Mdulo 1 Guas Perinatales Regin de La Araucana

Guas Clnicas para Evaluacin Ultrasonogrfica del Embarazo Normal

Dr. Rudecindo Lagos Sandoval Unidad de ultrasonografa Obstet-Ginecologa Hospital Regional Temuco

Resumen: El examen ultrasonogrfico obsttrico se ha integrado progresivamente al control prenatal normal, tanto como examen de tamizaje y/o test diagnstico. La primera aplicacin de la ultrasonografa al control obsttrico fue para certificacin de edad gestacional, disminuyendo as drsticamente la entidad clnica conocida como edad gestacional dudosa (EGD). Una segunda aplicacin de la ultrasonografa al control obsttrico ha sido para la evaluacin del crecimiento fetal, permitiendo conocer el patrn de crecimiento individual, determinando as oportunamente alteraciones en el crecimiento fetal. Dada la disminucin en la mortalidad infantil (9 x 1000), las malformaciones pasan a constituir hoy causa importante de morbimortalidad perinatal, a su vez con la incorporacin de nuevas tecnologas la evaluacin de la anatoma fetal se ha hecho cada ves ms accesible, razones por las que hoy se considera indispensable incorporar en los protocolos de estudio ultrasonogrfico. el anlisis de morfologa fetal, En relacin al examen ultrasonogrfico obsttrico, es de inters y necesario tener presente las siguientes interrogantes : Qu ? Cmo ? Cundo ? I - Qu Evaluar ? El examen ultrasonogrfico obsttrico debe orientarse bsicamente a las tres reas del desarrollo fetal antes sealadas, ellas son : - Edad gestacional, - Morfologa y

- Crecimiento fetal. De estas tres grandes reas, la edad gestacional constituye el problema de mayor magnitud ( 60 a 70 % de las embarazadas), problema ya abordado con la introduccin del examen ultrasonogrfico precoz, en casi todos los establecimientos asistenciales de nuestro pas. Los trastornos del crecimiento ( restriccin y/o macrosoma) afectan estadsticamente al 20 % de los embarazos y contribuyen en forma importante a la morbimortalidad perinatal (sufrimiento fetal y parto distcico) La vigilancia del crecimiento fetal permite identificar oportunamente a aquellos fetos con alteraciones en su canal de crecimiento.

La prevalencia de malformaciones no supera el 3 % de los recin nacidos, pero el alto impacto en la morbimortalidad perinatal, obliga a un abordaje antenatal adecuado de los defectos congnitos ( diagnstico ), ello requiere a diferencia de la edad gestacional y el crecimiento, la existencia equipos de buena tecnologa y personal altamente calificado, condiciones que no estn disponibles aun en todos los establecimientos de nuestra regin. La red ecogrfica, con protocolo de trabajo estandarizados y pautas de derivacin adecuada ser vital en el manejo de patologas complejas como es la restriccin del crecimiento fetal (RCF) severa y malformaciones. II - Cmo Evaluar ? II a ) Edad Gestacional El examen ultrasonogrfico es el mtodo ms exacto para determinar la edad de embarazo, el objetivo es obtener fecha de ltima regla (FUR) operacional y fecha probable de parto, la precisin del examen disminuye a medida que aumenta la edad de gestacin. Bajo las 12 semanas la medicin del largo embrionario mximo (LEM) segn Selving A. & Fajllbrandt B (1) , tiene un error de 3 a 5 das segn se realice 1, 2 o 3 mediciones, la tabla de referencia para LEM, utilizada en nuestro centro es la de Robinson y Fleming (2) Sabbagha(3) midiendo solo DBP, observo entre 16 y 28 semanas una variacin de 7 a 14 das, y 21 desde las 29 semanas en adelante. Hadlock y col(4) ., analizando en conjunto mediciones de crneo, abdomen y fmur obtuvo una variacin para el tercer trimestre de 14 das. . Embarazo menor igual 12 semanas Medicin de largo embrionario mximo (LEM) Utilizar como referencia grfica de Robinson y Fleming ( anexo-3). . Embarazo mayor a 12 semanas Las biometras mas utilizadas son: Dimetro biparietl (DBP), dimetro occipitofrontal (DOF), dimetro abdominal anteroposterior (DAAP); dimetro abdominal transverso (DAT), longitud femoral (L.F), permetro craneano (PC) y perimetro abdominal (PA). Los permetros se pueden obtener por el mtodo de la elipse o mediante las constantes para permetros: Abdomen = (DAT + DAAP x 1,57) y Crneo = (DBP + DOF x 1,62 ), constante1.62 propuesta por Jeanty y col., para compensar permetro ceflico en medicin manual (5). La tcnica de medicin fetal recomendada es: la propuesta por Hadlock y col.(6): Cabeza, imagen de crneo en corte transversal con tlamo visualizado en la lnea media equidistante de las tablas parietales y cavun sptum pellucidum hacia frontal ( Fig A) DBP medido de tabla externa parietal prximal a tabla interna de parietal distal, DOF de tabla externa a tabla externa, para clculo de PC utilizamos : a) Frmula [ DBP + DOF x 1.62 ], b) medicin directa por mtodo de la elipse. Abdomen imagen transversal con vista

de columna, sombra gstrica y porcin umbilical de vena porta izquierda(Fig B), medicin de DAT y DAAP desde la parte mas externa de la piel a cada lado; PA calculado mediante frmula estndar de permetro [ DAAP + DAT x 1.57 ]; o medido tambin por mtodo de elipse. Fmur es medido en vista sagital del hueso excluyendo a nivel distal: cartlago hiperecognico y epifisis femoral distal (Fig C) A B C

Planos de corte apropiados para la medicin de: A cabeza fetal (izquierda), B Abdomen (centro) C longitud de fmur (derecha) Para evaluacin de biometra fetales aisladas se recomienda utilizar graficas de crecimiento fetal de Hadlok(6) (anexo -3). Se encuentra en etapa de anlisis, grfica de crecimiento fetal normal confeccionada en nuestro centro(7) . Otra medicin a utilizar es el dimetro cerebeloso transverso, cuyo valor en milmetros se correlaciona muy estrechamente con las semanas de amenorrea, entre las 15 y 24 semanas. (8)

II b ) Crecimiento fetal En relacin al crecimiento fetal, el Peso fetal Estimado (PFE) ha sido el parmetro ecogrfico mas utilizado. En muestra maternidad para obtener el PFE hemos utilizado inicialmente la formula de la Universidad Catlica propuesta por Herrera y cols. (9) conocida como UC2, es una ecuacin de regresin simple y de fcil aplicacin ( PFE = ( CC x 9.8) + ( CA x 10.1) + ( LF x 54.2) 6915), posteriormente se incorpora formula propuesta por Hadlock y cols. (10), ecuacin de regresin logartmica, se ajusta mejor a la curva biolgica de crecimiento fetal. PFE = 10^ (1,336 - 0,00326 * CA * LF + 0,0107 * CC + 0,0438 * Ca + 0,158 * LF)

Esta ltima formula requiere calculadora cientfica o programas computacionales. Para facilitar el clculo del peso, se construyeron tablas bidimensionales que correlacionan solo dos biometras, se conocen en nuestro medio como las tablas de Shepard (11), y tablas de Hadlock(12), Shepard utiliz dimetro biparietal y permetro abdominal, Hadlock en su tablas sustituye DBP por largo de fmur. En nuestra experiencia al comparar peso fetal estimado por formulas de Hadlock y UC-2 con peso de recin nacido inmediato (< de 7 das eco/parto) las formulas no se ajustan del todo a la realidad(13), obteniendo la formula de Hadlock buena correlacin por bajo las 32 semanas, para luego ir progresivamente subestimando el peso, la formula UC2 til en este ltimo periodo sistemticamente sobrestima los pesos fetales, esto nos motiv primariamente a utilizar como peso ecogrfico operacional el peso obtenido por Hadlock (10) hasta las 32 semanas, y luego un promedio matemtico entre ambas formulas. Simultneamente iniciamos la construccin de modelos locales, se construyen ecuaciones de regresin logartmica utilizando dos y cuatro variables, es decir formula. (13) y tabla (14). ( anexos - 2) Modelos que se ajustan mejor a nuestros fetos y neonatos. La categorizacin del peso estimado, mediante grficas fetales o neonatales es aun punto de controversias, en nuestro pas el estndar para evaluacin del crecimiento neonatal ha sido la grfica de Juez y col. (16) que siguiendo el criterio de Battaglia y Lubchenco consideran puntos de corte los percentiles 10 y 90. En nuestra regin para categorizar el peso estimado, utilizamos la grfica de peso fetal publicada por Hadlock y cols(17) grficas que incluye adems como criterios de severidad, percentiles de crecimiento 3 y 97 (anexo- 4). Junto con valorar el crecimiento fetal, es de utilidad evaluar tambin grado de proporcionalidad entre los distintos segmentos corporales fetales, para ello utilizamos las referencias de Hadlock y cols(17) de las relaciones corporales fetales Fmur/Abdomen y preferentemente Crneo/Abdomen (anexo - 4). Cuando el crecimiento fetal se encuentra disminuido (p97) se debe efectuar evaluacin funcional fetal, para ello contamos con: perfil biofsico y/o flujometra doppler, en nuestro centro utilizamos las tablas de referencias publicadas por Arduini y Rizzo. (18) (anexo - 4). II c ) Morfologa fetal Para una completa evaluacin morfolgica fetal, se insiste en la necesidad de contar con tecnologa adecuada y ecografistas calificados, sin embargo existe una vasta gama de malformaciones denominadas malformaciones mayores y son estas las de mayor impacto en la mortalidad perinatal, estas malformaciones son identificables en un examen ultrasonogrfico acucioso aun con equipos de moderada resolucin. Debe existir un protocolo para una revisin sistemtica como se propone mas adelante.

Adicionalmente a la evaluacin fetal es imprescindible la evaluacin

de los anexos ovulares: placenta, cordn y liquido amnitico, en placenta es importante la ubicacin y grado de madurez, la ubicacin definitiva sabemos se logra alrededor de las 32 semanas, siendo el diagnstico de placenta de insercin baja o previa antes de esa edad, solo transitorios. La evaluacin via transvaginal es de gran ayuda en las placentas de insercin baja, permite diferenciar placenta: previa, marginal o lateral. En el cordn umbilical deben identificarse los tres vasos. Respecto al liquido amnitico (LA) la evaluacin rutinaria es cualitativa, y es con la que estamos familiarizado los clnicos, sin embargo en especial en los casos lmites es importante el uso de mtodos semicuantitativos para lo cual existen grficas de: Bolsillo nico mayor (BVM) ( 19,20) .o sumatoria de cuatro cuadrantes (ILA). (21) En estudio nuestro encontramos fuerte asociacin entre crecimiento fetal y alteraciones semicuatitativas del LA ( 20) ( anexo -1). Pensamos que esta tcnica de evaluacin del LA sencilla, rpida y al integrarla en la evaluacin ultrasonogrfica rutinaria nos aportara un elemento ms en la vigilancia del crecimiento fetal. III - Cundo Evaluar? Cada uno de los elementos antes sealado ( edad, crecimiento o morfologa) tienen un periodo gestacional en la cual el examen es de mayor rendimiento e inters prctico. 1er. Trim. 2do. Trim. 3er. Trim.

Ejemplo; determinacin de edad gestacional tiene mejor rendimiento mientras mas pequeo es el embarazo, idealmente antes de las 20 semanas. La evaluacin del crecimiento es de importancia clnica solo despus de las 20 semanas. La morfologa clsicamente es mejor evaluada a las 22 - 24 semanas, hay alteraciones morfolgicas y signos indirectos que pueden ser analizados en edades mas tempranas, siempre y cuando se cuente con tecnologa adecuada. Que buscar en cada examen ultrasonografico esta influenciado fuertemente por la edad gestacional en que se realice el examen, a continuacin se muestra resumen de propuesta para exmenes ultrasonograficos durante la gestacin. En consideracin a nuestros actuales recursos ultrasonogrficos, recomendamos para el control de embarazo normal: a- Continuar con examen ultrasonogrfico de primer trimestre para certificacin precoz de edad gestacional, b- adicionar un segundo examen ultrasonogrfico entre las 26 a 30 semanas para evaluacin de crecimiento fetal y morfologa incorporando en la pesquisa el grupo de malformaciones mayores ( anexo guas peri natales MINSAL).

Edad Gestacional ( 12) Morfologa ( 24 ) Crecimiento ( 32 )

EVALUACION ECOGRAFICA FETAL SEGUN EDAD GESTACIONAL (Adaptado de guas nacionales MINSAL - 2003)

1- Evaluacin ecogrfica entre 11 13 semanas

a) Embrin Ubicacin normotpico, ectpico * Vitalidad frecuencia cardiaca fetal * * Biometra longitud embrionaria mxima (LEM) *

Embarazo mltiple nmero de sacos, corionicidad * Translucencia nucal * * b) tero malformacin, miomas * c) Anexos masas parauterinas * 2- Evaluacin ecogrfica Fetal entre 24 - 26 semanas a) Biometra Dimetro biparietal ( DBP), Circunferencia de crneo(CC) * Circunferencia abdominal (CA) y Largo femoral (LF) * b) Anatoma : Crneo, ovoides ( IC 70 % 5 ) * Estructuras mdiales ( hoz, tlamo, cavum) * cerebelo cisterna magna ** Estructuras laterales ( atrio y ventrculos laterales)** Cara labio superior , Cuello, pliegue nucal ** Trax tamao y simetra, campos pulmonares * Corazn posicin, cuatro cmaras, * tractos de salida *** Abdomen sombra gstrica pared anterior * Riones, vejiga y genitales * Columna evaluacin en planos sagital * y trasversal ** Extremidades (pies y manos) presencia de porcin proximal * Porcin distal eje y posicin *** c) Placenta ubicacin, Cordn nmero de vasos * d) Liquido amnitico estimacin cuali y/o semi-cuantitativa. * 3- Evaluacin ecogrfica Fetal entre 32 - 34 semanas a) Biometra Fetal (anexo 4) * - Grado de crecimiento (Peso Fetal Estimado) - Tipo de crecimiento asimetra fetal (Rel.Cc/Ca y Lf/Ca ) b) Anexos ovulares: * - Placenta ubicacin (respecto al OCI, o cicatriz previa) - Liquido Amnitico, cantidad (evaluacin semicuantitativa, anexo 1) c) Presentacin Fetal * Exigencias regionales para distintos niveles de resolucin ultrasonogrfica del embarazo

* Nivel primario de resolucin ultrasonogrfica. * * Nivel de resolucin intermedio.

* * * Alto nivel de resolucin.

Bibliografa

1. Selvig A. & Fajllbrandt B JCU 1984 ; 12:343 2. Robinson HP, Flemming JEE. A critical evaluation of sonar crown rump lenth

measurements. Br. J Obstet Gynaecol 1975 ; 82 . 702 3. Sabbagha RE, Hughey O. Obstet & Gynaecol 1978 ; 52: 405 4. Hadlock FP, Ronald MD, et al. Estimating fetal age using multiples parameters: A

prospective evaluation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987 ; 156: 955. 5. Jeanty y col. Frmula para compensar permetro ceflico en medicin manual.

DNP 1983 6. Hadlock FP, Harris RB, Carpenter RJ. Sonographyc estimation of fetal weight.

Radiology 1984; 150:535. 7. Lagos RA, Espinoza R, Echeverra LP, Orellana JJ. Grfica regional de

crecimiento fetal normal, Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 2 N4 Ao 1999

8. Hill LM, Guzick D, Fries J y col The transverse cerebellar diameter in estiating gestational age in the large-for gestational-age fetos. Obstetrics & Gynecology 1990, 75: 983.

9. Herrera B, Donoso E, Gormaz G, Tsunekawa H. Estimacin del peso fetal mediante ultrasonografa. Balanza Intrauterina?. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1986; 51 478. 10. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS et al: Estimating of fetal weight the use of head, body and femur measurements a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 333-337

11. Shepard MJ, Ricards VA, Berkowitz RL. Am evaluation of two equations for predicting fetal weigth by ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:47.

12. Hadlock P, Russell L.Deter RL ,et al. Estimating fetal age: computer assisted analysis of multiple fetal growth parameters: Radiology 1984 ; 152 : 497 - 501

13. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estndar de oro? Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 5 N3 ao 2002. 14. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Nueva frmula para estimacin del peso fetal por examen ultrasonogrfico Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 4 N1 Ao 2001. 15. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Nueva tabla para estimacin del peso fetal por examen ultrasonogrfico Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 5 N1 Ao 2002.

16. Juz G., Lucero E., Ventura-Junc P. y cols.: Crecimiento intrauterino en RN chilenos de clase media. Rev. Chil. Pediatr. 1989; 60: 198-202. 17. Hadlock P, Harrist RB, Martnez-Poyer J. In utero analysis of growth: A sonographic weight standard. Radiology 181; 129-133, 1991.

18. Arduini & Rizzo. Obstet Gynecol 1987; 70:7-10

19. Chanberlain y Manning Ultrasoud evaluation of amniotic fluid volume Am J Obstet Gynecol, 1984; 150 245-49

20. Lagos RA, Espinoza RH, Orellana JJ. Grfica de distribucin de lquido amnitico y asociacin con alteraciones del crecimiento fetal. Revista Chilena de

Ultrasonografa Volumen 3 N 4 ao 2000. 21. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutheford SE, Anderson E: Amniotic fluid index measurement during pregnancy. J Reprod Med 1987; 32: 601-04

Anexo 1

Grfica de distribucin de lquido amnitico y asociacin con alteraciones del crecimiento fetal, medicin nica de bolsillo vertical mayor segn edad gestacional

Segn el criterio de Chamberlain y Manning se obtuvo en la muestra un bajo porcentaje de lquidos anormales 1.20 % de polihidroamnios y 0.23 % de oligoamnios. Asociacin de Pct. 3, 5 y 10 de LA y Asociacin de Pct. 90, 95 y 97 de LA RN PEG, ajustados por Sndromes y RN GEG ajustado por Diabetes Hipertesivos y Desnutricin Materna Diabetes y Obesidad Materna

Pct. Bajos y

PEG

OR

IC a 95 % Valor

p Pct. Altos y

GEG

OR

IC a 95 % Valor

p Pct.-3 3.98 1.68 9.42 0.002 Pct.-90 2.84 1.59 5.09 0.000 Pct.-5 2.69 1.31 5.54 0.007 Pct.-95 4.36 2.09 9.08 0.000

Pct.-10 2.72 1.54 4.79 0.001 Pct.-97 3.59 1.56 8.26 0.003 (El efecto interaccin entre LA y las variables de (El efecto de interaccin entre LA y las variables control es no significativa, valor p > 0.11) de control es no significativa, valor p > 0.26)

Dr. Rudecindo Lagos S y cols. Revista Chilena de Ultrasonografa Volumen 3 / N4 / 2000

Anexo 2

Formula ( Tabla) para estimacin de peso fetal mediante Circunferencia Abdominal (CA) y Largo Femoral (LF)10^ (2.0135763 + 0.00202644*CA + 0.01153867*LF)

Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 5 N1 Ao 2002. CA LF

200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295

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Anexo 2

Formula ( Tabla) para estimacin de peso fetal mediante Circunferencia Abdominal (CA) y Largo Femoral (LF) 10^ (2.0135763 + 0.00202644*CA + 0.01153867*LF)

Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Revista. Chilena de Ultrasonografia Volumen 5 N1 Ao 2002. CA LF

300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 370 375 380 385 390 395 400

40 1211 1239 1269 1299 1329 1361 1393 1426 1459 1494 1529 1565 1602 1640 1678 1718 1759 1800 1843 1886 193141 1243 1273 1303 1333 1365 1397 1430 1464 1498 1534 1570 1607 1645 1684 1724 1764 1806 1849 1892 1937 198342 1277 1307 1338 1369 1402 1435 1469 1503 1539 1575 1612 1650 1689 1729 1770 1812 1855 1898 1943 1989 203643 1311 1342 1374 1406 1439 1473 1508 1544 1580 1618 1656 1695 1735 1776 1818 1861 1905 1949 1995 2043 209144 1347 1378 1411 1444 1478 1513 1549 1585 1623 1661 1700 1740 1782 1824 1867 1911 1956 2002 2049 2098 214745 1383 1415 1449 1483 1518 1554 1591 1628 1667 1706 1746 1787 1830 1873 1917 1962 2008 2056 2104 2154 220546 1420 1454 1488 1523 1559 1596 1633 1672 1711 1752 1793 1835 1879 1923 1969 2015 2063 2111 2161 2212 226447 1458 1493 1528 1564 1601 1639 1677 1717 1757 1799 1841 1885 1929 1975 2022 2069 2118 2168 2219 2272 232548 1497 1533 1569 1606 1644 1683 1722 1763 1805 1847 1891 1936 1981 2028 2076 2125 2175 2226 2279 2333 238849 1538 1574 1611 1649 1688 1728 1769 1811 1853 1897 1942 1988 2035 2083 2132 2182 2234 2286 2340 2396 245250 1579 1616 1655 1694 1734 1775 1816 1859 1903 1948 1994 2041 2089 2139 2189 2241 2294 2348 2403 2460 251851 1622 1660 1699 1739 1780 1822 1865 1909 1955 2001 2048 2096 2146 2196 2248 2301 2356 2411 2468 2526 258652 1665 1705 1745 1786 1828 1871 1916 1961 2007 2055 2103 2153 2203 2255 2309 2363 2419 2476 2535 2594 265653 1710 1751 1792 1834 1878 1922 1967 2014 2061 2110 2160 2211 2263 2316 2371 2427 2484 2543 2603 2664 272754 1756 1798 1840 1884 1928 1974 2020 2068 2117 2167 2218 2270 2324 2379 2435 2492 2551 2611 2673 2736 280155 1804 1846 1890 1934 1980 2027 2075 2124 2174 2225 2277 2331 2386 2443 2500 2559 2620 2682 2745 2810 287656 1852 1896 1941 1986 2033 2081 2130 2181 2232 2285 2339 2394 2451 2508 2568 2628 2690 2754 2819 2885 295357 1902 1947 1993 2040 2088 2137 2188 2239 2292 2346 2402 2458 2517 2576 2637 2699 2763 2828 2895 2963 303358 1953 1999 2047 2095 2144 2195 2247 2300 2354 2410 2466 2525 2584 2645 2708 2772 2837 2904 2973 3043 311559 2006 2053 2102 2151 2202 2254 2307 2362 2417 2474 2533 2593 2654 2716 2781 2846 2913 2982 3053 3125 319860 2060 2108 2158 2209 2261 2315 2369 2425 2482 2541 2601 2662 2725 2790 2855 2923 2992 3062 3135 3209 328561 2115 2165 2216 2269 2322 2377 2433 2491 2549 2609 2671 2734 2799 2865 2932 3002 3072 3145 3219 3295 337362 2172 2224 2276 2330 2385 2441 2499 2558 2618 2680 2743 2808 2874 2942 3011 3082 3155 3230 3306 3384 346463 2231 2283 2337 2392 2449 2507 2566 2626 2688 2752 2817 2883 2951 3021 3092 3165 3240 3317 3395 3475 355764 2291 2345 2400 2457 2515 2574 2635 2697 2761 2826 2893 2961 3031 3102 3176 3251 3327 3406 3486 3569 365365 2352 2408 2465 2523 2583 2644 2706 2770 2835 2902 2971 3041 3112 3186 3261 3338 3417 3498 3580 3665 375166 2416 2473 2531 2591 2652 2715 2779 2844 2912 2980 3051 3123 3196 3272 3349 3428 3509 3592 3677 3763 385267 2481 2539 2599 2661 2724 2788 2854 2921 2990 3060 3133 3207 3282 3360 3439 3520 3603 3688 3776 3865 395668 2548 2608 2669 2732 2797 2863 2930 3000 3070 3143 3217 3293 3371 3450 3532 3615 3700 3788 3877 3969 406269 2616 2678 2741 2806 2872 2940 3009 3080 3153 3228 3304 3382 3461 3543 3627 3712 3800 3890 3982 4076 417270 2687 2750 2815 2881 2949 3019 3090 3163 3238 3314 3393 3473 3555 3639 3724 3812 3902 3995 4089 4185 428471 2759 2824 2891 2959 3029 3100 3174 3248 3325 3404 3484 3566 3650 3737 3825 3915 4007 4102 4199 4298 439972 2833 2900 2969 3039 3110 3184 3259 3336 3415 3495 3578 3662 3749 3837 3928 4020 4115 4213 4312 4414 451873 2910 2978 3049 3121 3194 3270 3347 3426 3507 3589 3674 3761 3850 3940 4033 4129 4226 4326 4428 4533 464074 2988 3058 3131 3205 3280 3358 3437 3518 3601 3686 3773 3862 3953 4047 4142 4240 4340 4442 4547 4655 476475 3068 3141 3215 3291 3369 3448 3529 3613 3698 3785 3875 3966 4060 4156 4254 4354 4457 4562 4670 4780 489376 3151 3225 3302 3379 3459 3541 3624 3710 3798 3887 3979 4073 4169 4267 4368 4471 4577 4685 4795 4909 502477 3236 3312 3390 3470 3552 3636 3722 3810 3900 3992 4086 4183 4281 4382 4486 4592 4700 4811 4925 5041 516078 3323 3401 3482 3564 3648 3734 3822 3912 4005 4099 4196 4295 4397 4500 4607 4715 4827 4941 5057 5177 529979 3412 3493 3575 3660 3746 3835 3925 4018 4113 4210 4309 4411 4515 4621 4731 4842 4957 5074 5193 5316 544180 3504 3587 3672 3758 3847 3938 4031 4126 4223 4323 4425 4530 4636 4746 4858 4973 5090 5210 5333 5459 5588

REFERENCIAS PARA DETERMINACION ULTRASONOGRAFICA DE EDAD GESTACIONAL ( Anexo 3) Unidad de Ultrasonografa Gneco-Obsttrica Hospital Regional Temuco

Edad Largo Edad Diam. Biparietal Circunf. Crneo Circunf. Abdomen Largo Femoral Gest. Embin Gestac. P.50 P.03 P.50 P.97 P.03 P.50 P.97 P.03 P.50 P.97

6 4,2 12 21 50 75 100 34 57 74 4 8 13 6,2 5,5 13 24 65 88 113 43 66 79 6 11 15 6,4 6,8 14 27 88 97 106 64 73 83 12 14 16 6,6 8,1 15 30 100 110 120 75 86 97 15 17 19 7,1 9,6 16 34 113 124 135 86 99 112 17 20 23 7,3 11,2 17 37 126 138 150 97 112 127 21 24 27 7,5 12,9 18 41 137 151 165 109 125 141 23 27 31 8 14,7 19 44 149 164 179 119 137 155 26 30 34

8,2 16,6 20 47 161 177 193 131 150 170 28 33 38 8,4 18,7 21 50 172 189 206 141 162 183 30 35 40 8,6 20,8 22 53 183 201 219 151 174 197 33 38 43 9,1 23,1 23 56 194 213 232 161 185 209 35 41 47 9,3 25,4 24 59 204 224 243 171 197 223 38 44 50 9,5 27,9 25 62 214 235 256 181 208 235 40 46 52 10 30,5 26 64 224 246 268 191 219 248 42 49 56

10,2 33,2 27 67 233 256 279 200 230 260 44 51 58 10,4 36 28 70 242 266 290 209 240 271 46 54 62 10,6 38,9 29 72 250 275 300 218 251 284 48 56 64 11,1 41,9 30 75 258 284 310 227 261 295 50 58 66 11,3 45,1 31 78 267 293 319 236 271 306 52 60 68 11,5 48,3 32 81 274 301 328 245 281 318 53 62 71 12 51,7 33 82 280 308 336 253 291 329 55 64 73

12,2 55,2 34 85 287 315 343 261 300 339 57 66 75 12,4 58,8 35 86 293 322 351 269 309 349 59 68 78 12,6 62,5 36 88 299 328 358 277 318 359 60 70 80 13,1 66,3 37 90 303 333 363 285 327 370 62 72 82 13,3 70,2 38 92 308 338 368 292 336 380 64 74 84 13,5 74,2 39 94 311 342 373 299 344 389 65 75 86 14 78,3 40 95 315 346 377 307 353 399 66 76 88

Robinson y Fleming. Br J O & G 1975; 82: 702 Hadlock y col. Radiology 1984; 152: 497-501

REFERENCIA PARA EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DEL CRECIMIENTO FETAL ( Anexo 4) Unidad de Ultrasonografa Gneco-Obsttrica. Hospital Regional Temuco

ANTROPEMTRIA ( biometra fetal ) EVALUACION FUNCIONAL (doppler fetal)

Grado de Crecimiento Tipo de Crecimiento Redistribucin vascular fetal (hipoxia) Peso Estimado Relacin CC/CA PI Art. Umbilical PI Art. Cerebral Mdia

Edad

Gestac. P-3 P-10 P-50 P-90 P-97 P-3 P-50 P-97 P-5 P-50 P-95 P-5 P-50 P-95

Edad

Gestac.

14 70 77 93 109 116 14 15 88 97 117 137 146 1.10 1.19 1.29 15 16 110 121 146 171 183 1.09 1.18 1.28 16 17 136 150 181 212 226 1.08 1.18 1.27 17 18 167 185 223 261 279 1.07 1.17 1.26 18 19 205 227 273 319 341 1.06 1.17 1.25 19 20 248 275 331 387 414 1.06 1.15 1.24 1.04 1.52 2.03 1.36 1.83 2.31 20 21 299 331 399 467 499 1.05 1.14 1.24 0.98 1.47 1.96 1.40 1.87 2.34 21 22 359 398 478 559 598 1.04 1.13 1.23 0.92 1.41 1.90 1.44 1.91 2.37 22 23 426 471 568 665 710 1.03 1.12 1.22 0.86 1.35 1.85 1.47 1.93 2.40 23 24 503 556 671 784 838 1.02 1.12 1.21 0.81 1.30 1.79 1.49 1.96 2.42 24 25 589 652 785 918 981 1.01 1.11 1.20 0.76 1.25 1.74 1.51 1.97 2.44 25 26 685 758 913 1068 1141 1.00 1.10 1.19 0.71 1.20 1.69 1.52 1.98 2.45 26 27 791 876 1055 1234 1319 1.00 1.09 1.18 0.67 1.16 1.65 1.53 1.99 2.45 27 28 908 1004 1210 1416 1513 0.99 1.08 1.18 0.63 1.12 1.61 1.53 1.99 2.46 28 29 1034 1145 1379 1613 1724 0.98 1.07 1.17 0.59 1.08 1.57 1.53 1.99 2.45 29 30 1169 1294 1559 1824 1949 0.97 1.07 1.17 0.56 1.05 1.54 1.52 1.98 2.44 30 31 1313 1453 1751 2049 2189 0.96 1.06 1.16 0.53 1.02 1.51 1.51 1.97 2.43 31 32 1465 1621 1953 2285 2441 0.95 1.05 1.15 0.50 0.99 1.48 1.49 1.95 2.41 32 33 1622 1794 2162 2530 2703 0.95 1.04 1.14 0.48 0.97 1.46 1.46 1.93 2.39 33 34 1783 1973 2377 2781 2971 0.94 1.03 1.13 0.46 0.95 1.44 1.43 1.90 2.36 34 35 1946 2154 2595 3036 3244 0.93 1.02 1.12 0.44 0.94 1.43 1.40 1.86 2.32 35 36 2110 2335 2813 3291 3516 0.92 1.01 1.11 0.43 0.92 1.42 1.36 1.82 2.28 36 37 2271 2513 3028 3543 3785 0.91 1.01 1.10 0.42 0.92 1.41 1.32 1.78 2.24 37 38 2427 2686 3236 3786 4045 0.90 1.00 1.09 0.42 0.91 1.40 1.27 1.73 2.19 38 39 2576 2851 3335 4019 4294 0.89 0.99 1.08 0.42 0.91 1.40 1.21 1.67 2.14 39 40 2714 3004 3619 4234 4524 0.89 0.98 1.08 0.42 0.91 1.40 1.15 1.61 2.08 40

Hadlock y col. Radiology 181; 129-133, 1991 Arduini & Rizzo. Obstet Gynecol 1987; 70:7-10