ara cumplimentar cualquier tipo de documento, sanitario o no, deben

seguirse las siguientes pautas:

#revedad. $eben anotarse los datos ms relevantes sin obviar

ninguno, pero evitando informacin innecesaria con el fin de dar al

documento operatividad.

Exactitud. $eben cumplimentarse los registros con precisin y

seguridad los errores en documentos como stos %por e!emplo, en

el apellido de un paciente& pueden tener consecuencias muy graves,adems de repercusiones legales.

$eletreo claro %legible&. 'unque muchos documentos estn

informati(ados, a)n hay bastantes que deben ser escritos a mano.

En estos casos, deben rellenarse con letra clara y escritura

3


4/34

correcta para que puedan ser fcilmente entendidos por todo el

personal al que vayan dirigidos, evitando as errores de

interpretacin. *irma. "ara que un documento sea considerado vlido debe ir

firmado de esta forma, conoceremos el autor y su procedencia y

podremos remitirnos a l en caso de que tengamos alguna duda o

necesitemos alguna aclaracin.

*echa. +a de incluirse siempre en el documento, ya que nos aporta

informacin de la antigedad del mismo dando una importante

referencia de tiempo.

En la mayora de las ocasiones, un mismo documento ser

cumplimentado por ms de un profesional sanitario %auxiliar, $-E, mdico,...&

iempre que un profesional escriba algo en un documento, debe especificar

el puesto que ocupa y la fecha de la anotacin. 'dems, siempre deberfirmarlo.

1.1. Documentc!"n &n!t'!. L !&to'! c#n!c.

/a !&to'! c#n!c es el con!unto de datos personales del paciente, as

como otros documentos %informes mdicos, resultados de pruebas, etc.&

relacionados con un enfermo. $ebe contener los antecedentes, la evolucin

del paciente y las pruebas a las que se le haya sometido. Es de gran

importancia mantener la historia clnica al da para evaluar el estado actual

del paciente y ver la progresin de su estado de salud.

4


5/34

/as ra(ones por las que se hace la historia clnica de un paciente son:

Comun!cc!"n. 'l ser un documento escrito se evitan errores y

malentendidos permitiendo una me!or transmisin de la informacin de

unos profesionales a otros. /a historia clnica ayuda al personal

facultativo a consultar y cambiar diagnsticos, tratamientos, etc. y al

personal de enfermera, a revisar y modificar planes de cuidados.

Documentc!"n #e#. /a historia clnica se considera un documento legal

y puede incluso ser presentado como prueba en un !uicio, de ah la

importancia de registrar en ella absolutamente todas las intervenciones

que hagamos sobre el paciente.

In+e&t!c!"n. "roporciona datos sobre respuestas a determinadosmedicamentos, evolucin ante diferentes tratamientos, factores de

riesgo, influencia de los antecedentes personales sobre el desarrollo de

determinadas patologas, etc. 's, el estudio de la historia clnica puede

servir para descubrir relaciones causa0efecto, para averiguar y combatir

los efectos de determinados factores sobre una poblacin y, en

definitiva, para ampliar el campo de conocimientos que se tienen sobre elestado de salud del individuo.

E&t*&t!c. $esde este punto de vista, es un documento muy valioso, ya

que nos permite ver los datos de un con!unto de forma global. e pueden

1


6/34

obtener informacin sobre ndices de natalidad, mortalidad, consumo de

narcticos, n)mero de enfermos con una determinada patologa,... Este

punto es importante para el control epidemiolgico de las enfermedades

y la deteccin preco( de posibles brotes, permitiendo la aplicacin de

medidas preventivas, adems de una actuacin ms rpida y efica(.

Re+!&!"n. /a historia clnica es un documento que debe ser revisado

peridicamente para valorar la evolucin del paciente: si hay me!ora oempeoramiento, si se producen recadas, etc.

/a !&to'! c#n!c ue*e !nc#u!' un &e'!e *e *ocumento& que

variarn de una ocasin a otra, dependiendo de las circunstancias de cadapaciente. "or e!emplo, no todas las historias clnicas contendrn certificado

de defuncin u ho!a de intervencin quir)rgica. /os ms significativos son los

siguientes:

6!c.

2uando el paciente se dirige por primera ve( a una consulta intra o

extrahospitalaria, el personal de enfermera cumplimenta un documento

llamado ficha. Esta ficha es la primera toma de contacto entre la entidad

sanitaria y el paciente y supone la inclusin de un nuevo enfermo en el3


7/34

de la consulta es decir, en el n)mero de pacientes asignados a un

determinado profesional.

En la ficha deben recogerse los siguientes datos:

0 datos personales bsicos

0 n)mero de la eguridad ocial

0 n)mero de la historia clnica que se le haya asignado en esa consulta

0 fecha de la siguiente consulta, en su caso.

7o8 *e nmne&!&.

/a ho!a de anamnesis es una parte de la historia clnica donde se

recogen todos los datos personales, hereditarios y familiares delpaciente, as como los hechos que le han llevado a acudir a la consulta.

/a anamnesis consta de:

Dto& *e # !&to'!. 4stos son:

0 el n)mero de historia

0 el n)mero de la eguridad ocial0 fecha de creacin de la historia.

Dto& e'&on#e&. e recogen los siguientes:

0 nombre y apellidos

5


8/34

0 domicilio

0 telfono

0 fecha y lugar de nacimiento

0 situacin laboral

0 estado civil

0 tiempo de residencia en la localidad.

Antece*ente& 5m!#!'e&. $ebe reali(arse una composicinfamiliar mediante un rbol genealgico, indicando:

0 patologas de la familia

0 fallecimientos y sus causas

0 enfermedades hereditarias existentes

0 otros datos que se consideren de inters. Antece*ente& e'&on#e&. En este apartado se recoge la 6vida7

clnica del paciente.

$eben registrarse:

0 las hospitali(aciones o las intervenciones quir)rgicas a las

que haya sido sometido0 las patologas que padece o ha padecido

0 en el caso de las mu!eres, los antecedentes gineco0obsttricos %embara(os, abortos, ...&

8


9/34

0 otros datos de inters considerados crticos, como alergias,

medicamentos contraindicados y biografa vacunal.

7$%!to& *e !nte'4& &n!t'!o. Este apartado aporta informacin

sobre la relacin individuo0medio, ya que aqu se anotan los datos

relevantes sobre la forma de vida del paciente. Estos datos son:

0 tabaco

0 alcohol

0 drogas

0 tipo de dieta

0 e!ercicio fsico, etc.

Act!+!** #%o'#. 8ecoge informacin sobre:

0 ocupacin actual del paciente

0 traba!os anteriores

0 riesgos laborales a los que puede estar sometido, como los

ruidos, las radiaciones, humos, agentes qumicos, etc.

N!+e# *e !n&t'ucc!"n. 'qu se recogern datos sobre el nivel de

estudios del paciente.

7!&to'! *e # en5e'me** ctu#. En este apartado anotaremos

la descripcin que nos haga el enfermo de lo que le ocurre. Es

importante que logremos concretar la fecha en que not losprimeros sntomas y cmo stos han ido evolucionado con el tiempo.

9


10/34

7o8 *e e9#o'c!"n.

En esta ho!a se anota todo lo referente al reconocimiento que el

personal sanitario practica al paciente, as como las distintas pruebas que

se le han reali(ado %analtica, E9, etc.&

7o8 *e e+o#uc!"n.

Este documento recoge la evolucin del paciente, cmo est

reaccionando a los tratamientos aplicados, si aparece alguna complicacin,

etc. e usa tanto en atencin primaria como atencin especiali(ada, pero

es diferente en cada mbito: en el hospital se hace a diario en los

centros de atencin primaria, se rellena cada ve( que el paciente acude a

la consulta.

7o8 *e t'tm!ento.

En esta ho!a, com)n a todos los servicios de salud, se anotarn los

frmacos que se le hayan prescrito al paciente, as como las pruebas

diagnsticas que se le vayan a reali(ar.

7o8 *e !n5o'me& *e #%o'to'!o.

'qu se incluyen los resultados obtenidos en las pruebas

complementarias que se le hayan reali(ado al paciente.

;


11/34

7o8 *e *e'!+c!"n.

Este documento se utili(a cuando el profesional sanitario desea

que el paciente sea atendido por otros profesionales. "ara ello, deber

especificar los motivos de la derivacin e incluir un resumen de su

historia clnica. Es conveniente que tanto consultor como consultado se

queden con una copia de este documento.

Re!&t'o *e en5e'me'.

Este documento lo cumplimenta el personal de enfermera. En l se

incluye:

/#o'c!"n !n!c!#. Esta valoracin debe hacerse teniendo en

cuenta las necesidades bsicas del paciente y detectando los

dficits que pueden aparecer. D!n"&t!co *e en5e'me'. $escribe problemas de salud reales

y?


12/34

7o8 *e *m!n!&t'c!"n *e me*!cmento&. En esta ho!a se

anotarn todos los medicamentos que se administran al paciente y

es copiada de la ho!a de tratamiento. e especificarn las pautasde administracin, la va y la dosis, as como la aparicin de

reacciones adversas en el caso de que existieran.

Este documento es exclusivo del registro de enfermera cuando el

paciente est hospitali(ado.

7o8 *e con&tnte&. 8egistra las constantes vitales %respiracin,

temperatura, tensin arterial y pulso&.

En caso de hospitali(acin, las medidas de stas son tomadas

diariamente y, para una me!or visuali(acin de la progresin, se

grafican los datos. En atencin primaria la toma de medidas se

hace de manera peridica.

7o8 *e !nte'+enc!"n :u!';'!c.

Este documento se compone de dos partes: una, a ser

cumplimentada por el ciru!ano y otra, por el anestesista.

El ciru!ano indicar su nombre y el de sus ayudantes, as como el

del anestesista. @ambin debe rellenar lo que se conoce como protocolo

de intervencin, que es un apartado donde debe incluirse la siguiente

informacin:

0 posicin del paciente

>>


13/34

0 lugar a operar y modo de acceso al mismo

0 tipo de intervencin y tcnica empleada

0 drena!es colocados y si se mantienen o no tras la operacin

0 medicamentos administrados y dosis

0 complicaciones durante la intervencin

0 evolucin de la intervencin quir)rgica.

En cuanto al anestesista, debe anotar:

0 premedicacin esto es, la medicacin que se le pone al paciente

antes de entrar al quirfano %el anestesista debe valorar el efecto

de la misma y refle!arlo en este documento&

0 estado fsico general del paciente %el anestesista har una revisinpor aparatos&

0 tipo de anestesia empleada y formas de administracin

0 control de constantes y su evolucin durante la intervencin

quir)rgica.

Estos documentos son especficos del hospital, ya que no se reali(anintervenciones en los servicios de atencin primaria.

13


14/34

In5o'me c#n!co *e #t.

-na ve( finali(adas las atenciones al paciente, se le dar el alta.Este alta puede ser por me!ora o curacin del proceso patolgico o por

defuncin.

@ambin puede ser voluntaria. En este caso, el paciente solicita su

alta al personal facultativo. "ara que le sea concedida, el enfermo debe

ser mayor de edad, mantener intactas las facultades mentales y tener una

patologa que no suponga un riesgo de contagio para el resto de la

poblacin.

En todos los casos, el profesional facultativo deber rellenar el

informe clnico de alta, donde indicar:

0 datos personales

0 fecha de ingreso y resumen de la historia clnica

0 diagnstico

0 evolucin del estado de salud del paciente

0 tratamiento que le ha sido aplicado durante su enfermedad y, si

fuese necesario, el tratamiento de continuacin tras el alta

0 plan de cuidados que necesita tras el alta, si lo hubiera

0 resultados de las pruebas que le hayan sido reali(adas

0 todas las incidencias acaecidas en el transcurso de su patologa0 fecha de alta y motivo de la misma.

14


15/34

Auto'!


16/34

0 tratamiento

0 destino del paciente: ingreso, alta, derivacin a otra

unidad,...

/a historia clnica contiene *to& con5!*enc!#e& del paciente que

slo pueden ser sacados a la lu( con el consentimiento de ste. "or otra

parte, aunque este documento pertenece al centro asistencial, el enfermo

tiene derecho a conocer los datos registrados en l.

2.- Mo*e#o& *e *ocumentc!"n &n!t'!.

6IC7A

>A apellido BA apellido

=ombre *echa nacimiento

=A eguridad

ocial

=A +istoria

$omicilio

16


17/34

Cdico 8esumen de diagnsticos

"ensionista

8gimen eneral

Cm%!o& *e Dom!c!#!o

D&Me*!cc!"n 'ecet*

17


18/34

7O=A DE ANAMNESIS

>D


19/34

>


20/34

>;


21/34

7O=A DE E/OLUCI3N

B?


22/34

7O=A DE TRATAMIENTO

B>


23/34

7O=A DE DERI/ACI3N

*do.:

BB


24/34

7O=A DE PLAN DE CUIDADOS

BF


25/34

ADMINISTRACI3N DE MEDICACI3N

=ombre y apellidos

=A historia =A eguridad ocial

=A de ho!as 'lergias

*echa

Cedic

a0

mento

"osol

o0 ga

Ga

*ech

a

iniciotrata

$uraci

n

trata0miento

*ech

a

control

Hbserva

0ciones

B1


26/34

B3


27/34

7O=A DE CONSTANTES

=ombre y apellidos

=A de historia =A eguridad ocial =A de ho!a

$I'

B5


28/34

1.2.- Documentc!"n *m!n!&t't!+.

Entendemos por *ocumentc!"n *m!n!&t't!+ toda aqulla que se

encuentra en los centros asistenciales y que no es documentacin sanitaria.

Cen&o *e e'&on&.

El censo de personas es un control del n)mero de pacientes quepasan por las instalaciones sanitarias y que resulta de cuantificar los

ingresos, traslados, defunciones y altas. Este censo debe actuali(arse

continuamente y es de gran valor estadstico.

BD


29/34

Documento& 'e#c!on*o& con # e&t!"n.

En este epgrafe se re)nen tanto los documentos enfocados a la

gestin del material como los referidos a la gestin de los recursos

humanos.

Documento& ' # e&t!"n *e# mte'!#. Estos documentos

sirven para controlar la calidad de los recursos materiales, para

enseJar a profesionales que no saben cmo usar dichos recursos,

etc. on los tambin llamados manuales de calidad, que recogen demanera detallada la forma de reali(ar un procedimiento %cmo

usar un aparato, etc.&

Documento& ' # e&t!"n *e# e'&on#. on todos los

documentos relacionados con el personal, desde horarios, turnos,

etc., hasta apertura de expedientes correctivos, ba!as,... Es

decir, engloban todo lo referente a la optimi(acin de losrecursos humanos para asegurar un correcto funcionamiento del

centro asistencial.

Ot'o& *ocumento&.

=u&t!5!cnte&. 2uando un paciente desea !ustificar su asistencia

a la consulta, el profesional que lo atiende podr entregarle un

documento que lo certifique. El !ustificante se emite a peticin

del paciente y suele ser solicitado por traba!adores que acuden

B


30/34

centro asistencial en horario laboral y tambin por estudiantes.

En este impreso debe indicarse fecha, hora, nombre del

paciente y centro al que ha acudido, !unto con la firma delprofesional responsable.

Pet!c!"n *e *!et&. Este formulario es exclusivo de la

hospitali(acin y sirve para informar a la cocina del hospital del

n)mero y tipo de dietas necesarias para cada planta. e entrega

todas las maJanas, pero es importante comunicar cualquier

variacin que se produ(ca a lo largo del da, como pueden ser

altas o ba!as.

Pet!c!"n *e e&te'!#!


31/34

atencin primaria cuenta con una propia, la esterili(acin la

hacen los auxiliares de enfermera y no se requiere el

documento de peticin de esterili(acin. Pet!c!"n *e 5'mco#o. Este formulario se refiere a las

peticiones que las distintas unidades asistenciales de un

hospital hacen al servicio central de farmacologa. En l se

incluye la dosis del frmaco solicitado por persona y da y se

enva a la unidad de farmacologa diariamente, tras la revisin

de los tratamientos de los pacientes por parte del personal

facultativo.

/a peticin de farmacologa no existe como documento interno

en los centros de salud, ya que en stos slo se administra

medicacin en los servicios de urgencia. existe como

documento externo, tal y como se ver ms adelante en la

unidad dedicada a la gestin de los recursos materiales en una

unidad < servicio.

P'te& *e t'%8o ' e# e'&on# *e mnten!m!ento. on

unas ho!as que deben rellenarse para solicitar la reparacin de

alguna anomala de tipo elctrico, mecnico, estructural... Esto

es, por e!emplo, la reparacin de enchufes, sistemas decalefaccin, tuberas, etc. En ellas debe indicarse la

locali(acin de la avera, as como el servicio de mantenimiento

al que corresponda repararla %electricista, fontanero, albaJiles,

F?


32/34

In5o'mc!"n +cun#. Este impreso es exclusivo de

atencin primaria y en l se pone en conocimiento de la

'dministracin el n)mero de vacunas administradas.Esta informacin se puede facilitar de dos formasdistintas:

emanalmente: se indica el n)mero de vacunas

administradas de cada tipo.

Censualmente: se enva un informe detallado

poniendo:

. nombre y edad del paciente

. fecha de la administracin

. tipo de vacuna y n)mero de lote de la misma.

En5e'me**e& *e *ec#'c!"n o%#!to'!. Este impreso es de

carcter confidencial y se utili(a para notificar aquellasenfermedades que han sido declaradas por el Cinisterio de

anidad como enfermedades de declaracin obligatoria por

suponer un riesgo para la poblacin.

En este impreso, adems de la enfermedad, deben incluirse los

datos personales del enfermo, los datos del responsable de la

notificacin, as como la fecha de los primeros sntomas y los

resultados de las pruebas diagnsticas que le hayan sido

reali(adas. 2on todo ello se pretende lograr una vigilancia

estricta, debido a las consecuencias que la propagacin de la

F>


33/34

Re#c!"n *e En5e'me**e& *e Dec#'c!"n O%#!to'! (EDO)

$ifteria +epatitis '

@tanos y @tanos neonatal +epatitis #

@osferina +epatitis vricas, otras

"oliomielitis +idatidosis

arampin Infeccin gonoccica

"arotiditis /egionelosis

8ubola y 8ubola congnita /eishmaniasis

#otulismo /epra

#rucelosis "aludismo

2arbunco "este

2lera 8abia

$isentera filis y sfilis congnita

Enfermedad meningoccica @ifus exantemtico

FB


34/34

*iebre amarilla @riquinosis

*iebre exantemtica mediterrnea @uberculosis respiratoriay meningitis tuberculosa

*iebre recurrente por garrapatas Garicela

*iebres tifoidea y paratifoidea @ularemia

ripe

El conocimiento de la relacin de las enfermedades consideradas de

declaracin obligatoria es de vital importancia para todo el personal

sanitario.

FF

Documents

(302311201) Curso Celador Alumno Parte 1