EXPEDIENTE CLÍNICO

EXPEDIENTE CLINICO

El cual está normado por la Secretaría de Salud a través de la Norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA1-1998), que sistematiza, homologa y actualiza su manejo, sus principios científicos y éticos obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo.

Expediente clínico

El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones reglamentarias” (NOM-168-SSA1-1998: 7)..

Propósitos: Proporcionar información sobre hechos, cifras, observaciones del

paciente a otros integrantes del equipo. Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, con

relación a la atención del paciente. Ofrecer información permanente para la investigación médica,

administrativa y jurídica.FUNCIONES:

Coordinar la atención médica del paciente. Ser agente de enseñanza médica y paramédica. Servir como elemento básico para la investigación.

VENTAJAS:

Favorecer la atención continuada del paciente. Simplificar el registro de datos. Permitir la evaluación integral del paciente. Incrementar la comunicación entre el personal participante en la

atención del paciente

Contenido del expediente clínico Identificación y registro administrativo. Hoja frontal donde está escrito el diagnóstico (s) médico. Historia clínica. Indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete. Programas de diagnóstico y tratamiento. Prescripción médica. Evolución:-Nota de ingreso.-Notas de revisión o actualización.-Notas de evolución.-Notas de intervenciones especiales.-Notas de egreso o alta.

CONT.

• Gráficas. • Hoja o notas de enfermería:-Registros clínicos.-Proceso de enfermería.-Tecnologías o procedimientos específicos.-Cuidados al paciente en estado crítico.-Otros.• Información de interconsultas.• Hojas de concentración y flujo:-Urgencia.-Atención del parto.-Intervención quirúrgica.-Hoja de anestesia.-Hojas de procedimientos más complejos de diagnóstico y tratamiento.

• Hojas de referencia o traslado. • Hojas de medicina del trabajo. • Actividades de medicina preventiva. Notas de trabajo social. • Otros:-Notas de estudios anatomopatológicos.-Información de autopsia.-Cartas de consentimiento informado. Hojas de notificación sobre accidentes, defunción, muerte violenta

o vigilancia epidemiológica.

MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El manejo del expediente clínico debe de realizarse apegado a estrictas medidas éticas y de confidencialidad por el personal médico y de enfermería, ya que siendo un documento legal, no debe de estar al alcance de personas ajenas o de los familiares.

Con relación al acceso que tiene el personal de enfermería, éste debe de considerar la normatividad para elaborar las notas de enfermería, consulta de estudios o resultados, prescripción, integración, uso y conservación para garantizar la calidad de la información para análisis médico, administrativo y legal, diferenciar la responsabilidad que tiene el personal médico y de enfermería, definir los objetivos de los cuidados y los diagnósticos de enfermería, evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.

NORMAS O LINEAMIENTOS PARA REALIZAR EL REGISTRO DE DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE CLINICO

Considerar tipo y características de cada formato con su respectivo encabezado (servicio, nombre y registro del paciente, número de cama, diagnóstico) de enfermería.

Redactar en forma veraz, clara y congruente la información o registros por la importancia que tienen éstas para el cuidado del paciente y las funciones del expediente.

Escribir con letra legible y calidad ortográfica cada una de las notas de los registros.

Usar terminología técnica y abreviaturas aceptadas universalmente. Aplicar reglas específicas en cuanto al uso del color de la tinta o

símbolos para la información o las gráficas (tinta azul, verde y roja). Tomar medidas para evitar tachaduras o enmendaduras en los

registros o en sus caso hacer notas aclaratorias. Elaborar notas, simultánea o inmediatamente después de las

observaciones o realización de los cuidados, técnicas o procedimientos terapéuticos

Las notas o registros en la hoja de enfermería

• Datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, cama, servicio, diagnóstico médico,

fecha, días de hospitalización.• Signos vitales.• Dieta, líquidos orales.Líquidos parenterales, electrolitos y

elementos sanguíneos.• Uresis, evacuaciones, vómito y

succión, drenajes.

• Laboratorio y productos biológicos.• Valoración, diagnóstico(s) de

enfermería.• Intervenciones independientes e

interdependientes.• Acciones educativas al paciente y

a la familia.• Resultados esperados y evaluación