SI NO N / A

SI NO N / A

SI NO N / A

Firma:

Ing. Responsable:

TIPO

Linea de enganche

Plan de contingencias

Freno de cuerda

OBSERVACIONES

Hora:

Otros (indicar):

Capacitacion y/o entrenamiento en trabajos en altura

Radio de comunicaciones

MER-SySO-E13-F1Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

Versión: v.01

Pagina: 1 de 1

Otros (indicar):

Otros (indicar):

OBSERVACIONES

NOMBRES y APELLIDOS

Caida de personas

Caida de objetos

SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

Riesgo Mecanico

DNI

Arnes

Señalizacion en nivel inferior a los trabajos en altura

Linternas

Propósito del trabajo:

Fecha:

Lugar de Trabajo:

Aseguramiento de herramientas y equipos a utilizarse

Anclajes

MEDIDAS DE SEGURIDAD

TIPO

Certificacion medica

RIESGOS POTENCIALES

TIPO

Riesgo Electrico

Linea de vida

OBSERVACIONES

Permiso de Trabajo en Altura

Supervisor

Firma:

FIRMA