5. Plandes de Rehidratacion

7/24/2019 5. Plandes de Rehidratacion

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El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. Este se divide en 2

compartimentos principales: el lquido intracelular y el lquido extracelular. El agua corporal

total como porcentaje del peso corporal vara en funcin de la edad. En funcin de este

observamos que el feto tiene un agua corporal total muy elevada que disminuye de manera

gradual hasta aproximadamente el ! por ciento del peso en el momento del nacimiento a

t"rmino de un beb". #os ni$os prematuros tienen un contenido de agua corporal total mayor que

el de los nacidos a t"rmino.

%urante los primeros a$os de vida el agua corporal total disminuye hasta el &' por ciento del

peso corporal y en general se mantiene a ese nivel hasta la pubertad. En ese momento el

contenido en grasa de las chicas aumenta ms que en de los chicos( quienes adquieren mayor

masa muscular y como la grasa tiene un contenido en agua muy bajo( y el m)sculo muy alto( al

final de la pubertad el agua corporal total en los ni$os se mantiene en el &' por ciento( pero en

las ni$as disminuye hasta el !' por ciento del peso corporal.

BALANCE HDRICO

Este balance hdrico o de vol)menes est regulado por estas tres fuentes o aportes de agua:

*. El agua que ingerimos.

2. El agua de los alimentos.

+. El agua metablica o de oxidacin.

El agua que se produce durante la oxidacin de los nutrimentos es la que se denomina agua

metablica o de oxidacin. ,ara una dieta completa y equilibrada se calcula en *2 a * m#-*''

cal metaboli/adas. ,ara fines prcticos suele calcularse en 2'' m#-m2-da. En los ni$os

crticamente enfermos es recomendable calcular el agua de oxidacin con base en la cantidad de

agua que se produce durante el metabolismo de las protenas( carbohidratos y grasas que se

aporten aproximadamente:

* g de grasa produce * m# de agua.

* g de carbohidratos produce '.! m# de agua.

* g de protena produce '.0 m# de agua.


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%entro de las vas de eliminacin se encuentran:

*. Prdidas insensibles: (por evaporacin 2-+ y por pulmones *-+1. El agua que se pierde demanera insensible por la piel y la respiracin no contiene electrlitos se calcula en 0!

m#-*'' cal metaboli/adas. ,ara fines prcticos suele calcularse en &'' m#-m2-da sin

embargo( m)ltiples factores pueden aumentar o disminuir las p"rdidas insensibles.

2. Sudor: El sudor es una p"rdida sensible de agua difcil de medir. Es una solucinhipotnica cuya tasa de produccin se relaciona con la temperatura ambiental y por ello es

difcil fijar un promedio diario. En ocasiones representa p"rdidas grandes y en otras no se

produce. 3unque es una p"rdida sensible que nunca se mide( el error se corrige al calcular

las p"rdidas insensibles con la frmula anterior( ya que la sudoracin( si es que ocurri(

queda incluida en las p"rdidas insensibles.

+. Tubo digesi!o: En las heces se pierden cantidades variables de agua. Esta p"rdida esmayor

a menor edad.

0. Eli"ina#i$n renal: 4na ve/ cubiertas las p"rdidas hdricas por piel( pulmones y tubodigestivo( el ri$n excretar la cantidad de agua necesaria para mantener la homeostasis

corporal. El volumen urinario promedio es de !' m#-*'' cal metaboli/adas( aunque elvolumen real depende de tres factores:

a. 5ue se cubran primero las p"rdidas obligadas.

b. 5ue el ri$n sea capa/ de concentrar y diluir la orina.

c. #a cantidad de solutos que deben excretarse 6carga renal de solutos1.

Re%ueri"ieno &idro'#al$ri#o

7on base en estos requerimientos calricos pueden calcularse los requerimientos hdricos(

recordando la relacin agua-ilocaloras. 7omo la superficie corporal es el parmetro

somatom"trico menos variable( una manera rpida y sencilla de calcular los requerimientoshdricos es con base en la superficie corporal: *!'' a 2''' m#-m2-da. 8in embargo hay tablas

seg)n la edad que expresan los requerimientos calricos seg)n el grupo etario( como por

ejemplo:

BALANCE HIDROELECTROLTICO

En condiciones normales la osmolaridad del #E7 y la del #97 son iguales por lo tanto( no

ocurre movimiento neto de agua hacia ning)n espacio hdrico. 8i el #E7 pierde iones o gana

agua 6#E7 diluido1( pasar agua del #E7 hacia el #97 en respuesta a un gradiente osmtico del

#97 6#97 concentrado1 hasta lograrse el equilibrio osmtico. 8i el #E7 pierde agua o gana

iones 6#E7 concentrado1 el equilibrio osmtico se logra pasando agua del #97 6#97 diluido en

relacin al #E71 hacia el #E7.DESHIDRATACIN

#a deshidratacin se considera como una p"rdida exagerada de lquido sin una reposicin

suficiente que lleva a un balance negativo de agua al organismo. %entro de las causas tenemos:

3. 9ncremento en las p"rdidas:

*. 9ntestinales: mito( diarrea( sondas( fstulas intestinales.

2. Extra;intestinales: 5uemaduras( uso de diur"ticos( diuresis osmtica( poliuria( fiebre.


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7omo principal consecuencia en pediatra la literatura describe la gastroenteritis y-o la diarrea

aguda la gastroenteritis suele ser definida como una disminucin en la consistencia de las

evacuaciones un incremento en la frecuencia de las evacuaciones 6por lo general > + en 20

horas1( o bien( al menos una evacuacin disminuida de consistencia con sangre en 20 horas( con

o sin fiebre o vmito. #a diarrea aguda por lo com)n dura menos de siete y no ms de *0 das

esta definicin ha sido validada en estudios observacionales prospectivos basados en la

comunidad.

SI)NOS * SINTO+AS DE DESHIDRATACION

En las ea,as e",ranas de la des&idraa#i$n el ,ri"er s-no"a suele ser la sed. un"e#anis"o a#i!ado en el sise"a ner!ioso #enral a ni!el &i,oal/"i#o0 Lasi"osa"ene

ese "e#anis"o no es e1e#i!o en la#anes ,or su i",osibilidad ob!ia de e2,resar %uesienen sed0 Por lo ano es "/s 1re#uene obser!ar "/s ,ro1undos grados dedes&idraa#i$n en ese gru,o eario0 Luego de la sed. a "edida %ue la des&idraa#i$n,rogresa suele a#o",a3arse de irriabilidad. (,or &i,o!ole"ia relai!a %ue lle!a adis"inu#i$n de la ,resi$n de ,er1usi$n #erebral4. dis"inu#i$n de la urgen#ia de la ,iel(,or redisribu#i$n del 1lu5o sangu-neo &a#ia $rganos !iales4. eno1al"os (,or #ola,so delsise"a de #a,a#ian#ia !enosa in1ra'o#ular4 6 1onanela de,ri"ida (en la#anes ,orredisribu#i$n &-dri#a40

En los grados "/s se!eros de des&idraa#i$n. esas "ani1esa#iones son "/s e!idenes 67ose aso#ian a: Dis"inu#i$n del gaso urinario (,or dis"inu#i$n de la ,resi$n de ,er1usi$nrenal4. au"eno del llenado #a,ilar %ue se &a#e "a6or de 8 segundos (,or au"eno de la

resisen#ia !as#ular ,eri1ri#a %ue dis"inu6e 1lu5o sangu-neo de la ,eri1eria4. alera#i$n dela #on#ien#ia "/s ,ro1unda &asa e!olu#ionar &a#ia el #&o%ue #o",ensado (ba5o gaso #on,resi$n arerial nor"al4 o #&o%ue des#o",ensado (signos aneriores ,ero aso#iado a&i,oensi$n40#os signos y sntomas que reflejan la p"rdida de lquidos se han agrupado en escalas que nos

sirven para medir la severidad de la deshidratacin y categori/ar la profundidad de nuestras

intervenciones. #as ms utili/adas y mencionadas son las recomendadas por la organi/acin

mundial de la salud 6?@81 y por la 3cademia 3mericana de ,ediatra 633,1.

El grado de deshidratacin 6?@81 se mide en una escala de tres:

*. %eshidratacin incipiente: sin signos ni sntomas.

2. %eshidratacin moderada:


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o 8ed

o 7omportamiento inquieto o irritable

o Aeduccin de la elasticidad de la piel

o ?jos hundidos.

+. %eshidratacin grave:o #os sntomas se agravan

o 7hoque( con p"rdida parcial del conocimiento( falta de diuresis(

extremidades fras y h)medas( pulso rpido y d"bil( tensin arterial baja o no

detectable( y palide/.

8eg)n la 3cademia 3mericana de ,ediatra el diagnstico de deshidratacin se establece

mediante un minucioso interrogatorio y examen fsico. 8in embargo( el m"dico o personal de

salud de primer contacto debe estar entrenado para detectar datos claves. %urante la valoracin

de un paciente deshidratado se debe poner especial "nfasis en tres aspectos:

*1 Establecer el grado o severidad de la deshidratacin.

21 %eterminar el tipo de deshidratacin( as como sus complicaciones concomitantes.

+1 ,lanear la forma de rehidratacin.

#a deshidratacin aguda se clasifica en funcin de la p"rdida de agua 6o disminucin del peso1 y

de los niveles s"ricos de sodio.

8i la p"rdida de agua o disminucin del peso:

o Es menor del !B hablamos de una deshidratacin leve(

o si est entre el !;*'B moderada(

o y si es mayor del *'B grave.

o 7on p"rdidas superiores al *!B puede desencadenarse una situacin de shoc

hipovol"mico.

,ara ni$os mayores se aplica la siguiente escala: menor del +B( leve entre 0; &B(moderada y ms del B( grave.

8eg)n los niveles s"ricos de sodio clasificaremos la %eshidratacin 3guda en:

Cipotnica:

8odio menor de *+' mEq-#.

#a osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma( es decir( superior

a 2D' m?sm-g de agua.

,"rdida de electrolitos mayor que la de agua.

9sotnica: ; 8odio entre *+';*!' mEq-#.

#a osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma( es decir( alrededorde 2D' m?sm-g de agua.

,"rdida de agua y electrolitos proporcionada.

Cipertnica:

8odio mayor de *!' mEq-#.

#a osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma( es decir( inferior

a 2D' m?sm-g de agua. p"rdida de agua mayor que la de electrolitos. En las dos

primeras( la deshidratacin es eminentemente extracelular( mientras que en la

)ltima es fundamentalmente intracelular.

REHIDRATACIN ORAL


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#a reposicin de lquidos y electrolitos por va oral se puede conseguir con la administracin de

sales de rehidratacin oral ; soluciones que contienen sodio( potasio y glucosa. #a diarrea aguda

en ni$os siempre debe ser tratada con una solucin de rehidratacin oral seg)n los planes 3( < o

7.

Dosis de Suero Oral

El suero oral se administra a dosis de 9"l7;g en < &oras (8="l7;g7&ora4. #a dosis totalcalculada( se fracciona en tomas cada +' minutos 6D tomas1 y se ofrece lentamente( con ta/a y

cucharilla para no sobrepasar la capacidad gstrica y as disminuir la posibilidad de vmito. 8i

no se conoce el peso del paciente( se puede administrar el suero oral lentamente( a libre

demanda hasta que no desee ms. El suero oral se da a temperatura ambiente( ya que fro retrasa

el vaciamiento gstrico y caliente puede provocar vmitos. #os vmitos no son contraindicacin

para la erapia de rehidratacin oral.

Tie",o de &idraa#i$n

El tiempo de hidratacin puede variar de dos a o#&o &oras( seg)n la intensidad de ladeshidratacin( las p"rdidas por heces( vmitos o fiebre( y la aceptacin del suero oral por el

paciente. 8i a las cuatro horas persiste deshidratado( se repite el plan < reponiendo las p"rdidas

ocurridas en el periodo anterior. Fo est contraindicada la alimentacin.

Proble"as durane la &idraa#i$n

7uando la deshidratacin persiste por ms de cuatro horas de estar recibiendo el suero

oral( la administracin de atol de arro/ constituye otra alternativa para disminuir el

gasto fecal y permitir la hidratacin por va oral. 8i empeora la deshidratacin o no secorrige en ocho horas( debe considerarse el uso de hidratacin intravenosa.

#a frecuencia de fracasos de la erapia de rehidratacin oral es casi siempre menor a

!B( ya sea por vmitos persistentes( tasa alta de diarrea o leo. 8in embargo( en la

mayora de los casos los vmitos desaparecen o disminuyen despu"s de la primera toma

de suero oral y no impiden la hidratacin en ms del *B de los casos. Esto es debido al

pC alcalino del suero oral que facilita el vaciamiento gstrico hacia el duodeno y

disminuye la acidosis( la cual puede ser la condicionante o agravante del vmito.

8i aparecen o se incrementan los vmitos( en cantidad abundante y en ms de dos por

hora( se suspende la va oral durante die/ minutos y despu"s se reinicia el suero oral a

dosis de '.!ml-g cada cinco minutos.

8i el paciente no vomita durante veinte minutos( se aumenta la cantidad de suero( hasta

alcan/ar la dosis inicial1. 8i el paciente contin)a con vmitos( recha/a el suero oral o

presenta gasto fecal elevado( se debe indicar erapia de Aehidratacin ?ral por sonda

nasogstrica 6gastroclisis1( con( una dosis inicial de ! gotas-g-min que aumenta

progresivamente cada *! min( hasta un mximo de 0' gotas-g-min( hasta tolerar la va

oral.

#a edad no constituye ninguna contraindicacin para la rehidratacin oral esta puede utili/arse

a cualquier edad estableciendo unos controles ms estrictos en caso de lactantes. #as )nicas

#onraindi#a#iones ,ara la Re&idraa#i$n oral son: S&o#; &i,o!ol"i#o 6 des&idraa#i$n gra!e

Inesabilidad &e"odin/"i#a o se,sis Abdo"en %uir>rgi#o7-leo ,aral-i#o


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Alera#iones del esado de #on#ien#ia (so"nolen#ia. #o"a4 Diarrea #on ,aolog-a aso#iada Conraindi#a#iones relai!as: lesiones en "u#osa oral. ,rdidas 1e#ales

?9"l7;g7&. algunos rasornos ele#rol-i#os i",oranes 6 1ra#aso en la

re&idraa#i$n oral ,re!ia o !$"ios in#oer#ibles0

PLANES DE REHIDRATACIN

PLAN ACidratacin en el hogar. ,revencin de la deshidratacin y desnutricin. 8e aplica en pacientes

con diarrea aguda( sin signos clnicos de deshidratacin. 7omprende la capacitacin del

responsable del cuidado del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hogar y

para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea( siguiendo tres reglas bsicas

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despus de cada deposicin.

En ene/uela se dispone de dos presentaciones en sobres: uno grande ,ara diluir en un liro 6uno ,e%ue3o ,ara 8="l de agua ,oable o &er!ida. Fo debe me/clarse con ning)n otro tipode lquido ni agregarle a/)car( sales( bebidas gaseosas ni otros. ,ara la preparacin y

administracin de las 8A? en el hogar( se debe capacitar a la madre o responsable del ni$o.

Ad"inisra#i$n de las SROEdad olu"en de SRO a

dar luego de #adade,osi#i$n alerada

olu"en a,ro2i"ado ausar en 8< &oras

8a3os8'9a3os?9a3os

!';*''ml

*'';2''ml

anto como lo desee

!''ml-da

*'''ml-da

2'''ml-da

Consula o,oruna0 7apacitar al familiar responsable del cuidado del paciente para que contin)e el

tratamiento en el hogar y lo inicie en forma temprana en futuros episodios de diarrea.

#a capacitacin incluye el reconocimiento de los signos de deshidratacin y el traslado

inmediato del infante al centro de salud( para que le administren 8A? o solucin

intravenosa( seg)n sea el caso. 3s como o tros signos de alarma que son motivo de

consulta oportuna( como:

Vmitos incoercibles (>4/hora

!"acuaciones con sangre

#iebre ele"ada

$asto %ecal ele"ado (2 o m&s e"acuaciones por hora o m&s de '0 gr/kg/hora.

PLAN B,ara tratar la deshidratacin moderada por va oral se recomienda hidratar al paciente en un

servicio de salud. ba5o la su,er!isi$n del "di#o 6 #on la a6uda de la "adre o res,onsabledel #uidado del ,a#iene. 7uando se determinan 8 o "/s signos de des&idraa#i$nse aplicarun plan < que consiste en administrar 8A? por va oral.

PLAN C

#as indicaciones del plan 7 son deshidratacin grave con o sin shoc( fracaso de la terapia derehidratacin oral o contraindicaciones de la terapia de rehidratacin oral.

El paciente con deshidratacin con shoc constituye una e"ergen#ia "di#a de primerorden. El Plan Ctiene por objeto reponer rpidamente el d"ficit previo del paciente con el finde estabili/arlo para que as pueda recibir solucin de 8ales de Aehidratacin ?ral 6 Plan B1hasta lograr la rehidratacin.

8e suelen administrar Ainger #actato o solucin ,olielectroltica G' si ninguna est disponible

solucin salina. ,uede usarse en todos los grupos de edades para tratar la deshidratacin con

shoc por diarrea de cualquier etiologa.


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8e debe 3dministrar *''ml-g de peso en un perodo de + horas de la siguiente manera:

Pri"era Hora !'ml-Hg de peso.Segunda Hora 2!ml-Hg de peso.

Ter#era Hora 2!ml-Hg de peso.

#os vol)menes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin( se basan en el d"ficit que

trae el paciente. ,ueden aumentarse( si no bastan para lograr reponer el d"ficit( tambi"n podrn

reducirse( si la hidratacin se consigue antes de lo previsto( o si la aparicin de edema palpebral

indica sobre;hidratacin.

8i despu"s de transcurridos los ,ri"eros @ "inuos.los signos de deshidratacin se mantienensin cambio o han empeorado( debe aumentarse la velocidad de infusin.

3l poder beber el paciente 6usualmente en la segunda &ora de raa"ieno1 se comprueba latolerancia oral( mientras contin)a la administracin intravenosa.

3l #o",lear ese raa"ieno inra!enoso. se e!al>a al paciente para seleccionar sicontinuar con ,lan 3( ,lan < o si se debe repetir el ,lan 7.

Es indispensable que un ni$o sea vigilado estrecha y permanentemente durante la

administracin del ,lan 7. %eben reali/arse controles clnicos en forma horaria hasta la normo;

hidratacin que incluyan control de signos !iales: 1re#uen#ia #ardia#a.1re#uen#ia res,iraoria. e",eraura. ensi$n arerial #onrol designos #l-ni#os de &idraa#i$n. #onrol de ,eso 6 #onrol de la diuresisas- #o"o del n>"ero 6 i,o de de,osi#iones 6 la ,resen#ia de !$"ios.

=inali/ada la rehidratacin endovenosa del ni$o con gastroenteritis lo aconsejable es probar la

tolerancia oral y( si hay buena respuesta( continuar la alimentacin por va oral y prevenir la

deshidratacin con sales de rehidratacin oral luego de cada deposicin lquida y abundante.

#os valores de los requerimientos basales para las soluciones parenterales de mantenimiento

descriptas por Colliday y 8egar se asignan seg)n el peso: ,ri"eros 9;g 9"l7;g7d-asegundos 9;g "/s ="l7;g7d-a ,or #ada ;ilo adi#ional. 6 "a6or a 8;g "/s 8 "l7;g7d-a,or ;ilo adi#ional0

HIDRATACIN ORAL EN EL NIO DESNFTRIDO )RAE

El desnutrido grave 6HIashioror o marasmo1 que amerita ser ingresado a un centro

hospitalario tiene un riesgo de "oralidad de @'=B( pero si el tratamiento es apropiado( esteriesgo se reduce a menos del !B( de all la importancia de conocer y tratar las complicaciones

como: hipoglicemia( hipotermia( desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin.

Los signos #l-ni#os %ue nor"al"ene se uiliGan ,ara e!aluar la des&idraa#i$n en,a#ienes eur$1i#os. no son #on1iables en un ni3o #on desnuri#i$n gra!e . En los pacientesdesnutridos es difcil detectar la deshidratacin o determinar su severidad( pues tiende a ser

sobre;diagnosticada y la gravedad sobreestimada.


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Los in1anes se!era"ene desnuridos ,ueden "osrar o5os &undidos.,iel ,o#o el/si#a. se%uedad de la lengua 6 "u#osas. ausen#ia del/gri"as. aun #uando es/n bien &idraados0

,or otra parte( pacientes edemati/ados y aparentemente bien hidratados pueden tener

hipovolemia( adems se dificulta la evaluacin del estado de conciencia por la irritabilidad y

apata que los caracteri/an. #os signos confiables para evaluar el estado de hidratacin en los

pacientes desnutridos son:

A!ideG ,ara beber (signo #la!e4.Bo#a 6 lengua "u6 se#as.E2re"idades 1r-as 6 sudorosas.Ade"/s de los signos #o"unes de s&o#; &i,o!ol"i#o0

Fn ,a#iene desnurido gra!e debe re&idraarse ,or !-a oral o sonda nasog/sri#a (SN)4"u6 lena"ene0La re&idraa#i$n endo!enosa ,uede #ausar 1/#il"ene sobre&idraa#i$n e

insu1i#ien#ia #ardia#a 6 debe ser usada solo #uando se en#uenren signos de s&o#;&i,o!ol"i#o0

En ni$os y ni$as con desnutricin severa( diarrea persistente o disentera( estudios clnicos

muestran ventajas de las soluciones hiposmolares( enriquecidas con arro/ o no( frente a la

8olucin de Cidratacin ?ral Estndar 68C?;81 en el tratamiento de la deshidratacin y

resolucin del evento diarreico.

El tratamiento de la deshidratacin di1iere del que se administra a pacientes bien nutridos(debido a que los desnutridos graves ,resenan de1i#ien#ias de ,oasio. #on un e2#eso de sodio#or,oral. as- los ele#rolios en sangre es/n nor"ales. #o"o #onse#uen#ia de la a#i!idaddis"inuida de la sodio',oasio'ATPasa a ni!el #elular 6 la dis"inu#i$n de la #a,a#idad delri3$n ,ara #on#enrar la orina0 ?tros elementos como magnesio( cobre y /inc tambi"n seencuentran persistentemente disminuidos. 3unque el sodio plasmtico puede estar bajo( la 8A?

debe contener menos sodio y ms potasio que la estndar recomendada por la ?@8( tambi"n se

debe administrar magnesio y /inc para corregir la deficiencia de estos minerales. #a 8olucin de

Aehidratacin para pacientes @alnutridos Ae8o@alJ 6Aehydratation 8olution for @alnutrition(

por sus siglas en ingl"s1

Solu#i$n de &idraa#i$n oral ,ara ,a#ienes "al nuridos (ReSo"al4CO+PONENTE CONCENTRACIN

(""ol7L4

Sodio 0!Poasio 0'Cloruro 'Cirao +agnesio +in# '(+Cobre '('0!)lu#osa !!Sa#arosa +Os"olaridad 2G0

Esta solucin oral modificada tiene menos sodio 60!mmol-l1 ms potasio 60' mmol-l1 y ciertas

cantidades de magnesio 6+ mmol-l1( /inc 6'(+ mmol-l1 y cobre 6'('0mmol-l1( est disponible


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comercialmente o puede ser preparada diluyendo un sobre de la 8A?;8 recomendada por la

?@8 en 2 litros de agua en lugar de un litro( a$adiendo !'g de a/)car 62!gr por litro1 y 0'ml

62'ml por litro1 de una me/cla mineral.

La #anidad de ReSo+al a ad"inisrarse es:Enre J a 9"l7;g de ,eso #or,oral. ,or lo general( esta porcin es suficiente para restaurarla hidratacin normal. Ad"inisrar esa #anidad en 98 &oras #o"enGando #on ="l7;g #ada@ "inuos en las ,ri"eras 8 &oras. !-a oral o ,or SN)0

Des,us. ='9"l7;g ,or &ora durane las siguienes


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cierto durante los dos primeros meses de vida0 Las bebidas #on alo#onenido de aG>#ar no deben ser usadas0 Ensayos clnicoscontrolados sugieren que los carbohidratos complejos 6arro/( trigo( papas( pan y cereales1(

carnes magras( yogurt( frutas y vegetales son bien tolerados en ni$os con diarrea leve amoderada y su administracin debe continuar sin restriccin como alimentos apropiados para la

edad despu"s del periodo de rehidratacin.

PREENCIN * TRATA+IENTO

#as medidas clave para prevenir la diarrea incluyen:

a0 3cceso al agua potableb0 4so de mejores servicios de saneamiento#0 #avarse las manos con jabnd0 #a lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida

e0 4na buena higiene personal y alimentaria10 Educacin para la salud sobre cmo propagan infecciones yg0 acunacin contra el rotavirus

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