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147ARTÍCULO / ARTICLE
RESUMEN El proceso de la Reforma Sanitaria en Brasil fue parte de las luchas de la socie-dad por instaurar un régimen y un Estado democráticos en el país, en el último cuarto delsiglo XX. Bajo la consigna del derecho universal a la salud como inherente a la ciudadaníay como deber del Estado, se ha generado una profunda transformación de la política desalud. Esa transformación se hizo a través de tres procesos simultáneos, pero no siempre con-vergentes. Se trata de la constitucionalización, de la institucionalización y de la individuali-zación. El proceso de constitucionalización es relativo a las normas y leyes que aseguran elmarco legal actual que garantiza el derecho universal a la salud; el proceso de instituciona-lización trata de la creación de un nuevo modelo de pacto federativo, descentralizado y conparticipación de la sociedad en todos los niveles de la política, generando instancias de con-certación y co-gestión; el proceso de individualización trata de la constitución de los sujetosy actores políticos en esa arena. El artículo hace un balance del SUS (Sistema Único deSalud), que ha sido considerado la política mas original de la democracia brasileña, al eva-luar los avances y contradicciones que se presentan en la dinámica diferencial de cada unode los procesos, considerando las diferencias entre valor público y capital institucional públi-co en el enfrentamiento de la pobreza y de la exclusión.PALABRAS CLAVE Políticas; Descentralización; Derecho a la Salud; Democracia.
ABSTRACT The health care system reform in Brazil was launched as part of the strugglesfor building a democratic regimen, in the last quarter of the XX century. Defending theuniversal right of health care as part of the citizenship status and the State duty to provideit, this social movement has been able to provoke a deep transformation in the healthcare policy. Three different and simultaneous processes were at the roots of thetransformations although they not always were convergent. They are the processes ofconstitucionalization, institutionalization, and individualization. Constitucionalization meansthe norms and laws that assure a legal frame to the health care right; the institutionalizationdeals with the creation of a new pact for the federalism and a decentralized and participatorydecision-making process, based in consensus building. Individualization requires theconstruction of political actors and a new political arena. This article analyzes the creationof the SUS (National Health Care System), considered as the most original policy in theBrazilian democracy and evaluates the progresses and contradictions among the mentionedprocesses regarding the public value of fighting poverty and social exclusion. KEY WORDS Health Policy; Decentralization; Right To Health; Democracy.
Salud y Democracia en BrasilValor Público y Capital Institucional
en el Sistema Único de Salud (a)
Health and Democracy in Brazil. Public Value and Institutional Capital
in the Unified Health System
Sonia Fleury1
1Lic. en Psicología,Universidade Federal deMinas Gerais. Doctora enCiencias Políticas, InstitutoUniversitário de Pesquisas doRio de Janeiro. Docente dela Escuela Brasileña deAdministración Pública y deEmpresas (EBAPE) de laFundación Getulio [email protected]
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1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Las políticas sociales brasileñas se desarro-llaron, desde inicios del siglo pasado, durantecasi 80 años, configurando un tipo de patrón deprotección social que solo fue alterado por laConstitución Federal de 1988. El sistema de pro-tección social brasileño, hasta fines de la décadadel '80, combinó un modelo de seguro social enel área previsional, incluyendo la atención de lasalud, con un modelo asistencial para la pobla-ción sin vínculos laborales formales. Ambos siste-mas fueron organizados y consolidados entre lasdécadas del '30 y '40, como parte de un procesomás general de construcción del Estado moder-no, intervencionista y centralizador, con poste-rioridad a la Revolución de 1930. La construc-ción del Estado nacional es un proceso siempreinacabado, en el cual van siendo rediseñadas lasrelaciones de poder en la institucionalidad delaparato administrativo, sea tanto volcado hacia laimplementación del proyecto económico, ocomo responsable de la reproducción de la fuer-za de trabajo y de la incorporación de las deman-das políticas de los grupos subalternos.
La opción por un determinado formatode política social, que se cristaliza en la combina-ción de modelos distintos para diferentes seg-mentos de los trabajadores, indica el lugar quecada uno de ellos ocupa en una determinadacorrelación de fuerzas, más allá de las tendenciasinternacionalmente preponderantes.
Los diferentes modelos de protecciónsocial pueden ser resumidos de la siguientemanera (1,2):
→→ En el modelo asistencial las acciones, decarácter emergencial, están dirigidas a los gru-pos de pobres más vulnerables, se inspiran enuna perspectiva caritativa y reeducadora, seorganizan en base a la asociación entre traba-jo voluntario y políticas públicas, se estructu-ran de forma pulverizada y discontinua, gene-rando organizaciones y programas muchasveces superpuestos. Aunque permitan el acce-so a ciertos bienes y servicios, no configuranuna relación de derecho social, tratándose demedidas compensatorias que terminan por ser
estigmatizantes. Por ello, denomino a esta rela-ción como de ciudadanía invertida, en la cual elindividuo tiene que probar que fracasó en elmercado para ser objeto de la protección social.
→→ En el modelo de seguro social, la protecciónsocial de los grupos ocupacionales estableceuna relación de derecho contractual, en lacual los beneficios están condicionados a lascontribuciones pretéritas y a la afiliación delos individuos a tales categorías ocupaciona-les, las cuales son autorizadas a operar unseguro. La organización altamente fragmenta-da de los seguros expresa la concepción de losbeneficios como privilegios diferenciados decada categoría, como resultado de su capaci-dad de presión sobre el gobierno. Como losderechos sociales están condicionados a lainserción de los individuos en la estructuraproductiva, Wanderley G. dos Santos (3)denominó la relación como de ciudadaníaregulada por la condición de trabajo.
En el período de la democracia populis-ta (1946-1963) la expansión del sistema de segu-ro social va a formar parte del juego político deintercambio de beneficios por legitimación de losgobernantes, beneficiando de forma diferencial alos grupos de trabajadores con mayor poder depresión. Fenómeno este que se conoció comomasificación de privilegios e implicó la profundi-zación de la crisis financiera y de administracióndel sistema previsional.
La inflexión que sufrirán los sistemas ymecanismos de protección social a partir de la ins-tauración del régimen burocrático-autoritario en1964 obedeció a cuatro líneas fundamentales: lacentralización y concentración del poder en manosde la tecnocracia, con la retirada de los trabajado-res del juego político y de la administración de laspolíticas sociales; el aumento de cobertura incorpo-rando, precariamente, a grupos anteriormenteexcluidos, las empleadas domésticas, los trabajado-res rurales y los autónomos; la creación de fondosy contribuciones sociales como mecanismo deautofinanciamiento de los programas; la privatiza-ción de los servicios sociales (en especial los socia-les, como la educación universitaria y secundaria yla atención hospitalaria).
A mediados de la década del '70, lalucha por la democratización de las políticas
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adquiere nuevas características y estrategias.Antes confinada a las universidades, a los parti-dos clandestinos y a los movimientos sociales,pasa a concentrarse cada vez más en el interiordel propio Estado. En primer lugar, a partir de lasexperiencias innovadoras desarrolladas por losmunicipios opositores electos en 1974; en segun-do lugar, en el interior de los órganos centrales,responsables de las políticas sociales, buscandoaprovechar la crisis financiera y del modelo delas políticas sociales para introducir elementos detransformación; en tercer lugar, por el fortaleci-miento de las capacidades técnicas de los parti-dos políticos y del Parlamento, que pasan atomar la problemática social como parte de susplataformas y proyectos de construcción de unasociedad democrática.
El rescate de la deuda social pasa a serun tema central de la agenda de la democracia,agrupando a movimientos de diversa naturaleza.Este proceso se intensifica en la década del '80 através del surgimiento de un rico tejido socialemergente a partir de la aglutinación del nuevosindicalismo y de los movimientos reivindicato-rios urbanos, de la construcción de un frente par-tidario de oposición, y de la organización demovimientos sectoriales capaces de formular pro-yectos de reorganización institucional, como elMovimiento Sanitario.
Toda esta efervescencia democráticafue canalizada por los trabajos de la AsambleaNacional Constituyente, que se iniciaron en1987. En gran medida, la construcción de unorden institucional democrático suponía unreordenamiento de las políticas sociales que res-pondiese a las demandas de la sociedad pormayor inclusión social y equidad. Proyectadapara el sistema de políticas sociales como untodo, tal demanda por inclusión y reducción delas desigualdades adquirió las concretas conno-taciones de afirmación de los derechos socialescomo parte de la ciudadanía.
La Constitución Federal de 1988 repre-senta una profunda transformación en el patrónde protección social brasileño, consolidando, enla Constitución, las presiones que ya se hacíansentir hace más de una década. Se inaugura unnuevo período, en el cual el modelo de la segu-ridad social pasa a estructurar la organización yformato de la protección social brasileña, en
busca de la universalización de la ciudadanía. Enel modelo de seguridad social se busca rompercon las nociones de cobertura restricta a los sec-tores insertos en el mercado formal y suavizar losvínculos entre contribuciones y beneficios, gene-rando mecanismos más solidarios y redistributi-vos. Los beneficios pasan a ser concedidos a par-tir de las necesidades, con fundamentos en losprincipios de justicia social, lo que obliga aextender universalmente la cobertura e integrarlas estructuras gubernamentales.
La Constitución de 1988 avanzó enrelación a las formulaciones legales anteriores, algarantizar un conjunto de derechos sociales,expresados en el Capítulo del Orden Social,innovando, al consagrar el modelo de SeguridadSocial como "un conjunto integrado de accionesde iniciativa de los Poderes Públicos y de lasociedad, destinadas a asegurar los derechos rela-tivos a la salud, a la previsión y a la asistenciasocial" (4). La inclusión de la previsión social, dela salud y de la asistencia como partes de la segu-ridad social, introduce la noción de derechossociales universales como parte de la condiciónde ciudadanía, siendo que antes estaban restrin-gidos a la población beneficiaria de la previsión.
El nuevo patrón constitucional de la polí-tica social se caracteriza por la universalidad de lacobertura, el reconocimiento de los derechossociales, la reafirmación del deber del Estado, lasubordinación de las prácticas privadas a la regula-ción en función de la relevancia pública de lasacciones y servicios en estas áreas, una perspectivapublicista de co-gestión gobierno/sociedad, unacuerdo organizacional descentralizado.
La originalidad de la Seguridad Socialbrasileña está dada por un fuerte componente dereforma del Estado, al rediseñar las relacionesentre los entes federativos y al instituir formasconcretas de participación y control sociales,con mecanismos de articulación y concertaciónentre los tres niveles de gobierno. La organiza-ción de los sistemas de protección social deberíaadoptar el formato de una red descentralizada,integrada, con un comando político único y unfondo de financiamiento en cada esfera guberna-mental, regionalizada y jerarquizada, con instan-cias deliberativas que garanticen la participaciónparitaria de la sociedad organizada, en cadaesfera gubernamental.
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2. LA REFORMA SANITARIA
La Reforma Sanitaria en Brasil es cono-cida como el proyecto y la trayectoria de consti-tución y reformulación de un campo de saber,una estrategia política y un proceso de transfor-mación institucional. Al surgir como parte de lalucha por la democracia, la reforma sanitaria yasupera las tres décadas, alcanzando la garantíaconstitucional del derecho universal a la salud yla construcción institucional del Sistema Únicode Salud (SUS).
La construcción del proyecto de lareforma sanitaria se fundó en la noción de crisis:crisis del conocimiento y de la práctica médica,crisis del autoritarismo, crisis del estado sanitariode la población, crisis del sistema de prestaciónde servicios de salud (5).
La constitución de la Salud Colectiva,como campo del saber y espacio de la prácticasocial, fue demarcada por la construcción deuna problemática teórica fundada en las relacio-nes de determinación de la salud, a través de laestructura social, teniendo como concepto arti-culador entre teoría y práctica social, la organi-zación de la práctica médica, capaz de orientarel análisis coyuntural y la definición de las estra-tegias sectoriales de lucha.
Partiendo del análisis de los procesosde trabajo y del concepto clave de organizaciónsocial de la práctica médica, tal movimientoopera una lectura socializante de la problemáticaevidenciada por la crisis de la medicina mercan-tilizada como también de su ineficiencia, encuanto a la posibilidad de organización de un sis-tema de salud capaz de responder a las deman-das predominantes, organizado de forma demo-crática en su gestión y administrado en base a laracionalidad de la planificación (5, p.196).
Las derivaciones de esta construcciónteórico-política apuntan en dirección de la cen-tralidad que pasaría a tener la actuación junto alEstado, como campo privilegiado de interven-ción y desarrollo de las luchas políticas. Sinembargo, esta misma concepción puede ser res-ponsable de la estructuración de un movimientosocial –el movimiento sanitario– que se organizadesde diferentes lugares, tales como laUniversidad, los sindicatos de profesionales de
salud, los movimientos populares, el CongresoNacional, en torno de una propuesta común.
La salud pasa a ser vista como un obje-to concreto y complejo, síntesis de múltiplesdeterminaciones, cuya definición según Arouca(7) comprende:
→→ un campo de necesidades generadas por elfenómeno salud/enfermedad;
→→ la producción de los servicios de salud con subase técnico-material, sus agentes e institucio-nes organizadas para satisfacer necesidades;
→→ ser un espacio específico de circulación demercancías y de su producción (empresas,equipamientos y medicamentos);
→→ ser un espacio de densidad ideológica;→→ ser un espacio de hegemonía de clase, a través
de las políticas sociales que tienen que vercon la producción social;
→→ poseer una potencia tecnológica específicaque permita solucionar problemas tanto anivel individual como colectivo.
La cuestión política que se plantea apartir de este análisis teórico, se vincula con lascondiciones necesarias para el proceso de politi-zación y democratización de la salud. La relaciónentre democracia y salud es propuesta porBerlinguer (7) al postular que ambos son concep-tos abstractos, y, más aún, orientaciones ético-normativas. Si bien es necesario reconocer losconflictos de intereses y la oposición entre lasfuerzas conservadoras y las reformadoras, tantoen el caso de la democracia como en el de lasalud, tales conflictos no pueden ser reducidos auna polarización clasista. Por otro lado, desde elpunto de vista estratégico, la lucha por la univer-salización de la salud aparece como una parteintrínseca de la lucha por la democracia, asícomo la institucionalización de la democraciasurge como condición para garantizar la saludcomo derecho de ciudadanía (8).
La estrategia expansionista de una hege-monía en formación, se consustancia en la salud através de los proyectos de la Reforma Sanitaria, pormedio de los cuales se busca la concretización de:
→→ el reconocimiento político e institucional delMovimiento Sanitario como sujeto y dirigentedel proceso reformador;
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→→ la ampliación de la conciencia sanitaria, demanera de posibilitar el consenso activo de losciudadanos (usuarios y profesionales) en rela-ción con el proceso transformador en el sec-tor, como también la naturaleza social de lasdeterminaciones que inciden sobre el procesosalud/enfermedad y sobre la organización delcuidado médico;
→→ el rescate de la salud como un bien de carác-ter público, aunque contradictoriamente limi-tado por los intereses generados por la acumu-lación de capital. Por consiguiente, se trata deexpresar el carácter de bien público de lasalud consustanciado en la definición de unanorma legal y del aparato institucional queapuntan a la garantía de su universalización yequidad (9, p.31).
Los fundamentos teóricos que permi-ten la construcción de la estrategia política de laReforma Sanitaria se basaron en el concepto deGramsci del Estado integral, que abarca tanto alEstado como sociedad política, núcleo políticoadministrativo y coercitivo, como también alEstado ampliado en la lucha por la hegemonía,lo que envuelve la disputa por significados y laconstrucción de valores consensuales en lasociedad civil. La comprensión del Estado inte-gral presupone la lucha por el poder como unatransformación molecular y procesual, la guerrade posiciones, que, sin ignorar los conflictos yla disputa por la dominación, busca avanzar enla construcción de la hegemonía, o direcciónintelectual y moral (10,11). Más que una dispu-ta que se da en el plano moral y cultural, laconstrucción de hegemonía opera a través deuna disputa institucional, tanto en la sociedadcivil como en el seno del aparato material delEstado, donde se cristalizan las relaciones depoder, visto como una arena estratégica deenfrentamiento de proyectos en conflicto, segúnla concepción de Poulantzas (12). En este senti-do, el dominio de los instrumentos de gestión yla creación de nuevas formas de gestión quepermitan la innovación y la alteración de poderen el seno del aparato administrativo estatal setornan estratégicos.
Para comprender el proceso de laReforma Sanitaria fueron levantadas las siguien-tes hipótesis explicativas (13):
→→ La adopción de una concepción ampliada desalud, como resultante de las formas de orga-nización social de la producción pero tambiéncomo fruto de las luchas populares cotidianas,ambas actuando en la conformación de suconcretización histórica y singular.
→→ La democracia es el proceso de reconocimien-to de los trabajadores como sujetos políticos apartir de sus luchas, en un proceso mutuo deauto y heteroreconocimiento de identidadessociopolíticas entre diferentes sujetos.
→→ La incorporación de las demandas sanitarias através de un conjunto de dispositivos legales einstitucionales, configurando distintas ciuda-danías es, al mismo tiempo, una resultante dela correlación de fuerzas existentes y un ele-mento activo en la conformación de identida-des políticas y sociales.
→→ Las Reformas Sanitarias casi siempre surgen enun contexto de democratización y están aso-ciadas a la constitución de las clases popularescomo sujetos políticos, generalmente en unaalianza con sectores de la clase media.
→→ Son elementos de este proceso reformador: lageneralización de la conciencia sanitaria; laconstrucción de un paradigma analítico funda-do en la determinación social de la salud y dela organización de las prácticas; el desarrollode una nueva ética profesional; la construc-ción de un arco de alianzas políticas en tornoa la defensa del derecho a la salud; la creaciónde instrumentos de gestión democrática y con-trol social del sistema de salud.
→→ El carácter político de la Reforma Sanitaria serádado por la naturaleza de la transición demo-crática experimentada en cada contexto nacio-nal, sean transiciones pautadas o transicionespor el colapso del autoritarismo.
→→ El formato y el contenido político de la refor-ma provendrá de la confluencia de por lomenos algunos factores tales como: el carác-ter político-ideológico de la coalición queimpulsa el proceso de democratización y susembates con la coalición conservadora; laarticulación del proceso de la ReformaSanitaria con las estrategias de transición a lademocracia; el "timing" de la Reforma enrelación al proceso de democratización; lacapacidad de alterar la cultura política predo-minante en dirección a la universalización de
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los derechos y la garantía de prácticas admi-nistrativas participativas.
→→ La sustentabilidad del proceso de reformadependerá de la capacidad de promover cam-bios efectivos a nivel del control institucional,de la calidad de los servicios y de la eficaciade las acciones y servicios, lo que garantizarála preservación del apoyo social a la reforma.
→→ La sustentabilidad del proceso reformadordependerá de la reducción de las restriccionesfinancieras y de orden político a la construc-ción de un sistema amplio de protecciónsocial; de la capacidad de negociar los conflic-tos generados por el propio proceso reforma-dor; de la permeabilidad a los cambios de laburocracia y de los profesionales de salud.
→→ Las perspectivas de la Reforma Sanitaria deri-van de la capacidad presentada por la coali-ción reformadora de producir cambios efecti-vos y en el momento justo, sobre las estructu-ras institucionales de manera de evitar que elEstado filtre los aspectos racionalizadores dela propuesta y mine su base política.
En síntesis, la Reforma Sanitaria brasile-ña tomó como punto de partida el carácter dualde la salud, entendido como la posibilidad de serconsiderada, al mismo tiempo, como valor uni-versal y núcleo subversivo de la estructura social.Como valor universal, se transforma en uncampo especialmente privilegiado para la cons-trucción de alianzas suprapartidarias y policlasis-tas. Como núcleo permanentemente subversivode la estructura social, indica una posibilidadsiempre inacabada de un proceso de construc-ción social de una utopía democrática.
3. REFORMA SANITARIA Y SISTEMAÚNICO DE SALUD: DILEMAS ENTRE LOINSTITUYENTE Y LO INSTITUIDO
El movimiento que impulsó laReforma Sanitaria brasileña se planteó comoproyecto la construcción contra-hegemónica deuna nueva plataforma civilizatoria, lo queimplica un profundo cambio cultural, político einstitucional capaz de viabilizar la salud comoun bien público.
Los principios que orientaron esteproceso fueron:
→→ un principio ético-normativo que inserta a lasalud como parte de los derechos humanos;
→→ un principio científico que comprende ladeterminación social del proceso salud-enfer-medad;
→→ un principio político que asume la salud comoderecho universal inherente a la ciudadaníaen una sociedad democrática;
→→ un principio sanitario que entiende la protec-ción a la salud de forma integral, desde la pro-moción pasando por la acción curativa hastala rehabilitación.
Sin embargo, la construcción delSistema Único de Salud, aprobado en laConstitución Federal de 1988, tuvo lugar en uncontexto donde la disputa ideológica favorecióampliamente el proyecto neoliberal, reorganizan-do las relaciones entre Estado y sociedad enbases distintas de aquellas preconcebidas por losformuladores del SUS.
Fueron retomadas las orientacionesliberales que pugnaban por una fuerte reducciónde la presencia del Estado, tanto en la economíacomo en las políticas sociales. Para ello, se utili-zaron instrumentos como la privatización de lasempresas estatales y aún de los servicios sociales,la reducción del valor de los beneficios socialesjunto al aumento de las dificultades para alcan-zarlos, la introducción de mecanismos de la eco-nomía de mercado como la competencia geren-ciada en la organización de los servicios sociales,la reducción del papel de proveedor del Estadocon la transferencia de esta competencia a lasorganizaciones civiles lucrativas o no.
Con relación al aparato estatal, existióademás un desmantelamiento de las carreras pro-fesionales y de los núcleos productores de cono-cimiento y estrategias vinculados al proyecto dedesarrollo nacional, por considerarlos compro-metidos con la lógica tanto populista como inter-vencionista del modelo económico anterior, vistocomo responsable por la crisis fiscal del Estado.
El predominio de la lógica de acumu-lación de capital financiero tuvo como conse-cuencia para las economías endeudadas de lospaíses menos desarrollados, su inserción como
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exportadores líquidos de capital a través delpago de los intereses sobre la deuda pública. Lapolítica pública pasa a tener como objetivo cen-tral la estabilización monetaria, aún cuando estoimplicó el abandono del crecimiento económicocomo consecuencia de una política de interesesque promovió una absurda transferencia derecursos desde el área productiva hacia el Estado,por medio del aumento de la carga tributaria ydesde el Estado hacia el capital financiero, a tra-vés del pago de intereses sobre la deuda y títulospúblicos.
Cultural y socialmente hubo una trans-formación que acentuó valores como el indivi-dualismo y el consumismo, con las elites y secto-res de las altas capas medias orientadas cada vezmás hacia un patrón norteamericano de sociedadde consumo, en detrimento de valores como lasolidaridad, la igualdad y la participación cívica.El divorcio entre una clase media alienada de larealidad nacional y la población marginalizadade la globalización, se refleja en la salud, con laexistencia de un sistema de seguros privados y unsistema público para los más pobres, pero al cuallos asegurados recurren en varias oportunidades.
El desmembramiento del tejido socialque comenzó a aflorar en décadas anteriores,con la fuerte presencia de los movimientos socia-les y la negación de las expectativas solidificadasen la transición a la democracia van a tener comoconsecuencias la ausencia de mecanismos deintegración social, tanto a través de un mercadode trabajo que cada vez es más informal, comopor políticas de protección social que no alcan-zan a combatir la exclusión y la desigualdad, quemarginalizan a sectores poblacionales en situa-ción de comprometida peligrosidad y vulnerabi-lidad cada vez mayor en las grandes ciudades. Elaumento y la banalización de la violencia pasana ser el cotidiano de las grandes ciudades, reve-lando, paradojalmente, la incapacidad de lademocracia electoral de generar mecanismos decohesión social.
En el área de políticas sociales se subs-tituye el modelo corporativo, de acceso limitadoy fragmentado de sectores ocupacionales, por unnuevo modelo que se basa en la individualiza-ción del riesgo. Para aquellos que pueden pagarsus riesgos sociales hay una explosión de la ofer-ta de seguros sociales en áreas como la salud y
las jubilaciones. Esta expansión del mercado ocu-rre con la anuencia y promoción del Estado pormedio de subsidios y renuncias fiscales, comotambién por la ausencia de una reglamentaciónefectiva que pueda contener los abusos y atrope-llos a los derechos de los consumidores. Solocuando este mercado esté fortalecido, será pro-movida su reglamentación, aún reciente y preca-ria, permitiendo que los portadores de segurossean también usuarios del SUS, que termina fun-cionando como un tipo de reaseguro para algu-nos tratamientos.
Para la población más pobre el princi-pio de la individualización de los riesgos se con-cretizará en programas de protección focaliza-dos, cuyos beneficios en cuanto a servicios otransferencias de ingresos, implican requerimien-tos de comprobación de necesidad y el cumpli-miento de ciertas condiciones impuestas a losbeneficiarios. De esta forma, la política socialpasa a funcionar como un mecanismo simultáneode promoción y control social, desvinculada dela condición de ejercicio de un derecho social.
En la lucha ideológica por la construc-ción de la salud como un valor público hay unretroceso importante, en el cual la salud pasa a servista como un bien de consumo, y más aún, comoun modelo de consumo caracterizado por laausencia del dolor y del sufrimiento, la búsquedainagotable del placer y de la construcción en elpropio cuerpo de un patrón estético de belleza aser alcanzado por medio de sucesivas intervencio-nes (desde los tatuajes a la cirugías plásticas,pasando por las vitaminas y anabólicos).
Nuevamente, se trata de un modelosocial que prescinde de lazos sociales, donde elotro se torna objeto y no es un sujeto que debaser más que tolerado, reconocido como igual,aunque diverso, en un proceso de comunicaciónen la esfera pública.
Este contexto, en el cual el movimientode la Reforma Sanitaria construye su instituciona-lidad, es por lo tanto altamente desfavorable yestá lleno de dilemas y contradicciones a serenfrentados.
La construcción y materialización delproyecto de la Reforma se da a través de tres pro-cesos que, aunque simultáneos, tienen tiemposdistintos, y tales contratiempos generan nuevastensiones y algunas complementariedades. Ellos
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son los procesos de subjetivación, de constitucio-nalización y de institucionalización.
La subjetivación se relaciona con laconstrucción de sujetos políticos, la constitucio-nalización con la garantía de los derechos socia-les y la institucionalización se vincula al aparatoinstitucional –incluyendo los saberes y prácticas–que implementan la política de salud.
Touraine (14, p.23) entiende "por sujetola construcción del individuo (o grupo) comoactor, a través de la asociación de su libertad afir-mada con su experiencia de vida asumida y rein-terpretada. El sujeto es el esfuerzo de transforma-ción de una situación vivida en acción libre; intro-duce la libertad en lo que aparece, en primerlugar, como determinantes sociales y herenciacultural". Así mismo afirma que "un individuo esun sujeto si, en sus conductas, consigue asociar eldeseo de libertad con la pertenencia a una cultu-ra y el apelo a la razón; por lo tanto, con un prin-cipio de individualidad, un principio de particula-rismo y un principio universalista" (13, p.28).
En este sentido, la primera etapa delucha por la democracia fue también aquelladonde predominó la construcción de sujetospolíticos capaces de formular y conducir el pro-ceso de la Reforma Sanitaria. Si en esta etapa losactores políticos asumen un carácter de movi-miento social –el movimiento sanitario en susdiferentes expresiones– a medida que comienzaa producirse la institucionalización y la constitu-cionalización, surgen nuevos sujetos en la esce-na política que pasan a ser predominantes.
En otras palabras, el éxito de la Reformacomo fruto de las luchas de este actor político, elmovimiento sanitario, va a generar, contradicto-riamente la superación de este carácter de movi-miento proveniente de la sociedad civil como crí-tica al Estado, en dirección a los actores políticosque son parte de la institucionalidad estatal, talescomo los secretarios de salud de los municipios yde los estados, los promotores públicos, la buro-cracia reformadora.
Si la hipertrofia de la subjetivaciónpuede representar una tendencia tanto a la indivi-dualización anómica como al "basismo", la hiper-trofia de la constitucionalización tiene como con-secuencia la judicialización de la política, y lahipertrofia de la institucionalización implica laburocratización de los procesos sociales.
En una etapa intermedia de la reformahubo una creciente normalización del procesode descentralización, con un enmarañado denormas operacionales y mecanismos de traspasode recursos financieros que terminaron por ase-gurar a la burocracia central la preservación delpoder, aunque esto haya implicado la pérdida delfervor político.
Sin embargo, el fortalecimiento de losactores políticos institucionales, como los secre-tarios de salud, produjo tensiones cada vezmayores en el ejercicio del poder compartido,acarreando conflictos que fueron trabajados apartir de las esferas de concertación que habíansido institucionalizadas, generando el Pacto de laSalud que incluye los importantes Pacto por laVida y el Pacto de Gestión (15).
Pero la distribución desigual de recur-sos y de poder entre los actores, tiende a favore-cer siempre a los grupos de gestores y a los gru-pos corporativos, impidiendo que los ideales dela Reforma se concreticen y garanticen la centra-lidad del usuario ciudadano.
Este es el mayor desafío de la etapaactual de la Reforma, que implica no sólo lagarantía del acceso de los usuarios sino la reo-rientación de las lógicas burocrática y profesio-nal, que actualmente organizan el sistema, endirección a otra lógica que, al ubicar al usuarioen el centro del sistema de salud, garantiza susderechos desde la humanización de la atenciónhasta la eficacia y resolutividad del cuidado.
Finalmente, lo que caracteriza ademásesta etapa actual de implementación del SUS esla presencia marcante de los actores jurídicos,como también el desarrollo de una rama delderecho que se conoce como derecho sanitario.Esta es una consecuencia de la constitucionali-zación del derecho a la salud. Sin embargo,como la justicia tiende a entender el derecho ala salud como un derecho individual y no comoderecho colectivo, actúa en función de aquellospacientes que, por poseer mayor información ymayores recursos, son capaces de accionarlacuando tienen sus derechos negados. Pero, alatender estas demandas individuales la justiciaimpide la planificación de acciones de salud ymuchas veces canaliza los escasos recursos enprocedimientos individuales en detrimento deacciones colectivas.
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En este sentido, es preciso retomar laperspectiva de difusión de la conciencia sanita-ria, como conciencia política del derecho a lasalud, ya que está probado que no se crea igual-dad por decreto, solamente por medio de la ley.
Con relación a la institucionalidad, elSUS efectivizó una reforma democrática delEstado que, aún habiendo enfrentado todas laspresiones de los gobiernos que adoptaron unmodelo de reforma distinto, que presuponía elvaciamiento de la función estatal de proveedor,consiguió no solo mantenerse, sino servir demodelo para la reorganización de sistemas degestión compartida con otras áreas (como la asis-tencia social y la seguridad pública).
El modelo de reforma del Estado inmer-so en la institucionalización del SUS fue sustenta-ble tanto por haber conseguido mantener unacoalición reformadora orgánica y actuante, comopor hacer avanzar el proceso basándose en lalegislación existente, o sea, en lo que se conocecomo "el desafío de hacer cumplir la ley". En estesentido, subjetivación, institucionalización yconstitucionalización funcionaron de manerasinérgica y complementaria.
El SUS puede ser visto como un modelode republicanismo cívico por su capacidad, juntoa otros esfuerzos, de permitir el fortalecimiento delas instituciones republicanas, tanto del PoderLegislativo con la actuación cada vez más califica-da de la Comisión de Seguridad Social y de laFamilia y por la acción suprapartidaria del FrenteParlamentario de la Salud; como en la Justicia, aldesarrollar el derecho sanitario y la acción y orga-nización de los procuradores públicos que actúanen la salud (a través de AMPASA), como tambiénen el Poder Ejecutivo al introducir un modelo deco-gestión y de redes de políticas.
El SUS reorganizó el Poder Ejecutivo através de los siguientes instrumentos y procesos:
→→ Mecanismos de participación y control socialrepresentados por los Consejos de Salud, exis-tentes en cada una de las esferas gubernamen-tales, con representación paritaria del 50% demiembros del Estado y 50% de miembros de lasociedad civil. Los Consejos, más que instru-mentos de control social, externos al aparatode Estado, deben ser entendidos como "com-ponentes del aparato estatal, donde funcionan
como engranajes institucionales con vigencia yefectos sobre los sistemas de filtros, capaces derealizar alteraciones en los patrones de selecti-vidad de las demandas" (16, p. 99).
→→ Mecanismos de formación de la voluntad polí-tica, las Conferencias de Salud, realizadasperiódicamente, en todos los niveles del siste-ma, que, en una interacción comunicativa ydeliberativa, coloca a todos los actores socia-les en interacción en una esfera pública ycomunicacional, periódicamente convocada.Más allá de mecanismos de aprendizaje yreconocimiento social, esta instancia fortalecea la sociedad organizada que participa delproceso de construcción de los lineamientospolíticos más amplios del sistema, aunque sinun carácter vinculativo.
→→ Mecanismo de gestión compartida, negocia-ción y concertación entre los entes guberna-mentales involucrados en un sistema descen-tralizado de salud. La suposición de interesesdistintos y de cámaras institucionales de nego-ciación de estas diferencias y de generaciónde pactos de gestión es una de las grandesinnovaciones de este modelo federativo inno-vador que asume la diferenciación como rea-lidad y la igualdad como principio político ymeta institucional.
Un federalismo diferenciado por lasdesigualdades sociales y regionales existentes enla sociedad brasileña, pero igualado por la crea-ción de mecanismos de descentralización, con-certación y participación que generan nuevascapacidades y poderes locales.
La creación del SUS y su revisión perió-dica de forma de enfrentar las diferencias inter-nas y las amenazas constantes representadas porla ausencia de recursos financieros necesarios ypor la creciente presencia del mercado de segu-ros, han sido un desafío constante. Si bien sepuede decir que se ha alcanzado el objetivo deconstruir un valor público, de tal forma que lapolítica de salud sea hoy más una cuestión deEstado que de gobiernos, lo cierto es que la inca-pacidad de transformar las prácticas cotidianasque descalifican al usuario y lo destituyen de losderechos humanos a la atención digna y cuidadoeficaz, siguen siendo un desafío para la demo-cratización de la salud.
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La incapacidad de implantar un modelointegral de atención a la salud, de revertir el pre-dominio del modelo curativo hacia un modelopreventivo, la incapacidad de que las mejoras enla gestión del sistema, generen las correspondien-tes mejoras en la gestión de las unidades, la faltade una renovación ética en los profesionales delsistema de salud, la dependencia de insumos ymedicamentos cuyos precios y condiciones de
producción por grandes empresas multinaciona-les escapan al control de los estados nacionales,y muchos otros más, son desafíos actuales de laReforma Sanitaria.
La subversión ahora es poder pensarque la democratización de la salud es una utopíapara la cual tenemos hoy, más que nunca, condi-ciones de transformar en realidad.
NOTAS FINALES
a. Este artículo está basado en la conferencia pre-sentada en el XI Congreso Internacional delCLAD sobre La Reforma del Estado y de laAdministración Pública realizado en la Ciudadde Guatemala, del 7 al 10 de noviembre de2006. Título del panel: Valor Público y CapitalInstitucional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fleury S. Estados sem cidadãos. Río de Janeiro:Editora Fiocruz; 1994.
2. Fleury S. Estados sin ciudadanos. BuenosAires: Lugar Editorial; 1997.
3. Santos W. Cidadania e Justiça. Río de Janeiro:Editora Campus; 1979.
4. Constituição de la República Federativa doBrasil. CF-1988. Título VIII, Capítulo II, Seção I, art.194. [Texto promulgado el 5 de octubre de 1988].
5. Fleury S. A Reforma Sanitária Brasileira. En:Berlinguer G, Fleury Teixeira S, Campos G.Reforma Sanitária: Itália e Brasil. San Pablo:Hucitec-CEBES; 1988.
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, Buenos Aires, 3(2): 147-157, M
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157SALUD Y DEMOCRACIA EN BRASIL
6. Arouca S. Salud en la transición. Procedentedel II Seminario Latinoamericano de MedicinaSocial; septiembre de 1982; Managua,Nicaragua.
7. Berlinguer G. Democracia y Salud. Procedentedel IV Congreso Latinoamericano y V CongresoMundial de Medicina Social; 1987; Medellín,Colombia.
8. Fleury S. A questão democrática na saúde. En:Fleury S. Saúde e Democracia: a luta do CEBES.San Pablo: Lemos Editoral; 1997.
9. Fleury S. Saúde: Coletiva? Questionando a oni-potência do social. Río de Janeiro: RelumeDumará; 1992.
10. Buci-Glucksman Ch. Gramsci e o Estado. SanPablo: Paz e Terra; 1980.
11. Coutinho CN. A Dualidade de Poderes. SanPablo: Editora Brasiliense; 1984.
12. Poulantzas N. O Estado, o Poder e oSocialismo. Río de Janeiro: Graal Editora; 1977
13. Fleury S. La Reforma Sanitaria: En busca deuna teoría. Jalisco: Universidad de Guadalajara;1990.
14. Touraine A. O que é a Democracia? Río deJaneiro: Editora Vozes; 1996.
15. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, emdefesa do SUS e de gestão. Brasilia: Ministério daSaúde; 2006.
16. Carvalho AI. Conselhos de saúde, responsabi-lidade pública e cidadania: a Reforma Sanitáriacomo reforma do Estado. En: Fleury S. Saúde eDemocracia: A luta do CEBES. San Pablo: LemosEditoral; 1997.
Recibido el 19 de abril de 2007
Versión final presentada el 28 de mayo de 2007
Aprobado el 22 de junio de 2007
FORMA DE CITAR
Fleury S. Salud y Democracia en Brasil: Valor Público y Capital Institucional en el Sistema Único de Salud . Salud
Colectiva. 2007;3(2):147-157.
