4.1 RELACIONS PATOLÒGIQUES ENTRE LES DENTS I EL SI MAXIL.LAR

Els sins paranasals són cavitats pneumàtiques contingudes al massís ossi crànio-facial i entapissades per epiteli ciliat de tipus respiratori. Tenen com a funcions bàsiques la de compensar el pes que suposa el massís facial, ja que gràcies a la seva pneumatització aquest no pesarà tant, i la funció de drenatge, mitjançant l'activitat dels moviments ciliars de la mucosa sinusal i per l'acció de la gravetat. Una alteració dels moviments o la presència d'un ostium de drenatge estret/ p.e. per un pòlip, té com a conseqüència una mala evacuació de la secreció sinusal i un defecte de ventilació dels mateixos, la quai cosa porta com a conseqüència la SINUSITIS.

ETIOLOGIALes sinusitis solen ser el resultat de processos catarrals i problemes de rinologia

i, en altres casos poden ser per causa dental. No veurem sinusitis agudes quan la causa sigui la dental, sinó que seran processos crònics.

ÇLASSIFICACIÓ DE LA SINUSITIS MAXIL.LAR PER CAUSA DENTAL

LACTANT: Atès que la pneumatització dels sins té lloc a partir del naixement, en el lactant la pneumatització és mínima i els pocs casos de sinusitis son en realitat una osteomielitis del maxil.lar superior.

NEN: Els sins s'han pneumatitzat però encara són massa petits i fins els 10-12 anys les causes més freqüents de sinusitis seran:

Rino-sinusitis i al.lèrgies que provocaran una inflamació del si que està en desenvolupament.

Falses sinusitis, coincidint en el temps d'erupció de les dents i que, de fet, no són més que pericoronitis o inflamacions del sac fol.licular que envolta la corona i que fa que la dent s'adhereixi al maxil.lar.

ADULT: Predominen:

Sinusitis aguda catarral: de les sinusitis en general és la més freqüent i la causa serà rinològica.

Sinusitis crònica supurada: la causa d'aquesta sinusitis és dental i a ella ens referirem al llarg d'aquest tema. Trobarem hipertròfia i hiperplàsia de la mucosa, provocades per una dent que està en mal estat i provoca una infecció que evoluciona cap a:

- granulomes i osteïtis periapicals. - quists maxil.lars supurats. - dents incloses. - paradentosi.

i que acaba en sinusitis crónica supurada.La clínica no és tant la clàssica de la sinusitis sinó que és més inespecífica i amb símptomes de l'alteració dental.

A vegades, Sinusitis aguda supurada per reagudització del procés crònic.

Empiema:és l’acumulació de pus amb mucosa sinusal intacta.

ETIOPATOGÈNIA

A partir d'un procés dentaL (càries, periodentitis, ...), es forma un abscés periapical que va creixent fins que arriba a destruir la cortical òssia del terra del maxil.lar i contacta amb la mucosa .A partir d'aquí/ poden passar tres coses:

- EMPIEMA. Es un abscés localitzat.

- SINUSITIS. Mucosa engruixida i edematosa, reactiva al procés d'entrada dels germens. Veurem fenomens reparatius que si resulten insuficients esdevindran una fístula alvèolo-maxil.lar, postexodòncia.

- FÍSTULA alveolo-maxil.lar. Un cop s´ha extret la dent, la cavitat comunica amb el sí maxil.lar

CLÍNICA

SÍMPTOMES:

- Mucositat purulenta. Només en trobarem en casosmolt avançats.- Cacòsmia subjectiva. També apareixerà en estatsavançats de la sinusitis.- Sinusàlgies.

EXAMEN CLÍNIC:

- Clínica dental. Dolor en la percusió de la dent i en mastegar. Irradia a maxil.lar .Tumefacció facial.

- Clínica paradontotal. Simptomatologia dels teixits que envolten i aguanten la dent, genives i galta edematosa, obstrucció nasal, ...

- Altres signes: febrícules i molèsties lleugeres.

A l'examen clínic no només caldrà valorar la càries sinó que haurem d'explorar l'estat de la geniva i, si s'escau, es pot practicar una rinoscòpia anterior, tot i que a vegades resulta ineficaç atès que l'ostium estarà obstruït i, com a molt, podrem veure les restes de mucositats purulentes.

EXPLORACIÓ RADIOGRÀFICA:

- Dental. Mitjançant la RX intraoral i també per ortopantomografia valorem la càries, si la peça està ben fixada o, si per contra no té suport, la periodontitis aiveolar, etc...

- Sinusal. La projecció de WATERS és la més adient per explorar els sins maxil.lars. Hi podrem veure des d'un defecte d'aireig total dels sins fins a un nivell hidroaeri.

Altres exploracios: TC.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

- Tumors malignes. En tot pacient que presenti secreció muco-purulenta, dolor i tumefacció facial, haurem de descartar un tumor maligne que qairebé sempre va acompanyat de sinusitis supurada, atès que, malgrat la mucosa no estigui neoplàstica, estarà malalta i supurarà. Tot i això, poden coexistir. Es una cavitat buida.

- Quists maxil.lars. Es tracta de tumoracions molt freqüents que, quan evolucionen, creixen molt fins a ocupar tot el si i que, quan s'extreuen, hom troba una làmina d'os molt fina, papiràcia que correspon al terra del si maxil.lar que ha estat rebutjat pel quist.

TRACTAMENT:

1.- MÈDIC:- Antibioteràpia: Unicament amb antibiòtic gairebé sempre aconseguirem solucionar la sinusitis i, com que la infecció sol ser mixta (estreptococs, estafilococs, pneumococ i també per G anaerobis), emprarem AB d'ampli espectre, B-lactàmics, penicil.lina i eritromicina.- Corticoteràpia. Si és necessari.

2.- QUIRÚRGIC: Unicament caldrà intervenir si no cura amb tractament mèdic i per les següents causes:

2a- Si la dent està en mal estat o si el suport ossi està alterat, pot haver una entrada crònica de germens i, quan deixem el tractament mèdic, reapareix la clínica. Es aleshores quan caldrà tractar la causa de base de manera que extraurem la dent (exodòncia) i farem curació de la zona. Si en acabat encara persisteix la clínica/ llavors farem intervenció de CALDWELL-LUC:

- Abordar el si maxil.lar a través d'una incisió a la fosseta que hi ha per damunt dels canins- Legrar tota la mucosa del si que estarà hipertrofiada- Finalment, realitzar una contra-obertura que aboqui a la fossa nasal, ja que és per on sortirà el drenatge.

Aquesta intervenció és 1'emprada en les sinusitis per causa dentaL però, si la causa és una obstrucció de l'ostium de drenatge a conseqüència del qualsevol problema rinològic,

el que es fa és obrir l'espai de drenatge del meat inferior i ventilar el si mitjançant cirurgia nasal endoscòpica.

2b- Una altra complicació es pot donar en el cas que s'hagi format una fístula. La conducta a seguir serà:

- Abordar i legrar el si maxil.lar. Contraobertura a fossa nasal.

- Tancament de la fístula mitjançant un penjoll de la mucosa regional. L'artèria palatina descendent o posterior (forat palatí posterior) ens permetrà pedicular i irrigar la zona.

LESIONS DEL SI MAXIL.LAR CAUSADES PER INTERVENCIONS DENTALS O PARADENTALS. (PATOLOGIA IATROGÈNICA)

1) Penetració d'una dent; germen dental; resta radicular; implants en el si maxil.lar.

2) Accidents en el decurs d'intervencions per quists paradentals.

3) Perforacions sinusals.

4) Comunicacions buco-sinusals.

Símptomes:

- Molèsties per dolor.- Pas de líquids (Boca-si-nas).- Sinusitis crònica.

Tractament:

1. PROFILAXI:- Tènica quirúrgica acurada en les exodòncies.- Mitjans tècnics adequats.-Sutura de les exodòncies.

2. MÈDIC COADJUVANT: Antibiòtics i corticoides.3. PERFORACIONS SINUSALS: Solen evolucionar favorablement.4. PENETRACIONS: Tractament quirúrgic de la causa.5. COMUNICACIONS BUCO-SINUSALS: Tractar la sinusitis crónica coexistent i tancar-les amb un penjall palatí, vestibular o lingual.