HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIN

ES LA PERDIDA HEMTICA EN ALGN LUGAR A LO LARGO DEL TRACTO DIGESTIVO. LA

DIVISIN SE LLEVA A CABO EN EL ANGULO DE TREITZ Y AQU SE CLASIFICAN EN ALTAS O

BAJAS.

EPIDEMIOLOGA

50-150/100,000/ AO

ES MS FRECUENTE EN HOMBRES (2:1)

INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD

NECESIDAD DE CIRUGA 15-35%

TASA DE MORTALIDAD 10%

FACTORES DE RIESGO

EDAD > 60-65 AOS

PATOLOGA CONCOMITANTE

CARDIOPATA

ENFERMEDAD DEL SNC

HEPATOPATA

ENFERMEDAD PULMONAR

NEFROPATIA

INGESTA DE FRMACOS (AINE, ANTICOGULANTES)

ANTECEDENTES DE ULCERA

SANGRADO ANTERIOR

INGESTA DE ALCOHOL

CAUSAS

ULCERA PPTICA: PERDIDA DE LA SUSTANCIA DE LA PARED GSTRICA, LLEGANDO A LA

MUSCULAR Y SE SITAN A CUALQUIER ALTURA DEL TUBO DIGESTIVO

EROSIONES: UNA O MS LESIONES CONSISTENTES DE PERDIDA DE LA SUSTANCIA, CUYA

PROFUNDIDAD NO SOBREPASA LA SUBMUCOSA

VARICES ESOFGICAS: DILATACIONES VENOSAS DEL PLEXO SUBMUCOSO

LESIN DE MALLORY-WEISS: DESGARRO DE LA MUCOSA DEL ESFAGO DISTAL Y CARDIAS,

SECUNDARIO A LA HIPER PRESIN PRODUCIDA POR VMITO

Esofagitis: inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producida usualmente por reflujo gastro-esofgico

Dueodenitis Neoplasias

CUADRO CLINICO

HEMATEMESIS

MELENA

ANEMIA

HEMATOQUECIA

DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLNICA

INTERROGATORIO.Se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad:

Episodios anteriores de STDA. Enfermedades hepticas crnicas. Antecedente familiar de cncer. Consumo de AINEs. Episodios de vmitos persistentes.

2. HABITOS ALIMETICIOS.

3. PADECIMIENTO ACTUAL:

Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.

Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

MANIFESTACIONES CLNICAS SISTMICAS:

Palidez Taquicardia. Diaforesis. Hipotensin. Inquietud. Letargo. Sed y oliguria.

Hemorragia aguda

Palidez. Astenia-adinamia. Somnolencia. Taquicardia. Disnea.

Hemorragia crnica

Hematemesis.

Melena.

Melanemesis.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO:

CONENTRACIN DE HEMOGLOBINA Y

VOLUMEN DE HEMATOCRITO:

PERFIL HEPATICO

PRUEBA CRUZADAS

SANGUINEAS

RELACION BUN

36:1 ---- STDA 20:1-------STDB

3. TCNICAS DE DIAGNOSTICO.

ENDOSCOPIA : Es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas.Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Signos Endoscpicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activa

Ia. Con chorro arterial 10% 80%

Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%

II. Estigmas de Hemorragia Reciente

IIa. Vaso visible 25% 50%

IIb. Cogulo adherente 10% 20%

IIc. Fondo necrtico en la lcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

PRUEBASENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDADCARACTERISTICAS

EndoscopiaTiene un valor diagnostico mayor del

90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las

primeras 24 horas.

-Tiene utilidad tanto diagnostica como teraputica.

-Permite clasificar el diagnostico y evaluar el

porcentaje de recidiva en el caso de ulcera pptica .

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia

es tan severa que no es posible realizar

la endoscopia en forma segura o

satisfactoria.

-La angiografa mesentrica selectiva

localiza el sitio de la hemorragia en

alrededor del 75% de los pacientes

-Adems de su valor diagnstico, tambin puede

tener una utilidad teraputica, actuando sobre la

lesin sangrante.

-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en

pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).

-Para el estudio los Alimentos son marcados con

tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica

el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad

esofgica.

pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de

especificidad para detetar reflujo

gastroesofagico.

-La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene

mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no

coinciden con los sntomas del paciente.

SONDA DESENGSTAKEN-BLAKEMORE

(SONDA DE BALN)

MTODO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO.

UTILIZADO PARA CONTROLAR EL SANGRADO LUEGO DE RESTABLECER PERDIDAS DE VOLUMEN.

PRODUCEN COMPRENSIN DE LAS DILATACIONES VENOSAS.

90 % DE CASOS SE LOGRA DETENCIN DE HEMORRAGIA.

SONDA CON TRES VAS:

I. LAVADO GSTRICO.

II. COMUNICADA BALN GSTRICO.

III. COMUNICADA BALN ESOFGICO.

1.- Antes de colocacin los balones deben ser

comprobados. 35-40 mm/Hg.

* Baln gstrico: Baln de volumen,

una vez colocado en el paciente

debe de ser inflado con una cierta

cantidad de liquido (250 ml).

* Baln esofgico: Baln de

presin, una vez colocado en el

paciente debe de ser inflado con

una cierta cantidad de aire para

mantener una presin determinada

(35-40 mm/Hg).

2.- UNA VEZ QUE LA CAVIDAD GSTRICA HA SIDO LAVADA DE SANGRE, LA SONDA DEBE

DE SER LUBRICADA Y PASADA A TRAVS DE LA BOCA O NARIZ HASTA EL ESTMAGO.

3.- LA SITUACIN GSTRICA SE CONFIRMAR DE LA FORMA TRADICIONAL, INYECTANDO

AIRE A TRAVS DE LA LUZ DE LAVADO GSTRICO Y AUSCULTANDO SOBRE EL ABDOMEN

SUPERIOR.

4.- Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego se tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.

5.- Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca una sonda ordinaria (nasogastrica) en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones.

6.- La sonda debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica.

7.- SI EL SANGRADO SE CONTINA PRODUCIENDO, ES DE SUPONER QUE LA FUENTE

DEL MISMO SON VARICES ESOFGICAS, CON LO QUE INFLAREMOS EL BALN

ESOFGICO. ESTE DEBE DE SER LLENADO CON AIRE HASTA LLEGAR A UNA PRESIN

DE 35-40 MM HG.

SONDA NASOGSTRICA

SE MIDE SONDA DE LOBULO DE LA OREJA, A LA PUNTA DE LA NARIZ Y APENDICES XIFOIDES

LUBRICAR SONDA

INTRODUCIR EN UNA NARINA Y PEDIR AL PACIENTE QUE DEGLUTA CUANDO SIENTA LA SNDA

PASAR POR LA FARINGE

SE INTRODUCE HASTA LA ZONA MARCADA

SE AUSCULTA EL ESTOMAGO Y SE INTRODUCE AIRE POR LA SONDA PARA CORROBORAR QUE

SE ESTE EN ESTOMAGO

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:

1.-Reposicin de la volemia y restauracin

de presin arterial:

Asegurar como mnimo 2 accesos intravenosos de

grueso calibre.

Permiten reposicin de fluidos o hemoderivados.

(Cristaloides y coloides)

* Control de la PVC Canalizar va venosa

central.

Yugular-Subclavia: Lograr PVC entre 5-10 cm H2O.

Valorar reposicin de volemia y evitar

sobrecarga.

*Shock Hipovolmico: La reposicin de volumen

mantiene el gasto cardiaco y transporte de

oxigeno a los tejidos.

INFUSIN: CRISTALOIDES. SOLUCIONES ISOOSMOTICAS: SALINA FISIOLGICA (CLNA 0.9%) Y RINGER LACTATO.

CONTIENEN AGUA, ELECTROLITOS (SIMILARES AL SUERO SANGUNEO) Y/O AZUCARES.

i. CLNA 0.9%: ESTNDAR, LEVEMENTE HIPERTNICA RESPECTO LIQUIDO EXTRACELULAR, PH ACIDO.

ii. CONTIENE 9 GRAMOS DE CLNA O 154 MEQ DE CL Y 154 MEQ DE NA+ EN 1 LITRO DE H2O,

CON INA OSMOLARIDAD DE 308 MOSM/L.

INFUSIN: COLOIDES. RESTAURACIN MAS RPIDA DE LAS ANORMALIDADES HEMODINMICAS.

ALBUMINA HUMANA PRINCIPAL COLOIDE EN REPOSICIN DE VOLUMEN *(PACIENTES DE

DESORDENES EN LA COAGULACIN).

SINTTICO: ALMIDN.

NATURALES: PLASMA Y SANGRE.

HEMORRAGIA MASIVA:

INICIAR TRANSFUSIN CON SANGRE GRUPO O, HASTA REALIZAR PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.

LOS HEMATOCRITOS SE REALIZARAN CADA 4-6 HORAS HASTA ESTAR EL PACIENTE ESTABLE.

* LA TRANSFUSIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS DEBE SER INDIVIDUALIZADA, NO EXISTE UN HEMATOCRITO OPTIMO PARA TODOS

LOS PACIENTES.

CLASIFICACIN DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

PERDIDA

SANGUINEA ml

750 750-1500 1500-2000 +2000

PERDIDA

SANGUINEA %

15 15-30 30-40 +40

F.C - 100 +100 +120 +140

T/A Normal Normal Disminuida Disminuida

PRESION DE PULSO NI Disminuida Disminuida Disminuida

F.R 1420 20-30 30-40 +40

DUIRESIS (ml/hr) +30 20-30 5-15 0

ESTADO MENTAL Ansiedad Ansiedad Confusin Letargo

RESTITUCIN

LIQUIDA

Cristaloides Cristaloides Cristaloides +

sangre

Cristaloides +

sangre

3.- DROGAS VASOACTIVAS:

SI PERSISTE HIPOTENSIN- NORMOVOLEMIA CONSEGUIDA, PODRA SER CAUSADO POR GASTO

CARDIACO BAJO O VASODILATACIN PERIFRICA.

DOBUTAMINA.

4.- CONTROL DE LA DIURESIS (>30 ML/H):

VOLUMEN URINARIO INFERIOR A 0.5 ML/KG/H. INDICA GRAVE SITUACIN DE HIPOVOLEMIA.

5.- REALIMENTACIN PRECOZ: LUEGO DE ESTABILIZAR Y CONOCER CAUSA *ULCERA.

6.- SONDA NASOGASTRICA: CASOS ESPECIALES.

7.- OXIGENOTERAPIA.

TERAPIA FARMACOLOGICA:

TX. ESPECIFICO.

ULCERA GATRODUODENAL:

GASTRITIS EROSIVAS-ULCERAS DE STRESS:

VARICES ESOFAGICAS:

PRONOSTICO: