Enfermedad Hipertensiva en el Embarazo y su repercusin maternaDR. FRANCISCO VARGAS BOCANEGRA GNECO-OBSTETRA - ECOGRAFISTAESSALUD CLNICA PROVIDENCIA

INTRODUCCINLa preeclampsia es una enfermedad sistmica que resulta en una disfuncin especfica o multiorgnica. La preeclampsia ocurre en 5-12% de los embarazos y es la segunda causa ms frecuente de mortalidad materna

PAM mayor de 106 mm Hg PAS de 140 mm Hg o superiorPAD de 90 mm Hg o superiorAumento de la PAS en 30 mm Hg o mayorAumento de la PAD en 15 mm Hg o mayorHipertensin Arterial y Gestacin

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee J Clin Hypertens 3(2):75-88, 2001. Los objetivos del manejo moderno son:Diagnstico y Manejo precozPrevencin de las convulsiones Nacimiento de un nio viable y sanoPrevencin de la Hipertensin residual Manejo Actual

Risk Factors for PreeclampsiaPregnancy-associated factors Chromosomal abnormalities Hydatidiform mole Hydrops fetalis Multifetal pregnancy Oocyte donation or donor insemination Structural congenital anomalies Urinary tract infectionMaternal-specific factors Age greater than 35 years Age less than 20 years Black race Family history of preeclampsia Nulliparity Preeclampsia in a previous pregnancy Specific medical conditions: gestational diabetes, type I diabetes, obesity, chronic hypertension, renal disease, thrombophilias Paternal-specific factors First-time father Previously fathered a preeclamptic pregnancy in another woman

ClasificacinSeguiremos la clasificacin aceptada por el VII Informe del JNC, por las Guas Europeas de Hipertensin Arterial y por el Programa Nacional Cubano de HTA4-6HTA crnica Primaria Secundaria HTA gestacional HTA transitoria (normalizacin de la PA < 12 sem del posparto) HTA posiblemente crnica (HTA continua > 12 sem del posparto) Preeclampsia - eclampsia Preeclampsia leve Preeclampsia grave Eclampsia Preeclampsia sobreaadida a HTA crnica

Preeclampsia as a Hypertensive Disorder of Pregnancy

PRE ECLAMPSIAPre-eclampsia es un diagnstico clnico. Los criterios para su diagnstico son:Hipertensin despus de las 20 semanasProteinuria > de 0.3 gr../l en orina de 24 horas o > de 1gr/l en una muestra aisladaAmerican College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG,1996

Presion arterial sist. > 160 o Dias. > 110.Proteinuria mayor de 5 g. en 24 hs.Oliguria ( Diuresis < 0.5 /k/h.).Trastornos visuales o neurolgicos.Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.Trombocitopenia.Creatinina srica elevada.Convulsiones tipo gran mal (eclampsia).Disfuncin hepatica de etiologa no clara.Edema pulmonar.Hypertension in Pregnancy ACOG Tech.Bull 219, 1996HIE Criterios de Severidad

MANEJO PREVENTIVODE LA PRE ECLMAPSIA

MANEJO PREVENTIVO

1.CPN ADECUADO CON ENFOQUE DE RIESGO (GANACIA PONDERAL, PA, PROTEINURIA).2.IDENTIFICAR GESTANTES CON FACTOR DE RIESGO:NULIPARA O PRIMER EMBARAZO DE OTRO CONYUGE.HISTORIA FAMILIAR MATERNAANTECEDENTES PERSONALEMBARAZO MLTIPLEMOLA HIDATIFORMEPOLIHIDRAMNIOS ACTUALHIDROPESIA FETALHIPERTENSION CRONICADIABETES MELLITUSNEFROPATIA VASCULAR O INFECCIOSA

MANEJO TERAPEUTICOAMBULATORIO / HOSPITALARIOPRE ECLAMPSIA LEVE

AMBULATORIOCRITERIOS:PA< 140/90 PROTEINURIA < 500 mg/DIA FUNCION RENAL Y HEPATICA NORMAL PLAQUETAS NORMALESNO HEMOLISIS ACIDO URICO < 4.5 mg/ % EG < 37 SEMANASNO SIGNOS DE COMPROMISO FETAL PACIENTE CONFIABLE

INDICAR:REPOSO DOMICILIARIO EN CAMA.DIETA NORMOSODICA HIPERPROTEICA.INFORMAR SINTOMAS DE ALARMA O AGRAVAMIENTO.PESO DIARIO EN AYUNASCPN SEMANAL MAXIMO.CONTROL SEMANAL: PROTEINURIA/CREATININA/AC.URICO/PLAQUETAS/FIBRINOGENO/TRANSAMINASCONTROL FETAL: MOVIMIENTOS FETALESDOPPLERECOGRAFIA: PERFIL BIOFISICOMEF:NST/PBF.HOSPITALIZAR SI PERSISTEN LOS SINTOMAS

TERMINAR GESTACION: *MADUREZ FETAL COMPROBADA*DETERIORO MATERNO O FETALPARTO:*VAGINAL (SI NO HAY CONTRAINDICACION)-MADURACION CERVICAL (BISHOP < 4)-INDUCCION CON OXITOCINA-PUEDE USARSE ANESTESIA EPIDURAL-ACORTAR EXPULSIVO*CESAREA POR INDUCCION MATERNA O FETAL O POR INDUCCION FALLIDA TRES SESIONES.

HOSPITALARIO

MANEJOPRE ECLAMPSIA SEVERFA

El objetivo del tratamiento es prevenir :Complicaciones maternas (accidente cerebro-vascular, abruptio placentae, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal aguda, etc.) Complicaciones fetales (distres respiratorio, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal).Pregnancy, Preeclampsia By Michael B Brooks, MD, Chief, Urgent Care Clinic, Department of Emergency Medicine, Brooke Army Medical Center PREECLAMPSIA SEVERA

El parto es el nico tratamiento definitivo de la Preeclampsia severa y la Eclampsia.La severidad de los sntomas, evolucin de los anlisis y la edad gestacional deben ser los determinantes de las decisiones teraputicas.

Pregnancy, Preeclampsia By Michael B Brooks, MD, Chief, Urgent Care Clinic, Department of Emergency Medicine, Brooke Army Medical Center

Toda preeclampsia severa debe ser admitida a una Unidad de Terapia Intensiva.El tratamiento se centrar en controlar la presin arterial, prevenir las convulsiones y vigilar las funciones de los sistemas vitales.Se indicar reposo en decbito lateral izquierdo y oxigenoterapia por catter nasal.Deber evitarse el disminuir muy bruscamente la PA porque esto puede comprometer la perfusin utero-placentaria

Administrar Sulfato de Mg ( profilaxis de convulsiones) y medicacin anti hipertensiva.La Metildopa se considera como hipotensor de primera eleccin. 500 1000 g. Cada 12 horas.Si el feto es maduro, terminar el embarazo. Si el cuello uterino tiene condiciones favorables se debe inducir el T de Parto, de lo contrario cesrea.Si existe RCIU o SFC se prefiere cesrea.Si el feto es inmaduro: Evaluar con Biometra, PBF, Volumen de Lquido amnitico, Grado de madurez placentaria, Doppler, amnioscopa, MEF.Si la gestacin tiene mas de 30 32 semanas se iniciar maduracin pulmonar con Betametasona. El stress acelera la maduracin pulmonar en 3 a 5 das.

Criterios para terminar inmediatamente la gestacin.Sin importar la Edad Gestacional:Si la hipertensin severa persistedespus de 24 a 48 hrs de tratamientoSi hay trombocitopenia.Incremento de enzimas hepticas.Disfuncin renal progresiva.Sntomas premonitorios de eclampsiaEvidencia de sufrimiento fetal.Si hay deterioro funcional importante de otros rganos vitales .

Incremento de PA en 15 mm Hg o ms en la diastlica, o en 30 mm Hg o mas en la sistlica.Manejo APresion arterial mayor o igual a 140/90 y menor o igual de 160/110, mas edema leve y/o proteinuria 1-5 gramos en 24 horas. Manejo A

Hospitalizar Presion arterial mayor o igual de 160/110, mas edema generalizado y/o proteinuria mayor o igual de 5 gramos en 24 horas. Manejo B Presion arterial mayor o igual a 140/90 o menor o igual de 160/110, mas edema leve y/o proteinuria 1-5 gramos en 24 horas, con sintomas de alarma. Manejo B

MANEJO AReposo en decubito lateral izquierdo, semisentada con piernas ligeramente elevadas. Dieta hiperproteica y normosodica. Evaluar los movimientos fetales percibidos por la madre (mas de 10 al dia) Control de presion arterial y peso diario Ecografia: localizacion de placenta, perfil biofisico fetal (ideal pero no es prioritario) Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, acido urico, creatinina, proteinuria en 24 horas Coordinar la posibilidad de transferir a la gestante o sugerir a la familia que la paciente debe estar lo mas cerca posible a un establecimiento con capacidad resolutiva. De no ser posible, transferir para hospitalizacion en un establecimiento con capacidad resolutiva las 24 horas. Revaluar en 48 horas segun evolucin (ver tabla manejo de acuerdo a la evolucin de la pre-eclampsia leve)

MANEJO BHospitalizacion inmediata; ideal si maneja complicaciones de tipo renal, hepatica, cardiaca, CID y otras complicaciones obstetricas. Colocar sonda vesical (Foley N 12 o 14), control de diuresis, e identificacin de signos de falla organica de multiples sistemas. Monitoreo estricto de: PA, pulso, FR cada 30 minutos Canalizar via ClNa al 9 o/oo para corregir la hipovolemia (cateter endovenoso). Considerar uso de expansores plasmaticos.

Tratamiento farmacologico: Anticonvulsivante: sulfato de magnesio (5 gramos intramuscular en cada nalga) en forma profilactica o tener diazepam 10 mg EV lento.Va EV 50 ml de solucin salina ms 50 cc de sulfato de magnesioantihipertensivo: si tiene PA mayor o igual a 160/110 administre nifedipina 10 mg va oral, evitando bajarla por debajo de 140/90. De ser neceario administrar dosis de 20 mg c/ 8 horas cuidando de no bajar la presin a menos de 140/90. No usar diureticos, excepto si hay edema agudo pulmonar Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, acido urico, creatinina, sedimento urinario y proteinuria, plaquetas, transaminasas, perfil de coagulacion Finalizar la gestacin inmediatamente.

MANEJO DE SOSTEN EN EL POSTPARTO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR LA GESTACION Dependiendo del estado general o del post operatorio, se debe iniciar dieta hiperproteica. Monitoreo de presin arterial y signos de falla orgnica de mltiples sistemas (heptica, renal, coagulacin intravascular diseminada, edema cerebral) Anticonvulvisantes por 7 das, idealmente manejo en coordinacin con el neurlogo. Antihipertensivos hasta lograr el control de la presin arterial por debajo de 140/90. El manejo debe ser en conjunto con el cardilogo. Solo se debe administrar tratamiento si es que existe hipertensin. Manejo de sostn integral tratando de controlar adecuadamente las fallas identificadas.

INDICACIONES PARA TERMINAR CON LA GESTACION EN PRE ECLAMPSIAFetal indications Severe intrauterine growth restrictionOligohydramnios

Maternal indicationsGestational age of 38 weeks or greater*Platelet count below 100 X 103 per mm3 (100 X 109 per L)Progressive deterioration of hepatic functionProgressive deterioration of renal functionSuspected placental abruptionPersistent severe headache or visual changesPersistent severe epigastric pain, nausea, or vomitingEclampsia*-Delivery should be based on maternal and fetal conditions as well as gestational age.Adapted from National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000; NIH publication no. 00-3029. Accessed online July 19, 2004, at.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA PREECLAMPSIA

Las complicaciones maternas agudas de la Pre-eclampsia Eclampsia Sndrome HELLPRotura HepticaEdema PulmonarInsuficiencia RenalCIDEmergencia HipertensivaEncefalopata Hipertensiva y Ceguera Cortical.

Eclampsia

ECLAMPSIA

La Eclampsia es la ocurrencia de una ms convulsiones generalizadas y/o, en una paciente con Pre-Eclampsia en ausencia de otra condicin neurolgicaEn el pasado se pensaba que la Eclampsia era el resultado final de la Pre-Eclampsia, de ah la nomenclatura. Sin embargo, es claro ahora que las convulsiones son slo una de varias manifestaciones clnicas de la Pre-Eclampsia severa.La causa precisa de las convulsiones en mujeres con Pre-Eclampsia es desconocida. Etiologas propuestas incluyen vaso espasmo cerebral con isquemia local, Encefalopata hipertensiva con hipo perfusin, Edema vaso gnico y dao Endotelial. En Estados Unidos de Norteamrica es la segunda causa ms comn de muerte materna, ( despus de la enfermedad trombo embolica), constituyendo el 15% de todas las muertes maternas. Se estima que la Eclampsia causa 50,000 muertes maternas por ao en el mundo.

Se caracteriza por la aparicin de convulsiones o coma no causadas por alguna enfermedad neurolgica coincidente con la paciente preeclmptica, sin estar estrictamente relacionada con la gravedad, ya que pueden aparecer abruptamente las convulsiones incluso existiendo pocos signos de preeclampsia.Se observa en 0,2 a 0,5 % de todos los nacimientos y hasta 1,5% en los embarazos gemelares.Definicin

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICOLa Eclampsia es un diagnstico Clnico basado en la evidencia de una ms convulsiones generalizadas y/o, en una paciente con Pre-Eclampsia en ausencia de otra condicin neurolgica. Las convulsiones son casi siempre autolimitadas y duran de 3 a 4 minutos. Las convulsiones de la Eclampsia son clnica y electroencfalogrficamente indistinguibles de otras convulsiones tnico clnico generalizadas. Diagnstico diferencial y deben considerarse: Accidente Cerebro VascularHemorragia Intracerebral Trombosis Cerebral Arterial o Trombosis VenosaEnfermedad HipertensivaEncefalopata HipertensivaFeocromocitomaLesiones que ocupan espacio en el Sistema Nervioso CentralTumor Cerebral Abscesos

Desrdenes MetablicosHipoglicemiaUremiaSecrecin inadecuada de hormona antidiurtica resultando en intoxicacin acuosa.Etiologa infecciosaMeningitis EncefalitisPrpura Trombocitopnica TrombticaEpilepsiaLas convulsiones debido a Eclampsia se resuelven siempre post parto, siempre en unas pocas horas das. La diuresis (mayor de 4 litros por da) es el mejor indicador clnico de resolucin de Pre-Eclampsia/Eclapmsia, pero no es garanta que no se desarrollen nuevas convulsiones.

ECLAMPSIA:

ECLAMPSIAPORCENTAJEANTEPARTO46,3%INTRAPARTO16,4%POSTPARTO37,3%

MANEJOControlar la HipertensinPrevenir las convulsionesInterrumpir la GestacinEstabilizacin y correccin de la disfuncin multisistmica

MANEJO DE LA ECLAMPSIAHospitalizacin inmediata Asegurar una va area permeable y administrar oxigeno (5 litros por minuto de oxigeno humidificado). Colocar sonda vesical (Foley N 12 o 14) . Control de diuresis Colocar una va intravenosa o flebotoma con cloruro de sodio. Considerar uso de expansores plasmticos Uso de anticonvulvisantes (ver uso de anticonvulvisantes en eclampsia) Finalizar gestacin inmediatamente, luego de haber estabilizado a la paciente (hidratacin, administracin de anticonvulvisantes y oxigenoterapia. Esto debe lograrse en los siguientes 30 minutos como mximo; de no lograrse proceder inmediatamente a finalizar la gestacin. Uso de antihipertensivos (ver manejo B de la enf. hipertensiva inducida por la gestacin)

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y/O PROFILAXIS DE LA CONVULSIONSulfato de magnesio 5 gr EV en 15 min. Dosis de mantenimiento 1 gr. EV c/horaDuracin del tratamiento hasta 24-36 horas de haber concluido la gestacinDo women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomized placebo-controlled trial The Lancet; London; Jun 1, 2002; Lelia Duley; Barbara Farrell; Patsy Spark; Barbara Roberts; et al;

SNDROME HELLP

Es una seria complicacin de la Pre-Eclampsia que fue descrita por vez primera por Pritchard en 1954, sin embargo, el trmino Sndrome HELLP fue acuado por Weinstein en 1982.DIAGNSTICOLos criterios que se emplean en la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos del Instituto Especializado Materno Perinatal son los definidos por Sibai en 1997 que son los siguientes:Hemlisis : Esquistositos en el frotis de sangre perifrica.Bilirrubina > 1.2 mg /dlEnzimas hepticas elevadas :TGO > 72 UI/L LDH > 600 UI/LPlaquetas : < 100,000/ml.

MANEJO DEL SIND. DE HELLPFinalizar gestacin inmediatamente. Asegurar transfusin de sangre fresca o plaquetas, durante la operacin y post parto Tratamiento de sostn en UCIM. Realizar una evaluacin integral por las diferentes especialidades para manejar los problemas de insuficiencia renal, heptica y coagulopata de consumo.

En las conclusiones de 169 pacientes por Clase de HELLP:Se observ una asociacin en el incremento del cido rico mayor de 4.5 mg/dL con la presencia de eclampsia y en los niveles elevados de bilirrubina con la mortalidad materna.Lo pacientes con HELLP Clase III presentaron mayor riesgo de falla renal , edema pulmonar y bito fetal.Las pacientes con HELLP Clase I mayor riesgo de presentar eclampsia y hematuria.La complicacin con mayor mortalidad fue el hematoma heptico (100%), seguido del ACV (40%) y de la IRA (28.6%).Necesitaron soporte ventilatorio 29 pacientes y en este grupo hubo una mortalidad del 48.2%.Requirieron hemodilisis 4 de 169 pacientes, con una mortalidad en este grupo del 75%. La va del parto predominante fue la cesrea, en el 90.5% de los casos, siendo la inmadurez cervical la principal condicin obsttrica relacionada.

El soporte hematolgico se relacion directamente con la clase de HELLP: la transfusin requerida fue en su orden: Clase I:63% de pacientesClase II:33% de pacientesClase III:10% de pacientes.

Las pacientes que cursan 28 a 32 semanas de embarazo, y que logran mantener estabilidad hemodinmica y perfil de coagulacin normal, se les puede inducir madurez pulmonar fetal con betametasona cada 12 horas (2 dosis) o dexametasona cada 6 horas (4 dosis), y a las 24 a 48 horas siguientes se procede a terminar la gestacin.

ROTURA ESPLENICACon relacin a la ruptura esplnica, no existe consenso referente a su frecuencia de aparicin por lo sumamente rara que es esta patologa.

El primer caso de ruptura esplnica durante el embarazo fue descrito en 1803 y desde entonces se han reportado alrededor de 76 casos en la literatura y slo un caso ha sido relacionado con preeclampsia.

ROTURA HEPTICAEn los menos de 200 casos reportados en la literatura mundial, la hemorragia heptica est usualmente asociada con preeclampsia (4). La incidencia reportada de hemorragia y ruptura heptica est entre uno en 45.000 (4) y uno en 225.000 nacidos vivos (5, 6). La mortalidad en pacientes con ruptura heptica ha sido reportada como de 60 a 80% y la mortalidad fetal de 56 a 75%.La causa precisa de Rotura Heptica es an desconocida. La teora ms aceptada es que la disfuncin endotelial con depsito de fibrina intravascular y obstruccin de los sinusoides hepticos conduce a una congestin vascular intraheptica , incremento de la presin intraheptica, y distensin de la cpsula de Glisson, y finalmente el desarrollo de una hematoma hepticosubcapsular y rotura heptica.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICASDolor en el cuadrante superior derecho y/o sensibilidad localizada en el rea epigstrica son los ms importantes elementos del cuadro clnico.Dolor bilateral de hombros sugiere una hemorragia intraabdominal.Raramente, una masa abdominal puede ser palpada.La Ultrasonografa, TAC y la RM pueden ayudar en un diagnstico temprano de Hematoma Rotura Heptica.

MANEJOEl manejo de hematoma y/o rotura heptica requiere un equipo multidisciplinario en un hospital especializado. La primera prioridad es estabilizar el estado hemodinmico.Si es que hay evidencia de rotura heptica la intervencin quirrgica debe ser inmediata.

EDEMA PULMONAREs una excesiva acumulacin de fluidos en el intersticio pulmonar y en el espacio alveolar. El edema pulmonar complica alrededor de 0.05% de embarazos de bajo riesgo, pero puede desarrollarse hasta un 2.9% de embarazos complicados por Pre- Eclampsia.DIAGNOSTICOEs clnico caracterizado por Disnea , Ortopnea con signos de compromiso respiratorio (Taquipnea, crepitantes, Hipoxemia). Los gases arteriales y radiografas de pulmones ayudan en el diagnstico.MANEJOEl diagnstico rpido e intervencin rpida son mandatorios. El apropiado manejo de edema pulmonar agudo puede ser sintetizado por las letras LMNOP: LLasixMMorfinaNNa - SodioOOxgenoPPosicin

INSUFICIENCIA RENALETIOLOGA Y PATOGNESISLa lesin histolgica renal caracterstica en Pre-Eclampsia es la glomrulo endoteliosis Las causas de insuficiencia renal aguda pueden ser divididas en 3 categoras:Pre renal . Se refiere a hipo perfusin renal sin dao parenquimal.Intra renal : que sugiere dao renal intrnsecoPost renal: Que implica obstruccin de vas urinarias Es caracterizado por una abrupta reduccin de la FG materna, que lleva a retencin de urea y agua as como a numerosas anormalidades hidroelectrolticas y desequilibrio cido base.

La lesin renal que caracteriza a la pre-eclampsiaEndoteliosis Glomerularglomrulos estn dilatados y edematosos debido a hipertrofia de las clulas intracapilares endotelialesmesangialesEL RINtumefaccin endotelial, edema subendotelial, trombos intracapilares y aspecto fibrilar de la matriz mesangial

EL RINmicroscopio electrnicolesiones glomerulares difusasformacin de depsitos densos y amorfos de productos de degradacin del fibringeno en el lecho endotelial de la membrana basalhinchazn muy llamativa de las clulas endotelialesInmunofluorescenciahiperplasia de las clulas mesangialescomprueba la existencia de abundante fibrina en el glomrulo

EL RINse ha detectado el depsito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomrulosproducen trombos de fibrina en los glomrulos y en los capilares de la corteza renal, y cuando esta muy avanzada puede dar lugar a la destruccin completa de la corteza con el patrn denominado necrosis cortical renal bilateral.

EL RINTambin se ha observado que estos depsitos desaparecen en la primera semana del post-parto.El dao renal, al menos de inicio, ser prerenal, resultado de la reduccin del volumen plasmticoEn algunos casos de pre-eclampsia grave el compromiso renal es ms profundo con elevacin de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrnseco grave

EL RINEl ritmo de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal disminuyen, llevando a la disminucin de la fraccin de filtracin, usualmente de forma modesta (25%) an cuando los cambios morfolgicos son pronunciados. La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido relacionadas a la pre-eclampsia

EL RINLa fraccin de aclaramiento de los uratos produciendo hiperuricemia, el que es un importante marcador en la pre-eclampsia.La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clnico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria El trmino albuminuria sera incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas las protenas de alto peso molecular (albmina, hemoglobina, globulinas y transferrina).

MANEJO El manejo de la insuficiencia renal en el cuadro de Pre- Eclampsia se focaliza en la exclusin de otros diagnsticos, especialmente en condiciones que pueden ser reversibles (Deshidratacin o Uropata Obstructiva). Si es que se requiere dilisis, la hemodilisis es preferible a la dilisis peritoneal.

EMERGENCIA HIPERTENSIVALa emergencia hipertensiva puede complicar la Pre Eclampsia como en los casos de ipertensin crnica. Aunque raro, el accidente cerebro vascular como resultado de hipertensin aguda es la causa que conduce a la muerte materna en Pre-Eclampsia.

MANEJOEl punto ms importante es disminuir la PA.Idealmente, la reduccin inicial de la presin arterial debe ser de un 20% con metas de 140 150mm Hg la sistlica y de 90 a 100 mmHg la diastlica. En la UCIM se inicia el tratamiento con metil dopa de 500 mg a 1 gramo cada 12 horas y se adiciona en la crisis hipertensiva 10 mg de nifedipino oral.La hipertensin refractaria al tratamiento es una indicacin para el trmino del embarazo.

COMPLICACIONES CORIORRETINIANAS DE LA PREECLAMPSIAObjetivo: Mostrar que la preeclampsia condiciona un dao vascular generalizado que tiene como consecuencia una hipertensin arterial (HTA) y que a nivel ocular condiciona espasmos arteriolares, as como isquemia y edema coriorretinianos e incluso desprendimientos de retina serosos. Resultados: Cuatro casos clnicos de mujeres que desarrollan desprendimientos de retina serosos bilaterales e isquemia coroidea como complicacin de la preeclampsia, con evolucin favorable tras la interrupcin del embarazo y tratamiento de la HTA.Conclusiones: La patologa oftalmolgica se resuelve con la interrupcin de la gestacin y manejo del proceso general.Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1998 JUN; LXXIII (6)

CEGUERA CORTICALLa ceguera cortical es una complicacin conocida de la Pre-Eclapmsia severa. Otras manifestaciones oftalmolgicas de Pre-Eclampsia incluyen desprendimiento de retina, vasoespasmo arteriolar retinal y trombosis de la arteria retinal central.La incidencia de ceguera cortical como una manifestacin de encefalopata hipertensiva en Pre- Eclampsia severa es de 1-15%.MANEJO La Ceguera cortical y otras manifestaciones de encefalopata hipertensiva son contraindicaciones para el manejo expectante de Pre-Eclampsia.El parto es el nico tratamiento curativo.Otras responsabilidades del manejo incluyen exclusin de otras causas de ceguera ( Ejemplo: hemorragia occipital y desprendimiento de retina) y un agresivo control de la presin arterial.La ceguera cortical se resuelve completamente despus del parto, sin embargo, en algunos casos puede tomar varias semanas 12-13

GRACIAS POR SU ATENCION

USO DE ANTICONVULSIVANTES EN ECLAMPSIAColocar a la paciente en posicion decubito lateral. Evitar golpes y caidas, con vigilancia permanente; si la paciente esta excitada, se le debe colocar en cama con barandas. Mantener una via aerea permeable y proteger la lengua y las mucosas orales. Aspirar secreciones.Limpieza de la orofaringe, tratando de retirar particulas de comida, vomito o protesis dentaria. Colocar una canula de mayo o bajalengua de metal. Hiperextension de la cabeza, lo que permite abrir la faringe al levantar la lengua. Colocar diazepam 10 miligramos endovenoso (si esta convulsionando) Evaluar presencia de cianosis Administrar oxigeno humidificado a 3-5 litros por minuto, dependiendo de la severidad de la hipoxia. Manejo de anticonvulsionantes.

Los resultados del estudio MAGPIE demostraron claramente que el sulfato de magnesio es efectivo para reducir en forma considerable el riesgo de eclampsia para las mujeres con pre-eclampsia.The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial). The Lancet 2002; 359: 1877-1890.Sulfato de Magnesio

Sulfato de Magnesio.Se encuentra disponible en Amp. Al 20%.Solucin : Sulfato de Mg 20% ....... 50cc. Dextrosa 5% ............... 50 cc.Proporciona 1 g. por cada 10 ml/hora.Se administra en infusin 10 20 ml/hora.En los casos severos previa dosis de carga de 2 a 4 gr. En infusin en 15 minutos.

Sulfato de Magnesio. Debe ser cuidadosamente vigilado ( puede causar depresin respiratoria, hiporreflexia y bradicardia.).Descontinuar el tratamiento si los reflejos estn ausentes, hay marcada depresin o los niveles sricos exceden 6 g/dl.Para la hipermagnesemia clnica significativa se debe administrar Gluconato de Calcio 10 a 20 mL ( solucin al 10 % ) por via endovenosa.

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee J Clin Hypertens 3(2):75-88, 2001. Un Metanalisis de nueve estudios aleatorios que involucraban a mas de 7 000 pacientes que reciban diurticos revel una disminucin en la tendencia de las mujeres ha desarrollar edema y/o hipertensin arterial y confirm que no aumentaba la incidencia de efectos adversos para el feto.Uso de Diurticos

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee J Clin Hypertens 3(2):75-88, 2001. Prevencin de la Preeclampsia.Nuestra capacidad para prevenir la preeclampsia esta limitada por la falta de conocimientos sobre su causa. La prevensin se ha focalizado en la identificacin de las pacientes en alto riesgo, seguida de una vigilancia clnica y de laboratorio estricta para reconocer y tratar las complicaciones en forma temprana.

Prevencin

Prevencin El AAS 100 mg/ da podra beneficiar a pacientes alto riesgo de desarrollar PE (antecedentes de PE, embarazo gemelar, mujeres mayores de 35aos, obesidad, diabetes, HTA crnica)Administracin de calcio 1-2 g / da durante 15 sem. de gestacin, disminuye la PA.La identificacin temprana de las pacientes de alto riesgo, y su seguimiento clnico y de laboratorio, para detectar el proceso en estadios tempranos y mejorar el pronstico maternoperinatal.