Anestesia para cirugía

videolaparoscópica

Dr.Adrian Juratich

Servicio de Anestesiología

HIGA San Martín

La Plata

Cirugía videolaparoscópica Es una intervención que consiste en la

realización de una herida quirúrgica corporal mínima con el fin de disminuir el traumatismo de cualquier proceso intervensionista para lograr un resultado terapéutico satisfactorio.

Cirugía a cielo abierto versus cirugía videolaparoscópica

Cirugía a cielo abierto Requiere de gran incisión abdominal Mayor dolor POP Íleo Mayor incidencia de complicaciones

respiratorias Mayor incidencia de hematomas y

abscesos de pared abdominal Mayor permanencia en el hospital

Ventajas de la técnica videolaparoscópica

Menor tiempo de recuperación con una menor permanencia en el hospital

Rápida reinserción a la vida laboral Mayor bienestar POP con menor dolor y

menor incidencia de nauseas y vómitos

Indicaciones Colecistectomía Esplenectomía Apendicectomía Hernioplastia inguinal

y crural Reparación de hernia

hiatal Derivación gástrica Colectomía

Nefrectomía Orquidopexia Prostatectomía Obstrucción tubaria Tumores de ovario Tratamiento del

embarazo ectópico Histerectomía

Técnica quirúrgica

Gases utilizados para el establecimiento del neumoperitoneo

CO2

No es inflamable Buena tolerancia para el

paciente Alta difusibilidad Rápida velocidad de

eliminación pulmonar Bajo costo Mas seguro con respecto

al riesgo de embolia gaseosa

Aumento de la Pco2

Esta se produce en forma paulatina durante la producción del neumoperitoneo hasta alcanzar una meseta a los 30 min de instaurado este.

La capnografia y la oximetría de pulso son parámetros confiables para el control de la Pco2 y la saturación de oxigeno en ptes sanos, sin embargo en los ptes ASA II/III, con patología cardiorrespiratorias se recomienda realizar control de Pco2 y saturación/Po2 mediante muestras de sangre arterial.

Efectos de la absorción de CO2

Hipercapnia

GC, PAM, FC, Catecolaminas

Efectos directos del CO2

Depresión miocárdicaVasodilatación

RVS

Anestesia para videolaparoscopía

Cambios Fisiopatológicos

Durante la CirugíaVideolaparoscópica

Cambios Fisiopatológicos

Durante la CirugíaVideolaparoscópica

Posición de Trendelemburg

Posición de Trendelemburg

Posición de Antitrendelemburg

Posición de Antitrendelemburg

Instauración del NeumoperitoneoInstauración del Neumoperitoneo

Posición de Trendelemburg

Posición de Trendelemburg Efectos sobre el aparato respiratorio

- Corroborar la posición del tubo

orotraqueal

- Disminución de la distensibilidad

pulmonar.

- Disminución de la capacidad residual

funcional (CRF)

- Disminución de la capacidad vital (CV)

Posición de Trendelemburg Efectos sobre el aparato cardiovascular

Sobrecarga de volumen

Aumento del VM cardíaco

Aumento de la Presión hidrostática

Estimulación de barorreceptoresVasodilatación

Disminución de Volumen SistólicoY de Volumen minuto

Bradicardia

Posición de Fowler o Antitrendelemburg

Posición de Antitrendelemburg Efectos sobre el aparato cardiovascular

Retorno Venoso

Llenado y presión en aurícula izquierda

Velocidad de llenado ventricular

Volumen sistólico y volumen minuto

TAM

Mecanismos compensadores

Estimulación de barorreceptores

Frecuencia cardiaca

Resistencia periférica total

Presiones diastólica y media

Cambios fisiopatológicos resultantes de la instauración del neumoperitoneo Cambios sobre el aparato respiratorio

CRF

Complacencia pulmonar

Presión de la vía aérea

Cambios sobre el aparato cardiovascular

Retorno venoso

Llenado del VI

VM

RESULTADO

HIPOTENSION

Técnica Anestésica La anestesia general con intubación endotraqueal

y ventilación mecánica a presión positiva intermitente constituye la técnica de elección.

Asegura la protección de la vía aérea

Permite el control de la ventilación

para el mantenimiento de la normocapnia

Técnica AnestésicaLa anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación

mecánica es la técnica mas segura. Durante la insuflación del neumoperitoneo la ventilacion debe ajustarse para mantener una Petco2 alrededor de 34 mmHg, por lo general ello requiere un aumento no mayor del 15-25% del VM, en ptes con antecedentes de EPOC, enfisema, neumotorax espontáneo, es preferible aumentar la FR y no el VT.

El uso de fármacos vasodilatadores (nicardipina, agonistas alfa 2, remifentanilo, anestésicos inhala torios), reduce las variaciones hemodinámicas en los ptes cardiópatas .

Durante la cx se deberá monitorizar PAI la cual no debe superar los 20 mmHg para esto es necesario tener un buen plano anestésico y una adecuada relajación muscular, TANI, oximetria, capnografia, capnometria, presiones en VA

Técnica AnestésicaEn los ptes con antecdentes de patologia

cardiovascular y/o respiratorias, ASA II/III, se deberia realizar monitoreo invasivo de la TA, y gases en sangre, para detectar en forma oportuna las posibles complicaciones CVS y respiratorias y tratarlas.

Con respecto a la posición del pte, se deben evitar las posiciones extremas para minimizar los efectos hemodinámicas y respiratorios.

Técnica Anestésica Premedicación: BZD por vía oral en caso

necesario Preinducción: Opiodes

ATB

AINES

Corticoides

Técnica Anestésica Hidratación: SF o Ringer lactato a razón

de 8 a 10 ml/kg, a fin de prevenir la hipotensión que puede presentarse cuando se coloca al paciente en posición en presencia de neumoperitoneo.

Técnica Anestésica Inducción: Es importante evitar la distensión estomacal durante la ventilación con máscara

Colocar sonda naso u orogástrica luego de la intubación para permitir la descompresión del estómago y disminuir la incidencia de nauseas y vómitos en el POP

Técnica Anestésica Mantenimiento:

Anestesia Balanceada

TIVA

Monitoreo en cirugía videolaparoscópica

ECG continuo TANI Oximetría de pulso Capnometría y capnografía Presiones en via aérea Temperatura corporal Función neuromuscular

Monitoreo en cirugía videolaparoscópica

En pacientes con compromiso de

la función cardiopulmonar

Presiones invasivasGasometría arterial

Sonda vesical

Complicaciones intraoperatorias Colapso cardiovascular con paro cardiaco Arritmias Hipotensión Aspiración de contenido gástrico Hipotermia Hipoxemia Intubación endobronquial

Complicaciones intraoperatorias Neumomediastino, neumopericardio, neumotorax

y enfisema subcutaneo Embolia gaseosa Hipertensión arterial Neuropatía periférica Ruptura diafragmatica Perforación de visceras Punción de vasos sanguineos

Enfisema subcutáneo por CO2

Puede desarrollarse como complicación accidental o efecto secundario inevitable de determinadas intervenciones que obligan a una insuflación extraperitoneal intencionada, durante la fundoplicatura en la reparación de la hernia de hiato, el CO2 pasa a traves del mediastino hacia la región cervicocefalica. En estas situación hay un aumento de la capnometria y la Pco2. Cualquier aumento de la capnometria luego de alcanzada la meseta, podría hacernos sospechar en esta complicación.

Esta complicación cesa fácilmente con la interupción del neumoperitoneo.

Neunomediastino, neumotórax y neumopericardioVestigios embrionario, defectos del diafragma, puntos débiles del

hiato aórtico y esofágico permiten el paso del gas hacia el tórax, produciendo capnotórax. El aumento de la insuflación alveolar por incremento del VM durante el neumoperitoneo, puede producir la ruptura de bullas en ptes con enfisema, produciendo nuemotórax.

Capnotórax: Reduce la distensibilidad toracopulmonar Aumenta la presion en la VA, Pco2 y la capnometriaNeumotórax: Disminución de la capnometria x disminución del gasto cardiaco Alteración hemodinámicas y desaturación por neumotórax a

tensión.

Neunomediastino, neumotórax y neumopericardioEl capnotórax cede a los 30- 60 min de retirar el

neumoperitoneo. La conducta a seguir seria. Interrumpir el neumoperitoneo Ajustar la ventilación para corregir la hipercapnia. Aplicar PEEP Evitar la toracosentesis

En caso de neumotórax no se debe aplicar PEEP y proceder a la toracosentesis.

Intubación endobronquial

El desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa el desplazamiento de la carina lo que conlleva en ocasiones la intubación endobronquial.

Esto provoca una disminución de la saturación de oxigeno y aumento de la presión en la vía aérea

Embolia gaseosa

Aunque rara, es la complicación mas temible. Se debe ala inyección intravascular del gas o la insuflación del gas dentro de un órgano abdominal.

La embolia gaseosa puede producir bloqueo de la vena cava inf y aurícula der, produciendo obstrucción del retorno venoso con la consiguiente disminución del gasto cardiaco y colapso circulatorio. La hipertensión ventricular derecha aguda puede producir apertura del agujero oval y embolia paradójica (coronaria, cerebral), puede producirse embolia en la arteria pulmonar con el consiguiente TEP.

Embolia gaseosaEl desajuste V/Q origina un aumento del espacio muerto con la

conciguiente hipoxemia

En la oximetria se evidencia un descenso de la saturacion, descenso de la capnometria debido a la disminucion del gasto cardiaco, con aumento de la diferencia Pco2-ETCO2.

El tratamiento conciste en interrupcion del neumoperitoneo, colocar al pte en decubito lateral izq y la cabeza baja, ventilar con O2 100%, hiperventilación para aumentar la eliminacion de CO2. Si estas medidas son insuficientes puede colocarse un cateter venoso central para aspirar el gas. Si es necesaqrio de inician las medidas de RCP.

Lesiones nerviosas

Debe evitarse la extensión excesiva del brazo, para no lesionar el plexo braquial, protección de los decúbitos para evitar la lesión del nervio cubital a nivel del codo, y del nervio peroneo externo en la posición de litotomía a nivel de la cabeza del peroné.

Aplicar una adecuada protección ocular, para evitar la produccion de una ulcera de cornea.

Cambios en las extremidades La disminución del flujo venoso de las

extremidades inferiores determina un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, que se exacerba con el semifowler.

postoperatorioLa cx laparoscopica implica la asunción de sus múltiples beneficios

postoperatorio compensan las consecuencias intraoperatorias del neumoperitoneo. En comparación con la laparotomía la recuperación es más rápida y la fatiga postoperatoria es menor.

Dolor postoperatorio, es menor con respecto a la laparotomía. Disfuncion pulmonar es menor y recuperación más rápida en la cx

laparoscopica en comparación de la laparotomía. Nauseas y vómitos, estos son mas intensos en la cx laparoscopica,

el uso de metoclorpamida, ranitidina, el drenaje del contenido gástrico, disminuyen la presencia de estos efectos secundarios.

Muchas gracias