AABACAVIR

DESCRIPCION

El abacavir es un anlogo de los nuclesidos inhibidor de la transcriptasa inversa. Es un agente antiviral selectivo frente al VIH-1 y VIH-2, incluyendo cepas aisladas de VIH-1 con una sensibilidad reducida a zidovudina, lamivudina, zalcitabina, didanosina o nevirapina. Intracelularmente, el abacavir es convertido en el metabolito activo carbovir trifosfato, un anlogo de la deoxiguanosina-5'-trifosfato (dGPT). El carbovir trifosfato inhibe la actividad de la transcriptasa inversa del VIH, compitiendo con el sustrato natural dGPT y por su incorporacin al ADN viral. La ausencia de un grupo 3'-OH en el nuclesido incorporado previene de la formacin de enlaces 5' --> 3 y por tanto la elongacin del ADN viral.

Farmacologa : la actividad anti-HIV-1 in vitro del abacavir fue evaluada frente una cepa de HIV-1 IIIB en clulas linfoblsticas, en una cepa de HIV-1 BaL en monocitos/macrfagos y en aislados de clnica en clulas mononucleares de sangre perifrica. La concentracin de frmaco necesaria para inhibir la replicacin viral en un 50% (IC50) oscil entre 3.7 y 5.8 mM para el HIV-1 IIIB, y fue de 0.26 0.18 mM (1 mM = 0.28 g/mL) frente a 8 aislados de clnica. La IC50 del abacavir frente al HIV-1 BaL oscil entre 0.07 y 1.0 mM.

El abacavir mostr una actividad sinrgica en combinacin con el amprenavir, nevirapina y zidovudina y una actividad aditiva en combinacin con didanosina, lamivudina, stavudina, y zalcitabina in vitro. Estas combinaciones de frmacos no han sido estudiadas adecuadamente en el hombre. La relacin entre la susceptibilidad in vitro del HIV al abacavir y la replicacin del virus en el hombre no ha sido establecida.

Se han estudiado aislados de HIV-1 con una susceptibilidad reducida al abacavir in vitro, algunos de ellos seleccionados de pacientes tratados con el frmaco. El anlisis gentico de los mismos mostr mutaciones puntuales en el gen de la transcriptasa reversa consistentes en sustituciones de aminocidos en las posiciones K65R, L74V, Y115F, y M184V. Las mutaciones M184V y L74V fueron las ms frecuentes. El anlisis del fenotipo de las cepas de HIV-1 con mutaciones asociadas al abacavir de 17 pacientes despus de 12 semanas de tratamiento mostr una reduccin del 60% en la susceptibilidad in vitro. No se ha establecido la relevancia clnica de estos cambios feno- y genotpicos asociados al tratamiento con abacavir.

Resistencia cruzada: cepas de HIV-1 (HXB2) de laboratorio, obtenidas por ingeniera gentica conteniendo mltiples mutaciones de la transcriptasa reversa que les confiere resistencia al abacavir tambin mostraron ser resistentes a la lamivudina, didanosina, y zalcitabina in vitro. Una resistencia cruzada entre el abacavir e inhibidores de la proteasa del HIV es poco probable ya que son diferentes las enzimas dianas implicadas. Tampoco son probables resistencias cruzadas entre el abacavir y otros inhibidores no-nuclesidos de la transcriptasa reversa debido a que el punto de unin a la enzima es diferente.

Farmacocintica: las propiedades farmacocinticas del abacavir han sido estudiadas en pacientes adultos asintomticos infectados de HIV despus de una dosis nica i.v. de 150 mg y de dosis orales mltiples. Las constantes farmacocinticas del abacavir fueron independientes de la dosis entre 300 y 1200 mg/da. El abacavir se absorbe rpida y extensamente despus de la administracin oral, siendo la biodisponibilidad media del 83% despus de un comprimido. Despus de la administracin oral de una dosis de 300 mg dos veces al da en 20 sujetos, las concentraciones mximas de abacavir en el equilibrio fueron de 3.0 0.89 mg/mL (media SD) y el rea bajo la curva AUC (0-12 h) fue de 6.02 1.73 g*h/mL. La biodisponibilidad de los comprimidos de abacavir fue determinada en ayunas y despus de la comida, sin encontrarse diferencias significativas. Por lo tanto, el abacavir puede ser administrado en ayunas o con el alimento. Tambin fueron idnticos los parmetros farmacocinticos del abacavir despus de un comprimidos o de una solucin oral.

El volumen aparente de distribucin despus de la administracin i.v. de abacavir fue 0.86 0.15 L/kg lo que sugiere que el frmaco se distribuye en el espacio extravascular. La fijacin del abacavir a las protenas del plasma es de aproximadamente el 50% y es independiente de la concentracin. Despus de la administracin de producto marcado la proporcin de radioactividad de la sangre entera y en el plasma es la misma lo que indica que el frmaco se distribuye fcilmente en los eritrocitos.

En el hombre el abacavir no es metabolizado significativamente por las enzimas del citocromo P450. El abacavir es metabolizado mediante la accin de una alcohol- deshidrogenasa (para originar el cido 5'-carboxlico) y una glucuronil-transferasa para formar el glucurnido 5'. Los metabolitos no tienen actividad antivrica. Experimentos in vitro han mostrado que el abacavir no inhibe la actividad CYP3A4, CYP2D6, o CYP2C9 a concentraciones clnicamente relevantes. La eliminacin del abacavir ha sido determinada despus de la administracin de una dosis de 600 mg del producto marcado con 14-C: el 99% de la radioactividad fue recuperada, siendo el 1.2% excretada como abacavir, el 30% como el cido 5'-carboxlico y 5-glucurnido y el 15% como otros metabolitos sin identificar. La eliminacin fecal supone el 16% de la dosis.

En los estudios realizados con dosis nicas, la semi-vida de eliminacin fue de 1.54 0.63 horas. Despus de la administracin intravenosa, el aclaramiento total fue de 0.80 0.24 L/h por kg (media SD).

Casos especiales

Adultos con insuficiencia renal: no se ha determinado la farmacocintica del abacavir en pacientes con disfuncin renal. La excrecin renal del abacavir sin metabolizar es una forma de eliminacin minoritaria.

Pacientes peditricos: la farmacocintica del abacavir ha sido estudiada despus de la administracin de dosis nicas y dosis repetidas en 68 pacientes peditricos. Despus de dosis mltiples de 8 mg/kg dos veces al da, el rea bajo la curva en el estado de equilibrio AUC (0-12 h) y la Cmax fueron de 9.8 4.56> g*h/mL y 3.71 1.36 g/mL (media SD), respectivamente.

Pacientes geritricos: No se ha estudiado la farmacocintica del abacavir en pacientes de ms de 65 aos de edad.

Sexo y raza: las posibles variaciones de la farmacocintica del abacavir relacionadas con el sexo y con la raza de los pacientes no han sido estudiadas

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las infecciones por el virus VIH

Administracin oral:

Adultos: El abacavir est indicado en terapia de combinacin anti-retrovrica para el tratamiento de adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La demostracin del beneficio del tratamiento con abacavir se basa principalmente en los resultados de los estudios realizados en pacientes no tratados previamente administrado en combinacin con lamivudina y zidovudina.

El abacavir debe prescribirse por mdicos con experiencia en el tratamiento de la infeccin por VIH. La dosis recomendada de abacavir en adultos es: de 300 mg (un comprimido) dos veces al da. abacavir puede tomarse con o sin alimentos. El abacavir tambin se encuentra disponible en forma de solucin oral para su utilizacin por aquellos pacientes para los que los comprimidos resulten inadecuados.

Ancianos: actualmente no se dispone de datos farmacocinticos en pacientes mayores de 65 aos.

Insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis de abacavir en pacientes con disfuncin renal. No obstante, se debe evitar la administracin de abacavir en pacientes con enfermedad renal en fase terminal.

Insuficiencia heptica: el abacavir se metaboliza principalmente en el hgado. No se requiere un ajuste de dosis de abacavir en pacientes con alteracin heptica leve. Actualmente no se dispone de datos de apoyo sobre recomendaciones de dosis en pacientes con alteracin heptica moderada, por lo que debe evitarse la administracin de abacavir en estos pacientes. abacavir est contraindicado en pacientes con alteracin heptica grave.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

El abacavir est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a abacavir o a cualquiera de los excipientes de los comprimidos de abacavir. El abacavir est contraindicado en pacientes con alteracin heptica grave.

Reaccin de hipersensibilidad: En los estudios clnicos, aproximadamente el 3% de los individuos que reciben abacavir desarrollan una reaccin de hipersensibilidad; en algunos de estos casos la reaccin represent un riesgo para la vida y produjo la muerte a pesar de las precauciones tomadas.

Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por la aparicin de sntomas indicativos de que varios rganos se encuentran implicados. En casi todas las reacciones de hipersensibilidad aparecern fiebre y/o erupcin como parte del sndrome. Otros signos o sntomas frecuentemente observados de la reaccin de hipersensibilidad incluyen sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal, letargo y malestar.

Los sntomas de la reaccin de hipersensibilidad aparecen normalmente en las primeras seis semanas de tratamiento con abacavir, aunque estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. Se

debe controlar estrechamente a los pacientes, especialmente durante los 2 primeros meses del tratamiento con abacavir, sometindolos a consulta cada dos semanas

Es necesario tener un cuidado especial en aquellos pacientes que comienzan simultneamente el tratamiento con abacavir y otros medicamentos que producen toxicidad cutnea (como los inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos). Esto se debe que podra ser difcil diferenciar entre las erupciones inducidas por estos productos y las reacciones de hipersensibilidad relativas a abacavir. Los pacientes a los que se les diagnostique una reaccin de hipersensibilidad estando en tratamiento, deben interrumpirlo inmediatamente.

Nunca se debe reiniciar el tratamiento con abacavir en pacientes que lo han interrumpido a causa de una reaccin de hipersensibilidad. El reinicio del tratamiento con abacavir despus de una reaccin de hipersensibilidad conduce a que, en cuestin de horas, vuelvan a aparecer los sntomas. Esta recurrencia normalmente es ms grave que en la presentacin inicial, y puede incluir hipotensin con riesgo para la vida y muerte.

Los prescriptores deben asegurarse que los pacientes estn completamente informados en relacin a la siguiente informacin sobre la reaccin de hipersensibilidad: Se debe concienciar a los pacientes de la posibilidad de que aparezca una reaccin de hipersensibilidad a abacavir que puede originar a una reaccin que represente un riesgo para la vida o la muerte. Se debe informar a los pacientes acerca de la importancia de tomar abacavir de forma regular.

Los pacientes que desarrollen signos o sntomas posiblemente relacionados con la reaccin de hipersensibilidad deben ponerse en contacto con su mdico inmediatamente. Se debe recordar a cada paciente que lea el prospecto incluido en el envase de abacavir. En este envase tambin se incluye una tarjeta informativa. Se les debe recordar la importancia de separarla y de llevarla siempre consigo.

Con el fin de evitar el reinicio del tratamiento con abacavir, se debe pedir a los pacientes que hayan experimentado una reaccin de hipersensibilidad que devuelvan a la farmacia los comprimidos o solucin oral de abacavir restantes.

Con el uso de anlogos de nuclesidos se han comunicado casos de acidosis lctica (en ausencia de hipoxemia), a veces mortales normalmente asociada a hepatomegalia grave y esteatosis heptica. Se debe suspender el tratamiento con anlogos de nuclesidos si se elevan rpidamente los niveles de aminotransferasa, si aparece hepatomegalia progresiva o acidosis metablica/lctica de etiologa desconocida.

La aparicin de sntomas digestivos benignos como nuseas, vmitos y dolor abdominal, puede indicar el desarrollo de acidosis lctica.

Se debe tener precaucin al administrar anlogos de nuclesidos a cualquier paciente (en especial a las mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis u otros factores de riesgo conocidos de enfermedad heptica. Debe realizarse un estrecho seguimiento de estos pacientes.

No se dispone de datos suficientes para recomendar el uso de abacavir en nios. En esta poblacin, las reacciones de hipersensibilidad son especialmente difciles de identificar.

Actualmente no se dispone de datos de apoyo sobre el uso de abacavir en pacientes con alteracin heptica moderada, por lo que debe evitarse la administracin de abacavir a estos pacientes.

No se debe administrar abacavir a pacientes con enfermedad renal en fase terminal.

Los pacientes que estn recibiendo abacavir o cualquier otro tratamiento anti-retrovrico an pueden desarrollar infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infeccin por VIH. En consecuencia, los pacientes deben permanecer bajo estrecha observacin clnica por mdicos con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades asociadas al VIH.

Se debe informar a los pacientes de que el tratamiento anti-retrovrica actual, incluyendo abacavir, no ha demostrado prevenir el riesgo de transmisin del VIH a los dems a travs del contacto sexual o contaminacin sangunea. Se deben seguir tomando precauciones adecuadas.

El abacavir se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. No se recomienda el uso de abacavir en mujeres embarazadas.

Se recomienda que las madres no amamanten a sus hijos mientras estn en tratamiento con abacavir. Adems, los profesionales sanitarios recomiendan que, cuando sea posible, las mujeres infectadas por el VIH no amamanten a sus hijos con el fin de evitar la transmisin del VIH.

INTERACCIONES

En funcin de los resultados de las pruebas in vitro y de las principales vas metablicas conocidas de abacavir, la posibilidad de que tengan lugar interacciones con otros medicamentos en las que est implicado abacavir, mediadas por el citocromo P450, es baja. El P450 no desempea una funcin principal en el metabolismo de abacavir y abacavir no inhibe el metabolismo mediado por las CYP3A4. Tambin se ha demostrado in vitro que abacavir no inhibe las enzimas CYP3A4, CYP2C9 o CY2D6 a concentraciones clnicamente relevantes. En los estudios clnicos no se ha observado induccin del metabolismo heptico. Por lo tanto, la posibilidad de que existan interacciones con inhibidores de la proteasa antiretrovirales y otros medicamentos metabolizados por las principales enzimas P450, es escasa.

Los estudios clnicos han demostrado que no se dan interacciones clnicamente significativas entre abacavir, zidovudina y lamivudina.

Potentes inductores enzimticos como rifampicina, fenobarbital y fenitona pueden disminuir ligeramente las concentraciones plasmticas de abacavir por su accin sobre las UDP-glucuroniltransferasas.

El metabolismo de abacavir se ve alterado por la administracin concomitante de etanol, originndose un incremento de alrededor de un 41% en el AUC de abacavir. Dado el perfil de seguridad de abacavir, estos hallazgos no se consideran clnicamente significativos. Puede concluirse que el abacavir carece de efecto sobre el metabolismo de etanol en el hombre. No se han realizado estudios en mujeres

Los compuestos retinoides se eliminan mediante la alcohol deshidrogenasa. Es posible la interaccin con abacavir pero no ha sido estudiada.

Dado que el ritonavir induce la glucuronacin, es posible la reduccin de las concentraciones plasmticas de abacavir durante un tratamiento con ambos frmacos. No se conoce la significancia clnica de esta interaccin.

REACCIONES ADVERSAS

En el caso de muchos acontecimientos adversos, no est claro si estn relacionados con abacavir, con el amplio nmero de medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad por VIH o si son consecuencia del proceso de la enfermedad. Las siguientes reacciones adversas, que aparecieron en ms del 10% de los pacientes, probablemente estn relacionadas con abacavir; nuseas, vmitos, letargo y cansancio.

Otras reacciones adversas normalmente comunicadas fueron fiebre, dolor de cabeza, diarrea y anorexia. En general, las reacciones adversas han sido pasajeras y no limitantes del tratamiento. La mayora fueron de carcter leve o moderado.

En estudios clnicos controlados, no fueron comunes las alternativas de laboratorio relacionadas con el tratamiento con abacavir, no observndose diferencias en cuanto a la incidencia entre pacientes tratados con abacavir y las ramas control. Con el uso de anlogos de nuclesidos se han comunicado casos de acidosis lctica, a veces mortales, normalmente asociada a hepatomegalia grave y esteatosis heptica.

Hipersensibilidad: En los estudios clnicos, aproximadamente el 3% de los individuos que recibieron abacavir desarrollaron una reaccin de hipersensibilidad; en alguno de estos casos la reaccin represent un riesgo para la vida y produjo la muerte a pesar de las precauciones tomadas. Esta se caracteriza por la aparicin de sntomas indicativos de que varios rganos/sistemas corporales se encuentran implicados. Casi todos los pacientes que desarrollen reacciones de hipersensibilidad presentarn fiebre y/o erupcin (normalmente maculopapular o urticariforme) como parte del sndrome.

Otros signos y sntomas observados con frecuencia incluyen sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal) y letargo o malestar.

Han tenido lugar reacciones de hipersensibilidad sin erupcin o fiebre.

Otros signos y sntomas pueden incluir sntomas respiratorios (disnea, tos, dificultad respiratoria), sntomas msculo esquelticos (mialgia, artralgia), dolor de cabeza, parestesia y edema. Los hallazgos fsicos pueden incluir linfoadenopata y, ocasionalmente, lesiones de las membranas mucosas (conjuntivitis y ulceracin de la boca) e hipotensin.

Las alteraciones de laboratorio que pueden acompaar la hipersensibilidad a abacavir incluyen elevacin de las pruebas de la funcin heptica, creatina fosfocinasa, creatinina o linfopenia.

Se han comunicado fallo renal y anafilaxis en asociacin con reacciones de hipersensibilidad. Inicialmente, se pensaba que algunos pacientes con reacciones de hipersensibilidad presentaban una infeccin vrica como un sndrome gripal, gastroenteritis o un sndrome respiratorio, por lo que los pacientes con estos sndromes deben ser estrechamente controlados. Generalmente, los sntomas aparecieron en las primeras seis semanas (tiempo medio de aparicin de 11 das) de tratamiento con abacavir, aunque estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento durante la terapia.

Durante los dos primeros meses se requiere una estrecha supervisin mdica, pasndose consulta cada dos semanas. No se han identificado factores de riesgo que puedan predecir la aparicin o gravedad de la hipersensibilidad a abacavir. No obstante, es probable que el tratamiento intermitente pueda incrementar el riesgo de desarrollar sensibilizacin y, por lo tanto, de que tengan lugar reacciones de hipersensibilidad clnicamente significativas. En consecuencia, se debe informar a los pacientes de la importancia de tomar abacavir de forma regular. Los sntomas asociados a esta reaccin de hipersensibilidad empeoran si continua el tratamiento y normalmente se resuelven al interrumpir el tratamiento con abacavir. El reinicio del tratamiento con abacavir despus de una reaccin de hipersensibilidad conduce a que, en cuestin de horas, vuelvan a aparecen los sntomas. Esta recurrencia puede ser ms grave que en la presentacin inicial, y puede incluir hipotensin con riesgo para la vida y muerte. Los pacientes que desarrollen esta reaccin de hipersensibilidad deben interrumpir el tratamiento con abacavir y nunca deben volver a ser tratados. Se debe advertir a cada paciente sobre esta reaccin de hipersensibilidad a abacavir.

Se han administrado dosis nicas de hasta 1.200 mg y dosis diarias de hasta 1.800 mg de abacavir a los pacientes en los estudios clnicos. No se comunicaron reacciones adversas inesperadas. Se desconocen los efectos de dosis mayores. Si tiene lugar una sobredosis el paciente debe ser controlado para la deteccin de signos de toxicidad y aplicarse el tratamiento estndar de apoyo si es necesario. Se desconoce si abacavir puede eliminarse por dilisis peritoneal o hemodilisis.

PRESENTACION

ZIAGEN Comp. recub. 300 mg

ZIAGEN Sol. oral 20 mg/ml

ZIAGENAVIR, comp. 300 mg. GLAXOSMITHKLINE ZEPRIL, comp. 300 mg . RICHMOND

ABATACEPT

DESCRIPCION

El abatacept es una protena de fusin, formada por el dominio extracelular del antgeno 4 asociado al linfocito-T citotxico humano (CTLA-4) y un fragmento modificado de la inmunoglobulina humana G1 (IgG1), que se obtiene mediante tecnologa de ADN recombinante en clulas de ovario de hmster chino. El abatacept se utiliza en combinacin con metotrexato para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros frmacos antirreumticos

Mecanismo de accin: el abatacept modula selectivamente una seal coestimuladora clave que es necesaria para la activacin completa de los linfocitos T que expresan CD28. La activacin completa de los linfocitos T requiere dos seales proporcionadas por las clulas presentadoras de antgeno: el reconocimiento de un antgeno especfico por un receptor del linfocito T, antgeno capaz de unirse al complejo antgeno-MHC presente en los macrfagos y las clulas dendrticas (seal 1) y una segunda seal coestimuladora. Una va de coestimulacin mayor implica la unin de molculas CD80 y CD86 sobre la superficie del antgeno presentador de clulas al receptor de CD28 en los linfocitos T (seal 2). Abatacept inhibe selectivamente esta va de coestimulacin mediante su unin especfica a CD80 y CD86. Algunos estudios indican que abatacept afecta ms a las respuestas de los linfocitos T vrgenes que a las respuestas de los linfocitos T de memoria.

El abatacept disminuye igualmente la produccin de TNF- especfico de antgeno, interfern- e interleukina 2 por los linfocitos. Como consecuencia de estos efectos, la protena de fusin CTLA4-Ig puede suprimir enfermedades autoinmunes tales como la artritis reumatoide

Farmacocintica: Despus de mltiples perfusiones intravenosas (das 1, 15, 30 y posteriormente cada 4 semanas) a pacientes con artritis reumatoide, el abatacept mostr una respuesta lineal de las concentraciones plasmticas mximas en funcin de las dosis en el intervalo de 2 a 10 mg/kg. Con las dosis de 10 mg/kg, la semi-vida de eliminacin fue de 13,1 das (8 - 25 das). El volumen de distribucin medio (Vss) fue de 0,07 l/kg mientras que aclaramiento sistmico fue de aproximadamente 0,22 ml/h/kg. En el estado de equilibrio (steady-state) las concentraciones valle fueron de 25 g/ml, y los valores de la Cmax media fueron de aproximadamente 290 g/ml. No se produjo acumulacin sistmica de abatacept al continuar con el tratamiento repetido con 10 mg/kg a intervalos mensuales en pacientes con artritis reumatoide. En los voluntarios sanos, el abatacept muestra unas propiedades farmacocinticas similares a las de los pacientes con artritis reumatoide

Toxicidad: el abatacept no mostr efectos mutagnicos en ninguna de las pruebas estndar de mutagenesis. En los estudios de carcinognesis en los ratones, se observaron aumentos en la incidencia de linfomasmalignos o tumores de las glndulas mamarias, que puede estar asociado con una disminucin del control del virus de la leucemia murino y del virus del tumor mamario en el ratn por una inmunomodulacin prolongada. Por el contrario, en un estudio de toxicidad a un ao en monos cynomolgus, el abatacept no se asoci a ninguna toxicidad importante.

En las ratas, el abatacept no mostr efectos negativos sobre la fertilidad de machos o hembras.

Se han realizado estudios sobre la embriotoxicidad con el abatacept en ratones, ratas y conejos a dosis de hasta 20 a 30 veces la dosis de 10 mg/kg en humanos sin observar efectos no deseados en las cras. El abatacept atraviesa la placenta en ratas y conejos.

Tampoco se han presentado efectos indeseable en los estudios de toxicidad peri- y post-natal en las ratas

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave, en pacientes adultos que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) (en combinacin con metotrexato)

Administracin intravenosa

Adultos: las dosis recomendadas oscilan entre 500 y 1000 mg (segn el peso del paciente) en perfusin intravenosa de 30 minutos a intervalos de 2 semanas durante el primer mes y, subsiguientemente, a intervalos de 4 semanas.No es necesario ajustar la dosis cuando se utiliza en combinacin con otros FAMEs, corticosteroides,salicilatos, anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), o analgsicos.Si no se produce respuesta a abatacept durante 6 meses de tratamiento, se deben considerar losposibles beneficios de continuar el tratamiento, los riesgos conocidos y potenciales, y las alternativasteraputicas

Pacientes ancianos: no se requieren reajuste de las dosis

Pacientes peditricos: se desconoce la eficacia y seguridad del abatacept en nios o adolescentes.

Insuficiencia renal y heptica: el abatacept no ha sido estudiado en estas poblaciones de pacientes.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El abatacept est contraindicado en paciente con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Tampoco se debe utilizar en casos de infecciones graves y no controladas como septicemia e infecciones oportunistas

Cuando se ha utilizado el abatacept en combinacin con agentes bloqueantes del TNF se observ un aumento de infecciones en general y de infecciones graves en comparacin con los pacientes tratados con agentes bloqueantes del TNF y placebo. No se recomienda el uso de abatacept en combinacin con agentes bloqueantes del TN.

Se recomienda tomar precauciones pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas a abatacept o a cualquiera de los excipientes. Si se produce cualquier reaccin alrgica o anafilctica grave, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con abatacept e iniciarse un tratamiento apropiado.

Como todos los medicamentos que afectan al sistema inmunitario, includo el abatacept, pueden verse afectadas las defensas del husped frente a infecciones y neoplasias malignas, as como a las respuestas a las vacunas.

Se han comunicado casos de infecciones graves con abatacept. Por lo tanto, no debe iniciarse un tratamiento con este frmaco en pacientes con infecciones activas hasta que no estn controladas. Los mdicos. Se recomiendan precauciones al considerar el uso de abatacept en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o afecciones subyacentes que puedan predisponerles a las infecciones. Lospacientes que desarrollen una infeccin nueva mientras reciben tratamiento con abatacept deben servigilados estrechamente. Si un paciente desarrolla una infeccin grave, debe interrumpirse laadministracin de abatacept.

Los tratamientos antirreumticos se han asociado con la reactivacin de hepatitis B. Por lo tanto, sedebe realizar una deteccin sistemtica de la hepatitis viral antes de comenzar un tratamiento con abatacept

En los ensayos clnicos controlados con placebo, las frecuencias de neoplasias malignas en lospacientes tratados con abatacept y con placebo fueron del 1,4% y 1,1%, respectivamente. Por otra parte en los estudios de carcinognesis en ratones, se observ un aumento de linfomas y tumores mamarios. Se desconoce el posible papel del abatacept en el desarrollo de neoplasias malignas, includo el linfoma, en seres humanos.

No deben administrarse vacunas vivas simultneamente con abatacept o antes de 3 meses desde suinterrupcin. Los frmacos que afectan al sistema inmunitario, includo el abatacept pueden atenuar la efectividad de algunas inmunizaciones.

No hay datos suficientes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas. Aunque en los estudios en animales de laboratorio no se observaron efectos adversos, el abatacept atraviesa la barrera y por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo. Durante un tratamiento con abatacept las mujeres en edad frtil deben utilizar mtodos anticonceptivos eficaces hasta 14 semanas despus de la ltima dosis

Se ha demostrado que abatacept se detecta en la leche de la rata. Se desconoce si abatacept se excretaen la leche materna. Las mujeres no deben amamantar a sus hijos mientras estn en tratamiento

INTERACCIONES

Los bloqueantes del TNF no influyen sobre el aclaramiento del abatacept: sin embargo, los pacientes con tratamiento concomitante con abatacept y agentes bloqueantes del TNF presentan ms infecciones e infecciones graves que los pacientes tratados slo con agentes bloqueantes del TNF.

No se han observado efectos del metotrexato, los AINEs y los corticosteroides sobre el aclaramiento de abatacept (ver seccin 5.2).

No se identificaron problemas de seguridad importantes con el uso de abatacept en combinacin consulfasalazina, hidroxicloroquina, o leflunomida.

REACCIONES ADVERSAS

En los ensayos clnicos con abatacept controlados con placebo, se observaron reacciones adversas almedicamento en un 52,2% de los pacientes tratados con abatacept y en un 46,1% de lospacientes tratados con placebo. Las reacciones adversas al medicamento notificadas con mayorfrecuencia ( 5%) entre los pacientes tratados con abatacept fueron cefaleas y nuseas. La proporcinde pacientes que suspendieron el tratamiento debido a las reacciones adversas fue de 3,4% en el caso de los pacientes tratados con abatacept y de 2,2% en el de los pacientes tratados con placebo.

Las reacciones que fueron ms frecuentes en los pacientes tratados con abatacept en comparacin con el placebo fueron:

Alteraciones cardacas (menos de 1/1000): taquicardia, bradicardia, palpitaciones

Reacciones adversas sobre la sangre y el sistema linftico < 1/1000): trombocitopenia, leucopenia

Reacciones adversas sobre el sistema nervioso: cefaleas (>10%); mareos (>1%): parestesias (

Reacciones adversas sobre la piel y tejidos blandos: erupciones cutneas (incluyendo dermatitis) >1% aumento de tendencia a la aparicin de cardenales, alopecia, piel seca (

En el ensayo Epic, la reduccin en el endpoint combinado se deriv principalmente del efecto sobre el infarto de miocardio y las revascularizaciones, tanto urgentes como no urgentes.

En el ensayo Epilog la reduccin en el endpoint combinado se deriv principalmente del efecto sobre el infarto de miocardio sin onda Q (identificado por el aumento de enzima cardiaca) y las revascularizaciones urgentes.

En el ensayo Capture en pacientes con angina inestable que no respondan a la terapia mdica, abciximab se administr como un bolo ms infusin comenzando desde 24 horas antes del procedimiento y hasta una hora despus de la finalizacin del procedimiento. Este rgimen demostr una estabilizacin de los pacientes antes de ser sometidos a angioplastia, como se observa por ejemplo en la reduccin del infarto de miocardio; la reduccin de las complicaciones trombticas se mantuvo en el endpoint a los 30 das, pero no a los seis meses.

Farmacocintica: as concentraciones plasmticas libres de abciximab disminuyen muy rpidamente despus de la administracin en bolo intravenoso con una vida media inicial de menos de 10 minutos y una segunda vida media de aproximadamente 30 minutos, probablemente relacionada con su rpida unin a los receptores plaquetarios GPllb/llla. En general, la funcin plaquetaria se recupera a las 48 horas, aunque abciximab, permanece en la circulacin, unido a las plaquetas, durante 15 das o ms. La administracin intravenosa de un bolo de 0,25 mg/kg de abciximab seguido de la infusin continua de 10 mg/min. (o una infusin ajustada al peso de 0,125 mg/kg/min. hasta un mximo de 10 mg/min.), se asocia a concentraciones plasmticas libres relativamente constantes durante la infusin. Al concluir el periodo de infusin, la concentracin plasmtica libre desciende rpidamente durante aproximadamente seis horas y despus disminuye ms lentamente.

INDICACIONES y POSOLOGIA

Prevencin de complicaciones cardiacas isqumicas en pacientes que son sometidos a intervencin coronaria percutnea (angioplastia con baln, aterectoma y colocacin de un stent)

Administracin intravenosa

Adultos: la dosis recomendada de abciximab es de 0,25 mg/kg en el bolo intravenoso, inmediatamente seguido de una infusin intravenosa continua de 0,125 mg/kg/min. (hasta un mximo de 10 mg/min.).

Angina inestable: Reduccin a corto plazo (un mes) del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento mdico convencional, programados para una intervencin coronaria percutnea.

Administracin intravenosa:

Adultos: la dosis recomendada de abciximab es de 0,25 mg/kg en el bolo intravenoso, inmediatamente seguido de una infusin intravenosa continua de 0,125 mg/kg/min. (hasta un mximo de 10 mg/min.).

Para la estabilizacin de pacientes con angina inestable, la dosis en bolo seguida de la infusin debe comenzarse en las 24 horas antes de la posible intervencin y se debe suspender 12 horas despus de la intervencin.

Para la prevencin de complicaciones cardiacas isqumicas en pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea, y que actualmente no estn recibiendo una infusin de abciximab, el bolo debera administrarse de 10 a 60 minutos antes de la intervencin seguida de la infusin durante 12 horas.

Instrucciones para la administracin:

1. Los medicamentos parenterales deben ser inspeccionados visualmente para detectar partculas antes de la administracin. No deben ser utilizadas las preparaciones de abciximab que contengan partculas opacas visibles.

2. Se debe estar prevenido ante las posibles reacciones de hipersensibilidad siempre que se administran soluciones proteicas como abciximab. Debe tenerse disponible para uso inmediato adrenalina, dopamina, teofilina, antihistamnicos y corticoesteroides. Si aparecen sntomas de reaccin alrgica o anafilaxia, debe interrumpirse la infusin inmediatamente. La administracin subcutnea de 0,3 a 0,5 ml de adrenalina acuosa (dilucin 1:1.000), corticoesteroides, la asistencia respiratoria y otras medidas de reanimacin son esenciales.

3. Como con todos los medicamentos parenterales, deben utilizarse procedimientos aspticos para la administracin de abciximab.

4. Extraer en una jeringa la cantidad necesaria de abciximab para la inyeccin en bolo. Filtrar la inyeccin en bolo utilizando un filtro de jeringa de 0,2 0,22 mm con baja unin a protenas, estril y apirgeno (Milipore SLGV025LS o equivalente). El bolo debera administrarse durante ms de un minuto.

5. Extraer en una jeringa la cantidad necesaria de abciximab para la infusin continua. Inyectar en un contenedor apropiado con suero estril salina al 0,9% o glucosa al 5% e infundir a una velocidad calculada mediante una bomba de infusin continua. La infusin continua debe filtrarse a travs de una mezcla utilizando un filtro de jeringa de 0,2 0,22 mm con baja unin a protenas, estril y apirgeno (Milipore SLGV025LS o equivalente) o mediante una administracin utilizando un filtro en lnea, estril, apirgeno, con baja unin a protenas de 0,2 mm 0,22 mm (Abbot 4524 o equivalente). Desechar la porcin no utilizada al final del periodo de infusin.

6. Aunque no se han demostrado incompatibilidades con fluidos de infusin intravenosa o con medicamentos cardiovasculares comnmente utilizados, se recomienda, siempre que sea posible, la administracin de abciximab mediante una va intravenosa separada y sin mezclarlo con otras medicaciones.

7. No se han observado incompatibilidades con botellas de cristal, bolsas de cloruro de polivinilo, o equipos de administracin.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

No debe administrarse abciximab a pacientes con sensibilidad conocida a abciximab, a cualquiera de los componentes del producto o a anticuerpos monoclonales murinos.

Dado que la inhibicin de la agregacin plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado, abciximab est contraindicado en las siguientes situaciones clnicas: sangrado interno activo; historia de accidente cerebrovascular durante los dos aos previos; traumatismo o ciruga intrarraqudea o intracraneal reciente (dos meses previos); ciruga mayor reciente (dos meses previos); neoplasia intracraneal; aneurisma o malformacin arteriovenosa; ditesis hemorrgica conocida o hipertensin no controlada severa; trombocitopenia preexistente; vasculitis; retinopata diabtica o hipertensiva; insuficiencia renal o heptica severa.

Se debe valorar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio para cada paciente individualmente antes de comenzar el tratamiento con abciximab. En pacientes de bajo riesgo, mayores de 65 aos, no se ha establecido una relacin favorable riesgo/beneficio.

Requerimientos especiales: la administracin de abciximab requiere una atencin mdica especializada y a cuidados de enfermera exhaustivos. Adems es necesario disponer de pruebas de laboratorio para la valoracin de la funcin hematolgica y contar con la posibilidad de administrar productos sanguneos.

Uso concomitante de heparina y aspirina: El abciximab debe ser administrado en asociacin al tratamiento con heparina y aspirina.

Aspirina. La aspirina debe ser administrada, por va oral, a una dosis de aproximadamente, aunque no menor, de 300 mg.

Heparina. o 1. Intervencin coronaria percutnea: Administracin de heparina en bolo antes de la ACTP

(angioplastia coronaria transluminal percutnea). Si el tiempo de coagulacin activado (TCA) de un paciente es menor de 200 segundos antes del comienzo del procedimiento de la ACTP, se debe administrar un bolo de heparina inicial cuando se acceda a la va arterial utilizando el siguiente algoritmo: TCA menor de 150 segundos: administrar 70 U/kg; TCA 150-199 segundos: administrar 50 U/kg. El bolo inicial de heparina no debe exceder las 7.000 U. El TCA debe ser determinado un mnimo de 2 minutos despus de la administracin del bolo de heparina.

Si el TCA es menor de 200 segundos, se debe administrar un bolo adicional de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece por debajo de 200 segundos, se deben administrar bolos adicionales de 20 U/kg hasta que se alcance un TCA igual o superior a 200 segundos. Si se presentase una situacin en la que se considere clnicamente necesario administrar dosis de heparina ms elevadas, a pesar de existir la posibilidad de que aumente el riesgo de hemorragia, se recomienda administrar la heparina de forma escalonada, utilizando bolos ajustados al peso, y que el TCA final no exceda los 300 segundos.Bolo de heparina durante la ACTP. Durante el procedimiento de la ACTP, se debe determinar el TCA cada 30 minutos. Si el TCA es menor de 200 segundos, se pueden administrar bolos adicionales de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece por debajo de 200 segundos, se pueden administrar bolos adicionales de 20 U/kg hasta que se alcance un TCA igual o superior a 200 segundos. El TCA se debe determinar antes, y un mnimo de 2 minutos despus, de cada bolo de heparina.Como alternativa a la administracin de bolos adicionales descrita anteriormente, se puede iniciar una infusin continua de heparina una vez que con la dosis del bolo inicial de heparina se alcance el TCA deseable igual o superior a 200 segundos, con una velocidad de infusin de 7

U/kg/hora, mantenindola durante todo el procedimiento. Infusin de heparina despus de la ACTP. Se recomienda muy especialmente suspender la heparina inmediatamente despus de completar el procedimiento, retirando el introductor en va arterial dentro de las 6 horas siguientes. Sin embargo, en casos concretos, si estuviese clnicamente indicado prolongar la terapia con heparina despus de realizada la ACTP o retirar el introductor arterial ms tarde, se recomienda una velocidad de infusin inicial de 7 U/kg/hora (ver Precauciones para evitar hemorragias, retirada del introductor de la arteria femoral). En cualquier caso, la heparina debe suspenderse al menos dos horas antes de la retirada del introductor arterial.

o 2. Estabilizacin de angina inestable: Debe comenzarse la anticoagulacin con heparina hasta alcanzar un TTPA de 60-85 segundos. Debe mantenerse la infusin de heparina durante la infusin de abciximab. Despus de la angioplastia, el manejo de heparina se describe en el punto 1 (Intervencin coronaria percutnea).

Precauciones para evitar hemorragias. En el lugar de acceso a la arteria femoral: abciximab se asocia a un aumento de la frecuencia de hemorragias, particularmente en el lugar de acceso arterial para colocacin del introductor en la arteria femoral. Se deben seguir las siguientes recomendaciones especficas en el lugar del acceso arterial:

Insercin del introductor en la arteria femoral: cuando sea posible, colocar nicamente un introductor arterial para acceso vascular (evitar la colocacin de un introductor venoso); puncionar nicamente la pared anterior de la arteria o vena cuando se establezca el acceso vascular; el uso de una tcnica muy exhaustiva para identificar la estructura vascular es fuertemente desaconsejada.Mientras el introductor en la arterial femoral est colocado: comprobar el lugar de insercin del introductor y los pulsos distales de la pierna afectada cada 15 minutos durante 1 hora. Posteriormente, cada hora durante 6 horas. Mantener reposo absoluto en cama con la cabecera de la cama inclinada hasta un mximo de 30o. Mantener la pierna afectada en posicin extendida mediante una sbana o cualquier sujecin suave. Administrar medicacin para el dolor lumbar o inguinal segn necesidades. Instruir verbalmente al paciente sobre los cuidados post-ACTP. Retirada del introductor de la arteria femoral: se debe interrumpir la administracin de heparina al menos 2 horas antes de retirar el introductor arterial. Comprobar el TTPA o TCA antes de retirar el introductor femoral: no retirar el introductor a no ser que el TTPA sea menor o igual de 50 segundos o el TCA menor o igual de 175 segundos.Presionar en el lugar de acceso durante al menos 30 minutos despus de retirar el introductor, mediante compresin manual o dispositivo mecnico. Colocar un vendaje compresivo despus de haberse logrado la hemostasia. Despus de la retirada del introductor arterial femoral: inspeccionar la zona inguinal para descartar la existencia de hematoma o sangrado, y comprobar los pulsos distales cada 15 minutos durante la primera hora o hasta que la situacin se estabilice; posteriormente, realizar las comprobaciones cada hora, durante las 6 horas posteriores a la retirada del introductor. Mantener el reposo completo en cama con la cabecera de la cama hasta un mximo de 30o y con la pierna afectada en posicin extendida durante las 6-8 horas siguientes a la retirada del introductor arterial femoral, las 6-8 horas siguientes a la interrupcin del tratamiento con abciximab o las 4 horas siguientes a la interrupcin de la heparina, eligiendo el periodo que sea ms largo. Retirar el vendaje compresivo antes de iniciar la deambulacin. Mantener la medicacin destinada al alivio de las molestias.

Control de la formacin de hematomas o del sangrado en la zona de acceso femoral: en el caso de sangrado inguinal con o sin formacin de hematoma, se recomiendan los siguientes procedimientos: descender la posicin de la cabecera de la cama hasta 0o; aplicar presin manual o compresin mediante dispositivo hasta que se logre la hemostasia; cualquier hematoma debe ser medido y vigilado para detectar posibles aumentos; cambiar el vendaje compresivo segn se necesite; si se est administrando heparina, comprobar el TTPA y ajustar la dosis de heparina segn necesidades; mantener un acceso intravenoso si se ha retirado el introductor.

Si la hemorragia inguinal contina o el hematoma aumenta durante la infusin de abciximab, a pesar de las medidas anteriormente enunciadas, se debe interrumpir inmediatamente la infusin de abciximab y retirar el introductor arterial siguiendo las instrucciones enunciadas con anterioridad. Despus de la retirada del introductor, se debe mantener una va venosa hasta que la hemorragia sea controlada (ver Sobredosificacin y su tratamiento, Hemorragia no controlada).

Zonas potenciales de hemorragia: se debe prestar especial atencin a todas las zonas potenciales de hemorragia, incluyendo las zonas de puncin arterial y venosa, los lugares de insercin de catteres, reas de incisin y las zonas puncionadas con agujas.

Hemorragia retroperitoneal: abciximab se asocia a un incremento de hemorragias retroperitoneales asociado a la puncin vascular femoral. Se debe minimizar el uso de introductores venosos y, cuando se establezca el acceso vascular, solamente se debera puncionar la pared anterior de la arteria o vena (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones para evitar hemorragias en el lugar de acceso a la arteria femoral).

Profilaxis de hemorragia gastrointestinal: se recomienda que los pacientes sean antes tratados con antagonistas de los receptores H2-histamnicos o anticidos lquidos para prevenir hemorragias gastrointestinales espontneas. Los antiemticos deben administrarse segn necesidades para prevenir el vmito.

Cuidados generales de enfermera: a no ser que sea necesario, se deben evitar las punciones venosas y arteriales, las inyecciones intramusculares, el uso rutinario de sondas urinarias, la intubacin nasotraqueal, las sondas

nasogstricas y los manguitos de presin arterial automticos.

Cuando se vaya a obtener una va venosa, se deberan evitar las no compresibles (p. ej., la subclavia o yugular). Considerar el cierre de la conexin de salino o heparina para la extraccin de sangre. Documentar y controlar los lugares de puncin vascular. Cambiar los apsitos con sumo cuidado.

Monitorizacin del paciente: antes de administrar abciximab, se debe determinar el recuento plaquetario, el TCA, el tiempo de protrombina (TP) y el TTPA para identificar posibles anomalas preexistentes de la coagulacin.Las determinaciones de hemoglobina y del hematcrito se deben obtener antes de la infusin de abciximab, 12 horas despus de la administracin en bolo de abciximab, y otra vez a las 24 horas de la inyeccin en bolo. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones antes de la inyeccin de abciximab en bolo y repetirse cuando el paciente vuelva a la sala desde el laboratorio de cateterismos, y a las 24 horas de la administracin en bolo de abciximab. Los signos vitales (incluyendo presin arterial y pulso) deben obtenerse cada hora durante las 4 primeras horas despus de la inyeccin en bolo de abciximab y, posteriormente, a las 6, 12, 18 y 24 horas siguientes a la administracin en bolo de abciximab.Restauracin de la funcin plaquetaria: la transfusin de plaquetas de donantes ha mostrado restaurar la funcin plaquetaria despus de la administracin de abciximab en estudios con animales, y se han administrado transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios de forma emprica para restaurar la funcin plaquetaria en humanos. Si se produce una hemorragia grave incontrolada o se precisa de intervencin quirrgica de urgencia, se debe abandonar el tratamiento con abciximab. En la mayora de los pacientes el tiempo de hemorragia vuelve a ser de 12 minutos en 12 horas. Se determinar el tiempo de hemorragia por el mtodo de Ivy (ver ms adelante). Si el tiempo de hemorragia es mayor de 12 minutos, se pueden administrar 10 unidades de plaquetas. abciximab puede ser desplazado de los receptores plaquetarios endgenos y unirse a las plaquetas que han sido transfundidas. No obstante, una sola transfusin puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta niveles del 60-70%, en los que se restaura la funcin plaquetaria.Pueden ser necesarias transfusiones plaquetarias repetidas para mantener un tiempo de hemorragia de 12 minutos o inferior.

Mtodo de Ivy para determinar el tiempo de hemorragia: practicar una pequea incisin en la superficie anterolateral del antebrazo con una plantilla automtica, manteniendo una presin de 40 mm Hg con el manguito del esfigmomanmetro. Determinar el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia con el cronmetro. Cada 15 a 30 segundos se utilizar un papel de filtro para recoger la sangre de la incisin pero sin entrar en contacto con ella.

Uso de trombolticos, anticoagulantes y otros medicamentos antiplaquetarios: dado que abciximab inhibe la agregacin plaquetaria, se debe tener precaucin siempre que se administren otros medicamentos que afecten la hemostasia como heparina, anticoagulantes orales como warfarina, trombolticos y antiagregantes plaquetarios diferentes a la aspirina, como el dipiridamol, ticlopidina o dextranos de bajo peso molecular (ver Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin).

Los datos limitados sobre pacientes tratados con agentes trombolticos sugieren un aumento del riesgo de hemorragia cuando se administra abciximab a pacientes tratados con trombolticos a dosis suficientes para producir un estado de fibrinlisis sistmico. Cuando se requiera una intervencin urgente por sntomas refractarios en un paciente en tratamiento con abciximab (o que haya recibido el medicamento durante las 48 h. previas), se recomienda realizar primero la ACTP para intentar salvar la situacin. Antes de intervenciones quirrgicas posteriores, se determinar el tiempo de hemorragia por el mtodo de Ivy (descrito anteriormente), que debe ser igual o inferior a 12 minutos. Si la ACTP y otros procedimientos apropiados fallan, y la imagen angiogrfica sugiere como etiologa una trombosis, se puede considerar la administracin de tratamiento tromboltico adyuvante por va intracoronaria. Siempre que sea posible, debe evitarse el estado fibrinoltico sistmico.

Trombocitopenia: para reducir la posibilidad de trombocitopenia, es necesario realizar un recuento de plaquetas antes del tratamiento, 2 a 4 horas despus de administrar el bolo de abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminucin aguda del nmero de plaquetas, se realizarn contajes plaquetarios adicionales. El recuento de plaquetas se medir en tubos separados que contengan cido etilendiaminotetractico (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar la pseudotrombocitopenia debida a una interaccin del anticoagulante in vitro. Si se confirma trombocitopenia verdadera, se suspender de inmediato la administracin de abciximab y se proceder a la monitorizacin y tratamiento adecuados. El recuento plaquetario se medir diariamente hasta su normalizacin. Si el recuento de plaquetas desciende hasta 60.000 clulas/ml, se debera suspender la administracin de heparina y aspirina. Si el recuento plaquetario disminuye por debajo de 50.000 clulas/ml, se proceder a la transfusin plaquetaria.

Re administracin: existen datos limitados sobre la re administracin de abciximab. En aproximadamente del 5% al 6% de los pacientes aparecen anticuerpos antiquimricos humanos (AACH), generalmente a ttulos bajos, despus de la administracin nica de abciximab (ver Reacciones adversas). La evidencia disponible sugiere que los anticuerpos monoclonales frente a otros anticuerpos humanos no reaccionan de forma cruzada con abciximab. La re administracin de abciximab a 29 pacientes AACH negativos no ha supuesto ningn cambio en la farmacocintica de abciximab ni reduccin alguna de la potencia antiplaquetaria. Sin embargo, no se puede excluir la posibilidad de reacciones alrgicas o de hipersensibilidad, o de un menor beneficio, cuando se administre abciximab a pacientes que hayan recibido con anterioridad tratamientos con anticuerpo monoclonal.

Enfermedad vascular perifrica y enfermedad renal: los efectos beneficiosos pueden disminuir en pacientes con enfermedad renal o enfermedad vascular perifrica.

Nios y pacientes con edad superior a 80 aos: no se han realizado estudios en nios o en pacientes con edad superior a 80 aos.

No se han realizado estudios de reproduccin en animales con abciximab. Tampoco se conoce si abciximab puede producir dao fetal cuando se administra a mujeres gestantes o si puede afectar la capacidad de reproduccin. Slo se debera administrar abciximab a mujeres embarazadas si es claramente necesario. Se debe interrumpir la lactancia dado que no se ha investigado la excrecin de abciximab en la leche animal y humana.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS

El abciximab se ha investigado formalmente como asociacin al tratamiento con heparina y aspirina. En presencia de abciximab, la heparina se asocia a un incremento en la frecuencia de hemorragias. La limitada experiencia con abciximab en pacientes tratados con agentes trombolticos sugiere un aumento del riesgo de hemorragia

Aunque no se han realizado estudios formales con abciximab asociado a otros medicamentos cardiovasculares comnmente utilizados, en los estudios clnicos no se han observado reacciones farmacolgicas adversas asociadas al uso concomitante de otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la angina, infarto de miocardio o hipertensin ni con los fluidos habituales de infusin intravenosa. Entre estos medicamentos se encuentran la warfarina (antes y despus, pero no durante la ACTP), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores del enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los nitratos intravenosos y orales.

Grandes dosis de salicilato (< 6 g/da) pueden provocar hipoprotrombinemia, un riesgo adicional de hemorragias. Este riesgo de hemorragias puede ocurrir cuando el abciximab es empleado con agentes que causan una trombocitopenia significativa.

Puede haber notables interacciones con agentes antineoplsicos, globulina antitimocito y cloruro de estroncio-89.

Los frmacos que afectan la coagulacin, como los inhibidores plaquetarios pueden afectar la eficacia fotodinmica de los porfmeros utilizados en la terapia fotodinmica (porfmero y verteporfina)

Pueden producirse efectos aditivos sobre las plaquetas si se administra abciximab en combinacin con jengibre (zingiber officinale), o ajo (allium sativum). El jengibre inhibe la tromboxano sintetasa (inductor de la agregacin plaquetaria) y es un agonista de las prostaciclina. El ajo produce efectos antiplaquetarios clnicamente significativos

Ginkgo biloba: el Ginkgo biloba, una planta con efectos significativos sobre las plaquetas, debe ser utilizado con precaucin en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, antitrombtico o tromboltico. En efecto, uno de los componentes del Ginkgo, el ginkgolido B es un antagonista selectivo del factor de activacin plaquetaria (PAF). Se ha observado hipema en pacientes tratados con aspirina y Ginkgo biloba, hemorragia que desapareci cuando se discontinu el Ginkgo biloba. Tambin hay informes de hematomas subdurales en pacientes tratados con las dos medicaciones. El Aesculus hippocastanum (Castao de las Indias) puede aumentar el riesgo de hemorragias si se administra conjuntamente a pacientes anticoagulados (heparina, enoxaparina, warfarina) o tratados con antitrombticos (aspirina, clopidrogel, etc), debido a los efectos de una saponina que contiene, la aesculina.

REACCIONES ADVERSAS

En el ensayo EPIC, en el que se utiliz un rgimen de heparina estndar y no ajustado al peso, la complicacin ms frecuente durante el tratamiento con abciximab fue la hemorragia durante las primeras 36 horas. La incidencia de hemorragia mayor (descenso de la hemoglobina mayor de 5 g/dl), menor (hematuria o hematemesis macroscpicas espontneas o prdidas hemticas asociadas a un descenso de la hemoglobina mayor de 3 g/dl o un descenso de la hemoglobina mayor o igual de 4 g/dl sin prdidas hemticas observadas), y de transfusin de productos sanguneos fue de aproximadamente el doble En los pacientes que presentaron sangrado mayor, el 67% presentaron la hemorragia asociada al lugar de acceso arterial inguinal.

En un ensayo clnico subsiguiente, EPILOG, utilizando las pautas teraputicas indicadas en el apartado sobre el rgimen de heparina, la retirada del introductor y el acceso femoral (Advertencias y precauciones especiales de empleo), la incidencia de sangrado mayor no asociado con ciruga de bypass aortocoronaria en pacientes tratados con abciximab (1,1%) no result significativamente diferente de la de los pacientes tratados con placebo (1,1%) y no se produjo ningn aumento significativo en la incidencia de hemorragia intracraneal. La reduccin de hemorragias importantes observada en el ensayo Epilog se logr sin prdida de eficacia.

Asimismo, en el ensayo EPILOG STENT, la incidencia de sangrado mayor no relacionado con ciruga de bypass aortocoronario en pacientes tratados con abciximab y sometidos a angioplastia con baln (0,6%) o en pacientes tratados con abciximab y colocacin de stent (0,8%), no fue significativamente diferente de la de los pacientes que recibieron placebo y colocacin de stent (1,0%).

En el ensayo CAPTURE, donde no se utiliz el rgimen de baja dosis de heparina, la incidencia de hemorragia mayor, no asociada a intervencin quirrgica de bypass aortocoronario, fue mayor en pacientes tratados con abciximab (3,8%) que en pacientes tratados con placebo (1,9%). Aunque los datos son limitados, el tratamiento con abciximab no se asoci con un exceso de hemorragia mayor en pacientes sometidos a una intervencin quirrgica de bypass aortocoronario. Algunos pacientes con tiempos de hemorragia prolongados recibieron transfusiones plaquetarias para corregir el tiempo de hemorragia antes de la intervencin. (Ver Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones para evitar hemorragias, Restauracin de la funcin plaquetaria).

La incidencia total de hemorragia intracraneal y de ictus no hemorrgico en los cuatro ensayos fundamentales fue similar, 9/3023 (0,30%) en los pacientes tratados con placebo y 15/4680 (0,32%) en los pacientes tratados con abciximab. La incidencia de hemorragia intracraneal fue de 0,10% en pacientes tratados con placebo y 0,15% en pacientes tratados con abciximab. Los pacientes tratados con abciximab fueron ms propensos a sufrir trombocitopenia (recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 clulas/ml) que los pacientes tratados con placebo. La incidencia en los ensayos Epilog y Epilog Stent utilizando abciximab en las dosis bajas recomendadas y un rgimen de heparina ajustado al peso fue del 2,8% y del 1,1% en los pacientes tratados con placebo.

Las reacciones adversas ms frecuentes fueron dolor lumbar, hipotensin, nuseas, dolor torcico, vmitos, cefalea, bradicardia, fiebre, dolor en el lugar de puncin y trombocitopenia. En raras ocasiones se ha notificado taponamiento cardiaco y sndrome de distrs respiratorio en adultos. Los anticuerpos antiquimricos humanos (AACH) aparecen, generalmente en baja concentracin, en aproximadamente un 5 a un 6% de los pacientes despus de 2 a 4 semanas. Raramente se han observado reacciones alrgicas o de hipersensibilidad despus del tratamiento con abciximab. Sin embargo, la anafilaxia puede ocurrir, en principio, en cualquier momento durante el tratamiento (ver Posologa y forma de administracin, Instrucciones para la administracin).

SOBREDOSIFICACION Y SU TRATAMIENTO

No existe ninguna experiencia de acontecimientos adversos asociados a sobredosificacin. Sin embargo, en el caso de que ocurran reacciones alrgicas agudas, trombocitopenia o hemorragia no controlada, se suspender de inmediato la administracin de abciximab. En el caso de trombocitopenia o hemorragia no controlada, se recomienda la transfusin de plaquetas.

Reacciones alrgicas: (ver Posologa y forma de administracin, Instrucciones para la administracin).

Trombocitopenia: para reducir la posibilidad de trombocitopenia, es necesario realizar un recuento de plaquetas antes del tratamiento, 2 a 4 horas despus de la dosis en bolo de abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminucin aguda del nmero de plaquetas, se realizarn contajes plaquetarios adicionales. El recuento de plaquetas se medir en tubos separados que contengan cido etilendiaminotetractico (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar la pseudotrombocitopenia debida a una interaccin del anticoagulante in vitro. Si se confirma trombocitopenia verdadera, se suspender de inmediato la administracin de abciximab y se proceder a la monitorizacin y tratamiento adecuados. El recuento plaquetario se medir diariamente hasta su normalizacin. Si el recuento de plaquetas desciende hasta 60.000 clulas/ml, se debera suspender la administracin de heparina y aspirina. Si el recuento plaquetario disminuye por debajo de 50.000 clulas/ml, se proceder a la transfusin plaquetaria.

Hemorragia no controlada: (ver instrucciones especficas en el apartado Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones para evitar hemorragias en el lugar de acceso a la arteria femoral). Siempre que se piense transfundir al paciente, se debe valorar el volumen intravascular. En caso de hipovolemia, el volumen intravascular se debera restaurar adecuadamente con cristaloides. Los pacientes asintomticos pueden tolerar bien la anemia normovolmica (hemoglobina: 7-10 g/dl); no est indicada la transfusin a menos que se observe un deterioro de las constantes vitales o el paciente desarrolle signos o sntomas. En los pacientes con sntomas (p. ej., sncope, disnea, hipotensin postural, taquicardia), se deben administrar cristaloides para reemplazar el volumen intravascular. Si persisten los sntomas, el paciente debe recibir transfusiones con concentrados de hemates o con sangre total sobre la base de incrementos unitarios para aliviar los sntomas; una unidad puede ser suficiente. La transfusin de plaquetas de donantes ha mostrado restaurar la funcin plaquetaria despus de la administracin de abciximab en estudios con animales y se han administrado transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios de forma emprica para restaurar la funcin plaquetaria en humanos. Si se produce una hemorragia grave incontrolada o se precisa de intervencin quirrgica de urgencia, se debe abandonar el tratamiento con abciximab. En la mayora de los pacientes el tiempo de hemorragia vuelve a ser de 12 minutos en 12 horas. Si el tiempo de hemorragia se mantiene superior a 12 minutos, se pueden administrar 10 unidades de plaquetas. El abciximab puede ser desplazado de los receptores plaquetarios endgenos y unirse a las plaquetas que han sido transfundidas. No obstante, una sola transfusin puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta niveles del 60-70%, en los que se restaura la funcin plaquetaria. Pueden ser necesarias transfusiones plaquetarias repetidas para mantener el tiempo de hemorragia de 12 minutos o inferior.

PRESENTACION

REOPRO Sol. iny. 10 mg/5 ml

Stone: Como funcionan los frmacos. 2002. Ariel 250 pginas

ACAMPROSATO

DESCRIPCION

El acamprosato (acetil homotaurinato de calcio) tiene una estructura molecular similar a la de los aminocidos neuromediadores, tales como la taurina o cido gama amino- butrico (GABA), incluyendo una acetilacin que permite atravesar la barrera hematoenceflica.

Mecanismo de accin: el acamprosato posee una actividad estimulante del neurotransmisor-inhibidor de la transmisin GABA, as como una accin antagonista de los aminocidos excitatorios, particularmente el glutamato. Estudios llevados a cabo en animales de experimentacin han demostrado que el acamprosato posee un efecto especfico sobre la dependencia del alcohol, pues reduce la ingesta voluntaria en ratas con dependencia del alcohol, sin modificar la ingesta alimentaria ni la ingesta total de lquidos.

Farmacocintica: La absorcin de acamprosato en el tracto gastrointestinal es moderada, lenta y prolongada con una considerable variabilidad interindividual, siendo habitualmente inferior al 10% del frmaco ingerido durante las primeras 24 horas. La ingesta reduce la absorcin oral de acamprosato. Se consiguen niveles plasmticos estables al sptimo da de la administracin repetida. No hay fijacin a las protenas plasmticas. El 50% de acamprosato se excreta por la orina sin ser metabolizado. Existe una relacin lineal entre los valores de aclaramiento de creatinina y el aclaramiento plasmtico aparente total, aclaramiento renal y vida media plasmtica de acamprosato. La farmacocintica de acamprosato no se modifica por alteraciones de la funcin heptica.

Toxicidad: En los estudios preclnicos se detectaron signos de toxicidad relacionados con la ingesta excesiva de calcio, pero no por la acetilhomotaurina. Se han observado alteraciones del metabolismo fsforo-calcio, incluyendo diarrea, calcificacin de los tejidos blandos, lesiones renales y cardiacas. El acamprosato no evidenci ningn efecto mutagnico o cancergeno, as como tampoco ningn efecto teratgeno, ni tampoco reacciones adversas sobre el sistema reproductor de las hembras o machos. Investigaciones in vitro e in vivo en bsqueda de efectos mutagnicos, no han evidenciado potencial de toxicidad gentica.

INDICACIONES Y POSOLOGA

El acamprosato est indicado en la terapia de mantenimiento de abstinencia en pacientes dependientes del alcohol. Deber ser combinada con psicoterapia.

Pacientes cuyo peso es superior a los 60 kg: 2 comprimidos de acamprosato tres veces al da (2 comprimidos por la maana, 2 al medioda y 2 por la noche). En pacientes con peso inferior a los 60 kg: La posologa es de 4 comprimidos en tres tomas diarias (2 comprimidos por la maana, 1 al medioda y 1 por la noche). La duracin recomendada del tratamiento es 1 ao.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Hipersensibilidad conocida al frmaco, insuficiencia renal e insuficiencia heptica severa. El acamprosato no constituye tratamiento para el perodo de desintoxicacin alcohlica. No est indicada su administracin a nios ni ancianos.

Aunque en los estudios realizados en animales no se haya evidenciado ni fetotoxicidad ni teratogenicidad, la seguridad del acamprosato en mujeres embarazadas no ha quedado establecida. Por lo tanto, el acamprosato no deber ser administrado durante el embarazo. Ante la ausencia de estudios realizados en humanos para determinar si el acamprosato es excretado o no a travs de la leche materna, se recomienda no administrar acamprosato a mujeres en perodo de lactancia.

INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCION

La administracin simultnea de alcohol y acamprosato no afecta las propiedades farmacocinticas ni del alcohol ni de acamprosato. La administracin de acamprosato conjuntamente con las comidas reduce la biodisponibilidad del frmaco, en comparacin con la administracin en ayunas. Los estudios farmacocinticos han sido completados y no han puesto de manifiesto interacciones entre acamprosato y diazepam, disulfiram e imipramina.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas que con mayor frecuencia aparecen tras la administracin de acamprosato son de carcter gastrointestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal) y dermatolgico (prurito, erupcin maculopapular), siendo,

cuando aparecen, de carcter leve y transitorio. Otras reacciones descritas como alteraciones de la libido, frigidez o impotencia, lo han sido en igual proporcin que con placebo.

Han sido descritos cinco casos de sobredosificacin asociada con la terapia de acamprosato en humanos, incluyendo un paciente que ingiri 43 g de acamprosato. Despus de practicar un lavado gstrico, todos los pacientes se recuperaron completamente. En dos casos apareci diarrea. No se manifest ningn caso de hipercalcemia a consecuencia de una sobredosificacin. Sin embargo, en caso de suceder as, el paciente deber ser sometido a tratamiento por hipercalcemia aguda.

PRESENTACION

Comprimidos de 333 mg. Envase con 84 comprimidos Fabricante: Tecnobio. Grupo Farmacutico Almirall, S.A.

ACARBOSA

DESCRIPCION

La acarbosa es una pseudotetramaltosa de origen microbiano utilizada en la diabetes para retrasar la absorcin de los hidratos de carbono y evitar los picos post-prandiales de glucosa.

Mecanismo de accin: el mecanismo de accin de la acarbosa se basa en la inhibicin de las enzimas presentes en la membrana mucosa del intestino delgado (alfa-glucosidasas) implicadas en la degradacin de los disacridos, oligosacridos y polisacridos de los alimentos. Esto lleva al retraso de la digestin de los carbohidratos siempre en funcin de la dosis. En consecuencia, la glucosa procedente de estos carbohidratos se libera con mayor lentitud y pasa a la sangre ms lentamente. De esta forma la acarbosa disminuye o inhibe el aumento de la glucemia y de la insulina endgena despus de las comidas. Gracias a la absorcin retardada del azcar disminuyen las fluctuaciones de la glucemia y las glucemias medias disminuyen a lo largo del da.

Farmacocintica: tras la administracin oral de 200 mg en voluntarios, aproximadamente un 2% de la dosis administrada se absorbe de forma inalterada en el tracto gastrointestinal, sin que ello produzca ningn efecto sistmico. Los productos de degradacin absorbidos, despus de la degradacin enzimtica por las enzimas digestivas y las bacterias intestinales, constituyen globalmente el 35% de la dosis administrada. Tanto la acarbosa como sus productos de degradacin absorbidos se eliminan rpida y completamente por los riones. Al cabo de 96 horas se recuperan un 51 % de la dosis administrada, en las heces.

INDICACIONES y POSOLOGIA

Diabetes del adulto en la que el tratamiento diettico resulta insuficiente o como coadyuvante al tratamiento con sulfonilureas o insulina:

Administracin oral:

Adultos: se recomienda comenzar con 25 mg de acarbosa 3 veces al da con el desayuno, la comida y la cena. Algunos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento ms escalonado para minimizar los efectos gastrointestinales, comenzando por 25 mg una vez al da y aumentando las dosis en 25 mg al da hasta llegar a las 3 dosis de 25 mg. Posteriormente, las dosis se pueden ajustar a intervalos de 4 o 8 semanas hasta un mximo de 100 mg tres veces al da. Hay que tener en cuenta, no obstante que estas dosis aumentan el riesgo de una elevacin de las transaminasas.

Las mximas dosis recomendadas para pacientes de < 60 kg son de 50 mg tres veces al da. Para pacientes de ms de 60 kg, las mximas dosis recomendadas son de 100 mg tres veces al da

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La acarbosa est contraindicada en las situaciones siguientes:

Hipersensibilidad. a la acarbosa y/o a los excipientes.

Alteraciones intestinales crnicas asociadas con trastornos de la digestin y de la absorcin.

Patologas que pueden empeorar como resultado de un incremento de la formacin de gases en el intestino (por ejemplo, sndrome de Roemheld, hernias mayores, obstrucciones intestinales y lceras intestinales).

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina

interferencia entre ambos efectos. El aumento de efectos secundarios gastrointestinales debido a la administracin de ambos frmacos puede ser un factor limitante del uso concomitante de ambas medicaciones.

En general, los agentes adrenrgicos aumentan la captacin de glucosa por las clulas musculares. Por esta razn, la amfetamina, dextroamfetamina, dexflenfluramina o fenfluramina pueden potenciar la accin de algunos agentes antidiabticos. Sin embargo, estos medicamentos se pueden utilizar en la diabetes siempre y cuando se vigilen de cerca los niveles de glucosa en sangre.

Los beta-bloqueantes ejerce una compleja serie de efectos sobre la regulacin de la glucosa, muestran interferencias farmacodinmicas con todos los frmacos antidiabticos. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilizacin de los depsitos de glucgeno o hiperglucemia inhibiendo la secrecin de insulina y reduciendo la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Los beta-bloqueantes tambin pueden enmascarar algunos de los sntomas de la hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de beta-bloqueantes y antidiabticos debern ser vigilados por si se produce una respuesta inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los sntomas de una hipoglucemia

Se ha sugerido a partir de estudios in vivo e in vitro en animales de laboratorio que la acarbosa aumenta la actividad de la isoenzima heptica CYP2E1, que es la responsable de metabolizar el paracetamol a su metabolito txico N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPQI). Por este motivo, se sospecha que la acarbosa, al igual que el alcohol, puede potenciar la hepatotoxicidad del paracetamol. Debe hacerse notar que la ingestin de grandes cantidades de alcohol de forma aguda o crnica puede potenciar el riesgo de una hepatotoxicidad del paracetamol. Se debe evitar la combinacin de paracetamol, acarbosa y alcohol hasta que se conozcan mejor las implicaciones clnicas de esta interaccin sobre la isoenzima CYP2E1.

Naturalmente, el alcohol se debe consumir con precaucin en todos los pacientes tratados con antidiabticos por la capacidad del alcohol para producir hipoglucemia y el hecho de que posee un alto contenido calrico

Los salicilatos al inhibir la sntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar indirectamente la secrecin de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilizacin oxidativa, ocasionando una deplecin de glucgeno heptico y muscular y provocando hiperglucemia y glucosuria. Despus de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se debe evitar la administracin de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con frmacos antidiabticos

Los diurticos tiazdicos aumentan la glucosa en ayunas y reducen los efectos de las sulfonilureas y de otros frmacos antidiabticos. Los inhibidores de la a-glucosidasa no afectan los niveles de glucosa preprandiales, pero los efectos de las tiazidas sobre la glucosa pueden ser importantes al evaluar el control glucmico y establecer las dosis.

Las hormonas tiroideas juegan un papel muy importante en la regulacin del metabolismo de los carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilizacin de los depsitos de carbohidratos y de la sntesis de protenas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabticos si se aade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas

Los corticoides sistmicos aumentan los niveles de glucemia y por ello, existe una interaccin farmacodinmica entre los corticosteroides y todos los frmacos antidiabticos. Los diabticos que deban ser tratados con corticoides debern ser sometidos a reajustes de dosis de los antidiabticos orales o de la insulina.

Los estrgenos y los progestgenos, incluyendo los contraceptivos orales reducen la tolerancia a la glucosa. Los diabticos que estn bajo tratamiento contraceptivo, debern ser vigilados cuidadosamente para comprobar que se mantiene un buen control glucmico

La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede ocasionar hiperglucemia. Los pacientes diabticos en los que se instaure un tratamiento con niacina deber ser vigilados por si se pierde el control de la glucemia

La administracin de octreotide en pacientes tratados con antidiabticos orales o insulina puede producir hipoglucemia debido a la disminucin de la motilidad intestinal que ocasiona una reduccin de los niveles de glucosa post-prandiales.

Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina pueden aumentar el azcar en sangre. Los pacientes tratados con frmacos antidiabticos debern ser monitorizados para comprobar si se la instauracin de un tratamiento con estos psicofrmacos ocasiona una prdida del control de la diabetes. Se deben determinar los niveles de glucosa si se inicia un tratamiento con IMAOS en sujetos diabticos ya que los estudios en animales sugieren que los IMAOS pueden estimular la secrecin de insulina. Se ha comprobado que los inhbidores de la monoaminooxidasa de tipo A prolongan la respuesta hipoglucmica a la insulina y a las sulfonilureas.

Se han observado alteraciones de la glucosa sangunea. incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con frmacos antidiabticos. Se recomienda un cuidados control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes diabticos.

La pentamidina puede ser txica para las clulas pancreticas. El tratamiento con pentamidina puede conducir en primer lugar a un hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabtico podrn necesitar reajustes de dosis si se inicia un tratamiento con pentamidina.

El cromo, que forma parte de la molcula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar la unin de la insulina a los receptores insulnicos tisulares y favorecer el metabolismo de la glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reduccin de la glucosa en sangre, los pacientes tratados con frmacos antidiabticos (insulina, metformina, sulfonilureas, tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de los niveles de glucosa en sangre.

El Aesculus hippocastanum (castao de las Indias) puede interaccionar con los frmacos antidiabticos aumentando su efecto hipoglucmico. El mecanismo de esta interaccin no es bien conocido y no existe documentacin clnica sobre esta interaccin.

La Cimicifuga racemosa, (Cohost negro) una planta utilizada para el tratamiento de la dismenorrea ha demostrado potenciar las medicaciones hipoglucmicas en animales. Por lo tanto, se debe usar esta hierba con precaucin si se utiliza en pacientes diabticos, determinndose frecuentemente los niveles de glucemia. No existe, por el momento, documentacin clnica que avale esta interaccin.

El ajo (Allium sativum) aumenta los niveles de insulina en sangre, aumentando el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con antidiabticos orales o insulina. Se requiere una vigilancia adicional si se utiliza esta planta de forma regular.

REACCIONES ADVERSAS

Con frecuencia, flatulencia y ruidos intestinales. Ocasionalmente, diarrea y distensin abdominal y con menor frecuencia, dolor abdominal. Estos sntomas gastrointestinales pueden ser de carcter grave y llegar a confundirse con sntomas de tipo leo o con un leo intestinal. La falta de observacin de la dieta prescrita puede dar lugar a una intensificacin de los efectos adversos intestinales. En caso de que aparezcan molestias dolorosas intensas a pesar de observar la dicta, se deber consultar al mdico y reducir la dosis de forma transitoria o permanente. En casos individuales se pueden producir reacciones cutneas de hipersensibilidad como eritema, exantema y urticaria. Muy raramente se han notificado casos de hepatitis y/o ictericia.

PRESENTACION

GLUCOBAY: comprimidos con 50 mg Y 100 mg acarbosa. BAYER

GLUMIDA: comprimidos con 50 mg y 100 mg de acarbosa. PENSA

ACEBUTOLOL

DESCRIPCION

El acebutolol es un agente bloqueante beta-adrenrgico. Los estudios in vitro e in vivo han puesto de manifiesto que muestra un efecto preferencial hacia los receptores beta-1, sobre todo los localizados en el msculo cardaco. Este efecto preferencial no es, sin embargo, absoluto y en dosis altas el acebutolol tambin inhibe los receptores beta-2, en particular, los que se encuentran en el msculo bronquial y en la musculatura vascular. Posee tambin una cierta actividad agonista (actividad simpaticomimtica intrnseca). Se utiliza en el tratamiento de la hipertensin y en el tratamiento o profilaxis de la angina pectoris. Se cree que los efectos antihipertensivos del acebutolol se deben a su

capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en el corazn, disminuyendo de esta forma el gasto cardaco, a una inhibicin de la liberacin de la renina en los riones o actuando sobre los centros vasomotores.

Sus efectos antianginosos pueden ser debidos a la reduccin en la demanda de oxgeno del miocardio al reducir la frecuencia cardaca y/o la velocidad y extensin de la contraccin del miocardio

Farmacocintica: El acebutolol se absorbe bastante bien por el tracto digestivo. Experimenta una extensa metabolizacin heptica al primer paso, siendo su biodisponibilidad absoluta del 40%. El metabolito ms importante (diacetolol) es tambin farmacolgicamente activo, por lo que esta metabolizacin heptica no disminuye el efecto teraputico del frmaco.

La ingesta simultnea de alimento no afecta la curva de concentraciones plasmticas frente al tiempo, aunque la concentracin pico y la velocidad de absorcin se reducen ligeramente. La semivida de eliminacin del acebutolol es de 3 a 4 horas, mientras que la de su metabolito, es de 8 a 13 horas. Las concentraciones mximas de acebutolol y de su metabolito diacetolol se alcanzan a las 2.5 y 3.5 horas, respectivamente.

En el rango de dosis orales de 200 a 400 mg la cintica del acebutolol es proporcional a la dosis. Sin embargo, a dosis ms elevadas se pierde esta linealidad, probablemente por una saturacin heptica en los lugares de biotransformacin. Adems, despus de dosis mltiples, se observa un aumento en el rea bajo la curva concentraciones plasmticas/tiempo de hasta un 100% en comparacin con las dosis nicas. La eliminacin es por va renal en un 30-40%. El acebutolol slo se une en un 26% a las protenas plasmticas. Tanto el acebutolol como su metabolito son relativamente hidrfilos y slo mnimas cantidades han sido detectadas en el lquido cefalorraqudeo.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Hipertensin en pacientes con hipertensin media a moderada. Usualmente se utiliza conjuntamente con un diurtico tiazdico, aunque puede ser utilizado como primer frmaco en aquellos enfermos a los que, a juicio del mdico, convenga iniciar el tratamiento con un beta-bloqueante mejor que con un diurtico. En los pacientes con hipertensin severa, el tratamiento con un beta-bloqueante es usualmente parte de un tratamiento mltiple, en general con un diurtico y un vasodilatador. El caso del acebutolol, la combinacin con un diurtico y/o un vasodilatador es generalmente ms eficaz que el acebutolol solo. El acebutolol no est indicado en el tratamiento de crisis hipertensivas

Angina Pectoris: En el tratamiento crnico de enfermos con angina estable debida a una enfermedad isqumica coronaria.

La dosis de acebutolol siempre debe ser ajustada a las necesidades individuales de acuerdo con las siguientes directrices:

Hipertensin: El acebutolol se usa normalmente asociado a otros frmacos antihipertensivos particularmente los diurticos tiazdicos, aunque tambin se puede usar slo (ver Indicaciones) El tratamiento se debe iniciar con dosis de 100 mg dos veces al da. Si no se observa una respuesta adecuada a la semana, las dosis de deben aumentar a 200mg dos veces al da. En algunos caos, las dosis diarias pueden requerir ser aumentadas en incrementos de 100 mg a intervalos de al menos 2 semanas hasta un mximo de 400 mg dos veces al da. La dosis de mantenimiento se encuentra entre los 400 y 800 mg diarios. Los pacientes que muestren una respuesta satisfactoria con 400 m pueden recibir esta dosis en una sola toma por la maana. Dosis superiores deben ser divididas en dos tomas iguales.

Angina Pectoris: La dosis inicial es de 200mg dos veces al da. Si despus de dos semanas no se ha obtenido una respuesta satisfactoria, la dosis se puede aumentar hasta una mximo de 300 mg dos veces al da. La dosis usual de mantenimiento se encuentra entre 200 y 600 mg/da divididos en dos dosis En los pacientes adecuadamente controlados con 400 mg diarios, se debe intentar una menor dosis de mantenimiento de 100 mg dos veces al da.

Geriatra: Los ancianos muestran una biodisponibilidad de unas 2 veces y, por lo tanto, requieren unas menores dosis de mantenimiento. Funcin renal disminuida: la dosis diaria de acebutolol debe ser reducida en 50% cuando el aclaramiento de creatinina es menos de 50mL/min en el 75% cuando es menos de 25mL/min (ver Precauciones).

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El acebutolol no debe ser utilizado en presencia de bradicardia, bloqueo AV de segundo o tercer grado, fallo cardaco del ventrculo derecho derivado de hipertensin pulmonar, fallo cardaco congestivo, shock cardiognico o con anestsicos que producen una depresin del miocardio.

Se han observado aumentos en el ttulo de anticuerpos antinucleares en el 12.5% de los pacientes con tratamientos crnicos a base de acebutolol. En algunos casos raros (1%) se ha comunicado un sndrome parecido a un lupus eritematoso. Sntomas similares han sido ocasionalmente observados con otros beta-bloqueantes. Otros sntomas que se observan a veces son poliartralgia, mialgia y dolor pleurtico, sntomas que desaparecen al discontinuar el tratamiento con acebutolol.

Enfermos con fallo cardaco: Deben tomarse precauciones especiales cuando se administre el acebutolol a pacientes con historia de fallo cardaco. La estimulacin simptica es un componente vital de la funcin circulatoria en el fallo cardaco congestivo de tal forma que su inhibicin con un beta-bloqueante conlleva el peligro de una posible depresin de la contractilidad cardaca y agravamiento del fallo cardaco. As el acebutolol puede reducir el efecto inotrpico positivo del digital cuando ambos frmacos se utilizan concomitantemente. Los efectos de los beta-bloqueantes y del digital son aditivos en lo que se refiere a la depresin de la conduccin AV.

En pacientes sin historia de fallo cardaco, la depresin del miocardio producida por el tratamiento continuado con beta-bloqueantes puede conducir a una hipertrofia cardaca. Por lo tanto, a los primeros sntomas o signos de fallo cardaco, el paciente deber ser tratado con digital y/o un diurtico, observndose cuidadosamente su respuesta. Si el fallo cardaco continua a pesar de esta terapia, la administracin de acebutolol debe ser permanentemente discontinuada.

Discontinuacin brusca del tratamiento: Los enfermos con angina de pecho debe ser advertidos del peligro de un cese brusco del tratamiento con acebutolol. Se han comunicado episodios de exacerbacin de la angina, de infartos de miocardio y de arritmias ventriculares en enfermos con angina pectoris que cesaron bruscamente el tratamiento con beta-bloqueantes. Las dos ltimas complicaciones pueden producirse sin una exacerbacin previa de la angina. Por lo tanto, cuando se prevee discontinuar el tratamiento en enfermos con angina pectoris, las dosis de deben reducir gradualmente a lo largo de un perodo de 2 semanas, mantenindose una cuidadosa observacin sobre el paciente. Se debe mantener la misma frecuencia de administracin. Si la angina eventualmente empeora o se desarrolla una insuficiencia coronaria, se recomienda reinstaurar el tratamiento con acebutolol, al menos temporalmente.

Se han descrito rashes dermatolgicos y xerosis conjuntiva con los beta-bloqueantes, incluyendo el acebutolol.

Puede producirse una severa bradicardia sinusal con el uso del acebutolol: en estos casos las dosis deben ser disminuidas En pacientes con tirotoxicosis, los posibles efectos deletreos del acebutolol en tratamientos crnicos no han sido adecuadamente investigados. Puede darse una falsa impresin al enmascararse los sntomas del hipertiroidismo o de sus complicaciones. La brusca interrupcin del acebutolol puede conducir a una exacerbacin de los sntomas.

Se han realizado estudios sobre la reproduccin con el acebutolol en ratas y conejos en dosis de hasta 60mg/kg/da por va oral y de hasta 18mg/kg/da por va i.v. En un estudio en el conejo en el que el acebutolol se administr por va i.v. se observaron las siguientes malformaciones: defectos en las costillas, gastrosquisis, defecto septal ventricular, displasia del sistema urogenital y hernia umbilical. Estos resultados no se confirmaron en un segundo estudio i.v. y tampoco fueron observados cuando el acebutolol se administr por va oral

Tambin se han realizado estudios con el diacetolol (el metabolito del acebutolol ms importante en el hombre) en dosis de hasta 450mg/kg/da por va oral en conejos y hasta 1800mg/kg/da en in ratas. Se observ un aumento significativo de las prdidas postimplantacin en los conejos tratados con 450mg/kg/da, una dosis que produjo una reduccin de la ingesta de alimento y una prdida de peso. Se observ un aumento no significativo de la incidencia de cataratas bilaterales en los fetos de las ratas tratadas con 1800mg/kg/da.

No hay experiencia sobre el uso del acebutolol en mujeres embarazadas. Sin embargo, los estudios en animales han mostrado que el acebutolol y el diacetolol atraviesan la barrera placentaria. Por lo tanto, el acebuto