ECOGRAFA DOPPLER COLOR EN OFTALMOLOGACONCEPTO DE ECOGRAFA DOPPLER COLOR.La ecografa de color es una tcnica exploratoria no invasiva utilizada para el estudio del flujo sanguneo en rganos parenquimatosos y vasos. El estudio del flujo sanguneo oculo-orbitario es fundamental en oftalmologa, pues existen gran nmero de enfermedades oftalmolgicas con el denominador comn de la falta de perfusin sangunea en los tejidos oculares. La ecografa Doppler color es una tcnica doble que utiliza dos mtodos exploratorios simultnea y sincrnicamente para obtener una mejor informacin acerca de la vasculatura en estudio. Las dos tcnicas exploratorias utilizadas son: 1. Una imagen de ecografa estndar bidimensional (eco B) en escala convencional de grises que nos da una informacin, exclusivamente, de la estructura anatmica en estudio. Nos informa de la localizacin anatmica de los vasos a estudiar y que estructura vascular es la que desencadena la seal Doppler. La sonda ecogrfica habitualmente es la de 7.5 MHz 2. Una imagen producida por una sonda Doppler color que se sobreimpone a la anterior y que nos informa de la velocidad de flujo sanguneo de los vasos detectados en el rea estudiada. El flujo sanguneo se codifica arbitrariamente en colores, siendo habitualmente de color rojo las arterias y de color azul las venas. La sonda Doppler detecta la direccin de flujo sanguneo. En la rbita, la direccin de flujo sanguneo cerebroocular arterial se considera positiva (roja), puesto que se acerca al transductor, y la direccin oculo-cerebral venosa se considera negativa (azul), puesto que se aleja del transductor. Esto da lugar a unos grficos (diagramas espectrales) simultneos a la exploracin eco-Doppler en los que se detectan los flujos arteriales (positivos) y venosos (negativos) en tiempo real y en los que pueden medirse los valores del flujo sanguneo del vaso detectado. Las dos imgenes obtenidas se suman sincrnicamente en la pantalla, por lo que en una exploracin mediante eco-Doppler, la localizacin anatmica la realizar la eco-B y el estudio funcional del flujo sanguneo lo realizar el Doppler.

Ecgrafo Doppler color para exploracin ocular. La tcnica exploratoria es similar auna ecografia convencional. El paciente

1

se coloca en posicin supina, y la sonda se aplica a travs de una pelcula de in gel conductor sobre el prpado superior ocluido.

ECOGRAFA DOPPLER COLOR OCULO-ORBITARIA. PARMETROS DE ESTUDIO Y VALORES DE REFERENCIALos vasos a estudio en una ecografa Doppler oculo-orbitaria son los siguientes: 1. Arteria oftlmica. Penetra en la rbita junto al nervio ptico y se detecta su flujo normalmente en la zona nasal del tramo medial del nervio ptico. La sonda debe dirigirse superior y nasalmente a la sombra acstica que representa el nervio ptico. Sus valores de flujo sanguneo son muy similares a los de la arteria cartida interna. 2. Arteria y vena central de la retina. Se detectan en los 2mm anteriores de la sombra acstica del nervio ptico. A veces es difcil detectarlos por separado debido a su pequeo dimetro (0.3mm) y a su proximidad. Esto hace que a veces al estudiarlos se detecten simultneamente flujos arteriales y venosos. 3. Arterias ciliares posteriores largas. Se detectan ligeramente posteriores a la arteria central de la retina y a cada lado del ptico. 4. Vena oftlmica superior. Se detecta en la porcin superior nasal de la orbita. Ascaso y cols (1998) publicaron una serie de 190 estudios de eco-Doppler oculo-orbitaria en sujetos normales para estudiar los valores de flujo sanguneo de referencia y sus variaciones segn los grupos de edad y sexo. Detectaron la arteria oftlmica y los vasos centrales de la retina en el 100% de los casos, siendo los valores de deteccin ms bajos en los otros vasos orbitarios. Aunque habitualmente se emplean valores del diagrama espectral, como la velocidad mxima en el pico sistlico (VPS), la velocidad final de la distole (VFD) o el ndice de resistencia vascular (IR), los valores de la velocidad de flujo sanguneo medio (VM) a lo largo del ciclo medido en cm/s fueron para cada caso los siguientes: Arteria oftlmica 19.4 cm/s Arteria central de la retina 7.1 cm/s Arterias ciliares posteriores 13.2 cm/s Vena central de la retina 6.1 cm /s Vena oftlmica superior 6.4 cm/s La ecografa Doppler color no slo estudia la velocidad del flujo sanguneo en estructuras vasculares normales, sino que tambin puede estudiar el flujo sanguneo de lesiones de origen vascular o tumoral, tanto en la rbita como a nivel intraocular. En general, puede decirse que una lesin con velocidad de flujo sanguneo alto tiene un potencial maligno elevado, mientras que las lesiones que presentan una disminucin o ausencia del flujo sanguneo intralesional suelen ser de naturaleza mas benigna.

UTILIDADES DE LA ECOGRAFA DOPPLER COLOR EN OFTALMOLOGA Ecografa Doppler en la patologa del globo ocular

2

Enfermedades vasculares de la retina. Cuando aparecen mbolos visibles oftalmoscpicamente en una oclusin arterial retiniana se piensa que provienen directamente de placas arterioesclerticas ulceradas, de trombos de la arteria cartida interna o de valvulopatas cardiacas. Esto hace que ante una oclusin arterial retiniana, y ms si el embolo es visible, sea de importancia fundamental el estudio de la circulacin carotdea mediante ecografa Doppler color para establecer el nivel de enfermedad oclusiva carotdea, as como tambin una ecocardiografa transtorcica. Se han investigado que el 18.8% de enfermos con oclusin arterial retiniana aguda y mbolos visibles oftalmoscpicamente presenta una estenosis carotdea hemodinmicamente significativa (HSCAS). Estudiando la perfusin ocular de pacientes con HSCAS mediante eco-Doppler color, presentan todos ellos una velocidad mxima de pico sistlico (VPS) en la arteria central de la retina, la arteria oftlmica y las arterias ciliares posteriores significativamente ms baja que la de la poblacin normal. El estudio mediante ecografa Doppler color de los pacientes con retinopata diabtica ha demostrado que en pacientes diabticos sin retinopata los valores de perfusin ocular se mantienen en los lmites normales, mientras que cuando aparece la retinopata comienzan a disminuir estos valores disminuyendo la perfusin de la arteria central de la retina proporcionalmente al desarrollo de la retinopata. Enfermedades degenerativas de la retina. El conocimiento de la patognesis de la DMAE sigue siendo oscuro. El estudio de la perfusin ocular mediante ecografa Doppler color ha permitido descubrir en estos pacientes una disminucin de todos los valores de velocidad de flujo ocular, sobre todo en las arterias filiares posteriores, que son las responsables de la perfusin coroidea. El estudio de la vascularizacin de la arteria central de la retina mediante ecografa Doppler color en el ojo miope magno y en aquellos con membranas neovasculares ha demostrado que no hay cambios en las velocidades de perfusin ocular, aunque si existe un discreto aumento generalizado del ndice de resistencia vascular.

Registro de una ecografa Doppler color ocular. A la derecha se aprecia la imagen ecogrfica bidimensional del globo ocular, y a unos 2 mm de la cabeza del nervio ptico se est midiendo el flujo vascular mixto del paquete vascular central de la retina. A la izquierda se

3

aprecia el diagrama espectral. Por encima de la lnea basal verde se registran los flujos arteriales positivos, y por debajo, los flujos venosos negativos.

Registro de la arteria central de la retina. La sonda Doppler detecta un flujo positivo rojo a unos 23 mm de la cabeza del nervio ptico. En el diagrama espectral se aprecia un predominio de los flujos positivos.

Registro de la vena central de la retina. La sonda Doppler detecta un flujo negativo azul a unos 23 mm d ela cabeza del nervio ptico. En el diagrama

4

espectral se aprecia un predominio de los flujos negativos.

Tumores intraoculares. La ecografa Doppler color permite el estudio de la alta vascularizacin de los melanomas coroideos. Se han detectado velocidades mximas de flujos sistlicos de 18.8 cm/s en los melanomas coroideos. La facilidad de exploracin con eco-Doppler permite un seguimiento de estos tumores, en los que la disminucin de la velocidad de flujo intratumoral tras la aplicacin de radioterapia es un signo de buen pronstico. En otras ocasiones, la eco-doppler nos servir para hacer un rpido diagnstico diferencial entre las lesiones malignas intraoculares (melanomas coroideos, metstasis) altamente vascularizadas y otras lesiones retinianas benignas que pueden parecerse a aquellas oftalmoscpicamente pero que presentan unos niveles de vascularizacin muy bajos o inexistentes, como por ejemplo, una hemorragia subrretiniana. Ecografa Doppler en la patologa orbitaria. La ecografa Doppler color es especialmente til en el estudio del aumento de la vena oftlmica superior. Las fstulas carotidocavernosas y las malformaciones arteriovenosas durales muestran una vena oftlmica superior dilatada y arterializada con velocidades de flujo sanguneo muy altas en relacin a la severidad de la comunicacin arteriovenosa. En las varices orbitarias aparecen unas venas tambin de mayor tamao pero el flujo venoso est enlentecido y con cambios dinmicos dependientes de las maniobras de Valsalva o de los cambios de postura. Al ser la eco-Doppler una tcnica no invasiva y fcil de realizar, es muy til para el seguimiento postquirrgico de estos enfermos. En lesiones comprensivas del nervio ptico por tumores orbitarios intraconales o tumores de las vainas del nervio ptico, el estudio de la perfusin de la arteria oftlmica y de la arteria central de la retina mediante ecografa Doppler puede indicarnos la severidad de la compresin nerviosa. Recientemente se ha estudiado la vascularizacin orbitaria mediante ecografa Doppler color en los enfermos de oftalmopata tiroidea y, aunque sin resultados significativos, s parece existir un aumento de los parmetros de flujo vascular. La utilidad de esta tcnica para su uso en la determinacin de las formas activas de oftalmopata tiroidea est todava en estudio. La ecografa Doppler color tambin se utiliza en el estudio de los tumores orbitarios. La ausencia de flujo vascular intralesional se asocia a lesiones benignas, mientras que la presencia de flujo vascular intralesional sugiere lesiones malignas o potencialmente malignas.

Ecografa Doppler en neuroftalmologaAnte la sospecha de una arteritis de clulas gigantes, el estudio mediante eco-Doppler de la arteria temporal superficial puede facilitar el diagnstico. Hallazgos como la estenosis de la arteria, la oclusin o la presencia de un halo oscuro alrededor de la arteria sugieren la presencia de inflamacin arterial.

5

Asimismo, permiten la fcil localizacin de la arteria para su biopsia. La arteritis de la temporal provoca una disminucin de la velocidad del flujo sanguneo tanto en la arteria central de la retina como en las arterias filiares posteriores, cosa que no ocurre en las isquemias oculares de otra etiologa, como la arterioesclertica. La aparicin de un sndrome de Horner unilateral asociado a cefalea homolateral y dolor severo en el cuello y cara hacen sospechar la presencia de una diseccin de la arteria cartida interna. El diagnstico de certeza lo hace la arteriografa cerebral, pero la aparicin de tcnicas no invasivas como la ecografa Doppler permite un diagnstico vlido de esta grave afeccin y evita yatrogenias en enfermos que ya presentan patologa subyacente, generalmente por traumatismos severos.

Ecografa Doppler en ciruga oculoplsticaEl estudio mediante ecografa Doppler color puede servirnos en determinados procedimientos de ciruga reconstructiva oculoplstica para la localizacin de los vasos faciales periorbitarios y su utilizacin en colgajos de reconstruccin de la regin periorbitaria. La identificacin del vaso y su inclusin en el colgajo permite el diseo de colgajos con mayores posibilidades de supervivencia a pesar de tener pedculos ms estrechos. La ecografa Doppler color tambin nos permite un seguimiento postoperatorio de la perfusin del colgajo y su viabilidad.

Ecografa Doppler en el estudio de las variaciones de la perfusin ocular inducidas por frmacos antiglaucomatosos.Aunque el aumento de la presin intraocular se considere el factor de riesgo principal en el glaucoma, ha crecido en los ltimos aos la evidencia de que la isquemia ocular tambin tiene un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad. Esto condiciona que actualmente los frmacos antiglaucomatosos no se evalen slo en funcin de la bajada de cifras tensionales sino tambin en la mejora de la perfusin ocular. Actualmente, estos estudios se realizan mediante una tcnica ms especfica, y exacta, como es al Scanning Laser Doppler Flowmetry (SLDF). Mediante la ecografa Doppler color se ha visto que, en los ojos glaucomatosos, la velocidad en el pico sistlico mximo (VPS) y al final de la distole (VFD) estn elevadas. Estas cifras de la velocidad de flujo sanguneo ocular no se han modificado en estudios llevados a cabo con dorzolamida, timolol y prostaglandinas. La dorzolamida y el timolol s provocan una disminucin del ndice de resistencia al flujo arterial (IR), facilitando el paso de la circulacin arteriovenosa retiniana.

6