27/02/2013 1 PATOLOGA MAMARIA El cncer de mama an es una de las enfermedades humanas ms terribles. Los problemas ms importantes con los que nos encontramos a la hora de luchar contra esta enfermedad son el diagnstico de la misma y el de aquellas enfermedades que puedan llevar al cncer.Recuerdo Anatmico Las mamas se presentan como una pareja de rganos glandulares. La mama est formada por tejido fibroadiposo y por un sistema de conductos que unen las glndulas mamarias con el exterior. Los conductos galactforos ms grandes, situados en el pezn, se ramifican en el interior de la mama desembocando en pequeos ductos y acinos glandulares. En la base del conjunto areola-pezn se localizan las clulas mioepiteliales. Finalmente, el resto de la mama est compuesto por tejido conjuntivo, tejido adiposo (el cual aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 45 aos y permite diagnosticar los tumores ms precozmente) y los ligamentos de Cooper, que van desde la aponeurosis superficial hasta meterse en las glndulas. Proporcionan la mayora del soporte de las mamas, por lo que cuando con la edad stas pierden su posicin, es debido en partea que estos ligamentos pierden elasticidad.Sobre los ligamentos de Cooper tambin es importante sealar que si se ven afectados por un tumor, llama la atencin una depresin en esa localizacin que es notable a simple vista. 27/02/2013 2 Histolgicamente, son glndulas tbulo-alveolares ramificadas de secrecin exocrina. La histologa tambin nos permite diferenciar entre tipos de tumores de la mama: El adenocarcinoma metastatiza sobretodo por va linftica y a partir de cierto tamao (que suele rondar 1cm), la metstasis ms comn es la que se produce por va sangunea.Tambin es importante tener en cuenta los 3 grupos ganglionares relacionados con la mama: En cuanto a los grupos ganglionares axilares, se diferencian 3 grupos con relacin al msculo pectoral mayor: I. Externo (mejor pronstico) son los axilares II. Posterior ( por detrs) III. Interno y superior (dentro y arriba, peor pronstico) Los grupos tambin estn en orden de afectacin por metstasis (I el que ms y III el ltimo) En ocasiones se puede saltar una de las estaciones del recorrido linftico llendo por ejemplo directamente al posterior.DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA MAMARIA Eldiagnsticodelapatologamamariasebasaenlasintomatologa,lapalpacin,la mamografa y la biopsia. Lo que ms se suele buscar en el diagnstico de la patologa mamaria sonlesionesbenignascomounabscesoomastopata,olesionesmalignasotumorales. Anamnesis En cualquier enfermedad se empieza con una anamnesis. Ejemplo: secrecin del pezn que es 27/02/2013 3 tan frecuente pero se presenta en enfermedades fisiolgicas, infecciones, tumores benignos y malignos.-Edad -Antecedentespersonales:enfermedades,cirugasprevias,menarquia,embarazos, menopausia.-Antecedentes familiares. Secrecin por el pezn sntoma principal del 3-6% de las mujeres que acuden a consulta. Se presenta en el 10-15 % de las enfermedades benignas y 2-3% de los canceres.Espontanea o provocada Tipos:-Lechoso (37%)- fisiolgico -Seriso o serosanguinolento (63%), purulento- patolgico Identificacion del conducto: -.. Inspeccin y Palpacin La autoexploracin es importante pero nunca debe sustituir la visita al gineclogo.Signos de palpacin sugerentes de benignidad y de malignidad. Sintomatologa Uno de los sntomas ms caractersticos pero poco frecuentes de la patologa mamaria es la secrecin por el pezn. En este sntoma debemos buscar signos alarmantes como que la secrecin sea espontnea, serosanguinolenta (ya que el 74% de secreciones de este tipo suele tener origen tumoral) que sea proveniente solamente de un conducto (ya que en estos casos tiene un 90% de posibilidades de ser una patologa maligna); es decir, es importante cmo ocurre la secrecin, el tipo y la identificacin del conducto.Mamografa La mamografa supuso un avance fundamental en el diagnstico de la patologa mamaria, ya que el pronstico mejora cuanto antes se diagnostique la patologa. Con la exploracin para palparlo debe tener un tamao de mas o menos 1 cm, pero con la mamografa vemos los canceres cuando aun son milimtricos, es decir unos diez aos antes, diagnostico precoz, esto supone un mejor pronstico. El cncer insitu se puede curar el invasor no, por lo que esto es un adelanto muy grande. La entaja al diagnosticarlo aqu es que hemos pasado de un 2 % de carcinomas insitu a un 30%, por lo que el porcentaje de curaciones es 27/02/2013 4 mucho mayor. Si el cncer es invasor tambin hemos conseguido controlar la historia natural de ese tumor aunque no sea curable hemos conseguido aumentar la supervivencia. Algunos de los criterios para determinar si los descubrimientos de la mamografa son benignos o malignos son: Por tanto, las anomalas que veremos en las mamografas sugerentes de patologa son: Microcalcificaciones, alteraciones de la densidad y masas (si podemos observar las calcificaciones y masas, es un dato ms sugestivo de malignidad). signos radiolgicos:-Nodulo, que puede ser muy pequeo por lo que no se nota con la palpacin, pero los signos son iguales que en la palpacin es decir denso, homogneo, bien delimitado seria benigno y denso, espiculado, bordes imprecisos, retraccin de la piel y edema en los malignos. -Microcalcificaciones, signos mas tempranos. Ductografias, ductos copias en casos de secrecin del pezn para ver la imagen del conducto son otras pruebas que pueden realizarse. Otra prueba de imagen que tambin puede ser usada en el diagnstico de la patologa mamaria es la ecografa: VentajasInconvenientes ECONo radiacinMs inexacta 27/02/2013 5 Sisospechadebenignidad (jvenes) Diferencia slido-lquido Mamografa Sisospechademalignidad (mujeres mayores) Ms exactaMayor radiacin Tambin para el diagnstico de imagen de la patologa mamaria existe la galactografa, pero no se suele hacer. En algunos casos, lo que si que se emplea es la ductografa.BIOPSIA Es el nico mtodo definitvo de diagnostico.De menos invasiva a ms, se pueden hacer exploraciones citolgicas (PAF), histolgicas (BAG) o quirrgicas.Cuanto ms invasiva la biopsia, ms exactos sern los resultados que obtengamos. La puncin con aguja fina nos sirve para hacer un estudio citolgico de la tumoracin y permite diferenciar entre masas slidas y qusticas.es inocua, duele poco, no hay hematomas, pero la desventaja es que el porcentaje de falsos negativos es muy alto(al tener un pequeo tamao la muestra obtenida). Por ejemplo se usa con un fibroadenoma que es fcil de diagnosticar con palpacion e imagen para quedarnos tranquilos de que es benigno, si tenemos dudas sobre malignidad no debemos de hacer esta prueba. La puncin con aguja gruesa se realiza mediante la localizacin de la microcalcificacin utilizando coordenadas. Una vez determinadas las coordenadas, el radilogo activa los dispositivos automticos que llevan a cabo esta puncin.Permite obtener muestras ms amplias de tejido que la puncin con aguja fina. Sin embargo, tiene varios inconvenientes llevar a cabo la biopsia de esta manera ya que es un procedimiento muy doloroso, con bastante riesgo de hematoma y con un riesgo terico de diseminacin.Es una tcnica de eleccin cuando se maneja estereoataxia, la maquina es la que extrae el cilindro y tras la radiografia veremos que hemos quitado la calcificacin.Riesgo de diseminacin cancerosa es raro, pero la indicacin va a quedar un poco limitada a las calcificaciones sospechosas de malignidad. La ciruga como mtodo de biopsia es muy invasivo, pero tambin muy exacto. Al abrir la zona afectada, es ms fcil diagnosticar porque se obtiene ms materia e incluso en casos en los que la anomala es pequea y resecable, se puede extraer completa.Debemos de hacer estudios inmunoquimicos, hormonales no solo saber si es tumoral por lo que para esto necesitamos un trozo de tejido mayor.27/02/2013 6 ANOMALAS MAMARIAS Mamas nacen del ectodermo en la 6 semana de vida IU son repliegues que aparecen desde la axila y vas descendiendo, estos repliegues se van reabsorbiendo excepto el tres y el cuatro, si hay un defecto de la absorcin tendremos mamas supernumerarias, si hay exceso de reabsorcin podemos tener amastia o no pezon, es poco frecuente, pero mas frecuente en mujeres.Las lneas mamarias son dos lneas imaginarias que recorren longitudinalmente el hemitrax y hemiabdomenizquierdo(lneamamariaizqda)yderecho(lneamamariaderecha),parten de la axila y llegan a lnea media del ligamento inguinal. Podran dar mltiples mamas a lo largo de ellas,lohabitualesquesloseconserveunaencadalneamamaria.Sisereabsorbende menos, habr un defecto en el nmero de las mamas y si lo hacen de ms, un exceso. A partir de esto, podemos diferenciar anomalas congnitas mamarias: En el cncer puede haber retraccin o umbilicacin del pezn por lo que hay que preguntar si es asi desde que nacio o no.27/02/2013 7 Dentro de las anomalas, tambin podemos ver adquiridas: La malfoormacion mas freceunte es la polimastia y concretamente la axilar. Estas dos mamas ectopicas tienen la misma evolucion que las mamas normales, suelen ser maman sin pezon pero pueden ser completas.Politelia no se sabe del todo la freceuncia . Hipertrofia puberal unilateral, el problema no solo es estetico, si no es el peso, por lo que se hace reduccion quirurgica.( se hace una incision periareolar que no dejan casi cicatriz las concentricas tambien dejan poca seal y las radiales dejan mucha seal). En esta cirugia hacemos una incision areolar y una incision radial que se notara un poco mas. La ciruga de las malformaciones se basa en la implantacin de prtesis para las hipotrofias y en la reseccin en casos de hipertrofias. Las incisiones suelen ser periareolares ya que dejan menos cicatriz, y si no es posible, las incisiones concntricas tambin se suelen emplear porque tampoco dejan mucha marca. Sin embargo, las incisiones radiales dejan cicatrices ms visibles. En el caso de las resecciones en hipertrofias, hay que tener en cuenta a la hora de operar, el riesgo de recidiva despus de la ciruga. GINECOMASTIA Ginecomastia en jvenes Lipomastia en mujeres adultas.Glndula mamaria mayor a 2 cm. en varn, unilateral o bilateral (ms frecuentepero muchas veces no se diagnostica porque llama menos la atencin en comparacin con la unilateral). 27/02/2013 8 Lo mas frecuente es que sea en el joven y desaparezca espontneamente.Fisiolgica: Neonatal: por paso de estrgenos maternos a travs de la placenta Puberal: 60-70%, (la ms frecuente) la que ms problemas da por razones estticas. Su causa es un exceso de estrgenos. Se sigue un tratamiento conservador. ( Suele pasar desapercibido por que desaparece espontneamente sobretodo la bilateral que llama menos la atencin). Senil:lipomastia(seraumentodeltejidomamarioaexpensasdeltejidograsoenlugarde glandular),espordisminucindelatestosterona.Sueleserbilateral.Tienepoca transcendencia clnica.No suele registrarse porque por encima de los 80 aos es casi la regla, sucede en un gran porcentaje de ancianos. Patolgica: a) Exceso de estrgenos Tumores de clulas germinales, trastornos endocrinos, como hipertiroidismo o hipotiroidismo, afecciones hepticas, frmacos que estimulen accin estrognica b) Defecto de andrgenos-Insuficienciatesticularprimaria:sddeKlinefelter(47,XXY,esunaalteracinporunaadido deX+,testculospequeosyduros,enfermedadpulmonarcrnica,ginecomastiaeneste caso la ginecomastia hay riesgo de cncer por lo que debemos de quitarlo siempre), dficit de ACTH -atrofia muscular ( culturistas). -Insuficiencia testicular secundaria: traumatismos, orquitis, radiacin. -Insuficiencia renal -Frmacos que inhiban accin andrognica. *EnelsndromedeKlinefelterlasistemticaeseltratamientoconcirugaporquetieneun elevado riesgo de evolucionar a un cncer.c) idioptica no sabemos a que se debe. Diagnstico: -Anamnesis -Palpacin:mama(verqueesigualomayora2cm),ytambinpalpamoselhgadoylos 27/02/2013 9 testculosparadescartarotrascausasdelaginecomastia.-Anlisis -Rx trax o incluso mamografa.*Laginecomastiaesconcntrica,siesexcntrica->sospecharcncer.Peroesfcilel diagnostico diferencial. Con la inspeccin y la palpacion normalmente se hace el diagnostico. Tratamiento: Sistemticamenteeltratamientosueleserconservadoryaquenormalmentesisetratade mama pequea menos de 4cm suele regresar espontneamente. ( en las unilaterales depende del problema psicolgico que llama mucho la atencin.Mdico no se sabe muy bien su utilidad ( tamoxifeno, dandazol). Sisedecideuntratamientoquirrgico,sellevaracabounaincisinperiareolarparala mastectoma simple que no dejara ninguna cicatriz. INFECCIONES DE LA MAMA Las infecciones pueden ser de: -Folculos pilosos: fornculos -Glndulas sebceas y glndulas sudorparas -Tejido mamario: mastitis Mastitis: Puede ser: Agudas: Abscesos Segn evolucin:Crnicas: Ectasia Ductal la ms frecuente Lactancia (mastitis puerperal), iatrognica Patogenia: Ectasia ductal Grmenes (endgenos o exgenos, aerobios y anaerobios) Etiologa: Hongos.27/02/2013 10 Perifricos:Mastitispuerperal(dedistintaslocalizaciones,son cada vez menos frecuentes) Localizacin: Subareolares:EctasiaDuctal(sonlosque encontramos en la actualidad). Evolucin: celulitis que puede dar lugar a abscesos y fstulas Tratamiento:Antibiticos + aspiracin con agujaSi fracasa: drenaje quirrgico: curetaje (con amplia incisin) y cierre por primera intencin para dejar menos cicatriz. 1.Absceso: Diferenciamos entre abscesos perifricos y periareolares: PerifricoPeriareolar Relacionado con el puerperio Menos frecuente Etiologa + frecuente: Staphylococcus Puede producir septicemia Grave Ms relacionado con ectasia ductal Ms frecuente Aerobios/anaerobios Infeccin local Leve Periareolar debido a ectasia ductal que es mas frecuente siendo una clnica localizada pero evoluciona hacia el absceso, fistula y con necesidad de ciruga mediante aspiracin o drenaje, curetaje y cierre por primera intencin. 2.Ectasia Ductal: Se trata de una mastitis de las clulas plasmticas que es crnica.Es una infeccin crnica, por tanto requerir ciruga seguro, independientemente de que evolucione o no a un absceso. La patogenia es una ectasia de conductos---dilatacin---relleno por material lipdico y detritus celulares se hace palpable, se infecta y expulsa exudado pardo, sanguinolento. Mama Normal Ectasia Ductal Las causas de la ectasia ductal son: -dficit de vitamina A -metaplasia pavimentosa -obstruccin del conducto 27/02/2013 11 Inflamacin periductal Mastitis Absceso Mamario Subareolar Fstula Patogenia por tanto es ectasia de los conductos ( dilatacin) con relleno por material lipdico y detritus celulares. Clnica: tumor irregular cercano o en la misma areola, dolor, derrame por pezn Diagnstico:-Palpacin -Anamnesis -Ductografa -Ecografa Anatoma Patolgica: se observa un infiltrado de clulas plasmticas con absceso en el interior. Tratamiento:-Eninfeccionescrnicassebasaenlasupresindeltabacoodisminuirlaobesidadyla administracindeantibiticoscomocefalosporinasymetronidazol. -Encasosdeabscesosellevaacaboloanterioryserealizaundrenaje.-Cuandopresentaunafstulaoexistenrecidivas,sellevaacabolaextirpacindelconducto afectado.Para evitar recaidas en muchas ocasiones es necesario la extirpacin del conducto.3.EnfermedaddeMondor:tromboflebitissuperficialdecausadesconocida(biopsia mamaria,infeccin, ejercicio) que afecta a las venas superficiales de la pared anterior del trax y la mama.Clnica:cordnsubcutneoenlamitadexternadelamama.Presentadolorlocalya veces retraccin de la piel.Eolucion: cura espontneamente. Tratamiento:Curaespontneamenteperoseaconsejaeltratamientodela tromboflebitis superficial: calor local, antiinflamatorios, reposo. 4.NecrosisGrasa:Setratadeunalesinrara.Esimportanteconocerlaporquela podemosconfundirconelcncerdemama,alpresentarunatumoracinduraymal delimitada.Es de etiologa idioptica ( trauma contuso, ciruga, radioterapia) 27/02/2013 12 Diagnstico:-Exploracin:tumoracinfirmeydura,adheridaatejidoscontiguos,amenudo retraccin de la piel y el pezn, a veces equimosis, hiperestesia (muy similar al Ca) . En ocasionesesunazonaduramaldelimitada,quenospuedeconfundirconuncncer por lo que en muchas ocasiones hay que hacer biopsia.-Mamografa, donde vemos que no es sugerente de malignidad. -AP macroscpica: masa slida gris amarillenta con el centro oleoso Diagnsticodiferencialconelcncerdemamaqueconlabiopsiasaldremos completamente de dudas.Tratamiento: suele desaparecer espontneamente de forma gradual, pero si no ocurre esto, enucleacin.