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Lic. Lic. KlgoKlgo. Raúl . Raúl BeribéBeribé Rosario Rosario -- ArgentinaArgentina

REALIDAD VS PARAMETROS REALIDAD VS PARAMETROS CIENTIFICOS QUE AVALAN CIENTIFICOS QUE AVALAN

LA VUELTA AL DEPORTE LA VUELTA AL DEPORTE LUEGO DE LA LUEGO DE LA

RECONSTRUCCION DEL LCARECONSTRUCCION DEL LCA

� ENFOQUE HISTOQUIMICO

� ENFOQUE CINEMATICO

� ENFOQUE PROPIOCEPTIVO

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CARACTERISTICAS HISTOQUIMICASCARACTERISTICAS HISTOQUIMICAS

� El colágeno constituye el 65% al 80% de la masa seca de

tendones y ligamentos.

� Es el responsable de la integridad funcional y contribuye al

marco estructural del tejido, gracias a la configuración molecular

espiralada y a su capacidad de formar entrelazamientos

intramoleculares e intermoleculares.

� Estos dan la estabilidad a la fibras colágenas y un adecuado

nivel de fuerza de tensión y viscoelasticidad.

Amiel y Cols. – AJSM – 1986

En un trabajo con conejos, fueron los primeros en hablar de LIGAMENTIZACIÓN

Transición de los parámetros bioquímicos e histológicos del injerto desde una apariencia tendinosa a ligamentosa

en el nuevo entorno intra-articular

Este proceso de adaptación del nuevo tejido, consta de necrosis, tumefacción, revascularización, invasión

fibroblástica y síntesis de colágeno

¿EL TEJIDO TENDINOSO Y EL TEJIDO ¿EL TEJIDO TENDINOSO Y EL TEJIDO LIGAMENTARIO SON LIGAMENTARIO SON

BIOQUIMICAMENTE IGUALES?BIOQUIMICAMENTE IGUALES?

POSEEN DIFERENTES PROPORCIONES DE POSEEN DIFERENTES PROPORCIONES DE COLAGENO, GLUCOSAMINOGLUCANOS Y COLAGENO, GLUCOSAMINOGLUCANOS Y

ENTRELAZAMIENTOS REDUCIBLES ENTRELAZAMIENTOS REDUCIBLES

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TEJIDO TEJIDO TENDINOSOTENDINOSO

↑↑ Mucha Mucha hidroxilisinanorleucinahidroxilisinanorleucina(HLNL)(HLNL)

↓↓ Poca Poca dihidroxilisinanorleucinadihidroxilisinanorleucina(DHLNL)(DHLNL)

Menor cociente Menor cociente DHLNL / HLNLDHLNL / HLNL

TEJIDO TEJIDO LIGAMENTARIOLIGAMENTARIO

↓↓ Poca HLNLPoca HLNL

↑↑ Mucha DHLNLMucha DHLNL

Mayor cocienteMayor cocienteDHLNL / HLNLDHLNL / HLNL

EL PROCESO DE LIGAMENTIZACION EN LA EL PROCESO DE LIGAMENTIZACION EN LA RECONSTRUCCION DEL LCA DEL SER HUMANO CON RECONSTRUCCION DEL LCA DEL SER HUMANO CON

TENDONES AUTOGENOS PATELARES E ISQUIOTIBIALESTENDONES AUTOGENOS PATELARES E ISQUIOTIBIALES(ESTUDIO BIOQUIMICO)(ESTUDIO BIOQUIMICO)

OBJETIVO: OBJETIVO: Analizar las diferencias bioquímicas entre el LCA nativo, los tendones patelares, semitendinoso y recto interno y los del LCA reconstruidos con autoinjertos.

METODOS: METODOS: Se evaluaron 50 pacientes que se habían sometido a reconstrucción artroscópica del LCA, 30 con HTH y 20 con ST+RI.Se recogieron muestras artroscópicas del tejido injertado del grupo ST+RI a los 4 a 6 meses y al año, y del grupo HTH al año y se analizó el contenido de colágeno y la cantidad de entrelazamientos reducibles y no reducibles.

Marumo K. – Fujii K. y Cols. – Tokio – AJSM – Vol 33 – 2005

CONTENIDO DE COLAGENO DEL LCA CONTENIDO DE COLAGENO DEL LCA NATIVO VS RECONSTRUIDONATIVO VS RECONSTRUIDO

TEJIDOTEJIDO COLAGENO TOTAL %COLAGENO TOTAL %

LCA nativo (n=7)

ST+RI a los 4 – 6 meses (n=8)

ST+RI a los 11 – 13 meses (n=20)

HTH a los 11 – 13 meses (n=30)

83.0

78.5

92.2

95.3

**

*

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CANTIDADES RELATIVAS DE ENTRELAZAMIENTO CANTIDADES RELATIVAS DE ENTRELAZAMIENTO DE ESTRUCTURAS COLAGENAS NATIVAS VS LCA DE ESTRUCTURAS COLAGENAS NATIVAS VS LCA

RECONSTRUIDORECONSTRUIDO

COLAGENO NATIVOCOLAGENO NATIVO

COCIENTED / H

RECONSTRUIDORECONSTRUIDO

4 a 6 Meses 11 a 13 Meses

3.59 (n=30)

2.34 (n=8) 3.43 (n=20)

LCA 3.11 (n=7)

TP 1.21 (n=7)

ST 0.63 (n=7)

RI 0.78 (n=7)

ENFOQUE CINEMATICOENFOQUE CINEMATICO

LA CINEMATICA ESTUDIA Y DESCRIBE EL MOVIMIENTO LA CINEMATICA ESTUDIA Y DESCRIBE EL MOVIMIENTO SIN ATENDER QUIEN LO PRODUCE O PROVOCASIN ATENDER QUIEN LO PRODUCE O PROVOCA

(VELOCIDAD (VELOCIDAD –– ANGULO ARTICULAR ANGULO ARTICULAR –– ACELERACION ACELERACION –– DESPLAZAMIENTO)DESPLAZAMIENTO)

EL LCA ES UNO DE LOS PRINCIPALES EL LCA ES UNO DE LOS PRINCIPALES CONTROLADORES DE LA CINEMATICA CONTROLADORES DE LA CINEMATICA

TRIDIMENSIONAL DE LA RODILLATRIDIMENSIONAL DE LA RODILLA

Andriacchi y Cols – J. Biomech – 2005

• Reportaron en pacientes con LCA deficientes mayor traslación anterior y rotación tibial durante la caminata.

Georgouhis y Cols – AJSM – 2003

• Estudiaron a pacientes antes y después de la reconstrucción del LCA y observaron normalidad en la traslación anterior, pero persistió el déficit rotacional en el grupo reconstruido durante la marcha.

Ristanis y Cols – Knee S. Traum. Arthros – 2003

• Reportaron alteración en el mecanismo rotacional en pacientes con reconstrucción de LCA en actividades de subir y bajar un escalón.

Brandsson y Cols – AJSM – 2002

• Reportaron que la rotación tibial no cambio significativamente durante una actividad de subir un step con relación a los valores previos a la operación.

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DeFrate L. – Li G. y Cols – AJSM – Vol 34 – 2006

• Midieron la cinemática de la rodilla en los seis grados de libertad de movimiento, en pacientes con LCA deficientes, la pierna contra lateral sana sirvió de control.Evaluaron cada rodilla en posición unipodal, desde la extensión total hacia una flexión de 90º, con técnicas de imágenes y de modelación tridimensional.

RESULTADOS: RESULTADOS: En las rodillas con deficiencia ligamentaria se altera toda la cinemática, en ángulos bajos de flexión especialmente las traslación anterior (3mm) y la rotación (2º), después de 15 º de flexión se produce un desplazamiento medial de la tibia (1mm), esto ultimo alteraría las distribuciones de contacto sobre la espina tibial y ser el principal precursor de la osteoartritis.

LA ROTACION TIBIAL DURANTE ACTIVIDADES LA ROTACION TIBIAL DURANTE ACTIVIDADES DE ALTA DEMANDA, NO SE RESTAURA LUEGO DE DE ALTA DEMANDA, NO SE RESTAURA LUEGO DE

LA RECONSTRUCCION DEL LCALA RECONSTRUCCION DEL LCA

OBJETIVOOBJETIVO : : Evaluar la estabilidad rotacional de la rodilla durante un salto de 40 cm de altura, al contacto con el suelo pivotear 90º y salir caminando, pivotear una vez con cada pierna.

METODO: METODO: Se evaluaron 3 grupos. 11 pacientes sometidos a reconstrucción del LCA (HTH), 11 pacientes con deficiencia en el LCA (1 año de evolución) y 11 sujetos sanos control. Se recolectaron datos cinemáticos con un sistema optoelectrónicode 6 cámaras.

Ristanis S. – Georgoulis A. y Cols – Grecia – J. Arthroscopic – Vol 21 – 2005

RESULTADOS: RESULTADOS: Se observaron diferencias significativas entre la rodilla reconstruida, la pierna lesionada y el grupo control.No hubo diferencia significativas entre la rodilla reconstruida y la rodilla con deficiencia en el LCA.

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High-Speed Stereo-Radiography (RSA)

exte

rnal

inte

rnal

NO restauración de la rotaciónan

terio

rpo

ster

ior

Restauración de la traslación A-P normal

Resultados: Comparados Resultados: Comparados con el lado normalcon el lado normal

Tashman, et al. AJSM 2004Tashman, et al. AJSM 2004

ENFOQUE PROPIOCEPTIVOENFOQUE PROPIOCEPTIVO

ESTUDIOS QUE EVALUAN LA PROPIOCEPCIONESTUDIOS QUE EVALUAN LA PROPIOCEPCION

1. LA SENSACION DE POSICION ARTICULAR (SPA)

2. LA CINESTESIA (UDMP)

3. LA ACTIVIDAD MUSCULAR

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INTERROGANTESINTERROGANTES

¿QUE GRADO DE DISCAPACIDAD DESPUES DE LA LESION DEL LCA SE RELACIONA CON UNA PERDIDA ESTRUCTURAL Y QUE GRADO SE RELACIONA CON

UNA PERDIDA NEUROSENSORA?

¿PODEMOS RESTAURAR LA PERDIDA NEUROSENSORA LUEGO DE LA RECONSTRUCION Y EN QUE GRADO Y TIEMPO SE PUEDE ADAPTAR

ESTE SISTEMA NEUROMUSCULAR?

EVIDENCIA DE REGENERACION Y REINERVACION DE EVIDENCIA DE REGENERACION Y REINERVACION DE MECANORECEPTORES EN EL LCA RECONSTRUIDOMECANORECEPTORES EN EL LCA RECONSTRUIDO

Matteo Denti y Cols – Italia – Clinical Orthop. Res. – 1994 En un estudio con oveja, a las cuales le reconstruían el ligamento se le extrajeron muestras en distintos momentos del postquirúrgico y entre el 6to y 9no mes aparecieron con mayor presencia receptores de Ruffini, Paccini y terminaciones libres.

Barrack y Cols – AJSM – Vol 25 – 1997 En un estudio con perros determinó la aparición histológica de elementos neurales y el retorno de un potencial somato-sensorial parecido al LCA nativo, luego de los 6 meses, normalizándose hacia el año.

Ochi y Cols – Japón – J.Bone Joint Surg – 1999 Examinaron la detección de potenciales evocados somato-sensoriales (PESS) en pacientes con LCA lesionados y luego reconstruidos. Observaron una reinervación sensorial y que el voltaje del PESS del LCA reconstruido fue casi idéntico al del grupo control hacia los 18 meses.

SENSACION DE POSICION ARTICULARSENSACION DE POSICION ARTICULARCONSISTE EN IDENTIFICAR UN ANGULO ARTICULAR ESTATICO (SPA)

Barrack y Skinner – AJSM – 1989Reportaron que el envejecimiento, la ruptura del LCA y la artritis, eran factores que alteraban la SPA. En el año 1991 concluyen en otro estudio que no encuentran diferencias entre la rodilla reconstruida y la sana hacia el año post quirúrgico en la SPA.

Barret y Cols – J.B.Surg – 1991

Evaluaron pacientes con reconstrucción del LCA durante 3 años, concluyen que la cirugía mejora la SPA, pero no al nivel de la rodilla normal.

Harter y Cols – J.S.Rehab – 1992 y Co y Cols – J.Orthop Res – 1993

En modelos similares de evaluación y un seguimiento de 2 años, no encontraron diferencias significativas entre la rodillas reconstruidas y las rodillas sanas. Concluyen que cualquier déficit propioceptor pre-existente había sido corregido durante el periodo de seguimiento.

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CINESTESIACINESTESIASE EVALUA A PARTIR DE LA MEDICION DEL UMBRAL DE DET ECCION

DE MOVIMIENTO PASIVO (UDMP)

Co y Cols – J. Orthop. Res – 1993 Reportaron diferencias significativas en el LCA reconstruido y pierna contralateral sana, hasta los 30 meses posteriores a la cirugía.

Lephart y Cols – AJSM – 1997

Reportaron alteraciones de la cinestesia (UDMP) significativas, moviendo a 15º de flexión hacia la extensión y esta no se recuperó hasta los 24 meses.

Reider y Cols – Artroscopy – 2003

Evaluaron la SPA y el UDMP a los 3 y 6 meses post quirúrgicos y reportaron mejoras significativas próximas a los valores de los controles hacia los 6 meses.

DISPOSITIVO PARA EVALUAR LA DISPOSITIVO PARA EVALUAR LA PROPIOCEPCION DE LA RODILLAPROPIOCEPCION DE LA RODILLA

Borsa P. – Lephart S. y Cols. AJSM – Vol. 25 - 1997

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ESTUDIOS DE LA ACTIVACION DE LOS ISQUIOTIBIALESESTUDIOS DE LA ACTIVACION DE LOS ISQUIOTIBIALES

Solomonow y Cols – AJSM – 1987 Johansson y Cols – Neuro Orthopedic – 1990 Describen y documentan la actividad refleja entre el LCA y los esquiotibiales.

Ihara y Nakayama – AJSM – 1986 y Barrack y Cols – AJSM - 1989Reportan informes en relación a la latencia alterada de los isquiotibiales y el LCA roto.

Beard y Cols – J. Orthopedic. Res. – 1994

Reportan déficit significativos en la actividad refleja de los isquiotibiales de las rodillas con ruptura del LCA, luego de una fuerza anterior de 100N, en posición monopodal comparada con la pierna sana.

Beard – Tesis Doctoral – 1996

Reportó que la latencia prolongada de contracción de los isquiotibiales en sujetos con lesión en el LCA, mejoraba significativamente y se aproximaban a valores normativos a los 6 meses.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES� LAS TECNICAS DE RECONSTRUCCION DEL LCA

DEBERIAN REPRODUCIR NO SOLO LA ESTABILIDAD ANTERIOR, SINO TAMBIEN LA

ROTATORIA Y MEDIA LATERAL.

�UNA INADECUADA, EXCESIVA Y PRECOZ TENSION SOBRE EL LIGAMENTO, PODRIA ALTERAR EL

PROCESO DE LIGAMENTIZACION HISTOQUIMICA, EN RELACION AL NIVEL DE ENTRELAZAMIENTOS

Y SU ARQUITECTURA.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

�TODO INDICARIA QUE EL PRINCIPAL CONTROL FUNCIONAL DE LA RODILLA

ESTARIA A CARGO DE LOS ISQUIOTIBIALES, FUNDAMENTALMENTE DURANTE EL PRIMER AÑO DEL POSTQUIRURGICO

MIENTRAS SE DA EL PROCESO DE LIGAMENTIZACION Y DE REGENERACION Y

REINERVACION SENSORA.

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CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES�EN RELACION A LA REHABILITACION, SE

DEBE INICIAR PRECOZMENTE CON EJERCITACIONES PARA MEJORAR EL

SISTEMA SENSOMOTOR, PARTICULARMENTE LA LATENCIA DE

CONTRACCION DE LOS ISQUIOTIBIALES, YA QUE SON ESTRUCTURAS QUE SALIERON

INDEMNES DE LA LESION INICIAL Y MANTIENEN SU CIRCUITO SENSORIAL

ACTIVO.