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ÍNDICE

Página

Resumen de orientación vAgradecimientos ixSiglas xiTérminos, pesos, medidas xvi

SECCIÓN A: INTRODUCCIÓN 11. Antecedentes 12. Objetivos y estructura del informe 3

SECCIÓN B: RESÚMENES DE LOS ESTUDIOS DE CASO DETALLADOS 51. África 7

i) Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni 7ii) Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de

Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición(SEECALINE) 8

iii) Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria 8(CFNP)

2. Asia 9i) Bangladesh: Programa Integrado de Nutrición (BINP) 9

ii) Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS) 10iii) Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi) 10

3. América Latina 11i) Brasil: Programa Pastoral del Niño 11

ii) Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira(PROLESUR) 12

iii) México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA) 13

SECCIÓN C: ¿QUÉ HEMOS APRENDIDO? 171. Lecciones Aprendidas 17

i) Factores macrocontextuales 17ii) Factores a nivel de la comunidad 22

iii) Características de diseño del programa 28iv) Sostenibilidad 33

2. Resultados del análisis FODA 35

SECCIÓN D: HACIA UN PROGRAMA EXITOSO DE ALIMENTACIÓN YNUTRICIÓN COMUNITARIO 41

SECCIÓN E: CONCLUSIONES 47

Referencias 51

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iv

PáginaCuadros

1. Resumen de los nueve estudios de caso detallados 152. Análisis de las principales características de los nueve estudios de

caso detallados 163. Fortalezas de los nueve estudios de caso detallados 364. Debilidades de los nueve estudios de caso detallados 375. Oportunidades presentadas por, o disponibles en, los nueve estudios de

caso detallados 386. Amenazas y limitaciones en los nueve estudios de caso detallados 39

Anexos

1. A Resúmenes de Tres Exámenes Teóricos: Tailandia; Viet Nam; Zambia 53B Una Tipología de Participación Comunitaria 59

2. Estudios de caso en ÁfricaA Kenya 63B Madagascar 91C Zimbabwe 121

3. Estudios de caso en AsiaA Bangladesh 145B Filipinas 169C Sri Lanka 199

4. Estudios de caso en América LatinaA Brasil 219B Honduras 245C México 275

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RESUMEN DE ORIENTACIÓN

Los Gobiernos y los donantes han puesto énfasis en la realización progresiva del acceso a losalimentos y la buena nutrición como un derecho humano. La reducción de la inseguridadalimentaria y la mejora de la nutrición han adquirido importancia en el contexto de lasestrategias de reducción de la pobreza. Es necesario enfocar no sólo las causas inmediatas dela malnutrición sino también los factores básicos y subyacentes si se quiere alcanzar elbienestar nutricional y la capacidad productiva y funcional de la población. Por consiguiente,es imperativo que los programas de alimentación y nutrición tengan éxito y que este éxito seasostenible. Es por ésto que los países necesitan realizar análisis de sus programas para mejorarlos resultados, el costo-eficacia, la eficiencia y la sostenibilidad.

En la actualidad existen numerosos programas exitosos y un examen y análisis detallado delos mismos puede ayudar a comprender el proceso que conduce al éxito. Se puede aprendermucho de la experiencia acumulada con los programas de nutrición comunitarios en los paísesen desarrollo.

Para ayudar a los países en este esfuerzo, la FAO inició un proceso dirigido al desarrollo deuna metodología que permita a estos países llevar a cabo revisiones detalladas de susprogramas de alimentación y nutrición comunitarios. El propósito es comprender quéfunciona, qué no funciona, porqué y cómo tales programas pueden ser ampliados, reforzadosy rediseñados, en caso necesario. Para comprender estas relaciones son necesarios nuevosenfoques, nuevas formas de pensar acerca de cuestiones conocidas.

Este informe de estudios de caso considera estas cuestiones. Está basado en un examen yanálisis detallados de tres programas por región (África, Asia y América Latina) y tresexámenes teóricos. Los objetivos del informe son:

1. resumir las características principales y los hallazgos de los estudios de caso;

2. señalar, analizar y discutir las principales lecciones aprendidas de estos estudios decaso y de estos exámenes teóricos;

3. proveer los antecedentes teóricos y prácticos para la preparación de una guíametodológica titulada Mejora de los Programas de Nutrición: Un Instrumento deAnálisis para la Acción.

Este informe de estudios de caso es el volumen que acompaña a la Guía mencionada. Elinforme está dividido en cinco secciones (A-E), más los anexos.

La Sección A brinda los antecedentes y la justificación relativos a la decisión de la FAO derealizar este ejercicio. El informe hace hincapié en que el objetivo fundamental es de mejorarla calidad de los programas de nutrición comunitarios, diseñando y poniendo a disposiciónuna herramienta sencilla que pueda ser usada por los planificadores y los que aplican losprogramas de nutrición para examinar la probabilidad de éxito y la sostenibilidad de unprograma en curso o planificado, para que puedan rediseñarlo o ajustarlo para mejorarlo. Estasección también describe los pasos seguidos en este ejercicio. La Sección B presenta loscriterios para seleccionar los países y los tres programas por región para los estudios de casodetallados. Los programas seleccionados son:

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vi

1. ÁfricaKenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de MakueniMadagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelasy Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición (SEECALINE)Zimbabwe: Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria (CFNP)

2. AsiaBangladesh: Programa Integrado de Nutrición (BINP)Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS)Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi)

3. América LatinaBrasil: Programa Pastoral del NiñoHonduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (PROLESUR)México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA)

Se presentan breves resúmenes de los aspectos más importantes de los nueve estudios de casodetallados. Además de estos estudios de caso detallados, tres exámenes teóricos de programas,dos de los cuales recibieron apoyo de la FAO, fueron preparados por funcionarios de la FAO.Estos exámenes teóricos son de los programas siguientes:

Tailandia: Programa Nacional de NutriciónViet Nam: Seguridad Alimentaria de los Hogares para la Mejora de la NutriciónZambia: Mejora de la Seguridad Alimentaria de los Hogares y la Nutrición en el

Valle de Luapula.

En los Anexos 1 – 4 están los resúmenes de los exámenes teóricos y la versión integral de losestudios de caso.

La Sección C analiza los principales hallazgos de los estudios de caso detallados y losexámenes teóricos extrayendo las principales lecciones aprendidas de las experiencias de losprogramas bajo cuatro subtítulos: factores macrocontextuales, factores a nivel comunitario,características del diseño del programa y sostenibilidad.

Esta sección continúa con los resultados del análisis FODA (fortalezas, oportunidades,debilidades y amenazas/limitaciones) hecho a los programas. Se presentan las característicascomunes a todos o a la mayoría de los programas y se señalan algunos de los hallazgos másinteresantes de cada uno de ellos.

La Sección D utiliza los hallazgos de las Secciones B y C para sugerir las formas en las quelos programas de nutrición comunitarios pueden ser mejorados para que sean más sosteniblesy tengan un impacto positivo mayor sobre el estado nutricional y la seguridad alimentaria ynutricional. El éxito de un programa radica, por una parte, en su habilidad en lograr susobjetivos y, por otra parte, en su habilidad para sostener esos logros. Basados sobre loshallazgos de los estudios de caso y sus implicaciones prácticas, en esta sección se analizacómo puede ser logrado el éxito.

La Sección E concluye el informe indicando al lector que muchas de las conclusiones estáninevitablemente basadas sobre apreciaciones y análisis. El futuro de la programación ennutrición tiene sus propios desafíos, algunos de los cuales son señalados brevemente: la

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transición nutricional; las necesidades de los adultos mayores; las complejidades de laurbanización masiva y los procesos de descentralización. Los planificadores de la nutriciónnecesitan mantenerse informados sobre los avances científicos y las nuevas tecnologías. Esnecesario que los programas de nutrición desarrollen asociaciones con las ONG, lasinstituciones académicas y de investigación y el sector privado. A los planificadores de lanutrición se les indica que el desafío para ellos es extraer de este informe lo que es apropiadoen el contexto de sus países y usarlo para mejorar los programas existentes o para diseñarmejores programas.

Para ayudar en este proceso, la FAO ha producido la guía que acompaña a este informetitulada: Mejora de Programas de Nutrición: Un Instrumento de Análisis para la Acción.

Las conclusiones también hacen hincapié en que la desnutrición es un impedimento aldesarrollo y no solamente el resultado de una alimentación insuficiente sino también elresultado de otras situaciones. Así pues, invertir el proceso es complejo y no hay una soluciónúnica para todo sino más bien una guía general sobre pautas que se pueden seguir. Laexperiencia de las lecciones aprendidas muestra que se requiere mucho tiempo para subsanaruna situación, y que un firme entorno político y normativo de apoyo sigue siendo deimportancia decisiva a lo largo de todo el período. Sin embargo, una vez conseguido el efecto,es probable que se vuelva permanente ofreciendo un rendimiento sustancial de lasinversiones.

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AGRADECIMIENTOS

Este informe es el resultado de un proceso de consulta e investigación en nueve países de trescontinentes. Los nueve estudios de caso fueron llevados a cabo por tres consultores: el Sr.Estifanos Tekle, África, la Sra. María Antonia Tuazon, Asia y el Sr. Victor Puac, AméricaLatina, respectivamente, a quienes los autores desean expresarles su reconocimiento. Susinformes constituyeron la base del informe principal. Queremos expresar nuestra gratitud a laDra. Suraiya Ismail por su asistencia excelente, sus valiosos comentarios e ideas durante eltrabajo de campo y la redacción del informe.

Muchas personas y organizaciones contribuyeron a este trabajo y no es posible nombrarlas atodas aquí pero deseamos dar las gracias también, a los representantes de los gobiernos, lasorganizaciones no gubernamentales y las comunidades por su tiempo y por su cooperación.Al igual que nosotros, muchos lectores apreciarán compartir sus diversas experiencias.

Expresamos nuestra gratitud al Dr. Kraisid Tontisirin, Director, Dirección de Alimentación yNutrición de la FAO y al Dr. Prakash S. Shetty, Jefe, Servicio de Planificación, Estimación yEvaluación de la Nutrición de esta Dirección, por su continuo apoyo.

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Siglas

ACN agente comunitario de nutrición (Madagascar)ACS agente comunitario de salud (Madagascar)ADRA Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales (Adventist

Development and Relief Agency)AGEB área geoestadística básica [unidad de población] (México)AGRITEX Servicio de Extensión y Tecnología Agrícola (Agricultural Technology and

Extension Service - Zimbabwe)AIF Asociación Internacional de Fomento (Banco Mundial)AMREF Fundación Africana de Investigación Médica (African Medical Research

Foundation - Kenya)ASA Apoyo al Sector Agrícola [cooperación FAO/SEECALINE en alimentación

y nutrición] (Madagascar)ASAL tierras áridas y semiáridas (arid and semi-arid lands - Kenya)ASAP Programa Suplementario (Araw ng Sangkap Pinoy - Filipinas)ASHONPLAFA Asociación Hondureña de Planificación de la FamiliaATP Asesor Técnico Principal (Honduras)

BANADESA Banco Nacional de Desarrollo Agrícola (Honduras)BCG Bacillus Calmette-Guérin [vacuna anti-tuberculosis]BINP Programa Integrado de Nutrición (Bangladesh Integrated Nutrition Programme)BNC Comité Barangay de Nutrición (Barangay Nutrition Committee - Filipinas)BM Banco MundialBPAN Plan de Acción para la Nutrición (Bangladesh Plan of Action for Nutrition)BPN bajo peso al nacerBRAC Comité para el Progreso Rural (Bangladesh Rural Advancement Committee)

CARE Cooperativa para la Asistencia y Alivio en Todo el Mundo (Cooperative forAssistance and Relief Everywhere)

CFNP Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria (Community Food andNutrition Programme - Zimbabwe)

CHANIS Sistema de Información de Nutrición y Salud del Niño (Child Health andNutrition Information System - Kenya)

CHW trabajador de salud comunitaria (community health worker - Zimbabwe)CIDA Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (Canadian International

Development Agency)CIN Conferencia Internacional sobre Nutrición (FAO/OMS 1992)CMA Cumbre Mundial sobre la Alimentación (FAO, Roma, 1996)CMB circunferencia media del brazoCNC Centro de Nutrición Comunitaria (Bangladesh)CNO Organizador de Nutrición Comunitaria (Community Nutrition Organizer –

Bangladesh)CNP Promotor de Nutrición Comunitaria (Community Nutrition Promoter –

Bangladesh)COCEPRADIL Comité Central Pro Agua y Desarrollo Integral de Lempira (Honduras)

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xii

CODECO Comité de Desarrollo Comunitario (Honduras)COHASA Cooperación Hondureño-Alemana de Seguridad AlimentariaCOMUDE Consejo Municipal de Desarrollo (Honduras)CONAFE Consejo Nacional de Fomento Educativo (México)CONASUPO Compañía Nacional de Subsistencias Populares (México)CONPROGRESA Coordinación Nacional de PROGRESA (México)CRS Servicios Católicos de Alivio (Catholic Relief Services)CRT Centro de recuperación terapéutica (Centre de récupération thérapeutique -

Madagascar)CSO Oficina Central de Estadísticas (Central Statistics Office – Kenya y Zimbabwe)CTN Coordinador Técnico Nacional (Honduras)CVW trabajador voluntario comunitario (community volunteer worker - Zimbabwe)

DAF Dirección Administrativa y Financiera (Direction administrative et financière -Madagascar)

DANIDA Asistencia Danesa de Desarrollo Internacional (Danish InternationalDevelopment Assistance)

DFID Departamento de Desarrollo Internacional (Department for InternationalDevelopment - Reino Unido)

DHS Encuesta Demográfica y de Salud (Demographic Health Survey)DICONSA Distribuidora e Impulsora Comercial Conasupo S.A. (México)DICTA Dirección de Ciencia y Tecnología Agropecuaria (Honduras)DIF Desarrollo Integral de la Familia (México)DDSS Dirección de la Demografía y de Estadísticas Sociales (Direction de la

démographie et des statistiques sociales - Madagascar)DoH Departamento de Salud (Department of Health - Filipinas)DPT vacuna antidiftérica, antitosferinosa y antitetánica (diphtheria-pertussis-tetanus

vaccine)DSRP Documento de Estrategia para la Reducción de la Pobreza (Document de

stratégie pour la réduction de la pauvreté - Madagascar)

ECSA África del Este, Central y Austral (Eastern, Central and Southern Africa)EDUCATODOS programa de radio (Honduras)ENESF Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar (Honduras)ESAP Programa Económico de Ajuste Estructural (Economic Structural Adjustment

Programme - Zimbabwe)ESAR Región del África del Este y Austral (Eastern and Southern Africa Region)

FFW Programa de Alimentos por Trabajo (Food-for-Work Programme)FHIS Fondo Hondureño de Inversión SocialFIDELIST Fideicomiso Liquidador de Subsidio a la Tortilla (México)FNMT Equipo de Gestión de la Alimentación y la Nutrición (Food and Nutrition

Management Team - Zimbabwe)FNRI Instituto de Investigación de Alimentación y Nutrición (Food and Nutrition

Research Institute - Filipinas)FMI Fondo Monetario Internacional

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xiii

GAA Agro Acción Alemana (German Agro Action)GAD Grupo de Acción para el Desarrollo (Groupement d’action pour le

développement - Madagascar)GAIN Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (Groupe d’action

intersectoriel pour la nutrition - Madagascar)GBF Grupo de donantes (Groupe de bailleurs de fonds - Madagascar)GMP promoción y seguimiento del crecimiento (growth, monitoring and promotion)GoB Gobierno de BangladeshGoF Gobierno de FilipinasGTDR Grupo de Trabajo sobre Desarrollo Rural (Groupe de travail pour le

dévéloppement rural - Madagascar)GTZ Agencia Alemana de Cooperación Técnica (Deutsche Gesellschaft für Technische

Zusammenarbeit)

IDD trastornos por deficiencia de yodo (iodine deficiency disorders)IEC información, educación, comunicaciónIFPRI Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias

(International Food Policy Research Institute)IMC índice de masa corporalIMSS Instituto Mexicano del Seguro SocialINA Instituto Nacional Agrario (Honduras)INDH Informe Nacional sobre Desarrollo Humano (Honduras)INEGI Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (México)INFOP Instituto Nacional de Formación Profesional (Honduras)INSTAT Instituto Nacional de Estadísticas (Institut national de la statistique -

Madagascar)IPEA Instituto de Investigación Económica Aplicada (Instituto de Pesquisa

Econômica Aplicada - Brasil)ITC Instituto Técnico de Capacitación Agrícola (Honduras)

KARI Instituto de Investigación Agrícola (Kenya Agricultural Research Institute)KE-CAN Coalición para la Nutrición (Kenya Coalition for Nutrition)KEFRI Instituto de Investigación Forestal (Kenya Forestry Research Institute)

LAKASS Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (Lalakas ang Katawang Sapatsa Sustansiya - Filipinas)

LICONSA Leche Industrializada Conasupo S.A. (México)

MACOSUD Acción para el Desarrollo Comunitario - Distrito Makoni (Makoni DistrictAction for Community Development - Kenya)

MEPF Ministerio de Planificación Económica y Finanzas (Ministry of EconomicPlanning and Finance - Zimbabwe)

MinAgri Ministerio de Agricultura (Ministère de l’agriculture - Madagascar)MinSan Ministerio de Salud (Ministère de la santé - Madagascar)MIS Sistema de Gestión de Información (Management Information System -

Bangladesh)MNC Comité Municipal de Nutrición (Municipal Nutrition Committee - Filipinas)

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xiv

MoA Ministerio de AgriculturaMoE Ministerio de Educación (Madagascar)MoH Ministerio de Salud (Ministry of Health - Kenya, y Zimbabwe)MoH-CW Ministerio de Salud y Bienestar del Niño (Ministry of Health and Child

Welfare - Zimbabwe)MoHFW Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (Ministry of Health and Family

Welfare - Bangladesh)MOST Tecnologías y Estrategias Operacionales de Micronutrientes [USAID - Programa

de Micronutrientes]MPIPA Ministerio de Asuntos Parlamentarios y Ejecución del Plan (Ministry of Plan

Implementation and Parliamentary Affairs - Sri Lanka)MPND Ministerio de Planificación y Desarrollo Nacional (Ministry of Planning and

National Development - Kenya)MPSLSW Ministerio de Servicio Público, Trabajo y Bienestar Social (Ministry of

Public Service, Labour and Social Welfare - Zimbabwe)MTPFNP Plan de Nutrición y Alimentación a Medio Plazo (Medium-Term Philippine Food

and Nutrition Plan - Filipinas)

NAC Proyecto de Nutrición Comunitario (Projet de nutrition à assiseCommunautaire - Madagascar)

NAP Programa de Acción Nutricional (Nutrition Action Programme - Filipinas)NDM municipalidad nutricionalmente deprimida (nutritionally depressed municipality -

Filipinas)NEDA Autoridad Nacional de Desarrollo y Economía (National Economic and

Development Authority - Filipinas)NFNTF Grupo Especial Nacional de Agricultura y Nutrición (National Food and

Nutrition Task Force - Zimbabwe)NNC Consejo Nacional de Nutrición (National Nutrition Council - Filipinas)NNCC Comité Coordinador Nacional de Nutrición (National Nutrition Coordinating

Committee - Sri Lanka)NNP Programa Nacional de Nutrición (National Nutrition Programme - Bangladesh)NNU Unidad Nacional de Nutrición (National Nutrition Unit - Zimbabwe)NORAD Agencia Noruega para la Cooperación al DesarrolloNOVIB Organización de los Países Bajos para el Desarrollo Internacional (Nederlandse

Organisatie voor Internationale Bijstand)NSO Oficina Nacional de Estadísticas (National Statistics Office - Filipinas)NU Naciones Unidas

ODA Administración para el Desarrollo de Ultramar (actualmente DFID – ReinoUnido)

OIT Organización Internacional del TrabajoOMS Organización Mundial de la SaludONG organización no gubernamentalOPS Organización Panamericana de la Salud

PAA Programa Alimentario de Apoyo (Programme alimentaire d’appui – Madagascar)PADR Plan de Acción para el Desarrollo Rural (Plan d’action pour le développement

rural - Madagascar)PAI Programa Ampliado de Inmunización (Bangladesh)

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xv

PANC Programas de Alimentación y Nutrición ComunitariosPANN Plan de Acción Nacional de Nutrición (Sri Lanka)PASS Encuesta de Estudio para Evaluar la Pobreza (Poverty Assessment Survey

Study - Zimbabwe)PC Programa Pastoral del Niño (Pastoral da Criança - Brasil)PCT Programa de Cooperación Técnica (FAO)PIB producto interno brutoPICS Programa de Intervención Post-ciclón y Sequía (Programme pour l’intervention

post-cyclonique et sécheresse - Madagascar)PLANDERO Plan de Desarrollo Rural de la Región de Occidente (Honduras)PMA Programa Mundial de AlimentosPNA Proyecto de Nutrición Aplicada (Kenya)PNAN Plan Nacional de Acción para la Nutrición (Kenya)PNB producto nacional brutoPNC Proyecto de Nutrición Comunitaria (Projet communautaire de nutrition -

Madagascar)PNC Comité Provincial de Nutrición (Provincial Nutrition Committee - Filipinas)PNS Programa de Nutrición Escolar (Programme de nutrition scolaire - Madagascar)PNUD Programa de las Naciones Unidas para el DesarrolloPPA paridad de poder adquisitivoPPAN Plan de Acción para la Nutrición (Philippine Plan of Action for Nutrition -Filipinas)PPRM método participativo de graduación de pobreza (participatory poverty ranking

Method)PROLESUR Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (Honduras)PRODERO Proyecto de Desarrollo Rural de la Región Occidental (Honduras)PROGRESA Programa de Educación, Salud y Alimentación (México)PRONADERS Programa Nacional de Desarrollo Rural Sostenible (Honduras)PROSHIKA Centro de Desarrollo Humano e Instituto para el Análisis de Políticas del

Desarrollo y Abogacía (Dhaka, Bangladesh)PSC promoción y seguimiento del crecimientoPSSA Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (Programme spécial pour la

sécurité alimentaire - Madagascar)

RIMISP Red Internacional de Metodología de Investigación de Sistemas de Producción (Honduras)RNC Comité Regional de Nutrición (Regional Nutrition Committee - Filipinas)

SAG Secretaría de Agricultura y Ganadería (Honduras)SCO especialista en organización comunitaria (Madagascar)SECALINE Seguridad Alimentaria y Nutrición Ampliada (Sécurité alimentaire et nutrition

élargie - Madagascar)SEDESOL Secretaría de Desarrollo Social (México)SEECALINE Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en

Materia de Alimentación y de Nutrición (Surveillance et éducation des écoles etdes communautés en matière d’alimentation et de nutrition élargie - Madagascar)

SFPP Programa de Producción de Alimentos Complementarios (Supplementary FoodProduction Programme - Zimbabwe)

SIDA Agencia Sueca de Desarrollo Internacional (Swedish International DevelopmentAgency)

SIG Sistema de Información Geográfica (Madagascar)SMB Secretariado multi-donantes (Secrétariat multi-bailleurs - Madagascar)

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xvi

SN movilizador (Samurdhi niyamaka - Sri Lanka)SNSALIN Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Stratégie national de

sécurité alimentaire et de nutrition - Madagascar)SRP Estrategia para la Reducción de la Pobreza (Stratégie pour la réduction de la

pauvreté - Madagascar)

TBA comadrona tradicional (traditional birth attendant - Kenya)TDY trastornos por deficiencia de yodoTMI tasa de mortalidad infantilTORTIBONOS Programa de subsidios para tortillas (Conasupo 1985-1989 - México)

UE Unión EuropeaUNDAF Marco de Asistencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo (United Nations

Development Assistance Framework)UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalUSDA Departamento de Agricultura (United States Department of Agriculture - EE.UU.)

VHW trabajador de salud de aldea (village health worker - Zimbabwe)VHWP Programa del Trabajador de Salud de Aldea (Village Health Worker

Programme - Zimbabwe)VIH-SIDA virus de inmunodeficiencia humana – síndrome de inmunodeficiencia adquirida

WMS Encuestas de Seguimiento del Bienestar (Welfare Monitoring Surveys - Kenya)

Términos, Pesos, Medidas

1 quintal = 100 kg1 manzana = 0,7 ha (Honduras)

barangay subdivisión política más pequeña en FilipinasSangguniang Bayan Consejo Municipal (Filipinas)Sangguniang Panlalawigan Consejo Provincial (Filipinas)

promotora agente social de desarrollo (México)

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SECCIÓN A – INTRODUCCIÓN

1) Antecedentes

En muchos países se han llevado a cabo programas de alimentación y nutricióncomunitarios. Ellos tienen en común objetivos de nutrición o relacionados a la nutriciónque abarcan desde objetivos amplios para reducir la prevalencia de la desnutrición omejorar la seguridad alimentaria familiar a objetivos específicos relativos a un únicomicronutriente o a una única actividad de nutrición tal como la promoción delamamantamiento. Existe actualmente un número de programas exitosos, y un examenpreliminar y análisis de éstos puede ayudarnos a comprender el proceso para lograr suéxito.

En años recientes han habido numerosos estudios de programas en ejecución(ACC/SCN, 1996; Iannotti y Gillespie, 2001; Mason et al, 2001; ACC/SCN 2001). Estasevaluaciones globales de los programas nacionales y subnacionales de nutrición hanexaminado, basados en diversos estudios de caso por país, como el crecimiento económicoa nivel macro y los factores de inversión social contribuyen a bajar las tendencias en laprevalencia de desnutrición infantil. Los factores claves que fueron identificados, basadosen estos estudios por país incluyen: estrategias de crecimiento equitativo y de alivio de lapobreza, y niveles de aumento de la inversión en educación y salud. Iannotti y Gillespie(2001) declararon que: «Los programas comunitarios exitosos no son islas de excelencia,existentes en un mundo imperfecto. Más bien, parte de su éxito está relacionado a losfactores del contexto que proveen un ambiente conducente o de apoyo». La informaciónde estos estudios de caso por país no permite una evaluación detallada de los factores anivel de la comunidad, aunque en general, la inclusión de la comunidad, la participación,la apropiación y la potenciación parecen estar fuertemente relacionadas con los programaseficaces de alimentación y nutrición comunitarios. Shrimpton (1995) ha intentado evaluaresos elementos comunitarios en algunos programas. UNICEF también ha producidoestudios de caso de programas individuales (ver la lista de referencias). La experiencia deTailandia (Tontisirin y Gillespie, 1999) ha subrayado la importancia de ambos factores, anivel macro y micro, en asegurar el éxito y la sostenibilidad de un programa de nutrición.

La literatura sobre la participación comunitaria es abundante. Comprendeprincipalmente guías extensas sobre la metodología (Rifkin y Pridmore, 2001; Rifkin et al,1988; Jewkes y Murcott, 1996), y más recientemente, un debate respecto a si lametodología realmente logra lo que pretende conseguir (Cooke y Kothari, 2001). Cooke yKothari (y los autores en el libro que ellos han editado) cuestionan si los facilitadoresexternos a la comunidad de hecho logran estimular la toma de decisiones, o no tienen encuenta los procedimientos existentes de la toma de decisiones; si los grupos de discusiónno refuerzan una estructura de poder existente previamente; y si la popularidad de losmétodos participativos ha forzado la exclusión de otros métodos más efectivos. Tambiénsugieren que las comunidades pueden articular las necesidades sentidas que saben que lasagencias donantes están dispuestas a apoyar, por éso se acomodan a las prioridades de losdonantes más que a tratar sus propios problemas reales. En términos amplios, la críticasugiere que los defensores de la metodología son en el mejor de los casos ingenuos, y que

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios2

lejos de potenciar a las comunidades, las ubica aún más firmemente en el control de lasestructuras de poder existentes. Éstas son críticas severas que no todos aceptan y losautores no proponen alternativas a la participación comunitaria para el desarrollo.

No hay duda que hay muchos malentendidos y mala aplicación de los métodosparticipativos. Un concepto erróneo es que las comunidades son homogéneas y otro es quecon la participación exitosa y el uso de recursos locales, los gobiernos se liberan de suobligación de proveer servicios a las comunidades. Otro concepto erróneo es que unprograma de nutrición comunitario, casi por definición, emplea un enfoque participativo.Lograr la participación real lleva tiempo, y por tanto se han hecho esfuerzos para inventarmétodos «aproximados y rápidos», tales como la evaluación rural rápida, o algunasformas de evaluación rápida participativa, para al menos algunos de los componentes de lametodología. Éstos son útiles para las primeras etapas del programa de desarrollo pero nodeberían ser vistos como un reemplazo de la metodología completa. Los niveles departicipación han sido definidos, oscilan desde una participación pasiva cuando losmiembros de la comunidad han sido simplemente informados de lo que está ocurriendo, ala movilización autónoma cuando las comunidades están facultadas a tomar iniciativas yhacer sus propias elecciones. Mientras puede ser pragmático comenzar a un nivel másbajo, para que sea tanto exitoso como sostenible, los programas deben esforzarse porlograr los más altos niveles de participación. Naturalmente hay muchos reveses ydificultades en la aplicación de la metodología participativa, pero las diferentesevaluaciones y los estudios de caso de los programas han mostrado también que se puedelograr mucho con la inversión de tiempo y esfuerzo y que la inversión vale la pena.

Aunque las evaluaciones individuales y globales son útiles en señalar que los factoresmacrocontextuales explican la prevalencia decreciente de la malnutrición, hay necesidadde una metodología coherente y amplia que permita a los países llevar a cabo unaevaluación más profunda y un análisis de sus propios programas de alimentación ynutrición comunitarios. Tales evaluaciones y análisis deberían ser realizados por losgobiernos a nivel nacional y subnacional (provincia, distrito y aldea) en conjunto con lasorganizaciones no gubernamentales y los grupos comunitarios. El propósito escomprender qué es lo que funciona y qué es lo que no funciona y porqué, y como talesprogramas pueden ser ampliados, fortalecidos y rediseñados, si fuese necesario. También,las evaluaciones pueden suministrar insumos para la reformulación de las políticassectoriales a diferentes niveles. El enfoque particular en los programas comunitarios esmuy importante, dado que muchos países están llevando a cabo un proceso dedescentralización, por ello aumentando (aunque no siempre) la autonomía de losgobiernos locales en la toma de decisiones, y abriendo nuevos espacios sociales y políticospara acuerdos entre las organizaciones de la sociedad civil y el gobierno. Como losservicios sociales están siendo cada vez más provistos sobre una base de costoscompartidos, la participación de los clientes es relevante para asegurar que esos serviciossean de alta calidad y respondan bien a las necesidades de sus clientes.

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Sección A – Introducción 3

Éste es parte del pensamiento que precedió a la decisión de la FAO de realizar esteejercicio. El objetivo primordial es mejorar la calidad de los programas de nutricióncomunitarios mediante la preparación y puesta a disposición de los planificadores yejecutores de programas de nutrición, de una herramienta simple que puedan usar a fin deevaluar la posibilidad de éxito y sostenibilidad de un programa ya planificado o que estásiendo ejecutado, para de esta manera rediseñarlo o hacer los ajustes necesarios paramejorarlo. Los pasos a seguir en este ejercicio son como sigue:

a. preparación de los documentos de antecedentes y la identificación del criterio deselección a ser usado para elegir nueve programas de nutrición comunitarios (tresde cada región: África, Asia y América Latina) que sirvan como estudios de casodetallados;

b. conducir los estudios de caso detallados a través de visitas a las localidades, visitasde campo a las comunidades, discusiones con el personal del programa y con losmiembros de la comunidad, examinando la documentación del programa;

c. preparación de un informe integrado de los nueve estudios de caso (este informe),basado en el análisis de sus resultados;

d. usar este informe integrado de los estudios de caso para desarrollar el primerborrador del instrumento de análisis para los planificadores de programas denutrición;

e. consultas para mejoras del instrumento de análisis a través de talleres con losusuarios, y revisión del mismo (segundo borrador);

f. prueba de campo del instrumento de análisis y preparación y publicación de laversión final del mismo.

2) Objetivos y estructura del informe

Este informe comprende los principales resultados de los nueve estudios de casodetallados y tres exámenes teóricos. Los objetivos del informe son en principio, resumirlas principales características de los estudios de caso, en segundo lugar, subrayar, analizary discutir las principales lecciones aprendidas de los estudios de caso y de los exámenesteóricos, sus fortalezas, debilidades, amenazas/limitaciones y las oportunidades quepresentan, y las consecuencias que estos resultados aportarían al diseño de programas y,en tercer lugar, proveer las bases teóricas y prácticas para la preparación del instrumentode análisis.

El informe comienza con resúmenes de los estudios de caso detallados en laSección B. La Sección C presenta las lecciones aprendidas de los estudios de caso, bajocuatro subtítulos: factores macrocontextuales, factores a nivel de la comunidad,características de diseño del programa, y sostenibilidad. La Sección C presenta losresultados del análisis de las FODA 1 realizados a los programas. Cuando se consideraapropiado, se subrayan las características específicas de la región o del programa. LaSección D utiliza los resultados de las Secciones B y C para sugerir maneras a través de

1 FODA = Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas/Limitaciones.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios4

las cuales los programas de nutrición comunitarios pueden ser mejorados para llegar a sersostenibles y tener un mayor impacto positivo en el estado nutricional y en la seguridadalimentaria y nutricional. La Sección E concluye el informe y es seguida por la lista dereferencias. Los resúmenes de los exámenes teóricos y los estudios de caso completosfiguran en los Anexos 1 - 4.

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SECCIÓN B – RESÚMENES DE LOS ESTUDIOS DE CASODETALLADOS

En una consulta técnica (FAO Roma, octubre, 2001) 2 los programas para los estudios decaso fueron seleccionados. A los tres consultores regionales se les pidió traer detalles delos programas a estudiar, basados en diez criterios de selección:

Países

1. Un estudio de caso por país, tres países por región (África, Asia, y América Latinay el Caribe).

2. Países con una alta incidencia de pobreza relativa, de inseguridad alimentaria yelevada prevalencia de malnutrición infantil.

Programas

3. Programas con objetivos de nutrición y de seguridad alimentaria explícitos oimplícitos. Los objetivos de nutrición y de seguridad alimentaria implícitossignifican que las acciones a llevarse a cabo y/o apoyadas por el programa puedeesperarse razonablemente que tengan un impacto en las condiciones de nutricióny/o de seguridad alimentaria de la población objetivo.

4. Programas que han estado trabajando por un lapso de tiempo mínimo de cincoaños o más, y de este modo han acumulado experiencias significativas en elprograma, ya sea, que continúan funcionando o que han finalizado hace poco.

5. Programas que tienen o tenían participación en al menos dos sectores, por ejemplo:sectores de agricultura y de salud, o de salud y educación, etc.

6. Programas que apoyan acciones, actividades, y/o proyectos a nivel comunitario,con algún grado de participación comunitaria.

7. Programas que tienen una cobertura a gran escala respecto a su población objetivo.Normalmente ésto significa programas a nivel departamental, provincial o nacionalque logran llegar a una parte significativa de la población objetivo tal como, porejemplo, niños menores de cinco años que sufren de malnutrición. Los proyectoscomunitarios de pequeña escala no serán incluídos.

8. Programas que pueden dar ideas de procesos, en relación a la coordinación ycolaboración entre instituciones, ya sea de tipo horizontal (entre agenciasgubernamentales, instituciones del gobierno y de la sociedad civil), y/o de tipovertical (organizaciones comunitarias y de base, niveles municipal, provincial odepartamental y nacional).

9. Programas que deberían haber logrado una mejora significativa y demostrable enel estado nutricional de su población objetivo.

2 Consulta Técnica sobre los criterios para una mejora exitosa de la nutrición. Dirección de Alimentacióny Nutrición, FAO, Roma, 16-19 de octubre de 2001.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios6

10. Las experiencias de los programas deberían ser seleccionadas de manera deproveer ideas substantivas sobre los diferentes factores macrocontextuales y anivel comunitario, los procesos de ejecución y los impactos del programa y susinteracciones, así como dar importantes lecciones aprendidas generalizadasrespecto a estos aspectos.

Los casos seleccionados fueron presentados por los consultores regionales. Ningúnprograma cumplía completamente los diez criterios y la información detallada de losprogramas no estaba siempre disponible. Los casos fueron «valorados y clasificados»,discutidos con todo detalle y se realizó la selección final de los tres programas por región.Detalles posteriores del procedimiento de selección se presentaron en el informe de laConsulta Técnica 3.

Los estudios de caso detallados son de los programas siguientes:

ÁfricaKenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de MakueniMadagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y

Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición(SEECALINE)

Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria (CFNP)

AsiaBangladesh: Programa Integrado de Nutrición (BINP)Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS)Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi)

América LatinaBrasil: Programa Pastoral del NiñoHonduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (PROLESUR)México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA)

Además de los estudios de caso detallados, se decidió incluir tres exámenes teóricos deprogramas - dos de los cuales han recibido el apoyo de la FAO - a ser preparados por elpersonal de la FAO, quienes están familiarizados con dichos programas. Los exámenes 4

son de los programas siguientes:

3 Los documentos de preparación de esta actividad pueden encontrarse en el informe de la ConsultaTécnica sobre los criterios para una mejora exitosa de la nutrición como sigue: (i) Anexo 3: EsquemaMetodológico para revisión y análisis de los programas de alimentación y nutrición comunitarios, y (ii)Anexo 9: Formato del informe para los estudios de caso detallados. Estos documentos están accesiblesen: http://www.fao.org/es/ESN/nutrition/national_sustainable_en.stm

4 Este informe también hace referencia al caso de un proyecto en América Central que no fue incluídocomo un estudio de caso o examen teórico porque no cumplía los criterios para estos estudios. Sinembargo, proporciona interesantes resultados adicionales que son mencionados en este informe. Se tratade un proyecto piloto ejecutado por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP),financiado por el gobierno del Reino Unido por cinco años. El proyecto utilizó un enfoque participativopara mejorar la seguridad nutricional y el nivel de alimentación a nivel local en un pequeño número decomunidades en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. El informe de la evaluación final delproyecto es citado al final de este informe (Ismail, 1999).

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Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados 7

Tailandia: Nutrición y Alivio de la PobrezaViet Nam: Seguridad Alimentaria de los Hogares para la Mejora de la NutriciónZambia: Mejora de la Nutrición y la Seguridad Alimentaria de los Hogares en

el Valle de Luapula

Aquí presentamos los resúmenes de las características principales de los nueve estudiosde caso. Posteriormente en las Tablas 1 y 2 figuran los detalles.

1) África

i) Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni(desde 1983 al presente)

El Proyecto de Nutrición Aplicada es ejecutado en tres divisiones en inseguridadalimentaria que comprenden tierras áridas y semi-áridas. El proyecto tiene objetivosprincipalmente relacionados a la producción de alimentos y a la alimentación, perono tiene específicamente metas de mejoras en la nutrición, ni hace mención a losobjetivos de participación comunitaria. El financiamiento fue principalmente deagencias bilaterales y de organizaciones no gubernamentales (ONG) pero también delas comunidades y del gobierno. Mientras el financiamiento puede terminar algúndía, la sostenibilidad es posible asegurarla por el hecho de que muchas actividadeshan llegado a ser, o están llegando a ser institucionalizadas en las comunidades. Estees por lo menos en parte un resultado de la duración prolongada del proyecto.Inicialmente el proyecto suministró servicios de nutrición y de salud a través degrupos móviles pero posteriormente algunas comunidades construyeron puestos desalud permanentes. El Gobierno proporcionaba el personal y los servicios de saludpero el financiamiento era provisto por las mismas comunidades. Otras actividadesse dedicaban a aumentar la producción de alimentos y generar ingresos (introducciónde cultivos tolerantes a las sequías, grupos de bancos de semillas, ganadería menor,crédito, y mejorar el abastecimiento de agua y de saneamiento). Las estructurastradicionales existentes de las comunidades son empleadas como puntos de entrada:grupos de mujeres (Mwethya), consejos de aldeas y el foro de toma de decisiones dela comunidad (Baraza). A pesar de la falta de mención específica de participacióncomunitaria en los objetivos, el proyecto ha usado claramente ésta como su modo deejecución. El proyecto no ha reunido sistemáticamente ninguna información sobre elimpacto en la nutrición, pero algunas encuestas en las comunidades y otros datossugieren que por lo menos no ha declinado, a pesar de una agravación de la situaciónde sequía. En Kenya el entorno macro no es particularmente de apoyo a la nutriciónni las instituciones técnicas de Kenya contribuyen con asesoramiento al proyecto, yhay muy poco asesoramiento disponible a nivel de distrito. Quizás sea ésta la razónpor la que el componente de nutrición del proyecto (educación) es su mayordebilidad. El éxito del proyecto reside principalmente en su énfasis en la producciónde alimentos a nivel local, su utilización de las estructuras existentes en lacomunidad y su deseo de dar tiempo para institucionalizar las actividades.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios8

ii) Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas deEscuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición –SEECALINE (Fase I: 1993-97; Fase II: desde 1998 al presente)

Este programa, financiado principalmente por el Banco Mundial, se expandió en1998 a nivel nacional. El presupuesto incluye una contribución del Programamundial de alimentos (PMA) con alimentos para la alimentación complementaria,una contribución en especie del gobierno (3,7 por ciento del total) y unacontribución del trabajo de los beneficiarios. El programa tiene objetivos específicosde nutrición (los cuales son cuantificados, lo cual es digno de elogio) y objetivos deinclusión de la comunidad. Tiene por su parte cuatro componentes principales:nutrición en la comunidad, nutrición en la escuela, preparación e información sobrelos desastres naturales e información, educación, comunicación (IEC). Laparticipación es débil y pasiva y dudosa la sostenibilidad, con poco pensamiento oesfuerzo dirigido a institucionalizar las actividades. Su enfoque es de corto plazo yvertical, de arriba hacia abajo, y sus mayores logros se ubican en el campo de lasensibilización y del diseño en una amplia muestra cruzada de instituciones yagencias. Por otra parte, hay dificultades con la colaboración y adecuación de lasupervisión, lo que conduce al escaso control de calidad de las actividades. Los datosdel programa referentes al seguimiento del crecimiento sugieren una mejorasustancial de la nutrición, pero a la luz de la escasa asistencia y el bajo nivel deactividades comunitarias, estos datos son cuestionables. La documentación delprograma es buena, y el SEECALINE se ha beneficiado de varias evaluaciones yrevisiones. Sin embargo, hay poca evidencia que algunas de las recomendaciones deestos ejercicios hayan sido usadas para modificar el programa. El programa se habeneficiado del apoyo político y del entorno macro favorable. Este último hamejorado verdaderamente por el componente de sensibilización y abogacía delprograma mismo. No se piensa ni planifica el futuro de las actividades del programapara después que el financiamiento termine (programado para el 2003).

iii) Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria –CFNP (desde 1987 al presente)

Este es un programa nacional de bastantes años, focalizado fuertemente en mejorarla producción de alimentos y el acceso a nivel local. Tiene sus raíces en un programaprecedente, el Programa de Alimentación Complementaria, establecido poco despuésde la independencia como un programa de emergencia para cubrir con alimentos laescasez después de la sequía. El Gobierno ha siempre provisto algún financiamiento,pero lo ha aumentado ahora que el financiamiento externo ha terminado. Elprograma se ha beneficiado de un entorno macro de apoyo, y de la naturalezadescentralizada del asesoramiento sobre nutrición en el país (al menos a nivelprovincial). La colaboración multisectorial funcionó en gran parte al nivel de distritopero más recientemente se ha extendido al nivel central con la formación delConsejo Nacional de Nutrición y Alimentación. Mientras no hay una real evidenciade acciones iniciadas por la comunidad, el programa ha hecho uso de una tradición

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Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados 9

cultural (Zunde raMambo 5 – el granero del jefe), la cual ha sido generalmente unaexperiencia positiva pero no necesariamente implica la participación activa de lacomunidad en la toma de decisiones. El principal objetivo del programa se concentraen la participación comunitaria y la mejora de la seguridad alimentaria y de lanutrición pero no especifica metas nutricionales. El programa no ha recolectadoinformación para demostrar el impacto nutricional, pero las encuestas nacionalessugieren una mejora hasta años recientes, en correspondencia a las tendencias en laeconomía del país.

2) Asia

i) Bangladesh: Programa Integrado de Nutrición – BINP (desde 1995al presente)

BINP es un programa amplio que tiene ambos objetivos de nutrición y participación,es financiado principalmente por el Banco Mundial, y declara haber tenido unimpacto positivo muy significativo en el estado nutricional y en la incidencia debajo peso al nacer. Es un ejemplo interesante de colaboración ONG-gobierno.Inicialmente el programa empleaba dos modalidades: actividades en algunos thanas(subdistritos) conducidas por el gobierno con asistencia de una ONG 6, y actividadesen otros thanas las que fueron dirigidas por la ONG que fue contratada para proveertodos los servicios del programa y su administración. Más recientemente, lasactividades en todos los thanas han sido contratadas a las ONG. En general, elprograma se ha beneficiado de un entorno macro favorable (políticas, compromisos,instituciones nacionales); sin embargo la sostenibilidad es cuestionable dado quedepende en gran parte del financiamiento masivo externo del cual el Gobierno deBangladesh no puede esperar hacerse cargo. El programa incluye tres componentes:en primer lugar, actividades de nutrición a nivel nacional (capacitación institucional,IEC, fortalecimiento de las actividades existentes de nutrición y el seguimiento yevaluación del programa, del cual sólo el subcomponente IEC ha recibido seriaatención); en segundo lugar, el desarrollo del programa de nutrición entre sectorespara incluir los aspectos de nutrición en otros planes de desarrollo sectorial (conéxito limitado); y en tercer lugar, las intervenciones de nutrición comunitarias(seguimiento del crecimiento y alimentación complementaria). Dicho componenterecibe la mayor atención y proporción del presupuesto. La situación no es alentadoraa nivel micro. Parecería que todas las actividades han sido pre-seleccionadas ydiseñadas a alto nivel jerárquico, con participación de la comunidad limitada a laparticipación pasiva para incentivos materiales. Según la evaluación de sus propiasnecesidades, ellos son beneficiarios de los servicios de nutrición y salud pero notoman decisiones para elegir y planificar sus propias actividades específicas. Sinembargo, el programa ha ayudado a «organizar» las comunidades, y estascomunidades organizadas (específicamente aquéllas que han estado más tiempo en el

5 Nota del editor: Zunde raMambo es una costumbre por la que una parcela de terreno es plantada,atendida y cosechada por la comunidad. La cosecha de esa parcela es almacenada y usada por lacomunidad para complementar la oferta de alimentos de las familias pobres y vulnerables o cuando hayescasez de alimentos.

6 La ONG en cuestión fue BRAC (Comité para el Progreso Rural, Bangladesh). Otra ONG, llamadaPROSHIKA, se incorporó más tarde al programa.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios10

programa) están ahora comenzando a hacerse valer y han comenzado a tomardecisiones. El programa está fortaleciendo a las comunidades intencionalmente o no,y ésto puede mejorar la posibilidad de sostenibilidad del programa.

ii) Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud – LAKASS(desde 1989 al presente)

LAKASS es un programa fundado por el gobierno (nacional y local), con asistenciade la ayuda al desarrollo de Japón. Cubre las municipalidades nutricionalmentedeprimidas de todo el territorio de Filipinas. Sus objetivos incluyen la mejora de lasituación nutricional (no cuantificada) y la promoción de la participacióncomunitaria. Las actividades del programa se realizan a través de una compleja seriede comités multisectoriales y encuentros a todos los niveles, desde el nivel nacionalal nivel barangay (de aldea). La responsabilidad fundamental del programa la tienela Junta de Gobierno del Consejo Nacional de Nutrición. La nutrición en Filipinas hagozado de un apoyo a alto nivel y el programa, de este modo, se beneficia de unentorno macro favorable. El programa declara mejoras significativas en el estadonutricional de los niños/jóvenes, pero la información para apoyar esta declaración noes consistente. Se proveen servicios de nutrición (promoción y seguimiento delcrecimiento, suplementación con micronutrientes, alimentación complementaria,IEC y producción de alimentos para después del destete, producción de alimentos anivel del hogar, la escuela y la comunidad), y se capacita en la planificación y laejecución de proyectos de desarrollo a nivel de la comunidad (proyectos dealfabetización, desarrollo de la infraestructura, alivio de la pobreza y actividadeseconómicas que en su mayoría toman la forma de pequeños proyectos generadoresde ingresos). El fortalecimiento institucional a diferentes niveles es un importantecomponente del programa. Además del financiamiento del gobierno, los proyectosde desarrollo reciben apoyo de las comunidades y de las ONG. En Filipinas lasinstituciones sólidas en capacitación e investigación proporcionan la capacitación alprograma y la competencia en nutrición. El presupuesto municipal financia algunosfondos de contraparte para sueldos e incentivos de los supervisores del programa. Laparticipación comunitaria en la planificación del proyecto de desarrollo esgeneralmente buena y el programa tiene una alta posibilidad de ser sostenible.

iii) Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza – Samurdhi(desde 1994 al presente)

El Programa Samurdhi (= prosperidad) es un programa nacional de alivio de lapobreza financiado totalmente por el gobierno, y administrado por el MinisterioSamurdhi establecido específicamente para el programa. Los objetivos del programano hacen mención específicamente a la nutrición pero el realce de salud y nutriciónes implícito. La participación comunitaria es claramente una estrategia del programa,con un enfoque particular en la juventud, las mujeres y otros grupos desfavorecidos.El programa combina un enfoque de asistencia social (apoyo con ingresos a lasfamilias más pobres) con actividades de desarrollo que incluyen ahorros voluntariosy obligatorios, el suministro de crédito para actividades generadoras de ingresos,capacitación de habilidades y numerosas actividades de desarrollo social y deinfraestructura. En estas áreas, el programa parece haber hecho progresos notables.

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Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados 11

No hay información para evaluar el impacto del programa en salud y nutrición. Eléxito en lograr la participación comunitaria es variable, oscilando de unaparticipación pasiva a una interactiva, dependiendo de la resolución de laorganización establecida por el programa en la localidad o aldea. La colaboraciónentre diferentes sectores, aunque considerada importante, es actualmente débil, y porel momento no hay vínculos con otros programas o actividades (por ejemplo, en elárea de salud o de nutrición). El programa goza tanto de un fuerte apoyo políticocomo de un entorno macropolítico favorable. El enfoque de asistencia social puedeno ser el mejor a largo plazo, crea dependencia y falta de voluntad de desarrollarestrategias de defensa indígenas y de basarse en ellas. Puede sin embargo serimportante para los más pobres, para ayudarlos a cubrir sus necesidades básicas desubsistencia. Sri Lanka tiene una larga historia de programas de asistencia social ypuede ser que la omisión de dicho componente del programa fuera políticamenteinaceptable. Se debe mencionar también que el Programa Samurdhi pretendereemplazar los programas de asistencia social y es visto como un programa detransición, a fin de estimular el paso de la asistencia social a un enfoque hacia laseguridad en sí mismo. Se han establecido varias organizaciones, el MinisterioSamurdhi, el equipo especial y varios bancos Samurdhi, lo cual indica un nivelelevado de compromiso y de probabilidad de sostenibilidad.

3) América Latina

i) Brasil: Programa Pastoral del Niño (desde 1982 al presente)

El Programa Pastoral del Niño es un programa amplio lanzado por la IglesiaCatólica, con financiamiento esencialmente del Ministerio de Salud. El objetivogeneral es la promoción de la justicia social, una mayor igualdad, basada en losprincipios de la fe cristiana. Los objetivos específicos incluyen la reducción de lamortalidad materna e infantil, mayor acceso a los servicios de nutrición y salud yla promoción de la organización de la comunidad. Declara logros notables,especialmente en el área de reducción de la mortalidad materna e infantil. Elprograma se basa fuertemente en el compromiso de los líderes de la comunidadquienes, con el apoyo del Ministerio de Salud, podrían continuar el programa si laIglesia se retirara. El paquete de actividades de nutrición y salud es muy vertical, dearriba hacia abajo, elegido sin consulta con la comunidad. Por otra parte, los líderesde la comunidad pueden y de hecho inician proyectos generadores de ingresos perosolamente si éstos reciben la aprobación de la gerencia del programa. Sin embargo,no es claro si los líderes han seleccionado los proyectos ellos mismos o en consultacon las comunidades. De hecho, la participación real en la toma de decisiones porparte de la comunidad parece ser generalmente ausente, los miembros de lacomunidad participan únicamente en la medida que se benefician del paquete deactividades de nutrición y de salud que se les ofrece. Existen también algunasactividades comunitarias de «beneficencia» dirigidas por la Iglesia, por ejemplo larecolección y distribución de alimentos a las familias más pobres. Los proyectosdestinados a generar ingresos parecen haber enfrentado algunos problemas,principalmente la falta de mercado para los productos, sugiriendo que laplanificación ha sido escasa y ha habido ausencia de estudios de factibilidad. Pareceser que es un programa visible y «políticamente» popular, con apoyo firme de alto

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios12

nivel y con algunas asociaciones interesantes: la Iglesia, el Gobierno, las agenciasinternacionales y el sector privado.

ii) Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira -PROLESUR (desde 1988 al presente)

El proyecto PROLESUR comenzó en 1988 como un proyecto de emergencia enrespuesta a la severa sequía y a los problemas de inseguridad alimentaria en lasmunicipalidades del Departamento de Lempira en Honduras. Su financiamientoproviene del Gobierno de Honduras (22 por ciento) a través de la Secretaría deAgricultura y Ganadería conjuntamente con el Gobierno de los Países Bajos (78 porciento) a través de la FAO. Se trata primordialmente de un programa de desarrollorural con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los hogares a través de nuevastécnicas agrícolas y de conservación de suelos, y oportunidades de empleo. Losobjetivos específicos no tienen en cuenta la nutrición pero hacen mención a laparticipación de las comunidades. El programa parece haber tenido un impactomayor en la producción de alimentos (maíz y frijoles) y en la capacidad dealmacenamiento, al punto que la región fue capaz de resistir el impacto devastantedel huracán Mitch, y en la actualidad exporta alimentos a otras áreas de Honduras.Dos son los aspectos del programa que se piensa son los motores de dichos éxitos, asaber, la introducción del sistema de producción Quesungual 7 (que reemplaza elsistema de «corta y quema») y la construcción de silos de metal. Al sistemaQuesungual se le atribuye aumentos en el rendimiento del maíz de 10 a 24 quintalespor «manzana», mientras el uso de silos de metal asegura la provisión de alimentosdurante los meses de escasez en los veranos secos. Se dice también que el programaha tenido un impacto positivo en el medio ambiente y en el contenido de agua y en lafertilidad de los suelos. No hay datos disponibles para indicar si ha habido algúnimpacto en el estado nutricional. Otras estrategias del programa que han sido bienrecibidas son la conversión de cinco escuelas secundarias en institutos decapacitación agrícola, por la Secretaría de Educación, y la introducción de hornosmejorados. El programa se ha beneficiado de un buen apoyo técnico. El componentesocioeconómico del programa ha recibido poca atención hasta la fecha. El supuestoes que ahora que las comunidades han observado el éxito de los aspectos agrícolasdel programa, están más abiertos a participar en los aspectos socioeconómicos. Elprograma goza de un fuerte apoyo gubernamental, que ha sido mantenido a pesar delos cambios de gobierno, sugiriendo sostenibilidad, al menos por el tiempo que elfinanciamiento esté disponible. No es claro si el gobierno estará dispuesto amantener el nivel actual de financiamiento cuando el financiamiento externo llegue asu fin. Por otra parte, los cambios introducidos en conservación y en prácticasagrícolas son factibles de ser continuados por las comunidades involucradas. Existetambién intercambio de experiencias y de conocimientos entre las comunidades. Lacoordinación entre sectores es variable: muy buena a nivel de la comunidad, de

7 El sistema de cultivos agroforestales Quesungual fue desarrollado en la aldea del mismo nombre enLempira Sur y validado por la FAO. Se usa en altitudes de 200 a 900 metros. Se cultiva en parcelas conárboles: el maíz, los frijoles y el sorgo, y tanto los árboles como los arbustos se podan a alturas queoscilan de 1,5 a 2,0 metros para facilitar a la luz llegar a los cultivos de abajo. El sistema reduce laerosión del suelo, mantiene su humedad y aumenta la fertilidad del mismo, por consiguiente incrementalos rendimientos.

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Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados 13

departamento y a nivel central, pero menos satisfactoria a nivel municipal. En susinicios la participación comunitaria fue pobre, las decisiones eran tomadas a nivelcentral y las comunidades actuaban únicamente de recipientes de transferenciatecnológica. Recientemente, algunos grupos de las comunidades establecidos bajoPROLESUR han comenzado sus propios procesos de planificación, lo que sugiereun desarrollo y consolidación del proceso de potenciación por parte de lacomunidad.

iii) México: Programa de Educación, Salud y Alimentación - PROGRESA(desde 1997 al presente)

El programa PROGRESA es un programa amplio financiado con fuentes nacionalestendiente a romper el ciclo de la pobreza y la deprivación. Es destinado a familias debajos ingresos en localidades pobres en áreas tanto urbanas como rurales. Elobjetivo general es mejorar el bienestar y la calidad de vida de las familias enextrema pobreza. Los objetivos específicos incluyen la mejora de la coberturaeducacional, el cuidado de la salud y la nutrición (éstos no son cuantificados) y lapromoción de la participación de las familias en el proceso y en las actividades de lacomunidad. El programa se beneficia de un elaborado sistema de seguimiento yevaluación que ha sido bien ejecutado, en gran parte debido a la participación deinstituciones de investigación (nacionales e internacionales). Es por ello que es capazde ofrecer información detallada sobre la cobertura de sus distintos componentes yde algunos indicadores de impacto. El programa ha registrado sustancialmente lamejora en el registro de las escuelas y en la asistencia en todos los grados, el uso delos servicios de cuidado de la salud, y el crecimiento en altura de los niños quereciben alimentación complementaria. También hay mejoras reportadas en losvalores de hemoglobina y de Vitamina A. El programa goza de un complejo sistemade selección de las localidades participantes y consecuentemente de las familiasparticipantes en dichas localidades. Las familias participantes están habilitadas aacceder a subvenciones educativas (con un incentivo especial para las niñas) paraincentivar la asistencia a la escuela y compensar a las familias por la pérdida desalarios infantiles. Ellas pueden también recibir alimentos complementarios gratuitos(fortificados con micronutrientes) de los centros de salud, y un ingresosuplementario para mejorar la cantidad y la calidad de la disponibilidad de alimentosdel hogar. Pero, todos estos beneficios (subsidio educativo, ingresos y alimentoscomplementarios) son dados solamente a condición que la familia participeenteramente en todos los aspectos del programa, a saber, asistencia escolar,asistencia al dispensario, y educación sanitaria. Parecería que esta condicionalidad escontrolada rigurosamente. El componente de participación comunitaria es muy débil,representado únicamente por la designación de una promotora comunitaria cuyaresponsabilidad primordial es promover PROGRESA, motivar a las familias yasegurar la conformidad, en otras palabras actúa como una representante local dePROGRESA. No obstante, algunas promotoras han tomado la iniciativa decomenzar algunos proyectos generadores de ingresos, pero éstos no son bienapoyados por PROGRESA. Este programa goza de un vigoroso apoyo político almás alto nivel, y la participación de varias instituciones nacionales sólidas. En estaetapa, su sostenibilidad no puede predecirse dado que no ha funcionado por untiempo suficientemente prolongado. Quizás su sostenibilidad resida en su filosofía:

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios14

que rompiendo el ciclo de la pobreza y la miseria, podamos reducir rápidamente elnúmero de familias en pobreza extrema y por lo tanto no se necesite un programacomo PROGRESA. Por el momento es un programa costoso, del tipo de losprogramas de beneficencia, y una fuerte crítica en contra es que los costosadministrativos y de seguimiento son muy elevados. No está para todos claro que,los aumentos en asistencia escolar y utilización de los servicios de nutrición y desalud continuarían, si los incentivos monetarios y alimentarios se detuviesen.

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Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados 15

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16 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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SECCIÓN C – ¿QUÉ HEMOS APRENDIDO?

Aquí analizamos e interpretamos los principales resultados de los estudios de casodetallados y los exámenes teóricos de manera de delinear las principales leccionesaprendidas de las experiencias de los programas. Las fortalezas, debilidades ylimitaciones, así como las oportunidades que ofrecen los diferentes programas, sepresentan también. Se ha hecho un esfuerzo para identificar aquellos rasgos comunes atodos o a la mayoría de los programas, y para resaltar algunos resultados interesantes delos programas individuales.

1. Lecciones aprendidas

i) Factores macrocontextuales

• Un entorno de fuerte apoyo político es decisivo para el éxito y la sostenibilidadde un programa de nutrición comunitario. No obstante, la mera existencia de unapolítica de nutrición a nivel nacional, o el hecho de que el gobierno seasignatario de declaraciones internacionales y códigos no son en sí mismosfactores que garantizarán el éxito. Lo que se necesita es conciencia pública de laimportancia de una buena nutrición, y de la seguridad alimentaria y nutricionalcomo un derecho humano para todos, así como un compromiso nacional paramejorar la nutrición como parte integral del proceso de desarrollo. Elcompromiso en sí mismo debe ser respaldado por un compromiso financieroserio en el presupuesto nacional. En la ausencia de tal compromiso financiero,las políticas y las declaraciones continuarán acumulando polvo en los estantes delos ministerios del gobierno. Ejemplos de programas que se han beneficiado defuerte apoyo político son el programa LAKASS de Filipinas, el programaSamurdhi de Sri Lanka, el programa Pastoral del Niño de Brasil, PROGRESA deMéxico y el programa nacional de alivio de la pobreza de Tailandia. Todos estosprogramas son financiados, exclusivamente o casi exclusivamente, por susgobiernos. El entorno político no necesita estar relacionado específicamente a lapolítica de alimentación y nutrición. Las políticas serias, respaldadas porprogramas consistentes, dirigidas al desarrollo rural o al alivio de la pobrezapueden adecuar fácilmente las prioridades de nutrición y tener un efecto positivoen la nutrición. El programa Samurdhi de Sri Lanka, el proyecto de desarrollorural de Honduras y PROGRESA en México son ejemplos de tales programas.

• Las agencias internacionales y los donantes pueden ayudar a crear concienciade la necesidad de encauzar los temas de nutrición. Un método es mediante elapoyo a programas de gran visibilidad y elevado impacto, tal como el queexaminamos en Madagascar (SEECALINE). No obstante, cuando talesprogramas costosos y de gran escala son planificados, los mismos financiadorestienen la responsabilidad de asegurar que exista un plan claro de gastos generalespara cubrir los costos recurrentes del programa. Mientras tales gastos pueden sergraduales y durar muchos años, necesitan ser acordados al inicio del programa, yadherir a ese plan rigurosamente en toda la duración del programa.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios18

• Los financiadores no deben imponer sus propias prioridades o plazos deduración en los países. A largo plazo, dicha imposición es posible que conduzcaa pérdidas de financiamiento. En años recientes hemos asistido a una serie deesfuerzos ampliamente promovidos por los donantes, para resolver el problemade las deficiencias de micronutrientes usando enfoques de corto plazo yfocalizando la deficiencia de un único nutriente. Muchos han verdaderamentelogrado buenos resultados, pero estos resultados (y programas) a menudo no soncontinuos. Muchos programas nacionales han comenzado con buenasintenciones, con una combinación de enfoques basados en la alimentación,fortificación y suplementación, pero pocos han prestado verdadera atención a lasestrategias alimentarias 8. La combinación de tales estrategias de largo y cortoplazo es verdaderamente esencial, pero necesitamos también reconocer queatacar la deficiencia de un único nutriente no es la respuesta. Pocas deficienciasde nutrientes se dan aisladamente, casi todas reflejan una dieta inadecuada, tantoen calidad como en cantidad. Otros factores más allá de una dieta pobre sontambién importantes contribuyentes a la deficiencia, en su mayoría factoresrelacionados a la salud que necesitan ser tratados en el contexto de un enfoqueintegrado de mejora de la nutrición. Tailandia es un ejemplo de un país que haejecutado satisfactoriamente tal enfoque.

• La colaboración entre sectores es un rasgo esencial de un programa integradode nutrición exitoso. No obstante, en ausencia de un fuerte compromiso político,puede ser difícil lograr la colaboración intersectorial al comienzo de unprograma. La planificación y la coordinación entre muchos sectores fueronadoptadas y promovidas firmemente en la década de los setenta del sigloprecedente. En esa época, muchos países establecieron comités nacionalesmultisectoriales para dirigir los temas de alimentación y nutrición. Pocostuvieron éxito y aún menos todavia están activos hoy en día. La literatura sobreel tópico es abundante y la Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992estimuló un resurgimiento del interés en el enfoque, y muchos países hanestablecido nuevamente comités que agrupan a muchos sectores sin tener encuenta las razones de fracasos anteriores.

La nutrición es verdaderamente un tema transversal, y un enfoque multisectorialparece ser consecuentemente la elección más sensible. En la práctica, sinembargo, la colaboración y la coordinación entre los sectores son difíciles delograr a nivel central, por una amplia variedad de razones. A nivel local amenudo son mucho más exitosas9. Los comités a nivel de la comunidad son máspropensos a tener una visión holística del desarrollo, no siendo obstaculizadospor las políticas sectoriales, prioridades o presupuestos. Al menos algunas de susprioridades de desarrollo y reales necesidades tendrán por objeto la nutrición

8 Es reconocido que la suplementación es esencial en algunas situaciones; enfrentado a un niño quepresenta signos de deficiencia de vitamina A, por ejemplo, usted debe proveer el apropiado suplemento.

9 Las estructuras administrativas y la nomenclatura de las subdivisiones administrativas o geográficasdifieren de un país a otro. Para ser simple, este informe usará los siguientes términos, aunque sereconoce que cada nivel (central, medio y local) es a menudo subdividido nuevamente: a) nivel central onacional; b) nivel medio o provincial (incluye regiones, departamentos o municipalidades); y c) nivellocal (incluye distritos, comunidades y aldeas).

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 19

(aumento de la producción de alimentos, alimentación complementaria para lapoblación vulnerable, por ejemplo), otras indirectamente afectarán la nutrición(acceso a los mercados, al abastecimiento de agua potable y saneamiento y a loscuidados de salud, a las oportunidades de empleo, para mencionar algunas). Enconsecuencia, en forma general, hay dos opciones. De una parte, podría ser másinteligente abandonar los esfuerzos para lograr la colaboración multisectorial dealto nivel, al menos inicialmente, y arraigar el programa firmemente en unministerio (por ejemplo, el Ministerio de Salud o el Ministerio de Agricultura) anivel central. Luego usar las estructuras de desarrollo existentes a nivel de lacomunidad o de distrito (comités de desarrollo, consejos, grupos comunitarios,por ejemplo) para lograr la colaboración deseada. La colaboración a los nivelesmás altos puede ser apropiado extenderla durante la vida del programa. Ésto, engran parte, planificado o no planificado, es lo que Zimbabwe logró a través de suPrograma de Alimentación y Nutrición Comunitaria. Tal enfoque, por elcontrario, de ninguna manera elimina la necesidad de un gran apoyo de parte delos niveles altos. Tailandia, por otra parte, ha logrado un enfoqueinterdisciplinario y multisectorial. Aunque éste no se produce rápidamente ofácilmente: «Puede tomar más de una década llevarlo a cabo, otra década paraajustes y evaluaciones continuas a ser establecidas firmemente en el sistema, yotra década antes que los efectos puedan ser vistos claramente y evaluados»10.La opinión y la conciencia públicas son colaboradores importantes para la accióndel gobierno, y éstas necesitan ser aprovechadas para asegurar la colaboración deuna amplia gama de sectores: «La experiencia de Tailandia ha indicado que lasdecisiones sobre políticas que provocan acciones deliberadas a menudo son larespuesta a inquietudes políticas, de la opinión pública y de la concienciasocial»11. Una sana nutrición tiene que ser vista como un resultado que hay queesforzarse por lograr, un indicador de progreso y de desarrollo. Históricamente,la nutrición en Tailandia fue vista como una cuestión médica, un trastorno oenfermedad como la malaria. Se necesitaron esfuerzo y tiempo para convencer aotros sectores de los múltiples factores de la malnutrición. Su contribución nofue una opción, a ser adaptada si correspondía con sus propias prioridades sinoun prerequisito crucial para el desarrollo nacional.

• Competencia e instituciones técnicas sólidas son necesarias para lograr unprograma de calidad. En ausencia de competencia y de tales institucionesnacionales, la responsabilidad es de algún programa a gran escala que trate deconstruirla. Si falla en hacerlo, se arriesga la calidad durante la vida delprograma, y llegará a ser insostenible una vez que el apoyo externo (técnico yfinanciero) finalice. La creación de capacidad necesita ocurrir en todos losniveles. La mayoría de los programas dan capacitación a los trabajadores a nivellocal (trabajadores de salud comunitaria, personal de extensión agrícola, porejemplo), pero pocos consideran la necesidad de apoyo para una capacitaciónseria a nivel terciario (programas de pre- y postgrado) y no sólo cursos cortos.Tal educación terciaria es considerada generalmente fuera del mandato del

10 Citado de: Integración de la Alimentación y la Nutrición en el Desarrollo: Experiencias de Tailandia yVisiones Futuras. P. Winichagoon et al. (p. 229). UNICEF, 1992.

11 Ibid.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios20

programa y que adiciona un costo desmesurado al mismo. Sin embargo, larealidad es que si el país no cuenta con nutricionistas con experiencia, bienentrenados para asumir la responsabilidad por el programa, entonces dicho paíscontinuará a depender de la competencia externa y fallará consecuentemente enlograr su autonomía. Brasil, México, Tailandia y Filipinas tienen institutos deinvestigación sólidos y programas de capacitación en nutrición a nivel terciariopara entrenar a nutricionistas nacionales y regionales. En los últimos tres paísesestos institutos colaboraron estrechamente con los programas examinados paraeste informe. El otro tema a considerar respecto a la disponibilidad decompetencia técnica es el nivel administrativo para que sea asequible donde másse necesite. La mayoría de los países tienen como mínimo algunos nutricionistasa nivel central, y quizás algunos a nivel intermedio, pero muy pocos tienennutricionistas adecuadamente entrenados a nivel local. Éste, por ejemplo, fue elproblema que enfrentó el programa de Zimbabwe: la ausencia de asesoramientotécnico de buena calidad en los niveles de comunidad y de distrito, aunqueZimbabwe tiene, al menos, nutricionistas a nivel intermedio (provincial). Con latendencia general hacia la descentralización, los países necesitan considerar ladisponibilidad de nutricionistas bien entrenados en los niveles subnacionales enlos cuales las decisiones técnicas se tomarán cada vez más.

• Eventos a nivel nacional o subnacional, tales como recesión económica,inestabilidad política, guerra civil o desastres naturales afectarán los logros delprograma. La mayoría de los programas estudiados, ya sea a través de estudiosde caso detallados o exámenes teóricos, tienen sistemas de seguimiento yevaluación débiles 12. Es cuestionable reclamar un impacto positivo en ausenciade un buen diseño de investigación o de una muestra representativa. Hechosfuera del control del programa pueden afectar ambos, la ejecución del programay el impacto y los logros (o la falta de logros) deben ser interpretados a la luz dedichos eventos. Existe poca duda, por ejemplo, que el programa de Tailandia sehaya beneficiado de años de estabilidad política y de una economía nacionalsaludable. Políticas de ajuste estructural, en los años ochenta particularmente,obligaron a muchos países en desarrollo a reducir el gasto del sector social.Tailandia no lo hizo. Ésto no minimiza los logros de Tailandia en nutrición, perosimplemente los pone en perspectiva: el programa de nutrición de Tailandia esimpecable y sus logros admirables, pero se ha beneficiado de un entorno social ymacroeconómico que lo permitió. También es notable en el estudio de caso deHonduras que Lempira Sur, el departamento en el que el programa fue llevado acabo, fue capaz de soportar los efectos de un desastre natural (el huracán Mitch);y en Kenya, no hubo decremento en el estado nutricional a pesar de la sequía ylas escaseces de alimentos. LAKASS, el programa de Filipinas, declara unamejora significativa en el estado nutricional de los niños a pesar del declino en laeconomía nacional. Para un programa con cobertura nacional, no es posible undiseño de investigación que incluya áreas o grupos control (a menos que se tratede una fase piloto del programa). Para estos programas, debemos confiar en lainformación cualitativa y anecdotaria y en otras bases de datos (por ejemplo,

12 En la Sección C, 1) iii) Características de diseño del programa, se discutirán los sistemas de seguimientoy evaluación.

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 21

información económica, datos sobre prevalencia del síndrome deinmunodeficiencia adquirida) para informar sobre eventos que pueden haberafectado la ejecución e impacto de los programas.

• El programa comunitario debería buscar establecer vínculos de colaboracióncon otros programas (de nutrición u otro) que pudiesen intensificar el impactodel propio programa. En cierto sentido, es una prolongación de la colaboraciónmultisectorial, y si dicha colaboración es lograda a nivel central, la posibilidad delograr colaboración entre los programas es también elevada. Tal colaboraciónpodría conducir a compartir ambos recursos, físicos y humanos. Por ejemplo,puede que no sea necesario emplear movilizadores de la comunidad si unprograma de desarrollo rural emplea extensionistas agrícolas, o si un programade salud emplea trabajadores sanitarios de la comunidad. Con la capacitación, ysuponiendo que no haya conflicto sobre las prioridades, el personal puede sercompartido. Hay peligros en dicho enfoque: mejorar la nutrición puede ser vistocomo una actividad secundaria o pueden surgir conflictos en la supervisión. Noobstante, éstos pueden ser minimizados si el enfoque integrado para el desarrolloprevaleciera, o si las comunidades fuesen suficientemente poderosas parareclamar que sus necesidades de asesoramiento técnico y de otros apoyos secumplan. Una vez más, ésto nos remite a la importancia de lograr una válidaconciencia pública y política de la nutrición como un indicador de resultado deldesarrollo, como en el caso de Tailandia.

• Asociaciones con instituciones externas al sector gubernamental pueden dar unavaliosa contribución a los logros de los programas y a su sostenibilidad. Por lomenos inicialmente, las ONG (generalmente ONG internacionales) han tendido arealizar sus propios programas de desarrollo, a menudo con poca participación dela competencia nacional, empleando al personal local pero no en posiciones altasen la mayoría de los casos. Esta situación ha cambiado en años recientes. Hemosvisto el crecimiento de las ONG locales o nacionales que lograron involucrarsecada vez más en los esfuerzos de desarrollo de su país, dejando a las ONGinternacionales concentrarse en las situaciones de emergencia. Algunas de estasONG nacionales son bastante grandes, mientras otras trabajan en áreasgeográficas realmente limitadas. Asociaciones con ONG nacionales estánganando popularidad, y en muchos casos su participación constituye unacontribución a la sostenibilidad tanto como la que aportaría la participación de unministerio del gobierno. En el programa de Bangladesh, por ejemplo, ONGnacionales grandes son contratadas para administrar los programas, con lacolaboración del gobierno. Los programas comenzaron con dos modalidadesoperativas en regiones diferentes del país: lideradas por el gobierno y lideradaspor ONG. Con el pasar del tiempo, los programas se volcaron a una modalidad, asaber, las lideradas por ONG. El proyecto en Kenya es también ejecutado poruna ONG, y las ONG son denominadas socias en la mayoría de los programasestudiados. Existen desde hace muchos años las asociaciones de los programasde nutrición comunitarios con los institutos de capacitación e investigación.Tales asociaciones pueden dar asesoría de gran valor a los programas,competencia para la capacitación y el fortalecimiento institucional así comohabilidades para organizar proyectos de investigación pequeños y grandes que

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios22

pueden examinar en detalle los aspectos de los programas. De esta manera, porejemplo, el programa de México ha establecido asociaciones con institutos deinvestigación nacionales (e internacionales), el resultado de los cuales ha sido ladisponibilidad de información mucho más útil de estudios sobre el manejo delprograma, sobre el impacto del mismo y análisis de costo-beneficio. Losinstitutos nacionales de capacitación e investigación son también socios de losprogramas en Kenya, Filipinas, Tailandia, y Viet Nam. Asociaciones con elsector privado están también llegando a ser muy comunes, solicitando al sectorprivado tomar la responsabilidad de componentes específicos. Los estudioshallaron tales asociaciones en Brasil, Filipinas y Zambia. Brasil presenta tambiénun ejemplo de una asociación única, a saber la Iglesia Católica. Verdaderamentefue la Iglesia la que inició el programa y continua a ejecutarlo. Las asociacionespueden ser valiosas: pueden proveer productos y servicios que están fuera delalcance de los recursos físicos y humanos de los ministerios del gobierno.Pueden ofrecer una flexibilidad libre de las restricciones de la burocracia, y unadiversidad que empareje con la diversidad encontrada en las diferentes regionesdel país. Los problemas subyacen en el área de coordinación y de control decalidad, especialmente si muchos socios participan en los programas. AlgunasONG locales tienen buena reputación pero la competencia técnica es limitada.Estos problemas se mencionan en el estudio de caso de Madagascar. Dichosproblemas pueden resolverse con la selección de socios apropiados, unaadministración enérgica de los programas y un buen sistema de seguimiento yevaluación.

ii) Factores a nivel de la comunidad

• Un programa comunitario no es necesariamente uno que emplea un enfoqueparticipativo. Los programas de nutrición por su propia naturaleza estándirigidos a la comunidad. Como mínimo, ellos requieren que los habitantes de lacomunidad, rural o urbana, «reciban» los servicios ofrecidos por los programas.Efectivamente, los miembros de la comunidad son a menudo denominadosbeneficiarios más que participantes. Sin embargo, pocos programas de nutricióncomunitarios son por su naturaleza verdaderamente participativos, empeñando alas comunidades en la toma de decisiones y en la selección de las actividadespara responder a sus necesidades reales.

«La participación comunitaria es una orientación, que no debe ser dada pordescontado; debería ser una preocupación absoluta y consciente, para evitarque degenere en mera retórica».13 La literatura sobre participación y estrategiasparticipativas es amplia, y aumenta diariamente. Hoy en día la mayoría de losprogramas orientados a las personas naturalmente mencionan la participacióncomunitaria de alguna manera. En efecto, todos los programas examinados paraeste informe excepto uno (Kenya), han mencionado específicamente como unobjetivo del programa la participación comunitaria, su desarrollo o implicación.Sin embargo, ninguno puede decir que ha logrado la participación total (Nivel 6),de acuerdo con la tipología de participación que aparece en el Anexo 1:

13 Citado del informe del estudio de caso del programa LAKASS de Filipinas (ver Anexo 3).

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«Movilización independiente: La gente toma iniciativas independientemente delpersonal del proyecto. Establece contactos con instituciones externas paraobtener asesoramiento técnico y financiamiento, pero conserva el control de latoma de decisiones»14. Quizás es irreal esperar que un programa de nutriciónlogre tal nivel de participación, especialmente dado que el objetivo principal delprograma debe ser el logro de una nutrición mejor, y no el desarrollo de lacomunidad. Al menos tres programas (Madagascar, Bangladesh y Sri Lanka)están muy por debajo de lograr los niveles aceptables de inclusión de lacomunidad, excepto como recipientes de los servicios, de la beneficencia o de losincentivos. Sin embargo, es interesante que dos de estos programas (Bangladeshy Sri Lanka), a pesar casi de sí mismos, están logrando la potenciación al menosen algunas comunidades, simplemente a través de la necesidad de organizar lascomunidades a participar en sus actividades. En Sri Lanka, por ejemplo, ahora sepermiten desviaciones de las actividades previamente determinadas, a medidaque el proceso de participación comunitaria se desarrolla. En Bangladesh, comoen las comunidades donde el programa comenzó antes, los aldeanos tienen cadavez más voz en sus puntos de vista y en sus pedidos, los cuales de maneracreciente se resuelven por los líderes locales; de este modo estas comunidadesestán progresivamente convirtiéndose a la «participación funcional» (Nivel 4 dela tipología presentada en el Anexo 1).

• Un enfoque totalmente participativo para diseñar y ejecutar un programa esdifícil de reconciliar con los procedimientos de los donantes en la búsqueda defondos para el programa y también con la duración del mismo, que seannormalmente admitidos por los donantes. Un programa completamenteparticipativo necesitaría un cheque en blanco de los donantes y un lapso detiempo no especificado. Necesita una fase preparatoria prolongada15 durante lacual los movilizadores comunitarios trabajen con grupos comunitarios (oestablezcan grupos si no existieran) para ayudarlos a identificar sus problemas,necesidades, prioridades y planificar actividades. La naturaleza de estasactividades no puede ser determinada de antemano, dado que contradice elprincipio básico de un enfoque participativo, ni serán necesariamente las mismaspara todas las comunidades en una región, aún menos en un país, especialmenteen un país que es diferente ecológicamente y culturalmente. El ritmo del procesode lograr potenciación de la comunidad varía de país a país y dentro de un país.Muchos factores pueden influenciar la velocidad para lograr la potenciación:

14 Citado de: Una tipología de participación comunitaria (ver Anexo 1).15 El estudio de Zambia señala la importancia de una fase preparatoria adecuada en la cual la

caracterización de la vulnerabilidad nutricional y de la inseguridad alimentaria en el área del proyecto selleve a cabo. Lograr una libre comprensión del comportamiento, de la dinámica y las condiciones de lacomunidad, es mencionado como muy importante en el estudio de Viet Nam. Lograr tal comprensión delas condiciones locales, para un gran programa nacional es poco factible en la fase preparatoria dedesarrollo del programa, dada la diversidad ecológica y cultural encontrada en la mayoría de los países.Es necesario que se incluya como parte de las actividades iniciales del programa. Este tema serádiscutido más adelante en la Sección D.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios24

• el estado de desarrollo de la comunidad al comienzo del ejercicio16;

• el nivel de alfabetización;

• la posición de las mujeres;

• las condiciones económicas de la comunidad: la comunidad muy pobre porejemplo, lucha para sobrevivir, y no tiene tiempo para dedicar a esfuerzoscomunitarios;

• la existencia anterior de un fuerte grupo representativo de la comunidad17;

• una cultura de trabajo juntos por el bien común más bien que comoindividuos;

• el grado de homogeneidad de la comunidad: la comunidad donde lamayoría de los miembros están experimentando los mismos problemas acausa de condiciones socioeconómicas o cultura similares es más factibleque funcione como una sola unidad;

• el grado de aislamiento social o geográfico de la comunidad18.

Estos son algunos de los factores que pueden promover o retrasar un enfoqueparticipativo. Ellos han surgido de la experiencia y son registrados en laliteratura o en los estudios de caso de este ejercicio. La realidad es, enconsecuencia, que la participación comunitaria plena, demanda una inversiónconsiderable de tiempo y recursos con poco para mostrar en términos de impactoen el estado nutricional, en las primeras etapas del programa. Ésto no esgeneralmente aceptable para los donantes (aunque algunos donantes ahorareconocen y adecúan la necesidad de involucrar a la comunidad), ni en efectopara los gobiernos. Enfrentados con la pobreza, la inseguridad alimentaria y lamalnutrición, las comunidades pueden optar también por soluciones a cortoplazo, de elevado impacto.19 Sin embargo, un enfoque no niega necesariamenteel otro. La organización de la comunidad y su potenciación pueden continuarmientras al mismo tiempo trabajan en lo más urgente, los problemas queamenazan la vida de los miembros individuales de la comunidad a través deenfoques tradicionales de arriba hacia abajo. El problema surge cuando lo último

16 En el proyecto de América Central (Ismail, 1999), las comunidades en Nicaragua estaban másorganizadas y preparadas para el enfoque comunitario, en gran parte a causa de su historia de guerracivil, la posición de las mujeres quienes se sintieron afectadas por la guerra, y el nivel de alfabetización.Los esfuerzos de desarrollo de la comunidad en Guatemala, por su parte, fueron obstaculizados por lapobreza extrema y la lucha por la supervivencia.

17 En el estudio de caso en Kenya, se informa que la cultura tribal Kamba requiere que toda mujer, decualquier edad, religión o clase social, sea miembro de un grupo (10-15 miembros por grupo) conocidocomo “Mwethya”. También en la misma región de Kenya, las decisiones de la comunidad soncomúnmente tomadas mediante discusiones abiertas en los encuentros comunitarios llamados “Baraza”.

18 El estudio de caso de Filipinas menciona el aislamiento geográfico de algunas comunidades, come unalimitante a la plena participación de la comunidad en el programa. El examen teórico sobre Zambiaseñala las dificultades no sólo de alcanzar las familias más pobres, sino también de llegar a losindividuos más vulnerables en el seno de la familia.

19 La madre de un niño desnutrido no puede esperar, ella está preocupada por la supervivencia de su hijo,no de la organización de su comunidad o de la sostenibilidad del programa.

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llega a ser el único modo de operar y el objetivo de lograr la participacióncomunitaria es olvidada o recibe no más que un gesto simbólico. Por último, loque se necesita de los donantes es un enfoque más flexible para el diseño y elfinanciamiento del programa: aceptar que puede no ser posible, efectivamente noes deseable, definir con precisión la naturaleza de las actividades a ser llevadas acabo por las comunidades (y de aquí también el costo de estas actividades), sinomás bien la asignación de fondos para las actividades definidas en términosgenerales y que serán especificadas más claramente durante el proceso deplanificación comunitaria. Esta flexibilidad se logró en el caso del proyecto deZambia y en el proyecto en América Central (Ismail, 1999).

• La participación comunitaria para mejorar la nutrición no puede funcionar enausencia de un entorno macro favorable, a nivel nacional y subnacional, queasegure los servicios de apoyo a la nutrición de buena calidad y que responda alas demandas de la comunidad de manera oportuna. Es tentador para losministerios del gobierno abdicar la responsabilidad en un programa participativo,donde se espera que las comunidades tomen sus propias decisiones y busquensus propias soluciones. La participación comunitaria no debería ser vista comouna salida de los programas de nutrición fallidos. Las comunidades continuarán anecesitar el acceso a los servicios provistos por el gobierno, ONG, el sectorprivado u otras agencias e instituciones. Efectivamente, si la participacióncomunitaria es exitosa, la demanda por tales servicios aumentará y la insistenciasobre la calidad también crecerá: mejor acceso a servicios de nutrición y abuenos cuidados de salud, educación, acceso a los mercados, al abastecimientode agua potable y saneamiento. Como el ejemplo de Tailandia nos ha mostrado,debemos ligar los de arriba con los de abajo. La participación comunitariafracasará si sus demandas y necesidades no son atendidas. Los programas deBrasil y México mencionan la amenaza de una creciente demanda de serviciosno atendida.

• La creación de capacidad y el fácil acceso a asesoramiento técnico competenteson los componentes esenciales de la participación comunitaria efectiva. Lascomunidades tienen una riqueza de conocimiento local que no debiera serignorado (ver abajo). Igualmente hay campos muy grandes de inexperiencia yfalta de conocimiento que necesita ser focalizado por el programa. Es de primeraimportancia para lograr la participación comunitaria y el desarrollo, unacomprensión de la organización de la comunidad, capacidades gerenciales y debuena planificación, y la habilidad para emprender un análisis de situación ypriorizar acciones. El fortalecimiento institucional es de esta manera uncomponente crucial de un programa exitoso. Los programas en Bangladesh,Honduras, Kenya, Filipinas, Tailandia y Zambia reconocieron ésto. Ligada a lacreación de capacidad es la habilidad a reconocer cuando buscar la competenciatécnica y saber como tener acceso a ella. Así, llega a ser decisivo que lascomunidades sean capaces de tener fácilmente acceso al asesoramientoapropiado. Muchas pequeñas ONG locales son incapaces de proveer la calidaddel asesoramiento técnico que las comunidades necesitan, conduciendo a erroresy pérdidas de recursos. Este factor está relacionado estrechamente a factoresmencionados previamente: disponibilidad de competencias nutricional y de otro

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios26

tipo que se necesiten a nivel local y control de calidad. La ausencia de dichacompetencia es señalada en los estudios de los programas de Kenya, Zambia yZimbabwe.

• Trabajar con grupos comunitarios existentes, a condición de que sean activos,puede ser preferible a la super imposición de grupos nuevos. Las comunidadesson entidades complejas, con jerarquías y relaciones preestablecidas, a través deamistades, hechos históricos y experiencias, y parentescos. Una comunidadaparentemente homogénea tendrá diferencias y redes que no pueden serapreciadas en el tiempo disponible para la preparación del programa. Lascomunidades también tienen un líder (las aldeas africanas, por ejemplo, casisiempre tienen un jefe) y grados variables de organización propia, a menudocomo resultado de sus siglos de tradición y de sus culturas. Ignoramos estasdinámicas comunitarias complejas a nuestro riesgo. La tentación es imponernuevas estructuras y nuevas organizaciones para la ejecución del programa, conla intención excelente de crear grupos comunitarios que sean verdaderamenterepresentativos de todos los miembros de la comunidad, que estén focalizadosespecíficamente en el programa y que respondan al mismo. La alternativa estrabajar con grupos comunitarios y el liderazgo existentes, aunque pueda ser enmodo imperfecto, y esforzarse por transformarlos y mejorarlos lentamente através de la creación de capacidad y otras actividades del programa. Dichoenfoque puede mejorar las posibilidades de institucionalización de lasactividades, la apropiación del programa por la comunidad y, finalmente, lasostenibilidad. Los programas en Kenya y en Zambia, por ejemplo, trabajaroncon éxito con los grupos comunitarios existentes. Los peligros de este enfoqueincluyen un pobre liderazgo, débil representatividad del grupo, dominación porlos pocos miembros más ricos de la comunidad y la marginalización de lasmujeres. No obstante, no hay garantía que sean diferentes los grupos nuevosestablecidos por los programas. Cada enfoque posiblemente demanda un procesode educación y sensibilización, con el debido reconocimiento de las realidadesculturales locales que lleva tiempo.

La mayoría de los programas han permitido a las comunidades seleccionar suspropios «voluntarios» (movilizadores o promotores; la terminología varía, y notodos son voluntarios; en muchos casos son empleados pagados por elprograma). Tailandia por ejemplo, empleaba un «proceso sociograma» complejoque fue acordado por todos los miembros de la comunidad. Los programas dabangeneralmente un nivel mínimo de capacitación técnica pero pocos proveían uncurso sobre liderazgo y dinámicas de grupo como hizo el proyecto de Zambia.Elegir y capacitar al voluntario correcto es crucial para el éxito del programa, porlo tanto el tiempo dedicado a ésto no es tiempo perdido. Es también importanterecordar que el voluntario, como cualquier otro miembro de la comunidad,tendrá su propio «nicho» dentro de esa comunidad, y las amistades y redes. Ellao él tendrán aspiraciones, y efectivamente la decisión al voluntariado puede sermotivada por las expectativas y esperanzas que no son congruentes con elprograma. Tales errores se han producido y continuarán a producirse en todos losprogramas que usan un enfoque participativo. El hecho importante es habercreado las maneras de identificar los errores y actuar para corregirlos. La

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necesidad de una buena supervisión de los voluntarios se subraya y es reconocidapor muchos de los programas examinados. Se enfatiza también la necesidad dehaber construido y consolidado un sistema de reconocimiento social de lascontribuciones y logros de los voluntarios20. Tal sistema es muy importante parala motivación, para fortalecer el nexo con el nivel central, y para demostrar elapoyo del gobierno al programa.

• Las prácticas culturales locales y el conocimiento pueden dar puntos de partidapara la acción comunitaria. Las comunidades poseen un bagaje deconocimientos y de experiencias que pueden ser incorporadas para llegar a serparte del programa. En Honduras, el proyecto fue de hecho basado en unatécnica de conservación de suelos desarrollada en la aldea de Quesungual. Lascomunidades que han vivido la inseguridad alimentaria han desarrollado unnúmero de estrategias para enfrentarla y mejorar sus posibilidades desupervivencia. Muchas de estas pueden ser retenidas y apoyadas. Las prácticasculturales locales, tales como Zunde raMambo en Zimbabwe, ofrecen estrategiasy puntos de partida que son más aceptables a las comunidades que las estrategiasno familiares, impuestas externamente. En Kenya la tradición de los grupos demujeres y de los encuentros regulares comunitarios fue usada por el proyectopara estimular la participación.

• El intercambio de información y de experiencias entre las comunidades puedeconducir a una mayor influencia y habilidad para lograr una mejorrepresentación en el próximo nivel (distrito o municipalidad). En el proyecto deAmérica Central (Ismail, 1999), las comunidades piloto transmitieron a lascomunidades vecinas las habilidades aprendidas en planificación de la seguridadalimentaria y desarrollo del proyecto, de tal modo que el proyecto se expandió delas ocho comunidades originales a cuarenta. Estas comunidades fueron capacesconsecuentemente de lograr una mayor representación en los comitésmunicipales. En Zambia, el proyecto del Valle de Luapula ilustró como lascomunidades más organizadas pueden ayudar a las otras. Algunos gruposcomunitarios comparten sus nuevas técnicas adquiridas con otros grupos que nolas han desarrollado. Tales situaciones pueden no ser iniciadas necesariamentepor el programa pero deberían ser apoyadas cuando ocurren.

• El programa debe buscar asegurar que el financiamiento y el apoyo técnico seandisponibles para asesorar a los proyectos pequeños que las comunidadesseleccionan y diseñan para cubrir sus necesidades sentidas. En Zambia, porejemplo, a pesar de los acuerdos para financiar proyectos pequeños identificadospor los grupos comunitarios como parte de su proceso de planificación, elfinanciamiento frecuentemente no se materializó, lo que produjo desilusión y unsentido de abandono por parte del proyecto. En muchos casos también el

20 Tailandia hizo buen uso de este enfoque y lo consideró esencial para un buen funcionamientodel programa. El reconocimiento social puede realizarse a través de medallas o camisetas y elreconocimiento público mediante ceremonias u oportunidades de capacitación, aún fuera de lacomunidad. Se puede discutir si los fondos gastados en el reconocimiento social del programa son másefectivos que los fondos gastados en sueldos para los voluntarios.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios28

asesoramiento técnico es cuestionable. En el proyecto en América Central, lascomunidades desarrollaron planes, establecieron prioridades, y diseñaronproyectos para tratar de resolver el problema que ellos sentían que necesitabaatención más urgente. El proyecto, en un esfuerzo para estimular la autonomía yla sostenibilidad, ha decidido que las comunidades deberían buscar su propiofinanciamiento de las ONG locales, de las agencias internacionales y de lospresupuestos municipales. Ésto ha sido difícil en muchos casos a pesar de laasistencia brindada por los facilitadores de la comunidad dado que lascomunidades tropezaron con las prioridades de los donantes que no estaban enlínea con las propias. Un proceso de descentralización incompleto puedesignificar también que los presupuestos municipales sean inflexibles y limitados.Las comunidades se sienten en consecuencia obligadas a realinear susprioridades para conciliarlas con las de los donantes.

iii) Características de diseño del programa

Muchas características de diseño del programa siguen las lecciones aprendidas de losfactores macrocontextuales y a nivel de la comunidad que se han enumerado ydiscutido previamente, o son implícitas. Aquí describimos aquéllas característicasclaves que complementan esos factores, que son esenciales para un buen diseño deprograma, y que son (o deberían estar) dentro del control de un planificador deprograma. Esta subsección no tiende a ser una guía amplia para la formulación delprograma, sino que señala los resultados y las lecciones aprendidas de los nueveestudios de caso detallados y de los tres exámenes teóricos que conforman el tema deeste informe.

• Desarrollo de un esquema conceptualUn esquema conceptual de las causas de malnutrición en un país delimita laescena para la acción. Si se pretende mejorar la situación de la nutrición se debenidentificar claramente los factores, nutricionales u otros. Los sectores que senecesita que contribuyan al programa se identifican y ello conduce lógicamenteal enfoque integrado. La ausencia de dicho esquema produjo, en los casos deBangladesh y Madagascar, acciones de corto plazo y un enfoque curativo enlugar de preventivo que no llegó a la raíz de las causas de la malnutrición. Elesquema conceptual de Tailandia, por otra parte, fue una guía de valor para latoma de decisiones y llevar a cabo las acciones.

• Planteando objetivosEl éxito o fracaso de un programa será evaluado confrontándolo a los objetivosclaramente mensurables. Un programa de nutrición comunitario debe comomínimo incluir objetivos relacionados a mejorar la nutrición y a estimular laparticipación comunitaria. En última instancia, un programa de este tipo debeintentar lograr una mejora del estado nutricional (estado antropométrico y/oestado de micronutrientes, cuando sea apropiado) pero existen numerososobjetivos relacionados a la salud y a la alimentación que pueden ser vistos comoobjetivos intermediarios, y que contribuyen al propósito final de mejorar elestado nutricional. Por consiguiente, mejorar el acceso a la alimentación o a laseguridad alimentaria, o mejorar la diversidad de la dieta o las dietas de destete

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son todos objetivos relacionados a la alimentación que pueden contribuir a lanutrición pero no necesariamente lograr mejorar la nutrición a menos que otroscontribuyentes a la malnutrición sean también considerados, tales como salud,abastecimiento de agua y saneamiento. Ésto subraya una vez más la necesidad deun marco conceptual y de un enfoque integrado para atacar la malnutrición.

Si la participación comunitaria es aceptada como contribuyente clave a lasostenibilidad (ver Sección C, subsección iv sobre sostenibilidad), entonces unsostenible impacto positivo, opuesto a transitorio, en la nutrición será logrado sila comunidad es completamente involucrada en el programa. De aquí quepromover la participación comunitaria, y todo lo que ello comporta, debe sertambién objetivo esencial del programa.

Los hallazgos de casi todos los estudios han ilustrado la importancia de unentorno macro de apoyo para el programa. En ausencia de tal entorno laresponsabilidad de un programa nacional de nutrición es de buscar crearlo. Laexperiencia de Tailandia ha mostrado que crear conciencia pública y políticasobre la nutrición es tema de fundamental importancia que puede contribuirsustancialmente a involucrar el compromiso y el apoyo político. Madagascar,Zimbabwe y Filipinas demostraron como los programas de nutricióncomunitarios pueden actuar como defensores de la nutrición y ayudan aaumentar la conciencia. De esta manera, un objetivo relacionado específicamenteal desarrollo de la conciencia política y pública, es esencial en un programanacional en un país donde el apoyo a nivel macro está ausente. Otros objetivosdel programa estarán relacionados al enfoque específico del programa: alivio dela pobreza, mejora de la producción de alimentos, aumento de los ingresos de losmás pobres, mejora de la calidad de vida, mejora del acceso a la salud y a laeducación, son algunos ejemplos encontrados en los programas examinados.

• Relaciones con otros programasLa colaboración entre diferentes sectores ha sido discutida anteriormente. Noobstante, un aspecto de tal colaboración que a menudo se olvida, es la relacióncon otros programas y proyectos, algunos de los cuales pueden tener objetivos denutrición o relacionados a la nutrición. El apoyo técnico útil y los recursoscompartidos pueden surgir de dichos enlaces. El vínculo debería ser visto comode doble sentido: los insumos de nutrición pueden fortalecer un programaagrícola (el proyecto de Honduras, por ejemplo, fue esencialmente un programaagrícola) o un programa de alivio de la pobreza (tal como el programa Samurdhi)exactamente como muchos programas que no son programas de nutrición puedencontribuir a un programa de nutrición. En Viet Nam, la colaboración de suprograma de Seguridad Alimentaria Familiar con un programa de salud fuebenéfica a ambos programas. Tales vínculos generalmente necesitan serestablecidos a nivel central, lo cual enfatiza una vez más la importancia de lograruna buena colaboración entre sectores.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios30

• FocalizaciónLa mayoría de los programas tienen focalización explícitas o implícitas de unamanera u otra. La focalización puede ser de diferentes maneras: focalizacióngeográfica, tal como la del proyecto de Kenya (en tierras áridas y semi-áridas) oel proyecto de Honduras (focalizado en un área con un problema ambientalespecífico); focalización de un área vulnerable (focalizado en áreas donde ladensidad de comunidades es alta); o focalización socioeconómica (selección dehogares debajo de la línea de pobreza, tal como las halladas en el programaSamurdhi). En el programa de México fue empleado una forma dual defocalización más elaborada: del área vulnerable para seleccionar las localidadesde ejecución del programa, luego focalización socioeconómica para seleccionarlos hogares participantes. La focalización puede también ocurrir por defecto: espoco probable que las familias ricas utilicen los servicios públicos de salud simejores cuidados de salud privados están asequibles.

La focalización, o la necesidad de focalización, debería ser considerada al iniciodel programa. La focalización bien delimitada puede ahorrar recursos, por otraparte, procedimientos de selección elaborados ocasionan elevados costosadministrativos y burocráticos (por ejemplo, el caso de México). Están tambiénabiertos a manipulación política (tal como se halló en los programas deBangladesh y de Sri Lanka) y a la corrupción.

• Provisión de servicios básicosMucho del éxito de la experiencia de Tailandia se debe a su insistencia en elacceso de todos los hogares a un paquete de necesidades mínimas básicas. Lamayoría de los países se esfuerzan por lograr esta condición deseable. Noobstante, la realidad de muchos de los países más pobres del mundo es que tantoel acceso a dichos servicios como la calidad disponible de los mismos son muyinadecuados para las comunidades pobres. Cuando éste es el caso, primero,vuelve a ser la responsabilidad de un programa nacional de nutrición asegurarque, como mínimo, los servicios de nutrición que son disponibles para lascomunidades pobres sean efectivamente accesibles a todos y sean de buenacalidad. Segundo, el programa necesita abogar por mejorar los servicios en otrasáreas, especialmente en agricultura y salud para reducir la morbilidad y mejorarla seguridad alimentaria de los hogares. Muchos programas de nutrición abordanalgunos temas de salud que influyen directamente en el estado nutricional, talescomo diarrea, y también se involucra en actividades de producción de alimentosde los hogares o de la comunidad. Finalmente, sin embargo, sus logros seránlimitados a menos que otros sectores relevantes sean capaces de mejorar losservicios que suministran.

• Seguimiento y evaluación del programaUna limitación importante experimentada cuando se analizan los estudios decaso fue determinar si el programa ha tenido algún impacto significativo ennutrición. En los casos en que se disponía de datos, eran generalmente de calidadcuestionable con resultados que fueron claramente erróneos o no creíbles. Porejemplo en Madagascar, la información fue obtenida de la actividad de

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seguimiento del crecimiento del programa. Dado que la participación en laactividad fue menor al 50 por ciento, y relacionada a la disponibilidad dealimentación complementaria, estos datos no pueden ser aceptados como unaindicación de impacto positivo u otro. La reducción declarada por el programa deBrasil de las tasas de mortalidad materna e infantil son también poco creíbles. Elprograma de México, sin embargo, parecería tener un sistema de seguimiento yevaluación aceptable y fue capaz de ofrecer buena información sobre impactonutricional.

Todos los programas deberían crear un sistema de seguimiento y evaluación, conun presupuesto asignado a dicho componente del programa. El seguimiento delprograma debería ser diseñado para dar información de «proceso» así como paramejorar la administración del programa. Información de este sistema deseguimiento del proceso debería estar disponible en un lapso de tiempo en el quela acción pueda ser rápida para corregir cualquier error administrativo uoperacional. Indicadores para la evaluación del impacto deben ser identificadosal inicio del programa, así como también la frecuencia y la metodología para larecolección de la información. Los indicadores seleccionados deben relacionarsea los objetivos del programa, para que el programa pueda claramente decir si estáo no cumpliendo con sus objetivos. No se necesita que sea elaborado ningúncomponente del sistema de seguimiento y evaluación; unos pocos indicadoressimples, recolectados rutinariamente pueden proveer la información deseada. Siel país cuenta con un adecuado sistema de vigilancia alimentaria y nutricional –que pocos tienen – entonces esta información puede ser usada como parte de lainformación requerida. En general, no se recomienda que la información sobre elseguimiento del crecimiento sea usada para evaluar el impacto del programa enel estado nutricional, a menos que la cobertura sea cercana al 100 por ciento, lacalidad de la información sea aceptable y no haya sesgo en la edad de los niñosque asisten a las sesiones de seguimiento del crecimiento 21. Los datos sobreseguimiento del crecimiento están en general limitados al peso para la edad comoúnico indicador del estado nutricional. Este indicador no hace distinción entre laemaciación y el retraso del crecimiento, una distinción que los nutricionistasrecomiendan cada vez más, debido a que las causas de los dos problemas puedenser diferentes 22. Si el país tiene un buen instituto de investigación, se puedeseguir el ejemplo de Mexico y contratar externamente la actividad deseguimiento y evaluación del programa.

21 La cobertura de la mayoría de los programas de seguimiento del crecimiento tienen un sesgo en la edad:la cobertura es buena en el primer año de vida cuando las madres asisten a las clínicas para lavacunación de sus hijos pero disminuye drásticamente después.

22 Victora (1992) sugiere que la emaciación está relacionada con un déficit de energía, mientras que elretraso del crecimiento se presenta cuando la diversidad es pobre, lo que indica que en la dieta faltanmicronutrientes específicos.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios32

• Seguimiento participativoEl seguimiento participativo se refiere al seguimiento realizado por lascomunidades mismas para valorar su propio progreso hacia el logro de susobjetivos de desarrollo. Debería ser diseñado y desarrollado por ellos usandoindicadores que los relacionen directamente a sus actividades y en una formadirigida que fácilmente sea comprensible por los miembros de la comunidad,teniendo en cuenta los niveles de alfabetización en la comunidad. En muchoscasos, los indicadores son representados gráficamente, usando simples gráficos ymapas (para mostrar por ejemplo cuáles casas han adquirido letrinas). En algunoscasos las comunidades pueden escoger incluir la información del seguimiento delcrecimiento de la comunidad como parte de su sistema pero ésta debería ser suelección. Los administradores del programa no deberían imponer ningunauniformidad en tales sistemas de seguimiento; dado que la información esrecolectada por la comunidad y para la comunidad y debería ser una parteintegral del proceso de logro de la participación. Provee la retroalimentaciónesencial necesaria para motivar a las comunidades. Ninguno de los estudios decasos detallados hace referencia a un sistema de seguimiento participativo. Losproyectos de Zambia y de América Central intentaron persuadir a lascomunidades a establecer el seguimiento participativo pero sin éxito. En elproyecto de América Central, el concepto no fue comprendido por losfacilitadores y en consecuencia no fue promovido (Ismail, 1999).

• Aspectos de gestiónLos problemas de gestión fueron mencionados específicamente sólo en elinforme del estudio de caso del programa de Bangladesh. Hay, sin embargo,diversos aspectos que fueron mencionados que pueden ser incluídos bajo estetítulo de gestión: retrasos operacionales debidos a liberación de fondos yrecursos (Bangladesh, Honduras, Filipinas), débil supervisión y control(Madagascar); ausencia de asesoramiento técnico a las comunidades (en lamayoría de los programas), interferencia política en la ejecución del programa yen la selección del personal del programa (Bangladesh y Sri Lanka), controlexcesivo sobre el liderazgo de la comunidad (Brasil), ausencia de estudios defactibilidad para las actividades generadoras de ingreso (Sri Lanka) o fracaso enasegurar el financiamiento para las actividades (Kenya) y dificultades conesquemas de crédito (Viet Nam).

Muchos programas elaboraron estructuras de gestión, con comités a todos losniveles y encuentros frecuentes. El desafío de una buena gestión es estableceruna estructura que promueva la transparencia, que defina los roles y lasresponsabilidades claramente, que permita obtener rápidas respuestas y limite losprocedimientos burocráticos, pero que al mismo tiempo sea capaz de controlar eluso incorrecto de los recursos del programa y que la dedicación de tiempo no seaexcesiva. La habilidad para mantener el personal motivado y comprometido esquizás uno de los rasgos más importantes. Es por ello que se necesita unaretroalimentación frecuente así como el reconocimiento de los logros y del buendesempeño.

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 33

iv) Sostenibilidad

La sostenibilidad es un tema complejo. ¿Estamos preocupados por la sostenibilidaddel programa o de sus logros? A cierto nivel la sostenibilidad puede definirse comola habilidad de mantener el impacto positivo de un programa, una vez que elprograma haya logrado sus objetivos. Esta definición tiene muchas repercusiones. Siun programa ha logrado su objetivo de reducir la malnutrición en un 30 por ciento,entonces dicho logro debe ser sostenido por las generaciones siguientes. Sinembargo, ¿es ésto realmente suficiente? ¿No deberíamos decir que el objetivo parala próxima fase debería ser reducir la malnutrición de otro 30 por ciento, y asísucesivamente? Las generaciones futuras necesitarán de servicios básicosfuncionantes tanto como las comunidades de hoy, por lo tanto la reflexión necesariapara el diseño de un programa debe tomarlo en cuenta. Un programa de nutricióncomunitario debería no ser visto como una actividad «solitaria», sino como uncompromiso continuo.

Nuestros estudios de caso son interesantes dado que presentan un rango de objetivos,no todos relacionados directamente a la nutrición. El programa PROGRESA deMéxico intenta romper el ciclo de la pobreza, el argumento presumiblemente enjuego es que ésto debiera facilitar el desarrollo. Si fuera así, y el programa lograra suobjetivo, se discutiría entonces que la sostenibilidad del programa mismo no es unproblema. Habrá servido su propósito de «saltar el comienzo» del proceso dedesarrollo, y el apoyo a este proceso necesitaría entonces un enfoque diferente. En lamisma línea, el programa Samurdhi de Sri Lanka se ve a sí mismo como unatransición del enfoque de beneficencia a un enfoque de desarrollo. Si la transición esexitosa, el programa habrá cumplido su tarea. El proyecto PROLESUR en Honduras,por otra parte, se focaliza en la transferencia de tecnología, aunque sus objetivos sonmucho más amplios relacionándolos a la mejora de la calidad de vida de la poblaciónrural del Sur del Departamento de Lempira. Ciertamente ha sido exitoso en transferirtecnologías, y está ahora siendo institucionalizado y por consecuencia es sostenible(aunque aún tenga necesidad de algún apoyo técnico continuo), pero ha sido menosexitoso en otras áreas (servicios de salud por ejemplo).

Con la excepción del programa de Sri Lanka, todos los programas tienen objetivosde nutrición o relacionados a la alimentación, y si sus logros en estas áreas tienenque ser mantenidos, realmente intensificados, entonces los programas necesitarán sersostenidos de alguna manera. De aquí surge la cuestión de la continuación delfinanciamiento, aún si se supone que algunas de las actividades de los programaspueden y deberían llegar a ser incorporadas e institucionalizadas en los planes yactividades sectoriales. Los Ministerios de Agricultura y de Salud pueden en efectoasumir la responsabilidad para todo lo relacionado a nutrición, pero continuará anecesitarse una atención específica de las actividades de nutrición, y para ello el paíscontinuará a necesitar un programa de nutrición. Los gobiernos de Filipinas yZimbabwe, y a escala mayor Brasil, han mostrado un compromiso claro al respecto yel financiamiento nacional ha sido disponible y sostenido por muchos años. En estospaíses, el entorno macropolítico fue favorable y se tradujo en una inversión real ennutrición.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios34

Ésto no ha ocurrido en Bangladesh, que continúa a depender fuertemente de losdonantes externos. En los países más pobres del mundo tal vez la sostenibilidadreside en el deseo de los donantes de continuar a dar financiamiento. Existe unpeligro en tal confianza: el caso de Zimbabwe (y de muchos otros países) hademostrado como los acontecimientos políticos pueden conducir a la retirada delapoyo de los donantes. Existe también el peligro del cansancio del donante: paradecirlo simplemente, la decisión del donante de que es el momento de marcharse aalgún otro lugar o de cambiar a algo distinto. En Tanzania y Zimbabwe, por ejemplo,la nutrición y la creación de capacidad institucional relacionada, gozó del apoyo dela ayuda para el desarrollo de Suecia por muchos años, en Tanzania desde 1973 y enZimbabwe desde los inicios de la década de los ochenta. En 1999, SIDA decidióterminar la asistencia por alguna razón no obviamente técnica o de desarrollo. Éstoplantea la cuestión del plazo de tiempo necesario para la sostenibilidad. Pocosdonantes continuarán a apoyar un programa por tanto tiempo como SIDA hizo enTanzania y en Zimbabwe. El programa de Madagascar, por ejemplo, finalizará en2003 y no hay evidencia de ningún esfuerzo por parte del Gobierno de asumir dicharesponsabilidad.

La sostenibilidad yace en la continua disponibilidad de competencia técnica. Cadavez más, muchos países en desarrollo están dispuestos a proveerla, pero a menudosólo hasta cierto limite. Bangladesh, por ejemplo, tiene sólidos institutos técnicos, ymuchos nutricionistas bien entrenados, pero aparentemente no provee los recursoshumanos necesarios para el Programa Integrado de Nutrición de Bangladesh (BINP).En consecuencia el programa tuvo que emplear personal con experiencia técnicainadecuada. La creación de capacidad, a todos los niveles (incluyendo el nivel de lacomunidad), se convierte en una responsabilidad del programa (como discutido másarriba bajo el título Lecciones Aprendidas, Sección C, 1). Está creciendo laconfianza en las ONG locales para suministrar la necesaria competencia y laexistencia continuada de las ONG da una medida de la sostenibilidad. Casi todos losprogramas colaboraron con ONG (ver Cuadro 1), contratándolas para componentesespecíficos o, como en el caso de Bangladesh, para el programa completo. Ellopuede llevar a escaso control de calidad y a supervisión inadecuada.

La participación comunitaria es una precondición para la sostenibilidad pero no es ensí misma una garantía de sostenibilidad. La participación comunitaria abarca lacontratación de la comunidad, un sentido de propiedad y de habilitación paracontrolar e influenciar el propio medio. Ésto no será encontrado en programas queconsideran a los miembros de la comunidad como simples receptores, comobeneficiarios (en efecto, son llamados beneficiarios) convocándoles a donar sutiempo y recursos pasivamente, con poco o ningún poder en la toma de decisiones.Por otra parte, un programa que es exitoso en potenciar las comunidades pero luegofracasa al no suministrarles los servicios básicos a los que tienen derecho, o el apoyofinanciero o técnico que requieren para sus actividades de desarrollo seleccionadas,puede sólo conducir a la alienación y a la desilusión. Por consiguiente, el vínculoexitoso de «arriba hacia abajo», del entorno macro al entorno micro, es tanimportante como lograr la potenciación de la comunidad, como Tailandia hademostrado.

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 35

Finalmente, la sostenibilidad depende del reconocimiento que la seguridadalimentaria y la adecuada nutrición son elementos esenciales del desarrollo, y queconsecuentemente las actividades de nutrición deben llegar a institucionalizarse en laestructura de gobierno a todos los niveles. La conciencia pública y política de lanecesidad de un enfoque integrado para la nutrición, y el compromiso de lograr elobjetivo de una población bien alimentada y sana se convierten entonces, en los másimportantes elementos de la sostenibilidad.

2. Resultados del análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades yamenazas) realizado para los estudios de caso detallados

Los Cuadros 3 – 6 resumen y reúnen los nueve análisis FODA llevados a cabo por losconsultores regionales a los programas a ellos asignados. Puede ser un problemametodológico el comparar los análisis de los diferentes programas: los análisis resumeninevitablemente la abundancia de información recogida para un estudio de caso, lo cuallleva a tomar decisiones de qué incluir y qué excluir. Cuando, por ejemplo, encontramosque sólo los programas de África tienen sistemas de seguimiento y evaluación débiles,puede reflejar una decisión de mencionar este aspecto en cuanto relacionado a estosprogramas, más que una diferencia regional real. Estas tablas deberían consecuentementeser vistas como una lista mínima de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas olimitaciones: si una característica no es registrada para un país determinado, no significanecesariamente que esté ausente.

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36 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 37

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38 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Sección C – ¿Qué hemos aprendido? 39

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SECCIÓN D – HACIA UN PROGRAMA EXITOSO DE ALIMENTACIÓNY NUTRICIÓN COMUNITARIO

El éxito de un programa reside de una parte en su habilidad de lograr sus objetivos, losque para un programa de nutrición debe significar mejor estado nutricional, y por otraparte, su habilidad a sostener dichos logros. Estos aspectos y sus complejidades implícitas,han sido discutidos previamente, ampliamente ilustrados por las experiencias de losestudios de caso y los exámenes teóricos. Ahora volvemos a las repercusiones prácticas deestos resultados en un programa de nutrición comunitario. Para decirlo simplemente,¿cómo se logra el éxito?

• Creando un entorno macro de apoyoEn muchos países dicho entorno ya existe, pero aún cuando exista, el apoyo y lafirme voluntad podrían necesitar ser reorientados. A menudo el entorno macro deapoyo se traduce en un enfoque de bienestar, o si hay una carencia decomprensión de las causas de la malnutrición, conduce a un enfoque curativo o aprogramas interminables de alimentación complementaria. Muchos paísessostendrían que tienen un contexto de apoyo dado que son signatarios denumerosas declaraciones sobre nutrición o relacionadas a la nutrición. Talesdeclaraciones son útiles, pero en sí mismas no lograrán el tipo de apoyonecesario.

Crear un entorno de apoyo, o reorientar el existente, requiere que se logremediante una campaña de concientización pública y política convincente. Lacampaña necesita resaltar al menos lo siguiente:

• la nutrición como un indicador de resultado del desarrollo nacional, y lamejora de la nutrición como una parte esencial del proceso de desarrollo;

• la seguridad alimentaria y la nutrición como un derecho humano básico paratodos;

• un marco conceptual para mostrar como la participación multisectorialmejora el estado nutricional, y en consecuencia la necesidad de colaboraciónintersectorial;

• la función de los diferentes sectores de proveer a toda la población conservicios básicos de buena calidad (agrícolas, de educación y salud), y comoello contribuye a mejorar la nutrición;

• la función y contribución de la comunidad y la naturaleza de la participacióncomunitaria;

• como la descentralización puede contribuir a vincular un enfoque de arribahacia abajo con un enfoque de las bases (si es apropiado en el país).

Para ejecutar una campaña persuasiva y de elevada visibilidad de esta naturalezase requiere contar con recursos, tiempo y quizás el apoyo de alguna figurapolítica importante. Un enfoque alternativo es asegurar un apoyo considerablede los donantes para un programa importante, y convertir la campaña en laactividad inicial del programa. Ésto, intencionalmente o de otro modo, es lo que

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios42

Madagascar ha logrado. Otro enfoque es llevar a cabo un proyecto piloto yproducir una historia verídica exitosa: un proyecto de alto perfil, un gran impactoque puede ser usado como ejemplo de lo que se puede hacer. Cualquiera que seael enfoque elegido, debe crearse un buen entorno macropolítico si se quierelograr mejorar la nutrición de manera sostenible.

• Lograr la participación comunitariaNo hay atajos para lograr una verdadera participación. Como se ha mencionadoen la Sección A, existen numerosas guías publicadas para la metodología departicipación comunitaria que deberían ser consultadas. Lograr una participaciónreal es un proceso lento de pasar de una etapa a la próxima, y de vez en cuandodar un paso atrás. Un enfoque pragmático es probablemente mejor: comenzarcon lo que existe, elaborarlo y buscar gradualmente de prepararlo para pasar deuna etapa a la próxima. Habrá éxitos en una comunidad y fracasos en otra, quereflejan a veces el nivel inicial de desarrollo de una comunidad, en otras suhomogeneidad o diversidad, los recursos a su disposición, su aislamientogeográfico o de otro tipo, la calidad y motivación de su liderazgo y, finalmente,del personal empleado para movilizar a la comunidad y a sus voluntarios.

• Movilizadores comunitarios (o facilitadores o supervisores)A menos que el programa esté por comenzar en una zona pequeña y se expandacon el tiempo, que es una opción real a considerar, el movilizador de lacomunidad será a menudo la primera «cara» del programa que la mayoría de lascomunidades conocerán. El movilizador puede ser un trabajador comunitario desalud, un extensionista agrícola, uno encargado del desarrollo de la comunidad, oalguien empleado por el programa. Cualesquiera que sean los antecedentes delmovilizador, es importante entrenarlo bien. Una capacitación no adecuadainducirá a repetidos fracasos y decepciones. La capacitación necesita antes quetodo focalizarse en el desarrollo y en la organización de la comunidad, en lastécnicas de participación y dinámicas de grupo, de manejo y planificación.Aunque alguna capacitación técnica necesita ser dada también, tal vez el aspectomás importante de la capacitación es aprender dónde y cuándo buscar laasistencia técnica. Aprender a supervisar y a motivar a los voluntarios de lacomunidad debe ser también un componente importante del programa decapacitación.

• Voluntarios comunitarios (o trabajadores)Los voluntarios de la comunidad serán miembros de la comunidad, elegidos porla comunidad para apoyar diariamente sus esfuerzos. La experiencia indica queun voluntario debería ser llamado a trabajar con no más de diez familias. Losvoluntarios pueden o no ser pagados (por el programa o por la comunidad) peromuchos también reciben contribuciones en especie de las familias con las quetrabajan. Como con los movilizadores, una capacitación apropiada es crucial.

Los aspectos importantes de lograr la participación son la motivación y un buenmanejo del personal (incluyendo el manejo de los voluntarios). La motivación esasistida por un sistema de asesoramiento permanente del personal y de las

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Sección D – Hacia un programa exitoso de alimentación y nutrición comunitario 43

comunidades, y por el reconocimiento de los logros. Un sistema de seguimientoparticipativo por sí mismo dará asesoramiento a la comunidad, pero elasesoramiento que facilite a la comunidad ver su progreso y esfuerzos comoparte del todo (comparadas, digamos a otras comunidades en el distrito) esigualmente importante. Una gestión atinada del personal incluye la motivaciónpero también incluye el reconocimiento de las aspiraciones. Un error de muchosprogramas es suponer una situación estática; inevitablemente, muchosvoluntarios y movilizadores aspirarán a cargos mejores, y ello necesita serprevisto en el programa mediante una estructura de carrera profesional y lafacilidad de entrenar nuevo personal y voluntarios cuando surja la necesidad. Enconsecuencia, es imprescindible incorporar en los programas la flexibilidad.

• Mejorar el estado nutricionalMejorar la nutrición requiere un enfoque integrado, como se afirmarepetidamente en este informe. Es un esfuerzo sin sentido dar educación sobrenutrición si el acceso a los alimentos es tan inadecuado que las familias nopueden seguir los consejos que reciben. Del mismo modo dar alimentacióncomplementaria si hay una pérdida excesiva de nutrientes a través de diarrea oparasitismo, llega a ser en el mejor de los casos un ejercicio derrochador.Tradicionalmente, la educación en nutrición y en otras actividades relacionadasal cuidado del niño son dirigidas a la madre, pero en muchos casos las decisionesen una familia son tomadas por el padre o por la abuela, por lo tanto los otrosmiembros de la familia deben ser incluídos en el proceso de lograr un cambio decomportamiento. Estos ejemplos subrayan una vez más la importancia de unmarco conceptual23. Los esfuerzos para mejorar el estado nutricional debenenfatizar tanto la cantidad como la calidad de la dieta: una dieta que seaadecuada en proteínas y energía así como también en micronutrientes.

La investigación en nutrición es una actividad en curso. Nuevos descubrimientosson publicados diariamente. Un problema común a muchos programas denutrición, especialmente aquéllos que han existido por muchos años, es que sonanticuados en sus premisas científicas y enfoques. Un ejemplo es la promociónde la producción y consumo de vegetales de hoja verde; como parte de una dietadiversificada que es totalmente justificada, pero como una estrategia paracombatir la deficiencia de vitamina A o de hierro probablemente no lo es: Lainvestigación sugiere que el niño en edad de destete no puede consumirposiblemente suficientes vegetales de hoja verde para cumplir con susrequerimientos de vitamina A y de hierro. Una función clave de un programa degestión responsable es, por consiguiente, estar al día con los hallazgoscientíficos, para traducirlos en estrategias modificadas del programa cuando seanecesario, y mantener al personal del programa informado para que ellos, a suvez, puedan dar el mejor asesoramiento posible a las comunidades. Lo dichoenfatiza una vez más la importancia de incorporar la flexibilidad en el programa.

23 Existe un número genérico de esquemas conceptuales. Lo que en realidad se necesita es lo más cercanoal «árbol de problemas» que es una descripción concreta de la situación local. Discutiblemente,diferentes «árboles de problemas» son necesarios para distintas ubicaciones por ejemplo: rural vsurbano, para diferentes grupos étnicos, o para diferentes zonas agroecológicas.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios44

La medición del estado nutricional es otro aspecto que debe ser mejorado. Si lainvestigación reciente es correcta y las causas del retraso del crecimiento y deemaciación son efectivamente diferentes24, entonces los programas necesitansistemas de evaluación que midan ambos aspectos, para que las estrategias y lafocalización apropiadas puedan ser aplicadas. El programa de México reconocióque el principal problema del estado nutricional en México (como en la mayoríade los países de América Latina) es el retraso del crecimiento y no la emaciación,por lo que utilizó correctamente las mejoras en altura para evaluar su impacto enel estado nutricional. Otra función importante de un programa de gestión esinterpretar la información del sistema de evaluación y reconocer cuando loserrores han sido cometidos, si los datos son evidentemente irrealísticos. Ésto nopuede ser dejado a un estadístico. Un estadístico no apreciará cuando unresultado es biológicamente o epidemiológicamente imposible o poco probable.

• Obtener los recursos necesariosUn programa exitoso de nutrición comunitario necesitará de adecuados recursoshumanos, físicos y financieros. Recursos humanos bien entrenados y calificadosson fundamentales a todos los niveles, como se ha afirmado explícitamente eimplícitamente en diferentes tópicos de este informe. El programa debieraintentar crear dichos recursos si no existieran en el país, mediante becas deestudio y creación de capacidad. Si debe emplearse personal internacional, debeser considerado como una medida de corto plazo, con una estrategia clara dereemplazarlos por nacionales tan pronto como sea posible. La combinación decapacitación formal (en el programa o en las instituciones regionales onacionales de capacitación) y de entrenamiento debería realizarse. En efecto, estoúltimo así como un procedimiento claro para gastos generales, debe formar partede la descripción de tareas para todo el personal internacional. Las solicitudes derecursos físicos para los programas de nutrición no son generalmente de grandimensión, y pueden ser llevadas a cabo a menudo compartiendo recursos conotros sectores (salud, agricultura). Para los países pobres, los recursos financierospresentan una limitante importante, y la mayoría de ellos no tiene otra alternativaque dirigirse a los donantes externos. Si fuera así, entonces se debe tambiénelaborar un esquema mutualmente aceptable para un traspaso gradual de laresponsabilidad financiera, con objetivos y plazos determinados.

Las asociaciones, incluyendo aquéllas con los socios no tradicionales tales comoel sector privado, pueden contribuir sustancialmente a obtener recursosnecesarios de todo tipo. Dichas contribuciones pueden ser instalaciones, recursoshumanos y financieros, así como programas de capacitación. Prácticamentetodos los programas examinados en este informe se han beneficiado de lasoportunidades ofrecidas por las asociaciones, especialmente con las ONG. Laasociación en cierta forma inusual de la Iglesia Católica en el programa de Brasil

24 Un meta-análisis de encuestas de alimentación y nutrición en el mundo (Victora, 1992) sugiere que elretraso del crecimiento es más posible que ocurra cuando la ingesta energética es adecuada pero a ladieta le falta diversidad (deficiencias específicas de micronutrientes son propuestas: zinc, calcio,vitamina A). La emaciación por otra parte está ligada a una dieta que es inadecuada en ambos, macro ymicronutrientes. De modo que dar un complemento altamente energético a un niño con retraso delcrecimiento (quién no está también emaciado) puede no ser apropiado.

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Sección D – Hacia un programa exitoso de alimentación y nutrición comunitario 45

(en efecto, la Iglesia es el principal motor y la agencia operativa del programa)aportó al programa un nivel de dedicación y de ejecución de parte de lostrabajadores comunitarios, que es probablemente incomparable con cualquierotro programa. El sector privado tiene mucho para contribuir en términos deexperiencia en manejo de negocios, microempresas y esquemas de crédito. LasONG nacionales poseen recursos técnicos, algunas veces no de la calidadrequerida, pero generalmente dependen del programa para el financiamiento. LasONG internacionales, por el contrario, pueden contribuir financieramente.Muchos de los estudios de caso detallados han indicado el valor de lasasociaciones con las instituciones académicas, para capacitación, proyectospequeños de investigación a fin de dar respuestas, guiar estrategias y darseguimiento y evaluación. El desafío con todas las asociaciones es mantener elcontrol de los programas, evitar el compromiso excesivo con la estrategia delprograma y asegurar una supervisión adecuada, control de calidad y puntualidadde los insumos; en otras palabras, asociaciones exitosas demandan una sólidagestión del programa.

• Plazos de tiempoUn programa nacional de nutrición, tal como el de Tailandia, no tiene plazos detiempo establecidos25. Debería (en efecto, debe) fijar metas y objetivos y plazospara lograrlos, y flexibilidad para adecuarse a cambios en las condicioneseconómicas, culturales y sociales y al perfil cambiante de la nutrición. Debe servisto esencialmente como un componente integral de la estrategia de desarrollodel país, del mismo modo que lo son salud, educación y agricultura. Uno de losnueve temas de la Conferencia Internacional sobre Nutrición (FAO/OMS, 1992)fue «Incorporación de los objetivos de nutrición en las políticas y programas dedesarrollo», y ésto puede ser fácilmente logrado si se considera la mejoranutricional como un resultado clave de los planes de desarrollo (de la mismamanera que cabría en una estrategia de alivio de la pobreza).

El programa debería también estar preparado para incorporar cambios segúnproceda la descentralización, reconociendo las repercusiones administrativas delproceso y la necesidad de proveer excelente asesoramiento en nutrición a nivelmedio y local, y no tanto a nivel nacional. Las metas y los objetivos necesitan serrealísticos y tener en cuenta la magnitud y la naturaleza del problema de lanutrición, el estado actual del desarrollo y organización de la comunidad, nivelesde alfabetización, disponibilidad de recursos y la economía nacional. Los sesgosde género y la diversidad cultural, geográfica y étnica son también factoresimportantes a considerar, cuando se fijan las metas.

Los programas con apoyo financiero externo inevitablemente tienen un plazo detiempo especificado, a menudo demasiado corto para permitir al programa llegara ser sostenible, aunque los donantes estén reconociendo cada vez más lanecesidad de apoyar a más largo plazo. Un programa como el ProgramaIntegrado de Nutrición de Bangladesh es esencialmente piloto, aunque a gran

25 Es importante notar, sin embargo, que el programa está sujeto a una reevaluación y «renovación» cadacinco años mediante un plan nacional de alimentación y nutrición.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios46

escala, con planes para la transformación en un programa nacional de nutrición.La información sobre el grado de apoyo que continuará a recibir de su actual yprincipal donante, el Banco Mundial, no está disponible. El futuro del programade Madagascar es poco prometedor por el momento, dado que pareciera que nohay planes de continuación del programa o de sus actividades más allá de lafecha de finalización en el 2003. La mayoría de los otros estudios de casodetallados gozan de apoyo financiero de los gobiernos nacionales, pero no hanespecificado plazos y pareciera que pudieran sobrevivir cuando el financiamientoexterno termine, como ha hecho el programa de Zimbabwe, aunque quizás conalguna reducción en la actividad.

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SECCIÓN E – CONCLUSIONES

Este informe ha reunido y presentado los resultados de los estudios de caso detallados denueve programas de nutrición comunitarios y de tres exámenes teóricos, y lasrepercusiones de estos resultados para el diseño del programa y de la estrategia.Inevitablemente, muchas de las conclusiones se basan en juicios y apreciaciones y nopretende ser un ejercicio estadísticamente válido. El desafío para los planificadores denutrición es tomar de este informe lo que es adecuado en el contexto de su país y usarlopara mejorar sus programas existentes o para diseñar mejor los programas. Para ayudar eneste proceso, la FAO ha producido la guía que acompaña a este informe, titulada: «Mejorade los Programas de Nutrición – Un Instrumento de Análisis para la Acción» (FAO,2003).

El futuro en la programación en nutrición tiene sus propios desafíos, algunos de loscuales van más allá del control de los nutricionistas o de sus programas, pero todosrequieren flexibilidad en el enfoque, buena voluntad y habilidad para aceptar nuevassituaciones, la innovación de tecnologías y cambios en las estructuras institucionales yadministrativas. Brevemente resaltamos aquí algunos de estos desafíos:

• La transición nutricionalMuchos países están experimentando, o han experimentado, un cambio en elperfil de los problemas de nutrición. La desnutrición ha sido reducidageneralmente pero ha llevado a un aumento en la obesidad y trastornosrelacionados a la misma. Muchos países en desarrollo llevan ahora la carga doblede enfermedades y sus problemas de nutrición relacionados. La prevalencia y lasmuertes por enfermedades no contagiosas, tales como trastornoscardiovasculares y los cánceres, han aumentado agudamente. La prevalencia deenfermedades infecciosas ha declinado, pero muchos países enfrentan el desafíodel síndrome de inmunodeficiencia adquirida, a menudo en proporcionesepidémicas.

• Cubrir las necesidades de los adultos mayoresAl aumento de la expectativa de vida ha seguido un aumento en la proporción dela población adulta mayor. La mayoría de los países están mal preparados paraésto; pocos han considerado la necesidad de un cambio en el énfasis de susprogramas de nutrición y salud, la mayoría de los cuales aún están dirigidos casiexclusivamente a los lactantes, niños pequeños y a las mujeres embarazadas.Estudios recientes (Ismail y Manandhar, 1999) han mostrado un elevado nivel demalnutrición en los adultos mayores, 35 por ciento en las comunidades urbanaspobres en India al igual que en las áreas rurales en Malawi. Los programas deseguridad social en su mayoría son inadecuados y el apoyo tradicional de lafamilia extendida es sustancialmente reducido luego de la migración rural aurbana, la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la tendenciahacia familias más pequeñas.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios48

• UrbanizaciónLa mayoría de los programas examinados en este informe (excluyendo los deBrasil y México) son dirigidos a problemas de las comunidades rurales. Cada vezmás, todas las regiones del mundo se enfrentan a una urbanización masiva, y lacomplejidad de los problemas que ella trae consigo. Hay una necesidad urgentede desarrollar estrategias efectivas para las comunidades urbanas.

• DescentralizaciónLa mayoría de los países se han embarcado en un proceso serio dedescentralización, y los programas de nutrición están teniendo que adecuarse alas nuevas estructuras administrativas. En algunos casos la descentralización esun poco más que un ejercicio de cosmética, el cual presenta problemas,especialmente respecto a la disponibilidad de (y control del) financiamiento anivel local. De muchas maneras la descentralización ayuda y apoya un enfoquede las bases, y la participación comunitaria puede ser más fácil de lograr. Noobstante, surgen otros problemas, especialmente el de la disponibilidad de unasesoramiento adecuado en materia nutricional (u otra) al nivel en el cual lasdecisiones necesitan ser tomadas.

• Avances científicos y nuevas tecnologíasLa ciencia nutricional es naciente en el contexto de la historia de la ciencia. Hayaún mucho por comprender y descubrir y avances en este sentido se producentodos los días. El desafío del planificador de nutrición es mantenerse informadode dichos avances, ser capaz de evaluar su validez científica y ajustar losprogramas en consecuencia. Nuevas tecnologías se están desarrollando en elámbito de la agricultura. Algunas, tales como el método Quesungual, han sidodesarrolladas localmente, pero muchas, tales como los alimentos genéticamentemodificados, son objeto de inversiones financieras importantes en investigación,desarrollo y promoción por poderosas compañías multinacionales. Estastecnologías posiblemente tendrán repercusiones enormes para el futuro de ladisponibilidad alimentaria y la nutrición.

• Nuevas asociacionesHay una tendencia creciente en muchos países desarrollados y en desarrollohacia la privatización de lo que tradicionalmente fue visto como dominio delsector público. Muchos aspectos de cuidados de salud son contratadosexternamente con firmas privadas, la provisión del servicio médico gratuito estáinvoluntariamente financiándose a través de pago por el usuario o por seguromédico privado. Las ONG también están adquiriendo las características depequeñas empresas más que de fundaciones de caridad. Nuestros estudios decaso han mostrado que los programas nacionales de nutrición no son inmunes aeste proceso. Todos han hecho asociaciones, en gran parte con las ONG, peroalgunos también con el sector privado. Las asociaciones con institucionesacadémicas están también en aumento ya que las universidades e instituciones deinvestigación están saliendo de su exclusividad tradicional y entrando cada vezmás en la esfera del desarrollo.

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Sección E – Conclusiones 49

La malnutrición es un impedimento al desarrollo y su presencia indica que lasnecesidades fisiológicas básicas no han sido cubiertas. Lo que se observa comomalnutrición no es sólo el resultado de una alimentación inapropiada o insuficiente sinotambién una consecuencia de otras condiciones, tal como un pobre abastecimiento de aguapotable y de saneamiento y una elevada prevalencia de enfermedades. De este modo,revertir el procedimiento es complejo, debido a que muchos aspectos necesitan seratendidos más o menos simultáneamente, y cada situación es diferente, por lo que no haysoluciones para todos. Se puede sólo proponer una orientación general de direcciones aseguir. La experiencia de las lecciones aprendidas muestra que se necesita un lapso detiempo considerable para cambiar una situación (diez años o más) y que un entorno defuerte apoyo político y de políticas es crucial a lo largo del período de ejecución. No haysoluciones rápidas y fijas a este problema. Una vez logradas, sin embargo, el efectoposiblemente llega a ser permanente, ofreciendo un retorno sustancial a la inversión.

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Referencias 51

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios52

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ANEXO 1 (A)

RESÚMENES DE TRES EXÁMENES TEÓRICOS(TAILANDIA - VIET NAM – ZAMBIA)

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ANEXO 1 (A)

RESÚMENES DE TRES EXÁMENES TEÓRICOS

1. Tailandia: Alivio de la pobreza tendiente a cubrir las necesidades básicas

Tailandia se destaca como un triunfo único en un país en desarrollo moderadamentegrande (con una población de 61 millones) que ha sido exitoso en reducir rápidamente laprevalencia de malnutrición en gran parte del país, y que ha sostenido dicho esfuerzo porcasi 20 años. La clave de dicho éxito ha sido el desarrollo y ejecución de un Plan de Aliviode la Pobreza enfocado fuertemente en la participación de la población, en lugar de dejaral gobierno la responsabilidad del problema. Un enfoque de atención primaria de saludfue usado como un mecanismo práctico, participativo y comunitario para enfrentar losproblemas de salud y malnutrición. Después de algunos ensayos y errores con lasestrategias, fue cada vez más evidente que la malnutrición tenía causas múltiples y que suprevención requería una colaboración multisectorial que incluyera Salud Pública,Agricultura, Educación e Interior. Después de una evaluación franca de los esfuerzosiniciales insatisfactorios, la primera observación fue que las acciones ministeriales eranverticales, prácticamente sin colaboración entre los sectores. Además, los esfuerzos eranenteramente dependientes de los servicios provistos por el gobierno, con el resultado deque sólo una pequeña proporción de la población estaba siendo atendida. Las comunidadestampoco estaban preparadas para un proceso participativo, se contaba con recursoshumanos insuficientes para atender a una mayor proporción de hogares y había una escasacomprensión del significado de la malnutrición por los hogares y las comunidades.

Los planificadores reconocieron que la malnutrición era un síntoma de pobreza y quelos esfuerzos dirigidos para aliviar la pobreza necesitaban ser enfocados a mejorar lanutrición como uno de sus indicadores principales. Una buena nutrición no era una metaen sí misma, pero si un medio para promover el desarrollo. A fin de aumentar la capacidadde los recursos humanos, fueron seleccionados voluntarios de salud por medio de unproceso sociograma, resultante en una razón de alrededor de un voluntario (movilizador)para diez familias. Los comunicadores de salud de la aldea (facilitadores) fueronentrenados y eran responsables de los movilizadores. En la actualidad hay alrededor de500 000 movilizadores cubriendo casi todas las aldeas del país.

El plan de alivio de la pobreza fue amplio, habiendo sido dirigido a la calidad de vidaque incluía salud y bienestar. La estrategia usada estaba basada en una serie de indicadoresfundamentados en el concepto de «Necesidades Básicas Mínimas». Éstas variaron desdelas necesidades para atender las necesidades fisiológicas relacionadas a la seguridadalimentaria y a la nutrición, a la diversificación de alimentos y al agua potable, perotambién incluían las necesidades sociales tales como una habitación adecuada, un medioambiente limpio y el cuidado de las propiedades públicas. De este modo, este procesoaltamente participativo y multisectorial puesto en práctica con el propósito de mejorar elbienestar de todos, fue la clave del éxito en Tailandia. La puesta en marcha del procesorequirió un considerable esfuerzo, tiempo y energía, pero una vez iniciado, el sistemallegó a ser relativamente fácil de sostener con un bajo costo operativo.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios56

2. Viet Nam: Programa VAC

El VAC–Vuon (jardín o huerto), AO (estanque de peces) y CHUONG (corral de aves y decerdos), es básicamente un proyecto agrícola que promueve el sistema de cultivo integradoen una manera ambientalmente sostenible. Es un método intensivo de cultivo en pequeñaescala realizado con los métodos tradicionales de cultivo desarrollados en el Delta del RíoRojo.

Los objetivos del programa incluyen: perfeccionar la estructura de los cultivos en loshuertos tradicionales e introducir nuevas tecnologías y sistemas de manejo en el huertoVAC. Los objetivos implícitos incluyen mejorar el estado nutricional de los miembros delas familias asistidas y aumentar el ingreso a través de la producción de productoscomercializables.

A través de este proyecto una organización no gubernamental conocida comoVACVINA (Programa Vietnamita de Acción Comunitaria Contra el Hambre, laMalnutrición y la Destrucción del Medio Ambiente) se ha desarrollado. Desde suestablecimiento formal en 1986 con una cobertura inicial de dos provincias, ha pasado amás de 150 000 familias rurales participantes en 44 de las 53 provincias de Viet Nam y elprograma está aún en expansión. Además de los hogares directamente asistidos porVACVINA, cooperativas, industrias, escuelas, iglesias y pagodas también se hanbeneficiado del programa.

Los componentes del programa incluyen la provisión de los insumos para elestablecimiento de jardines productivos VAC, capacitación de los agricultores y«educación nutricional», provisión de capital/préstamos a través de esquemas de créditorural y derechos de uso de la tierra concedidos a los agricultores. Se producen tambiénmateriales VAC como parte de la capacitación.

El programa recibe apoyo financiero de organizaciones internacionales como UNICEFy la FAO, pero es en su mayor parte financiado por fondos generados del pago de losderechos de asociación y del Gobierno de Viet Nam. También ha establecido un grupo deservicios técnicos que proveen capacitación a un costo mínimo así como producción desemilleros de plantas y reservas de animales para la venta con un margen bajo debeneficio. Este grupo también está relacionado con otras compañías de ultramar para elprocesamiento y mercadeo de productos VAC.

Los logros conocidos de los proyectos de VACVINA incluyen aumentos sustancialesen la producción de alimentos. Mejoras en la ingesta de nutrientes fueron tambiénreportadas así como aumentos en los ingresos.

3. Zambia: Proyecto de Nutrición y Seguridad Alimentaria de los Hogaresen el Valle de Luapula

Este proyecto ha sido técnicamente apoyado por la FAO con fondos de donantesprovenientes del Fondo Belga de Sobrevivencia. El programa está localizado en el Vallede Luapula en la Provincia Norteña, y comenzó en 1997. Está por iniciar una segunda fase

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Annex 1 (A) – Resúmenes de tres exámenes teóricos 57

del mismo. La población se estima en alrededor de medio millón. El objetivo general esmejorar el acceso durante todo el año a una dieta balanceada que sea suficiente en energíay en micronutrientes, incluyendo la vitamina A. El enfoque principal es en agricultura ysalud e incluye planificación comunitaria para la acción y la identificación, formulación ypuesta en marcha de microproyectos. Las actividades principales incluyen viveros depalma de aceite, multiplicación de semillas, irrigación de pequeña escala, huertos devegetales de la estación seca, y educación en salud y nutrición. La participacióninstitucional incluye los Ministerios de Agricultura, Salud y de Desarrollo Comunitario,así como también organizaciones no gubernamentales (ONG) y las comunidadesparticipantes. La participación comunitaria tiene lugar en la ejecución y evaluación delproyecto, mientras se promueve una interacción continua entre las comunidades y losextensionistas. Una evaluación externa reciente señaló el hecho que durante la primerafase del proyecto se obtuvo un número significativo de logros. Éstos incluyen: laformación de grupos comunitarios que se encargan de la identificación de los problemas yla planificación de las acciones, creciente conocimiento sobre los temas de alimentación,salud y nutrición a nivel de las aldeas, emergencia de los facilitadores comunitariosquienes son activos en múltiples acciones basadas en la comunidad, así como también elaumento de la disponibilidad de semillas, mejoramiento en la producción de aceite depalma, cambios en las actitudes culturales y en el comportamiento como resultado de laintroducción de enfoques sensibles al género y la adopción de enfoques intersectorialespor parte de las instituciones gubernamentales.

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ANEXO 1 (B)

UNA TIPOLOGÍA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

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ANEXO 1 (B)

UNA TIPOLOGÍA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA26

Nivel de participación Características

1. Pasivo A la gente se le dice lo que va a suceder o participasolamente respondiendo a preguntas.

2. Consultivo La gente expresa sus puntos de vista, que puedenser tenidos en cuenta, pero no participa en la tomade decisiones.

3. Por incentivos materiales La gente participa en las actividades para recibiralimento, dinero en efectivo u otro incentivo. Aún notoma decisiones, y la participación a menudo terminacuando se acaban los incentivos.

4. Funcional La gente forma grupos y lleva a cabo actividadespara cumplir con los objetivos del proyecto pero nointerviene en la selección de los objetivos y en formamínima en la selección de las actividades. Algunosgrupos pueden llegar con el tiempo a ser más fuertesy más autónomos.

5. Interactivo La gente participa en el análisis conjunto y laplanificación y en la toma conjunta de decisiones conel personal del proyecto.

6. Movilización independiente La gente toma iniciativas independientemente delpersonal del proyecto. Establece contactos coninstituciones externas para obtener asesoramientotécnico y financiamiento, pero conserva el control dela toma de decisiones.

26 Extraída (con modificaciones) de: IIED Participatory Learning and Action: a Trainer’s Guide, Ch. 4.Principles of Participatory Learning and Action. International Institute for Environment and Development,London 1995 (Reino Unido).

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ANEXO 2 (A)

KENYA: ESTUDIO DE CASO

PROYECTO DE NUTRICIÓN APLICADA (PNA)DISTRITO DE MAKUENI (DIVISIÓN DEL GRAN KIBWEZI )

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Kenya: Estudio de Caso

Contenido

Página

RESUMENCoberturaEjecuciónFondos operacionalesObjetivos del proyectoEnfoque del proyecto y punto de partidaImpacto del proyectoParticipación comunitariaLecciones aprendidasFortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas/limitacionesSostenibilidad

INTRODUCCIÓN

A: CONTEXTO NACIONAL

B: DESCRIPCIÓN DEL PROYECTOPerfil de la zona del proyectoSistemas de apoyo del GobiernoObjetivosImpacto

C: EJECUCIÓN DEL PROYECTOMecanismos de colaboración intersectorialTrabajadores comunitarios / voluntariosRecursos y apoyo técnicoSeguimiento y evaluaciónDesarrollo de capacidadesComponentes del programa

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Referencias

Cuadros:1. Prevalencia del retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal2. Casos de kwashiorkor y marasmo en el hospital de Makindu3. Servicios de nutrición – presupuesto y gastos

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PROYECTO DE NUTRICIÓN APLICADA (PNA)DISTRITO DE MAKUENI (DIVISIÓN DEL GRAN KIBWEZI )

RESUMEN

El proyecto comenzó en 1983 como una expansión de un esquema de salud rural, iniciadopor la Fundación Africana de Investigación Médica (AMREF) en 1980 a pedido delGobierno de Kenya y continúa hoy en día.

Cobertura

El proyecto cubre tres divisiones (Kibwezi, Makindu y Mtito Andei) del distrito deMakueni sin expansión en sus dos décadas de existencia. El área varía de semi-árida aárida con pocas e irregulares lluvias, por lo cual es altamente propensa a sequíasfrecuentes, escaseces de alimentos severas y escasez de agua. El promedio anual de lluviases de 500 mm. La población total en las tres divisiones es estimada alrededor de 130 000personas. Alrededor del 90 por ciento de la población depende de la agricultura desubsistencia pluvial, mientras solamente el 10 por ciento realiza la producción hortícolacon irrigación principalmente para el consumo local y el remanente para la exportación. Elproyecto cubre la población en general, pero con focalización en los niños menores decinco años de edad y las mujeres.

Ejecución

AMREF es la agencia designada para facilitar la ejecución bajo la coordinación general delos Comités de Desarrollo Divisional. Dependiendo de la naturaleza de la actividad, laejecución de las intervenciones es responsabilidad del sector relevante, con el apoyofinanciero y técnico de algunas organizaciones no gubernamentales (ONG). El proyectono es ejecutado en un paquete sino más bien por «convergencia». Algunas actividades enseguridad alimentaria y abastecimiento de agua están siendo ejecutadas pero no están bajoel control del proyecto, aunque trabajan estrechamente relacionadas con el mismo.

Fondos operacionales

El financiamiento proviene de tres fuentes: la comunidad (en su mayor parte en especie),las ONG y el Gobierno. La distribución porcentual de las diferentes contribuciones nopudo ser comprobada, pero es claro que las ONG contribuyen la mayor parte, seguidas porla comunidad y por último el Gobierno.

Objetivos del proyecto

El objetivo general del PNA es aumentar la seguridad alimentaria de los hogares y mejorarla nutrición en los tres distritos de Makueni (Kibwezi, Makindu y Mtito-Andei).

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios68

Los objetivos específicos son los siguientes:

• aumentar la producción de alimentos de los hogares en un 60 por ciento;

• aumentar la producción por hogar de la cría mejorada de ganado menor;

• aumentar en un 20 por ciento (la estimación actual es menor del 8 por ciento) elporcentaje de madres que amamantan exclusivamente a sus niños hasta los 6 mesesde edad;

• aumentar en un 30 por ciento el porcentaje de madres que realizan prácticas dedestete apropiadas;

• aumentar la accesibilidad al agua potable y reducir la distancia de las fuentes deagua del promedio estimado de 5 km a 2 km.

No hay mención específica de reducción de la prevalencia de la desnutrición en losobjetivos.

Enfoque del proyecto y punto de partida

Las intervenciones destinadas a aliviar la inseguridad alimentaria, la malnutrición y amejorar el abastecimiento de agua son las tres necesidades prioritarias y las demandasinflexibles de la gente. La puesta en marcha más factible para la comunidad es a través dela organización tradicional de grupos de mujeres, localmente denominados «Mwethya» ylos consejos de aldea. El foro más común para la toma de decisiones por parte de lacomunidad es el tradicional «Baraza» (reunión comunitaria general).

Impacto del proyecto

No se cuenta con adecuada información para evaluar los resultados y el impacto porquelos indicadores para medir las relaciones entre los productos, resultados e impacto no hansido bien establecidos. De la información recogida de las cuatro encuestas comunitarias,se demostró que no ha habido una disminución significativa del estado nutricional, pero lasituación parece haber fluctuado en parte debido a la sequía. Los registros del hospital yde otros servicios de salud y la información recabada del personal de salud indican unadisminución significativa en el número de casos de kwashiorkor y marasmo. Dichaobservación, sin embargo, necesita ser verificada a través de encuestas posteriores en lacomunidad.

Participación comunitaria

La participación es activa en la identificación de las necesidades, en la planificación y enla ejecución así como en la gestión general de un programa focalizado de alimentos portrabajo (fijando el criterio de selección, identificando los beneficiarios y los proyectos,distribuyendo alimentos, preparando informes). Algunas comunidades han sido capaces deadministrar algunos de los servicios tales como abastecimiento de agua y puestossanitarios. La participación de la comunidad en el seguimiento y la evaluación es menosclara, en parte debido a que el proyecto carece de un mecanismo sistemático de

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 69

seguimiento. Sin embargo, las comunidades saben exactamente lo que necesitan yconocen lo que se está haciendo en su localidad. Contrariamente a esta apreciación, laparticipación comunitaria podría ser clasificada a un nivel de «participación funcional»,que, sin embargo, necesita ser consolidado.

Lecciones aprendidas

• Si hay buena coordinación a los niveles más bajos con participación comunitariaactiva, aún en ausencia de condiciones macrocontextuales propicias, los programasde seguridad alimentaria y de nutrición pueden demostrar algún «éxito». Si noprovocan una significativa reducción pueden al menos prevenir un deterioroulterior.

• No importa quien inicie un proyecto o programa a cualquier nivel (de arriba haciaabajo o de abajo hacia arriba), lo que importa mayormente es que la gente seaconducida a participar activamente y a través del diálogo decida sobre susnecesidades y prioridades.

• Los esfuerzos y recursos gastados en el desarrollo de capacidades de la comunidadtienen los más altos dividendos en el largo plazo.

• El pasar del «alivio al desarrollo», aunque sea un proceso lento y difícil, merecelos recursos destinados, los esfuerzos realizados y el tiempo que conlleva.

• La duración del apoyo al proyecto o programa es un elemento importante para lasostenibilidad. Cuánto más larga sea la duración mayor es la probabilidad de unainteracción intensificada entre los varios agentes y de construir la confianza ycapacidad de la gente para su potenciación. En la expresión de un trabajadorextensionista «apoyo a largo plazo y presencia es preferible a insumos masivos enel corto plazo».

• Donde la pobreza está difundida y la supervivencia es difícil como en el área delProyecto de Nutrición Aplicada (PNA) y donde el apoyo y la supervisión no sonadecuados, el «enfoque del trabajador de salud comunitario / agente comunitariovoluntario» no funciona.

Fortalezas, oportunidades, debilidades, y amenazas/limitaciones (FODA)

Fortalezas

• participación comunitaria activa;

• intervenciones relevantes con un fuerte componente de seguridad alimentaria delhogar basada en la agricultura;

• grupos organizados de mujeres y otros comités;

• sistema de crédito y bancos de semillas bien establecidos.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios70

Debilidades

• Los objetivos no son claramente especificados con metas y plazos de tiempo yfaltan indicadores claros para medir los procesos y el impacto nutricional.

• No está bien establecido un sistema de seguimiento y ninguna evaluación externasistemática ha sido llevada a cabo desde 1992. Sin embargo, las leccionesaprendidas entre 1986-1998 han sido tomadas en cuenta y están muy biendocumentadas por AMREF.

• Las actividades directas de nutrición tales como promoción del crecimiento,educación nutricional, especialmente en lo que se refiere al amamantamientoexclusivo y alimentación complementaria, no han sido conducidos adecuadamente.

• No hay visitas planificadas de los trabajadores extensionistas debido a la escasezde recursos.

Oportunidades

• La capacidad creada y las estructuras comunitarias existentes ofrecenoportunidades para ulteriores actividades.

• Algunos de los éxitos contribuirán grandemente a mejorar la moral de la gente y aanimarles a hacer aún más.

Amenazas/limitaciones

• Los éxitos logrados podrían ser socavados por la sequía.

• La escasez de fondos podría limitar el ulterior desarrollo de capacidades.

• Incapacidad de cubrir la demanda creciente de crédito.

• A menos que la regulación fuese revisada para atender a los hogares pobres, el 25por ciento de pago inicial para obtener el crédito podría excluir a los pobres, queson quienes más lo necesitan.

• Aunque es generalmente positivo, hay un excesivo enfoque en las mujeres y menosen los hombres.

• Los miembros de la comunidad pueden no tener el tiempo suficiente para asistir alas reuniones de la comunidad.

Sostenibilidad

El nivel de participación comunitaria es alto y los esfuerzos realizados para desarrollar lascapacidades son dignos de elogio. Las comunidades han sido capaces de testimoniar loque pueden lograr si están involucradas completamente y ésto parece haberlas incentivadoa trabajar más. Aunque débiles, las instituciones gubernamentales continuarán a existir, aligual que la coordinación bajo el control de los comités de desarrollo. Por otra parte, elproyecto aún necesita de algunas mejoras.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 71

Hay necesidad de un objetivo de nutrición claro y mensurable y sus indicadoresrelacionados. Las actividades directas de nutrición tienen que ser aceleradas. El sistema deseguimiento tiene que ser revisado. Como el área es muy vulnerable a la sequía, y lamayoría de la población no posee una base importante de activos (aunque ahora cuentacon mayores conocimientos de como mitigar los efectos de la sequía), algunos insumosexternos serán aún necesarios ya sea del gobierno o de otras fuentes. Juzgados éstos yotros elementos, se podría decir que tal como existe hoy, el proyecto como «proyecto»tiene una «razonable posibilidad de sostenibilidad». Sin embargo, algunos de sus logrostales como las variedades de semillas tolerantes a la sequía, las habilidades agrícolasadquiridas, el sistema de banco de semillas, la cría de cabras mejoradas, la gestión delabastecimiento de agua, tienen alta probabilidad de ser absorbidas en el sistemacomunitario.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios72

INTRODUCCIÓN

Kenya, con una población de aproximadamente treinta millones de personas, haexperimentado un consistente declino de su economía en los últimos años. El PIB actualpor habitante se estima alrededor de 280 dólares EE.UU. El programa de recuperacióneconómica ha sido puesto en marcha pero no ha mejorado sustancialmente la situación.Ésta, se ha agravado más aún, por el rechazo de las instituciones financierasinternacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional, Unión Europea y otros)a dar préstamos o garantías en los últimos siete años. El Gobierno tiene una deuda difícilde pagar y hacer frente a las repetidas sequías en algunas zonas, crea una pesada cargasobre los recursos del país.

El Gobierno está comprometido a mejorar la seguridad alimentaria y el bienestarnutricional de la población como afirmado en varias resoluciones internacionales,documentos de política nacional y programas. Sin embargo, no ha avanzado demasiado enconvertir dichos compromisos en acciones concretas en el territorio, debidoprincipalmente a lo dicho anteriormente y a otros factores de orden global.

A: CONTEXTO NACIONAL

Como resultado del declino económico, los gastos de los servicios sociales han disminuidoconduciendo a la incapacidad de mantener la calidad de los servicios existentes y laexpansión de otros, incluyendo la nutrición. De acuerdo a un informe sobre el gastopúblico (Dimensiones Sociales, 1998), la asignación de los gastos del gobierno en saludentre 1980 y 1995 fue 8-9 por ciento, con una disminución posterior al 6 por ciento en losaños sucesivos y la mayoría del presupuesto asignado a cuidados curativos. Esta situaciónse ha agravado además por la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, laque no sólo requiere servicios curativos, sino que además incide negativamente en laeconomía general del país.

El Gobierno de Kenya ha desarrollado políticas y programas y también ha establecidoinstituciones para enfrentar la naturaleza muy compleja de los problemas nutricionales. Noobstante, la situación económica, las grandes y repetidas sequías y los patrones fluctuantesde lluvias han continuado a afectar adversamente la seguridad alimentaria del país.

Respecto a la capacidad nacional en recursos humanos especializados en nutrición, deacuerdo a un estudio realizado por UNICEF (1999), Kenya tiene el mayor número deprofesionales en nutrición en la región de África del Este, Central y Austral (ECSA). Decualquier manera no todos han sido efectivamente utilizados. Hay muchas escuelas deagricultura, una escuela de nutrición y un programa de capacitación de postgrado ennutrición aplicada, el único de dicha índole en la región ECSA que ha entrenado aprofesionales de otros países africanos.

En el intento de promover la nutrición y la seguridad alimentaria, un grupo deprofesionales de nutrición ha fundado una asociación llamada «Coalición para la Nutriciónde Kenya - KE-CAN». Su misión es movilizar recursos y promover la seguridad

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 73

alimentaria y la nutrición en el país. Funciona también como un grupo de presiónabogando por el rol de la nutrición en el desarrollo, instando al gobierno a invertir ennutrición. Además, planea ofrecer un importante foro para el diálogo.

B: DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Perfil de la zona del proyecto

El distrito Makueni está ubicado en la provincia oriental de Kenya, dividida en 16divisiones y con una población de alrededor de 778 000 personas. El distrito tienevegetación de áreas semi-áridas, con pocas lluvias irregulares. De aquí que la gente cuentacon una base de recursos incierta, frágil e inadecuada bajo constante amenaza de sequías,resultante en inseguridad alimentaria y desnutrición. Makueni es una de las zonas del paíscon mayor inseguridad alimentaria, y la situación es peor en las tres divisiones en las queel Proyecto de Nutrición Aplicada (PNA) está siendo ejecutado. Más del 70 por ciento delos hogares fueron clasificados como pobres o muy pobres usando el Método Participativode Graduación de Pobreza (PPRM) y el del sistema de Encuestas de Seguimiento delBienestar (WMS III).

El PNA cubre las tres divisiones (Kibwezi, Makindu y Mtito) con una población totalde alrededor de 130 000 personas. Muchos otros proyectos de desarrollo, en su mayoría deseguridad alimentaria y de abastecimiento de agua están funcionando. Todos los proyectosen el distrito tienen la oportunidad de compartir experiencias mediante los encuentrostrimestrales del comité de desarrollo del distrito.

El modo de vida principal de la población es la agricultura de subsistencia, de la cualel 90 por ciento es pluvial y alrededor del 10 por ciento irrigada. La cría de ganado y laapicultura son también actividades comunes. Otras actividades generadoras de ingresosincluyen trabajo asalariado, principalmente en pequeñas ciudades, y los esquemas deirrigación, venta de carbón y de leña, construcción de ladrillos, comercio al por menor,venta de hortalizas (por aquellos que tienen irrigación) y ayuda alimentaria, cuando estádisponible. Las mujeres realizan la mayoría de las actividades agrícolas. Los hombres seocupan mayormente de otras actividades generadoras de ingresos dentro y fuera de lavecindad.

Hay gran preocupación por el medio ambiente. El bosque se está agotando, debido a laquema masiva para hacer carbón, lo cual lleva a la desertificación y empeora la situaciónde sequía, agravando consecuentemente la inseguridad alimentaria. Algunos esfuerzos seestán llevando a cabo para enfrentar la deforestación, pero con resultados limitados debidoa los requerimientos de los hogares para su seguridad alimentaria.

Salud y nutrición

Los problemas principales de salud que afectan a los niños son infecciones del aparatorespiratorio superior, malaria, diarrea y parásitos en sinergía con la malnutrición. Laprevalencia de retraso del crecimiento ha fluctuado del 35 al 45 por ciento durante elperíodo 1985-2001 dependiendo de la situación de sequía.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios74

El efecto de la cultura local en el proyecto

La gente perteneciente a la tribu Kamba tiene las siguientes características importantespara el programa:

• En la cultura Kamba todas las mujeres jóvenes o de edad deben ser miembros deun grupo de mujeres (Mwethya)27. Aunque aún existan serias disparidades degénero a favor de los hombres, éstos apoyan por lo general el Mwethya y de hechoalientan a sus esposas a asistir y las ayudan a contribuir con dinero, lo cual fueconfirmado por las mismas mujeres, Las decisiones comunitarias son comúnmentetomadas a través del diálogo y la discusión en un «Baraza»28.

• La cultura Kamba es conocida por su generosidad, especialmente con los demás.Ninguno come solo cuando un vecino está hambriento. Comparten todo lo quetienen hasta el último pedazo o gota. Es así que logran sobrevivir y enfrentar loslargos años de sequías y de escaseces alimentarias.

• La ganadería es un signo de prestigio y un bien salva vida tal como «una cuenta deahorro bancaria». A menos que la situación sea desesperante no venden su ganado.De esta manera venden su grano durante la época de cosecha cuando los precios delos granos son muy bajos y los del ganado altos. Luego, compran semillas yalimentos para consumo durante la época de siembra en la que los precios de losalimentos se han casi duplicado y el costo del ganado es comparativamente bajo.El proyecto no ha sido capaz de cambiar esta práctica. Los extensionistas creen quela seguridad alimentaria de muchos hogares podría ser mejorada si los agricultorespudieran ser persuadidos a tomar decisiones más acertadas y oportunas de qué ycuándo vender.

Sistemas de apoyo del Gobierno

La planificación y el desarrollo del PNA

En 1979 después de una grave sequía, el Gobierno pidió a AMREF que le ayudara amejorar los servicios de salud de la población del distrito de Makueni. En 1980 comenzó aoperar un centro de salud para atender las tres divisiones del sur (Kibwezi, Makindu yMtito).

En 1983, un proyecto comunitario se agregó mediante la apertura de once puestos conun alcance mayor usando equipos móviles. Las actividades se enfocaron a lainmunización, al cuidado prenatal y postnatal, a la promoción y seguimiento delcrecimiento, educación en salud y nutrición y la capacitación de los trabajadores de salud

27 En la cultura Kamba todas las mujeres jóvenes o de edad, de cualquier religión o clase social deben sermiembros de un grupo de mujeres (de 10 a 15 miembros), conocido localmente como «Mwethya». Talagrupación es profundamente arraigada y es exclusiva de las mujeres para ayudarse mutuamente aresolver los problemas económicos y sociales de sus familias. Los grupos se encuentran una vez por meso cada dos meses y contribuyen con dinero cada vez, para dar a los miembros más necesitados o ahorrarpara épocas difíciles. Esta estructura puede ser usada por alguna agencia con tal que tienda a mejorar lascondiciones socioeconómicas de los grupos o de su comunidad.

28 “Baraza” significa encuentro comunitario. Éste es un foro convocado por los líderes y losadministradores comunitarios para discutir y tomar decisiones sobre las condiciones socioeconómicasque afectan una comunidad, localidad, distrito, etc.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 75

comunitarios y de las comadronas (TBA). El alcance del programa fue ejecutado en tresaños y luego se dejó a causa de los problemas logísticos y elevados costos. No obstante,algunas de las comunidades a través de sus propias iniciativas construyeron puestos desalud permanentes usando materiales locales y pidieron al Gobierno apoyarlos conpersonal de salud y suministros médicos. Los sueldos del personal de apoyo local eranpagados por la comunidad, del dinero recolectado de los honorarios nominales deasistencia médica y la venta de medicamentos. La gestión debía estar bajo las órdenes deun comité de salud. Todo ello se ha realizado a la fecha.

En 1984, hubo en el distrito una sequía severa. Por esta razón, AMREF abrió loscentros de rehabilitación para dar alimentación complementaria para los niñosseveramente desnutridos (< -3 Z-scores). Cuando la emergencia aguda bajó, se concibió laidea de desarrollar una intervención integrada a largo plazo («alivio al desarrollocontínuo») y después de una serie de consultas con el comité de desarrollo y losrepresentantes comunitarios, el PNA comenzó ese mismo año con una serie de encuentrosde sensibilización.

Una encuesta de base se realizó con la plena participación de los miembros de lacomunidad. Los trabajadores comunitarios de salud (CHW) desarrollaron una funciónactiva en la encuesta. Las intervenciones importantes fueron entonces identificadasconjuntamente con la comunidad, basadas en los resultados de la encuesta.

A este punto, AMREF también cambió su función a ser más un catalizador,movilizando y apoyando a otros sectores, solicitando fondos externos, concentrándose porende en su misión original de «reforzar la participación comunitaria y la capacidad delsistema de apoyo para mejorar y sostener la salud de las comunidades, su bienestar y eldesarrollo general» (AMREF, 1996).

Objetivos

El objetivo del PNA es aumentar la seguridad alimentaria de los hogares y mejorar lanutrición en tres divisiones del distrito de Makueni (Kibwezi, Makindu y Mtito-Andei).Los objetivos específicos son los siguientes:

• Aumentar la producción de alimentos de los hogares en 60 por ciento;

• Aumentar la producción por los hogares de una cría mejorada de ganado menor;

• Aumentar en 20 por ciento (la estimación actual es menor del 8 por ciento) elporcentaje de madres que practican el amamantamiento exclusivo hasta los seismeses de edad;

• Aumentar en 30 por ciento el porcentaje de madres que realizan prácticas dedestete apropiadas;

• Aumentar la accesibilidad al agua potable y reducir la distancia de las fuentes deagua, del promedio estimado de 5 km a 2 km.

En los objetivos no hay mención específica de reducción en la prevalencia de desnutrición.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios76

Impacto

Debido a falta de claridad de las interrelaciones entre actividades, resultados, logros eimpacto, y la ausencia de información que abarque todos los aspectos, no fue posibleexaminar todos los efectos e impactos. Respecto al estado nutricional, frente a la constantesequía y escasez de alimentos es difícil mostrar efectos positivos. De la informacióndisponible, parece que no ha habido una disminución significativa, y la situación se hamantenido a pesar de la sequía y las intervenciones de nutrición directas no adecuadas.

Para evaluar el impacto nutricional dos fuentes de información fueron consideradas:

• La información recolectada por el sistema de Información de Nutrición y Salud delNiño (CHANIS) de las sesiones de seguimiento del crecimiento (instalado yenfocado a la comunidad);

• Encuestas comunitarias estructuradas.

La información del CHANIS es fragmentada y no es confiable. La información de laprevalencia de insuficiencia ponderal del CHANIS difiere de la recogida, para el mismoíndice, por las encuestas comunitarias. La información del CHANIS en todo caso, no esmás prolongada en el tiempo debido al colapso del servicio CHW. En consecuencia, lainformación de las cuatro encuestas conducidas sistemáticamente en las comunidades seusaron para este estudio. Tres de las encuestas fueron en la zona específica del proyecto,una de ellas cubrió la totalidad del distrito incluyendo simultáneamente las áreas de lastres divisiones del proyecto. Las encuestas fueron muy bien diseñadas y analizadasprofesionalmente.

Cuadro 1 Prevalencia del retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal(<-2 Z-puntos): resultados de la encuesta

Índices 1985 * 1994 ** 1999 *** 2001 ****Retraso del crecimiento % 33,3 45 40 37Insuficiencia ponderal % - 32,5 29,2 31

Fuente: * AMREF: Estudio Integrado Kibwezi, 1985.** AMREF: Encuesta de Nutrición en Kibwezi, 1994.

*** Agro Acción Alemana/AMREF: Informe de la Encuesta de Nutrición: Divisiones Kibwezi, Makinduy Mtito, 1999.

**** Caroline N. Mackenzie. Encuesta de Nutrición en el distrito de Makueni, 2001 (incluye las tresdivisiones del PNA).

En 1994, una encuesta nacional de nutrición llevada a cabo por la Oficina Central deEstadísticas (CSO, 1994) reveló que el distrito Makueni tenía la prevalencia más elevadade retraso del crecimiento en el país: 50 por ciento respecto al 38,5 del promedioprovincial y al 34 por ciento del promedio nacional. Este resultado coincide con el 45 porciento de otra encuesta mencionada en el cuadro anterior, realizada en las mismas tresdivisiones en el mismo año, pero en estaciones diferentes. Cabe mencionar que en eldistrito hubo una severa sequía en 1994.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 77

Cuadro 2 Casos de kwashiorkor y marasmo en el hospital de Makindu

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

204 126 98 50 32 16 12

Fuente: Registros del Hospital de Makindu (casos severos de cualquier enfermedad son referidos a este hospital)

El número de casos de kwashiorkor y de marasmo ha decrecido dramáticamente segúnla información recogida del personal de salud y de los registros del hospital y de otrosservicios de salud. No obstante, esta afirmación necesita ser verificada a través de unaencuesta comunitaria. La prevalencia de anemia en mujeres y niños es elevada y seatribuye parcialmente a la malaria, la que es altamente endémica en el área.

En general, no ha habido una significativa mejora en la prevalencia de desnutriciónpero la situación ha sido contenida a pesar del empeoramiento de las condiciones desequía.

C: EJECUCIÓN DEL PROYECTO

En la planificación y la ejecución del proyecto trabajaron diferentes agentes:

• Las comunidades a través de sus estructuras administrativas y tradicionales;

• Los comités de desarrollo a nivel subdivisional, divisional y de distrito formadospor miembros de los ministerios de los sectores involucrados, los representantes dela población y todos los otros socios importantes del desarrollo;

• Las delegaciones de los ministerios a todos los niveles;

• La ONG responsable designada por el Gobierno: AMREF.

Otras ONG dedicadas principalmente al abastecimiento de agua y a la seguridadalimentaria no están bajo el control directo del PNA pero trabajan conjuntamente conAMREF y con los respectivos sectores:

• La Asistencia Danesa de Desarrollo Internacional (DANIDA) que operaba enirrigación terminó recientemente su asistencia pero dejó cierta capacidad engestión de agua e irrigación;

• La ayuda alemana (GTZ) que trabajaba en agricultura y medio ambiente terminó elaño pasado;

• Agro-Acción Alemana (GAA) que operaba en seguridad alimentaria,abastecimiento de agua potable y medio ambiente terminó al final de 2001 despuésde tres años de trabajo;

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios78

• Ayuda a la Acción cuyo campo era la seguridad alimentaria, abastecimiento deagua potable y desarrollo de capacidad, dejó de operar y cedió su gestión yrecursos a la comunidad pero continuará a seguir la situación desde la capital deldistrito;

• CARE-Kenya promueve la producción hortícola y el mercadeo entre los pequeñosagricultores.

Otras instituciones: Instituto de Investigación Agrícola de Kenya (KARI) y el Instituto deInvestigación Forestal de Kenya (KEFRI) también funcionan en el área.

Mecanismos de colaboración intersectorial

La descentralización no se ha materializado todavía: las oficinas administrativas a todoslos niveles responden a la Oficina del Presidente a través de la jerarquía establecida: desdela aldea pasando por la división, distrito, provincia a la Oficina del Presidente. De modosimilar, cada sector es responsable ante su ministerio. El presupuesto de cada sector estátambién asignado por el ministerio respectivo a través de tesorería. Las unidades de salud,excepto aquéllas administradas por la comunidad, no están autorizadas a usar los ingresosque generan directamente.

A nivel de aldea hay un consejo de aldea y grupos tradicionales tales como los gruposde mujeres Mwethya mencionados anteriormente. También existen comités paraactividades específicas tales como el comité de salud, el comité de aguas, el comité decaminos. Algunos de los comités han sido creados con proyectos mientras otros existíanantes y posiblemente continúen a existir después del final del período de apoyo delproyecto.

Aunque la descentralización no exista y cada sector pareciera que funcionaindependientemente, existe un mecanismo de coordinación en la estructura de Gobierno atodos los niveles. Dependiendo de cada oficina administrativa existen varios comitéspresididos por el respectivo administrador. El más importante es el comité de desarrollo.Los miembros incluyen representantes de los ministerios sectoriales, socios importantesdel desarrollo y representantes de la comunidad. El comité de desarrollo tiene unsubcomité técnico ejecutivo que prepara la agenda y sigue la ejecución de lasrecomendaciones del comité. Cabe notar que cualquier proyecto de desarrollo, sin tener encuenta quien lo inicie, está sujeto a un análisis detallado y aprobación por el comité dedesarrollo al nivel respectivo. El PNA no ha sido una excepción a esta regla.

Todos los comités de desarrollo no son activos pero generalmente cuánto más bajo esel nivel más activos son. Los comités de desarrollo divisional en el área del PNA sonactivos. Hay encuentros trimestrales regulares en los que son discutidos los temasrelacionados al desarrollo incluso el PNA. Todos los sectores deben informar al comité desus actividades y presentar los temas que desean discutir. Falta un sistema bienestructurado de información que distinga entre actividades planificadas y llevadas a cabo.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 79

Los administradores están limitados en cuanto a los recursos pero apoyan mucho lasacciones comunitarias y elogian las contribuciones de las ONG. Respecto a lacoordinación, las apreciaciones de los administradores no coinciden con las de lostrabajadores extensionistas en general, mientras que los administradores consideran que esimportante, algunos extensionistas consideran lo contrario: aunque deseable, ésto amenudo impide, en lugar de facilitar, determinadas acciones.

Trabajadores comunitarios / voluntarios

Muchos trabajadores comunitarios, TBA, artesanos del mantenimiento del abastecimientode agua, los trabajadores comunitarios en veterinaria (auxiliares veterinarios), lostrabajadores comunitarios de salud (CHW) han sido entrenados en un número importante.Los TBA y los auxiliares veterinarios están siendo efectivamente utilizados porqueindividualmente y, en el caso de los auxiliares veterinarios, los grupos que buscan susservicios pagan los honorarios fijados. Los artesanos del abastecimiento de agua sonactivos, dado que las comunidades están dispuestas a proveerles con las herramientas ypagarles parcialmente en dinero en efectivo con lo recaudado por la venta de agua. LosCHW han también comenzado a hacer lo mismo pero disminuyó la asistencia. Más aún,las unidades de salud no tuvieron los medios para apoyarlos y supervisarlos ygradualmente cesaron de operar. Otros enfoques están siendo discutidos consultando a losmiembros de las comunidades, a los grupos de mujeres y las ONG involucradas, tal comoMACOSUD 29 .

Algunas de las posibilidades son:

• Organizar los CHW en grupos de 10 a 15 trabajadores comunitarios o voluntarios,dándoles crédito para comenzar una actividad generadora de ingresos, como unincentivo por el servicio que prestan;

• Entrenar a uno o dos miembros de cada grupo Mwethya para ayudar a losmiembros, especialmente con respecto al seguimiento del crecimiento y educaciónnutricional, como parte de su función social mensual.

Recursos y apoyo técnico

En todas las oficinas sectoriales a nivel de las divisiones hay personal técnicamentecalificado aunque pueda ser limitado. Para realizar sus tareas no cuentan con transporte ydietas diarias. Las agencias sectoriales a nivel de la división no cuentan con unpresupuesto significativo excepto para pagar los sueldos, lo que da como resultado, quelos trabajadores extensionistas no pueden planificar visitas de campo. Se está convirtiendoen un «servicio de extensión sobre pedido», que se da generalmente en relación a losesquemas de irrigación, que sirven a pocas personas.

29 Distrito Makoni: Acción para el Desarrollo Comunitario.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios80

Seguimiento y evaluación

El sistema de seguimiento y evaluación es quizás, una de las principales debilidades delproyecto. Ésto fue admitido por los funcionarios. Desde 1998, el proyecto introdujo elseguimiento de actividades (planificadas - realizadas), pero no es administradoadecuadamente. El proyecto ha tenido solamente dos evaluaciones externas sistemáticasen 1985 (Germano) y en 1992 (Bennet, et al para AMREF, 1993).

La primera evaluación en 1985 no trató adecuadamente el componente de nutrición.La segunda le dio más importancia pero fue limitado por la falta de información. Dichaevaluación apreció la madurez de la participación de la comunidad y los esfuerzos deAMREF para crear capacidad en las comunidades. El equipo indicó algunas limitacionescomo la falta de claridad de los objetivos, escasez de indicadores; la debilidad del sistemade seguimiento y la disminución de los servicios CHW.

Desde 1992, no ha habido una evaluación sistemática y general. Sin embargo, lasexperiencias aprendidas entre los años 1986 y 1998 han sido bien documentadas yregistradas por AMREF (AMREF, 1998). Algunos estudios interesantes fueron preparadospor estudiantes de postgrado sobres temas específicos tales como CHW, crédito ygeneración de ingresos.

Los planes de acción y los diferentes informes muestran que el proyecto ha sidoefectivamente dinámico. Ha usado las recomendaciones para mejorar el desempeño perono ha tenido éxito en corregir todos los defectos; algunos persisten aún. Los objetivos enla propuesta más reciente son mucho mejores que en el documento original pero senecesita más elaboración, especialmente en relación a los indicadores.

Desarrollo de capacidades

Una de las fortalezas del proyecto ha sido su contribución al desarrollo de capacidad.Mucho esfuerzo, tiempo y recursos han sido invertidos en la capacitación de profesionalesy miembros de la comunidad. Diversas reuniones, visitas de campo y la actividad decapacitación en temas como liderazgo y gestión financiera han contribuído al buendesarrollo de capacidad.

Los esfuerzos tendientes a organizar y fortalecer los grupos comunitarios, elestablecimiento de bancos de semillas, la promoción de cultivos de alto rendimientotolerantes a la sequía, y permitir a las comunidades gestionar algunos de sus serviciossociales, tales como los puestos de salud y el abastecimiento de agua, han tenido buenosresultados. Además, la habilidad de los grupos comunitarios en la gestión del programafocalizado de alimentos por trabajo, incluyendo la identificación de proyectos enfocados alas necesidades de la comunidad, fijación de los criterios de selección de beneficiarios,identificación de éstos en base a dichos criterios, distribución de los alimentos por losmismos beneficiarios y los informes sobre la distribución y el progreso alcanzado,demuestran su nivel de confianza en sí mismos y su experiencia.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 81

Componentes del programa

Los componentes claves del programa fueron identificados en base a la encuesta, pero hansido revisados de vez en cuando como indicado principalmente por los miembros de lacomunidad. Las actividades fueron ejecutadas paso a paso, tomando en cuenta los recursosdisponibles y la capacidad de las comunidades y de las agencias sectoriales. Lacapacitación siempre fue impartida antes de iniciar cualquier actividad.

Aumento de la producción de alimentos

Promoción de cultivos tolerantes a la sequía: esta actividad es técnicamente guiada yapoyada por el Instituto de Investigación Agrícola (KARI) mediante las facilidades deextensión agrícola de su unidad agrícola de tierras secas ubicada en la zona del PNA.

En el área del PNA los cultivos tradicionales fueron principalmente mijo, sorgo,mandioca, batata y caupí. Sin embargo, con el correr de los años se cambió a maíz yfrijoles, los que son sensibles a plagas y sequías. La razón del cambio a maíz fueprincipalmente porque sirve a la vez como alimento y como cultivo fácil de vender, asícomo por las características relativas al procesamiento y la preparación. Tambiéninfluyeron creencias culturales que suponen que el sorgo y el mijo sean alimentosinferiores destinados a los pobres (AMREF, 1996). Dado que este cambio continuaba,KARI ha desarrollado variedades de sorgo y mijo tolerantes a la sequía.

PNA realizó la promoción de estos cultivos tolerantes a la sequía. Después de algunosentrenamientos y demostraciones sobre cómo sembrarlos, a los agricultores se les proveíacon semillas de KARI para sembrar en sus parcelas junto con maíz. Cuando la sequíallegó el maíz se secó, en cambio la mandioca, mijo y sorgo sobrevivieron.Progresivamente la gente comenzó a cultivar en forma mixta. Dicha iniciativa fue recibiday adoptada por la mayoría de los agricultores y es probable que forme parte, de nuevo, delsistema de producción. Se dialogó con miembros de la comunidad especialmente con losgrupos de mujeres quienes indicaron su conformidad con la iniciativa.

Un elemento importante en la promoción de la estrategia fue preparar una receta abase de mijo, sorgo y leguminosas tal como los caupies para alimentación infantil ytambién para demostrar a las mujeres que con estos cultivos se pueden preparar tambiénpurés u otros platos, tal como con el maíz.

Establecimiento de grupos de bancos de semillas: uno de los problemas en lascomunidades fue lograr el tipo de semilla apropiado a un costo razonable y al momentoapropiado para sembrarla. Aún si las familias guardaban algo de semilla para la próximaestación, a menudo se consume si hay escasez de alimentos, especialmente en el caso delas familias pobres. En los grupos de mujeres, la iniciativa de los bancos de semillassurgió y todo agricultor (hombre o mujer) tenía que guardar una cierta cantidad en unbanco de semillas del grupo para ser liberada solamente en la época de siembra. Dichainiciativa llegó a ser muy popular y bien apreciada, especialmente por las familias pobres.Efectivamente, algunos grupos vendieron semilla extra a aquéllos que necesitaban ya seafuera o dentro del grupo. Además de minimizar el problema del acceso en el momento

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios82

justo, la iniciativa también jugó una importante función en salvaguardar la adulteración delas variedades nativas.

Algunas comunidades resolvieron el problema del semillero de mandioca y batatadesarrollando centros para mantener los semilleros hasta la época de siembra. Losesfuerzos continuaron a extenderse a otros poblados. La mandioca es ahora muy popularen algunas zonas. En una localidad, más del 80 por ciento de los agricultores laintrodujeron y se espera que se expanderá a otras áreas, una vez que la gente aprecie suscualidades tolerantes a la sequía.

Los servicios de apoyo incluyen:

• Capacitación de agricultores en técnicas agrícolas mejores;

• Visitas de campo y demostraciones en las parcelas, organización del calendario delagricultor; provisión (en crédito) de semillas mejoradas adaptadas para el área porel KARI30;

• Crédito para el arado y los bueyes.

Aumento del ingreso de las familias mediante el crédito

Una facilidad de crédito fue introducida en el año 2000 con una cantidad modesta defondos recibidos de las ONG, y coordinado por AMREF. El objetivo era de ayudar a lasmujeres a aumentar su ingreso familiar alentándolas a emprender actividades generadorasde ingreso. A través de una serie de discusiones con los miembros de la comunidad,fueron establecidas regulaciones para elegibilidad del crédito.

Todo crédito debe ser pagado. Sin embargo, el período de reembolso es considerado.Generalmente, depende de cuánto han ganado los titulares o si es en período de sequía.Por ejemplo, en años no productivos o de sequía, pueden pagar la mitad del pago mensualo anual establecido, pero a largo plazo deben pagar todo.

La tasa de reembolso ha sido alentadora. Más del 85 por ciento del crédito otorgado enlos últimos 14-16 meses fue reembolsado, listo para ser usado por otros grupos. Hay unademanda creciente de crédito estimulada por empresas exitosas. El crédito esencialmentecubre mejora del ganado, semillas mejoradas, arado, bueyes y comercio al por menor. Loshogares pobres no participaron mucho inicialmente, excepto en empresas de aves de corraldebido al 25 por ciento que tenían que aportar, a falta de experiencia y temor pero laparticipación aumentó después de observar su éxito.

Pequeño ganado mejorado (cabras y pollos): la cría de cabras fue preferida por lacomunidad porque (a) la cría de cabras es común en el área; (b) las cabras crecen bien enel ambiente; (c) son una buena fuente de leche para los niños y son fáciles de mantener.Por lo tanto una cría mejorada fue introducida: la «cabra gala», más grande, produce másleche y se vende a mayor precio. La otra actividad fue la de pollos porque es de prácticacomún. El proyecto ayudó a introducir una clase mejor de gallos. Las dos empresas de

30 Una cierta cantidad de semilla se da a cada agricultor la que debe ser pagada doblemente, de este modoen el turno siguiente se puede ofrecer semillas a otros agricultores.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 83

riesgo compartido han trabajado bien en algunas comunidades y la gente ha observadoejemplos exitosos. Sin embargo, las dedicadas a aves de corral, aunque han sobrevivido,han enfrentado problemas sanitarios.

Crédito para bueyes y arado: el número de beneficiarios fue reducido en relación alelevado costo del buey (10 000 chelines = 150 dólares EE. UU.) y la disponibilidad defondos limitada, sin embargo, tuvo mucho éxito. Los hogares que lo usaron aumentaron suproducción ocho veces. Algunos de los ejemplos de las visitas de campo basadas en uncuestionario abierto incluyen:

• una mujer que solía producir 5 kg fue capaz de arar más tierra y producir 30 sacos.

• un hombre aumentó su producción de 8 sacos a cuarenta y cinco.

• otra mujer pasó de producir 7 sacos a veintiocho.

Todos sin excepción declararon haber pasado la sequía sin dificultad y haber cambiadoel consumo de alimentos en las familias en términos de diversificación y frecuencia. Elesquema fue tan exitoso que mucha gente, incluyendo los más pobres, pidieron crédito yuna reducción en el desembolso inicial establecido, para beneficiarse de la facilidad delcrédito. El efecto del aumento de la producción en los modelos de consumo, ladiversificación en las dietas de los niños y de las familias y su impacto en el estadonutricional de los niños de las familias participantes comparadas a otras no fuesuficientemente documentado.

Las relaciones entre actividades, resultados, logros e impacto no han sido bienestructuradas en el plan, y los indicadores de resultado e impacto no fueron planificados,lo cual hace difícil la medición de los beneficios nutricionales de tales empresas.

Los servicios de apoyo incluyen:

• asesoramiento en la selección de actividades viables de generación de ingresos;

• capacitación en la gestión del crédito y en actividades generadoras de ingresos;

• selección de mejores razas de cabras y pollos;

• asesoramiento respecto a enfermedades de aves de corral y cabras y provisión demedicinas cuando sea necesario.

Abastecimiento de agua y saneamiento

El agua es el elemento más codiciado en las tierras áridas y semi-áridas y cualquierproyecto o programa que no lo considerase fracasaría. Por consiguiente, uno de loscomponentes del PNA es el desarrollo del abastecimiento de agua que incluye lasexcavaciones para pozos poco profundos y, en algunos casos, la instalación de tuberías,captación en los techos y otros métodos de recogida de agua.

El desarrollo del abastecimiento de agua es una empresa de riesgo compartido. Elestudio de factibilidad, diseño y supervisión técnica de la construcción es responsabilidadde la oficina dependiente del Ministerio del Agua a través de su personal de campo. Lacomunidad participa en identificar los temas potenciales para el estudio de factibilidad,

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios84

además de proveer la mano de obra y los materiales disponibles localmente. AMREFcapacita a los miembros de la comunidad en la gestión de los sistemas de abastecimientode agua potable incluyendo el mantenimiento de los equipos tales como las bombas.

Después de la construcción y la instalación del sistema de agua potable, la gestión esde total responsabilidad de la comunidad la que organiza un comité de aguas (conformadoprincipalmente por mujeres) cobra por los servicios y usa lo recaudado para mantener yextender el sistema así como para otros trabajos de desarrollo basados en las necesidadesde la comunidad. El comité compra las herramientas necesarias para el mantenimiento,para los trabajadores entrenados localmente y paga por sus servicios. En visita a dichaslocalidades se observó que una comunidad, por ejemplo, recaudaba 40 000 chelines (600dólares EE.UU.) mensualmente y otra comunidad extendía una tubería a otra localidadcercana para ayudar a sus vecinos y generar además ingresos adicionales para otrosproyectos de desarrollo de su comunidad.

Los grupos de mujeres fueron interrogados acerca de las ventajas de participar y teneragua potable. Sus respuestas fueron: el tiempo adicional logrado para el cuidado de losniños y para realizar otras actividades que generan ingresos, la disponibilidad de agua sinrestricciones y mayores ingresos para las familias y la comunidad. Estas mujeres solíancaminar por cuatro horas y pagaban 15 chelines por 20 litros, en cambio con las obraspagaban 15 chelines y podían comprar tanto como 120 litros a una distancia de cerca de300 metros. Ante la pregunta de qué significaban estos logros para ellas en términos deotras tareas de desarrollo, una mujer respondió: «Ojalá hubiéramos empezado muchoantes, a estas alturas podríamos haber resuelto la mayoría de nuestros problemas. Ahoratenemos confianza de poder hacer de todo si tenemos algún tipo de asistencia».

Educación en nutrición

La educación en nutrición requiere buena organización, apoyo y supervisión. Buenconocimiento de los temas y capacidades de comunicación efectivas son esenciales dadoslos niveles de educación de las comunidades rurales. Por dos o tres años ambos enfoquesfueron aplicados a través del seguimiento y la promoción del crecimiento basado en lacomunidad usando los CHW. Pero este enfoque no continuó por la falta de apoyo para losCHW. Aún cuando ese servicio hubiese continuado, la precisión de las medidas de peso,las técnicas de registro en el gráfico de crecimiento y la calidad del asesoramiento erancuestionables y el apoyo y la supervisión para mejorar la calidad no fueron provistas por elsector de salud (AMREF, 1998).

Además, los que asisten a la unidad de salud no reciben asesoramiento y educación ennutrición individualizada y apropiada debido a la escasez de personal y la sobrecarga detrabajo. La educación en nutrición y en salud en general es ahora ofrecida en una sesión degrupo, que es mucho menos efectiva.

Alimentos por trabajo (FFW)

La ayuda alimentaria es otra fuente de sustento y es un componente del proyecto. Desde el2000, la política del Gobierno ha cambiado de una cobertura general a la coberturafocalizada de alimentos por trabajo (FFW). A las comunidades se les dio la

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 85

responsabilidad de hacerlo por sí mismas sin incluír a los administradores y políticos, quea menudo tienden a usar la ayuda alimentaria para sus intereses políticos.

En el área del PNA, la selección de los hogares vulnerables y consecuentemente ladistribución es mandato de cada comunidad. Los «barazas» son organizados, losmiembros de la comunidad fijan criterios de riesgo y de vulnerabilidad y de acuerdo aellos seleccionan los hogares. Los hogares seleccionados son registrados y se le da a laadministración local la lista de los hogares para el seguimiento y el informe a la agenciadonante (al PMA a través de la administración divisional). La administración se ocupa dela seguridad durante la distribución pero sigue lo decidido por el baraza. Los proyectos aser ejecutados mediante FFW son seleccionados por la comunidad. Por consiguiente, lascomunidades identificaron diversos proyectos: agua potable, construcción de un serviciode maternidad, mantenimiento de escuelas y de sistemas de irrigación. Los pedidos fueronverificados a través de visitas no planificadas a unos pocos lugares, discusiones con losmiembros de los comités, beneficiarios y administradores locales.

La cuestión de la equidad: la equidad es un importante factor en los programascomunitarios para asegurar que los pobres y los menos favorecidos sean atendidosimparcialmente. En general el PNA no ha hecho distinción entre las clases sociales de lacomunidad. En la realidad, sin embargo, pueda que ésto no sea así por razones culturales,temores y el factor tiempo. Como resultado, algunos de los servicios pueden no haber sidofácilmente accesibles a los pobres. El colapso de los CHW afecta más a los pobres dadoque necesitan un contacto y un apoyo más cercanos. El 25 por ciento de pago inicial paraacceder al crédito puede no ser costeable por los pobres. Éstos tienen limitada experienciaen el manejo de negocios, y aún contando con capacitación, a menos que haya un fuerteapoyo y seguimiento por el extensionista, pueden no beneficiarse del crédito. Dado que noposeen bienes, tienden a no tomar riesgos a menos que se les asegure su retorno. Lospobres necesitan dedicar su tiempo a generar ingresos para sobrevivir más que a asistir areuniones. Ésto fue mencionado durante el análisis.

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

La descentralización no ha sido plenamente realizada y la dependencia del nivel central estodavía alta. Sin embargo, la participación popular y la movilización de recursos sonalentadas y apoyadas a todos los niveles por los funcionarios gubernamentales. Dichaactitud concuerda con lo declarado expresamente en el plan nacional de erradicación de lapobreza, que dice: «todo ciudadano de Kenya tiene un derecho básico a participarplenamente en los asuntos de la sociedad y ayudar a tomar decisiones sobre los asuntosque afectan directamente su modo de vida social y material. Los ciudadanos individualestienen el derecho a desempeñar plenamente sus funciones sociales a fin de lograr unestado básico de bienestar, sin diferencia de raza, color, sexo, grupo étnico, idioma,religión, edad, afiliación política, discapacidad o alguna otra circunstancia de nacimiento»

Respecto a la prioridad acordada a la nutrición, las políticas y estrategias estánvigentes pero distan ampliamente de ser operables. El país formuló una Estrategia yPolítica Nacional de Alimentación y Nutrición, y un Plan Nacional de Acción para la

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios86

Nutrición (PNAN) en 1994, siguiendo la recomendación de la Conferencia Internacionalsobre Nutrición. No obstante, el PNAN no ha sido efectivamente ejecutado por variasrazones como falta de armonía entre los diferentes sectores involucrados, falta de claridaden el plan con objetivos y actividades muy amplios y no muy específicos, y escasez derecursos (2001). De todas maneras, con o sin el PNAN, los programas y proyectos estánsiendo ejecutados por varias agencias como el PNA en Kibwezi.

Hay creciente conciencia de la función primordial de la nutrición en el desarrollo alnivel central. De hecho, Kenya ha abogado mucho sobre la nutrición usando los llamados«PERFILES», un logicial de abogacía interactivo, pero la nutrición sigue siendo pocofinanciada. La función de la nutrición como un indicador importante de desarrollo nosiempre es bien comprendida por los niveles más bajos de la administración. Laasignación para nutrición en el presupuesto nacional es incluida dentro de la asignación avarios sectores tales como salud, agricultura, educación, dado que no se considera a lanutrición como un «sector» propiamente dicho, sino como resultado de los esfuerzos devarias intervenciones sectoriales. Dicho argumento puede ser lógico, pero el problemareside en que la mayoría de los sectores no han asignado presupuestos para nutrición y silo han hecho, tal como el Ministerio de Salud (MoH), no existe nada a nivel de distrito. Deacuerdo a los resultados de un estudio de gastos en 1998, «el presupuesto del Ministeriode Salud destinado a los servicios de nutrición ha fluctuado enormemente en el períodobajo consideración (1980 - 1995) sin un patrón evidente. Es verdaderamente un valorirrelevante como proporción del producto interno bruto y cómo proporción delpresupuesto del Gobierno». Esta situación todavía persiste:

Cuadro 3 Servicios de nutrición – presupuesto y gastos

AñosServicios de Nutrición como% del presupuesto del MoH

Gasto por habitante deservicios de nutrición

(K chelines)1980 0,14 01981 0,15 01982 0,01 01983 0,32 01984 0,52 01985 0,44 01986 0,43 01987 0,40 01988 0,47 01989 0,70 01990 0,55 01991 0,51 01992 0,51 01993 0,47 01994 0,37 01995 0,08 0

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 87

El Gobierno recientemente ha desarrollado y promulgado la «Política nacional deextensión agrícola y ganadera» en un esfuerzo por reforzar la producción agrícola yganadera y de mejorar la seguridad alimentaria de los hogares. La política reconoce quelos servicios de extensión deberían ir más allá de la producción de alimentos y estarinvolucrados en la cuestión del acceso a la alimentación y la nutrición, que han sido lasdebilidades y las críticas que han sufrido los servicios de extensión. Más aún, se insiste enuna mayor participación del sector privado y de la comunidad en la toma de decisiones.«Las comunidades locales deberían participar en todas las actividades a ser llevadas acabo en sus respectivas zonas conducidas por procedimientos participativos». En general,la extensión debe ser a pedido de los beneficiarios y conducida con mecanismos claros deresponsabilidad.

Por lo general, hay muchas políticas en apoyo de la seguridad alimentaria y de lanutrición, hay voluntad política y compromiso, la infraestructura aunque deterioradaexiste, la participación comunitaria es muy estimulada y apoyada pero, en medio de todoésto, los recursos son extremadamente limitados. Por lo tanto, la sostenibilidad mediantelos recursos del Gobierno es imposible, al menos en los próximos años.

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

La participación comunitaria en el área del proyecto ha evolucionado positivamente con elcorrer del tiempo. La participación comunitaria fue muy pasiva en los primeros años deacuerdo a la información proporcionada por diferentes individuos, adultos mayores,líderes, extensionistas, grupos de mujeres y administradores, porque la gente no estabaacostumbrada a pedir y recibir lo que ellos querían, sino más bien a aceptar lo que se lesdaba. Sin embargo, ahora las cosas han cambiado. Cualquier iniciativa puede provenir decualesquiera nivel jerárquico o agencia, pero nunca se ejecutará a menos que cuente con elconsentimiento de la gente y responda a sus necesidades y prioridades. Numerososejemplos fueron citados por los administradores, extensionistas y los miembros de lacomunidad.

Estas comunidades saben exactamente lo que necesitan y cuáles son sus prioridades.Lo que no tenían era la capacidad y el foro donde expresarse, lo cual ha sido ampliamentemejorado, pero sin llegar todavía al nivel deseado. Se dieron muchas razones para estasituación, entre las cuales cabe mencionar:

• La presencia de larga duración de AMREF trabajando como catalizador y susesfuerzos en crear capacidad en la población y por ende la confianza que hacreado. Se observó que los miembros de la comunidad reconocieron mucho estehecho.

• El incentivo de la gente a emprender actividades, adquirido a través de algunasrealizaciones exitosas, por ejemplo: construcción y gestión de clínicas, laconstrucción y manejo de agua, la introducción de nuevas tecnologías como loscultivos tolerantes a la sequía.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios88

• El apoyo menguado que reciben del gobierno también tiene su efecto. Una vezque las comunidades comenzaron a realizar su propio desarrollo sus demandas algobierno han producido escaso resultado. Tal retiro de responsabilidad no esaconsejable.

Es de mencionar que no importa cuán activas las comunidades puedan ser, necesitanapoyo técnico y algunas instituciones que trabajen con ellas. Sus problemas sonimportantes, su nivel de educación es bajo, cuentan con pocos recursos en un mundo enrápido avance. Ésto es también válido para las comunidades del área del PNA.

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Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso 89

Referencias

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AMREF. 1993. Evaluation of the Kibwezi Rural Health Scheme: Experiences of 14 YearsCommunity Involvement in Health and Development, by Bennet, John et al. AMREF,Kenya.

AMREF. 1994. Nutrition Survey in Kibwezi. Kenya.

AMREF. 1996. Addressing Child Nutrition Using Locally Produced Foods.

AMREF. 1998. Nutrition project proposal (1998-2000). Presentado a la Unión Europea.

AMREF. 1999. Makueni Applied Nutrition Project: Experiences and Lessons Learned,1986-1998. Kenya.

CSO/MPND (Central Statistics Office/Ministry of Planning and National Development).1995. National Nutrition Survey 1994. Kenya.

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Germano M. Mwabu & Abeba. 1985. Mid-term Evaluation of AMREF's MCH/FP/NutritionProject (USAID Grant # 615-0216).

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Mackenzie, Caroline N. 2001. Nutrition Survey in Makueni District, 2001 (incluye las tresdivisiones del Proyecto de Nutrición Aplicada, Kenya).

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UNICEF. 1999. Training Needs Assessment in the ECSA Region for Human ResourceDevelopment in Nutrition. ESARO, Kenya.

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ANEXO 2 (B)

MADAGASCAR: ESTUDIO DE CASO

PROGRAMA DE VIGILANCIA Y EDUCACIÓN AMPLIADASDE ESCUELAS Y COMUNIDADES EN MATERIA DE

ALIMENTACIÓN Y DE NUTRICIÓN

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Madagascar: Estudio de CasoContenido

Página

RESUMENCoberturaFondos OperacionalesObjetivos del programaEjecuciónImpacto del programaCoordinación y participación comunitariaFortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas/limitacionesSostenibilidadLecciones aprendidas

INTRODUCCIÓN

A: CONTEXTO NACIONAL

B: DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMAObjetivos del programaFocalización del área y de la poblaciónDesarrollo del programaComponentes del programaOtros programas que contribuyen a los objetivos de SEECALINEPrograma Especial para la Seguridad AlimentariaADRA Proyecto de Seguridad AlimentariaApoyo al sector agrícola

C: EJECUCIÓN DEL PROGRAMAColaboración, armonización y coordinaciónGrupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición - precursor de lacoordinaciónSeguimiento y evaluaciónDesarrollo de capacidadesImpacto

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

F: SOSTENIBILIDAD

Referencias

Cuadros:1. Comparación de tres proyectos de nutrición comunitarios2. Comparación de la prevalencia de malnutrición en 1998 y en 2001 en

cuatro provincias

95959595969696979899

100

100

101101102102103106106107107

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Apéndices:1. Prevalencia de desnutrición en niños menores de tres años de edad en

los países de la Región de África del Este y Austral (países ESAR)2. Informantes

Página

118

119

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PROGRAMA DE VIGILANCIA Y EDUCACIÓN AMPLIADAS DEESCUELAS Y COMUNIDADES EN MATERIA DE

ALIMENTACIÓN Y DE NUTRICIÓN

RESUMEN

Cobertura

Fase I: En el período 1993-1997 bajo el nombre de SECALINE Seguridad alimentaria ynutricional ampliada (Sécurité alimentaire et nutrition élargie), el programa comenzó endos provincias.

Fase II: En el período 1998-2003 bajo la denominación SEECALINE (nombre actual), elprograma ofreció cobertura a nivel nacional en áreas con tasa de prevalencia de lainsuficiencia ponderal de 43 por ciento y más. Su destino después de 2003 es desconocido.La gestión del programa se extendería bajo la forma de Fase III, pero muchos quieren verel programa institucionalizado y las actividades integradas.

Fondos operacionales

El programa es financiado principalmente por el Banco Mundial. Para la Fase I, elpresupuesto era alrededor de 32,4 millones de dólares EE.UU. La asignación para la FaseII es estimada en 45 millones de dólares EE.UU. e incluye la compra de alimentoscomplementarios a través del Programa Mundial de Alimentos (PMA). De dichaasignación 1,7 millones de dólares EE.UU. son estimados como contribución delGobierno, en su mayoría en especie, y 0,98 por ciento como contribución de losbeneficiarios también en especie, principalmente trabajo31. No ha habido ningún cambioen el financiamiento gubernamental para el programa, pero el Banco Mundial hizo unaumento significativo como indicado más arriba.

Objetivos del programa 32

• mejorar el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad, niños enedad escolar de 3 a catorce años, de las embarazadas y madres lactantes, y de lafamilia en general; específicamente, reducir la prevalencia de insuficienciaponderal en 30 por ciento, anemia y helmintiasis en niños en edad escolar en 25por ciento, respectivamente y deficiencia de vitamina A en niños y mujeres en 25por ciento en cinco años (1998-2002);

• mejorar la situación de la seguridad alimentaria de los grupos de poblaciónvulnerable;

31 Fuente: Administración SEECALINE.32 Extraído de la versión francesa del folleto del programa SEECALINE y del informe de la revisión a

medio término (Revue à mi-parcours), septiembre de 2001.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios96

• sensibilizar a las comunidades sobre los problemas de la malnutrición y de lahigiene inadecuada, y tomar las medidas adecuadas para atacar las causas;

• mejorar las intervenciones nutricionales reforzando la interacción de los diferentesactores en el programa (organizaciones no-gubernamentales, animadores, maestrosde escuelas y agentes de nutrición comunitarios).

El programa tiene cuatro grandes componentes: nutrición de la comunidad, nutriciónescolar, preparación e intervención en desastres naturales (ciclones, sequía einundaciones), e información, educación, comunicación.

Ejecución

El programa es administrativamente autónomo y operacionalmente vertical. Dependedirectamente de la Oficina del Primer Ministro con su propia secretaría con personalcalificado y bien equipado, con cinco categorías de expertos en diferentes campos a nivelcentral y en las seis provincias (faritany). El programa ha subcontratado a organizacionesno gubernamentales (ONG) para coordinar las actividades del programa por debajo delnivel provincial con el apoyo de animadores para supervisión a nivel municipal y agentescomunitarios de la nutrición asalariados a nivel de aldea (fokontany). Los maestros sonresponsables de las actividades de nutrición, incluyendo la distribución de tabletas dehierro y de folatos y el medicamento anti-helmíntico (mebendazole).

Impacto del programa

Entre 1998 y 2001 fue reportada una reducción del 15 por ciento en la prevalencia de lainsuficiencia ponderal (oscilando del 8 por ciento al 26 por ciento) según la revisión amedio término. De hecho, para algunas zonas en el sur, fue reportada una reducción del 50por ciento. El Proyecto de Nutrición Comunitario (NAC) apoyado por el Fondo deNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que compite en intervenciones de nutricióncomunitaria similares, también reportó una reducción del 10 al 15 por ciento. Ambosinformes estuvieron basados en la información de las sesiones de seguimiento delcrecimiento, generalmente conocidas por no ser confiables a menos que sean validadas porencuestas bien diseñadas. La Encuesta Demográfica y de Salud (DHS), realizada en 1997,no encontró ningún cambio en la prevalencia de retraso del crecimiento y en lainsuficiencia ponderal comparada con el 1992.

Coordinación y participación comunitaria

El vínculo entre los distintos componentes de SEECALINE es débil, la colaboración conlos ministerios sectoriales y otras agencias que ejecutan proyectos es vaga y lacoordinación es generalmente informal y limitada. La participación comunitaria, en elsentido de potenciación real tiene un largo camino por recorrer. Actualmente, en granparte es consultiva y participativa para aportar trabajo (pagado o no). De aquí que puedeser clasificada como consultiva o participación por incentivos materiales.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 97

Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas/limitaciones (FODA)

SEECALINE es un programa con una misión ambiciosa, pero que parece tener pocavisión de largo plazo y un esquema conceptual claro de lo que constituye un programa deseguridad nutricional. No hay una clara idea de como será sostenido cuando los fondosexternos se acaben. A pesar de todo, el programa ha hecho una contribución de gran valory existen oportunidades para cambios y mejoras.

Fortalezas

• El programa realizó una campaña significativa de sensibilidad y abogacía creandoun amplio nivel de conciencia sobre nutrición, desde los órganos superiores detoma de decisiones hacia abajo hasta la comunidad.

• Cualquiera que sea la controversia en referencia al enfoque del programa, éste hasensibilizado a las agencias sectoriales y a otras ONG que trabajan en nutrición.

• Tiene un enfoque de focalización de área y de población, cubriendo áreas con altaprevalencia de desnutrición y grupos de población vulnerable.

• Ha sido capaz de desarrollar diferentes tipos de capacitación y de materialeseducativos que pudieran ser usados por otras agencias también.

• Ha brindado asistencia para mejorar la cobertura de suplementación demicronutrientes y ha creado un ambiente propicio para la inmunización.

• Ha jugado un papel protagónico en el desarrollo de la estrategia nacional dealimentación y nutrición y contribuyó significativamente a la encuesta DHS de1997 que definió y realizó el mapeo de la distribución de la malnutrición en elpaís, y sirvió de base para focalizar áreas de intervención.

• Su iniciativa de involucrar a la sociedad civil y las ONG es una de sus fortalezas,pero la supervisión y el control de calidad no son adecuados.

• Los agentes comunitarios de nutrición (ACN) capacitados por el programa tienenel potencial de mejorar la nutrición en la comunidad si son adecuadamentemotivados, supervisados y gradualmente integrados en la estructura del serviciosocial.

• Produjo documentación excelente de las actividades del programa a todos losniveles.

Debilidades

• Está centrado en intervenciones de corto plazo y usa un enfoque vertical pararesolver un problema crónico y de largo plazo. Las intervenciones destinadas sóloa atacar las causas inmediatas no resolverán el problema crónico de lamalnutrición.

• Falta de un esquema conceptual claro sobre el cual diseñar intervenciones.Mientras uno de sus objetivos es mejorar la seguridad alimentaria, no ha logradonada significativo hacia la realización de dicho objetivo.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios98

• Los esfuerzos hechos en el desarrollo de la capacidad comunitaria no sonsatisfactorios.

• Los vínculos intra-actividades son débiles y la colaboración intersectorial es floja.

• Carece de un sistema efectivo de seguimiento y de retroalimentación.

Oportunidades

En los últimos nueve años de existencia del programa puede ser que las oportunidadesse hayan perdido. Algunos de los recursos podrían haber sido usados para elfortalecimiento de la capacidad institucional y de la comunidad, y para establecerenfoques más sostenibles. Cualquiera que sea el caso, hay muchas oportunidades quepudieran ser aprovechadas para sostener los esfuerzos hechos:

• El programa ha acumulado una gran experiencia sobre qué funciona y qué nofunciona, lo cual podrá ayudar a mejorar su desempeño.

• Si la política de descentralización y la puesta en funciones del Grupo de Trabajo deDesarrollo Rural (GTDR) se materializa, algunas de las actividades deSEECALINE pudieran ser integradas en los programas sectoriales y en variosproyectos con buen financiamiento en el país.

• Tiene la oportunidad de capitalizar la amplia conciencia creada, y trabajarconjuntamente con otros sectores y proyectos para enfoques más sosteniblescomenzando con aquellos proyectos que tienen objetivos similares.

• El programa podría beneficiarse grandemente de las importantes recomendacioneshechas por diferentes consultores internacionales y los ejercicios de revisión delprograma.

Amenazas/limitaciones

• El ritmo rápido de expansión amenaza el control de calidad y la supervisión de losservicios.

• Una vez que los fondos externos se acaben, ninguna otra agencia gubernamentalpuede tener la capacidad de continuar a menos que las actividades seangradualmente integradas e institucionalizadas.

Sostenibilidad

Dados los hechos mencionados anteriormente, a saber, la naturaleza vertical del programa,la dependencia del financiamiento externo, el enfoque a causas inmediatas, la limitadaparticipación comunitaria y capacidad de desarrollo comunitario, falta de integración delas actividades y coordinación inadecuada, no es probable que sea sostenible en su formaactual.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 99

Lecciones aprendidas

• Mientras los programas como SEECALINE son necesarios para crear unaconciencia amplia y un aumento de conocimientos y actitudes respecto a lanutrición en todos los niveles en un período corto de tiempo, también tienen quetener una clara visión de como la sostenibilidad será lograda.

• Las ONG podrían jugar una función muy significativa en la distribución de losprogramas de alimentación y nutrición, si fueran bien utilizadas.

• El uso masivo de fondos vinculados por el marco temporal de los donantes nuncaresolverá un problema de malnutrición crónica de tal magnitud.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios100

INTRODUCCIÓN

SEECALINE es ahora un programa de alcance nacional, activo en todas las provinciaspero con idénticos acuerdos administrativos, paquetes de actividades y enfoques en todaspartes. Para los propósitos de este estudio de caso, se visitaron dos provincias(Antananarivo y Toamasina). La provincia de Antananarivo fue seleccionada porque elprograma comenzó allí en 1993, está ubicada cerca de la capital, y consecuentementepodría haberse beneficiado de una supervisión estrecha. Toamasina está ubicada a 450 kmde la capital y entró en el programa en la Fase II, en 1998. En cada provincia, se visitaronalgunos pueblos, las actividades fueron observadas, se tuvieron reuniones con los equiposregionales de SEECALINE, con funcionarios de las agencias sectoriales, con losmiembros de la comunidad, trabajadores extensionistas y voluntarios comunitarios.

Aunque el programa bajo revisión era SEECALINE se examinaron tambiénbrevemente otros proyectos con objetivos similares y operativos en la misma área paraayudar en el análisis de los aspectos de coordinación e impacto de SEECALINE.

A: CONTEXTO NACIONAL

En el año 2000, la población de Madagascar fue estimada en 15,5 millones con una tasa decrecimiento del 2,8 por ciento. El 77,8 por ciento del total vive en las zonas rurales (BancoMundial, 2000). La migración urbana es elevada, y el 68 por ciento de los emigrantes a loscentros urbanos figuran en el grupo de jóvenes en edad productiva. Administrativamente,el país se divide en 6 faritany (provincias), 110 fivondronana (prefecturas), 1 252firaisana (municipalidades), y alrededor de 11 000 fokontany (aldeas).

Tiene un clima tropical, húmedo y semi-árido en el sur y semi-templado en las tierrasmontañosas del centro. La agricultura es el medio de vida principal de la población.Provee el 74 por ciento de empleo, el 34,9 por ciento del producto interno bruto y el 70por ciento de las exportaciones (FAOSTAT, Banco Mundial, 2002). El arroz es elprincipal producto de la dieta, contribuyendo con el 40 por ciento del total de losalimentos y el 80 por ciento de los cereales. De este modo la política económica estácentrada en torno al arroz y la investigación agrícola y la tecnología están dirigidasmayormente hacia el mismo. La conciencia de las ventajas de la diversificación estálentamente ganando importancia según el personal del Ministerio de Agricultura.

Con la puesta en práctica desde 1991 del Programa de Ajuste Estructural yliberalización del mercado la economía ha gradualmente mejorado. Desde 1997 elproducto interno bruto ha sido de alrededor del 4,7 por ciento y se esperaba que alcanzaseel 6,3 por ciento en el período 2001-2003 (DSRP, 2001 33). La inflación ha sido contenidatambién. Sin embargo, a pesar de tal estabilización no ha habido ninguna mejora en losservicios sociales y en las condiciones de la población pobre (USAID, 2000). El

33 Documento de estrategia para la reducción de la pobreza (Document de stratégie pour la réduction de lapauvreté), octubre de 2001.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 101

presupuesto en salud declinó del 9,6 por ciento a menos del 4,5 por ciento en los últimos20 años (Ministerio de Salud, 1995). La misma tendencia se aplica a otros serviciossociales.

A pesar del potencial agrícola elevado y una economía estabilizada en los últimosaños, el 67 por ciento de la población no cubre sus necesidades alimentarias básicas y el14 por ciento estaban en gran riesgo (Banco Mundial, 1996). El suministro promedio deenergía alimentaria era de apenas 2 115 kcal/persona/día en los años 1995-1996. Elsuministro de arroz, que fue estimado en 150 kg/persona/año, disminuyó a 115 kg en1995. «A nivel nacional, se estima que el país normalmente cubre alrededor del 98 porciento de su demanda interna (producción interna, importaciones comerciales y ayudaalimentaria). Un desequilibrio creciente de alimentos se espera en el futuro si la situaciónactual no mejora, lo cual puede ser poco probable» (UNDAF, 2001). Agravan aún más lasituación los desastres naturales tales como ciclones, inundaciones y sequías que ocurrenfrecuentemente.

Madagascar ocupaba el tercer lugar después de Etiopía y Angola, entre los países delÁfrica Subsahariana con más alta prevalencia de insuficiencia ponderal y retraso delcrecimiento en niños menores de tres años, entre 1990-1998 (UNICEF, 2000 - ver tambiénApéndice 1). La DHS de 1997 reveló tasas de prevalencia del 48 por ciento para retrasodel crecimiento y del 40 por ciento para insuficiencia ponderal en niños menores de tresaños, con algunas variaciones entre las provincias. La incidencia de peso bajo al nacer(< 2,5 kg) era 26 por ciento. La desnutrición materna era alta también, con el 21 por cientode mujeres con un índice de masa corporal (IMC) menor del 18,5 por ciento. Laprevalencia de anemia entre mujeres fue del 42 por ciento y de deficiencia de Vitamina Adel 29 por ciento.

Una encuesta reciente sobre micronutrientes a nivel nacional realizada por elMinisterio de Salud en colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para elDesarrollo Internacional (USAID), con la Dirección de Demografía y de EstadísticasSociales (DDSS) y laboratorios, reveló una prevalencia del 42 por ciento y 67 por cientode deficiencia de Vitamina A y de anemia, respectivamente en niños menores de tres añosde edad. En los niños en edad escolar de 6 a catorce años, la prevalencia de anemia fue38,5 por ciento (UNICEF/USAID, 2001).

B: DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Objetivos del programa 34

• mejorar el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad, niños enedad escolar de 3 a catorce años, de las embarazadas y madres lactantes, y de lafamilia en general; específicamente, reducir la prevalencia de insuficienciaponderal en 30 por ciento, anemia y helmintiasis en niños en edad escolar en 25por ciento, respectivamente y deficiencia de vitamina A en niños y mujeres en 25por ciento, en cinco años (1998-2002);

34 Extraído de la versión francesa del folleto del programa SEECALINE y del informe de la revisión amedio término (Revue à mi-parcours), septiembre de 2001.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios102

• mejorar la situación de la seguridad alimentaria de los grupos de poblaciónvulnerable;

• sensibilizar a las comunidades sobre los problemas de la malnutrición y de lahigiene inadecuada, y tomar las medidas adecuadas para atacar las causas;

• mejorar las intervenciones nutricionales reforzando la interacción de los diferentesactores en el programa (organizaciones no-gubernamentales, animadores, maestrosde escuelas y agentes de nutrición comunitarios).

Focalización del área y de la población

El plan del programa es establecer más de 4 040 sitios comunitarios de nutrición, cubrir6 800 escuelas primarias y organizar 560 sitios del programa de intervención post-ciclón ysequía (PICS) en áreas propensas a dichos cambios climáticos, todo ésto a ser logrado enel 2003. Las áreas focalizadas son las que tienen una tasa de prevalencia de insuficienciaponderal del 43 por ciento o más. Los beneficiarios primarios incluyen niños menores detres años de edad, mujeres embarazadas y lactantes, niños en edad escolar de 6 a 14 años yniños de 3 a 14 años que no van a la escuela. En el largo plazo, se espera un efecto delprograma en la población en general.

Las intervenciones incluyen la promoción y el seguimiento del crecimiento, laalimentación complementaria para llevar a casa (500 kcal/día) para niños subnutridos,educación sobre nutrición mediante demostraciones, suplemento de micronutrientes aniños y madres, desparasitación de niños en edad escolar, junto con educación sobrehigiene personal y del ambiente.

Desarrollo del programa

Antes de 1993 en el país no hubo intervenciones significativas sobre nutrición. Algunasactividades fueron conducidas por la Dirección de Seguridad Alimentaria del Ministeriode Agricultura (MinAgri) y posteriormente por el Ministerio de Investigación Científica.Con el inicio del programa de micronutrientes, especialmente el de deficiencia de yodo,UNICEF logró algún progreso en abogacía y sensibilización comunitaria y en el enfoquemultisectorial.

El programa de nutrición y seguridad alimentaria (SECALINE) fue iniciado en 1993basado en unas pocas experiencias, con asistencia financiera del Banco Mundial enasociación con el Programa Mundial de Alimentos (PMA) en el abastecimiento dealimentación complementaria. La iniciativa fue de interés mutuo del Gobierno, del BancoMundial y el PMA dada la elevada prevalencia de malnutrición en el país, agravada porfrecuentes ciclones y sequías.

La ejecución comenzó en la provincia de Toliara en el sur y en Antananarivo en elcentro, que tenían una tasa muy elevada de desnutrición (el retraso del crecimiento era del55,5 por ciento). La Fase I acabó en 1997 y el programa entró en una segunda fase decobertura nacional en 1998 para terminar en 2003. Pocas adiciones y modificaciones

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 103

tuvieron lugar en la Fase II. Un notable agregado fue el componente de nutrición escolar,reflejado en el nuevo nombre SEECALINE.

Componentes del programa

El programa tiene cuatro grandes componentes:

• Programa de Nutrición Comunitaria (Programme de nutrition communautaire -PNC)

• Programa de Nutrición Escolar (Programme de nutrition scolaire - PNS)

• Programa para la Intervención Post-ciclón y Sequía (Programme pour l’interventionpost-cyclonique et sécheresse – PICS)

• Información, Educación y Comunicación (IEC).

Programa de Nutrición Comunitaria (PNC)

Los beneficiarios primarios son los niños menores de tres años de edad y mujeresembarazadas y lactantes con un efecto sobre la población en general en las localidadesseleccionadas. Las actividades incluyen seguimiento del crecimiento, suplementación demicronutrientes, alimentación complementaria para llevar a casa para subnutridos,remisión de casos graves para alimentación terapéutica y cuidados intensivos. Elasesoramiento sobre alimentación de la niñez y educación en nutrición a través dedemostraciones son actividades importantes del programa. A la fecha, de las 4 040localidades planificadas se ha logrado una cobertura del 50 por ciento (SEECALINE,2001). Muchos profesionales cuestionan el sentido de una expansión tan rápida y ampliasin intensidad y sin una fórmula clara para su sostenibilidad.

El criterio para la elegibilidad de la alimentación complementaria es peso por edad pordebajo del 80 por ciento de la media de referencia, pero el criterio de salida esarbitrariamente basado en un lapso de tiempo establecido, que inicialmente fue de seismeses, más que en la mejora nutricional. Luego el Banco Mundial y el PMA sugirieronreducirlo a cuatro meses, y fortalecer la educación sobre nutrición en las prácticas dealimentación infantil basada en alimentos localmente disponibles. Posteriormente sepropuso otra reducción a tres meses. La tasa de reincidencia fue reportada alta de acuerdoa la información recogida en el campo pero no fue fácil cuantificarla de los registros.

La razón para disminuír la duración de la alimentación complementaria no es clara35.Las decisiones parecen estar fundamentadas en las restricciones logísticas más bien que enlas científicas, porque no hubo evidencia real para mostrar que los niños subnutridos

35 Si el problema principal de la nutrición es el retraso del crecimiento (más que la emaciación), como es elcaso en Madagascar, la corta duración de la alimentación complementaria es poco probable que tengamucho impacto. Más aún, Victora (1992) sugiere que las deficiencias de micronutrientes (a menudorelacionadas con poca diversidad en la dieta) más que las deficiencias de energía o de proteínas, puedenser la causa del retraso de crecimiento. En consecuencia la alimentación complementaria puede serinapropiada. Esta reflexión técnica subraya la necesidad de usar indicadores de emaciación (peso poraltura) y retraso del crecimiento (altura por edad), más que la insuficiencia ponderal (peso por edad, lacual no distingue entre emaciación y retraso del crecimiento) como criterio de acceso y de salida en losprogramas de alimentación.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios104

ganaran el peso adecuado en los tres meses de alimentación complementaria, o quehubiera un cambio en las prácticas alimenticias de los niños. De hecho, se suponesolamente que la madre da la ración sólo al niño para quién fue prescrita, pero en lasfamilias pobres ese supuesto puede no ser real. Ni siquiera los agentes comunitarios denutrición pudieron contestar esta pregunta, pero dijeron que fueron entrenados paracomprobar si el niño había aumentado 200 gramos por semana, como un indicadoradecuado de que la madre estaba dando realmente la alimentación complementaria al niñobeneficiario del programa.

Programa de Nutrición Escolar (PNS)

Este componente es enfocado a estudiantes de 6 a 14 años de edad y a aquellos en el rangode edad de 3 a 14 años que no asisten a la escuela. Los objetivos específicos de estecomponente son reducir la prevalencia de anemia y helmintiasis en un 25 por ciento,respectivamente en 2003 (SEECALINE, 2001). Las actividades son llevadas a cabo pormaestros entrenados e incluyen suplementación de hierro cada tres meses, desparasitacióncada seis meses, educación en nutrición, higiene personal y del ambiente. Los puestos desalud no están formalmente involucrados. Hasta ahora, 4 585 escuelas (alrededor del67 por ciento) de las 6 800 escuelas planificadas han sido cubiertas por el programa; perono hay encuestas llevadas a cabo todavía para evaluar el impacto de la intervención(SEECALINE, 2001).

En las escuelas visitadas se observó que los maestros se desempeñaban bien.Realizaban la enseñanza en materia de nutrición y mantenían registros detallados de lasactividades de SEECALINE. Sin embargo, el número de asistentes entre quienes noasisten a la escuela es bajo. De acuerdo a la información recogida de los informes yreuniones con los maestros existe una sensación de desasosiego entre maestros y padresdado que a veces los niños padecen de náusea y se desmayan después de tomar losmedicamentos. En una de las escuelas visitadas, los maestros mostraron tabletas de hierrocon fecha vencida36, el personal de SEECALINE sostuvo que aún eran seguras pero elpuesto de salud cercano (a sólo 300 metros de distancia) no colaboraba. Ésto confirma loreportado en el informe de revisión a medio término del faritany (provincia) de Toamasina(donde visitamos la escuela), «Inacceptation des agents de santé du protocole dedistribution adopté par le SEECALINE» (Los agentes de salud no aceptaron el protocolode distribución de los suplementos adoptado por SEECALINE). Tales problemas pudieronser fácilmente resueltos estableciendo una colaboración buena y coordinación formal conel sector de salud mediante la comprensión mutua.

SEECALINE pudo haber hecho mucho más en el desarrollo de los huertos escolares.Los maestros creen que los huertos escolares los ayudarían a aumentar la enseñanzateórica dada a los estudiantes y podrían también estimularlos a hacer lo mismo en suscasas y en su comunidad. Este asunto fue conversado con el Director Nacional del

36 La suplementación con hierro debería ser dada diariamente, o al menos semanalmente. A fin de lograralgún impacto (aunque sea mínimo) de los suplementos dados una vez cada 3 meses, como hacía elSEECALINE, se necesitaría una mega-dosis lo cual no sólo causaría serios efectos colaterales, sino quees también potencialmente peligroso. Ésto explicaría la falta de aceptación por los agentes de salud delprotocolo de distribución SEECALINE.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 105

Programa, quien sostuvo que no es la responsabilidad de SEECALINE de participar entales actividades sino más bien la de otros.

Programa para la Intervención Post-ciclón y Sequía (PICS)

El país está expuesto a inundaciones, sequías y ciclones frecuentes. El programa da apoyotécnico y financiero en la preparación e intervención en casos de desastres. El plan esestablecer y reforzar los 560 sitios PICS, una intervención útil en vista de la vulnerabilidaddel país a tales desastres, los cuales podrían agravar el nivel de malnutrición y lamorbilidad y mortalidad asociadas.

Información, Educación y Comunicación (IEC)

Esta es una actividad de corte transversal llevada a cabo principalmente por ONGmediante animadores y ACN, técnicamente guiada y coordinada por los expertosSEECALINE a nivel regional y nacional. Fueron empleados varios métodos, tales comofolletos, carteles, teatro y películas en video. Un método usado, el de las comunicacionesinterpersonales, implica la interacción entre la ACN y las madres durante sesiones deasesoramiento sobre promoción del crecimiento del niño, educación en materia denutrición y demostración. Hay inquietudes sobre cuánto efectivamente se esté aplicando.La mejor manera de medir la efectividad de tal actividad es estudiar los cambios decomportamiento expresados en términos de conocimiento, actitudes y prácticas. Ésto no seha hecho. Las actividades IEC son muy intensivas y efectivas durante la apertura inicial deun lugar de encuentro para sensibilizar y movilizar a la gente a colaborar. De lainformación recogida se puede decir que, generalmente, se hace bien cuando se abre unlugar nuevo, pero luego disminuye gradualmente en intensidad según cambia el énfasishacia otros nuevos lugares para expandirse.

Componente subsidiario

Además de estos cuatro componentes, al programa se le dio también el mandato depreparar una Estrategia Nacional sobre Alimentación y Nutrición, la que concluyósatisfactoriamente en 1997 mediante la formación de un comité multisectorial ad hoc. Enel 2000, la estrategia fue incorporada en el Plan de Acción para el Desarrollo Rural(PADR).

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios106

Otros programas que contribuyen a los objetivos de SEECALINE

Cuadro 1 Comparación de tres proyectos de nutrición comunitarios

ProyectosCoberturaplanificada

Punto departida

Grupofocalizado

Agentecomunitario

EnfoqueIntervención

Provisión dealimentación

complementaria

DCC***

AgenciaFinancia-

miento

SEECALINE 4 040 centros PSC* <3 años ymadres

Pago Vertical Si - harina de trigopero oferta irregular

MínimaBancoMundial

CRS 252 centros PSC <3 años ymadres

Voluntariopero algunosincentivos enespecie

VerticalSi **- harina de trigo,

aceite, Bulgar/CSB- oferta regular

Ninguna USAID

NAC 550 centros PSC <5 años ymadres

Voluntariopero algunosincentivos enespecie

-Triple A-Integrado(MoH, MoAMoE, Com.)

Ninguna Si UNICEF

MoH = Ministerio de Salud; MoA = Ministerio de Agricultura; MoE = Ministerio de Educación;Com. = Ministerio de Comercio

* PSC = promoción y seguimiento del crecimiento** También dadas a mujeres embarazadas y lactantes con niños menores de 6 años

*** DCC = desarrollo de capacidad de la comunidad.

El Cuadro 1 muestra similitudes y diferencias entre SEECALINE y algunos proyectosde nutrición comunitarios (NAC) y el programa de nutrición comunitario (ServiciosCatólicos de Alivio - CRS), que comenzó casi al mismo tiempo. Ambos tienen objetivossimilares, pero difieren en los enfoques. Existe más competencia entre ellos quecolaboración y coordinación, por lo que los servicios que reciben las comunidades en lamisma prefectura difieren. Las comunidades pueden tener acceso a la alimentacióncomplementaria de ambos CRS y SEECALINE, de uno de ellos o de ninguno.

Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (PSSA)

El PSSA comenzó en 1999. El objetivo es maximizar la producción en zonas altamentepotenciales y asistir a otras no altamente potenciales para mejorar la seguridad alimentariade las familias mediante las intervenciones adecuadas, seguimiento y evaluación.

El proyecto tiene las siguientes características:

• La FAO lo ejecuta.

• El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la CooperaciónFrancesa y Cantona proveen el financiamiento.

• El Gobierno de Viet Nam provee la asistencia técnica a través del programa deCooperación Sur-Sur entre los dos Gobiernos.

• El Ministerio de Agricultura lo coordina.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 107

• La participación comunitaria es facilitada por una ONG local (GAD)subcontratada por la FAO para ayudar a las comunidades a identificar proyectos,formar grupos y mejorar su productividad, desarrollar su capacidad de evaluar susproblemas de desarrollo y tomar acciones sobre ellos. La ONG trabaja conextensionistas del Ministerio de Agricultura llamados especialistas en organizacióncomunitaria (SCO) ubicados a nivel comunal. Se espera que los SCO se beneficientambién de la experiencia de la ONG para desarrollar sus habilidades en enfoquesde sensibilización y organización de la comunidad.

Los equipos de expertos profesionales Vietnamitas y los técnicos viven en laslocalidades y trabajan con los aldeanos en las zonas del proyecto. Es demasiado prontoaún para hacer un juicio válido, pero sus técnicas y enfoques son prometedores yposiblemente serán adoptados por los agricultores dado que están capacitados al uso deconocimientos y materiales locales, y han demostrado aumentar en cuatro veces laproducción de arroz por hectárea.

Con buena coordinación, se asume que SEECALINE podría apoyar la iniciativa deuna expansión para lograr sus objetivos de mejorar la seguridad alimentaria. Por elcontrario, la coordinación entre los dos proyectos deja mucho que desear. SEECALINEinicialmente tenía alguna relación con el PSSA pero pronto terminó dadas las friccionesentre agencias. El nuevo coordinador del PSSA está tratando de mejorar dichacolaboración.

ADRA Proyecto de Seguridad Alimentaria

La Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales (ADRA), apoyada porUSAID, también ejecuta un proyecto piloto de seguridad alimentaria similar al PSSA conel objetivo de mejorar la productividad, diversificación, procesamiento y conservación.Dicho proyecto tiene un buen enfoque de desarrollo de capacidad de la comunidad ybuenas relaciones con el Ministerio de Agricultura.

El enfoque de estos dos proyectos (PSSA y ADRA) es ampliamente realista y esprobable que tenga éxito más allá del período del proyecto, aunque su cobertura sea muylimitada. SEECALINE, que tiene mejores recursos financieros debiera colaborar yfomentar su expansión a través de la integración.

Apoyo al sector agrícola (ASA)

El ASA, un proyecto pequeño ejecutado por la FAO de octubre de 1999 a octubre de 2001y apoyado por SEECALINE (UTF/MAG/071 «Cooperación FAO/SEECALINE enalimentación y nutrición»), desarrolló materiales educativos sobre producción alimentaria,procesamiento, conservación y consumo. A través de una serie de enfoques participativoscon las comunidades, un grupo de expertos multidisciplinario y multisectorial,desarrollaron y validaron prototipos impresionantes de materiales. El proyecto terminórecientemente y desafortunadamente nadie, ni aún en la oficina de la FAO, parece saberquién producirá, distribuirá y dará seguimiento a la utilización adecuada de los materiales.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios108

Otra fase debería haber sido negociada para ver si al menos los materiales han sidodistribuidos y usados a nivel de campo. Con buena colaboración, se asumiría que elMinisterio de Agricultura debería ser la agencia apropiada para llevarlo a cabo, acondición de que el departamento pertinente del ministerio sea apoyado financieramentepor SEECALINE.

C: EJECUCIÓN DEL PROGRAMA

El programa es administrativamente autónomo, operacionalmente vertical y depende de laOficina del Primer Ministro. Con esta ubicación y dirigido por un Director influyente (unex-ministro) designado por el Gobierno, el programa ha tenido fácil acceso a los altosniveles, a los donantes, y goza de pleno apoyo político. Cuenta con cinco categorías deprofesionales, una administración fuerte que posee su propia flota de vehículos, y apoyologístico importante de parte del PMA. Muchos consideran que, aunque el perfil degestión elevado tiene sus ventajas, no ha sido fácil intervenir a nivel profesional.

A nivel provincial existe una estructura similar a la del nivel nacional con directores,oficinas bien equipadas, cinco categorías de expertos (nutricionistas, experto en IEC, enmovilización social, en pedagogía, una administración fuerte), el transporte y otros apoyoslogísticos por parte del PMA. A nivel de la prefectura (fivondronana), numerosas ONGlocales e internacionales han sido subcontratadas para sensibilizar y movilizar lascomunidades, distribuir alimentación complementaria a los centros seleccionados y darcapacitación y supervisión. Aunque su participación es positiva, hay varios informes queindican que algunas ONG abusan del mandato que les fue conferido.

A nivel de aldea (fokontany) cientos de mujeres ACN (actualmente más de 2 000) hansido reclutadas con el apoyo de los miembros de la comunidad pero con pago de salario ybicicleta, provista por el programa. Ellas son responsables ante una ONG asignada ysometen sus informes a los animadores de la ONG (supervisores), no a la comunidad.

A una NAC se le asignan siete u ocho aldeas en el radio de 5 km. El número estimadode niños es en promedio de 200 por centro. El número de niños asignado en cada sesión esde 30, pero de acuerdo a los registros, observaciones hechas en algunos lugares y lainformación recogida, el número de asistentes no es más del 50 por ciento de dichacantidad. Las razones de la escasa asistencia no han sido sistemáticamente estudiadas perosegún las ACN entrevistadas se debe a la distancia, a la sobrecarga de trabajo de lasmadres, al desaliento debido a la no ganancia de peso del niño, o al buen estadonutricional del niño. Además, cuando el suministro de la alimentación complementaria esescaso, la asistencia disminuye y si hay un centro CRS cerca, prefieren ir allí porque loofrecido es mejor en cantidad y calidad. Además, el CRS da alimentación complementariaa mujeres embarazadas y lactantes. Ésto se observó durante una visita de campo a uno delos centros de SEECALINE (Marolondu, comuna de D’Ambodimanga II en Taomasina):sólo una madre había asistido a la sesión. Según la ACN, como no había habidoalimentación complementaria en los seis meses previos, la mayoría de las madres podíanhaber ido a un centro CRS en las cercanías. En efecto 60 niños, mujeres embarazadas ylactantes asistieron al centro CRS.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 109

Las ONG designadas tienen animadores (pagados por SEECALINE) a nivel comunalpara supervisar al ACN. Un animador es asignado para supervisar y asistir 20 centros y sesupone que los visite al menos una vez por mes. Sin embargo, según la revisión a mediotérmino no fue posible hacerlo. En consecuencia, ahora hay planes de disminuir el períodode permanencia en la alimentación complementaria de cuatro meses a tres meses, parareducir el número de aldeas (fokontany) por ACN, de modo de dar a éste más tiempo paraasesorar. De modo similar, se propone reducir el número de centros por animador parapermitirles realizar visitas de supervisión más frecuentes, asistir y recoger los informescomo programado. Está claro que ha habido poca planificación y las decisiones han sidotomadas sin un análisis apropiado de la situación. Cualesquiera fuesen las razones,significa aumentar el número de los ACN y de los animadores, que tendrá más sueldosque pagar y más motocicletas (para los animadores) y bicicletas (para los ACN) quecomprar. Todo ésto parece mejorar la eficiencia y la efectividad pero, de hecho, podría serdifícil para el personal a nivel provincial (faritany) controlar la calidad e imposible desostener cuando el financiamiento externo termine.

Colaboración, armonización y coordinación

Los vínculos entre las distintas actividades de SEECALINE son débiles, como se observóen el campo y fue indicado en el informe de revisión a medio término (SEECALINE2001). La colaboración con otros sectores es escasa y, cuando existe, la coordinación esinformal y limitada a todos los niveles excepto con el sector de educación. Aunque hayalgunos vínculos de tipo formal (pero no fuertes) con los ministerios de Salud y deAgricultura a nivel central, no hay comunicación formal entre el personal del programaSEECALINE y las actividades de agricultura y de salud a nivel provincial, de distrito y dela comunidad. Son muchas las razones de la falta de colaboración y coordinaciónintersectorial, entre ellas las principales son las siguientes:

• Diferencias conceptuales y políticas de los donantes, influencian los enfoques deejecución, a menudo dictados por el esquema conceptual del donante. Por ejemplo,el Banco Mundial tiene sus propias políticas, UNICEF tiene su propio marcoconceptual y filosofía tal como el enfoque basado en los derechos, en el desarrollode la capacidad comunitaria y el Triple A. USAID tiene su propio esquemaconceptual sobre nutrición y seguridad alimentaria (USAID, 2000), y el PMA tieneproblemas logísticos, con la tendencia a tomar decisiones sobre el racionamientode alimentación complementaria para ajustarse a la logística.

• En el sistema de gobierno, aparece que no se han establecido mecanismos decoordinación y SEECALINE no es una excepción. Hay solamente esperanzas queel Grupo de Trabajo sobre el Desarrollo Rural (GTDR) creado para lacoordinación y ejecución del Plan de Acción para el Desarrollo Rural (PADR) y laEstrategia de Reducción de la Pobreza (SRP) junto con la descentralización,pudieran ayudar a mejorar algunos de los problemas de coordinación (ver lasección D).

• Pareciera que existe un problema de actitud relativo a la coordinación. El Directorde SEECALINE está convencido que cada agencia tiene que actuar según sumandato. En lo que respecta a SEECALINE el Director dice «el programa estácumpliendo su mandato, tiene fondos suficientes, tiene también la obligación de

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios110

cumplir el plazo fijado por el donante, tiene un objetivo de establecer 4 040 centrosy está retrasado. En consecuencia, no hay tiempo que perder tratando de coordinarcon otros que tienen objetivos y recursos limitados».

El Director de los Servicios de Nutrición en el Ministerio de Salud reconoció que elministerio podía dar las directivas técnicas a seguir, que esencialmente era el enfoqueNAC. Algunos lo usaron, otros no, y el Departamento tiene poca influencia paraarmonizar o controlar los programas que no tienen un acuerdo directamente con elministerio, por ejemplo, SEECALINE. Todo proyecto de ONG responde a un acuerdo, unministerio particular y al donante con los cuales firmó. Los Servicios de SeguridadAlimentaria del Ministerio de Agricultura expresaron la misma opinión sobre la falta deun mecanismo formal de coordinación.

Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (GAIN):precursor de la coordinación

En un esfuerzo de mejorar la colaboración entre los diferentes proyectos y sectores ungrupo informal - Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (GAIN) - fueestablecido en 1997 por iniciativa de las ONG. Los objetivos fueron armonizar lasacciones de nutrición, facilitar el intercambio de información y de nuevos conocimientoscientíficos. El grupo tiene más de 50 miembros gubernamentales y ONG (nacionales einternacionales). Es presidido por el Ministerio de Salud, Departamento de Servicios deNutrición y existen grupos similares a nivel provincial. Aún realiza reuniones trimestralespero, en su carácter no formal sin reconocimiento legal, sus reuniones no van más allá delintercambio de información. Aunque a veces se logra consenso, falta la ejecución debido alas políticas de los donantes y/o de las agencias. El grupo ha dado una valiosacontribución a la formulación de la Estrategia Nacional de Alimentación y Nutrición y enla preparación de planes de acción de proyectos, tal como SEECALINE II y otros.

No importa cuán informal sea el grupo, es una iniciativa digna de elogio y unimportante precursor que en el futuro podría llegar a ser un subcomité formal del GTDRpara seguridad alimentaria y nutrición. Cabe mencionar que hay también un ente decoordinación para las diferentes organizaciones de Naciones Unidas, agencias bilaterales ymultilaterales y las ONG, que apoya los programas de desarrollo financieramente ytécnicamente llamado Grupo de Donantes, con un Secretariado de multi-donantes.

Seguimiento y evaluación

El programa tiene un sistema de información regular y supervisión razonable a través delos animadores y visitas ocasionales a las comunidades pero no hubo evidencia deretroalimentación a las comunidades, excepto el informe por el ACN a las madres sobre elaumento o disminución del número de niños subnutridos.

Hubo revisiones a medio término buenas y varias consultorías excelentes patrocinadaspor diferentes agencias: el Banco Mundial, UNICEF, FAO, PMA, OMS, USAID y laCooperación Francesa. Una revisión a medio término de la Fase l fue llevada a cabo en1996 y el Informe Final de Ejecución de la misma fase fue compilado y documentado por

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 111

el Banco Mundial (Banco Mundial, 1999). Una revisión de conjunto a medio término de laFase II, incluyendo una serie de actividades, fue terminada en el mes de septiembre de2001 (SEECALINE, 2001). Dicha revisión estuvo en gran parte basada en la informaciónrecibida de SEECALINE pero el análisis de la información fue realizada por la DDSS delInstituto Nacional de Estadísticas. Un taller fue organizado en el cual numerosas agenciasfueron invitadas después que cada provincia finalizó su revisión interna. Un experto ensalud de la oficina regional para África de la Organización Mundial de la Salud, unexperto en nutrición consultor del Banco Mundial y un consejero nacional, asesorprincipal en el programa de nutrición y salud en las escuelas, participaron en el taller yvisitaron algunos centros del programa. Todos ellos señalaron numerosas cuestionescríticas y pertinentes (especialmente el nutricionista del Banco Mundial) y dieron una listalarga de recomendaciones (Banco Mundial/Madagascar, 2001). En el año 2000, hubotambién una revisión excelente de dos consultores internacionales, patrocinadaconjuntamente por UNICEF y el Banco Mundial (Mulder-Sibanda y Clerelot, 2000). Lasrecomendaciones de todas estas revisiones y misiones de consultores son notables por susimilitud.

Desafortunadamente, son poco evidentes los cambios como consecuencia de lasrecomendaciones. De hecho, algunos cambios que se hicieron fueron contrarios a losugerido: el criterio de cumplimiento de la alimentación complementaria, el tema de lacalidad versus la expansión rápida y la necesidad de desarrollar la capacidad de lacomunidad. La aplicación de las recomendaciones traería consigo un proceso gradual deintegración y de aseguramiento de la calidad, que concuerda con el objetivo de cubrir los4 040 centros en 2003.

Desarrollo de capacidades

Una de las oportunidades vitales perdidas de SEECALINE fue que no tuvo uncomponente para desarrollar la capacidad institucional y humana de las estructurasexistentes para la ejecución de intervenciones de seguridad nutricional. Por el contrario,llegó a ser un programa vertical, estableciendo sistemas que no podían ser fácilmentemantenidos y sostenidos, con creación de capacidad comunitaria mínima.

Las comunidades no tuvieron la oportunidad de participar en la planificación y gestiónde las actividades. La responsabilidad de supervisar los ACN y tener control sobre losservicios tampoco les fue dada. Ésto ha sido reportado por otros y fue corroborado en lasentrevistas durante las visitas de campo. Los entrevistados dijeron que los ACNinformaban al animador de la respectiva ONG, lo cual no es sorprendente dado que sonpagados por el programa y tienen que mostrar lealtad al mismo. Las discusiones de gruposfocales llevadas a cabo en tres lugares revelaron lo mismo. No hay un sistema deseguimiento que permita a las comunidades expresar sus preocupaciones y sus puntos devista, de modo organizado. Sin embargo, debe también ser reconocido que no existe unconsejo formal de aldea en el sistema a menos que sea creado por cada proyecto como hanhecho el NAC y el PSSA.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios112

Impacto

Según la revisión a medio término de septiembre de 2001, ha habido un 15 por ciento dereducción en la prevalencia de insuficiencia ponderal desde 1998 (SEECALINE, 2001). Elanálisis fue realizado por la DDSS basado en los informes de las sesiones de seguimientodel crecimiento. No hubo un estudio o encuesta independiente para comparar losresultados. UNICEF, que apoya el NAC y compite con SEECALINE, también declaró unareducción del 10 al 15 por ciento entre 1994 y 2000 (UNICEF/Madagascar, 2000). Losresultados de UNICEF estuvieron basados también en los datos de seguimiento delcrecimiento. La última encuesta demográfica y de salud llevada a cabo en 1997 noobservó ninguna reducción en la prevalencia de retraso del crecimiento y de insuficienciaponderal comparada a los resultados de 1992 (DHS, 1997). En referencia al tipo y a laintensidad de las intervenciones y al porcentaje de asistencia a las sesiones (menor al 50por ciento), la reducción parece ser demasiado elevada para ser real y debe tomarse conprecaución en ausencia de una encuesta como la DHS. La misma preocupación fueexpresada por el equipo de la OMS y del Banco Mundial que participaron en la revisión(Banco Mundial/Madagascar, 2001). Aún si la reducción es real, SEECALINE no puedereivindicar todo el éxito dado que muchos otros programas y proyectos están en marcha.

El Cuadro 2 muestra algunas observaciones interesantes. Toliara, que es la zona másremota del país y conocida por sus altos niveles de inseguridad alimentaria y propensa afrecuentes sequías y ciclones tuvo la tasa más elevada de reducción. De hecho, se informóque algunas fokontany tuvieron una reducción del 50 por ciento. Observaciones similaresse hicieron en la encuesta DHS 1997. Las razones no se dieron, sin embargo muchosproyectos están siendo ejecutados por diferentes agencias en salud, agricultura,abastecimiento de agua y mitigación de desastres por lo que la reducción puede seratribuida a los esfuerzos combinados más que a SEECALINE solamente. Puede ser queuna mejor organización comunitaria explique los resultados. Sin embargo, Antananarivo,la provincia central, cercana a la ciudad capital y donde el programa comenzó junto conToliara en 1993, tuvo la más baja reducción (8 por ciento), mientras Toamasina, que tienela más alta tasa de desnutrición y en donde el programa comenzó sólo hacia el final de1998, demostró una reducción del 21 por ciento.

Cuadro 2 Comparación de la prevalencia de malnutrición en 1998 y en 2001en cuatro provincias

Provincia Número defivondronana

Insuficiencia ponderal% 1998

Insuficiencia ponderal% 2001

% Reducción1998-2001

Antananarivo 11 48,9 45,1 8Fianarantsoa 10 53,2 46,2 13Toamasina 13 54,7 43,1 21Toliara 7 51,7 38,2 26Total 41 51,6 44,1 15

Fuente: SEECALINE, 2001. Informe de Revisión a medio término (Revue à mi-parcours: Rapport).

La revisión a medio término mencionó que la mitad del período del programa habíatranscurrido, que la cobertura del 50 por ciento de los 4 040 centros fue lograda, y que lareducción declarada del 15 por ciento en la prevalencia de insuficiencia ponderal

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 113

representa el 50 por ciento de lo planificado (30 por ciento en 2003). Si realmente, todofuera a ese paso y precisión, se debería asumir que en el año 2003, se deberían logrartotalmente los objetivos. Tal ritmo «perfecto» de ejecución en tiempo, cobertura y logrosen un programa de nutrición comunitaria en África debiera ser visto con ciertoescepticismo.

No hubo ni suficiente tiempo ni fue la intención del ejercicio de ir a los detalles de lasobservaciones arriba mencionadas. Desde un punto de vista de programación, sinembargo, sería muy interesante estudiar en detalle las razones de las diferencias entreprovincias. En lo que concierne a este ejercicio, transmite un mensaje sobre la precauciónque debe ser tomada en cuenta al medir el impacto de las intervenciones sobre nutricióncomunitaria, no vincular el «fracaso o el éxito» a una intervención particular o proyecto,sino también a un grupo de otros factores desconcertantes políticos y socioculturales y laconvergencia de acciones de los diferentes actores.

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

Los factores macrocontextuales han jugado una función importante al influir en lasfortalezas y en las debilidades del programa. Hay también desarrollos favorables quepodrían fomentar una mayor coordinación y desempeño en el futuro.

Algunas de las condiciones favorables son:

• la liberalización de la economía como parte del Programa de Ajuste Estructuralintroducido desde 1991;

• la política de descentralización y el proceso iniciado para ejecutarla, pero conpreocupaciones sobre la capacidad de los niveles subnacionales;

• el Plan Nacional de Acción sobre Nutrición que fue desarrollado en 1995 (todavíano ratificado);

• la finalización de la Estrategia Nacional sobre la Seguridad Alimentaria y laNutrición (SNSALlN);

• el Plan de Acción para el Desarrollo Rural y la Estrategia de Reducción de laPobreza (PADR y SRP) con un presupuesto de alrededor de 85 millones de dólaresEE.UU. de los donantes;

• el mecanismo creado para la ejecución del PADR y de la SRP, por el cual el paísse divide en 20 regiones de trabajo operacionales, sin tener en cuenta los límitesadministrativos entre las seis provincias; cada región tendrá un grupo de trabajo(GTDR) de 50 miembros, diez de ellos serán representantes de las comunidades yel resto de la administración, de los diferentes sectores, la sociedad civil y otrossocios del desarrollo. El GTDR es un vínculo importante entre los nivelesprovinciales y los niveles que están por debajo; el GTDR tiene las funciones dearmonización, coordinación, facilitación, movilización de recursos y seguimientode la ejecución de los programas de desarrollo.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios114

Si la descentralización se materializa y los planes y las estrategias antes mencionadosfueran ejecutados efectivamente y eficientemente, los objetivos y las actividades deSEECALINE pudieran ser gradualmente y sistemáticamente integrados para asegurar lacomplementariedad y la sostenibilidad.

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Desde el nivel más alto de gestión hasta el nivel ACN, ante la pregunta «¿de qué maneralas comunidades participan?» la respuesta fue invariablemente que ellos identifican elACN, ofrecen trabajo para la construcción de los sitios y centros, ayudan a descargar ydistribuir los alimentos complementarios y las mujeres cocinan durante lasdemostraciones, ayudan al ACN durante la pesada de los niños y traen ingredientes de suscasas para la demostración. Las respuestas recibidas de los miembros de la comunidaddurante los grupos focales de discusión fueron idénticas.

El criterio de ejecución había sido fijado, «alcanzar zonas con una tasa de prevalenciadel 43 por ciento y más». Las actividades ya habían sido identificadas. Los beneficiariosya habían sido clasificados. Así que lo que hay que hacer es generalmente propuesto porlas autoridades dejando poco espacio a las comunidades para cambiar el curso de laacción. Lo que se discute con los miembros de la comunidad es la necesidad de identificarun ACN femenino y la construcción de los centros de nutrición. Dado que las ONG eransubcontratadas para recolectar la información mensualmente del ACN, no había un rolpara las comunidades en la recepción y revisión del informe, para tomar las accionesnecesarias.

El dinero dado al ACN para comprar ingredientes para la demostración y laalimentación complementaria que recibe para distribuir, es sólo de su responsabilidad,para asegurar su uso apropiado y enviar un informe. Se podría discutir que la supervisiónes realizada por los animadores. El tema en cuestión no es el uso o mal uso, es sobre laresponsabilidad otorgada a los beneficiarios, la cual les dará el sentido de la propiedad.Los miembros de las comunidades se espera que descarguen y distribuyan los alimentoscomplementarios, pero no se les otorga la responsabilidad de mantenerlos almacenados yasegurar su utilización adecuada. El contacto del ACN es solamente con las mujeres queasisten a los centros, no con los líderes de las comunidades. El programa no estápreocupado con los fondos, por lo tanto las comunidades no fueron sensibilizadas amovilizar recursos sino para participar en las tareas. Les fueron entregados todos losmateriales necesarios y movilizados para contribuir con la mano de obra para laconstrucción de los puestos. Las comunidades no eran sensibilizadas a apoyar al ACN,sino sólo a seleccionarlos y luego ellos serían pagados por el programa. El programacompra incluso ingredientes (aceite y carne) para cada sesión demostrativa aunque lasmadres aportan algunos ingredientes y ello es considerado por el programa como buena«participación».

En general, a las comunidades no se les ha dado la ocasión o las herramientas paradesarrollar su capacidad para asumir cualquier responsabilidad de su propio desarrollo,para continuar con la gestión de los servicios en el largo plazo. Dadas todas estas

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 115

limitaciones, la participación comunitaria en el programa puede ser clasificada comoconsultiva o por incentivos materiales solamente.

F: SOSTENIBILIDAD

SEECALINE ha realizado un trabajo excelente de sensibilización en los últimos ochoaños. Sin embargo, en vista de la ausencia de un mecanismo para estimular lacolaboración intersectorial, la ausencia de un ministerio o de un ente con plenaresponsabilidad y autoridad para guiar y armonizar los programas de nutrición, lacapacidad institucional y humana débil en nutrición, la fuerte dependencia de fondosexternos, los precedentes creados por SEECALINE (el pago por cada aspecto de cadaactividad) y el bajo nivel de creación de capacidad comunitaria, la sostenibilidad es pocoprobable.

En ausencia de cambios hacia una mejor integración de las diferentes actividades enlas estructuras existentes, aún si los insumos se duplicaran, la sostenibilidad no estáasegurada. Ésto, sin embargo, no significa que todos los logros se perderán. La concienciaque ha creado sobre la nutrición debería ser la piedra fundamental para el desarrollo futurode programas de nutrición, las destrezas desarrolladas por los miles de ACN y elconocimiento que podría ser valorizado por las madres contribuirán gradualmente amejorar las prácticas de alimentación infantil. El personal del programa que ha acumuladoun bagaje de experiencia es un valioso activo para el país.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios116

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SEECALINE. 2001. Revue à mi-parcours. Rapport, septembre 2001. Madagascar.

SEECALINE. 2001. Rapport d’évaluation régionale. En vue de préparer l’évaluation àmi-parcours, avril 1999 au juin 2001. Direction provinciale de Toamasina, Madagascar.

UNDAF. 2001. Joint Review. Junio de 2001.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 117

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UNICEF/USAID. 2000. A Multiple Approach to Improve Nutrition in Madagascar.

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Victora, C.G. 1992. The Association between Wasting and Stunting: An InternationalPerspective. J.Nutr., 122: 1105-1110.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios118

Apéndice 1

Prevalencia de desnutrición en niños menores de 3 años de edaden los países de la Región de África del Este y Austral (ESAR)

PaísInsuficienciaponderal %(moderada y

severa)

Emaciación %(moderada y

severa)

Retraso delcrecimiento %

(1990-98)(moderado y severo)

Angola 42 6 53Botswana 17 11 29Burundi 37 9 43Cabo Verde 14 6 16Comoras 26 8 34Eritrea 44 16 38Etiopía 48 8 64Kenya 22 6 33Lesotho 16 5 44Madagascar 40 7 48Malawi 30 7 48Mauricio 16 15 ?Mozambique 26 8 36Namibia 26 9 28Rwanda 27 9 42Santo Tomé yPríncipe

16 5 26

Seychelles ? ? ?Sudáfrica 9 3 23Swazilandia 38 ? 42

(NNC,1994)República Unida deTanzania

27 6 42

Uganda 26 5 38Zambia 24 4 42Zimbabwe 15 6 32Promedio Regional 32 9 41

Fuente: UNICEF – El Estado Mundial de la Infancia, 2000: Basado en la información disponible en cadapaís para el año más reciente durante el período especificado en el título de la columna.

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Anexo 2 (B) – Madagascar: estudio de caso 119

Apéndice 2

Informantes

Sra M. Ratsivalaka, Director Nacional SEECALINESr. N. B.Andriamparany Director Adjunto y administrativo SEECALINESra N. Rakotoniana Nutricionista SEECALINESra. C. Yaohita Director Provincial – Toamasina SEECALINESr. R.M. Rambelo Responsable - Provincial PNC, Toamasina SEECALINESra. T.F. Rasoloarisoa Responsable - Provincial PNS, Toamasina SEECALINESra. F.L. Boto Responsable - Provincial PNS, Toamasina Min. de SanidadDr. S. Rakotonirina Jefe, Servicio de Nutrición Min. de SanidadSra. B. Razafiarasoa Coordinador, PNSAN Ministerio de

InvestigaciónCientífica

Sra. S. Ramarolahy Jefe, Servicio de Seguridad Alimentaria MinAgriSr. J.L. Ranaivohanana Jefe Regional - Agricultura- Toamasina CirAgriSr. Constant Coordinador Regional, PSSA MinAgriSr. Lala Rakotozan Jefe, CirAgri, Feverive-Este CirAgriSr. S. Benjamin Especialista en organización de la comunidad CirAgriProf. Dang Dinh Vien Experto en piscicultura Equipo Anjepy Viet NamSr. Tranvarpham Experto en irrigación - Feverive-Este Equipo Viet NamSr. George Rakotozaphy Director GADSr. Wagner Herrman Director de Programa - Seguridad Alimentaria ADRASr. Randeriantelomanana Funcionario de Seguimiento y Evaluación ADRASr. B. Rivolala Responsable - Agricultura ADRASra. Sophie De Coninck Coordinador PSSA FAOSr. Robert M. Brown Encargado de asuntos especiales FAOSr. RAZ. Andrimanona Coordinador, proyecto PAI FAOSr. Cyridion Ahimana Administrador del Programa de Nutrición UNICEF

Otros

Tres expertos en el Ministerio de Investigación CientíficaVarios ACN, voluntarios comunitarios de NAC y de CRSMaestrosMiembros de la comunidad

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ANEXO 2 (C)

ZIMBABWE: ESTUDIO DE CASO

PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN COMUNITARIA

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Zimbabwe: Estudio de Caso

ContenidoPágina

RESUMENCoberturaObjetivo principalImpactoParticipación comunitariaPresupuestoFortalezas, debilidades, oportunidades, amenazas/limitacionesSostenibilidadLecciones aprendidas

INTRODUCCIÓN

A: CONTEXTO NACIONALSituación nutricional

B: DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMADesarrollo del programaObjetivo principalEstrategiasActividades

C: EJECUCIÓN DEL PROGRAMAVoluntarios comunitariosSeguimiento y evaluación

D: FACTORES MACROCONTEXTUALESDescentralizaciónCompromiso del Gobierno en materia de nutriciónMecanismos de coordinación intersectorial

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIAZunde como una estrategia para la participación comunitaria enel Programa de Alimentación y Nutrición

Referencias

Cuadros:1. Prevalencia de retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal 1982-19992. Incidencia de bajo peso al nacer 1990-1999

Apéndices:1. Ejemplo de un enfoque de grupo - esquema de irrigación en la

Comunidad Musaruruua2. Informantes

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PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN COMUNITARIA

RESUMEN

Cobertura

El Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria, la intervención principal sobrenutrición a nivel nacional comenzó en 1987 como seguimiento del Programa deProducción de Alimentos Complementarios 37. Estaba destinado a mejorar la producciónde alimentos y a relacionarla con la alimentación infantil a nivel de la comunidad y de loshogares. La Unidad Nacional de Nutrición del Ministerio de Salud y Bienestar Infantil esresponsable de la coordinación del programa con apoyo de los comités multisectoriales atodos los niveles administrativos (desde el nivel central a las aldeas).

Objetivo principal

Involucrar y ayudar a las comunidades en zonas de alto riesgo a identificar sus problemasde alimentación y nutrición y ejecutar las intervenciones apropiadas para enfrentarlos.

Impacto

Como el programa es de alcance nacional y existen muchos factores diversos, no fueposible medir el impacto manifestado como un resultado del programa per se. Aún más,no existen objetivos de resultados. Las fuentes de información más confiables son lasEncuestas Demográficas y de Salud. Estas encuestas, llevadas a cabo en 1988 y en 1996,mostraron una mejora en la prevalencia de desnutrición, seguida de un declino desde 1999correspondiendo a la caída abrupta de la economía del país.

El programa ha contribuido a crear conciencia de la naturaleza multisectorial de lanutrición, que llevó al establecimiento de comités multisectoriales y posteriormente a lacreación del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición y su Secretariado. También,contribuyó a la reactivación del “zunde”, 38 mecanismo importante de movilizacióncomunitaria para mejorar la seguridad nutricional.

El programa ha sido capaz de promover el desarrollo de huertos de hortalizas yrelacionar la producción con el acceso y la alimentación infantil en muchas aldeas. Noobstante, la información sobre el impacto de las intervenciones no puede ser aislada delimpacto de otros factores que podrían afectar la situación de la alimentación y la nutrición.

37 Este programa comenzó en 1982.38 Nota del editor: Zunde es una palabra Shona, que comúnmente significa un mecanismo informal,

creativo, social, económico e incluso político. El concepto original zunde tiende a asegurar la seguridadalimentaria de una aldea en tiempos normales así como en tiempos difíciles, ya sean por causasnaturales o provocadas por el hombre. Un jefe designa una parcela de tierra a ser cultivada por sussubordinados. La cosecha es almacenada en el granero del jefe (Zunde raMambo) en su recinto.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios126

Participación comunitaria

Según la información recogida, parece ser que algunas actividades habían sido sugeridaspor profesionales, especialmente por los trabajadores extensionistas del Servicio deExtensión y Tecnología Agrícola, a las que siguió el diálogo con las comunidades. Hubopoca evidencia de acciones iniciadas por las comunidades, con la excepción de unos pocosgrupos. En el caso del “zunde”, según estudios recientes y entrevistas realizadas a dosjefes (uno de ellos fue el primero en proponer su restablecimiento), la participacióncomunitaria tradicionalmente podía darse por respeto del jefe más que como resultado delas verdaderas necesidades. Cuando un jefe ordena o goza del respeto de la gente, es fácilpara él movilizar su comunidad, pero ello no significa necesariamente participación pornecesidades reales, a menos que sea llevada a cabo una suficiente sensibilización.

Los mecanismos para estimular la participación comunitaria no han sido bienestablecidos. El enfoque denominado «triple A» fue sugerido pero no aplicadoefectivamente excepto en el caso de los grupos más pequeños formados para llevar a cabominiproyectos. Por lo general, la participación comunitaria no es ni activa ni pasiva. Paralograr participación activa se requiere de más tiempo y esfuerzo.

Presupuesto

Desde que la asistencia de la Agencia Sueca de Desarrollo Internacional (SIDA) terminó,el Gobierno ha continuado a cubrir el presupuesto para nutrición en el marco de suspropias limitaciones y restricciones. El presupuesto asignado de la tesorería del Gobiernopara costos operativos de nutrición era de alrededor de 37 000 dólares EE.UU. para elnivel central y de 44 000 dólares EE.UU. para cada provincia (excluyendo los sueldos y laalimentación complementaria en emergencias). Además, hay fondos especiales de otrasfuentes canalizados directamente a las provincias. Dada la situación económica del país, laasignación hecha para nutrición es digna de reconocimiento.

Fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas/limitaciones (FODA)

Fortalezas

• la existencia de unidades de nutrición a los niveles central, provincial y de distritoprovistas de personal nutricionista calificado, algunos con un título de postgradouniversitario;

• los esfuerzos hechos para mantener el programa considerando la capacidad delGobierno;

• la función de abogacía desarrollada por el programa, la cual condujo alestablecimiento de un Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición y suSecretariado;

• el nivel de conciencia creado sobre la naturaleza multisectorial de la nutrición, queen los primeros años fue considerada como responsabilidad solamente del sectorsalud;

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 127

• el desarrollo de muchas huertas comunitarias que contribuyen a mejorar el accesoa los alimentos y a diversificar la alimentación;

• la buena relación de trabajo establecida entre los sectores de desarrollocomunitario, agricultura y salud en los temas de seguridad nutricional.

Debilidades

• el débil sistema de seguimiento que conduce a una pérdida de dinamismo en laintroducción de nuevos sistemas y mecanismos para mejorar su desempeño;

• educación sobre nutrición inadecuada, debido a un mecanismo inapropiado dellegar a los hogares;

• cobertura limitada de la actividad de promoción del crecimiento (menos del 20 porciento de los niños menores de 36 meses son asistidos);

• apoyo técnico inadecuado a nivel de distrito (ésto podría ser resuelto pronto conpuestos de nutricionistas que están siendo reclutados).

Oportunidades

• el éxito logrado en la formación del consejo de alimentación y nutrición y eldesarrollo de la política de alimentación y nutrición podría estimular mayor apoyopolítico y atraer a los donantes;

• las experiencias obtenidas hasta ahora;

• el proceso en curso de reclutamiento de nutricionistas y asistentes de nutrición anivel de distrito para asesorar técnicamente y coordinar actividades;

• la ejecución esperada de la descentralización;

• el restablecimiento del método tradicional de movilización comunitaria el «zunde»;

• la redistribución de la tierra que permite a la gente recibir «tierra adecuada yprobablemente más fértil» y en consecuencia, obtener mayor producción y accesoa los alimentos;

• la provisión de parcelas para granjas «zunde» en el programa de redistribución denuevas tierras y de asentamientos;

• el Programa del Trabajador de Salud de Aldea recientemente introducido yrevitalizado, que se espera pueda cubrir más ampliamente la actividad depromoción del crecimiento y la educación en materia de nutrición.

Amenazas/limitaciones

• la mayor amenaza es el ritmo actual de decrecimiento económico que podría nosólo obstaculizar el ulterior fortalecimiento del programa sino también debilitar loslogros pasados.

• puede que no sea posible lograr que muchos nutricionistas deseen trabajar a nivelde distrito.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios128

• el programa del trabajador de salud de aldea, puede no ser exitoso si no se ponenen marcha mecanismos viables de apoyo y de supervisión.

• la asistencia externa en el país para las intervenciones en nutrición puede ser queno sea recibida en el próximo futuro, a menos que la situación política actual searesuelta.

Sostenibilidad

El Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria ha tenido una larga trayectoria. Enla actualidad es uno de los principales programas nacionales para reforzar la seguridadalimentaria y mejorar la nutrición. La infraestructura para apoyar las intervenciones existe,aunque sea débil, y el Gobierno ha establecido una línea separada de presupuesto paranutrición en el marco de sus posibilidades. Por lo tanto aún si el programa no fuese tanefectivo como se desea, ha sobrevivido y es probable que sea sostenible. Un impactopositivo, sin embargo, puede ser arduo de lograr bajo la situación económica actual y laausencia de fondos de los donantes.

Lecciones aprendidas

• la ventaja de institucionalizar las intervenciones de nutrición para asegurar lasostenibilidad aún a ritmo lento;

• un factor importante para conducir la agenda de nutrición es contar connutricionistas profesionales en todos los niveles administrativos;

• la importancia de los sistemas tradicionales como punto de partida de laparticipación comunitaria;

• el «enfoque de grupo» es un buen sistema siempre que esté basado en la propiaopción de sus miembros, en la comprensión y la armonía;

• los comités multisectoriales tienden a ser no efectivos cuando el sistema deseguimiento no da un flujo continuo de información a todos los agentesparticipantes.

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 129

INTRODUCCIÓN

El Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria (CFNP) es parte del programa deseguridad nutricional de alcance nacional. De aquí que no fue posible seleccionar losacuerdos institucionales, la asignación de recursos y la gestión para el CFNP solamente.En consecuencia, la evaluación analiza al CFNP en el contexto del programa de seguridadnutricional del país.

Las visitas de campo se realizaron a los distritos de sólo dos provincias en las cuales elprograma tuvo el mejor desempeño, debido a las limitaciones logísticas y de tiempo: losdistritos de Sanyati y Kadoma en Mashonalandia Oeste y el distrito de Makoni en laprovincia de Manicalandia. Se visitaron algunas aldeas y se observaron las actividades, setuvieron discusiones de grupos focales y se llevaron a cabo entrevistas con losfuncionarios involucrados, gerentes de programas, líderes comunitarios, jefes tradicionalesy trabajadores de campo.

A: CONTEXTO NACIONAL

La población de la República de Zimbabwe fue estimada en 12 327 886 en 1996(CSO, 1998) 39 basada en el censo nacional de 1992 y en una tasa anual de crecimiento dela población de 3,1 por ciento. El país tiene tres zonas agro-ecológicas favorables paradiversificar la agricultura (explotación agrícola y cría de ganado) en grado variable,pasando de zonas de elevada producción con lluvias anuales de 750 a 1 000 mm a otrasmenos productivas con menos de 600 mm de lluvia.

Administrativamente, el país está dividido en ocho provincias, 57 distritos y muchosbarrios. Cada distrito tiene un promedio de alrededor de 28-30 barrios y cada barrio estácompuesto de aproximadamente siete u ocho aldeas. Una aldea tiene una población deaproximadamente 200-250 hogares, está subdividida en pequeñas unidades denominadas«kraal» de aproximadamente 50-80 casas bajo un jefe kraal. El kraal pudo ser unaestructura conveniente para las intervenciones basadas en la comunidad, dado que es dedimensión manejable para una interacción y comunicación efectiva entre los miembros dela comunidad y los trabajadores de campo.

La agricultura es la principal fuente de sustento para el 90 por ciento de la poblaciónrural, contribuye con el 70 por ciento del empleo formal e informal y el 40 por ciento delas exportaciones. En la distribución de la tierra hay mucha disparidad. Se estima que el 47por ciento es propiedad de pocos agricultores blancos en explotaciones de gran escalamientras el 49 por ciento se dedica a explotaciones de pequeña escala (hasta 150 hectáreaspor persona). La pequeña porción restante, menos fértil y propensa a sequías, es dejadapara la mayoría de la población (Agri-Optima, 2000). Debido a esta disparidad, la reformaagraria ha sido un tema importante en el país desde la independencia alcanzando su picoviolento en los últimos dos años. Recientemente, el Gobierno pasó la controversial «leysobre la redistribución de la tierra y reasentamientos» y muchas actividades dereasentamiento están en marcha.

39 Oficina Central de Estadísticas.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios130

La economía de Zimbabwe ha declinado en la última década, con una caída abrupta enlos últimos tres años. El crecimiento económico descendió de 8,2 por ciento en 1996 a 3,7por ciento en 1997, a 1,5 por ciento en 1998 y a menos de l,2 por ciento en 1999 (CSO,2000). Los gastos en salud bajaron del 3,1 por ciento del PIB en 1990 a 2,1 por ciento en1996, en el contexto de la prevalencia creciente de VIH/síndrome de inmunodeficienciaadquirida y una reducción de fondos de los donantes.

El 42 por ciento de los ciudadanos fueron clasificados como muy pobres (con nivel deingreso menor del que la gente necesita para cubrir sus necesidades alimentarias básicas)con los niveles más elevados de pobreza (71 por ciento) en los residentes del áreacomunal, según la Encuesta de Evaluación de la Pobreza (CSO, 1995). En una muestra dela encuesta llevada a cabo en el año 2000 (Agri-Optima, 2000) el 89 por ciento de loshogares entrevistados declararon escasez de alimentos durante casi todo el año. La tasa deinflación ha sido alarmante (Agri-Optima, 2000). La moneda local, el dólar zimbabwense(ZWD), ha sido devaluada de 2,27 en 1989 a 38 en 1999 y en el mes de noviembre de2001 cayó a 56 contra el dólar EE.UU. Como resultado, el precio de los alimentos y deotros bienes básicos han estado en constante aumento. El Gobierno ha tratado de regularlos precios introduciendo leyes, sin lograr ningún efecto significativo hasta el momento.

Estos factores directamente afectan la seguridad alimentaria y la nutrición del hogar,con el mayor impacto en el segmento pobre de la población. La sostenibilidad del CFNP ylas expectativas de reducción en la prevalencia de desnutrición deberían ser vistas en estecontexto.

Situación nutricional

Zimbabwe fue uno de los países con una de las tasas de prevalencia de retraso delcrecimiento relativamente más baja en el África Subsahariana, con aumentos ocasionalesen la prevalencia de emaciación como resultado de las sequías. Si se observan lastendencias de prevalencia en el país usando la información de la Encuesta Demográfica yde Salud (DHS, 1999), hubo una mejora a inicios de la década de los ochenta, seguida porun empeoramiento de la situación desde 1998. Ha habido también un aumento en laincidencia de bajo peso al nacer, uno de los indicadores importantes de la desnutriciónmaterna.

Cuadro 1 Prevalencia de retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal, 1982-1999

Años Retraso del crecimiento %<-2 Z-scores

Insuficiencia ponderal<- 2 Z-scores

1982 36 231985 32 111988 29 11,51994 23 161998 32 101999* 27

* Encuesta especial en 10 distritos representativosFuentes: (1) MoH-CW Estrategia Nacional de Salud para Zimbabwe 1997-2007.

(2) UNICEF: El Estado Mundial de la Infancia 2000.

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 131

Cuadro 2 Incidencia de bajo peso al nacer (<2,5 kg)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

7 6 8,4 8,6 10,8 11,9 11,2 12,5 13,8 11,4

Fuentes: (1) MoH-CW Estrategia Nacional de Salud para Zimbabwe 1997-2007.(2) UNICEF: El Estado Mundial de la Infancia 2000.

Es importante resaltar que la tendencia declinante en el estado nutricional es laconsecuencia lógica de la caída brusca de la economía. Esto indica que a menos que laeconomía se estabilice será difícil lograr una reducción significativa de la desnutricióncualesquiera que sean las intervenciones en marcha.

B: DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Desarrollo del programa

Poco después de la independencia, el Programa de Alimentación Complementaria dealcance nacional fue iniciado por varias organizaciones no gubernamentales (ONG), elque se intensificó con la participación de otras agencias donantes después de la sequía quegolpeó duramente los estados de África Austral en 1991/1992. El Ministerio de Salud yBienestar Infantil (MoH-CW) tomó gradualmente la responsabilidad de la gestión con elapoyo financiero principalmente de la Agencia Sueca de Desarrollo Internacional - SIDA(Tagwireyi y Greiner, 1994).

En 1984 el programa fue evaluado y las recomendaciones fueron las siguientes:

• necesidad de focalización para mejorar el costo-eficacia;

• necesidad de evitar el síndrome de la dependencia;

• necesidad de introducir alimentos locales;

• necesidad de mayor participación comunitaria y un enfoque multisectorial;

• intensificación de la educación en materia de nutrición mediante métodos máseficaces.

Como consecuencia, algunas medidas de la nueva orientación se ejecutaron y el nombrefue cambiado a Programa de Producción de Alimentos Complementarios para describirestos cambios.

En 1987 siguiendo otra evaluación, el nombre fue nuevamente cambiado al actualPrograma de Alimentación y Nutrición Comunitaria (CFNP). El apoyo de SIDA alprograma terminó en 1998 con algunos remanentes para llevar a cabo algunas de lasactividades. El Gobierno proveyó fondos, con unas pocas ONG, tal como CARE, queoperan en áreas específicas. La intención fue continuar la alimentación complementaria dela comunidad usando alimentos producidos localmente por los grupos, pero no sobreviviómucho excepto en algunas comunidades. De este modo, los huertos de hortalizasgradualmente llegaron a ser fuente de alimentos y de generación de ingresos para familias

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios132

individuales más que para los programas de alimentación comunitaria. Dicho cambiopuede ser deseable siempre que contribuya a la mejora de la alimentación infantil y a laseguridad alimentaria del hogar, pero no está claro que ésto haya sido logrado.

Unos pocos mini proyectos dentro del marco del programa han demostrado que losaspectos de la producción y del acceso han sido realizados en donde el enfoque deexplotación agrícola grupal ha sido exitoso (ver en Apéndice 1 un ejemplo de taleslogros), pero falta información cuantitativa para mostrar los efectos de cambios en elacceso en la mejora del consumo de alimentos y el estado nutricional de los niños de talesfamilias, comparados con los niños de familias que no participan en esas empresasconjuntas. Los nutricionistas a nivel provincial entrevistados están plenamente conscientesde la brecha y han finalizado acuerdos para hacer una serie de estudios próximamente.

Objetivo principal

Involucrar y ayudar a las comunidades en zonas de alto riesgo a identificar sus problemasde alimentación y nutrición y ejecutar las intervenciones apropiadas para enfrentarlos.

Objetivos específicos 40

• promover la producción de cultivos de alimentos con énfasis en vegetales yleguminosas;

• promover los métodos mejorados de procesamiento de alimentos, conservación,preparación y consumo;

• fortalecer los mecanismos intersectoriales para reforzar las intervenciones sobreseguridad alimentaria y nutrición;

• desarrollar los indicadores apropiados para el seguimiento y la evaluación de lasintervenciones;

• organizar un programa de alimentación para niños menores de cinco años en áreasvulnerables.

Nota: no hay un objetivo sobre la reducción esperada en la prevalencia de desnutrición.

Estrategias

El programa tiene dos grandes estrategias:

• enfoque participativo: esencialmente para involucrar y ayudar a las comunidades aidentificar sus problemas de alimentación y nutrición y ejecutar las intervencionesapropiadas;

• enfoque multisectorial: forjar vínculos efectivos entre producción de alimentos,acceso y estado nutricional y, con este fin, trabajar conjuntamente con otrossectores relevantes (colaboración intersectorial).

40 Musizvingoza, Tecla (2000). Factores que afectan la nutrición en los proyectos de huertos en el distritode Zvimba. Mashonalandia Oeste, Zimbabwe – Tesis de Máster.

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 133

El punto de partida usado para la ejecución fue sensibilizar a las comunidades a formargrupos o a fortalecer los existentes41, y suministrarles los insumos y el apoyo técnicodependiendo de la naturaleza del proyecto. Mientras se mantiene el enfoque grupal, losmiembros pueden optar ya sea por proyectos individuales o grupales. En la mayoría de loscasos se prefiere el proyecto individual con servicios compartidos (ver en Apéndice 1, unejemplo del enfoque de grupo).

Actividades

El programa integra diversas actividades:

• sensibilización de los miembros de la comunidad a formar grupos y desarrollarhuertos;

• provisión de insumos agrícolas: semillas, fertilizantes, insecticidas así comomaterial para construir cercas para estimular la producción agrícola especialmentede vegetales y leguminosas;

• capacitación y asesoramiento técnico relativo a producción, acceso y consumo;

• promoción de almacenamiento de alimentos, procesamiento, conservación y otrastecnologías relacionadas;

• promoción del crecimiento basado en la comunidad y educación en materia denutrición.

C: EJECUCIÓN DEL PROGRAMA

La Unidad Nacional de Nutrición (NNU) del MoH-CW es la responsable de laorganización y coordinación global del programa. A nivel nacional se formó un GrupoEspecial Multisectorial de Alimentación y Nutrición, presidido por el Servicio deExtensión y Tecnología Agrícola (AGRITEX) Departamento del Ministerio deAgricultura con la NNU como Secretariado.

Es digno de mencionar que el Grupo Especial fue iniciado por un grupo de profesionalesde distintos ministerios mediante los esfuerzos infatigables de la NNU. El grupo no fuereconocido legalmente. A pesar de ello, el grupo ha sido elogiado por crear concienciasobre la naturaleza multisectorial de la nutrición entre los tomadores de decisiones. Éstocondujo al establecimiento del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición con suSecretariado Interino en el Ministerio de Finanzas y Planificación Económica. Ladiscusión continúa actualmente para ubicarlo a un nivel más alto en la jerarquía. Elprogreso es lento pero parece ser sólido.

Los Equipos de Gestión de la Alimentación y la Nutrición (FNMT) a los nivelessubnacionales (desde el nivel provincial hasta el de aldea) se formaron y fueronreconocidos como sub-comités dependientes de los comités de desarrollo. Los miembrosde los FNMT incluyen jefes de las oficinas sectoriales respectivas, las ONG y jefes

41 Podría haber sido más apropiado fortalecer el kraal que crear nuevos grupos.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios134

tradicionales como miembros ex-oficio. Las funciones de los comités son esencialmentede coordinar los planes y programas, movilizar a las comunidades y los recursos, y darseguimiento a la ejecución.

En los primeros años, los comités fueron muy activos y eficaces, pero luego gradualmentedeclinaron. Las razones dadas por los entrevistados fueron las siguientes:

• rotación del personal y falta de continuidad en la capacitación;

• falta de apoyo financiero para la movilidad de los miembros de los comités paravisitar los proyectos y sensibilizar las comunidades (previamente habían sidoapoyados por fondos SIDA);

• falta de un sistema de seguimiento eficaz para proveer información para lasdiscusiones de los comités, enmiendas y recomendaciones;

• desgano de los sectores que no se perciben a sí mismos como que deben dar unacontribución directa para mejorar la nutrición.

Cabe notar que aunque los comités sean menos activos, se ha establecido unacolaboración muy buena entre los sectores comprometidos más directamente: salud,agricultura, educación y desarrollo comunitario a todos los niveles, especialmente a nivelde campo. El hecho que todas las oficinas gubernamentales a nivel provincial y de distritoestén ubicadas en el mismo edificio, ha contribuido también a la comunicación informalentre los jefes y técnicos de los respectivos sectores. El CFNP se ha beneficiado de talesformas de comunicación.

El enfoque para la ejecución ha sido a través de grupos de agricultores. Algunosgrupos fueron iniciados y formados por AGRITEX mientras que otros surgieronindependientemente. La mitad de los grupos fracasó. Un estudio encontró que el 58 porciento del fracaso de supervivencia de los grupos fue atribuido a la falta de liderazgo y decoherencia del grupo, expresado ya sea por los miembros de grupos no exitosos como porlos trabajadores extensionistas (Musizvingoza, 2000). Los grupos que se habíandesempeñado bien tendían a tener parcelas individuales dentro de un área cercada perocon servicios comunales (Apéndice 1). El programa tuvo fondos para apoyar grupos conimplementos agrícolas, pero cuando el apoyo del SIDA terminó, el énfasis ha sidomayormente en la consolidación de los grupos ya formados, mientras se buscaban otrasfuentes de fondos. Los grupos que sobrevivieron continúan recibiendo asesoramientotécnico de AGRITEX. El apoyo técnico del MoH-CW es inadecuado debido a la falta denutricionistas de distrito, que es el nivel crucial para la entrega eficaz de los programascomunitarios.

Voluntarios comunitarios

Hay dos tipos de cuadros comunitarios: los trabajadores voluntarios comunitarios (CVW)y los trabajadores de salud de aldea (VHW). Hasta el año 2000, los CVW llevaban a cabouna gama de servicios comunitarios que incluían la promoción y el seguimiento delcrecimiento a nivel comunitario. Sin embargo, se observó que a causa de la excesiva cargade trabajo, los CVW no podían atender adecuadamente la promoción y el seguimiento del

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 135

crecimiento. Por ésto, el MoH-CW reintrodujo el programa del trabajador de saludcomunitario (CHW) en el 2000, el cual había sido interrumpido poco después de laindependencia y reemplazado por el programa CVW.

La iniciativa que se tomó para revitalizar el programa VHW y el apoyo financierodado por el Gobierno son dignos de elogio pero el método de ejecución deja mucho quedesear. En lugar de convencer a las comunidades de apoyar a los voluntarios en efectivo oen especie, el Ministerio de Salud ha creado un precedente comprometiéndose a pagar alos VHW 500 dólares zimbabwenses (alrededor de 10 dólares EE.UU.) mensualmente. Elplan era que los hospitales de distrito les pagarían de los ingresos generados de losservicios clínicos y de laboratorio. La información recogida de los hospitales sugiere quelos fondos generados son inadecuados y que los pagos a los VHW compiten con laadquisición de medicamentos. Por otra parte, desde el punto de vista de los VHW, los 10dólares EE.UU. son inadecuados porque son considerados como «salario». Algunos yahan empezado a quejarse diciendo que es un salario demasiado bajo. La cuestión del pagoha afectado además el método de selección. Dado que el incentivo fue considerado como«salario» y con la esperanza de que aumentase, se reclutaron jóvenes desempleados, losque probablemente no permanecerán en servicio por mucho tiempo. Por ejemplo, en unaaldea se observó que el hijo de un consejero (un muchacho muy joven) fue entrenadocomo CHW y aún antes de que le entregasen los materiales necesarios ya se quejaba deque el salario no era suficiente. Este puede ser un caso extremo, pero él sostuvo que era elsentimiento de muchos (aunque no de todos) de los que habían sido capacitados junto conél. Los coordinadores responsables del programa CHW están muy conscientes de lasituación y están tratando de corregirla.

El plan preveía un CHW por 100 familias. Las entrevistas con los miembroscomunitarios y los voluntarios sugieren que el número de familias por CHW, para permitirun contacto eficaz entre ella/él y los miembros, es de 50 como máximo, o un CHW porkraal. El coordinador del programa CHW está de acuerdo con esa lógica pero dice que lainfraestructura de cuidados de la salud no tiene la capacidad adecuada para entrenar yapoyar grandes grupos. Sin embargo, pudiera ser posible reducir la extensión delprograma mediante una focalización cuidadosa de las áreas con una elevada prevalenciade malnutrición.

Seguimiento y evaluación

El seguimiento y la evaluación son débiles. Los sectores ministeriales sometenrutinariamente un plan anual y un informe anual. Las unidades de salud provincialestienen planes y los informes anuales son preparados en forma de matrices. No obstante,está faltando un análisis amplio que facilite el seguimiento de los procesos y retroalimentea las unidades ejecutoras y a las comunidades.

La última evaluación formal del programa fue llevada a cabo en 1989, con pocasevaluaciones informales en los años sucesivos. Las recomendaciones fueron usadas parahacer algunos ajustes al programa. Una década después de la última evaluación formal,una amplia revisión fue hecha independientemente por SIDA en 1999, como un inventariodel legado de sus años de apoyo a la seguridad alimentaria y nutricional en el país (SIDA,

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios136

1999). Unos pocos estudios fragmentados pero útiles relacionados con algunos aspectosdel programa han sido llevados a cabo por algunas ONG tales como la Ayuda HolandesaEntre Iglesias, la Universidad de Zimbabwe e investigadores individuales.

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

Descentralización

Desde la introducción del Programa Económico de Ajuste Estructural (ESAP) de 1991,han sido grandes las expectativas de la descentralización, pero a la fecha no hay accionesconcretas. La asignación de recursos y de personal está aún bajo el control del nivelcentral con algún grado de libertad otorgado a las oficinas provinciales para desembolsarfondos a los distritos, basados en sus propios planes anuales.

En el proceso de ejecución del ESAP, muchos departamentos en el servicio civilfueron afectados, entre ellos la NNU. El personal de la unidad disminuyó de seis a unodesde septiembre de 2000. La idea es compartir las funciones con el Secretariado delConsejo de Alimentación y Nutrición y las provincias. De este modo, dos nutricionistascon experiencia apoyan al Secretariado, uno a la oficina de la FAO y todas las provinciasmenos una tienen dos nutricionistas calificados. A los distritos se les ha asignadopresupuesto para un nutricionista y un asistente y el reclutamiento ya comenzó.

La Política de Alimentación y Nutrición está aún en elaboración pero existe unaEstrategia de Desarrollo Rural y una Estrategia de Reducción de la Pobreza. Los objetivosde las dos estrategias y de los enfoques coinciden con los del CFNP. En un paísconfrontado a una crisis económica grave y a la política de reforma agraria, sería difícilesperar que el tema de la nutrición fuese prioritario. No obstante, ha tenido unreconocimiento digno de elogio como se describe a continuación.

Compromiso del Gobierno en materia de nutrición

Hay algunas medidas que indican el compromiso asumido por el Gobierno. Un estudiorealizado en la región de África del Este y Austral en 1999 (UNICEF/ESARO, 1999)indicaba que Zimbabwe es uno de los pocos países en África Subsahariana que tiene unalínea de presupuesto para la nutrición y una estructura relativamente mejor para lanutrición a nivel subnacional. Aunque el país ha gozado de considerable apoyo externopara la nutrición por parte de los donantes en el pasado, el Gobierno también hacontribuido su parte. Actualmente, que no hay casi fondos externos para la nutrición, elGobierno ha aumentado el presupuesto para nutrición en el marco de sus limitaciones derecursos.

• El Gobierno estableció una línea de presupuesto para nutrición con asignaciónanual desde el nivel central al de distrito.

• Todas las provincias excepto una, tienen dos nutricionistas calificados (algunoscon grado Máster).

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 137

• El reclutamiento de un nutricionista y de un asistente para cada nivel de distrito seestá realizando. La intención es de cubrir los puestos del 50 por ciento de losdistritos, dando prioridad a aquéllos más vulnerables a la inseguridad alimentaria ycon altas tasas de desnutrición, en el 2002.

• Se ha establecido un Consejo de Alimentación y Nutrición y han sido asignados asu Secretariado nutricionistas con experiencia.

• Las Unidades Provinciales de Nutrición reciben su presupuesto y algunasasignaciones financieras complementarias como todas las otras unidades del MoH-CW. Por ejemplo, la provincia de Mashonalandia Oeste tiene un presupuesto dealrededor de 1,3 millones de ZWD para costos operativos (excluyendo sueldos).Además, recibe una asignación complementaria de fondos especiales destinados aldepartamento provincial de salud.

• Una asignación de más de 50 millones de ZWD se realizó a través de la Comisiónde Granos para semillas y fertilizantes para las granjas zunde (al 15 por ciento detasa de interés)42.

• El programa del trabajador de salud de la aldea ha sido restablecido sobretodo parafortalecer las intervenciones de nutrición basadas en la comunidad y han sidoasignados 40 millones de ZWD para capacitación, apoyo y supervisión. Lainiciativa ha tomado vuelo y los nuevos VHW entrenados ya han estado trabajandopor algunos meses.

Mecanismos de coordinación intersectorial

El Gobierno tiene en su estructura un mecanismo de coordinación establecido para eldesarrollo socioeconómico a todos los niveles. A nivel central, hay grupos especiales parala formulación de diferentes políticas socioeconómicas y para la armonización de losobjetivos y de los planes nacionales, incluyendo uno para Alimentación y Nutrición. Anivel provincial y distrital existen comités de desarrollo y varios subcomités técnicos delos sectores involucrados y de otros socios responsables ante los consejos provinciales ydistritales dependiendo de su nivel administrativo respectivo. El FNMT es uno de éstos.Aunque no todos los comités son activos, su existencia es importante para que puedan seractivados fácilmente según sea necesario.

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

La participación comunitaria en el contexto de Zimbabwe debería ser vista desde superspectiva cultural e histórica. Bajo el régimen colonial la gente no participaba en sudesarrollo. Según las observaciones de uno de los nutricionistas con más experiencia,después de la independencia había euforia y entusiasmo de construir la nación, lo cualestimulaba un enfoque participativo en los programas de desarrollo, incluyendo el área dela seguridad alimentaria y la nutrición.

42 Las tasas de interés para préstamos han aumentado debido a la inflación.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios138

Está también el contexto cultural: involucramiento mediante el respeto. Si un jefetradicional goza del respeto de su gente es posible que los miembros de la comunidadparticipen en lo que el jefe proponga dado que confían en que lo hace por el bienestar deellos. Sin embargo, ésto también está cambiando. Primero, debido a que hoy en día losjefes no gozan de respeto como en el pasado y, segundo, la gente está ahora menosdispuesta a aceptar decisiones sin cuestionamientos.

Aunque no hay información concreta para demostrar la participación iniciada por lacomunidad, y aunque la mayoría de las iniciativas parecen haberse originado en otra parte,las comunidades sólo responden si las iniciativas enfrentan sus necesidades y prioridades.En general, la participación comunitaria no es pasiva ni activa. Cabe notar aquí, queCARE Zimbabwe que opera en el sur, está trabajando en un proyecto interesante,Desarrollo de Capacidad Comunitaria, y experimentando un nuevo enfoque de incentivospara los CHW. El CFNP podría beneficiarse de esta experiencia.

Zunde como una estrategia para la participación comunitariaen el Programa de Alimentación y Nutrición

En el proceso de búsqueda de mecanismos eficaces de movilización comunitaria paraproducir alimentos para la alimentación complementaria, el restablecimiento del zunde fuepromovido por los jefes locales.

«Zunde es una palabra Shona (una de las tribus) que comúnmente significa unmecanismo informal, creativo, social, económico e inclusive político. El concepto originalzunde tiende a asegurar la seguridad alimentaria de una aldea en tiempos normales asícomo en tiempos difíciles, ya sean por causas naturales o provocadas por el hombre. Unjefe designa una parcela de tierra a ser trabajada por sus subordinados. La cosecha esalmacenada en el granero del jefe (Zunde raMambo) en su recinto. Zunde raMambo espercibida no sólo como una actividad de producción de cultivo cuyo principal objetivo eraenfrentar la seguridad alimentaria o la inseguridad, sino también fue considerada como unpunto de reunión social y político usado por el jefe para ejercitar el control sobre su gentey garantizar su seguridad. La participación en el zunde es una expresión de propiedad yconlleva obligaciones morales y sociales. El alimento es percibido no sólo como un mediode cubrir las necesidades nutricionales, sino también como un instrumento social quereúne a la gente para compartir sus éxitos y/o fracasos». (Universidad de Zimbabwe yMoH-CW, 2000 – informe preliminar del estudio de caso).

Una serie de talleres y de reuniones de consulta nacional fueron realizados parapopularizar el zunde (MoH-CW). Hubo un entusiasmo excesivo por parte de losprofesionales en los sectores y estímulo de las autoridades a usar este enfoque. Comoresultado, se presionó a los jefes a propagar el concepto y comenzar la ejecución. Los jefesa su vez, presionaron a los aldeanos, lo cual hizo que en algunas aldeas comenzaran aproducir alimentos para complementar la alimentación en las parcelas comunales. Laejecución del zunde difiere de un lugar a otro dependiendo del respeto dado al jefe y elnivel de sensibilización de la comunidad. Cuando inició la producción fue estacional,principalmente maíz y en pequeña cantidad, no adecuada para cubrir las necesidades.

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Anexo 2 (C) – Zimbabwe: estudio de caso 139

Zunde está gradualmente gozando de prestigio como punto de partida para laparticipación comunitaria y quizás como estrategia de desarrollo rural. El concepto atrajola atención de la investigación e instituciones académicas como la Universidad deZimbabwe tienen un vivo interés en dar seguimiento y contribuir a su desarrollo. Zunde esahora reconocido por las más altas autoridades en los ministerios de los sectoresinvolucrados especialmente salud, agricultura, desarrollo comunitario, al punto que elGobierno ha asignado más de 50 millones de ZWD para el desarrollo de granjas zunde enforma de préstamos para semillas, fertilizantes y otros implementos agrícolas para elperíodo de siembra 2002. Durante las visitas de campo, se observó que algunas aldeas yahabían envíado sus requerimientos a través de AGRITEX. Otra indicación delreconocimiento del zunde es el hecho que con el nuevo programa de distribución de tierrasy de reasentamiento, las parcelas están siendo asignadas para «granjas zunde» para loscolonos.

Aunque es apreciado el restablecimiento del zunde, muchos creen que debe seradaptado a las situaciones existentes en el siglo XXI y no debe ser considerado en suforma tradicional. Más aún, es importante sensibilizar a la gente a entenderlocompletamente, más que a adoptarlo simplemente por respeto a sus jefes. Estudiosllevados a cabo por la Universidad de Zimbabwe/Ministerio de Salud (2000) y por otros(Jotham, Dhemba 2000) indican que en algunas áreas, las comunidades tienen pocacomprensión de los objetivos del zunde. Algunos miembros de la comunidad sientenquizás que deben producir alimentos para los jefes, particularmente en donde las parcelaspara tales producciones fueron dadas por los jefes.

Cualquiera que sea la forma que tome ahora, es un mecanismo potencial departicipación comunitaria, no sólo para producción de alimentos sino también para otrasintervenciones de desarrollo, y consecuentemente debería ser desarrollado cuidadosamentesin malentendidos y distorsiones. Este mecanismo podría convertirse en una de las grandesoportunidades para desarrollar los programas de seguridad nutricional en el país.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios140

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