TRAUMATISMOS EN OFTALMOLOGIA

TRAUMATISMO DEL PÁRPADO

Contusiones

Hematomas

Ptosis palpebral

Heridas o laceraciones

Profundidad: superficiales y

profundas

Forma: incisas, contusas, punzantes

Orientación: horizontales,

verticales

Cuerpos extraños

HEMATOMA

TCSC laxo

Párpado: inmediatoÓrbita: horas o días después

Limitados por las estructuras vecinas (cejas, surco

nasogeniano y/o malar

Resultado de lesión palpebral o frontal contusa.

• Traumatismo asociado del globo ocular o la órbita

• Fractura del techo de la órbita• Fractura de la base del cráneo

Excluir cuadros más graves:

Traumatismo asociado del globo ocular o la órbita

• Es mas fácil explorar la integridad del globo ocular antes de que los parpados se vuelvan edematosos.

Fractura del techo de la órbita

• Si el ojo morado se asocia con una hemorragia subconjuntival sin un limite posterior visible.

Fractura de la base del cráneo

• Hematoma bilateral en anteojos (ojos de mapache)

PTOSIS

Puede deberse a varios mecanismos patogénicos:

Ptosis mecánica: debida al peso que producen los hematomas o el edema en el párpado superior. Es la más frecuente y se resuelve espontáneamente al cabo de varios días.

Ptosis miógena: debida a una lesión del propio músculo elevador. Es muy rara, salvo que haya una herida que desgarre la inserción o el vientre del músculo. En estos casos, el único tratamiento es quirúrgico.

Ptosis neurógena: Se debe a lesión en el nervio motor ocular común (III par craneal). También es rara, salvo que haya fractura o herida penetrante de órbita

LACERACION

Exploración cuidadosa de herida y globo ocular.

Cualquier defecto debe repararse mediante cierre horizontal directo, aunque quede en tensión, ya que

esto permite mejores resultados (principio de

Thaller).

Se pueden clasificar clínicamente según su: • a) Profundidad: Superficiales o

profundas.• b) Forma: Incisas, contusas,

punzantes o en arrancamiento («scalp»)

• c) Orientación: horizontales (paralelas al borde libre palpebral) o verticales (perpendiculares u oblicuas al borde libre palpebral).

Las posibles complicaciones

pueden ser:

a) Inmediatas • Infecciones: Raras,

salvo que queden retenidos cuerpos extraños o se trate de mordeduras. En determinados casos es conveniente hacer profilaxis antibiótica y una adecuada profilaxis antitetánica.

• Necrosis de algún fragmento o déficit de tejido.

b) TardíasEntropión, ectropión,

triquiasis, lagoftalmos

cicatricial, coloboma, ptosis, cicatrices

antiestéticas.

TratamientoFrío local. Control dentro de 72 h.

Analgesia: Anestesia tópica: Proparacaína 0,5 % irrigación abundante con solución fisiológica durante 20 min si es causticación. Ungüento con Cloramfenicol al 1% c/6 h. por 2 días y c/12 h. por 5 días más.

Analgesia sistémica:Paracetamol 120 a 500 mg c/6 h ó Ibuprofeno 50 a 100 mg c/6 h.

Limpiar con solución fisiológica, remover partículas y suturar con material no absorbible.

El párpado puede esperar sutura si las condiciones no son óptimas.

Toxoide antitetánico si no está protegido

Cuerpos extraños palpebrales

De cualquier naturaleza y origen, más frecuente es que aparezcan tras heridas en las que la exploración o la limpieza han sido deficientes.

Difíciles de ver, muchas veces se hace necesario «meter los dedos y palpar la herida».

Se deben extraer cuando: produzcan infecciones o reacción inflamatoria (son peor tolerados los de naturaleza orgánica), produzcan molestias clínicas o resulten antiestéticos.

FRACTURAS DE LA ÓRBITA

FRACTURA POR HUNDIMIENTO DE LA ÓRBITA

• Pura: afecta el borde orbitario.

• Impura: Y a huesos faciales adyacentes.

• Es causada por un aumento brusco de la presión orbitaria ocasionado por un objeto contundente D>5cm.

• Suele afectar al piso de la órbita.

• Pared medial, techo, pared lateral, muy raras.

Los signos varían con la gravedad del traumatismo y del tiempo transcurrido:

• Perioculares: Equimosis, edema, enfisema subcutáneo variable.

• Anestesia del nervio infraorbitario: Afecta párpado inferior, mejilla, lado de la nariz, labio superior, dientes superiores y encías.

• Diplopía: hemorragia y edema de orbita, atrapamiento de músculos recto inf, u oblicuo inf. en la fractura, lesión directa de músculos.

• Enoftalmos: Si fractura es grave, se desarrolla a los días, requiere cirugía.

• Lesión intraocular: se excluye mediante lámpara de hendidura y fondo de ojo.

Las fracturas generalmente se clasifican en:• Pequeñas roturas no asociadas a herniación que no necesitan

tratamiento debido al bajo grado de complicaciones.• Fracturas que afectan a menos de la mitad del suelo orbitario,

con una pequeña herniación o inexistente y con diplopía que mejora rápidamente; tampoco necesitan tratamiento a menos que se produzca enoftalmos > 2mm.

• Fracturas que afectan a la mitad o más del suelo orbitario, con atrapamiento del contenido orbitario y diplopía persistente y significativa en la posición primaria, deben repararse en 2 semanas.

Técnica de reparación quirúrgica

TRAUMA DEL GLOBO OCULAR

Valoración inicial

• Determinación de la naturaleza • Historia de la lesión • Exploración

Exploraciones especiales

• Rx• Tomografía computarizada • Ecografía (en cuerpos metálicos) • electro fisiológicas

Traumatismo contuso Complicaciones del segmento anterior • Abrasión corneal• Edema corneal agudo• Hipema • Uvea anterior • Cristalino • Rotura del globo ocular

Complicaciones del segmento posterior • Desprendimiento del vitreo posterior• Conmocion retiniana • Rotura coroidea • Rotura retiniana • Nervio óptico

Complicaciones del segmento anterior

Abrasión corneal

• Corte o rasguño en la cornea • Cuadro doloroso

Edema corneal agudo

• Aumenta el espesor de la cornea

Hipema

• Se llama hipema a la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

Uvea anterior

Pupila

Iridodialisis

Cuerpo ciliar

Cristalino

• Catarata • Subluxación del cristalino

Rotura del globo ocular

Complicaciones del segmento posterior

Desprendimiento de vítreo posterior

• Se ven como cenizas flotando en el vítreo

Conmoción retiniana

• Concusion de la retina que lleva a la tumefaccion

Rotura coroidea

Rotura retiniana

• Dialisis retiniana• Desgarro

ecuatoriano• Agujeros maculares

Nervio óptico

Traumatismo penetrante • DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA TRACCIONAL ENCARCERACION VÍTREA

EN LA HERIDA Y LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA EN EL GEL VÍTREO PRODUCE UNA CONTRACCIÓN QUE AVECES LLEGA A DESPRENDIMIENTO.

CUERPOS EXTRAÑOS EXTRAOCULARES

Posterior al impacto

Lavarse con la película lacrimal

Adherirse a la conjuntiva palpebral superior

Ascender al fondo de saco

conjuntival

Impactarse en la

conjuntiva bulbar

Impactarse en el epitelio

o estroma corneal

Penetrar la cornea o la esclerótica

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES

SIGNOS CLINICOS:

IRRITACION INFILTRACION LEUCOCITICA

ULCERACION CORNEAL

MIOSIS IRRITATIVA Y FOTOFOBIA

TINCION HERRUMBROSA

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES

TRATAMIENTO:

Examen cuidadoso con lámpara de hendidura: posición y profundidad exactas.

El CE se retira con una aguja estéril de calibre 26.

Retirada magnética: CE metálico profundo.

Cánula estéril: anillo herrumbroso.

Ungüento ABT + Ciclopléjico + AINE.

CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES

Catarata Licuefacción vítrea Hemorragias Desgarros

retinianos

HIERRO

SIDEROSIS CALCOSIS

COBRE

SIDEROSIS

CE ferroso

Deposito de hierro

Cristalino, retina

Muerte celular

Signos: Catarata capsular

anterior Glaucoma por lesión

trabecular Retinopatia pigmentaria

CALCOSIS

Aleación del latón o el bronce + contenido bajo en Cu.

Elevado contenido de Cu: similar a Endoftalmitis agresiva: Ptisis bulbi.

Anillo de Kayser-Fleischer.

NO produce retinopatía degenerativa.

Se puede conservar la función visual.

MANEJO INICIAL HC detallada. Examen oftálmico:

o Posibles lugares de entrada y salida.o Fluoresceína tópica: herida de entrada.o Alineación y proyección de las heridas.o Gonioscopía, fondo de ojo.

TC con cortes coronales y axiales: CE metálicos.

TECNICA DE EXTRACCION

EXTRACCION CON IMAN

EXTRACCION CON PINZAS

ENUCLEACION

E. Primaria solo en lesiones muy graves, sin poder recuperar la visión.

E. secundaria en lesión grave e irreversible, mal aspecto, incomoda.

Sugerencia: dentro de los 10 días

OFTALMITIS SIMPATICA

Panuveitis granulomatosa, muy rara, bilateral.

Por traumatismo ocular penetrante.

Ojo traumático: OJO DESENCADENANTE. Otro ojo: OJO SIMPATIZANTE.

Presentación: 2 semanas – 3 meses.

OD: enrojecido e irritable.

OS: fotofóbico e irritable.

Mayormente inflamación crónica: catarata, glaucoma, ptisis bulbi.

Corticoides sistémicos / Inmunosupresores.

Pronostico visual bueno a largo plazo.

Ambos ojos: uveítis anterior granulomatosa crónica, con nódulos en el iris y precipitados corneales en grasa de carnero.

Su afectación se caracteriza por inflamación de la papila óptica y coroiditis multifocal que se extiende por todo el fondo de ojo.

LESIONES QUIMICAS

CAUSAS

2/3 en el trabajo

Álcalis/Ácidos: 2:1

Álcalis: NH4, NaOH, Cal

Ácidos: H2SO4,H2SO3,HF,C2H4O2

Gravedad: propiedades, área, duración

Penetración: Álcalis > Ácidos

FISIOPATOLOGIA

DAÑO OCULAR:

CURACION:

Necrosis de las células epiteliales

conjuntivales y corneales

Precipitación de GAG y

opacificación de estroma corneal

Penetra cámara anterior, lesión

de iris y cristalino

La lesión del epitelio ciliar

afecta la secreción de ascorbato

Hipotonía, ptisis bulbi

El epitelio se cura por migración de las células epiteliales originadas en

las células pluripotenciales límbicas

El colágeno lesionado del estroma es fagocitado por los queratocitos

y se sintetiza colágeno nuevo

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE URGENCIA:

IRRIGACION ABUNDANTE

EVERSION DOBLE DE LOS PARPADOS

DESBRIDAMIENTO

GRADACION DE LA GRAVEDAD:

GRADO I: Cornea transparente, sin isquemia límbica. Pronóstico excelente.

GRADO II: Cornea turbia, pero se ven los detalles del iris e isquemia límbica inferior (120°). Pronóstico bueno.

TRATAMIENTO

GRADO III: Perdida total del epitelio corneal, estroma turbia que oscurece los detalles del iris, e isquemia límbica entre un tercio y la

mitad (120-180°). Pronostico reservado.

GRADO IV: Cornea opaca e isquemia límbica superior a la mitad (>180°). Pronostico muy malo.

TRATAMIENTO MEDICO:

Grados I y II: corticoides tópicos, ciclopléjicos, ABTs. 7 días.

Grados II y IV:

o Corticoides

o Acido ascórbico

o Acido cítrico

o Tetraciclinas

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Cirugía precoz:

o Avance de la capsula de Tenon y sutura al limbo.

o Trasplante de células pluripotenciales límbicas.

o Injerto de membrana amniótica.

Cirugía tardía:

o División de bandas conjuntivales y simblefaron.

o Injertos de membrana conjuntival o mucosa.

o La queratoplastia debe retrasarse al menos 6 meses.

o Queratoprotesis.