CIRUGIA ORAL EN PEQUEÑAS ESPECIES.

Gustavo Garrido Mendoza, MVZ internista, CD, EO y EPBF, Dipl. Implantología.

La exodoncia también denominada odontectomía o extracción dental es uno de los procedimientos mayormente realizados en la clínica de los animales de compañía y de la fauna silvestre cautiva en zoológicos, tanto en México, como en varios países del mundo. Esta afirmación nos hace recapacitar en tres tópicos principales, 1) La necesidad de aprender a realizar extracciones dentales basándonos en la técnica más adecuada para tal propósito, evitando posibles complicaciones por falta de conocimiento, 2) Tener mayor instrucción en otro tipo de tratamientos odontológicos preventivos y curativos para la resolución de patologías orales evitando de esta manera la extracción dental innecesaria, y 3) Fomentar en los propietarios la revisión de la cavidad oral de sus mascotas, implementar técnicas de higiene oral y proporcionar dietas que eviten las enfermedades orales más comunes (periodontitis, etc.). Como se sabe, la enfermedad periodontal y las fracturas dentales son las causas que más comúnmente ocasionan realizar el procedimiento de extracción dental, por lo tanto, la odontología preventiva (higiene y dieta) y curativa (endodoncia, cirugía parodontal, etc.) podrían evitar esta práctica para usarla solamente en los casos en los que sea completamente necesaria la eliminación quirúrgica de los dientes. Las raíces de los dientes están articuladas al alveolo óseo por una articulación denominada gónfosis, la cual en un sentido no muy estricto es una anfiartrosis especializada en donde el tejido de unión entre el diente y el alveolo no es cartílago, sino un tejido conectivo especializado denominado ligamento periodontal. El ligamento periodontal esta compuesto por colágena tipo 4 la cual no es elástica y esta conformado por tres tipos de haces de fibras, 1) cementales que se originan del cemento, 2) alveolares que se originan del hueso alveolar y 3) plexo intermedio que entrelaza las fibras cementales con las alveolares. Esta disposición de las fibras de colágena permite cierta movilidad de los dientes en su alveolo y nos da la posibilidad de realizar la extracción quirúrgica de los dientes, ya que sin ligamento periodontal los dientes se encontrarían anquilosados con el alveolo óseo y sería casi imposible la odontectomía. El hueso alveolar en los carnívoros regularmente esta más mineralizado y compacto por el exceso de carga funcional que estos animales requieren, lo cual es una desventaja ya que ocasiona que la odontectomía sea más difícil. En los gatos domésticos se requiere aplicar menos fuerza en el procedimiento quirúrgico comparativamente con los perros, pero en los felinos salvajes como tigres, leones y pumas se requiere más esfuerzo y en algunos casos hasta realizar odontosección, colgajo mucoperióstico y ostectomía vestibular para la extracción dental. Los dientes en los carnívoros se clasifican por su forma y función en incisivos, caninos, premolares y molares y pueden presentar de una hasta tres raíces. Los incisivos y caninos presentan una sola raíz, los premolares presentan de una a dos raíces excepto el cuarto premolar superior en perros y tercer premolar superior en felinos que presentan tres raíces, los molares inferiores presentan dos raíces y los molares superiores presentan tres raíces aunque el último molar superior presenta la fusión de las mismas. La única raíz de los dientes mono radiculares se localiza siguiendo el eje longitudinal de la corona, las raíces de los dientes bi radiculares se localizan una en posición mesial y la otra en posición distal, y las raíces de los dientes tri radiculares se disponen una mesiovestibular, la otra mesiopalatina, y la última en posición distal. Las raíces multi radiculares son divergentes hacía el ápice dental, por lo que la exodoncia se torna más difícil en estos dientes en donde la mayoría de las veces se tiene que realizar la odontosección. Se deben aplicar ciertos criterios básicos para la realización de las odontectomías en cualquier diente:

• En caso de ser posible tomar placa radiográfica dental para verificar posible ausencia del espacio del ligamento periodontal (anquilosis), malformaciones radiculares patológicas y no patológicas (dilaceración, hipercementosis, etc.), fracturas radiculares, lesiones patológicas periapicales y periodontales (abscesos, granulomas,

quistes, etc.) y cualquier anomalía relacionada con el diente a extraer (dientes supernumerarios impactados, etc.). Se sugiere realizar estudios de coagulación.

• Incidir y separar las fibras gingivales y transeptales del ligamento periodontal que van del cemento a la encía libre y del cemento de un diente al cemento del diente contiguo respectivamente. Este procedimiento se denomina sindesmotomía y se realiza con hoja de bisturí o la punta del elevador dentro del surco gingival y alrededor de todo el diente a extraer. Con este procedimiento evitamos lesionar el tejido gingival y accedemos a la cresta ósea del alveolo dental.

• Manejar cuidadosamente los tejidos adyacentes y prevenir lesiones en faringe, cavidad nasal, tejidos bucales, dentales y cara con la toma manual adecuada del instrumental e inclinando el elevador de 30º a 45º en relación al eje longitudinal del diente. El mango del elevador se toma con toda la mano y la yema del dedo índice se coloca cerca de la punta de trabajo sobre su cara convexa. La cara cóncava del elevador se coloca sobre la superficie dental. Se pueden colocar los dedos de la mano que no toma el elevador alrededor del diente a extraer para que en caso de que se desplace el instrumento se pueda contener con los dedos.

• Realizar movimientos de palanca con el elevador entre el diente y la cresta alveolar como soporte y en algunos casos los dientes contiguos siempre y cuando el anclaje de los mismos sea mucho mayor. Los movimientos del elevador pueden ser verticales (como cuña) y transversales en relación al eje longitudinal del diente y circulares en relación al eje longitudinal del mismo elevador. Con estos movimientos se pretende luxar el diente del alveolo por el desgarre del ligamento periodontal. A veces y de manera idónea se puede realizar la avulsión quirúrgica solo con el uso de los elevadores.

• En algunos casos se pueden usar fórceps para lograr la luxación y avulsión quirúrgica del diente. En el caso de usar fórceps en los dientes multi radiculares es preferible realizar movimientos vestíbulo linguales y no circulares ya que podemos fracturar las raíces dentales, por lo tanto es preferible realizar la odontosección de los dientes multi radiculares y extraer cada pedazo de corona con su parte de raíz como si fueran dientes uni radiculares. En los dientes uni radiculares los movimientos del fórceps pueden ser circulares, vestíbulo-linguales, mesio-distal y de tracción. Es muy importante no exceder la fuerza con el uso del fórceps ya que es una de las causas más comunes de fractura radicular.

• Después de la avulsión del diente y en caso de que radiográficamente se observe lesión periapical ó en exposiciones pulpares crónicas con necrosis pulpar y sin contar con radiografía se realizará curetaje en el fondo del alveolo para eliminar el proceso patológico. En caso de existir esquirlas óseas ó dentales, pedazos de cálculo ó tejido necrótico dentro del alveolo deberán retirarse. En caso de ausencia de sangrado se realiza curetaje del alveolo y la encía con el fin de llenar de sangre el alveolo y promover la formación del coágulo. Es importante después de la avulsión y el curetaje realizar la hemostasis con gasa. La gasa nunca se introduce en el alveolo y solo se coloca sobre la herida quirúrgica y se comprime lateralmente con el fin de no desalojar el coágulo formado en el alveolo, ya que este coágulo es imprescindible para el proceso de cicatrización. La hemostasia se logra de 2 a 5 minutos.

• Como la cavidad oral es un área séptica es ideal el uso de antibióticos pre, trans y pos operatorios como medida preventiva. Esta decisión no es indispensable y debe valorarse edad, estado nutricional, tiempo quirúrgico, enfermedades sistémicas, etc.

Exodoncia de dientes uni radiculares En el perro y el gato, los incisivos, caninos y primeros premolares superiores son uni radiculares y en el perro el primer premolar inferior también es igual. En el perro los incisivos superiores tienen raíces largas y con dirección palatina y distal por lo que su extracción

aunque no es difícil puede presentar complicaciones. El uso inadecuado de los fórceps puede ocasionar la fractura radicular de los incisivos. La técnica requiere realizar la sindesmotomía con hoja de bisturí # 11 ó 15, la luxación dental desgarrando el ligamento periodontal por medio del uso de un elevador que mejor se adapte al diámetro radicular por las caras mesial, distal, vestibular y palatina. El fórceps puede usarse realizando movimientos vestíbulo-palatino, circulares y de tracción, pero siempre recordando que las raíces de los incisivos están en dirección palatina y distal y por lo tanto no se debe exceder la fuerza ejercida con el fórceps ya que se puede fracturar la raíz dental. Ya realizada la extracción y en caso de falta de sangrado se realiza curetaje para la formación del coágulo alveolar. Regularmente no es necesario suturar pero en el caso de desgarre de la encía se puede colocar un punto simple con sutura absorbible 000 afrontando los planos vestibular y palatino. La extracción de los incisivos inferiores en canídeos es bastante fácil aunque con el uso del fórceps hay que tratar de evitar los movimientos circulares excesivos ya que el diámetro radicular vestíbulo-palatino es por lo menos el doble que el diámetro mesio-distal. Los premolares uni radiculares tanto en gatos como en perros son bastante fáciles de extraer ya que las raíces son cortas y muy convergentes hacía apical. Los incisivos en gatos domésticos y salvajes son fáciles de extraer. Los dientes caninos son los más difíciles de extraer en canídeos y felinos salvajes debido a lo largo, ancho, curvatura y dirección de su raíz. La dirección radicular y su curvatura es hacía distal, el eje longitudinal del diente de la corona dental al ápice radicular esta en dirección vestíbulo-palatina, el mayor diámetro ó ecuador radicular se encuentra en la unión del tercio cervical con el tercio medio y el total de superficie radicular es muy extensa debido al exceso de ancho y largo que tiene este diente. Para la exodoncia de los caninos se realiza una incisión desde el cuello de la cara distal del incisivo externo o lateral incidiendo la encía insertada hasta el fondo del saco vestibular en la mucosa oral con dirección hacia distal y a ½ centímetro mesial al ápice radicular del canino y otra incisión desde el punto de inicio de la anterior siguiendo hacia distal por la encía interproximal y caras vestibulares de los premolares hasta el espacio interproximal entre el 2º y 3er premolar. En los caninos superiores hay que tener cuidado de no incidir la arteria infraorbitaria rama de la maxilar interna, y en los caninos inferiores se debe cuidar de no incidir el paquete vasculonervioso que emerge de los agujeros mentonianos. Con un periostotomo se levanta el colgajo mucoperióstico levantando la encía insertada desde el periostio quedando de esa manera descubierto el hueso que cubre la raíz del canino. Se procede a realizar ostectomía con fresa redonda de carburo del # 5 con abundante irrigación para evitar la necrosis del hueso por cara mesial y distal de la raíz del canino hasta la unión del tercio medio con el tercio apical y se unen por la cara vestibular (también se puede eliminar la cortical externa con cincel y martillo). En el canino superior con el elevador se luxa el diente colocando la punta en la cara mesiopalatina ó distopalatina del cuello del diente y la apófisis palatina del maxilar (nunca colocar la punta del elevador en el tercio medio por que se puede invadir la cavidad nasal). En el canino inferior se debe tener cuidado con provocar la separación de la articulación de la sínfisis mandibular por lo que la mandíbula se sostiene firmemente. El fórceps se puede utilizar cuando el diente ya esta luxado realizando movimientos circulares y de tracción. El colgajo se sutura con puntos simples y sutura absorbible 000 a ½ centímetro de distancia entre ellos en la incisión mesial y puntos simples interpapilares en la incisión cervical. Exodoncia de dientes bi radiculares Los dientes bi radiculares son los premolares inferiores y molares inferiores tanto en perros como gatos excepto el primer premolar inferior y tercer molar inferior en el perro. En el gato el 2º premolar superior es bi radicular y en el perro el segundo y tercer premolar superiores también. Estos dientes se luxan con los elevadores colocándolos por sus caras mesial y distal y con el fórceps realizando solo movimientos vestíbulo-linguales y de tracción. En caso de dificultarse la extracción se realiza la odontosección separando la raíz mesial de la raíz distal y se procede a realizar la exodoncia como en los dientes uni radiculares. En estos

casos se recomienda realizar la palanca con el elevador entre los dos fragmentos dentales a extraer. Exodoncia de dientes tri radiculares Están representados por el cuarto premolar superior y molares superiores en perros y el tercer premolar superior en gatos. En caso de no presentar enfermedad periodontal avanzada, es preferible realizar la odontosección de estos dientes para la extracción individual de cada raíz, aunque el segundo molar superior en el perro y el tercer premolar superior en gatos no requieren de esta metodología. El cuarto premolar superior en perros es el diente que mayormente requiere de la exodoncia ya sea por fractura o enfermedad periodontal. Odontosección Esta técnica se usa en la extracción de dientes multi radiculares seccionando la corona dental en dirección a la furcación radicular con el propósito de separar las raíces facilitando la extracción como dientes mono radiculares. La técnica implica primero realizar la sindesmotomía. Posteriormente se corta o desgasta la corona dental con fresas de carburo o diamante de alta o baja velocidad y gran irrigación. No se recomienda el uso del disco de diamante o sierra excepto que se realice colgajo mucoperióstico, ya que se puede lesionar la encía libre e inclusive la encía insertada. Se recomienda la colocación de la punta del elevador entre las raíces a extraer para luxarlas simultáneamente. En el cuarto premolar superior después de la odontosección se coloca el elevador entre las raíces distal y mesiales y en las zonas interproximales recomendando extraer primero la raíz distal. Posteriormente se coloca la punta del elevador entre las raíces mesiopalatina y mesiovestibular realizando palanca entre ellas. Las porciones dentales se pueden extraer con fórceps con movimientos vestíbulo-palatinos, mesio-distales, circulares y de tracción. En los dientes bi radiculares se coloca la punta del explorador entre las raíces seccionadas y se palanquean simultáneamente. También se coloca la punta del elevador en las zonas interproximales hasta la luxación de los fragmentos dentales. Sutura En casos donde la encía se desgarra, el hueco que queda es muy amplio, se extraen varias piezas dentales o existe una fístula de tamaño considerable, es deseable suturar la mucosa oral. El nylon monofilamentoso es la sutura más recomendable por la poca respuesta tisular. El diámetro más utilizad es 3-0 aunque dependiendo de la zona y del tamaño del animal se puede utilizar desde 2-0 hasta 5-0. El nylon no es absorbible, pero los puntos tienden a desprenderse en 2 a 3 semanas. El patrón más recomendable son los puntos simples y separados aunque en algunos casos de extracciones múltiples se puede realizar un patrón de surgete continuo, el cual debe de retirarse en un periodo de 5 a 10 días. El ácido poliglicólico y el catgut es la segunda opción por su media respuesta tisular. La sutura menos deseable es la seda y hay que tratar de evitarla. Es muy importante indicar al propietario la necesidad de mantener una higiene oral adecuada y una dieta blanda para evitar la contaminación y eliminación temprana de la sutura. Complicaciones La cavidad oral en la mayoría de los pacientes es un área de trabajo privilegiada por su alto recambio celular, su abundante aporte sanguíneo y la alta cantidad de compuestos y elementos antimicrobianos secretados por la saliva y el líquido crevicular. Aun así, se debe tener cuidado ya que la cavidad oral tiene una amplia flora microbiana que puede volverse nociva dependiendo del estado fisiológico del paciente. Es por esto que es muy importante valorar todos los factores asociados al proceso quirúrgico. Las complicaciones más comunes son:

1. Fractura radicular: Regularmente se presenta por falta de luxación adecuada del diente ó por el uso excesivo de fuerzas. La fractura se puede presentar en cualquier porción radicular siendo la más problemática la porción apical. El fragmento fracturado puede eliminarse por varios medios: Se pueden utilizar elevadores delgados, lima Headström de endodoncia si es que el ápice esta luxado (se introduce la punta de la lima en el conducto radicular girándola hacia las manecillas del reloj y se jala el ápice), ostectomía vestibular con colgajo, ó desgastando el resto radicular con fresa de alta velocidad.

2. Alveolitis seca (osteomielitis alveolar): En caso de perderse el coágulo sanguíneo se puede presentar una infección en el tejido óseo alveolar el cual puede evolucionar a una osteomielitis más profunda o a la necrosis del hueso alveolar. Es un problema común cuando la exodoncia fue excesivamente traumática o prolongada. El tratamiento es lavar perfectamente el alveolo con gluconato de clorhexidina al 0.05% en solución o con solución salina fisiológica, realizar curetaje del hueso hasta que sangre para que se forme un coágulo aunque algunos discuten que esto es muy agresivo, también se pueden reavivar los bordes de la encía y con un colgajo suturar. El tratamiento más usado es lavar, curetear y colocar un pedazo de gasa combinada con cemento a base de oxido de zinc y eugenol para provocar la cicatrización por segunda intención (con este método se requiere de varias citas para estar recambiando la curación y es muy prolongado).

3. Necrosis del hueso alveolar: Puede deberse a la evolución de una alveolitos seca o por la pérdida vascular del segmento óseo. El tratamiento es eliminar quirúrgicamente el segmento necrótico hasta encontrar tejido óseo sano y sangrante.

4. Extensión de infección: Se puede presentar cuando se invaden otros tejidos con el elevador. En el caso de las extracciones de los cuartos premolares superiores puede invadirse la orbita. En la zona lingual donde se localizan los premolares y molares de la mandíbula se puede invadir las aponeurosis de los músculos y esta infección puede desplazarse hasta el cuello del paciente. En la extracción del canino superior se puede invadir la cavidad nasal sobre todo cuando se usa el elevador cerca del ápice radicular. El tratamiento es drenar el proceso patológico resultante.

5. Fístula oronasal: Se presenta cuando se invade la cavidad nasal por la extracción de cualquiera de los dientes superiores ya que la tabla externa en el caso de los incisivos y la tabla interna en caninos y dientes posteriores son muy delgadas y están junto a la cavidad nasal. La invasión a la cavidad nasal puede ser patológica (absceso, granuloma, quiste, etc.), o iatrogénica. Se puede presentar por dehiscencia de puntos de sutura. El tratamiento es quirúrgico afrontando planos para el cierre de la fístula.

6. Fractura mandibular: Se puede presentar sobre todo cuando existe enfermedad periodontal avanzada o en el caso de dientes impactados que se extraen ó quistes dentígeros expansivos. El tratamiento puede ser colocar un aparato de fijación externa o una miniplaca de titanio.

7. Hemorragia severa: No es común. Se puede presentar por la invasión del canal mandibular o de la cavidad nasal. El tratamiento es la compresión por 3 a 5 minutos con gasas.

FRACTURAS DE MANDIBULA Y MAXILA Las fracturas óseas de la cavidad oral ocurren debido a traumatismos originados por atropellamiento, caídas, peleas, patologías periodontales y manipulación excesiva en odontectomías. En los perros de pequeño tamaño pueden ser patológicas y comúnmente en la región donde se encuentra la raíz distal del primer molar inferior, debido a la enfermedad periodontal grave que provoca gran pérdida de la sustancia ósea. Ocasionalmente además de

la fractura, y principalmente en los felinos, ocurre también una disyunción de las sínfisis mentoniana. Las zonas más comunes de fractura en la mandíbula y el maxilar se estudiaron en los Estados Unidos y la mayor incidencia es en la región mesial a los molares y distal a los caninos siguiéndole en la zona radicular de la raíz distal del primer molar inferior, la zona rostral donde se encuentran los incisivos y por último el ángulo de la mandíbula. En la mandíbula la mayoría de las fracturas son oblicuas y completas y en el maxilar regularmente son incompletas. Debemos considerar como un hecho importante la lesión sobre el órgano dental. Si este es alcanzado directamente, el complejo dentino–pulpar puede ser afectado y comprometer su función. Es importante reconocer que aunque el diente no se fracture, puede presentarse un desgarre y cercenamiento del tejido pulpar a nivel periapical, lo cual inminentemente provocara necrosis pulpar. El tratamiento electivo es la endodoncia de los dientes comprometidos en la fractura ósea, sin embargo hay discusiones recientes de la validez de procederse al tratamiento del canal de esos dientes por lo que mínimamente deben ser evaluados clínica y radiográficamente después de algunas semanas o meses. Existen así, dos condiciones a ser analizadas durante la intervención: el hueso y el diente. Es costumbre que se reavive, por curetaje, los bordes óseos a ser inmovilizados en las fracturas expuestas. Si existen dientes luxados en el foco de la fractura, estos deben ser retirados. Si el diente fuera relevante desde el punto de vista funcional o que sirva de anclaje para los métodos de inmovilización, este puede ser preservado. El diente debe ser raspado vigorosamente si hubiera enfermedad periodontal grave, pero si no hubiese enfermedad periodontal, no se deben curetear ni el cemento ni el alvéolo con el fin de preservar los cementocitos del cemento radicular y el ligamento periodontal del alveolo óseo. Durante el proceso de reparación sin la presencia del ligamento, hay grandes posibilidades de anquilosamiento y sin la presencia de cementocitos existe la posibilidad de resorción radicular. Si la anquilosis o la resorción ocurrieran, desde el punto de vista de la fractura ósea, el cuadro estará resuelto, pues habrá consolidación, pero el diente puede estar comprometido y necesitar, en el futuro, tratamiento de conducto o extracción. Consecuentemente, depende del cirujano decidir por la preservación del diente y la mejor técnica para preservarlo. Cuando se alinea una fractura de la cavidad oral, debe pretenderse lograr los siguientes principios básicos:

a- Alineamiento oclusal. b- Estabilidad bilateral adecuada. c- Ausencia de daños en tejidos blandos y duros. d- Preservación de la dentición. e- Recuperar la función masticatoria lo antes posible.

Hay varios métodos de reducción y fijación: 1- Métodos Invasivos:

a- Miniplacas con tornillos (Titanio y Acido poliglicólico) b- Clavo intra-medular (Completamente en desuso) c- Cerclaje o hemi-cerclaje óseo (poco indicado) d- Fijación esqueletal externa (poco indicado) e- Injerto óseo (Uso de miniplacas o mallas de titanio)

2- Métodos NO Invasivos: a- Ferulización mandibular con amarre dental (alambre de acero inoxidable) b- Ferulización mandibular con resina acrílica c- Ferulización maxilo-mandibular con resina compuesta fotopolimerizable d- Bloqueo maxilo-mandibular con embudo de esparadrapo o bozal.

3- Combinación de métodos: En nuestra práctica clínica, los métodos más utilizados son: resina acrílica, cerclaje óseo y embudo de esparadrapo o bozal. El método de embudo de esparadrapo es utilizado como auxiliar en las inmovilizaciones óseas regularmente en perros de tamaño pequeño con

hueso mandibular frágil y desdentados, perros con cráneos dolicocefálicos y cachorros. También puede ser utilizado temporalmente mientras el paciente es referido a un especialista. No se debe basar el tratamiento con este método en caso de existir dientes en oclusión, pues el embudo puede permitir movimientos de los segmentos fracturados y en la consolidación ósea se puede ocasionar un desalineamiento oclusal, lo cual regularmente provoca serios daños en la oclusión del animal, con consecuencias graves a lo largo de los años, como traumatismo dental, ulceración en los tejidos blandos, atrofia muscular y dolor principalmente de la articulación temporomandibular. La colocación del embudo de esparadrapo debe ser realizada sin que el lado colgante se adhiera al pelo del hocico. Así, se colocan los lados en ese primer anillo y colocado, justo al hocico, con una abertura de un dedo en la región de los incisivos. Sobre ese anillo, se colocan varias otras capas de esparadrapo, y otras dos laterales yendo hasta la nuca, atando el anillo sobre el hocico. El post-operatorio de este tipo de técnica, en general, es complicado por el acumulo de alimentos y saliva, llevando a olor fétido. Cuando sea posible y ya que exista cierto grado de rigidez en la unión ósea de los fragmentos fracturados, es importante sustituir el embudo por un bozal para que pueda ser removido una vez al día con el fin de realizar enjuagues a chorro con solución de gluconato de clorhexidina al 0.05% utilizando una jeringa de 60 ml, siendo el water pik la mejor opción de limpieza. El embudo de esparadrapo debe ser cambiado máximo cada 10 días. El collar isabelino debe ser utilizado concomitantemente. La utilización de clavo intramedular esta contraindicada y esta en desuso por lo que debe evitarse su aplicación, ya que el mismo puede destruir el nervio alveolar inferior, arterias y vena, lesionando el complejo pulpar de todos los dientes de este lado. En fracturas conminutas con gran pérdida de sustancia ósea mandibular, los injertos autólogos (cresta iliaca, costilla) u homólogos son viables. Los segmentos óseos son fijados por medio de clavos de acero inoxidable (aparato de fijación esqueletal externa), ó miniplacas de titanio o poliglicolato. También pude ser utilizado hueso liofilizado de banco de bovino o humano con el auxilio de plasma rico en plaquetas ó inductores de crecimiento óseo (BMP) u hoy día, el PepGen P-15, aunque el costo es elevado. Las fracturas del maxilar son, en general, menos problemáticas que las fracturas de mandíbula. Cuando no hay desviación de la oclusión, un tratamiento conservador con bozal es suficiente por tres semanas. Si hay desvío de los huesos nasales o maxilar en los que su posición pudiese provocar disturbios en el flujo del aire se puede utilizar hilos de acero o resina acrílica para fijarlos en su lecho normal. En caso de no poder alinear adecuadamente estos segmentos, deben ser retirados. En las pérdidas de tejido óseo, sin posibilidad de reaproximación de los segmentos restantes, se puede optar por dejar la región sin hueso y cubrirla con tejido de la mucosa palatina o yugal. En caso de estar comprometido algún diente dentro del fragmento a eliminar, obviamente se extrae. Existe también el procedimiento de injerto óseo, el cual no es aconsejable en esos casos, en vista de los buenos resultados encontrados apenas con sutura de los tejidos blandos sobre el orificio. Los injertos deben ser utilizados en pérdidas óseas de gran extensión. En el caso de pérdida también de tejidos blandos, sin posibilidad de suturar en el acto quirúrgico, se deben inmovilizar los segmentos dentro de la oclusión normal (resinas o hilos de acero) y la comunicación es obliterada con una prótesis de silicona, hasta que los tejidos duros se consoliden, la mucosa se reestablezca y se puedan realizar colgajos de la mucosa para obliterar el orificio, a semejanza de los colgajos para cerrar las hendiduras palatinas. Las placas para obliterar comunicaciones oronasales también pueden manufacturarse en el laboratorio en modelos de yeso con una impresión previa con alginato y fijadas en los dientes por medio de arcos de metal y resina acrílica o compuesta auto o fotopolimerizable.

La sutura de tejidos blandos avulsionados o destruidos debe ser efectuada después del curetaje óseo e irrigación con antiséptico, como gluconato de clorhexidina al 0.05 %. La sutura sirve como primer punto de inmovilización de los segmentos fracturados auxiliando en la conservación de la oclusión antes de la aplicación de la resina o hilo de acero entre los dientes. En material de sutura puede ser catgut cromado, algodón, seda, poliglicolato, u otros,

en general 3-0 o 4-0. Se entiende entre los autores y clínicos que militan en esa área, preferencias particulares y con buenos resultados. Hilos con catgut tienen la ventaja de ser expulsados o absorbidos en el tiempo apropiado de postoperatorio. Otros hilos, como los no absorbibles, o también algunos absorbibles se demoran para ser eliminados, o finalmente no lo son, necesitando remoción por el cirujano, que no siempre es problema, pues el aparato de fijación ósea o dental deberá ser removido en torno a 6 semanas, tiempo en el que también los hilos de sutura son extraidos.

Para la colocación de resina acrílica o resina compuesta fotopoimerizable como férula debe previamente realizarse profilaxis dental retirando la placa dentobacteriana y el cálculo ó sarro dental con ganchos o raspadores manuales y curetas periodontales. El ultrasonido es muy eficiente por lo que se recomienda su uso, aunque también puede resultar contraproducente por que puede diseminar fragmentos de sarro dentro de la fractura. El pulido de los dientes se puede realizar con materiales abrasivos, como piedra pómez o blanco de España (en lo personal recomiendo polvo para pulido de amalgamas) usando cepillo para pulido y taza de goma. Es muy importante no provocar exceso de presión ni de velocidad con el uso de los cepillos y tazas de hule para profilaxis, ya que las altas temperaturas durante el pulido pueden provocar una pulpitis irreversible que puede desencadenar necrosis pulpar. En las fracturas expuestas, el hueso debe ser cureteado y reavivado al igual que los tejidos blandos adyacentes. Los dientes en zonas de fractura que se van a conservar deben ser también raspados vigorosamente, incluyendo las raíces, sea esa exposición provocada por el proceso traumático o por la enfermedad periodontal. En caso de existir bolsa periodontal severa, es necesario eliminar el excedente de encía. La cavidad oral se enjuaga con solución de gluconato de clorhexidina al 0.05% y los dientes se secan con aire proveniente de la jeringa triple, o alternativamente con jeringa hipodérmica, o secador de cabello o peras de caucho. El acondicionamiento ácido en el esmalte es preferible, pero no esencial en el caso de el uso de resina acrílica, pero en el caso de usar resina compuesta foto curable, el uso de ácido orto fosfórico al 0.01% o cualquier otro acondicionador ácido es imprescindible. En el caso de uso de resina acrílica por el método directo, ésta se prepara por el método de saturación entre el monómero y el polímero en un vaso o flanera de vidrio. La resina es recogida del recipiente luego del inicio de la fase plástica de la reacción y se aplica sobre los dientes tratando de evitar el contacto con la encía. Si no utilizamos acondicionamiento ácido del esmalte, mejoramos la retención de la férula usando las áreas de retención anatómica, tanto al nivel de la corona como interdentales, y estas deben ser rellenadas con la resina por medio de presión manual o con un instrumento de punta roma. En el final de la fase plástica de polimerización (tercera fase), la boca debe ser cerrada pasivamente, a fin de que la oclusión pueda ser la más próxima de lo normal, con la resina entre el arco superior e inferior siendo marcada por los dientes en oclusión. Si el animal estuviera entubado, la sonda orotraqueal debe desacoplarse del tubo de anestesia inhalada por lo que el anestesista debe profundizar la anestesia unos minutos antes. En algunos casos la intubación por faringostomía es preferible. Se debe aplicar frío por medio de gasa o algodón humedecido en agua para minimizar el calor de la reacción exotérmica de la resina, ya que este aumento de temperatura puede provocar la necrosis de los dientes involucrados. El tiempo de polimerización total de la resina gira en torno a 10 minutos dependiendo de la temperatura medio ambiental. La fase de manipulación se inicia alrededor del tercer minuto. Hay que reconocer que los tiempos varían de acuerdo a la cantidad de resina utilizada, ya que al aumentar el volumen total tanto del monómero como del polímero, el tiempo de polimerización aumenta aunque no directamente proporcional. El propietario debe instruirse en el procedimiento de la higiene bucal durante el postoperatorio y, usando el cepillado dental y el enjuague bucal. La dieta puede ser aquella habitual para el animal, evitándose objetos duros y huesos.

La remoción, de 4 a 6 semanas después, pude ser efectuada con la ayuda de fórceps odontológico universal, quebrándose los bordes de la resina, junto a la encía y dientes. Con mayor facilidad ella podrá ser removida con instrumentos cortantes rotatorios. La retirada es

efectuada bajo anestesia general, de corta duración que lleva alrededor de 20 minutos. Los dientes son entonces pulidos.

Hay en el mercado un producto llamado Protemp-Garant, también una resina, pero que hace la aplicación mucho más fácilmente y rápidamente, con una pistola, y el método no produce calor.