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Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 13 de
octubre de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero
de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en relación con la reclamación formulada por D. …… (en
adelante “el reclamante”), por los daños y perjuicios que atribuye a la
deficiente asistencia sanitaria prestada por el Hospital Central de la
Defensa Gómez Ulla (HGU) en relación con el retraso en el diagnóstico
de un ictus.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Con fecha 31 de enero de 2019, la persona citada en
el encabezamiento presenta un escrito de reclamación por
responsabilidad patrimonial como consecuencia de la deficiente
asistencia sanitaria recibida por parte del HGU.
Expone que el día 7 de octubre de 2018 acudió con un
acompañante a Urgencias del HGU con sensación de mareo, malestar
constante y por haber sufrido un desvanecimiento en el campo de
futbol donde jugaba horas antes, notando que todo se movía a su
alrededor. Refiere que tardaron mucho tiempo en atenderle, que
Dictamen nº: 455/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 13.10.20
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personas que llegaron después que ellos fueron atendidos antes y que a
él, tras realizarle una placa, le dijeron que tenía una contractura
muscular.
Explica que al día a siguiente, el SAMUR tuvo que llevarle otra vez
al hospital, donde le dijeron que había tenido un ictus de 24 horas de
evolución y que por tal motivo no se activó el código ictus.
Considera que no se le atendió correctamente el día 7, por lo que
en la actualidad está sufriendo las consecuencias del retraso de
diagnóstico y de tratamiento, por lo que solicita una indemnización que
cifra en 100.000 euros.
Acompaña al escrito de reclamación la documentación médica
acreditativa de la asistencia prestada en las fechas indicadas.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del presente dictamen:
Consta en la historia clínica del reclamante informe de asistencia
del día 7 de octubre de 2018 del Servicio de Urgencias del HGU en el
que figura que el interesado, de 31 años de edad, acude porque
jugando al fútbol presentó mareos y dolor cervical, que se exacerba con
determinadas posiciones.
En la exploración física consta:
No edemas.
Pupilas intermedias, isocóricas, no hay nistagmo.
Hall pike negativo.
Ligera contractura cervical.
Rx columna cervical: ligera rectificación de la lordosis cervical.
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Recibe el alta en esa misma fecha con la indicación de “revaluar de
ser necesario”.
El día 8 de octubre de 2018 acude de nuevo al Servicio de
Urgencias del HGU. Consta en el informe que se trata de un varón que
es traído por el SAMUR por mareos y giro de objetos acompañado de
pérdida de sensibilidad en miembro superior izquierdo y miembros
inferiores desde por la tarde. Refiere que en el día de ayer fue
diagnosticado en Urgencias de contractura cervical.
Niega toma de sustancias, niega pérdida de conocimiento, no TCE,
ni pérdida de fuerza. Un vómito alimentario. No otra sintomatología por
aparatos y sistemas.
En la exploración física: consciente y orientado en las tres esferas.
Muy somnoliento en la exploración. Bien hidratado y perfundido. Buen
color. Eupneico.
Exploración neurológica: PICYNR a la luz y a la acomodación.
Motores pares craneales normales. Fuerza conservada 4/5 en
extremidades izquierdas, con cierta claudicación al barré en miembro
superior izquierdo y miembros inferiores.
Resto de exploración cardiológica, pulmonar, abdomen y
extremidades, sin interés.
Pruebas diagnósticas realizadas: Analítica sangre y orina,
bioquímica, coagulación y gasometría. Asimismo, Rx de tórax (normal)
y ECG (bloqueo incompleto rama derecha).
Se realiza TAC cerebral observándose dos áreas de menor
atenuación sin efecto masa en lóbulo occipital derecho y hemisferio
cerebeloso derecho que por su morfología sugieren etiología isquémica,
recomendando la realización de RM.
4/22
Ante la evolución y el descarte de alteraciones analíticas, se decide
la derivación a Hospital Clínico, sin activar el código ictus pues el
cuadro lleva más de 24 horas.
Como juicio clínico consta síndrome sensitivo-motor izquierdo a
estudio.
Tal y como conste en el informe del Hospital Clínico de fecha 8 de
octubre de 2018, el paciente fue trasladado desde el HGU por un
cuadro de ictus isquémico establecido con más de 24 horas de
evolución y sin preaviso.
El paciente refiere que el día 7 de octubre, jugando al fútbol por la
mañana, empezó con sensación de giro de objetos de forma brusca,
acompañado de rigidez de nuca, teniéndose que tumbar en el suelo
hasta que se le pasó la máxima intensidad, permaneciendo todo el día
inestable, no asociando otra focalidad. Decide acudir Urgencias el 7-10,
y es diagnosticado de cervicalgia.
A la mañana siguiente, acude al trabajo en coche, no tiene
focalidad y tiene cita con su MAP a las 15:30 h. Cuando se dirige a
dicha cita, a eso de las 15 h, sufre nuevamente otro episodio de giro de
objetos de inicio brusco con dolor de nuca. Decide cerrar los ojos y
dormir durante un rato, pero al despertarse a los 10 minutos, se da
cuenta que tiene menos fuerza y acorchamiento en extremidades
izquierdas.
Llama al SAMUR que considera que no es un cuadro grave pues
no existía otra focalidad, y a la segunda vez es llevado a Urgencias del
HGU, donde valoran la paresia de extremidades izquierdas, realizan
análisis y ECG sin alteraciones importantes. Realizan TAC cerebral y
encuentran dos zonas de atenuación de posible etiología isquémica por
lo que deciden empezar con antiagregantes con AAS y derivarle al
Hospital Clínico San Carlos. No activan el código Ictus al llevar
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evolución de más de 24 horas. El paciente no refiere fiebre, ni
palpitaciones, no TCE, no latigazo cervical, no esfuerzos físicos salvo
deporte habitual.
En la exploración neurológica se registra que está consciente y
orientado en las tres esferas. Somnoliento, a veces inatento. Lenguaje
espontáneo sin afasia, nomina 6/6, repite frases complejas. Algo de
disartria. Obedece órdenes de tres secuencias. Pares craneales (poca
colaboración, tendencia a cerrar los ojos): PICNR (pupilas isocóricas
normorreactivas). Impresiona de hemianopsia izquierda poco densa vs
cuadrantanopsia superior izquierda. MOES sin limitación. Nistagmo
horizontal evocado en todas las posiciones de la mirada, no diplopía.
Nistagmo en posición primaria de la mirada. Hipoestesia hemicara
izquierda. Parálisis facial izda. Motilidad lingual conservada.
Sensibilidad: Anestesia hemicuerpo izquierdo.
Coordinación: Dismetría que sobrepasa a paresia extremidades
izquierdas.
Se solicitó analítica, bioquímica, coagulación, hemocultivos,
inmunología, Rx tórax.
TAC craneal y AngioTac: No hay hemorragia intracraneal aguda,
sino lesiones de lesión isquémica aguda/subaguda. No hay
hidrocefalia. Destaca oclusión de la arteria vertebral derecha desde V1
hasta la porción foraminal donde se recanaliza a la altura de C5.
Estudio neurosonológico: Conclusión de oclusión de la arteria
vertebral derecha.
“COMENTARIO: Se trata de un varón de 31 años sin AP de interés
que presenta un primer cuadro de vértigo de inicio brusco e
inestabilidad y prácticamente de 24 horas de evolución que cesa sin
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focalidad aparente y tras 12 horas asintomático, asocia nuevo
cuadro vertiginoso brusco con cefalea y rigidez en la nuca y
debilidad y acorchamiento en extremidad izquierda.
En el H. Gómez Ulla y tras TAC, detectan hipodensidades en
territorio de ACP derecha y cerebelo derecho, siendo trasladado.
Dado que el infarto parece establecido y tras 12 horas de evolución,
no es candidato de tratamiento endovascular.
Durante su estancia en la Unidad, permanece hemodinámicamente
estable, presentando mejoría del cuadro neurológico. En cuanto a la
etiología del cuadro, es compatible con infarto cerebral secundario a
disección de la arteria vertebral.
(…)
Al alta presenta hipoestesia y dismetría en extremidades izquierdas
y leve disartria, además de cuadrantanposia (…) Inicia
deambulación con ayuda de un apoyo o andador. Precisa de
rehabilitación motora”.
Como diagnóstico figura infarto cerebral en territorio de ACP
derecha y cerebelosa superior derecha secundaria a disección vertebral.
Como tratamiento se indica que no podrá conducir vehículos a
motor durante un año; precisará rehabilitación motora; y deberá estar
de baja al menos durante dos meses.
Figura en el expediente un informe del Servicio de Rehabilitación
Monográfica del Hospital Clínico San Carlos de fecha 27 de febrero de
2019 en el que consta que ha realizado 30 sesiones de rehabilitación,
se explican ejercicios a realizar a partir de tres meses y se recomienda
valoración por médico del deporte antes de reanudar su actividad física
habitual.
7/22
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se
ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme
a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante,
LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del
reclamante.
El día 27 de marzo de 2019, el interesado presenta un escrito en el
que expone que teniendo en cuenta las consecuencias a corto, medio, y
largo plazo considera adecuado reclamar una nueva cantidad en
concepto de indemnización que cuantifica en 271.000 euros.
El día 8 de abril de 2019 presenta un escrito en el que indica que
hay detalles que va descubriendo a medida que profundiza en la
actuación del HGU y que considera merecen una explicación,
concretamente: por qué no consta en el informe del día 7 de octubre
que tenía determinados síntomas que pudieron ser determinantes,
concretamente que sentía que “se movía el campo de futbol”; por qué no
se le dejó en observación; por qué consta que niega pérdida de fuerza si
llego sin poder caminar; por qué no se le trasladó al Hospital Clínico
San Carlos hasta las 23.00h; y por qué no le explicaron a su
acompañante las características de la enfermedad.
Reconoce que no es un experto, pero entiende que merece una
explicación.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se
ha recabado el informe del Servicio de Urgencias del HGU.
El informe emitido por el Servicio de Urgencias del HGU refiere que
el paciente acudió a Urgencias el día 7 de octubre de 2018 con un
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cuadro de mareos y cefalea occipital tras estar jugando al fútbol, y que
fue catalogado como contractura muscular, como causa de los vértigos
y la cefalea no sospechando patología cerebral isquémica por lo que no
se activó código Ictus.
Tras detallar la asistencia prestada el día 8 de octubre de 2018,
explica que no se activó el código ictus ya que el mismo se activa
cuando el cuadro es o se sospecha de una evolución menor a 9 horas;
añadiendo que ya en el primer día de la asistencia en Urgencia, día 7
de octubre, no estaba en rango horario para activarlo.
Considera que el paciente no presentaba focalidad neurológica el
día 7 de octubre y que, por su edad, sin antecedentes, practicando
deporte, con mejoría de sus síntomas, poco hacía presagiar un cuadro
isquémico al día siguiente, manifestándose con pérdida de fuerza y
acorchamiento extremidades izquierdas, y muy somnoliento, que puso
en la pista para la realización de un TAC cerebral.
Manifiesta que no siempre es sencillo detectar problemas
complejos de forma inmediata ya que síntomas similares pueden
corresponder a diferentes patologías.
El informe de la aseguradora del SERMAS, emitido por una
especialista en Neurología, explica que el paciente acudió a Urgencias
del HGU con un cuadro de dolor cervical, lo que corresponde a la
propia disección de la pared del vaso; y de mareo, síntoma que podría
ser indicativo de isquemia de territorio posterior. Precisa que el síntoma
mareo con giro de objetos (el paciente refería que se le movía el campo
de fútbol) no es específico de infarto cerebral ni puntúa en las escalas
de valoración del mismo.
Señala que el tratamiento recomendado en la fase aguda de las
disecciones de las arterias cervicales es fundamentalmente el
antiagregante, aunque hay estudios que avalan la seguridad de la
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fibrinólisis intravenosa en la fase aguda del ictus secundario a
disección de arterias cervicales, indica que las complicaciones pueden
ser múltiples.
Afirma que de haberse activado dicho código el día 7 de octubre de
2018, el paciente no hubiera sido candidato a tratamiento fibrinolítico
porque el único síntoma que presentaba era mareo y dolor cervical, y
estos síntomas no puntúan en la escala NIHSS (usada para valoración
de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus
isquémico).
Prosigue señalando que para poder aplicar dicho tratamiento se
recomienda que la puntuación sea mayor o igual a 4; y que tampoco
hubiera sido candidato a una terapia endovascular ya que hubiera
precisado tener un NIHSS igual o mayor de 6, lo cual tampoco ocurría
en este caso; además de lo referido previamente, ya que incluso
teniendo un NIH mayor, no hay indicación clara que respalde el
tratamiento endovascular en el caso de las disecciones vertebrales.
Explica que la forma de presentación del cuadro clínico, con
mejoría inicial y empeoramiento posterior franco es la que determina
que no se active ninguna medida urgente desde el inicio; y que, si el
empeoramiento neurológico hubiera ocurrido en las primeras 4 horas y
media del inicio de los síntomas, es cuando se podría haber planteado
alguna medida urgente (a pesar de que como explica, son tratamientos
controvertidos y no son los de elección).
Recuerda que el empeoramiento neurológico que motiva al
paciente a volver al Servicio de Urgencias ocurre el día 8 de octubre a
las 16.30 horas, y el inicio del cuadro data del día previo por la tarde,
por lo que considera que aunque el paciente hubiera permanecido
ingresado en el hospital, dado que el empeoramiento neurológico ocurre
pasadas unas 12 horas del inicio de los síntomas, no existe ningún
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tratamiento planteable en su caso más allá del antiagregante (que por
otro lado es el de elección).
Afirma que la administración de tratamiento fibrinolítico en un
cuadro de más de 12 horas de evolución y con infarto cerebral
establecido sería contraproducente, ya que existe un alto riesgo de
hemorragia y que al llevar más de 24 horas del inicio de los síntomas el
paciente no era candidato a ningún tipo de tratamiento diferente al
farmacológico que se aplicó; por lo que no había indicación de activar
“código ictus”, ni de realizar un traslado urgente a una unidad de ictus.
Concluye que la praxis en relación al manejo del paciente en el
HGU se considera adecuada a la lex artis.
El informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la historia
clínica y los informes emitidos efectúa una serie de consideraciones
médicas y concluye que el informe del día 7 de octubre de 2018 no
contiene los datos objetivados de la asistencia, “aunque tampoco parece
que existieran síntomas premonitorios de la patología que posteriormente
se detectó”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y
de la historia clínica, evacuado el oportuno trámite de audiencia, el
reclamante presenta escrito de alegaciones en el que insiste en que no
se tuvieron en cuenta todos los síntomas que presentaba el día 7 de
octubre de 2018, concretamente el giro de objetos que afirma explicó
con gestos; se refiere a la ausencia de informes en el traslado al
Hospital Clínico San Carlos, y respecto de la activación del código ictus,
pone de manifiesto que el día 7 de octubre no habían transcurrido 9
horas desde el inicio de los síntomas –11.35 h- hasta su ingreso en
Urgencias del HUG -18.48 h.
Consta a su vez escrito presentado por la compañía aseguradora
de la póliza de responsabilidad patrimonial de la sanidad militar del
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ministerio de Defensa que solicita la desestimación de la reclamación
por considerar correcta la asistencia sanitaria dispensada al interesado
en el HGU.
Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ha formulado
propuesta de resolución de 24 de agosto de 2020 en el sentido de
desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos
necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la
Administración.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 15 de septiembre de
2020 se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada
vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna
propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta
Comisión Jurídica Asesora, en su sesión de 13 de octubre de 2020.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación
que se consideró suficiente.
A la vista de estos antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser
la reclamación de responsabilidad patrimonial superior a 15.000 euros
y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3
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del Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión
Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto
5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en
los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la LPAC, al haberse
iniciado con posterioridad a su entrada en vigor, en virtud de lo
dispuesto en la disposición transitoria tercera de esta ley.
El reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4
de la LPAC en relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de
octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y por tanto,
para reclamar los daños que según afirma, le han producido la
asistencia sanitaria recibida.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, por
cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado por el HGU en virtud del convenio de asistencia sanitaria
suscrito entre el Ministerio de Defensa y la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid.
En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de
prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el
caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha
de determinación del alcance de las secuelas.
En el caso sometido a dictamen, la asistencia sanitaria objeto de
reproche se produjo el día 7 de octubre de 2018 y la reclamación fue
presentada el día 31 de enero de 2019 por lo que la reclamación está
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formulada en plazo, independientemente de la fecha de curación o
estabilización de las secuelas.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos
previstos en el artículo 81 LPAC.
También consta haberse solicitado informe a la Inspección
Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia al reclamante, que ha efectuado
alegaciones y al centro hospitalario. Por último se ha formulado la
oportuna propuesta de resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como en
la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una
serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de
28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32
de la LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
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inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la
antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la
Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no tenga
una obligación de soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de
2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso
3021/2011)].
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio
público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad
hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En
este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino
que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional
el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
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imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
CUARTA.- En el presente caso, el reclamante considera que hubo
una negligencia médica porque el Servicio de Urgencias del HGU no
detectó en su primera visita el ictus que estaba padeciendo.
Frente a dicha afirmación conviene precisar que, aunque no se
diagnosticara el infarto cerebral que el interesado estaba padeciendo en
esa primera atención en el Servicio de Urgencias, ello no quiere decir
que proceda declarar la responsabilidad patrimonial de la
Administración.
El diagnóstico clínico se realiza en función de los síntomas que
presenta el paciente y que permiten al facultativo decidir la realización
de pruebas diagnósticas que, a su vez, perfilan el diagnóstico final.
Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):
“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de
la práctica médica a la que se llega después de un proceso de
aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia
clínica, la exploración física y las pruebas complementarias
pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al
diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que
intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil
poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías
pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no,
descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de
diagnóstico es importante advertir que para que éste sea generador
de responsabilidad es necesario que atendidas las circunstancias
del caso y en particular el estado de conocimiento de la ciencia en el
16/22
momento de producirse el evento lesivo, pueda afirmarse que
resultaba factible para el servicio sanitario realizar dicho
diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado, posibilitara
alguna oportunidad de curación. En definitiva es necesario que la
falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la
Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho
del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.
El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de
la Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las
técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la
práctica médica.
Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad
y ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que
como consecuencia del error no se haya procurado al paciente la
asistencia sanitaria exigible”.
En este caso la imputación del daño al servicio público se objetiva
como omisión de medios, y la determinación de si se adoptaron las
medidas necesarias para llegar al diagnóstico correcto de la enfermedad
del reclamante y si la asistencia sanitaria fue conforme a la lex artis se
convierten en las cuestiones a examinar.
Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos
partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que
configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración
corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha
pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia
del Tribunal Supremo.
Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante
medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue conforme a
17/22
la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la
Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid
(recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos
incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está
ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente
debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones
planteadas”.
Pues bien, en este caso el reclamante, a quien incumbe la carga de
la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de
acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera contraria a
la lex artis, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas
en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.
Ante esta falta de esfuerzo probatorio, el informe del servicio que
intervino en la asistencia sanitaria prestada al reclamante y el informe
de la aseguradora del SERMAS sostienen que la atención dispensada
fue conforme a la lex artis.
En ambos casos se basan para alcanzar la citada conclusión en
los síntomas específicos que presentaba el reclamante cuando acudió a
Urgencias el día 7 de octubre de 2018, mareo y dolor cervical,
afirmando que estos síntomas no puntúan en la escala NIHSS, usada
para valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del
ictus isquémico.
El informe del Servicio de Urgencias del HGU precisa que el
paciente no presentaba focalidad neurológica y que, por su edad, sin
antecedentes, practicando deporte, con mejoría de sus síntomas, poco
hacía presagiar un cuadro isquémico al día siguiente.
El informe pericial añade que de haberse activado el código ictus el
día 7 de octubre de 2018, el paciente no hubiera sido candidato a
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tratamiento fibrinolítico porque para poder aplicar dicho tratamiento se
recomienda que la puntuación sea mayor o igual a 4; y que tampoco
hubiera sido candidato a una terapia endovascular ya que hubiera
precisado tener un NIHSS igual o mayor de 6, lo cual tampoco ocurría
en este caso.
Explica que la forma de presentación del cuadro clínico, con
mejoría inicial y empeoramiento posterior franco es la que determina
que no se active ninguna medida urgente desde el inicio; y que si el
empeoramiento neurológico hubiera ocurrido en las primeras 4 horas y
media del inicio de los síntomas, es cuando se podría haber planteado
alguna medida urgente (a pesar de que como explica, son tratamientos
controvertidos y no son los de elección).
Recuerda que el empeoramiento neurológico que motiva al
paciente a volver al Servicio de Urgencias ocurre el día 8 de Octubre a
las 16.30 horas, y el inicio del cuadro data del día previo por la tarde,
por lo que considera que aunque el paciente hubiera permanecido
ingresado en el hospital, dado que el empeoramiento neurológico ocurre
pasadas unas 12 horas del inicio de los síntomas, no existe ningún
tratamiento planteable en su caso más allá del antiagregante (que por
otro lado es el de elección).
El informe de la Inspección Sanitaria tras relacionar los síntomas
de alerta de ictus isquémico, indica que habitualmente, los déficits
motores y la alteración del lenguaje suelen ser los síntomas más
prevalentes, así como la focalidad permanente y añade que
lógicamente, la existencia de factores de riesgo orientarán hacia el
diagnóstico: edad, antecedentes, HTA, obesidad, diabetes, etc.
Refiere que en el caso del paciente, varón de 31 años, sin
antecedentes de interés, que tras estar jugando al fútbol, refiere cuadro
vertiginoso de inicio brusco, no se detecta focalidad neurológica ni
queja de la misma por parte del paciente. Explica que la maniobra de
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Hall Pike que se realizó al interesado es específica para el vértigo
posicional, saliendo negativa.
A continuación, expone que “tal y como se recoge en los informes,
el paciente no presentaba focalidad neurológica clara (orientado en las
tres esferas, lenguaje sin afasia, leve disartria, repite frases complejas,
etc) aunque también síntomas de somnolencia, anestesia hemicuerpo
izquierdo, dismetría en la coordinación, etc., sobre todo el día 8-10-18,
día en que se realiza un TAC”.
Conviene no obstante precisar que los síntomas de somnolencia,
anestesia de hemicuerpo izquierdo, dismetría en la coordinación, entre
otros, aparecen efectivamente el día 8 de octubre, fecha en la que en el
Servicio de Urgencias del HGU, tras la realización de las pruebas ya
descritas, se decide el traslado al Hospital Clínico San Carlos “por ictus
isquémico establecido”.
El informe señala a continuación que “Sin embargo, y pese a no
existir una clínica clara de ictus el mismo día 7-10, consideramos que los
datos que constan en el informe de alta de dicho día, no aclaran la
asistencia prestada, si bien el motivo de consulta y la anamnesis
reflejada no orientaban si no a una patología muscular, y no se han
reflejado las actuaciones sanitarias que se hicieron para descartar la
posible causa por la que se consultó”.
A pesar de que a nuestro juicio, la Inspección incurre en cierta
contradicción en el párrafo reproducido, en el mismo se afirma que no
existía una clínica clara de ictus y que el motivo de consulta y de
anamnesis orientaban hacia una patología muscular, circunstancias
ambas que inciden en las conclusiones alcanzadas por el informe del
Servicio de Urgencias del HGU y del informe pericial referenciado.
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A continuación, y en la misma línea, el inspector concluye que “el
informe del día 7-10-18 no contiene los datos objetivados de la
asistencia, aunque tampoco parece que existieran síntomas
premonitorios de la patología que posteriormente se detectó”.
En este sentido, como señala la Sentencia del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, de 6 de noviembre de 2013, recurso 729/2010: “No
basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología
debían haberse realizado otras pruebas diagnósticas hasta agotarse
todas las posibilidades diagnósticas, pues una vez diagnosticada una
patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso
es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas.
Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen
medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren,
pues no es admisible que quien entra en el Servicio de Urgencias o en
otras dependencias agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas
diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan
exijan su realización”. En el mismo sentido se ha pronunciado la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 28 de abril de
2017 (recurso 133/2014).
Procede además tener presente que la asistencia médica ha de
atender a las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del
enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado
el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 4 de abril
de 2017 (recurso 532/2015) según la cual:
«No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis
asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio “ex
post”, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos
disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la
diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente».
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Ha de recordarse además que la actuación sanitaria que se analiza
era la de un Servicio de Urgencias. El Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización
establece en su anexo IV que la atención en los servicios de Urgencias
es aquella “(…) que se presta al paciente en los casos en que su situación
clínica obliga a una atención sanitaria inmediata” de tal forma que “Una
vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de los
pacientes o a su derivación al nivel asistencial más adecuado y, cuando
la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario,
con los informes clínicos pertinentes para garantizar la continuidad
asistencial”.
En definitiva, en el presente caso el reclamante no ha presentado
prueba alguna que ponga de manifiesto la infracción de la lex artis. Por
el contrario, a la luz de los informes y de la documentación obrante en
el expediente, cabe concluir que la atención médica prestada al
interesado fue adecuada a la práctica médica y a la sintomatología que
presentaba, de manera que no cabe apreciar falta de medios como
fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Por último y en cuanto a la alegación de interesado acerca de la
falta de información a sus acompañantes, consideramos que queda
desvirtuada a la vista del informe del Servicio de Urgencias del día 8 de
octubre de 2018 en el que consta que “no se activa código ictus por
llevar más de 24 horas de evolución, por tanto antiagrega de manera
profiláctica y se deriva al hospital de zona (Clínico San Carlos). La
familia comprende y está de acuerdo”.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado
acreditada la infracción de la lex artis en la atención dispensada al
paciente.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 13 de octubre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 455/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid