TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

Andres Gonzalez Romero Reumatologia

Objetivos de la terapia

Prevención de fracturasEstabilizar o incrementar la masa óseaDar tolerabilidad y seguridad a largo plazoOptimizar la adherencia

Aproximaciones no farmacológicas

Ingesta de calcio

Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción con vitamina D

Es importante y útil en todos los periodos de la vida Darlo por la razón apropiada Debe ir acompañada de dieta con adecuada

ingesta proteica Suplementos de calcio disminuyen el índice de

pérdida del hueso cortical en pacientes ancianos , no reduce rx de fractura

Ingesta con alimentos . Citrato de calcio es mejor tolerado

Aproximaciones no farmacológicas

Ingesta de calcio•Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción con vitamina D

Ingesta de calcio Dieta o suplementación 1200 mg en

conjunción con vitamina D Suplementación de vitamina D

Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia (< 20 ng/ml)

Suplemento con al menos 600-800 IU D3/dia (máximo 4000 IU/ dia)

Vitamina D

No es una vitamina : mas una hormona

Obtenida de la dieta y la exposición al sol

Incrementa el numero de proteínas ligadoras de calcio en el intestino

Promueve la reabsorción renal Ca

Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64

Vitamina D

Deficiencia es común y no relacionada con la raza o el área de residencia

Disminución del riesgo de fractura vertebral RR = 0.83 y no vertebral RR = 0.88

Dosis efectiva de 700-800 IU/d Disminuye el riesgo de caída Cada vez mas importante en autoinmunidad

Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64

Vitamina D y el riesgo de caídas

Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006

Pfeifer et al (2000) 0.47 (0.20–1.10)Bischoff et al (2003) 0.68 (0.30–1.54)Gallagher et al (2001) 0.53 (0.32–0.88)Dukas et al (2004) 0.69 (0.41–1.16)Graafmans et al (1996)0.91 (0.59–1.40)Pooled (uncorrected) 0.69 (0.53–0.88)Pooled (corrected) 0.78 (0.64–0.92)

Primary AnalysisOdds Ratio(95% CI)

FavorsVitamin D

FavorsControl

0.1 0.5 1.0 5.0 10.0

Odds Ratio

Riesgos principales de suplementación de calcio y vitamina D

Incrementos de cálculos renales cuando es dado con vitamina D RR = 1.17 (95% CI: 1.02, 1.34) 5.7 eventos por 10,000 mujeres-años

Incrementos en riesgo de infarto de IM no fatal RR = 1.31 (95% CI: 1.02, 1.67) No aumento en el riesgo de muerte Bolland MJ et al: BMJ 2010;341:c3691

•Discutir con el paciente.

 Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction, stroke, or sudden death, and death by treatment allocation in five studies that

contributed patient level data.

Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691

©2010 by British Medical Journal Publishing Group

Medidas no farmacológicas

Ingesta de calcio• Dieta o suplementación al menos 1200 mg + vitamina D

Suplementación de vitamina D• Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia• Suplemento con al menos 600-800 IU D3/día

Ejercicio regular con carga y estiramientos

Discutir sobre prevención de caídas

Suspender el uso de cigarrillo y alcohol

Evaluar seguridad en casa

Tratamientos actuales para osteoporosis

Bifosfonatos Alendronato Risedronato Ibandronato Acido zoledronico

Ranelato de estroncio Terapia de remplazo

hormonal Raloxifeno Teriparatide Denosumab

Quienes deben ser tratados

Mujeres con fracturas de columna lumbar o cadera

Mujeres con T-score < -2.5 en columna lumbar o cuello femoral

Mujeres con baja DMO y probabilidad de fractura de cadera > 3.0% o fractura mayor por osteoporosis > 20% en modelo FRAX

Quienes deben ser tratados

El paciente tiene osteoporosis ?? Individualice

Edad Severidad Fracturas Historia familiar Osteoporosis secundaria Adherencia y comorbilidades

NNT para reducir fractura vertebral varia entre 9 y 20

Adminístralos por la razón correcta

Manejo farmacológico

Todos los medicamentos reducen la incidencia de fractura vertebral

Algunos reducen el riesgo de fracturas no vertebrales

Algunos de los medicamentos que reducen el riesgo de fractura no vertebral disminuye el riesgo de fractura de cadera

Caso clínico

Mujer de 66 años Antecedentes de EPOC e

hipotiroidismo Menopausia a los 48 años Hermana con fractura de cadera a

los 70 años Desea que le formulen un buen

calcio porque tiene dolor lumbar Usted da recomendaciones sobre

consumo de calcio y vitamina D + prevención de caídas

Solicita DMO y rx de columna lumbar

Caso clínico

Densitometría ósea L1L4: DMO 0,782

T score -2,9 Z score -1,5

CF : DMO 0, 654 T score -2,8 Z score -1,5

Rx de columna lumbar normal

Como trataría usted a esta paciente?

Carbonato

de c...

Alendronato

70...

Ibandro

nato 15...

Alendronato

70...

No tr

ataría

20% 20% 20%20%20%1. Carbonato de calcio

600mg + vitamina D 200 mg

2. Alendronato 70 mg semanal

3. Ibandronato 150 mg mensual

4. Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitaminaD

5. No trataría

Como trataría usted a esta paciente?

Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mgAlendronato 70 mg semanal

Ibandronato 150 mg mensual

Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitamina D

No trataría

Bifosfonatos

Medicamento de primera línea • Oral: alendronato o risedronato o acido

ibandronico• IV: acido zoledronico / acido ibandronico

Contraindicaciones• Alteración de la deglución• TFG < 35 ml/min• Hipocalcemia• Deficiencia de vitamina D• Embarazo o pacientes muy jóvenes

Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.

•Deben ser tomados con 200-300 cc agua•Esperar 30 - 60 antes de acostarse o consumir medicaciones para disminuir riesgo de efectos TGI

•Costo alto , considerar en pacientes con alto riesgo que no toleran terapia oral o hospitalizados por fx

Bifosfonatos orales Bifosfonatos EV

Eficacia comparativa de los bifosfonatos

Comparison NVFx HipFx

ALN v RIS 0.90 (0.66, 1.24)

0.77 (0.37, 1.59)

ZA v ALN 0.55 (0.41, 0.76)*

0.95 (0.54, 1.68)

ZA v RIS 0.50 (0.36, 0.70)*

0.73 (0.37, 1.44)

ALN v IBAN 1.05 (0.68, 1.63)

0.40 (0.09, 1.55)

RIS v IBAN 1.16 (0.74, 1.84)

0.52 (0.12, 2.15)

ZA v IBAN 0.58 (0.37, 0.92)*

0.38 (0.09, 1.43) Jansen JP et al: Semin Arthritis Rheum 2011;40:275-84.

Bifosfonatos: Efectos adversos

Síntomas gastrointestinalesReacción de fase aguda (IV >>> oral)Esofagitis erosivaCáncer esofágico

Casos –controles con un aumento riesgo(OR = 1.30 con seguimiento de 7,5 años

Green J et al: BMJ 2010;341:c4444.

Osteonecrosis de mandíbulaFracturas femorales atípicos

Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.

Fractura subtrocanterica

fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo

Uso a largo plazo de bisfosfonato Síntomas previos de dolor semanas o meses Excesiva supresión del recambio óseo evita

remodelación necesaria para reparar micro trauma y debilita el hueso

OR = 2.74 (95% CI: 1.25, 6.02) en uso por mas de 5 años

Park-Wyllie LY et al: JAMA 2011;305:783-9.

Caso clinico

La paciente regresa a su consulta 2 años después

Ha tolerado en forma apropiada la medicación , hace ejercicio en forma regular y aumento la ingesta de calcio en la dieta

Trae DMO L1L4: DMO 0,814 T score -2,6 Z score -1,2 CF : DMO 0, 701 T score -2,4 Z score -1,1

Desea saber cuanto tiempo va a tomar el medicamento

Por cuanto tiempo tomar el alendronato?

Toda la vi

da

Por 10 años

Por 5

años

Hasta

cuando t..

.

25% 25%25%25%1. Toda la vida2. Por 10 años 3. Por 5 años4. Hasta cuando tenga

osteoporosis

Por cuanto tiempo tomar el alendronato?

Toda la vida

Por 10 años

Por 5 años

Hasta cuando tenga osteoporosis

Por cuanto tiempo?

El tiempo de duración máxima es desconocido

5 años de alendronato seguidos por 5 de placebo vs 10 años de alendronato

No cambio incidencia de fracturas no vertebrales Aumento incidencia de fracturas vertebrales

levemente Pacientes con bajo riesgo de fractura :

suspensión de medicación a los 5 años Alto riesgo : uso por 10 años y descansar 2

Ranelato de estroncio

Incrementa la formación ósea y reduce la resorción

Disminuye riesgo de fractura vertebral y no vertebral a 5 años

Efectos adversos gastrointestinales en 7%

Terapia anabólica: Teriparatide

Estimulador de formación ósea PTH 1-34 recombinante Indicado en

Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura

Hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal

Contraindicado en Paget, hipecalcemia , enfermedad renal y cáncer esquelético

*P<0.001 vs placebo.

Reducion de riesgo (R

R)

Placebo(n=448)

rhPTH 20

(n=444)

rhPTH 40(n=434)

64 22 19100%

75%

50%

0%

25%

% d

e m

ujer

es

8

0

246

2

RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)*

RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)*

Numero de mujeres que tuvieron ≥1 fractura

Efecto del teriparatide en nuevas fracturas vertebrales

HT = hormone therapy; CEE = conjugated equine estrogens; MPA = medroxyprogesterone acetate.The Women's Health Initiative Study Group. Control Clin Trials. 1998;19:61-109.

WHI

Dos estudios clínicos aleatorizados Estrogenos conjugados vs placebo Estrogenos + progestagenos vs placebo

Objetivo: evaluar el balance riesgo /beneficios de la terapia de remplazo hormonal postmenopáusica

Desenlaces primarios Enfermedad cardiovascular Ca de mama invasivo

Se planearon 8 años de seguimiento

WHI resultados en fractura

E+P usados una media de 5.6 años1 • ↓ fracturas de cadera 33%• ↓ fracturas vertebrales clínicas 35%• ↓ fracturas de muñeca 29%• ↓ fracturas totales 24%

Estrógenos usados una media de 6.8 años2• ↓ fracturas de cadera 39%• ↓ fracturas vertebrales clínicas 38%• ↓ fracturas totales 30%

1Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38.2Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12.

TRH

Suspensión de estudios por aumento de Ca de mama y enfermedad cerebrovascular Incluso en mujeres con alto riesgo de fractura

Discutir con la paciente Beneficio en manejo de síntomas vasomotores No necesitan otro agente antiresortivo Disminuye riesgo de fractura en mujeres

postmenopausicas con bajo riesgo de fractura Menopausia temprana o reciente

Moduladores selectivos receptor de estrogenos (SERMs) : Raloxifeno

incrementa DMOReduce el riesgo de fracturas

vertebrales Aprobado para prevención y

tratamiento de OP postmenopausicaReduce el riesgo de ca de mama Puede ser usado con otras terapias

no hormonales

Denosumab

Anticuerpo monoclonal contra RANK ligando

Inhibe la activación de los osteoclastos

Disminución de fractura similar a A. zoledronico o teriparatide

Aplicación semestral

Denosumab: The Freedom Trial

PBO Deno0

2

4

6

8

Vertebral cadera no vertebral

Grupo de tratamiento

% f

ractu

ras

Riesgo relativo columna 0.32

(0.26,0.41) Cadera 0.60

(0.37,0.97) No vertebral 0.80

(0.67,0.95)

Cummings SR et al: NEJM 2009;361:756-65.

Tratamientos en desarrollo

SERMs ( moduladores selectivos estrógenos) Bazedoxifene, lasofoxifene Calcitonina oral PTH transdermica Inhibidores de Catepsina Anticuerpos monoclonales con esclerostina

Kawai M et al: Nat Rev Drug Discov 2011;10:141-56

Recomendaciones: 2011

Para mujeres con osteoporosis Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato) Acido zoledronico con contraindicación para BF oral Teriparatide : OP severa , contraindicación , falla o

incapacidad de tolerar BF Ranelato de estroncio : contraindicación uso de BF Donosumab : contraindicación o tolerancia TPTH

•Todos los agentes farmacológicos deben ser tomados en forma concomitante con calcio y vitamina D

GRACIAS!