Enfermedadesde los nerviosperiféricos y la uniónneuromuscular

NEUROPATÍAS FOCALES, 7114

Neuropatías traumáticas, 1114Tumores del nervio periférico, 7716Parálisis del nervio facial, 7177Parálisis del nervio trigémino, 7720

HIPERQUILOMICRONEMIA, 1120

NEUROMtOPATIA ISQUÉMICA, 1120

POLINEUROPATIA, 1120

POLIRRADICULONEURITIS AGUDA, 1122

PARÁLISIS POR GARRAPATAS, 7724

BOTULISMO, 1124

POLIRRADICULONEURITIS PROTOZOARIA, 1125

DíSAUTONOMIA, 1125

MIASTENIAGRAVIS, 7125

NEUROPATÍAS FOCALES

Neuropatías traumáticas

de golpes mecánicos, fracturas, presiones, estiramien-tos, laceraciones y la inyección de agentes dentro oen las adyacencias de un nervio. El diagnóstico por loregular es directo y se fundamenta en la anamnesis yhallazgos clfnícos. Pueden estar dañados los nerviosindividuales o un grupo de nervios adyacentes. La pa-rálisis traumática del nervio radial, avulsión completade todo el plexo braquial y lesión del nervio ciático

(tabla 73-1, fig. 73-1).Los estudios electrodiagnósticos, cuando están dis-

ponibles, pueden emplearse para evaluar el alcancedel daño nervioso. A los 5-7 días después de la desner-vación de un músculo, la electro mi og rafia detecta po-tenciales de acción de desnervación (incremento de laactividad insercional y potenciales de acción espontá-neos) en los músculos normalmente inervados por e!nervio lesionado (tabla 73-1). Los estudios de conduc-ción nerviosa en proximal y dlstal del sitio lesional sonde utilidad para valorar la integridad del nervio.

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión neuromuscular

Nervios periféricosdañados (segmentosmedulares espinales)

Avulsión del plexo braquial(daño proximal):

Nervio supraescapular Pérdida de la extensión del hom-(C6-C7) bro. Atrofia muscular sobre la

espina escapuiarNervio axilar (C6-C8) Reducida flexión del hombro.

Atrofia del músculo deltoidesNervio musculocutá- Reducida flexión del codo

neo (C6-C8)Nervio radial (C6-T2) Reducida extensión del codo,

carpo y dedos. No puede so-portar el peso

Nervio mediano Reducida flexión del carpo y de-(C8-T1) dos

Nervio cubital (C8-T1) Reducida flexión del carpo y de-

isor carporradial, cubital la-teral, extensores digitales

Supraespinos

Área dorsolateral pequeña Deltoides, redondo mayor, re-

Medial del antebrazo Bíceps braquial, braquial, cora-cobraquial

Craneal y lateral del ante- Tríceps braquial, extensor carpo-brazo desde los dedos rradial, cubital lateral, extenso-hasta el codo res digitales

Ninguna Flexor carporradial, flexores digi-tales

Caudal del antebrazo (de- Flexor carpocubital, flexor digitaldos hasta codo), lateral profundodigital

Lesiones de los nervio:Daño del nervio femora

(14-15)

Rama tibial (L6-S1)

Incapacidad para extender la ro-dilla. No puede soportar el pe-so. Atrofia del cuadríceps

Reducida flexión y extensión dela cadera. Pérdida de la flexióndéla rodilla. Pérdida de la fle-xión y extensión del tarso, conéste caído. Apoya sobre iosnudillos pero soporta el peso.Ausencia del reflejo de retira-da. Atrofia de los músculostibial anterior, semimembra-nosoy semitendinoso

Todas las regiones por de- Bíceps femoral, sbajo de la rodilla excep- so, semitendinto la superficie media!

a (L6-S2) Se para sobre los núreflejo tibial anter

Caudal plantar (rodilla a Castrocnemio, poplíteo, flexorespie) digitales

Craneal y dorsal del miem- Peroneo largo, extensores digita-bro (rodilla a pie) les, tibial anterior

Cuando un paciente es presentado con lesión delnervio periférico, el "mapeo" y valoración minuciososde la sensación cutánea y función motora ayudan adeterminar la locaüzación del daño y puede emplear-se el mapeo secuencial para supervisar el progreso(véase fig. 73-1). La capacidad regenerativa de unnervio es proporcional a la continuidad de las estruc-turas de tejido conectivo remanentes alrededor de laporción dañada del nervio. Si queda un armazón de

tejido conectivo adecuado, la regeneración axonalpuede ocurrir a un ritmo de 1 a 4 mm/día. Cuantomás cercana está la lesión nerviosa del músculo iner-vado, mejores son las posibilidades de recuperación.Si un nervio se disrumpe por completo, el pronósticopara la regeneración es malo.

La terapia física como ¡a natación, manipulaciónde miembros y masaje ayuda a retardar la atrofiamuscular y contractura tendinosa y acelerar el retorno

Figura 73-1 A, Avulsiónun Chesapeake Bay Retrii

funcional en los pacientes con lesiones incompletas.La a uto mutilación puede transformarse en un proble-ma a las 2-3 semanas de la lesión, porque la regene-ración de los nervios sensorios puede inducir sensa-ciones anormales durante 7-10 días. La falta de mejo-ría en la función motora después de 1 mes justificaconsiderar la amputación del miembro afectado, ocuando sea factible, la artrodesis para su salvataje.

Tumores del nervio periféricoLos tumores de la vaina nerviosa (schwannomas, neu-rofibromas, neurofibrosarcomas) interesan los nerviosperiféricos y raíces nerviosas de los caninos y (rara

Generalizadas(agudas)

Episódicas

Condiciones degenerativarias (véase tabla 72-5)

Ehrlichiosis (?)

foradosManifestación de LES u ot

MetabolopatíasDiabetes mellitusHípotiroidismo

Polineuropatía idiopáticaSíndromes paraneoplásico

Otros tumores

Botulismo*DisautonomíaParálisis por garrapatas*Polirradiculoneuritis aguda (par

del mapachero)Polirradiculoneuritis protozoarii

Miastenia gravis*

vez) felinos. Los tumores son una causa relativamentecomún de claudicación y neuropatía cuando afectana los nervios del plexo braquial. El linfoma tambiénpuede comprometer a las raíces nerviosas o nerviosperiféricos de perros y gatos.

Características clínicasLos signos clínicos dependen de la localización tumoraly nervios afectados. Los tumores de la vaina del nerviotrigémino son de presentación ocasional y redundanen la atrofia ipsilateral de los músculos temporal y rna-setero. Con mayor frecuencia, los tumores residen enlos nervios periféricos o raíces nerviosas del plexo bra-quial, provocando claudicación y dolor. Puede notarsela elevación intermitente o persistente del miembro. Elcomienzo insidioso de estos tumores puede dificultarsu diferenciación con la claudicación resultante de le-siones musculoesqueléticas o compresión radicularcausada por enfermedad discal intervertebral. Con laprogresión de la neoplasia, puede haber atrofia, debili-

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión n euro muscular

dad y pérdida de ios reflejos a medida que se destruyeel nervio periférico. Los tumores que residen en las raí-ces nerviosas TI -T3 pueden interrumpir la ruta simpáti-ca y ocasionar un síndrome de Horner ipsilateral.

Los tumores de un nervio periférico en el plexobraquial no se palpan con facilidad, aunque el dolorpuede ser evidente en la palpación de la región axilar.Los tumores originados a partir de una raíz nerviosaen localización intradural pueden extenderse en for-ma periférica a través del orificio intervertebral y afec-tar nervios periféricos adyacentes de la extremidad.Finalmente pueden expandirse dentro del canal verte-bral, causando compresión medular espinal y signosNMS en caudal del sitio lesional.

DiagnósticoLas placas radiográficas raquídeas se indican si se sos-pecha una neoplasia a nivel de la raíz nerviosa espi-nal. Los tumores de la vaina nerviosa rara vez pro-mueven cambios óseos, aunque las neoplasias expan-sivas que pueden atravesar un orificio intervertebralpueden ensancharlo como resultado de la necrosispor presión. La mielografía es útil para identificar unacompresión medular espinal. La electromiog rafia y ve-locidad de conducción nerviosa pueden confirmar lapresencia de una lesión de nervio periférico y colabo-rar en la localización. La imagenología diagnósticaavanzada (TC, IRM) puede ser el mejor estudio diag-nóstico para caracterizar la lesión una vez que ha sidolocalizada (fig. 73-2).

TratamientoEl tratamiento de elección para el tumor de la vainanerviosa es la extracción quirúrgica. La ablación pue-de llevar a la cura en unos pocos casos. El daño neu-

rológico extenso por el tumor, lesión de varios nervios

dos pueden justificar la amputación del miembro. Lostumores de la raíz nerviosa que progresaron causandocompresión medular espinal por lo regular interesan amúltiples raíces nerviosas, rara vez son resecables porcompleto y se asocian con un pronóstico malo. Lairradiación posoperatoria puede indicarse en el inten-to de retardar la recurrencia neoplásica.

Parálisis del nervio facialLa parálisis del nervio facial se reconoce con frecuen-cia en pacientes caninos y felinos. La etiología reco-nocible más corriente es el daño de las ramas del ner-vio facial dentro del oído medio secundario a inflama-ción, infección o neoplasia. La otitis media e internapueden ocurrir a partir de la extensión de una otitisexterna bacteriana, de manera particular en las razaspredispuestas a esta clase de otopatía crónica (por ej.,Cocker spaniel, Pastor alsaciano y Setter). Los cuerposextraños (por ej., aristas vegetales), tumores malignos(en perros y gatos) y pólipos nasofaríngeos benignos

ocasionar parálisis del nervio facial. Los perros y gatoscon parálisis del nervio facial resultante de enferme-dad en el oído medio por lo regular exhiben síndromede Horner e inclinación de la cabeza concurrentes de-bido a la cercana proximidad de los nervios en el áreadel oído medio e interno. Rara vez, los perros con hi-

interesa al nervio facial. La lesión traumática del nerviofacial también puede ocurrir a nivel del tronco cere-bral o periféricamente, donde el nervio atraviesa elhueso petroso temporal. En el 75% de los perros y25% de los gatos no se encuentran etiologías para laparálisis aguda del nervio facial y entonces se emiteun diagnóstico de parálisis idiopática del nervio facial.

Características clínicasLas manifestaciones clínicas de la parálisis del nerviofacial comprenden incapacidad para cerrar el párpa-do, mover el labio o la oreja.

Los animales afectados son incapaces de parpa-

ción sensoria visual o palpebral. La queratoconjuntivi-tis seca puede desarrollar luego de la pérdida de la se-creción lagrimal estimulada por el nervio facial. Lacaída de la oreja y labio como resultado de la pérdidadel tono muscular sobre el lado afectado es habitual(fig. 73-3). Muchos perros y gatos con parálisis delnervio facial causada por enfermedad del oído mediotambién exhiben signos vestibulares periféricos y/osíndrome de Horner. Rara vez, puede presentarse unsíndrome de espasmo hemifacial con contractura

1118 ~^^ P A R T E 9 Enfermedades neuromustulare

icial idiopá!í. La parális

15 de edad. Nótese ía caída del labio y la oreja, A,

muscular facial y retracción labial, ya sea en formaaguda como resultado de la irritación del nervio facialo crónica debida a la atrofia y contractura muscularen los casos de parálisis de larga duración (fig. 73-4).

DiagnósticoTodos los perros y gatos con parálisis del nervio facialrequieren un examen otoscópico minucioso. Puede sernecesaria la anestesia general. La mayoría de los ani-males con otitis media o interna tienen otitis externa

rrada, pero en ocasiones la otoscopía resulta normal.La patología clínica (hemograma completo, perfil

de bioquímica sérica, análisis de orina) se requiere pa-ra evaluar por enfermedad sistemica o metabólica. Lasospecha de hipotiroidismo justifica la evaluación dela función tiroidea (véase cap. 51).

Las placas radiográficas craneanas pueden revelarcambios en las ampollas timpánicas, sugestivos deenfermedad inflamatoria crónica, traumatismo o neo-plasia. Se indican las radiografías ventrolateral, obli-cua, lateral y a boca abierta. La evidencia radiológica

petroso temporal. Puede o no haber incremento de ladensidad dentro de las ampollas timpánicas (véanse

Figura 73-4 Contracquiérelo de la cara encedentes de parálisis id¡de 2 meses de duraciónnasal hacia la izquierda.

:opát¡ca delNótese la

•niño adulto <lervío facialireja erecta y

izquierdoel desvio

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión neuromuscular 1119

Figura 73-5 Placas radiográficas del cráneo de un Cockerspaniel de 4 años de edad con otitis media bilateral que pro-vocaba parálisis del nervio facial bilateral. Ambas cámaras delas ampollas están opacificadas y la ampolla izquierda estáengrosada por rteohueso irregular y ligeramente indefinido.(Cortesía del Dr. A. Remedios, Universidad de Saskatchewan.)

figs. 70-1 y 73-5). Las radiografías muchas veces pa-recen normales en los pacientes con infeccienes agu-das. La evidencia radiográfica de densidad de tejidoblando dentro de las ampollas y osteólisis asociadasugieren tumor. Los pólipos nasofaríngeos en los ga-

tos causan signos radiográficos de tejido blando den-tro de las ampollas, pero no osteólisis,

Tratamiento

La meta del tratamiento en los pacientes caninos y fe-

materiai infectado y facilitar la ventilación y drenajemientras se trata la infección específica. Esto por lousual demanda el avenamiento quirúrgico de las am-pollas timpánicas. En los casos leves sin signos roent-genográfícos de exudado o tejido en las ampollas,puede ser efectivo el tratamiento médico, consistenteen la irrigación del oído medio y antibióticos sistémi-cos. Siempre que sea posible, se recomienda el culti-vo y sensibilidad para identificar un antibiótico apro-piado. Si la membrana timpánica está intacta, el oídoexterno debe higienizarse por completo y luego reali-zarse la miringotomía casi en caudal deí martillo conuna aguja espinal de calibre 20 y 3,5 pulgadas que seinserta en el tímpano en la posición horaria de las 6.La miringotomía alivia la presión y el dolor y permiterecolectar material para el cultivo y citología. Si no seobtiene exudado, se pueden instilar 0,5 mi de solu-ción salina y luego se aspira. Si la membrana timpáni-ca ya está rota, se puede realizar un procedimiento si-milar para obtener material para el cultivo. Despuésde la toma de muestras, el oído medio debe irrigarsecon solución salina al 0,9% calentada hasta que el lí-quido que se obtiene sea transparente.

Después de realizar el cultivo bacteriano y conocerla sensibilidad, se administra un antibiótico apropia-do. En el caso contrario, se prescribe una cefalospori-na de primera generación (cefalexina o cefadroxilo,22 rng/kg bucal, cada 8 horas), arnoxicilina (22mg/kg, bucal cada 12 horas), Clavamox® (12,5-25mg/kg bucal, cada 8 horas) o enrofloxacina (5mg/kg, bucal cada 12 horas).

Si el tratamiento conservador no resuelve la infec-ción, o si hay indicios radiológicos de líquido o tejido

ampolla ventral, seguida por un curso de antibiotico-terapia. El reconocimiento temprano de la inflamacióny el pronto inicio de la terapia adecuada se asociancon un pronóstico bueno para la recuperación. La pa-rálisis del nervio facial puede ser permanente a pesardel tratamiento. La falla en el tratamiento de la otitismedía e interna puede llevar a la infección ascendentede los nervios dentro del tronco cerebral, con progre-sión de las anormalidades neurológicas y muerte.

En la mayoría de los perros y muchos gatos conparálisis del nervio facial, no puede encontrarse unacausa subyacente. El diagnóstico de parálisis idiopáticadel nervio facial se establece sólo después que se ex-cluyen otras etiologías en un paciente de otro modo

HIPERQUILOMICRONEMIALas neuropatías periféricas se han reconocido en feli-nos de todas las edades con disfunción de la lipopro-tefna lípasa y retardo en la depuración de los quilomi-crones circulantes. La mayor parte de los signos clíni-cos de la hiperquilomicronemia resultante se relacio-nan con la formación de depósitos de lípidos (xanto-mas) en el tegumento y otros tejidos. Estos xantomaspueden comprimir un nervio contra el hueso, gene-rando neuropatología. A menudo se presentan el sín-drome de Horner y la parálisis de los nervios tibial yradial. La patología clínica revela hiperquilomicrone-mia basal y la sangre se parece a una "sopa crema detórnate". El diagnóstico se realiza mediante la biopsiade los xantomas o medición de la concentración de li-poproteína lipasa. Los signos neurológícos son reversi-

el empleo de dietas hipogrc a hiperfibrosas.

ataxia o anormalidades propioceptivas sugestivas deuna lesión en el tronco cerebral. No existe tratamientopara la parálisis idiopátíca del nervio facial. Si hay que-ratoconjuntivitis seca, el ojo debe medicarse según serequiera. La parálisis puede ser permanente o la recu-peración espontánea se verifica en 2-6 semanas.

Parálisis del nervio trigéminoLa parálisis del componente motor del par craneano Vredunda en el comienzo repentino de incapacidad pa-ra cerrar la quijada. La boca queda abierta y el animalno puede tomar el alimento. La deglución por lo usuales normal. En la forma idiopática, no hay deficienciasensoria obvia. Puede ocurrir la atrofia marcada y rápi-da de los músculos de la masticación (fíg. 73-6).

La parálisis trigémina idiopática se reconoce en pe-rros de edad media o avanzada y rara vez en pacien-tes felinos. El diagnóstico depende de los signos clíni-cos y exclusión de otras posibles etiologías. La rabia yotras condiciones inflamatorias del SMC son improba-bles en ausencia de otras alteraciones clínicas. Losprocesos neoplásicos y traumáticos por lo regular noson bilaterales.

La etiología de este proceso idiopático se descono-ce. Si se realiza la biopsia del nervio, se identifica unaneuritis asupurativa bilateral de todas las ramas moto-ras del par craneano V y desmielinización. El tratamien-to consiste en la atención de sostén. La mayoría de losperros pueden beber y mantener su hidratación si reci-ben agua en un recipiente profundo como un balde.Puede ser necesaria la alimentación manual. El pronós-tico es\gxcelgolg¿con la mayor parte de los casos quese recuperan por completo dentro de las 2-4 semanas.

NEUROMIOPATiA ISQUÉMICAEl tromboembolismo aórtico caudal causa parálisispor daño isquémico de los músculos y nervios perifé-ricos afectados. La isquemia está causada por vaso-constricción de la circulación colateral de los miem-bros como resultado de la liberación del tromboxanoA2 y serotonina desde las plaquetas en el coágulo. Eltromboembolismo aórtico caudal es común en felinosy raro en caninos. El comienzo agudo de parapare-sias/paraplejía Nlvll es una presentación típica. Lospulsos femorales son débiles o faltan. La extremidadestá fría y las almohadillas ya no son rosadas (fig. 73-7). Cuando se corta una uña del pie afectado no seproduce hemorragia. La musculatura está tumefacta ydolorida. La flaccidez y arreflexia completa de losmiembros posteriores son comunes, aunque en oca-siones se mantiene e! reflejo patelar. Dentro de las ho-ras, puede haber extensión rígida de los miembroscomo resultado de la contractura del músculo isqué-mico. Por lo usual puede reconocerse un trastornoasociado con hipercoaguíabilidad en pacientes cani-nos (véase pág. 1287). Deben considerarse la endo-carditis, síndrome nefrótico, hiperadrenocorticismo yenfermedad por gusanos cardíacos. En los felinos, esmás común la presencia de cardiomiopatía.

POLI NEUROPATÍA

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión neuromuscular

Figura 73-7 A, Parálisis NMI mestaban fríos y no se palpaban l<

-cada aguda de los miembros posteriores en un Dálmata de 6 semanas de vida. Los rnlen, pulsos femorales. B, Las almohadillas de los miembros anteriores estaban calientes y deDS pélvicos eran frías y pálidas. El examen ultrasonooráfico reveló un trombo aórtico caud;

del tono muscular y reducción o ausencia de reflejos.Las deficiencias propioceptivas pueden ser evidentessi hay afección intensa de las porciones sensorias delos nervios. Las polineuropatías pueden presentarseen asociación con el hipotiroidismo, diabetes mellitus(en especial en felinos) e insulinomas; como una ma-nifestación del lupus eritematoso sistémico (LES); y

variedad de neoplasias caninas. La intoxicación cróni-ca con organofosforados puede cursar con polineuro-patía. Además, un número de neuropatías periféricasdegenerativas raciales por lo usual son congénitas ypueden tener una base hereditaria (véase tabla 72-5).Algunas de estas condiciones indudablemente son elresultado de trastornos en el metabolismo interme-diario o deterioro en la utilización de la energía.

El diagnóstico de una poli neuropatía debería sos-pecharse en todo perro o gato con el desarrollo pro-gresivo crónico de signos NMI de debilidad, atrofiamuscular y disminución de los reflejos espinales.Cuando están disponibles, los estudios electrodiagnós-ticos colaboran en el diagnóstico. La electromiografiarevela evidencia de desnervación y la velocidad deconducción nerviosa disminuye en los nervios afecta-dos. La biopsia de un nervio periférico puede ser nece-saria para confirmar el diagnóstico. Cuando se estable-ce el diagnóstico de políneuropatía, es importante in-vestigar las etiologías conocidas en el intento de al-canzar un diagnóstico específico (véase tabla 73-2).

Todos los perros y gatos con neuropatía periféricaconfirmada requieren evaluación por diabetes melli-tus. Los signos clínicos de la poli neuropatía- diabéticasuelen ser sutiles o inaparentes en el perro pero pue-den ser muy llamativos en el gato. La debilidad de losmiembros posteriores, renuencia al salto, estación pél-

vica plantígrada y debilidad del rabo son manifestacio-nes características (fig. 73-8). Los hallazgos del exa-men físico pueden incluir hiporreflexia y marcada atro-fia muscular de los miembros posteriores. El comienzode los signos en general es rápido, con un desarrollomenor a la semana en la mayoría de los casos. El diag-

paciente felino con diabetes mellitus. El diagnósticopuede confirmarse con las biopsias de músculo y ner-vios distales. Si se reconoce la poli neuropatía diabéticaen forma precoz, las anormalidades neurológicas pue-den mejorar si puede regularse el estado diabético.

Los perros con poli neuropatía requieren la evalua-ción por hipotiroidismo, porque la poli neuropatía hi-potiroidea se incriminó como causa de parálisis NMIdifusa, enfermedad vestibular periférica unilateral, pa-rálisis del nervio facial, parálisis laríngea y megaesófa-go en caninos. Las biopsias de nervio y músculo enlos perros afectados pueden mostrar degeneración yregeneración neuronal así como agrupamiento de lasfibras musculares indicativo de atrofia neurogénica.En algunos perros hipotiroideos con rnononeuropa-tías o polineuropatías, los signos neurológicos resuel-ven una vez que se inicia la suplementación con hor-mona tiroidea.

La hipoglucemia en un paciente geronte con poli-neuropatía debería motivar sospecha por un tumorsecretor de insulina, el cual se asoció con polineuro-patía paraneoplásica en los caninos. En los perros ygatos con polineuropatías sin causa identificable tam-bién deberían considerarse otros procesos neoplási-cos. Esta situación puede justificar el examen físicocauteloso, radiología torácica y abdominal, ultrasono-grafía abdominal, aspirados de ganglios linfáticos y

Figura 73-8 Estación plantígradabeles mellitus.

i A, un paciente felino de 11 anos y B, otro de 6 año1. ropatía causada por dia

examen de la médula ósea. La políneuropatía se hareconocido en varios perros con linfoma multicéntrico

Rara vez, se identifican perros con mononeuropatíao poli neuropatía y serología o reacción en cadena dela polimerasa (PCR) positiva a la Ehríichia canis, perosin otras manifestaciones indicativas de ehrlichiosis. Enalgunos perros, la neuropatía resolvió después del tra-tamiento apropiado con doxiciclina (5 mg/kg, bucal,cada 12 horas) o dipropionato de imidocarb (5 mg/kgIM, 2 veces con un intervalo de 14 días), haciendofactible la posibilidad de una ehrlichiosis activa.

Algunas toxinas, incluyendo los organofosforados,metales pesados y sustancias químicas industriales,pueden ocasionar polineuropatías. Los organofosfo-rados, en particular, pueden tener un efecto neurotó-

de causar polineuropatfa. Los estudios selectivos de-ben incluir la evaluación del hemograma completo,medición de la proteinuria (proporción proteína:creatinina) y análisis del líquido sinovial. Las lesionestegumentarias justifican la biopsía de piel. La sangrepuede remitirse para el título de anticuerpos antinu-cleares. La evidencia de enfermedad autoinmune im-pone el empleo de la terapia inmunosupresora (véa-se pág. 1309). En los casos donde no se descubre lacausa de la polineuropatía, también puede justificar-se la prescripción de ios inmunosupresores. Las poli-neuropatías recidivantes crónicas se reconocieron encaninos y felinos; estas condiciones pueden resolveren forma espontánea o con corticoterapia. Lamenta-blemente, muchas polineuropatías identificadas enperros y gatos son ¡diopáticas, sin causa subyacente

axonal distal pueden desarrollar 1-6 semanas des-pués de la excreción de la mayor parte del productotóxico. La exposición a la toxina puede ser un episo-dio masivo aislado, a menudo con la emergencia designos clínicos pronunciados o leve a moderado cró-nico repetido durante semanas o meses sin manifes-taciones agudas.

Los afectados están débiles pero sin los signos au-tónomos clásicos de la intoxicación con fosforadoscomo la salivación, vómito, diarrea o miosis. Con laexposición crónica, las muestras de pelo, sangre, gra-sa o hígado pueden contener toxina. La actividadacetilcolinesterasa en plasma está reducida. Las neu-ropatías tóxicas pueden sospecharse sobre la base delos resultados de la biopsia del nervio. La mejoría de-bería ocurrir en 3-12 semanas, siempre que la sustan-cia tóxica se elimine y prevenga la reexposición.

Por último, la enfermedad inmunomediada sisté-mica como el lupus eritematoso sistémico (LES) pue-

POLIRRADICULONEURITIS AGUDA

La polirradiculoneuritis aguda (parálisis del mapache-ro) es la polineuropatía aguda diagnosticada con ma-yor frecuencia en los caninos. La enfermedad afecta alos perros de cualquier raza y sexo y la mayor partede los afectados son ejemplares adultos. Una enfer-medad similar rara vez se presenta en los felinos.

La denominación de parálisis del mapachero pro-viene del hecho que en algunos casos el síndrome seconsidera resultante de la exposición a la saliva del

mordidos por un mapache y luego (7-10 días) experi-mentaban el síndrome. No es seguro que la inyecciónde la saliva del mapache no produzca el problema pe-ro demostró inducir la enfermedad en unos pocos pe-

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión n e uro muscular

parálisisNMI ascendente de progresión rápida, B, atrofia muscularapendicular marcada y C, heridas facíales supuestamente

idas por un mapache. El diagnóstico tentativo en;ste paciente fue de polirradiculoneuritis aguda. Se inició latención de sostén y el perro se normalizó después de una•ecuperación prolongada que se extendió por 3 meses.

rros susceptibles. Se postuló que la condición se reía-

ponente de la saliva del mapache (fig. 73-9).La polirradiculoneuritis aguda ocurre en muchos

perros y gatos sin exposición a los mapaches. La en-fermedad sistémica o vacunación (en particular la an-tirrábica) fueron incriminadas como factor iniciadoren algunos de tales casos, pero en muchos no se pue-de identificar la causa. La manifestación patológicacomprende la desmielinización extensa, infiltraciónde células inflamatorias y disrupción de axones (espe-cialmente en las raíces ventrales) y nervios espinalesperiféricos. La enfermedad es muy similar a la neuritisalérgica y síndrome de Guillain-Barré del hombre, locual sugiere una patogenia inmune.

Características clínicas

Los signos clínicos de debilidad e hiporreflexia enocasiones están precedidos por un cambio en el ca-rácter del ladrido (ronquera). La debilidad de losmiembros posteriores asciende con rapidez, con latetraplejía simétrica flaccida que se nota en la mayo-ría de los casos. El tiempo desde los signos inicialeshasta la parálisis completa puede ser de apenas 12

rológico revela una marcada reducción del tonomuscular y atrofia muscular rápida. El deterioro mo-tor es más llamativo que la disfunción sensoria. Al-gunos perros parecen ser hlperestésicos, reaccionan-

do de un modo enérgico frente a estímulos menorescomo la palpación de los músculos o el pinchazo delos dedos. Esta hiperestesia es una característica dela polirradiculoneuritis que no se presenta en ia pa-rálisis por garrapatas o botulismo, los dos principalesdiagnósticos diferenciales. Los reflejos espinales es-tán disminuidos o ausentes; el reflejo perineal esnormal y la vejiga urinaria y recto mantienen su fun-cionamiento normal. Los pares craneanos están in-tactos; no hay problemas con la masticación o de-glución, ni tampoco alteraciones pupilares. Un por-centaje reducido de perros muy afectados tienen pa-rálisis del nervio facial bilateral concurrente. Los pe-rros paralíticos mantienen su apetito y son afebrlles.

DiagnósticoEl diagnóstico se sospecha en función de los hallaz-gos clínicos y neurológicos. Cuando está disponible,la electromiografía revela la desnervación difusa des-pués de 4 o 5 dfas de parálisis y la velocidad de con-

tados. El LCR suele ser normal, aunque puede haberun leve incremento de la concentración proteica. Loscambios patológicos son más marcados en las raícesventrales y nervios espinales, con infiltración leucoci-taria, desmielinización y degeneración como signospredominantes.

TratamientoNo existe un tratamiento específico para esta condi-ción. La terapia de sostén es muy importante; el ani-mal requiere asistencia para comer y beber. SÍ es posi-ble, el animal debe reposar sobre un colchón de aire,cama de agua, paja u otras superficies mullidas y gi-rarse en forma periódica para evitar la atelectasia pul-monar y llagas por presión.

PronósticoLa mayoría de los perros comienzan a mejorar des-pués de la primera semana, pero en ocasiones la re-cuperación demanda meses. El pronóstico para la re-cuperación es bueno. Algunos perros nunca se recu-peran por completo y el pronóstico para la recupera-ción completa en el gato parece ser malo. Los anima-les afectados que se recuperan pueden ser proclives alas recurrencias, de manera particular si son expues-tos de nuevo al antígeno causal.

PARÁLISIS POR GARRAPATASUna parálisis motora ascendente flaccida se ha reco-nocido en perros infestados con ciertas especies degarrapatas. Las garrapatas Dermacentor variabais y Der-

frecuencia en los Estados Unidos (Ixodes sp en Austra-lia). La ingesta de una garrapata hembra produce laelaboración y circulación de una neurotoxina que in-terfiere con la liberación de acetilcolina en la uniónneuromuscular. No todas las cepas de cada especie degarrapata generan la toxina y no todos los animalesinfestados se paralizan. Los signos ocurren dentro delos 5-9 días después que se prenden las garrapatas.

Características clínicasLos perros con parálisis por garrapatas exhiben unarápida progresión de debilidad de miembros poste-riores al decúbito durante 24-72 horas, con la resul-tante parálisis NMI completa. La pérdida del tonomuscular y reflejos espinales ocurre sin atrofia muscu-lar significativa. Se percibe el dolor y no hay eviden-cias de hiperestesia. En la mayoría de los casos los pa-res craneanos no experimentan afectación sustancial.Puede haber alteración de la voz, tos y disfagia y pue-de reconocerse una debilidad leve a nivel facial y dequijada. Sin tratamiento, la muerte ocurre en 1-5 díaspor parálisis respiratoria.

DiagnósticoLa parálisis por garrapatas se reconoce sobre la basede la anamnesis, signos clínicos y conocimiento de laregión geográfica. A veces la garrapata se encuentrasobre el animal. Cuando está disponible la electromio-

grafía, revela la ausencia de actividad espontánea (sinpotenciales de desnervación). Una reducida amplituddel potencial de acción muscular se nota en respuestaa un estímulo supramáximo aislado, como se aguarda-ría con un defecto en ía transmisión neuromuscular.

TratamientoLa extracción de las garrapatas o el baño del animalcon una solución insecticida produce una marcadamejoría dentro de las 24-72 horas. El pronóstico parala recuperación completa es bueno cuando el diag-nóstico es el correcto.

BOTULISMO

El botulismo rara vez se reconoce en perros y no sedescribió clínicamente en felinos. Se debe a la inges-tión de alimento descompuesto o carroña que contie-ne a la toxina preformada elaborada por el Clostrídiumbotuiinum. Esta toxina bloquea la liberación de la ace-tilcolina desde la unión neuromuscular, promoviendoparálisis NMI completa. La sintomatología se observaa las horas o días luego de la ingestión de la toxina.

Características clínicasEn el botulismo se produce una parálisis NMI ascen-dente progresiva que afecta a los nervios espinales ycraneanos. El paciente tiene una marcada debilidadcon pérdida del tono muscular y ausencia de los refle-jos espinales, pero sin mioatrofia. La propiocepción ypercepción del dolor son normales, sin hiperestesia. Elcompromiso extenso de los pares craneanos es habi-tual, El animal puede mostrar babeo, tos y dificultaden la torna del alimento. La regurgitación resultantedel megaesófago es común. La midriasís se ha notadoen los perros más afectados.

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y/o an-tecedentes de ingestión de alimento descompuesto.E! período de incubación es menor de 6 días. El botu-lismo es especialmente probable si se aprecia un bro-te de parálisis NMI en un grupo de perros. La rabiadebe considerarse como diagnóstico diferencial en losperros más afectados, pero por lo regular es de pro-gresión rápida y asociada con alteraciones del estadomental. La debilidad de los músculos de la cara, quija-da y faringe es mucho más pronunciada en el botulis-mo que lo aguardado con la polirradiculoneuritis agu-da o parálisis por garrapatas. Los estudios electrodiag-nósticos son similares que para la parálisis por garra-patas (véase la sección correspondiente). La toxinabotulínica (tipos C y D) puede demostrarse en la san-gre, vómito o heces de los perros afectados.

CAPITULO 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión neuromuscular 1125

TratamientoNo existe tratamiento específico para el botulismo. Laadministración de laxantes y enemas puede ayudaren la eliminación de la toxina no absorbida desde elconducto gastrointestinal. Los antibióticos bucales deamplio espectro pueden colaborar reduciendo la po-blación de clostridios intestinales. La antitoxina C serecomienda para los perros pero no es de amplia dis-ponibilidad. La mayoría de los pacientes se recuperan

POLIRRADICULONEURITISPROTOZOARIAEn la polirradiculoneuritis causada por el Toxoplasmagondii o Neospora caninum se ha documentado paráli-sis progresiva. En los perros jóvenes puede ocurrir unsíndrome de paraparesia NMI progresiva con losmiembros en extensión rígida por la contracción mus-cular debido a la polirradiculoneuritis y míositis proto-zoarias. La progresión de la parálisis es rápida y en losmiembros posteriores se notan mioatrofia y contractu-ra rígida pronunciadas. Los músculos están doloridos ala palpación y ocurre la pérdida de los reflejos patelary de retirada. Además, se reconoció una parálisis flac-cida de evolución rápida con hiporreflexia y disfagiaen unos pocos perros adultos y carnadas de cachorroscon polirradiculoneuritis protozoaria.

El incremento de la actividad CK y AST en suero escomún, porque suele haber miositis concurrente. Elanálisis del LCR puede revelar cambios inflamatorios yen ocasiones la presencia de los organismos. En losgatos, es posible hallar uveítis y coriorretinitis. Los pe-rros y gatos pueden exhibir evidencia de enfermedadsistémica, incluyendo el incremento de la actividadenzimática hepática (alanina aminotransferasa) o com-promiso pulmonar. La serología puede ser positiva pa-ra estos organismos, pero su interpretación puede serengorrosa. El diagnóstico definitivo requiere la biopsiade los músculos y nervios afectados. Como patrón tí-pico existe reacción inflamatoria mononuclear y mu-chos organismos. Pueden emplearse colorantes inmu-nocitoquímicos para diferenciar entre los dos agentes.Cierto éxito se comunicó en los perros tratados conclindamicina (5,5-11 mg/kg, bucal, SC o IM, cada 12horas), pero los muy afectados pueden no responder.

DISAUTONOMIALa disautonomía es una alteración del sistema nervio-so autónomo que ha causado una morbilidad y mor-talidad extensas en los gatos del Reino Unido y enforma reciente se reconoció en perros y algunos gatos

de los Estados Unidos. Las lesiones patológicas en losganglios autónomos son compatibles con una etiolo-gía tóxica, pero se desconoce la causa. Las manifesta-ciones clínicas reflejan la pérdida de neuronas en lossistemas nerviosos simpático y parasimpático, conparticular afección urinaria, alimentaria y ocular.

Características clínicasLos gatos y perros jóvenes enferman con mayor fre-cuencia. Los afectados tienen un rápido comienzo designos clínicos, que progresan durante 48 horas ycomprenden depresión, anorexia, pupilas dilatadasque no responden a la luz, prolapso de la membrananictitante, constipación y regurgitación causada porel megaesófago. Las membranas mucosas de los ojos,boca y nariz están secas. Otros signos potencialescomprenden bradicardia, debilidad, deficiencias pro-pioceptivas, disuria con una vejiga urinaria muy dis-tendida y pérdida del reflejo anal.

DiagnósticoEl diagnóstico se sospecha sobre la base de los signosclínicos observados. Las placas radiográficas del tóraxy abdomen pueden revelar megaesófago, neumoníapor aspiración y una vejiga urinaria muy distendida.Las pruebas farmacológicas del reflejo pupilar y vesi-cal deberían confirmar el diagnóstico. La administra-ción ocular de pilocarpina muy diluida (0,1%) produ-ce una marcada miosis dentro de los 45 minutos enlos perros afectados debido al fenómeno de la hiper-sensibilidad por desnervación. La administración debetanecol (0,04 mg/kg) les permite una evacuaciónnormal y completa. El diagnóstico definitivo requiere

pérdida de cuerpos celulares neuronales disminuye ladensidad de neuronas en todos los ganglios autóno-mos, en especial en los ganglios pélvicos, mesentéri-cos y ciliares.

El tratamiento es de sostén e incluye la administra-

oculares lubricantes, enemas y vaciamiento vesical.Algunos animales se recuperan en forma espontánea,pero el pronóstico en general es malo, con una tasade mortalidad que supera el 70%.

MIASTENIAGRAVISLa miastenia gravis es una condición neuromuscularcaracterizada por debilidad que se exacerba con laactividad y mejora con el reposo. Se describieron dosformas: congénita y adquirida. La forma adquirida esun proceso inmunomediado en el cual los anticuer-pos se dirigen contra los receptores de la acetilcolina

¡os receptores, reduciendo la sensibilidad de la mem-brana postsináptica al transmisor acetílcolina.

Pueden enfermar perros de cualquier raza y edady (rara vez) gatos. El Pastor alsaciano y los gatos Abisi-nio y Somalí pueden tener mayor incidencia. Una dis-tribución etaria bimodal ocurre en los perros jóvenes(media: 2 a 3 años) y gerontes (media: 9 a 10 años)conformando la mayor parte de la población afecta-da. El timoma asociado con miastenia gravis se reco-noció en unos pocos pacientes caninos gerontes. Lamiastenia gravis también puede presentarse cornocondición paraneoplásica en asociación con una am-plia variedad de tumores incluyendo carcinoma hepá-tico, adenocarcinoma de sacos anales, osteosarcomay tumores pulmonares primarios.

La forma congénita de la miastenia gravis provie-ne de la deficiencia hereditaria de receptores de laacetílcolina en las membranas postsinápticas delmúsculo esquelético. Los primeros signos se advier-ten en los cachorros o gatitos a las 3-8 semanas devida. Este problema se reconoció en el Springer spa-niel inglés, Fox terrier de pelo liso, Terrier de JackRussell y en pocos felinos.

Características clínicasLa principal anormalidad clfnica en la mayoría de losanimales con miastenia gravis es una fatiga de intensi-dad creciente con la actividad, con muchos pacientesque exhiben zancadas abruptas antes de echarse ynegarse al movimiento. Después de un breve descan-so el animal es capaz de incorporarse y caminar denuevo excepto en los casos más serios. El estado men-tal, reacciones posturales y reflejos son normales. Lossignos adicionales que se observan en los perros y ga-tos afectados pueden incluir excesiva salivación, re-gurgitación causada por megaesófago, disfagia, ron-quera, dilatación pupilar persistente o debilidad mus-cular facial. El megaesófago no es tan común en losgatos miasténicos como en los perros. La miasteniagravis focal, con si ntom ato logia atribuible al megae-sófago o debilidad muscular faríngea pero sin debili-dad apendicular, también se comunicó en caninos.

DiagnósticoEl diagnóstico de la miastenia gravis se sospecha so-bre la base de la anamnesis y hallazgos clínicos. El es-tudio más definitivo para la miastenia gravis adquiridaes la demostración de los anticuerpos circulantes con-tra los receptores de la acetílcolina. Este método seencuentra disponible (Comparative NeuromuscularLaboratory, Universidad de California, San Diego,Cal.) y es positivo en el 90% de los casos con enfer-medad adquirida. En unos pocos perros con títulosnegativos, pueden demostrarse complejos inmunes

en la unión neuromuscular de los músculos intercos-tales mediante ¡nmunocitoquímica.

En los animales donde el resultado de la mediciónsérica totlavfa no está disponible o en pacientes consospecha de enfermedad congénita, el diagnósticopuede confirmarse por la respuesta positiva a la admi-nistración del agente anticolinesterasa cloruro deedrofonio (Tensilon®, caninos, 0,1-0,2 mg/kg EV; feli-nos, 0,2 mg EV). Esta droga inhibe la hidrólisis enzi-mática de la acetilcolina en la unión neuromuscular,permitiendo que la acetilcolina que se libera desde losaxones esté disponible durante un período más ex-tenso y por ello tenga mayor oportunidad de unirse alos receptores musculares e iniciar un potencial de ac-ción. El paciente con miastenia gravis debe exhibiruna mejoría sintomática franca (por ej., debilidad)dentro de los 30 a 60 segundos después de la admi-nistración del cloruro de edrofonio. El efecto duraaproximadamente 5 minutos.

Antes de la prueba puede administrarse atropina(0,05 mg/kg IM) para evitar los efectos muscarímcosindeseables de! vómito y la defecación. La dosis debecalcularse con cautela, porque es posible inducir unacrisis colinérgica, excesiva despolarización muscular,debilidad e insuficiencia respiratoria. El tubo endotra-queal y el equipo de ventilación deben estar a mano.

El diagnóstico tentativo de la miastenia gravis porlo regular se realiza sobre la base de una respuestapositiva a la droga anticolinesterasa. Los felinos noresponden de manera predecible al Tensilon®, porello el diagnóstico es más esquivo. En algunos perrosmuy afectados con títulos elevados contra los recep-tores de la acetilcolina, todos los receptores se han in-ternalizado y no hay respuesta al Tensilon®.

La electromiografía (que muestra una respuestadeclinante de los potenciales de acción muscular a laestimulación nerviosa repetitiva) puede realizarse co-mo ayuda para arribar al diagnóstico definitivo. Sinembargo, siempre que sea posible debe evitarse laanestesia en los p'ácientes con megaesófago resultan-te de la miastenia gravis debido al riesgo de aspira-

TratamíentoEl inicio de la terapia a largo plazo debe seguir a lavaloración de las placas radiográficas torácicas pormegaesófago, neumonía por aspiración o timoma. Lapresencia de neumonía requiere un lavado traqueal(véase pág. 286) para el cultivo bacteriano y el trata-miento agresivo con el antibiótico apropiado.

Muchos animales con miastenia gravis fallecen co-mo resultado de la neumonía por aspiración. Si haymegaesófago, el animal debe comer en postura verti-cal para facilitar el vaciamiento de los contenidos eso-fágicos hacia el estómago. La identificación del timo-

C A P I T U L O 73 Enfermedades de los nervios periféricos y la unión ne uro muscular

ma mediante la radiología torácica y citología justificaconsiderar el tratamiento quirúrgico dado que algu-nos pacientes exhiben una notable mejoría de su en-fermedad cuando se someten a la timectomía.

La administración de anticolinesterasas de acciónprolongada a menudo es efectiva en el control de lasintomatología miasténica. En caninos se empleó elbromuro de piridostigmina (Mestinon, 2 mg/kg bucalcada 8-12 horas). En felinos, se recomendó el jarabede piridostigmina a razón de 0,5 mg/kg cada 12 ho-ras. En ambas especies las dosis deben individualizarsesobre la base de la respuesta clínica. En los perros queno toleran la medicación oral debido al megaesófagosignificativo, el metilsulfato de neostigmina (Prostig-min, 0,01-0,04 mg/kg, IM cada 6-8 horas) puede utili-zarse como tratamiento inicial.

En los animales con miastenia gravis adquirida, enocasiones se recomiendan las dosis inmunosupresorasde corticosteroldes (prednisona, 2-4 mg/kg cada 24horas, luego se reduce de forma gradual hasta unamedicación en días alternados) sumada a la terapia an-ticolinesterasa. Aunque algunos perros responden biena los corticosteroides solos, la presencia de la neumo-nía por aspiración impide el empleo de la corticotera-pia en la mayoría de los animales con miastenia gravis.

Si el paciente parece responder al tratamiento y

(crisis miasténica) y sobredosis (crisis colinérgica) dela anticolinesterasa. Clínicamente, estos dos proble-mas terapéuticos son indiferenciables. Una pruebacon edrofonio (Tensilon®) permite su diferenciación.El paciente con crisis miasténica mejora luego de laadministración del edrofonio, mientras que la condi-ción en el caso de la crisis colinérgica empeora transi-toriamente o no se modifica luego de administrar eledrofonio.

PronósticoLa respuesta al manejo médico de la miastenia gravispuede ser buena si la neumonía por aspiración no esmarcada y se evitan las complicaciones de la aspira-ción y sobredosis de anticolinesterasa. Algunos perrosy gatos entran en remisión clínica espontánea asocia-da con la disminución del título inmune y no requie-ren tratamiento adicional. El tiempo de curso desde elcomienzo de los signos clínicos hasta la remisión pue-de variar de días a meses, de manera que se reco-mienda medir los títulos inmunes cada 4-8 semanas.En líneas generales, existe una buena correlación en-tre el título inmune sérico y el estado clínico. Los pa-cientes con megaesófago pronunciado tienen pronós-tico malo para la recuperación.

LECTURAS SUGERIDASBraund KG et al: Toxoplasma polymyosHis/polyneuropaíhy—a new

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Enfermedadesdel músculo

MIOPATIAS INFLAMATORIAS, /12.Miositis masticatoria, 7128Polimlosltls alopática canina, í 130Polimiosltls idíopática felina, 1130Dermatomiosltís, 1131Miositis protozoaria, 1131

MIOPATIAS METABOLICAS, 77Í2Exceso de glucocorticoides, 1132Hlpotiroidlsmo, 1132Pollmlopatía hipopotasémica, 1132Misceláneas, 1133

MIOPATIAS HEREDITARIAS, 7733Distrofia muscular, 1133Miopatla hereditaria del Retriever labrador, IMiotonfa, 1134

MIOPATIAS INFLAMATORIAS

Miositis masticatoriaUn proceso inflamatorio bastante comunicado intere-sa primariamente o con exclusividad a los músculosde la masticación en el perro. Al inicio se describierondos condiciones separadas (miositis eosinofílica y mio-sitis atrófica), pero tal vez sean manifestaciones de di-ferentes fases de un solo proceso morboso. La etiolo-gía de la miositis masticatoria se desconoce. La natu-raleza del infiltrado inflamatorio en el músculo enfer-mo, la respuesta a las dosis inmunosupresoras de loscorticosteroides y la identificación de autoanticuerpos(antimiofibras tipo 2M) en algunos perros afectadossugieren un mecanismo inmunomediado. La miositismasticatoria puede ocurrir en cualquier raza canina,pero el Pastor alsaciano, razas retrievers y otras razasgrandes son los que más se afectan. Primariamentelos pacientes son jóvenes o de edad media y sin apa-rente predilección sexual. El problema no se docu-mentó en los felinos.

Características clínicasLa forma aguda de la enfermedad consiste en la tu-

C A P I T U L O 74 Enfermedades del músculo Ir*

catorios, particularmente de los temporales y masete-ros. Asimismo, puede haber exoftalmía, causada porla presión de la musculatura hinchada sobre los teji-dos retrobulbares. La pirexia, linfadenopatía subman-dibular y preescapular y tonsilitis son de presentaciónvariable. Los perros rechazan la comida y pueden sali-var en forma profusa. La mayoría de los pacientes sepresentan por anorexia y depresión. La palpación delos músculos de la cabeza y los intentos de abrir laboca encuentran resistencia debido al dolor.

La forma crónica de la miositis masticatoria se re-conoce con mayor regularidad que la aguda. Los pe-rros afectados tienen atrofia progresiva marcada delos músculos temporales y maseteros, lo cual crea la

apariencia de una calavera. Pueden tener dificultadpara abrir la boca, pero se muestran vivaces, alertas y

ca puede ocurrir después de episodios agudos repeti-dos de miositis masetérica o sin antecedentes de sig-nos relacionados con ataques agudos.

DiagnósticoEl diagnóstico se sospecha sobre la base de los hallaz-gos clínicos. En la forma aguda, deben considerarsediferentes condiciones que afectan a los dientes, ojos,boca y articulaciones temporomandibulares. La atro-fia indolora intensa de los músculos masticatorios enla enfermedad crónica debe diferenciarse de la neuro-patía trigémina.

El hemograma puede revelar anemia leve y leuco-citosis neutrofílica; en ocasiones se detecta eosinofilia

cinasa (CK), aspartato aminotransferasa (AST) y glo-bulinas pueden estar incrementadas, de manera parti-cular en la fase aguda del proceso. La proteinuria sedocumenta en unos pocos casos. La electromiografiapuede ayudar a confirmar la presencia de enfermedad

afectados, en especial en la enfermedad crónica cuan-do la mayor parte del músculo ha sido sustituida portejido conectivo fibroso. La evaluación histopatológi-ca de una biopsia muscular establece el diagnósticode miositis masticatoria. La electromiografía facilita laselección de los sitios para la biopsia muscular. Ade-más de la remisión de muestras fijadas en formol, par-te del tejido debería ser congelado o fijado química-mente (por ej., con el empleo de acetona) para laposterior coloración histoquímica e inmunohistoquí-mica que identifica los anticuerpos dirigidos contralas miofibras del tipo 2M.

TratamientoLa administración de corticosteroides (prednisona, 1-2 mg/kg bucal cada 12 horas) debería redundar enremisión clínica rápida. Después de más o menos 2semanas la dosis puede reducirse gradualmente (2mg/kg día por medio) siguiendo así durante 4-6 me-ses. Algunos perros recurren después de suspender lamedicación y necesitan corticoterapia en dosis bajas ydías alternados en forma indefinida. Unos pocos casosno responden con adecuación a la corticoterapia o re-curren cada vez que se disminuye la dosis. Estos pa-cientes pueden justificar el empleo de otras drogas in-munosupresoras. El autor tuvo éxito con la adminis-tración de azatioprina (Imuran, Burroughs Wellcome,Research Triangle Park, N.C.; 50 mg/m2 bucal 1 vezpor día, luego cada 48 horas) en contados casos.

Históricamente en los perros con miositis atróficacrónica se recomendaba la abertura forzada de las qui-

jadas bajo anestesia para estirar el músculo y tejido fi-broso. Esta práctica ya no se aconseja más, porque nomejora el resultado clínico y conlleva el riesgo intrínse-co de una luxación o fractura mandibular ¡atrogénica.

Polimiositis idíopática caninaLa polimiositis idiopática es la inflamación difusa enapariencia ínmunomediada del músculo esquelético.Es la condición muscular difusa más corriente recono-cida en los caninos. Los ejemplares adultos de las ra-zas grandes suelen ser los más afectados.

Características clínicasEl rasgo más común es una debilidad leve a intensaque puede exacerbarse por la actividad física. El ani-mal puede exhibir claudicación o una ambulación rí-gida ampulosa. Los músculos están doloridos en algu-nos casos, mientras que en otros se nota una atrofiasustancial indolora. Los perros afectados pueden re-gurgitar como resultado del megaesófago. En ocasio-nes, la disfagia, salivación excesiva y ladrido leve sonlos signos presentes. Las manifestaciones pueden serintermitentes en ios cuadros leves o durante el cursotemprano del proceso. Algunos pacientes con enfer-medad grave aguda tienen pirexia y experimentandolor. El examen neurológico revela propiocepción,reflejos, estado mental y pares craneanos normales.En fecha reciente se describió en perros jóvenes la po-limiositis confinada a los músculos extraoculares queredunda en exoftalmía bilateral aguda.

DiagnósticoEl diagnóstico de la polimiositis idopática se funda-menta en la sintomatología, determinación de la CK,electromiografía y biopsia de músculo. En la mayoríade los pacientes se detecta hiperactividad CK (au-mento de 2 a 100 veces) y AST. La electromiografíarevela ondas agudas positivas, potenciales de fibrila-ción y descargas atípicas de alta frecuencia. La dife-renciación con la míastenia gravis se realiza observan-do el efecto de la estimulación nerviosa repetida so-bre la EMC o respuesta clínica a un inhibidor de laacetilcolinesterasa de acción corta (véase pág. 1125).

El diagnóstico definitivo de la polimiositis idiopáti-ca requiere biopsia muscular. Siempre que sea facti-ble, debe emplearse la electromiografía para identifi-car los grupos musculares interesados antes de proce-der con la biopsia. Primero se localiza un músculo en-fermo. Luego se toma la biopsia sobre el lado opues-to al que se realizó la EMC; esto evita los artificios ori-ginados por la aguja del electromiógrafo. En la histo-patología se reconoce la infiltración de células plas-máticas y linfocitos de las fibras musculares con mío-necrosis. La evaluación minuciosa de la biopsia puede

revelar la presencia de Toxoplasma gondíi o Neosporacaninum en perros con miositis protozoaría. En oca-siones la biopsia resulta normal debido a la naturalezamultífocaJ de la polimiositis idiopática. Esto no debe-ría descartar el diagnóstico de miositis si la sintomato-logía, EMC y actividades CK y AST séricas sugieren eldiagnóstico.

La enfermedad inmunomediada sistémica genera-lizada (por ej., lupus eritematoso sistémico) y la neo-plasia deben descartarse como causas promotorascuando se diagnostica una polimiositis. Se indican he-mograma completo, análisis del líquido sinovial, aná-lisis de orina, títulos de AAN (anticuerpos antinuclea-res) y prueba de células LE (lupus eritematoso) (véasepág. 1306). La valoración de las placas radiográficastorácicas y ultrasonografía abdominal debe indagar laexistencia de neoplasia, megaesófago y neumoníapor aspiración. Pueden realizarse aspirados de gangliolinfático y la biopsia de médula ósea. Si estos estudiosdiagnósticos son normales, se establece el diagnósti-co de polimiositis idiopática.

TratamientoSí hay megaesófago, la alimentación en postura verti-cal puede ser beneficiosa. El tratamiento con corticos-teroides se indica luego de controlar la neumonía poraspiración con antibioticoterapia. La administraciónde prednisona (1-2 rng/kg por boca cada 12 horasdurante 14 días, luego 1-2 mg/kg cada 48 horas)menudo causa una evolución favorable liaterapia debería continuar durante al men<ñas en dosis decrecientes.

PronósticoEl pronóstico es bueno para la recuperación en los pe-rros sin megaesófago significativo, si no se identifica lacausa de la polimiositis.

Polimiositis idiopática felinaUna condición inflamatoria adquirida del músculo es-quelético similar a la polimiositis canina se describióen algunos pacientes felinos. Los afectados tienen en-tre 6 meses y 14 años y experimentan el comienzo re-pentino de debilidad con flexión cervical ventral pro-nunciada. La debilidad se manifiesta por incapacidadpara saltar y tendencia a sentarse o echarse despuésde caminar distancias cortas. El dolor muscular puedeser evidente. El examen neurológico revela normali-dad en el estado mental, pares craneanos, propiocep-ción y reflejos.

El diagnóstico se sospecha sobre la base de las ca-racterísticas clínicas, incremento de las actividades CKy AST séricas y anormalidades EMC multifocales. Mu-chos gatos afectados (70%) tienen hipopotasernia le-

va. Lanos 4 sema-

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ve, sugiriendo una posible relación entre este proble-ma y la polimiopatía hipocaliémica (véase pág.1132). Algunos rasgos clínicos de esta enfermedadtambién recuerdan a la deficiencia de tiamina leve;por ello se recomienda el tratamiento de los afecta-dos con tiarnina {10-20 mg/día IM) y la corrección dela hipopotasemia antes de proceder con los estudiosdiagnósticos por una polimiositis.

Se requiere la evaluación de los títulos séricos porT. gandii y N. caninum, aunque en la miositis proto-zoaria se aguardan ciertas evidencias de enfermedadmultisistémica. Otros estudios necesarios compren-den el antígeno del virus de leucemia felina y el anti-cuerpo antivirus de inmunodeficiencia felina. La bíop-sía muscular revela necrosis y fagocitosis de las miofi-bras, regeneración muscular, variación en el tamañode las fibras musculares, inflamación linfocítica y fi-brosis. En muchos gatos (30%) con polimiositis seobserva la recuperación o remisión espontánea. Laadministración de corticosteroides (prednisona, 2-6mg/kg/día ¡nidalmente, con reducción gradual du-rante 2 meses) puede facilitar la recuperación. Las re-currencias son habituales.

La causa de esta miopatía felina se desconoce. Laobservación de cuerpos de inclusión en las fibrasmusculares de dos pacientes llevó a la especulaciónde una infección viral. La bibliografía incluye informesde varios gatos adultos con polimiositis en asociacióncon timoma. La relación de este problema con la po-limiopatía hipocaliémica se desconoce. Los cambiosnotados en la biopsia muscular y la respuesta a loscorticosteroides en algunos casos sugieren una baseinmunomediada para esta condición.

De r mato miositisLa dermatomiositis es una enfermedad poco comúnque se caracteriza por dermatitis y polimiositis. Ladermatomiositis familiar canina se comunicó en ejem-plares juveniles de Collie (manto liso y áspero) y Pas-tor de Shetland. Casos esporádicos se reconocieronen otras razas incluyendo Corgi gales, Perro de gana-do australiano y Collie del límite. La enfermedad nose describió en los felinos. Las lesiones tegumentariascomprenden eritema, ulceraciones, costras, escamasy alopecia sobre las superficies internas de los pabe-llones auriculares, cabeza y zonas sometidas a fricción(cola, codos, tarsos, esternón) (fig. 74-2). Puede ha-ber prurito leve. Las alteraciones histopatológicas in-cluyen degeneración hidrópica de las células básales yseparación de la unión dermoepidérmica. Puede no-tarse una infiltración mononuclear perivascular. Laslesiones dermatológicas aparecen durante los prime-ros 3 meses de vida y pueden mejorar o resolver conel tiempo. El curso a menudo es fluctuante.

Figura 74-2 Pastor de Shetland con lesiones tegumenta-rias típicas de la dermatomiositis. Este paciente también te-nía megaesófago y debilidad muscular generalizada.

Los pacientes más afectados con la dermatomiosi-tis pueden experimentar signos de enfermedad mus-cular, incluyendo mioatrofia generalizada, parálisis fa-cial, reducción del tono de las quijadas, debilidad yambulación rígida. El estado mental, propiocepción yreflejos son normales. La disfagia es común y puedehaber regurgitación resultante del megaesófago. Laelectromiografía revela descargas espontáneas, inclu-yendo potenciales de fibrilación, ondas agudas positi-vas y descargas atípicas de alta frecuencia en los mús-culos afectados. Las velocidades de conducción ner-viosa son normales. Las biopsias musculares revelannecrosis de miofíbras con infiltrados celulares mono-nucleares, atrofia, regeneración y fibrosis. Algunosperros con lesiones dermatológicas relativamente se-rias no exhiben evidencia de enfermedad muscular.

Las biopsias de piel y músculo, así como la electro-miografía, pueden confirmar el diagnóstico de der-matomiositis. Los pacientes con dermatomiositis con-firmada no deberían reproducirse. La respuesta de losafectados al tratamiento con dosis inmunosupresorasde corticosteroides es variable.

Miositis protozoariaLa miositis causada por el T. gondii o N. caninum pue-de ocurrir sola o junto con mielitis, meningitis o poli-rradiculoneuritis en caninos o felinos (véanse caps. 71y 73). Las lesiones, sin embargo, tienden a predomi-nar más en el pulmón, hígado y ojo que en el SNC.

Las manifestaciones clínicas referibles a la miositispueden incluir dolor, tumefacción y debilidad muscu-lares. Es habitual el incremento de las actividades CKy AST. La electrom i og rafía revela actividad espontá-nea como en los perros y gatos con miositis idiopáti-ca. También puede haber evidencia de enfermedad

El diagnóstico definitivo requiere la biopsia delmúsculo afectado. Se reconoce una reacción inflama-toria mononuclear y suelen haber organismos. La co-loración inmunohistoquímica ayuda a diferenciar en-tre los dos agentes.

Se comunicó el tratamiento exitoso de la miositisprotozoaria con clindamicina (5-11 mg/kg por bocacada 12 horas durante 14 días).

MIOPATIAS METABOLICAS

Además de las miopatías asociadas con la enfermedadinfecciosa e inflamatoria, la patología muscular puedeacompañar al hiperadrenocorticismo (enfermedad deCushing), administración de corti coste raides exóge-nos y quizás hipotiroidismo. En los felinos se ha reco-nocido una miopatía asociada con la hipopotasemia.

Exceso de glucocorticoidesEl exceso de glucocorticoides ha sido vinculado conuna rniopatía degenerativa adquirida. El hiperadreno-corticismo espontáneo o la administración de gluco-corticoides, de manera especia! en dosis elevadas,pueden causar este síndrome. La debilidad y atrofiamusculares son habituales. En ocasiones un perro de-sarrolla rigidez de miembro y ambulación e hiperex-tensión de las cuatro extremidades.

El diagnóstico se sospecha sobre la base del antece-dente de la corticoterapia o signos clínicos compatiblescon un exceso de esteroides (por e]., poliuria, polidip-sia, pérdida de pelo, abdomen penduloso, tegumentodelgado). La realización de los estudios diagnósticospara el hiperadrenocorticismo (prueba de estimulación

con hormona adrenocorticotrópica, véase cap. 53)puede confirmar el diagnóstico. El control del excesode glucocorticoides puede lograr cierta mejoría clínica;sin embargo, en la mayoría de los perros el pronósticoes malo para la resolución completa de la miopatía.

HipotiroidismoEl hipotirodismo puede asociarse con miopatía subclí-nica en los pacientes caninos. Algunos autores espe-cularon que la debilidad y reducida tolerancia al es-fuerzo notadas en los perros hipotiroideos se relacio-nan con esta miopatía. Los hallazgos electrodiagnósti-cos son normales.

Polimiopatía hipopotasémicaExisten informes de debilidad muscular generalizadaen asociación con hlpopotasemia en perros y gatos.Una polimiopatía real vinculada a la depleción de po-tasio e hipocaliemia se ha reconocido en gatos de to-das las razas, edades y sexos. Los gatos con falla* re-nal crónica y aquellos que consumen dietas acidifi-cantes son los que se afectan con mayor frecuencia.Los gatos con poliuria o polidipsia secundaria al h¡-pertiroidismo y aquellos con anorexia por cualquieretiología también pueden estar en riesgo. La deple-ción corporal total sustancial del potasio es secunda-ria al incremento de su excreción fraccional en la ori-na. Un síndrome similar se comunicó en gatitos Bur-meses, con probable base hereditaria.

La manifestación clínica predominante en todos es-tos gatos es la debilidad. Es típica la ventroflexión per-sistente del cuello, en apariencia causada por la debili-dad de la musculatura epaxiaí cervical (fig. 74-3). Eldolor muscular puede ser evidente. La actividad CK sé-

•Véase capítulo 44 para las definiciones ríe falla/insuficiencia renal.

C A P I T U L O 74 Enfermedades del músculo

rica suele estar elevada; la concentración sérica delpotasio está disminuida (< 3,5 mEq/L) y puede haberincremento de la excreción fracdonal en la orina. Sedetectan anormalidades generalizadas en la EMG, pe-ro las bíopsias musculares no muestran lesiones mi-croscópicas que diferencien este proceso de la poli-miositis felina.

Los signos de la polímiopatía hipocaliémica resuel-ven luego de la suplementación parenteral u oral delpotasio. El tratamiento inicial debería consistir en !aadministración parenteral de solución de Ringer lacta-to (EV o SC) suplementada con 60-80 mEq/L de clo-ruro de potasio/L de solución parenteral. La suple-mentación EV del potasio no debe superar una dosisde 0,5 mEq/kg/hora. La suplementación oral con glu-conato de potasio (4-8 mEq cada 12 horas) (Kaon Eli-xir, Adria Laboratories, Columbus, Ohio) puede serbeneficiosa. La ingesta dietética de potasio es esencialpara el manejo a largo plazo de estos pacientes. Se re-comienda la medición periódica de la concentraciónsérica de potasio.

Misceláneas

pueden llevar a una miopatía por almacenamiento delípidos. Se afectan perros adultos, con signos que va-rían de un dolor apenas localizable e intolerancia alesfuerzo hasta la debilidad y atrofia musculares mar-cadas. Las actividades CK y AST séricas a menudo sonnormales. La biopsia muscular revela una miopatía va-cuolar con incremento de los lípidos dentro de lasmíofibras. Estas miopatías por almacenamiento de lí-pidos pueden acompañar al deterioro en el metabo-lismo de la carnitina, defectos mitocondriales o distur-bios en la oxidación de los ácidos grasos.

Las miopatías mitocondriales que redundan en co-lapso y acidosis láctica sustancial se reconocieron enel Clumber y Sussex spaniels y en el Antiguo pastoringlés. Un defecto similar se postuló pero no docu-mentó para un síndrome de colapso inducido por laactividad en el Retriever Labrador y Collie del límite.Los perros adultos jóvenes afectados desarrollan unaacidemia láctica intensa e hipertermia (> 42°C) des-pués de una actividad leve a moderada. El análisiscuantitativo detallado de los ácidos orgánicos, si bienes oneroso, se recomienda para la investigación de lospacientes caninos con debilidad y colapso inducidopor la actividad inexplicables, en especial cuando el

La hipertermia maligna es un raro disturbio hiper-metabólico del músculo esquelético, que tal vez resul-te de un defecto genético de la homeostasia calcicaintracelular. En los perros con la susceptibilidad gené-tica, los estímulos del esfuerzo, térmicos, anóxicos o

mecánicos o la administración de halotano o sucdníl-colina producirán una marcada contracción muscular,acidemia láctica e hipertermia. El diagnóstico definiti-vo depende de tésteos fisiológicos sobre biopsiasmusculares especialmente preparadas.

MIOPATÍAS HEREDITARIAS

Distrofia muscularLas distrofias musculares son miopatías degenerativasprimarias, hereditarias, raras, que se caracterizan porla degeneración progresiva del músculo esqueléticoen caninos y contadas veces en felinos. En machos deRetriever dorado y Terrier irlandés, se describió unadistrofia muscular ligada a X hereditaria. La distrofinafaltaba en los músculos esquelético y cardíaco. Sín-dromes similares se describen rara vez en el Samoye-do, Rottweiler, Pastor belga, Boyero de Flandes, Sch-nauzer miniatura y Corgi gales. Los signos desarrollanantes de los 2 meses en la mayoría de los perros y alos 5 meses en los gatos afectados; las manifestacio-nes son progresivas. La debilidad y disfagia predomi-

musculares marcadas. En los gatos predomina la hi-pertrofia muscular. La disfagia y salivación excesivapueden derivar del agrandamiento masivo de la basede la lengua y megaesófago en los perros y gatosafectados. La actividad CK sérica suele estar muy ele-vada (a menudo > 30.000 U/L). La electrom i agrafíapuede revelar anormalidades en muchos músculosafectados. El diagnóstico se realiza mediante biopsiamuscular e inmunotindón para la distrofina.

Miopatía hereditariadel Retriever LabradorEn el Retriever Labrador puede heredarse una miopa-tía primaria como un rasgo autosómico recesivo. Des-de los 2-4 meses de edad se nota un porte cefálicoagachado. Tiempo después desarrollan la ambulaciónrígida y ampulosa, intolerancia a la actividad, mioa-trofia y fascículaciones musculares. La magnitud delos signos clínicos es variable. La actividad, excitacióny frío exacerban los signos clínicos. Los músculos noestán doloridos y aunque débil, la propiocepciónconsciente es normal. Los reflejos tendinosos puedenser normales, reducidos o ausentes. La mioatrofia ge-neralizada varía de leve a intensa. La actividad CK séri-ca a menudo es reducida o normal. La electromiogra-fía revela descargas espontáneas en la mayoría de losperros afectados. Las velocidades de conducción ner-viosa son normales. Se requiere la biopsia muscularpara confirmar el diagnóstico. La alteración histopato-

P A R T E 9 Enfer

lógica predominante es la atrofia de las miofibras conescasez de las miofibras tipo 2. En ¡a mayoría de loscasos la sintomatología se estabiliza entre los 6 y 12meses de edad, de modo que algunos de estos pa-cientes son funcionales como mascotas. Se documen-tó un patrón de herencia autosómica recesiva.

MiotoníaLa míotonía es un raro disturbio muscular que se re-conoció en el Chow Chow, Bull terrier Staffordshire,Retriever Labrador, Gran danés y ejemplares indivi-duales de una serie de razas. La miotonía, por defini-ción, es la contracción activa continuada y retardo en

musculares hiperexcitables y se caracteriza a nivel clí-nico por rigidez e hipertrofia muscular generalizadacon inicio a edades tempranas (2 a 6 meses).

Los perros con miotonía son neurológícamente

ción o estado mental. El frío, excitación y actividadexacerban las manifestaciones clínicas. Los perrosafectados pueden mantenerse en decúbito rígidohasta 30 segundos si se colocan en forma repentinaen decúbito lateral. Las actividades CK y AST séricaspueden estar incrementadas, indicando necrosis delas fibras musculares. Las descargas atípicas de alta

frecuencia ondulantes ("sonido de bombardero enpicada") se detectan por la electromiografía y cuan-do se presentan, confirman el diagnóstico. La biopsiamuscularsola rara vez es diagnóstica. Los agentes es-tabilizadores de membrana como la procainamída(10-30 mg/kg bucal cada 6 horas) y fenitoína (20-35mg/kg bucal cada 12 horas) han sido de beneficio enel tratamiento de algunos casos. También se reco-mienda evitar las temperaturas frías. La mayoría delos afectados se sacrifican debido a la intensidad de

LECTURAS SUGERIDASBraund KC: Skeletal muscle biopsy, Semin Vet Med Surg 4(2): 108-

Braund KG et al: Toxaplfiw, pd>. rr\ mil \. (hilvneu'OOfiLhy—a new

24:93-97, 1988.Dow SWet al: Hypokalemia in cats: 186 cases (1984-1987), j Am

Vet Meó Assoc 194(11 ):1 604-1 608, 1 989.Gilmour MA, Morgan RV, Moore FM: Masticatory myopathy in the

dog: a reí ros pee ti ve study of 18 cases, ¡ Am Anim Hosp Assoc28:300-305, 1992.

LeCouteur R, Dow S, Scisson A: Metabolic anci endocrine myopat-hies of dogs and cats, Semin Vet Med Surg 4(2):] 46-155, 1989.

Shelton DG: Disorders of neuromuscular transmisión, Semin VetMed Surg 4(2):126-132, 1989.

Smith MO: Idiopathic myositides ín dogs, Semin Vet Med Surg4(2):1S6-160, 1989.

C A P I T U L O 74 Enfermedades del músculo

hHl Medicaciones prescriptas en las enfermedades neurológicas

nosología recomendada

Droga (nombre comercial) Finalidad

Acetilpromazina(Atepromazine)

Acido acetiísalicílico (Aspirina

Acido aminocaproico(Amicar)

Acido folínicoAcido valproico (Depakene)

Ampicilina

Apomorfina

Atropina

Azatioprina (¡muran)

Betanecol (Urecholine)

Calcio EDTA (Versenate)(1 g/100 mi dextrosaal5% en agua)

Calcio gluconato (10%)Carbón activado (1 g/5 mi

de agua)CefadroxiloCefalexina (Keflex)Cefalotina (Keflin)

Cimetidina (Tagamet)

Clindamicina (Cleocin)

Clonazepam (Clonapin)

Cloranfenicol

Clorazepato dipotásicofTraxene)

Clorpromazina (Thorazine)

Cloxacilina (Tegopen)

Dexametasona(Azium, Dexate)

Sujeción, sedación, relajación

i) Analgesia, antitnflamatorioAntitrombóticoAntiinflamatorio para mieío-

patía degenerativaToxicidad de pirimetaminaAnticonvulsivo

Antibiótico

Emético

Antídoto para toxinas colinér-gicas

Enfermedades inmunome-diadas

Tratar atonía vesical

Antídoto para intoxicacióncon plomo

Tratamiento de hipocalcemiaAdsorbente gastrointesíínai

AntibióticoAntibióticoAntibiótico

Antiácido bloqueante H2

Antibiótico

Anticonvulsivo

Antibiótico

Anticonvulsivo

Relajación muscular

Antibiótico

Edema encefálico o medularespinal agudo.

Antünflarnatorio, antiedema

Caninos Felinos

0,1-0,2 mg/kg ÍM cada 6 hs 0,1-0,2 mg/kg IM cada 6 hs

25 mg/kg bucal cada 8 hs 10 mg/kg bucal cada 48 hs1 0 mg/kg bucal cada 24 hs 10 mg/kg bucal cada 48 hs500 mg bucal cada 8 hs No evaluado

0,5-5 mg/día 0,5-5 mg/día20-60 mg/kg bucal cada No evaluado

8-1 2 hs22 mg/kg bucal cada 8 hs o 22 mg/kg bucal cada 8 hs o

22 mg/kg EV, SC, IM cada 22 rng/kg EV, SC, IM cada6 hs 6 hs

0,08 mg/kg SC o 6 mg (1 ta- Empleo alternativo (xilazina)bleta molida) en saco con-juntival

0,5 mg/kg EV luego 1,5 mg/ 0,5 mg/kg EV luego 1,5 mg/kg SC cada 6-8 hs kg SC cada 6-8 hs

50 mg/m2 (aproximad amen- 0,2 mg/kg bucal cada 48 hste 2,2 mg/kg) bucal cada24 hs

0,04 mg/kg bucal, SC, cada 0,04 mg/kg bucal, SC, cada8 hs 8 hs

25 mg/kg SC cada 6 hs 25 mg/kg SC cada 6 hs

0,5-1 ml/kg EV 0,5-1 ml/kg EVlOml/kg 10 ml/kg

22 mg/kg bucal cada 12 hs 22 mg/kg bucal20-40 rng/kg bucal cada 8 hs 20-40 mg/kg bucal cada 8 hs25 mg/kg EV, IM, SC cada 25 mg/kg EV, IM, SC cada

6 hs 6 hs5 mg/kg bucal, IM, EV cada 5 mg/kg bucal, IM, EV cada

8 hs 8 hs1 0-1 5 mg/kg bucal cada 1 0-1 5 mg/kg bucal cada

12hs 12hs0,5 mg/kg bucal cada 8- No evaluado

12hs25-50 mg/kg bucal, EV ca- 1 2,5-25 mg/kg bucal, EV cada

da 6-8 hs 1 2 hs1 mg/kg cada 12 hs Desconocida

0,5 mg/kg EV cada 8 hs 0,5 mg/kg EV cada 8 hs

1 0-1 5 rng/kg bucal; EV ca- 1 0-1 5 mg/kg bucal, EV cadada 6 hs 6 hs

2-4 mg/kg EV 2-4 rng/kg EV

0,1-1 mg/kg bucal, EV, SC 0,1-1 mg/kg bucal, EV, SC(véa-(véase trastorno específico) se trastorno específico)

(La tabla continúa en la pág. sig.)

j Medicaciones prescriptas en las enfermedades neurologicas (coní.)

Posología recomendar

Dextrosa (50%)Diazepam (Valium)

Difen hidra mina HCJ(Benadryl)

Dimetilsulfóxido (DMSO)

Tratamiento de hipogluAnticonvulsivoEstado epiléptico 5-20 mg EV (repetir si es ne- 5 mg EV (repetir si es necesa-

cesario) rio)0,5-1 mg/kg bucal cada 8 hs 0,3-0,8 mg/kg bucal cada 8 hs

0,5-1 mg/kg bucal cada 8 hs 0,3-0,8 mg/kg bucal cada 8 hs,- 2-4 mg/kg SC 1 -2 mg/kg 5C

5-10 mg/kg bucal, EVcada 5-10 mg/kg bucal, EV cada12hs 12hs

0,1-0,2 mg/kg EV 0,2 mg/gato EV

5-7 mg/kg bucal, SC, EV ca- 2-4 mg/kg bucai, SC, EV cadada!2hs 12hs

5-10 mg/kg bucal cada 8 hs Ninguna(máximo 800 mg/día)

0,5-2 mg/kg EV, IM, bucal 0,5-2 mg/kg EV, IM, bucal ca-cada 8 hs da 8 hs

0,25-0,5 mg/kg bucal cada 2,5-7,5 mg/gato bucal cada8-12 hs 8-12 hs

2-4 mg/kg EV, IM, SC cada 2-4 mg/kg EV, IM, SC cada6hs 6hs

ipecacuana ¡árabeManitol (solución ai 20%

durante 30 minutos)Metilprednisolona sodio

succinato (SoluMedrol)Metocarbamol (Robaxín)Metronidazol (Flagyl)Neostigmina bromuro

(Prostigmine)Neostigmina metilsulfato

(Stiglyn)Penicilina C

Pentobarbital (Nembutal)

(Mestinon)

EméticoTratamiento del edema cere-

bralTraumatismo espinal, encefá-

licoRelajante muscularAntibióticoMiastenia gravis

Miastenia gravis

AntibióticoAcuosa (potásica o sódica)Procaínica

Anticonvulsivo, anestésicoMiastenia gravis

6,6 ml/kg bucal1-3g/kg

20-40 mg/kg EV

20 mg/kg cada 8-12 hs bucal1 0-1 5 mg/kg bucal cada 8 hs0,5 mg/kg cada 12 hs

0,01-0,04 mg/kg IM cada6-8 hs

40.000 U/kg EV cada 6 hs40.000 U/kg IM, SC cada

12 hs5-1 5 mg/kg EV hasta efecto2 mg/kg bucal cada 8-12 hs

6,6 ml/kg bucal1 -3 g/kg

20-40 mg/kg EV

Ninguna1 0-1 5 mg/kg bucal cada 8 hsNinguna

Ninguna

40.000 U/kg EV cada 6 hs40.000 U/kg IM, SC cada

12 hs5-1 5 mg/kg EV hasta efecto0,5 mg/kg bucal cada 12 hs

Potasio bromuro

Potasio giuconato (Kaon Eli;Pralidoxíma Cl

(2 PAM, Protopam)Prednisona

0,25-0,5 mg/kg bucal cada 0,25-0,5 mg/kg bucal cada12 hs 12 hs

30-40 mg/kg bucal cada 30 mg/kg bucal cada 24 hs24 hs

Ninguna 4-8 mEq cada 12 hs20 mg/kg IM cada 12 hs 20 mg/kg IM cada 12 hs

2-4 mg/kg/día bucal0,5-0,75 mg/kg buc;

2-6 mg/kg/día bucal0,5-0,75 mg/kg bucal

CAPITULO 74 Enfermedades del músculo

; l*e] Medicaciones prescriptas en las enfermedades neurológicas (cont.)

Droga (nombre comercial)

Primidona

Sodio sulfato (40%)Tetraciciina HCITiamina (vitamina B,)

Trimetoprima-sulfadiazina(Tribrissen)

Xilazina (Rompun)

Finalidad

Anticonvufsivo

CatárticoAntibióticoDeficiencia de tiamina

Antibiótico

Emético (felinos)

Posología i

Caninos

1 0 mg/kg bucal cada 8 hs- no recomendada comoprimera elección

1 g/kg bucal22 mg/kg bucal cada 8 hs10-100 mg IM, bucal, cada

24 hs15 mg/kg buca i o SC cada

12 hsNo recomendada

•ecomendada

Felinos

Ninguna

1 g/kg bucal22 mg/kg bucal cada 8 hs10-SOmg IM, bucal cada

24 hs15 mg/kg bucal oSCcada

12 hs0,44 mg/kg IM

Enfermedades articularesS U S A N MERIC TAYLOR

Sintomatología y métodos diagnósticos para lasenfermedades articulares, 1140Enfermedades articulares, 1149

Medicaciones proscriptas en las enfermedades articulares, 7763

Sintomatologíay métodosdiagnósticos paralas enfermedadesarticulares

GENERALIDADES, 7740

CUADRO CLÍNICO, 1140

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO, 1142Patología clínica, 1142Radiografía, 1142Recolección y análisis del líquido sinovia!, 1143Cultivo del líquido sinovia!, 7/46Coágulo de mucina, T146Biopsia de la membrana sinovia!, 7/47Pruebas Inmunológlcas y serológicas, 7147

GENERALIDADESLas enfermedades que interesan a las articulacionespueden dividirse en dos categorías principales: no in-flamatorias e inflamatorias (tabla 75-1). Las enferme-dades articulares no inflamatorias incluyen condicio-nes de! desarrollo, degenerativas, neoplasmas y trau-

talles en los textos de cirugía y en las Lecturas sugeri-das al final de este capítulo. Las enfermedades articu-lares inflamatorias incluyen los procesos infecciosos einmunomediados.

CUADRO CLÍNICO

llegan a la consulta con antecedentes de claudicacióno anormalidades ambulatorias. La claudicación en ge-neral se debe a una articulación en los casos traumáti-cos o del desarrollo, de modo que la cojera regular-mente se describe en la misma extremidad. Cuandose afectan múltiples articulaciones, puede comunicar-

cular es intenso (por ej., poliartritis), el animal puede

C A P I T U L O 75 SIntomatologta y métodos diagnósticos para las enfermedades articulares

Enfermedad articiinfecciosaNo infecciosa (inmune)

negarse a caminar o gime cuando es movilizado opalpado, dificultando la diferenciación de la enferme-dad articular de otras condiciones musculoesqueléti-cas y neurológicas serias (fig. 75-1). Los signos clíni-cos de la enfermedad articular inflamatoria inmuno-mediada pueden incluir fiebre cíclica, rigidez, claudi-cación alternante y renuencia a la actividad. Muchosanimales, de manera particular los felinos, se presen-tan con antecedentes indefinidos de apetito reducido,debilidad o fiebre sin cojera aparente.

Los pacientes con dolor, claudicación y renuenciaa la actividad requieren un examen físico completo. Elexamen del sistema nervioso y la localización anató-mica del dolor merecen una atención especial. La pal-pación detallada de los músculos, huesos y articula-ciones de cada extremidad es importante. La palpa-

cientes con cojera resultante de traumatismos, panos-teítis, osteodistrofia hipertrófica, osteomielitis o neo-plasia ósea. La palpación de los músculos afectados

redunda en dolor en la mayoría de los animales conmiositis o lesiones por esfuerzo/esguince.

Muchos animales con poliartritis padecen doloresarticulares. La flexión y extensión de las articulacionesafectadas permite comprobar alteraciones en el rangodel movimiento articular, grado de dolor y crepita-ción, que pueden sugerir desgaste articular, presencia

ración de la estabilidad de la articulación afectada de-termina la integridad de los ligamentos de sostén. Laefusión articular excesiva es difícil de notar con el exa-men físico y no siempre se presenta en los pacientescon enfermedades articulares. Una articulación queparece normal a la palpación puede estar muy enfer-

dría llevar al descarte erróneo de la poliartritis comocausa potencial de la sintomatología del paciente. Elclínico siempre debe mantener un elevado índice desospecha por la poliartritis.

Los pasos diagnósticos iniciales en los pacientescaninos y felinos con poliartritis incluyen las placas ra-diográficas de las articulaciones enfermas seguidaspor el análisis del líquido sinovial. Siempre se requiereel análisis del líquido sinovial para establecer el diag-nóstico de enfermedad articular inflamatoria (véasepág. 1143). Los agentes infecciosos que promuevenartritis abarcan bacterias, micoplasmas, formas bacte-rianas L, espiroquetas, rickettsias y hongos.

Cuando se evalúa un paciente con enfermedad ar-ticular inflamatoria, es importante descartar en primertérmino la existencia de procesos infecciosos. Los estu-dios diagnósticos pueden incluir hemograma comple-to; análisis de orina; cultivos de orina, sangre y líquidosinovial; y títulos para rickettsiosis (Ehríichia sp, fiebremaculosa de las Montañas Rocosas [FMMR]} y enfer-medad de Lyme. Una vez que se excluyen las condi-

Figura 75-1 A, Pastor de Shetlancse negaba a incorporarse debido a

on sospecha de parálisis. El perro era neurológicamente normal perointe de una poliartritis inmunomediada idíopátíca. B, La articulación

Enfer

ciones infecciosas, deben considerarse las entidadesmediadas por complejos inmunes.

La artritis no infecciosa con mediación ¡nmunoló-gica es habitual en caninos y poco frecuente en feli-nos. Los síndromes de poliartritis inmunomediada

sobre la base de los hallazgos en el examen físico ylos resultados radiográficos de las articulaciones en-fermas.

La poliartritis no erosiva inmunomediada es la for-ma más común de enfermedad articular inflamatoriareconocida en los caninos. Ocurre como resultado deldepósito de los complejos inmunes dentro de lamembrana sinovial, con la resultante sinovitis estéril.Con mayor frecuencia es un síndrome idiopático, pe-ro también puede ser una característica del lupus eri-tematoso sistémico (LES) o secundaria a estimulaciónantigénica prolongada (poliartritis reactiva) motivadapor infección crónica, neoplasias o administración demedicaciones (por ej., p-lactamas o sulfas). Sumado aello, unos pocos síndromes raciales de poliartritis opoliartritis/meningitis/miositis tendrían una base ge-nética (véase pág. 1158).

Siempre que se identifica la enfermedad articularinflamatoria no erosiva no infecciosa, se recomiendaun interrogatorio detallado en referencia a farmacote-rapias recientes. Además, se requiere una batería depruebas para buscar indicios de infección crónica oneoplasia (por ej., hemograma completo, cultivosbacterianos de sangre y orina, radiografías torácicas yabdominales, ultrasonografía cardíaca) o LES (por ej.,hemograma completo, recuento plaquetario, propor-ción proteínaicreatinina en la orina, título de anti-cuerpos antinucleares [AAN]). Los resultados norma-les en tales análisis justifican el diagnóstico de poliar-tritis inmunomediada idiopática.

La artritis reumatoidea es una poliartritis inmuno-mediada erosiva poco común caracterizada por ladestrucción articular progresiva. La enfermedad arti-cular inflamatoria aséptica en un paciente canino conindicios radiológicos de destrucción articular justificala consideración de esta entidad. El análisis serológi-co por el factor reumatoideo y la biopsia de la mem-brana sinovial son necesarios para establecer esteinusual diagnóstico.

La poliartritis felina es poco frecuente. La artritisinfecciosa se ha relacionado con bacterias, formasbacterianas L, mícoplasmas y calicívirus. En machosfelinos también se reconocieron dos formas de poliar-tritis progresiva crónica (erosiva y no erosiva) asocia-das con el virus de leucemia felina y virus formadorde sincicios felino. La poliartritis inmunomediada noinfecciosa resultante del LES se presenta de maneraocasional en el gato.

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO

Patología clínicaLa evaluación de la patología clínica de rutina se in-dica cuando se sospecha en poliartritis. Dependiendode la etiología subyacente, los hallazgos anormalespueden incluir anemia, leucocitosis, trombocitope-n¡a, hipoproteinemia, proteinuria y cambios en elanálisis de orina compatibles con infección urinaria.La patología clínica normal no descarta la presenciade poliartritis.

RadiografíaLas placas radiográficas de las articulaciones afectadasson de utilidad para identificar tumefacción de partesblandas, alteraciones en el espacio articular, forma-ción de osteófitos y alteraciones erosivas. Los signosroentgenográficos colaboran en el diagnóstico de laenfermedad articular degenerativa (EAD), artritis sép-tica crónica y artritis reumatoidea. La poliartritis infec-ciosa no causada por bacterias (rickettsial, enferme-dad de Lyme, viral) y la poliartritis no erosiva inmuno-mediada en general no causan patrones radiográficosdiferentes de una distensión capsular leve y tumefac-ción de tejidos blandos. Los indicios radiográficosconcurrentes incidentales de EAD no deberían con-fundirse con cambios articulares erosivos o destructi-vos. Las características radiográficas de la poliartritiserosiva comprenden osteoporosís periarticular, pérdi-da del cartílago articular, formación de quiste subcon-dral y luxación articular.

Los resultados del examen físico por lo usual iden-tifican las articulaciones que deben radiografiarse. Lasospecha de poliartritis erosiva justifica la evaluaciónde los tarsos y carpos. Cada articulación evaluada re-quiere dos incidencias (lateral y anteroposterior). Lasradiografías del tórax y abdomen se recomiendan enlos perros y gatos con enfermedad articular inflama-toria cuando se sospecha enfermedad infecciosa oneoplásica. Además, el empleo de las radiografías ra-quídeas se indica para buscar discoespondilitis comocausa de poliartritis inmunomediada o infecciosa.

La radiología es una herramienta importante, perolimitada. Muchos de los cambios óseos asociados conlas enfermedades articulares degenerativas y erosivasno se reconocen durante semanas o meses despuésdel comienzo de la patología. Si bien los hallazgospositivos contribuyen al diagnóstico, los negativosdeberían interpretarse con cautela. Los estudios ra-diográficos secuenciales pueden justificarse en los pa-cientes con la presencia dudosa de poliartritis no ero-siva o en los casos que no responden al tratamientoadecuado.

C A P I T U L O 75 Slntomatología y métodos diagnósticos para las enfermedades articulares

Recolección y análisisdel líquido sinovia!La recolección y análisis del líquido sinovial es un mé-todo valioso para establecer el diagnóstico de enfer-medad articular canina y felina. Es de máximo valorpara confirmar la presencia de enfermedad dentro deuna articulación y diferenciar entre procesos inflama-torios y no inflamatorios. La recolección y análisis dellíquido sinovial también puede rendir información re-ferida a un diagnóstico específico.

Método de recolecciónLa artrocentesis demanda poca pericia o equipamien-to, conlleva mínimo riesgo para el paciente, es eco-nómica y tiene un elevado rendimiento diagnóstico.En los perros y gatos, el líquido sinovial por lo usualpuede ser recolectado sin sedación o anestesia. Unatranquilizacíón superficial puede ser de beneficio enlos pacientes reacios o nerviosos. La sospecha de po-liartritis justifica el examen del líquido sinovial de unmínimo de seis articulaciones. La enfermedad inmu-nomediada es más prominente en las pequeñas arti-culaciones distales, como el tarso y carpo, mientrasque la enfermedad articular séptica se detecta a me-nudo en las articulaciones proximales más volumino-sas. Incluso sí sólo una articulación tiene afección clí-nica, se debería recolectar líquido sinovial a partir demúltiples articulaciones.

Se practica la tricotomía y se realiza la prepara-ción aséptica. Si se desea palpar el área donde se in-sertará la aguja deben emplearse guantes estériles.La artrocentesis en caninos y felinos suele requeriruna aguja calibre 25 acoplada a una jeringa de 3 mi(fig, 75-2). Para el hombro, codo y rodilla de los pe-rros más grandes se utiliza una aguja calibre 22 y de1,5 pulgadas. Los perros grandes pueden requeriruna aguja espinal de 3 pulgadas para ingresar en laarticulación de la cadera.

Los puntos de referencia para la artrocentesis va-rían de acuerdo a las preferencias personales, pero losaccesos recomendados se delinean en la figura 75-3.Luego de la preparación aséptica, la aguja acoplada ala jeringa se inserta dentro de la articulación. Una vezque la punta de la aguja se encuentra en la articula-ción, se aplica presión delicada a la jeringa. Sólo esnecesaria una cantidad mínima de líquido articular(1-3 gotas) para la determinación de la viscosidad, re-cuento celular, recuento leucocitario diferencial y cul-tivo. La presión negativa sobre la jeringa se libera an-tes de extraer la aguja. La presencia de sangre justifi-ca detener la succión y extraer la aguja. En forma in-mediata se realizan extendidos {fig. 75-4), emplean-do una gota del líquido sinovial por cada preparado.

Fiqur, 75-2 Artrocentesis empleando una aguja de cio acoplada a una jeringa de 3 mi.

Cuando sea posible, una parte de la muestra reco-lectada se conserva para el cultivo y sensibilidad enun tubo estéril o se inocula directamente en un me-dio de enriquecimiento. Cuando se obtiene un mayorvolumen de líquido sinovial, el resto de la muestrapuede colocarse en un tubo de ensayo que contengaEDTA (ácido etilenodiaminotetraacético) para análisisadicionales.

Análisis macroscópicoEl líquido sinovial normal es transparente e incoloro.La opacidad o turbidez se aprecia en toda condiciónque provoque el ingreso masivo de eritrocitos o leu-cocitos dentro de la articulación. El cambio de colorpuede ser una indicación de contaminación sanguí-nea o condición patológica. La hemorragia por unapunción previa o el proceso morboso activo redun-dan en la descoloración difusa del líquido sinovial,mientras que la sangre de una punción traumática nose mezcla homogéneamente con el líquido articular.El Ifquido amarillento (xantocromía) indica hemorra-gia previa dentro de la articulación y en ocasiones sepresenta en las enfermedades articulares degenerati-vas, traumáticas e inflamatorias.

El líquido sinovial normal es muy viscoso. Forma

1144^ RTE 10 Enfermedades articulare

Figura 75-3 Esquema de los sitios recomendados para la a rt rocen tesis en caninos y felinos. A, Carpo: flexionar parcialmente laarticulación. Palpar e ingresar por la zona anteromedial del espacio carpometacarpal o radiocarpal. B, Tarso: acceso anterior. Pal-par el espacio entre la tibia y hueso tibiotarsal sobre la superficie anterolateral del tarso; insertar la aguja en el espacio palpablesuperficial. C, Tarso: acceso lateral. Flexionar parcialmente la articulación e insertar la aguja debajo del maléolo fibular lateral. D,Codo: insertar la aguja casi en medial de la cresta epicondilar lateral en proximal de la apófisis olecraneana. Avanzar en paralelode la apófisis olecraneana dentro de la fosa del olécranon. E, Hombro: acceso lateral. Insertar la aguja casi en distal del procesoacromial, dirigirla hacia distal, medial y posterior. F, Hombro: acceso craneal. Insertar ¡a aguja casi en medial del tubérculo ma-yor, en ventral del tubérculo supraglenoideo escapular. G, Rodilla: insertar la aguja casi en lateral del ligamento patelar recto endistal de la patela. Dirigir la aguja hacia medial y proximal hasta el centro de la articulación. H, Coxofemoral: abducir y rotar elmiembro hacia medial. Insertar la aguja en dorsal del trocánter mayor, angular hacia ventral y caudal.

C A P I T U L O 75 Slntomatologfa y métodos diagnósticos para las enfermedades articulares

Figura 75-4 Confección de un extendido de liquido sino-vial. Se coloca una gota de líquido sobre el portaobjetos. Unsegundo porta se emplea para extender con suavidad el lí-quido empleando la técnica de! frotis.

una hebra larga cuando se deja caer una gota desdeel extremo de la aguja hasta un portaobjetos (fig. 75-5). Una consistencia acuosa indica que el líquido arti-cular es deficiente en ácido hialurónico polimerizado.Esto puede suceder luego de la dilución por suero odegradación por una reacción inflamatoria intraarticu-lar intensa.

Análisis microscópicoLa evaluación citológica es el aspecto más importanteen el análisis del líquido sinovial. Por lo usual, sólo serecolectan algunas gotas de líquido sinovial y la esti-mación del recuento celular se realiza a partir de unextendido directo coloreado. En ocasiones, se obtieneun volumen significativo de líquido. En tal circunstan-cia se emplea un hemocitómetro para el recuento ce-lular absoluto, empleando solución salina fisiológicacomo dtluyente, porque el diluyente normalmenteutilizado para el recuento de células nucleadas (ácido

Figura 75-5 Él líquido sinovial normal es transparente y v

Figura 75-6 Fórmula para calcular el recuento aprode células nucleadas en una muestra de líquido sC6= Glóbulos blancos.

acético al 2%) precipita el hialuronato de la muestra,originando un coágulo de mucina. Los extendidos dellíquido sinovial todavía deberían remitirse ¡unto al lí-quido preservado en EDTA, porque las células se pue-den degenerar con el tiempo.

£1 líquido sinovial normal contiene entre 100 a3000 glóbulos blancos/ul; predominan las células mo-nonucleares. En un extendido de líquido sinovial nor-mal pueden notarse 1-3 células mononucleares porcampo de alto poder. La estimación del número deleucocitos en el líquido sinovial requiere la compara-ción del número promedio/campo microscópico en unpreparado del líquido sinovial con el número prome-dio/campo microscópico en un extendido sanguíneocon recuento ieucocitario conocido (fig. 75-6). Conuna sola exploración microscópica de un porta colorea-do, un clínico experimentado calcula el número celularcomo normal, algo aumentado o muy incrementado.

El líquido sinovial normal tiene una mezcla de cé-lulas mononucleares grandes y pequeñas que con fre-cuencia contienen muchas vacuolas y granulos. Sepueden observar neutrófilos ocasionales, pero estascélulas deberían representar menos del 10% del total.Si hubo contaminación sanguínea del líquido sinovialnormal, debería existir menos de 1 neutrófilo por ca-da 500 glóbulos rojos contaminantes. La presencia de

ción sanguínea. Los macrófagos cargados con hemo-siderina y la eritrofagia confirman un episodio hemo-rrágico previo.

El incremento del recuento de células nucleadasconsistente primariamente en células mononucleares

dad crónica y en aquellas que han sido traumatizadaso que padecen cambios degenerativos (tabla 75-2). Elincremento del número de neutrófilos dentro de unaarticulación indica inflamación del revestimiento sino-vial. A mayor inflamación sinovial, mayor es la con-centración de glóbulos blancos en el líquido sinovial ymayor el porcentaje de neutrófilos (fig. 75-7).

Además del recuento Ieucocitario real o estimadoy diferencial, es importante la evaluación citológica dela muestra. Los neutrófilos en el líquido sinovial de los

Normal 200-3000 <10Degenerativa 1000-5000 0-12Traumática Variable <25Séptica 40.000-280.000 90-99Artritis reumatoidea (erosiva) 6000-80.000 20-80Inmunomediada (no erosiva) 4000-370.000 15-95

perros y gatos con enfermedad inmunomediada tie-nen apariencia normal. En los casos agudos o gravesde artritis séptica es habitual identificar microorganis-mos dentro de las células y los neutrófilos en la articu-lación pueden ser tóxicos, rotos y desgranulados. Losorganismos pueden observarse dentro de las célulasen el líquido sinovia! de los animales con poliartritisrickettsial. Rara vez en los perros con poliartritis indu-cida por el LES, se aprecian células LE dentro del líqui-do sinovial (fig. 75-8).

Cultivo del líquido sinovialLas bacterias son la causa más corriente de infecciónarticular. En ocasiones la artritis séptica se diagnosti-ca por la presencia de cambios tóxicos dentro de losneutrófilos o la identificación de bacterias en los ex-tendidos coloreados del líquido sinovial. Sin embar-

sp no inducen anormalidades otológicas característi-cas. Todo líquido articular con incremento del re-cuento de células nucleadas y elevado porcentaje de

Figura 75-7 Líquido sinovia! con incremento del recuentode células nucleadas a predominio neutrofílico de un pacien-te canino adulto con poliartritis inmunomediada idiopática.

Figura 75-8 Líquido sinovial de un Pastor aísaciano adultocon poliartritis. Algunas de las células son del tipo LE, conmaterial nuclear amorfo opsonizado íagocitado. El hallazgode estas células LE sustenta el diagnóstico de LES.

neutrófilos justifica el cultivo. El líquido sinovial deberemitirse para cultivo de aerobios, anaerobios y My-coplasma sp. Si sólo se recolecta una muestra míni-ma, puede aspirarse un caldo de enriquecimiento(como el tioglicolato) dentro de la jeringa para en-juagar el líquido sinovial desde aquella y la aguja pa-ra cultivo después de confeccionar los extendidospara la evaluación citológica. El cultivo bacterianodel líquido sinovial es positivo en casi la mitad de to-dos los casos de artritis séptica. El cultivo negativono descarta la existencia de una artritis séptica comodiagnóstico. El cultivo de la sangre, orina y biopsiasde membrana sinovial se recomienda para aumentarlas posibilidades de recuperar microorganismosofensivos.

Coágulo de mucínaLa prueba del coágulo de mucina brinda informaciónsobre la cantidad y calidad de la mucina dentro dellíquido sinovial. Se puede realizar si se obtiene unamuestra que supera la cantidad necesaria para efec-tuar el examen citológico y cultivo. La valoración vi-sual de la viscosidad relativa brinda información simi-lar. En la prueba del coágulo de mucina, se agregaácido acético glacial al líquido sinovial. Bajo condi-ciones normales, esto redunda en la formación de uncoágulo firme, trenzado y no friable. En las enferme-dades articulares inflamatorias la calidad del coágulode mucina puede estar reducida. De manera particu-lar, en los pacientes con artritis reumatoidea o sépti-ca, la intensidad de la reacción inflamatoria redundaen la destrucción significativa de mucina y la forma-ción de coágulos friables y laxos (prueba del coágulode mucina negativa).

C A P I T U L O 75 SIntomatologfa y métodos diagnósticos para las enfermedades articulare!

Biopsia de la membrana sinovia!La biopsia de !a membrana sinovial puede confirmarun diagnóstico sospechado sobre la base de la anam-nesis, examen físico, estudios radiográficos y análisisdel líquido sinovial. También puede aprovecharse pararecolectar una muestra destinada al cultivo bacterioló-gico en los casos con sospecha de artritis séptica. Elexamen de la membrana sinovial es de especial valoren el diagnóstico de la neoplasia y diferenciación en-tre artritis infecciosa y procesos inmunomediados, Unaetiología sin determinar o la falta de respuesta a la te-rapia justifican el análisis de la membrana sinovial.

Las muestras de la membrana sinovial pueden ob-tenerse mediante aguja de biopsia o artrotomía qui-rúrgica. La escisión quirúrgica de una cuña de mem-brana sinovial permite la visualización de toda la arti-culación y selección de un sitio específico a partir delcual obtener la biopsia. La biopsia con aguja es rápiday apenas traumática, pero los especímenes son dimi-nutos y de fácil obtención sólo desde la articulaciónde la rodilla. Las técnicas para ambos procedimientosse describen en el listado de Lecturas sugeridas al finalde este capítulo.

Pruebas inmunológicas y serológicas

Títulos de enfermedad de LymeLa infección con la espiroqueta Borrelia burgdorferi, elagente etiológico de la poliartritis de la enfermedadde Lyme, causa una respuesta humoral que puede de-tectarse empleando una prueba de anticuerpo fluo-rescente indirecto (IFA) o análisis enzirnoinmunosor-bente (ELISA). Los perros con manifestaciones clínicasde la enfermedad de Lyme en general tienen títuloselevados, pero los pacientes asintomáticos en las re-giones endémicas también pueden exhibir títulos ma-yores de 1:8000. Por lo tanto, un título inmune posi-tivo, simplemente indica exposición al microorganis-mo y no puede emplearse para diagnosticar enferme-dad activa. La sintomatología variada e inespecíficade la artritis de Lyme justifica cuestionar la importan-cia de un título positivo. El diagnóstico de la poliartri-tis de Lyme debe fundamentarse en la anamnesis (ex-posición reciente a una región donde la enfermedades enzoótica), signos clínicos, exclusión de otras cau-sas conocidas de poliartritis, pruebas serológicas yrespuesta al tratamiento (véase pág. 1154).

Títulos rkkettsialesLas pruebas serológicas cumplen un papel importanteen el diagnóstico de la FMMR (véase pág. 1365) yehrlichiosis canina (véase pág. 1368). El método deinmunofluorescencia microscópica es el estudio sero-lógico que se utiliza con mayor frecuencia para el

diagnóstico de la FMMR. Los títulos de la IgG muy in-crementados confirman el diagnóstico. Los títulospueden no aumentar durante 2-3 semanas despuésde la exposición; por tal motivo, un título negativo oreducido no descarta a la FMMR. Si el título inicial noes diagnóstico debería evaluarse una segunda mues-tra obtenida 3 semanas más tarde. En las infecciones,activas se aguarda un incremento de A veces entre lostítulos agudo y convaleciente.

El método IFA es un estudio serológico confiable,de alta sensibilidad y específico para la detección dela infección por Ehríichía canis; cualquier título positi-vo por lo usual señala una infección activa. Rara vez,un paciente canino con poliartritis es seronegativopara la E. canis pero positivo con el empleo de la reac-ción en cadena de la polimerasa (PCR).

Lupus erítematoso sistémicoLos estudios empleados para identificar el LES inclu-yen las pruebas de células LE y de anticuerpos antinu-cleares (AAN). La primera requiere la identificación dela célula LE, un neutrófilo u otro leucocito que ha fa-gocitado material nuclear opsonizado. El citoplasmade tales células está lleno con material púrpura amor-fo. La confianza de la prueba de células LE dependedel laboratorio, pues se requiere un técnico experi-mentado. La prueba resultó ser positiva en la sangredel 30-90% de los perros con LES. La prueba tambiénpuede ser positiva en otras condiciones inmunes oneoplásicas. En raras oportunidades en un perro conpoliartritis inducida por LES, se detectan células LE enel líquido sinovial y se consideran evidencia convin-cente de este problema (véase fig. 75-8).

La prueba de AAN detecta anticuerpos circulantescontra el material nuclear. Estos anticuerpos son losmás prominentes de los autoanticuerpos asociadoscon el LES canino y felino. La prueba de AAN es unindicador sensible para el diagnóstico de LES y es po-sitiva (> 1:10) en el 90% de los casos de LES. Los AANson constantes día a día y menos lábiles a los esteroi-des que la prueba de células LE. Desafortunadamente,una prueba de AAN positiva no es específica para elLES. Los resultados positivos falsos pueden notarse enlos pacientes caninos y felinos con muchas otras en-fermedades neoplásicas e inflamatorias sistémicas.

Factor reumatoideoLa prueba de laboratorio para el factor reumatoideo(FR) detecta la IgC aglutinante sérica que está químicao inmunológicamente unida a un portador particula-do como cuentas de látex o glóbulos rojos ovinos. Serealiza una aglutinación simple en porta y el resultadoes positivo si hay aglutinación visible. Los resultadosson muy variables entre los diferentes sistemas analíti-cos vigentes. Un título de 1:16 o mayor en general se

considera positivo, prescindiendo del sistema emplea-do. Un título de 1:8 se considera sospechoso y deberíarepetirse. Algunos perros normales tienen resultadospositivos en títulos bajos (1:2, 1:4). La contabilidaddel estudio incrementa con la intensidad y cronicidadde la enfermedad. El análisis es positivo en el 20-70%de los pacientes caninos con artritis reumatoidea. To-da enfermedad asociada con inflamación sistémica ygeneración y depósitos de complejos inmunes puedecausar resultados positivos falsos débiles.

LECTURAS SUGERIDASEllison RS: The tytologic examinal

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ITULO 76

Enfermedadesarticulares

ENFERMEDAD ARTICULARNO INFLAMATORIA, 1149

Enfermedad articular degenerativa, 1149

ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIASINFECCIOSAS, 1151

Artritis séptica (bacteriana), 1151Poliartritis mlcoplásmica, 1153Artritis asociada a formas bacterianas L, 1153

Poliartritis rickettsial, 1153Enfermedad de Lyme, 1154Artritis mkótica, 1755Artritis viral, 7755

ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIASNO INFECCIOSAS-NO EROSIVAS, 7755

Poliartritis inducida por lupuseritematoso slstémlco, 1155

Poliartritis reactiva, 1156Poliartritis inmunomediada idiopática

no erosiva, 7757Síndromes de poliartritis raciales, 7 758Sínovitls llnfoplasmocítica, 7759

ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIASNO INFECCIOSAS-EROSIVAS, 7 759

Artritis reumatoldea, 7759Poliartritis erosiva del Greyhound, 1161Poliartritis progresiva crónica felina, 7 767

ENFERMEDAD ARTICULARNO INFLAMATORIA

Enfermedad articular degenerativa

EtiologíaLa enfermedad articular degenerativa (EAD) es una

titulaciones que redunda en daño cartilaginoso ycambios degenerativos y proliferativos. El cartílago ar-ticular normal está constituido por colágeno y matrizproteica, que son producidos, ensamblados y mante-nidos por un número relativamente reducido de con-drocitos. El daño inicial del cartílago articular puede

ción. Estas fuerzas anormales pueden originarse a par-tir de deformaciones congénitas, conformacionesanormales o episodios traumáticos. La disrupción dela superficie articular normal o la inestabilidad articu-lar, a su vez pueden modificar el patrón de desgastenormal del cartílago articular y acelerar el recambio dela matriz articular. Si bien este proceso es a predomi-

1149

taglandinas liberadas por las células sinoviales dentrode la articulación. La cápsula articular se espesa y seforman osteófitos periarticulares en el intento delcuerpo por mejorar la estabilidad articular.

La EAD es el proceso articular más frecuente en loscaninos. En contraste, la claudicación resultante de laEAD rara vez es reconocida en los pacientes felinos,tal vez debido a que en esta especie la EAD leve a mo-derada suele ser subclínica.

Características clínicasLos signos clínicos de la EAD por lo regular son de co-mienzo insidioso y están confinados a! sistema mus-culoesquelético, sin anormalidades sistémicas asocia-das. La claudicación y rigidez inidalmente pueden serprominentes sólo después de períodos de esfuerzosexcesivos y pueden empeorar con el frío y la hume-dad. Los perros con afección leve pueden compensarla cojera al "calentar" con una actividad liviana. A me-dida que progresa la EAD, la función se pierde comoresultado de la fibrosis y dolor, que a su vez reducenla tolerancia al ejercicio y redundan en claudicaciónconstante y, en los cuadros serios, atrofia muscular.Pueden enfermar articulaciones aisladas o múltiples.

DiagnósticoLa EAD por lo regular se diagnostica sobre la base de laanamnesis, hallazgos del examen físico y patrones ra-diográficos característicos. El examen clínico puede re-velar dolor en la o las articulaciones afectadas, reduc-ción del rango de movimiento, crepitación en la flexióny extensión de la articulación y quizás, tumefacción ar-ticular apreciable. Los signos roentgenografías típicosde la EAD comprenden esclerosis del hueso subcondral,formación de quiste subcondral, estrechamiento del es-pacio articular y formación de osteófitos periarticulares(fig. 76-1). A menudo es difícil detectar el colapso delcartílago, o el denominado estrechamiento del espacioarticular, en las radiografías porque suelen tomarse bajola tracción del miembro. A menudo se reconoce una

de ligamentos de sostén, conformación inadecuada odeformación congénita. La EAD no se asocia con fiebre,leucocitosis y depresión como suele ocurrir en los pa-cientes con enfermedad articular inflamatoria.

SÍ se realiza el análisis del líquido sinovial en un pa-ciente canino con EAD, se aprecia mínima o nula infla-mación en las articulaciones enfermas. El análisis del lí-quido sinovial en los casos agudos y crónicos puederevelar incremento del volumen y cierta disminuciónde la viscosidad. El recuento total de glóbulos blancospuede ser normal o estar algo aumentado, pero raravez supera las 5000 células/u!. Los linfocitos represen-tan el 70-80% y los neutrófilos menos del 12% de lascélulas. Las rupturas parciales del ligamento cruzado

anterior en el perro a veces se acompañan con incre-mento del recuento celular y de la cantidad de neutró-filos, indicando una reacción inflamatoria (véase lasección de Sinovitis linfoplasmocítica, pág. 1159).

TratamientoLas metas terapéuticas en los perros con EAD son elalivio del malestar y prevenir la degeneración adicio-nal. Si es factible, se eliminan los factores que poten-cian las tensiones sobre el cartílago articular o laxitudde la articulación. La intervención quirúrgica puedeser necesaria para estabilizar la articulación o corregiruna deformación y amortiguar el malestar. El trata-miento médico es sintomático e inespecffico. El adel-gazamiento puede disminuir las tensiones que ope-ran sobre la articulación. El reposo a menudo ayuda areducir el malestar. La actividad de alto impacto, co-mo carreras o saltos, debe desalentarse, mientras queel ejercicio de bajo impacto efectuado con modera-

recomendado para mantener la fuerza y movilidaddel paciente.

El tratamiento farmacológico puede emplearse parareducir la degradación del cartílago articular, inhibir laliberación de los mediadores inflamatorios y controlarel dolor. Los corti costero id es son poderosos antiinfla-matorios y reducen la liberación de las enzimas degra-dadoras desde los condrocitos y células sínoviales, perono se los recomienda para el tratamiento de la EADporque inhiben en forma marcada la síntesis condroce-lular de los proteoglicanos y colágeno, con la resultan-te depleción de la matriz y progresión de la EAD.

Los antíinflamatorios no esferoides (AINE) a menu-do se recomiendan por sus efectos antiinflamatorios y

C A P I T U L O 76 Enfermedades articulares

analgésicos. La aspirina {10-25 mg/kg bucal, cada 8horas) y fenilbutazona (1-5 mg/kg bucal cada 8 ho-ras) son los agentes AINE de mayor utilización en loscaninos. Cuando es necesario, el misoprostol (2,5jjg/kg bucal, cada 8 horas) puede administrarse enforma concurrente para reducir la irritación gastroin-testinal provocada por los AINE. En los pacientes me-dicados con fenilbutazona a largo plazo, se realiza enforma periódica un hemograma completo debido a!potencial de la droga para inducir aplasia de la médu-la ósea. La elección de los analgésicos es limitada enlos felinos. Se recomienda la aspirina (10 mg/kg bucalcada 48 horas) pero su eficacia como analgésico se hapuesto en duda en el gato. El ketoprofeno (1 mg/kgbucal, cada 24 horas; Anafen, Merial, Cambridge,ONT, Canadá), un AINE más nuevo, tiene propiedadesanalgésicas y antiínflamatorias y se empleó con bue-nos resultados en caninos y felinos con EAD. El carpro-feno (2 mg/kg bucal, cada 12 horas; Rimadyl, Pfizer,New York, NY.) también se utilizó con cierto éxito enlos perros con EAD. Otros AINE pueden ser prescriptosen el perro, pero muchos se asocian con mayor preva-lencia de efectos adversos gastrointestinales.

Los condroprotectores tienen composición quími-ca similar a los mucopolisacáridos que constituyen elcartílago articular. Pueden proteger el cartílago articu-lar incrementando la producción de matriz o dismi-nuyendo su degradación en los perros con EAD. ElAdequans (glucosaminoglicanos polisulfatados; Luít-pold Pharm, Shirley, NY) se empleó con cierto éxito(2-5 mg/kg IM cada 4 días por 4 tratamientos, luegocada 30 días por 6 tratamientos). También se reco-mendó una combinación oral de glucosarnina HCI ysulfato de condroitina (Cosequin RS, 1-2 tabletas/díaen gatos o perros pequeños; Cosequin, NutramaxLabs, Baltimore, MD Cosequin DS, 2-4 tabletas/día enperros grandes). Para alcanzar el máximo beneficioteórico a partir de tales productos, deberían adminis-trarse antes que suceda la EAD de modo que se lospuede indicar para e! tratamiento de los pacientescon traumatismo sostenido o sometidos a cirugíaspor daño cartilaginoso articular conocido. Se requie-ren ensayos clínicos para evaluar la eficacia de estosproductos en los pacientes caninos.

ENFERMEDADES ARTICULARESINFLAMATORIAS INFECCIOSAS

Artritis séptica (bacteriana)

EtiologíaLa artritis séptica puede producirse por infeccionestransportadas mediante la sangre o la inoculación di-

recta de una articulación como resultado de actosquirúrgicos, penetración de materiales extraños otraumatismos. El compromiso de múltiples articula-ciones en general indica que la poliartritis séptica essecundaria a la bacteriemia originada a partir de unfoco infeccioso en el cuerpo (por ej., dermatitis, otitisexterna, enfermedad periodontal, metritis, onfalofle-bitis, prostatitis, endocarditis bacteriana, discoespon-dilitis). La artritis séptica es más común en los gatitosneonatos secundaria a la onfaloflebitis resultante de

pared abdominal. El Sfop/iy/ococcus sp, Streptococcussp y coliformes suelen ser los agentes incriminados enel perro y la PasteureHa sp en los felinos. La artritisséptica, prescindiendo de la etiología, es más comúnen perros que en gatos, en razas grandes y más enmachos que hembras.

Características clínicasLos pacientes con poliartritis séptica a menudo tienenenfermedad sistémica, fiebre y depresión. Las articula-ciones enfermas por lo usual están muy doloridas, enespecial cuando se manipulan, y pueden tener disten-sión palpable con líquido sinovial. Los tejidos blandosperiarticulares pueden estar inflamados y edemato-sos. La artritis séptica que se origina a partir de bacte-riemias suele residir en una o más de las articulacio-nes proximales voluminosas. En contraste, las articula-ciones distales más pequeñas suelen afectarse en laartritis inmunomediada, que es el diagnóstico diferen-cial primario (tabla 76-1).

DiagnósticoPara el diagnóstico de la artritis séptica se requiere laidentificación de las bacterias en los preparados cito-lógicos del líquido sinovial o en los cultivos de éste,sangre u orina del paciente con la sintomatologíacompatible y enfermedad articular inflamatoria. El lí-quido sinovial que se obtiene mediante artrocentesisa menudo es amarillo, turbio o sanguinolento. El lí-quido articular es menos viscoso como resultado de ladilución y degradación de la mucha por la hialuroni-dasa bacteriana y enzimas liberadas por las células in-flamatorias dentro de la articulación. La prueba delcoágulo de mucina, s¡ se realiza, rinde un coágulo demala calidad. Dado que es habitual la coagulación rá-pida del líquido sinovial de las articulaciones infecta-das, una parte de la muestra debe colocarse en formainmediata en un tubo con anticoagulante (EDTA) pa-ra la evaluación citológica. Los extendidos del líquidotambién se indican para efectuar la coloración deGram y diferencial.

A nivel otológico existe un marcado incrementoen las cantidades de células nucleadas (40.000 a280.000/ul) en el líquido sinovial de los animales con

P A R T E 10 Enfermedades articula

InfecciosaBacterianaMicoplásmicaRickettsialBorreliosis de LymeFúngica

No infecciosa, inflaNo erosiva

Poliartritis inmuno

Poliartritis reactiva (bacteri

Síndromes racialesPoliartritis (Akita, Boxer, Weimaraner)Poliartritis/meningitis (Akita, Perro de las Montañas

de Berna, Kurzhaar, Beagle)Poliartritis/polimiositis (spaniels)

Sinovitis linfoplasmocíticaErosiva

Artritis reumatoideaPoliartritis erosiva del Greyhound

artritis séptica, siendo el neutrófilo el tipo celular pre-dominante (más del 90%). En los casos muy agudoso graves, es común ver bacterias dentro de las célulasy los neutrófilos pueden ser tóxicos, estar rotos y des-granulados. Los microorganismos que no causan larápida destrucción del cartílago articular (estreptoco-cos, Mycoplasma) pueden no inducir cambios tóxicoso degenerativos llamativos en los neutrófilos sínovia-les. En los cuadros crónicos, las bacterias pueden noser evidentes y los neutrófilos parecen sanos.

El líquido sinovial debe cultivarse por bacterias ae-róbicas y anaeróbicas. El cultivo bacteriano del líquidosinovial es positivo en aproximadamente la mitad delos pacientes con artritis séptica. Sin embargo, lasbacterias se recuperan con mayor facilidad de los cul-

orina que del líquido sinovial. El rendimiento puedeser superior si el líquido sinovial se coloca en mediode hemocultivo (proporción 9:1) e incubado durante24 horas a 37°C antes de la inoculación.

Los signos radiográficos de las articulaciones afec-

pecíficos al inicio y estar restringidos al engrasamien-to capsular, ensanchamiento del espacio articular yespesamiento irregular de las partes blandas periarti-culares (fig. 76-2). En las infecciones crónicas, las ra-

Figura 76-2 Placas radiográficas delcarpo izquierdo tumefacto de un Bull

causada por artritis séptica de 1 se-

puercoespín dentro de la articulacióninfectada.

C A P I T U L O 76 Enfermedades articulares 1153

diografías pueden reflejar la degeneración cartilagino-sa, neoformación de hueso periarticular, reacción pe-

Si hay sospecha de artritis séptica, se debe buscarel foco infeccioso corporal. La radiología det tórax,abdomen y raquis y la ultrasonografía cardíaca y ab-dominal son de especial utilidad en la identificacióndel foco de infección. Si es posible, debe tomarsemuestras del sitio sospechoso para su cultivo.

TratamientoEl tratamiento se orienta a la esterilización de las arti-culaciones afectadas y siempre que sea factible, a laeliminación de las colectas de enzimas y detritos fibri-nosos intraarticulares. También deben erradicarse lasfuentes de infección ¡dentificables. Los antibióticos

después de recolectar todas las muestras en un pa-ciente con sospecha de tener artritis séptica. Hastaconocer los resultados culturales, se indica un antibió-tico de amplio espectro resistente a la p-lactamasa co-mo una cefalosporina de primera generación (por ej,,cefalexina, 20-40 mg/kg cada 8 horas) o amoxicilinacon ácido clavulánico (Smith Kline-Beecharn, AnimalHealth; Exton, Penn.) (12-25 mg/kg cada 8 horas).Inicialmente el antibiótico puede administrarse porruta parenteral, seguida por la terapia bucal a largoplazo. Deben emplearse quinolonas si hay sospechade microbios gramnegativos. Las articulaciones másafectadas se pueden desbridar con cirugía y lavar pa-ra erradicar la sepsis articular. Si se desconoce la etio-logía de la artritis séptica se recomienda la explora-ción completa de la articulación enferma. Despuésque resuelve la artritis séptica se aconseja un reposoprolongado para permitir que suceda la cicatrización.

PronósticoEl pronóstico para el retorno de la función normal de-pende de la intensidad del daño cartilaginoso articu-lar en el momento que la infección está bajo control.La EAD secundaria es de presentación común.

Poliartritis micoplásmicaLas especies de Mycoplasma son residentes normalesde las vías respiratorias superiores y urogenitales en lamayoría de las especies y en líneas generales se consi-

ocasiones se presenta en pacientes debilitados o in-munosuprimidos, pero la prevalencia de la artritis mi-coplásmica es reducida. El Mycoplasma gatéese y My-coplasma felis son los dos agentes que rara vez se aso-ciaron con enfermedad clínica en el gato. "

La poliartritis micoplásmica redunda en una poliar-tritis crónica indíferenciable de la poliartritis inmuno-

mediada idiopática no erosiva. Las manifestacionesclínicas comprenden claudicación, dolor articular, de-presión y fiebre. El análisis del líquido sinovial revelaincremento del recuento de células nucleadas conpredominio de neutrófilos no degenerados. Los culti-vos rutinarios para aerobios y anaerobios del líquidoarticular son negativos porque los micoplasrnas sondeficientes en paredes celulares y no pueden revertiral estado parental. El diagnóstico se fundamenta en elaislamiento de los organismos del líquido sinovial cul-tivado en medio especial para Mycop/osma. El trata-miento con tetraciclina (22 mg/kg bucal cada 8 ho-ras), doxiciclina (5 mg/kg bucal o EV, cada 12 horas),tilosina (20 mg/kg bucal cada 8 horas) o cloranfenicol(perros, 25-50 mg/kg bucal cada 8 horas; gatos, 10-15 mg/kg cada 12 horas) debería ser efectivo.

Artritis asociada a formas bacterianas LUn síndrome raro de abscesos subcutáneos piogéni-cos con poliartritis acompañante se ha reconocido enfelinos. Este síndrome parece ser de naturaleza infec-ciosa y transmitirse de un gato a otro mediante mor-deduras. No hay predilección etaria o sexual. Se incri-minó a una forma bacteriana L que ha perdido su pa-red celular pero puede revertir a la forma original. Losgatos enfermos tienen articulaciones tumefactas, do-loridas y fiebre. Sobre las articulaciones interesadashay heridas subcutáneas fistulosas. El exudado desdelas articulaciones o abscesos subcutáneos contieneneutrófilos degenerados y no degenerados y macrófa-gos. Los cultivos para aerobios, anaerobios, micoplas-rnas y hongos rinden resultados negativos. Para el ais-lamiento del organismo se requieren medios específi-cos para formas L En las placas radiográficas, las arti-culaciones más afectadas muestran tumefacción ex-tensa de partes blandas, proliferación perióstica y des-trucción del cartílago articular y hueso subcondral,que lleva a la subluxación y colapso del espacio articu-lar. Los estudios de microscopía electrónica y sensibili-dad antibiótíca pueden rendir resultados que ayudan asustentar el diagnóstico de infección con una formabacteriana L. Rara vez, los gatos tienen infección con-currente con el virus de leucemia felina (ViLeF) o el deinmunodeficiencia felina (VIF). El tratamiento con do-xiciclina (5 mg/kg cada 12 horas) o cloranfenicol (10-15 mg/kg cada 12 horas) es efectivo, con una mejoríaque se advierte dentro de las 48 horas. El tratamientodebe continuar durante 10a 14 días.

Poliartritis rickettsialDos enfermedades rickettsiales caninas, la ehrlichiosisy fiebre maculosa de las Montanas Rocosas (FMMR),rara vez se asocian con poliartritis no erosiva (véase

Enfer

cap. 101). En los afectados el dolor y efusión articula-res se notan y en el líquido sinovial se identifica un in-cremento de los neutrófilos no degenerados; en oca-siones, pueden identificarse mórulas de la Ehrlichia enlas preparaciones otológicas de! líquido articular. Lafiebre y poliartritis pueden ser ¡as únicas anormalida-des clínicas en los perros con ehrüchbsis, aunque sonhabituales los signos hematologicos como tromboci-topenia y anemia leves. La serología no identificó demanera confiable a los afectados; los estudios con latécnica de la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) pueden ser más sensibles.

Los perros con poliartritis causada por la FMMRtienden a mostrar una variedad de manifestacionesclínicas incluyendo fiebre, petequi'as, linfadenopatfa,signos neurológicos, edema facial o de extremidadesy neumonitis. Las anormalidades hematológicas, in-cluyendo la trombocitopenia, son habituales. El diag-nóstico se establece sobre la base de los resultados dela serología.

TratamientoAmbos procesos son tratados con doxidclina (5 rng/kg bucal cada. 12 horas) o cloranfenicol (25-50 mg/kgbucal o EV cada 8 horas). La administración de gluco-corticoides (prednisona, 0,5-2 mg/kg/día) puede sernecesaria en los perros con poliartritis progresiva cró-nica sí la terapia antimicrobiana sola no erradica lafiebre, claudicación y tumefacción articular.

Enfermedad de Lyme

EtiologíaLa espiroqueta Borrelia burgdorferi transmitida por ga-rrapatas causa una enfermedad multisistémica en losperros (enfermedad de Lyme) que puede incluir fiebre,linfadenopatía, miocarditis, enfermedad articular infla-matoria y glomerulonefritis. La enfermedad está maldocumentada en los gatos a pesar de la evidencia deseropositividad en ¡a especie. La espiroqueta es trans-mitida por garrapatas del género Ixodes. Aunque la en-fermedad se reconoció en perros a través de toda Nor-teamérica, la mayoría de los casos confirmados ocurrie-ron en los estados del noreste y atlánticos medios, conMinnesota, Wisconsin, California y Oregon que repre-sentan la mayor parte de los casos remanentes. El altonivel de información y preocupación en el público so-bre esta enfermedad, junto a ciertas ambigüedades re-feridas a las pruebas de anticuerpos, dieron como re-sultado que la enfermedad de Lyme sea una de lascondiciones más sobrediagnosticadas en los caninos.

Características clínicasLa mayoría de los perros mordidos por garrapatas in-

fectadas con B. burgdorferi nunca muestran signos clí-nicos de enfermedad. La inmunodeficíencia del hospe-dero puede participar en el establecimiento de la en-fermedad* clínica. La poliartritis aguda es la forma máscorriente de la borreliosis de Lyme reconocida en loscaninos. Las principales alteraciones clínicas son laclaudicación, fiebre, linfadenopatía y anorexia. Estossignos en ocasiones resuelven después de algunos días,pero luego pueden recurrir de un modo periódico. Lossignos agudos son más comunes durante los meses es-tivales. El bloqueo cardíaco completo, falla renal* y

en el comportamiento) rara vez se comunican.

DiagnósticoEl hemograma completo y estudios radiográficos deltórax, abdomen y articulaciones por lo regular sonnormales durante la fase aguda de la enfermedad. Elanálisis del líquido sinovial revela incremento del re-cuento de células nucleadas (media, 46.300/ul), conpredominio de los neutrófilos no degenerados (43-85%). Aunque los signos clínicos de fiebre, distensiónarticular y claudicación pueden ser ondulantes, loshallazgos del análisis del líquido sinovial por lo regularson anormales. Los intentos de cultivar ía 6. burgdor-feri a partir de la sangre, orina y líquido sinovial de losafectados por lo general son infructuosos. La identifi-cación de la Borre/ib en las biopsias de los tejidos en-fermos (por ej., membrana sinovial, riñon) con el em-pleo de técnicas de inmunofluorescencia directa con-firma el diagnóstico, pero a menudo no se cuenta

Están disponibles los análisis serológícos para losanticuerpos dirigidos contra la espiroqueta y consistenen la inmunofluorescencia indirecta y análisis enzi-moinmunosorbente. Un título inmune positivo sóloconstituye evidencia de exposición al agente y no esindicativo de enfermedad. La enfermedad clínica nodesarrolla en muchos perros expuestos al agente in-feccioso. Aunque la mayoría de los perros con poliar-tritis aguda causada por la enfermedad de Lyme tie-nen títulos inmunes elevados, algunos son seronegati-vos en el curso temprano del proceso. La vacunacióncontra la B. burgdorferi puede ocasionar el incrementodel título de anticuerpos, dificultando la diferenciaciónentre pacientes inmunizados y aquellos con exposi-ción natural. Sin embargo, el método de Western blotpuede diferenciar entre perros expuestos y vacunados.

Los perros deben tener antecedentes de exposiciónreciente a una región donde la enfermedad es enzoó-tica, exhibir ios signos clínicos y resultados serológicospositivos y una rápida respuesta a la terapia para po-der diagnosticar la enfermedad de Lyme. Un título po-

'Véase capítulo 44 para las definiciones de falla/insuficiencia renal.

CAPITULO 76 Enfermedades articulares

sitivo en combinación con uno o más de los signos clí-nicos o síndromes conocidos asociados con la enfer-medad de Lyme canina sólo es sugestivo del diagnós-tico. Una vez que el resto de las etiologías potencialesmás comunes se han descartado, la enfermedad deLyme puede diagnosticarse de un modo tentativo einiciarse la antibioticoterapia adecuada. El diagnósticopuede confirmarse con la identificación de la Borretiaen las biopsias de tejidos preparadas con coloracionesespeciales y anticuerpos monoclonales.

TratamientoLos antibióticos son el tratamiento de elección. Las te-traciclinas (tetraciclina HCI, 22 mg/kg bucal cada 12horas; doxiciclina, 5 mg/kg bucal cada 12 horas; yminociclina, 25 mg/hg bucal cada 12 horas) soneficaces. La amoxicilina (22 mg/kg, bucal cada 12 ho-ras), ampicilina (20 rng/kg bucal cada 8 horas) y cefa-losporinas (cefalexina, 20-40 mg/kg bucal cada 8 ho-ras) también son eficaces. El tratamiento durante elestadio agudo de la enfermedad debería redundar enuna acelerada mejoría clínica. Se recomienda un cur-so mínimo de 3-4 semanas. La falta de reconocimien-to de la enfermedad aguda o ¡mplementación de untratamiento inadecuado pueden facilitar el estableci-miento de la fase crónica, que incluye poliartritis reci-divante, glomerulonefritis y anormalidades cardíacas.

PrevenciónLa profilaxis de la enfermedad de Lyme se describe enel capítulo 99.

Artritis micóticaLa artritis micótica es muy rara. Cuando se presenta,por lo usual es una extensión de la osteomielitis fún-gica ocasionada por Coccidioides immitis, Blastomycesdermatitidis o Cryptococcus neoformans. Con mayorfrecuencia, en los perros y gatos con infecciones fún-gicas sistémicas se produce una poliartritis reactiva in-munomediada con cultivos negativos.

Artritis viral

CalicivirusLa calicivirosis natural y vacunación con calicivirus vi-vo atenuado se asociaron con el desarrollo de poliar-tritis transitoria en gatitos de 6 a 12 semanas. Las ma-nifestaciones clínicas incluyen claudicación, rigidez yfiebre, las cuales suelen resolver de manera espontá-nea después de 2-4 días (fig. 76-3). Algunos gatitostienen infección caliciviral franca, con vesículas o ulce-raciones glosas y palatinas y signos de enfermedadrespiratoria superior. El análisis del líquido sinovial re-vela un incremento leve a marcado en el recuento de

células nucleadas, con predominio de células mono-nucleares pequeñas y macrófagos, algunos de loscuales contienen neutrófilos fagocitados. Se reco-miendan dos cepas específicas del calicivirus. El aisla-miento viral de las articulaciones afectadas fue infruc-tuoso, aunque el virus puede encontrarse en la orofa-ringe de algunos gatos infectados.

ENFERMEDADES ARTICULARESINFLAMATORIASNO INFECCIOSAS-NO EROSIVAS

Poliartritis inducida por lupuseritematoso sistémicoEl lupus eritematoso sistémico (LES) es una enferme-dad por complejos inmunes de etiología desconoci-da. En et LES, se forman autoanticuerpos dirigidoscontra las proteínas tisulares y ADN y los complejosde los antígenos y autoanticuerpos llevan a la genera-ción de inmunocomplejos circulantes. Estos comple-jos inmunes circulantes atraviesan las uniones celula-res endoteliales y son atrapados en la membrana ba-sal subyacente, donde inducen inflamación, la cual a

gfa resultante (véase cap. 94).El LES está bien documentado en caninos y en me-

nor extensión en los felinos. Puede afectarse cualquierraza, pero la incidencia puede estar aumentada en elSpitz, Pastor de Shetland, Collie, Pastor alsaciano,

Beagle y razas deportivas. La mayoría de los afectadosson de 2 a 4 años. El agrupamiento de casos familia-res puede indicar un factor hereditario. Aunque el LESes una causa poco habitual de poliartritis en el perro

pueden ser pronunciados, por ello es importante laprecisión en el diagnóstico.

Características clínicasLas manifestaciones clínicas del LES varían con el ór-gano afectado e incluyen fiebre intermitente, glome-rulonefritis, lesiones tegumentarias, anemia hemolíti-ca, trombocitopenia inmunomediada, miositis y poli-neuritis. La poliartritis es la manifestación más fre-cuente, que ocurre en el 70-90% de los perros conLES. Los pacientes también pueden no exhibir sinto-matología articular y la poliartritis se detecta durantelos estudios selectivos realizados como pesquisa paraun estado febril o después que se identifican otros ¡n-

teinuria). Con mayor asiduidad, los animales mues-tran rigidez generalizada o claudicación alternanteque indica una poliartritis. Se produce una artritis noerosiva estéril con las articulaciones distales (tarsos ycarpos) más afectadas que las proximales. El análisisdel líquido sinovial revela incremento del recuentoleucocitario (5000 a 350.000/ul) con predominio deneutrófilos no degenerados (más del 80%). En rarasoportunidades, se detectan células LE en el líquido si-novial (fig. 75-18).

DiagnósticoEl LES debería sospecharse en todo paciente (caninoo felino) con poliartritis no infecciosa. El hemogramacompleto, recuento plaquetario, perfil de bioquímica,análisis de orina, proporción de proteínaxreatinina enla orina y examen físico minucioso se indican en todopaciente con poliartritis para buscar otras manifesta-ciones de esta enfermedad. Las pruebas del laborato-rio que pueden colaborar en el diagnóstico de la po-liartritis del LES incluyen células LE (positivas en el 30-90% de los casos) y anticuerpos antinucleares (AAN)(positivos en el 55-90% de los casos). Se puede acep-tar que un animal tenga LES si uno o más de estos es-tudios "específicos" (AAN, LE) son positivos en asocia-ción con dos o más de las anormalidades clínicas re-conocidas en el LES (por ej., poliartritis, glomerulone-fritis). El diagnóstico probable se realiza si hay sólouna de las anormalidades clínicas comunes y uno omás de los estudios serológicos son positivos o si nin-

clínicos comunes, indicando una enfermedad inmu-nomediada multisistémica.

TratamientoEl tratamiento es similar que el empleado para la po-

1157). Si'el paciente es clínicamente normal y el líqui-do sinovial no es inflamatorio después de 6 meses deterapia, puede considerarse la suspensión de las me-dicaciones, porque puede haber un largo período deremisión libre de enfermedad.

PronósticoEl pronóstico es bueno desde el punto de vista delcontrol de la poliartritis, pero la afectación multisisté-mica (en particular la glomerulonefritis) puede pro-gresar a pesar del tratamiento, en ocasiones con undesenlace fatal.

Poliartritis reactivaLa poliartritis reactiva puede ser secundaria a cualquiercondición inflamatoria crónica o estimulación antigé-

tual de la enfermedad por complejos inmunes presen-te en asociación con infecciones crónicas a bacterias,hongos o parásitos; neoplasias; administración de me-dicaciones; o enfermedad del conducto gastrointesti-nal. Las infecciones que demostraron estar asociadascon la poliartritis por complejos inmunes comprendenendocarditis bacteriana, pleuritis, discoespondilitis ydirofilariasis. La poliartritis medicamentosa se demos-tró en perros y gatos tratados con una variedad dedrogas, incluyendo trimetoprima-sulfadiazina, feno-barbital, eritropoyetina, penicilinas y vacunaciones derutina. Es importante el interrogatorio cauteloso referi-

Aunque la condición subyacente a menudo es evi-dente, en ocasiones estos pacientes no son atendidoshasta que la poliartritis les impide ambular. Por lo tan-to, es importante el examen detallado de todo pa-ciente con poliartritis y la realización de los estudiosselectivos (hemograma completo, radiología torácica

orina y sangre, ultrasonografia cardíaca, determina-ción de títulos para rickettsias y Lyme, gusanos car-díacos [caninos] y análisis para ViLeF y V1F [felinos])para detectar una enfermedad de base (fig. 76-4).

Los signos clínicos pueden incluir fiebre cíclica, ri-gidez y claudicación. También puede haber algunascaracterísticas clínicas atribuibles al proceso primariosubyacente. El análisis del líquido sinovial revela incre-mento del recuento de glóbulos blancos y porcentajede neutrófilos en las articulaciones enfermas. Inclusosi la enfermedad inflamatoria primaria es de carácterinfeccioso, el cultivo del líquido sinovial es negativo,

gico el único patrón es la tumefacción articular.

C A P I T U L O 76 Enfermedades articulares

Figura 76-4 Cruza de Pastor alsaciano/Retriever Labradorde 2 años con poliartritis reactiva. El paciente llegó a la con-sulta por claudicación alternante y pérdida ponderal de 3meses. Había tumefacción y dolor articulares y un soplo car-diaco diaslólico de grado IV/VI. El líquido sinovial estaba in-flamado pero estéril. La ultrasonografía cardíaca determinóla existencia de endocarditis bacteriana en la válvula aórtica.

El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de laenfermedad subyacente o estímulo antigénico. Unavez completado este paso, la poliartritis por lo usual re-suelve. Además, la corticoterapia en dosis baja y a cor-to plazo (prednisona, 0,25-1 mg/kg/día) puede justifi-carse para el control de la sinovitis en los casos graves.

Poliartritis inmunomediadaidiopática no erosivaLa poliartritis no infecciosa no erosiva en la cual no sepuede identificar una enfermedad primaria se deno-mina poliartritis inmunomediada idiopática. Esta condi-ción sólo se puede diagnosticar por exclusión deotras etiologías de poliartritis y es la forma más co-mún de poliartritis diagnosticada en los caninos (véa-se tabla 76-1). Es particularmente frecuente en las ra-zas deportivas y grandes. Los perros de cualquieredad pueden enfermar, pero la incidencia es máximaentre los 2,5 y 4,5 años. En contraste, la poliartritis in-munomediada idiopática no erosiva es poco frecuen-te en los felinos.

Características clínicasLos signos clínicos de la poliartritis inmunomediadaidiopática no erosiva pueden incluir fiebre cíclica, rigi-dez y claudicación sin respuesta a los antibióticos. Eldolor cervical y la hipersensibilidad vertebral puedenreflejar la afección de las facetas articulares-interverte-brales. Los signos pueden ser sutiles y el diagnósticopuede pasarse por alto si no hay un alto índice de sos-pecha por la poliartritis. Muchos pacientes son atendi-

dos por antecedentes de apetito reducido o debido afiebre de origen desconocido (véase cap. 95). Por lousual se afectan articulaciones múltiples, con las dista-les pequeñas (carpos y tarsos) comprometidas conmayor intensidad. También se reconoció la enferme-dad sólo a nivel del codo. Es frecuente la ausencia deefusión articular palpable o dolor localizable.

DiagnósticoLa poliartritis inmunomediada idiopática no erosivase diagnostica sobre la base de los resultados del

las articulaciones enfermas y la ausencia de causasinfecciosas, evidencias de LES o sospecha de poliar-tritis reactiva (fig. 76-5). El hemograma completopor lo común revela neutrofilia, aunque en ocasio-nes se identifica neutropenia y algunos pacientes tie-nen valores normales. Los signos radiológicos son

sas. El líquido sinovial es acuoso y puede ser turbiocon una prueba del coágulo de mucina que es nor-mal o muestra sólo una ligera disminución. Los re-cuentos de células nucleadas están aumentados(4000 a 370.000 células/ul) y predominan los neu-trófilos no degenerados (por lo usual más del 80%).En los pacientes con cuadros menos serios y anima-les que recibieron glucocorticoides, los recuentosleucocitarios pueden ser menores y con un porcen-taje de neutrófilos que varía del 30-80%. Los culti-vos de la sangre, orina y líquido sinovial son negati-vos para bacterias y Mycoplasma.

Si se diagnostica la poliartritis no séptica no erosi-va, debería efectuarse una evaluación detallada poruna enfermedad inmunomediada subyacente. Losperros y gatos con poliartritis idiopática por lo usualtienen títulos MN negativos y ninguno de los otrosrasgos clínicos (por ej., anemia, trombocitopenia,proteinuria, enfermedad cutánea) sugestivos de LES.Los análisis para ViLeF y VIF en los gatos son negati-vos. SÍ se realiza la biopsia sinovial, las muestras exhi-ben inicialmente sinovitis neutrofílica, pero a medidaque el proceso se vuelve crónico, predominan los lin-focitos, células plasmáticas y macrófagos y puede ha-ber hiperplasia vellosa.

TratamientoLos glucocorticoides son la droga inicial de elecciónpara tratar los perros y gatos con poliartritis inmu-nomediada idiopática. La prednisona sola redundaen la remisión en el 50% de los casos. La dosis iniciales de 2-4 mg/kg/día bucal y se administra durante 2semanas. La posología luego se disminuye hasta 1-2mg/kg/día, durante otras 2 semanas. Si al final deeste período el paciente es clínicamente normal y ha

P A R T E 10 Enfermedades articulare

Dolor articular perros con signos clínicos o inflamación del líquidosinovial que persiste a pesar del tratamiento con laprednisona. Además, la azatioprina puede emplearseen los pacientes caninos en los cuales resulta desea-ble la corticoterapia en dosis baja y días alternados.La azatioprina (50 mg/m2) se administra 1 vez pordía durante 4-6 semanas y luego en días alternados siel paciente se encuentra bien. Los corti costero id espueden administrarse en forma concurrente (comose mencionara). La principal toxicidad de la azatiopri-na es la mielosupresión; por tal motivo, el hemogra-ma completo y recuento plaquetario deben solicitar-se iniciaímente cada 2 semanas. Las actividades enzi-máticas hepáticas también deben vigilarse para facili-tar la detección temprana de la hepatotoxicidad. Su-mado al tratamiento médico, el manejo en principiodebería incluir la restricción de la actividad física se-guida por un ejercicio liviano regular y adelgaza-

PronósticoEl pronóstico para los pacientes con poliartritis in-munomediada idiopática no erosiva es bueno. Unpaciente con la dosis de azatioprina de 50 mg/m2 esmuy difícil de tratar y mantener en remisión. En talescircunstancias deberían considerarse las terapias adi-cionales como la ciclofosfamida o crisoterapia. Parauna descripción adicional sobre la terapia inrnunosu-presora véase la página 1309. Muchos perros querequieren farmacoterapia ¡nmunosupresora crónica(4-5 años) experimentan cojera como resultado dela enfermedad articular degenerativa secundaria a lainflamación leve crónica intraarticular.

remitido la inflamación en el líquido sinovial, se ad-ministra 1-2 mg/kg cada 48 horas. Esta dosis semantiene durante A semanas y luego se la reduce enforma gradual si el líquido sinovial tiene citologíanormal.

Durante e) tratamiento inicial se recomienda laevaluación mensual del líquido sinovial. Antes de ca-da reducción de ia dosis debería establecerse que ellíquido sinovial no es inflamatorio. SÍ las articulaciones

mensualmente y (rara vez) se suspenden. En los pe-rros que reciben una dosis estable de medicación de-be evaluarse el líquido sinovial cada 4-6 meses. Lamayor parte de los pacientes necesitan al menos unaterapia en días alternados con prednisona por el restode sus vidas.

La azatioprina (Imuran; Burroughs Wellcome, Re-search Triangle Park, N.C.) debe administrarse en los

Síndromes de poliartritis racialesLa poliartritis inmunomediada, con o sin enfermedadde otros sistemas orgánicos, demostró ser un proble-ma en una serie de razas. Una poliartritis hereditariase documentó en Akitas menores del año y de mane-ra esporádica en ejemplares de Boxer y Braco de Wei-mar. Muchos de tales pacientes tienen meningitisconcurrente que recuerda a los síndromes de vasculi-tis meníngea reconocidos en otras pocas razas (véasecap. 71). La prueba de AAN es negativa en estos ani-males y en líneas generales apenas responden al tra-tamiento con agentes inmunosupresores. En contras-te, la poliartritis que acompaña a la vasculitis menín-gea en algunos ejemplares del Perro de las Montañasde Berna, Kurzhaar y Beagle a menudo responde porcompleto a la terapia inmunosupresora. La poliartritisfamiliar con miositis concurrente rara vez se docu-mentó en unas pocas razas spaníels. Estos enfermosno responden bien al tratamiento.

La amiloidosis renal progresiva y poliartritis se re-

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conoció en el Sharpei y se la conoce como síndromede "fiebre del Sharpei" o "tarso del Sharpei"- La en-fermedad afecta a cachorros en crecimiento o adultosy se caracteriza Inicialmente por episodios de fiebre ytumefacción tarsal o carpal. Con el tiempo, desarrollala falla renal o hepática como secuela de la amiloido-sis. Para valorar la magnitud de la enfermedad renal,se recomienda vigilar la proteinuria empleando laproporción de pro teína: cread ni na en la orina. El trata-miento con corticoides fue de escaso valor en estosenfermos y en realidad puede acelerar el estableci-miento de la amiloidosis.

Sinovitis linfoplasmocíticaLa sinovitis linfoplasmocítica es un raro síndrome queafecta a las rodillas caninas. Los signos clínicos se res-tringen a la claudicación aguda o crónica de uno oambos miembros posteriores. La sinovitis inmunome-díada se asocia con degeneración y ruptura de liga-mentos cruzados y se la debe diferenciar de las cau-sas más convencionales de tal lesión como el trauma-tismo o la inestabilidad. Los animales afectados estánen buena condición corporal y carecen de enferme-dad sistémica; el hemograma completo es normal. Ellíquido sinovia! es acuoso y turbio con incremento enel recuento de células nucleadas (5000 a 20.000 cé-lulas/ul, pero en ocasiones supera las 200.000/ul).Los linfocitos y células plasmáticas son los tipos pre-dominantes en el líquido sinovial de muchos perrosafectados. Los cambios histopatológicos característi-cos que se observan en el revestimiento sinovial y li-gamentos cruzados incluyen la infiltración linfocíticay plasmocítica e hiperplasia vellosa. Algunos investi-gadores estimaron que tal vez hasta el 10% de lasrupturas de ligamentos cruzados caninos están cau-sadas por este proceso inmunológico, pero es unaopinión sujeta a controversias. Es difícil la valoración,porque los desgarros o rupturas parciales del liga-mento cruzado per se pueden iniciar una reacción in-flamatoria dirigida contra el colágeno del ligamento,que redunda en un líquido sinovial ligeramente infla-matorio. Los anticuerpos anticolágeno también fue-ron identificados en el suero y líquido sinovial de al-gunos perros con ruptura de ligamentos cruzados. Labiopsia del ligamento y membrana sinovial deberíarealizarse en eí momento de la exploración y repara-ción quirúrgica en todos los perros con ruptura

ENFERMEDADES ARTICULARESINFLAMATORIASNO INFECCIOSAS-EROSIVAS

Artritis reumatoideaLa artritis reumatoidea que causa poliartritis erosiva ydestrucción articular progresiva es rara en los caninos.Las razas pequeñas y toy son las que se afectan conmayor frecuencia. La edad de comienzo es variable (9meses a 13 años), pero la mayoría de los afectadosson jóvenes o de edades medias. Inicialmente la en-fermedad es indiferenciable de la poliartritis idiopáti-ca, pero las articulaciones se destruyen con el tiempo(semanas a meses), con las distales que exhiben ma-yor patología.

EtiologíaLa etiología de la artritis reumatoidea se desconoce. Elantígeno promotor es una IgG alterada de especifici-dad desconocida. Los factores reumatoideos (autoan-ticuerpos IgM e IgG) se dirigen contra la IgG alterada,uniéndose a la porción Fe de su molécula para formarcomplejos inmunes. Estos inmunocomplejos se depo-sitan en la membrana sinovial, promoviendo la activa-ción del complemento, atracción quimiotáctica de lascélulas inflamatorias, liberación de atocinas intraarti-culares, proliferación celular sinovial y enfermedad ar-ticular inflamatoria erosiva grave y progresiva. El teji-do de granulación se origina a partir de la membranasínovial inflamada y se extiende a través de la articula-ción por debajo del cartílago articular. Este tejido degranulación vascular (pannus) comienza a erosionarel cartílago y la tumefacción articular e inflamaciónperiarticular inducen el estiramiento de la cápsula ar-ticular y ruptura de los ligamentos colaterales.

Características clínicasLos perros afectados al inicio tienen signos indiferen-ciables de aquellos de otras formas de poliartritis. Soncomunes el estado febril, depresión, anorexia y re-nuencia a la actividad. Los signos clínicos de origenarticular como el dolor y ambulación rígida son pro-minentes. Las articulaciones pueden parecer normaleso se hinchan y están doloridas. La evaluación radio-gráfica de las lesiones tempranas revela tumefacciónperiarticular con mínima evidencia de cambios óseos.A medida que la enfermedad progresa, el examen di-

similar que para la poliartritis idiopática y tambiéncomprende la estabilización quirúrgica de las rodillasafectadas y sinovectomía del tejido intraartjcular en-fermo. En ocasiones también se implementa la tera-pia antiinflamatoria con colchicina (0,03 mg/kg bu-cal cada 24 horas).

dilaciones interesadas. Los patrones roentgenográfi-cos comprenden osteoporosis periarticular, estrecha-miento del espacio articular originado a partir de lapérdida del cartílago articular y quistes radiotranspa-rentes irregulares focales en los sitios de inserción li-gamentosa (fig. 76-6). El colapso del espacio articular,

Enfermedades artki

Figura 76-6 A, Placa radiográfica dorso-palmar ampliada de la articulación carpal"izquierda de un Pastor de Shetland, hem-bra madura, con artritis reumatoidea. En la-teral hay adelgazamiento de los espacioscartilaginosos intercarpales; un osteófito se

hueso carpal y hay tumefacción leve departes blandas. B, Placa radiográfica cra-neocaudal ampliada del codo derecho dela misma paciente que muestra la subiuxa-ción medial del húmero, depósito de neo-hueso sobre el epicóndilo medial y metáfi-sis humeral adyacente, un osteófito dimi-nuto sobre la apófisis coronoídes medial y

Diagnóstico

La artritis reumatoidea debería sospecharse en todopaciente canino con poliartritis erosiva no infecciosa.En esta condición el líquido sinovial es acuoso, turbioe hipercelular (6000 a 80.000 glóbulos biancos/ul;media, 30.000/ul). Los neutrófilos por lo usual son lascélulas predominantes (20-95%; promedio, 74%). Elcultivo del líquido sinovial es negativo. El coágulo demucina es de mala calidad debido a la intensa acciónde los metabolitos inflamatorios intraarticulares. Sibien en ia artritis séptica pueden notarse alteracionessimilares, la artritis reumatoidea es el diagnóstico pro-bable si el coágulo de mucina es inadecuado en unaarticulación aséptica.

Los estudios serológicos para la artritis reumatoi-dea detectan anticuerpos circulantes (FR) contra laIgG desnaturalizada o en inmunocomplejos. Un títulode 1:16 o más alto se considera positivo, como ocurreen el 20-70% de los perros afectados. Los resultadospositivos falsos débiles pueden verse en presencia deotras enfermedades inflamatorias sistémicas. Deberíarealizarse la biopsia de membrana sinovial para esta-blecer el diagnóstico. A nivel histopatológico, la artri-tis reumatoidea está dominada por el engrosamientosinovial, hiperplasia y sinovitis prolíferativa con forma-ción de pannus. El pannus está compuesto primaria-mente por sinoviocitos proliferativos, linfocitos, célu-las plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. El cultivo dela biopsia sinovial es negativo. La artritis reumatoidease diagnostica sobre la base de los hallazgos clínicos y

signos radiográficos típicos, alteraciones del líquido si-novial, coágulo de mucina de mala calidad, pruebade FR positiva y cambios histopatológicos típicos no-tados en la biopsia sinovial.

Tratamiento

El tratamient' precoz de la artritis reumatoidea esimportante para prevenir los cambios irreversibles yenfermedad progresiva. El tratamiento médico sueleincluir inmunosupresores, sales de oro y AINE. Los in-munosupresores empleados para tratar la artritis reu-matoidea incluyen la combinación de glucocorticoi-des y ciclofosfamida o azatioprina. Inicialmente, laprednisona (2-4 mg/kg/día bucal durante 14 días,luego 1-2 mg/kg/día durante 14 días) y azatioprina,

de la poliartritis idiopática no erosiva refractaria (véa-se pág. 1157). La ciclofosfamida (Cytoxan; Mead-lohnson, Evansville, Ind.: 50 mg/rn2 bucal) puede ad-ministrarse, ¡unto o en lugar de la azatioprina, en unesquema de 4 días sí y 3 días no o día por medio. Laterapia a largo plazo con ciclofosfamida (más de 2meses) se asocia con incremento del riesgo de cistitishemorrágica estéril.

Después de 1 rnes de tratamiento, el perro se ree-xamina y se evalúa el líquido sinovial. Si el líquido noes inflamatorio, la dosis del corticoide se disminuyehasta 1 mg/kg bucal cada 48 horas y se continúa eltratamiento con azatioprína o ciclofosfamida, o am-bas. Si el líquido todavía es inflamatorio, la predniso-na se administra a diario (1-2 mg/kg), junto a la aza-tioprina o ciclofosfamida. Se recomienda la evalua-ción mensual del líquido sinovial. Si la inflamación del

CAPITULO 76 Enfermedades articulares

líquido sinovial persiste después de A meses, las salesde oro deben incorporarse al tratamiento. La aurotío-glucosa (Solganal; Schering Corp., Kenilworth, N.J.)se administra en dosis de 1 mg/kg IM 1 vez por se-mana durante 10 semanas o hasta que suceda la re-misión, seguida por 1 rng/kg IM cada 30 días. La to-xicidad es poco común pero puede incluir fiebre,trombocitopenia, leucopenia, dermatitis, glomerulo-nefritis y estomatitis. Como alternativa, puede admi-nistrarse la preparación oral de auranofin (Ridaura;Smith Kllne & French, Filadelfia, Penn.) (0,05 mg/kgbucal cada 12 horas; máximo, 9 mg/día), pero es me-nos efectiva y muy costosa.

Puede aguardarse cierto éxito terapéutico si eldiagnóstico se realiza antes que el daño articular seamarcado. Sin embargo, en muchos casos el daño alcartílago articular es grave antes de realizar el diag-nóstico. Muchos perros en remisión requieren terapiaadicional para controlar el malestar articular. Se reco-mienda el tratamiento paliativo con dosis elevadas deaspirina. La dosis máxima es de 25-35 mg/kg cada 8horas, administrada con el alimento. La administra-ción concurrente de misoprostol puede reducir la to-xicidad gastrointestinal. La fenilbutazona (1-5 mg/kgcada 8 horas) puede emplearse, junto a otras medi-das, como analgesia antiinflamatoria pero el empleoprolongado justifica hacer el hemograma completopara detectar leucopenia, trombocitopenia o anemiaarregenerativa indicativas de hipoplasia de médulaósea. El ketoprofeno, un nuevo AINE, fue empleadocon cierto éxito en unos pocos perros. Otros AINE de-ben emplearse con prudencia. Una mejoría subjetivase ha observado en perros tratados con condropro-tectores (Adequan) que recibían terapia agresiva parala artritis reurn ato idea. Sin embargo, la artritis reuma-toidea es un fenómeno progresivo, e incluso con tra-tamiento apropiado, la mayoría de los perros se dete-rioran con el tiempo.

Poliartritis erosiva del GreyhoundUna poliartritis inmunomediada erosiva se presentaen el Greyhound de 3 a 30 meses de edad. Este pro-blema se reconoció primariamente en Australia. Lasarticulaciones ¡nterfalángicas proximales y otras arti-culaciones distales son las afectadas con mayor asidui-dad. El cartílago articular se erosiona en ausencia dela formación de pannus y lisis del hueso subcondral.En ocasiones es efectiva la misma terapia empleadapara el tratamiento de la poliartritis inmunomediadaidiopática no erosiva (véase pág. 1157). Existen algu-nas evidencias de que este proceso se asqcia con lainfección por Mycoplosma spumans, por ello se reco-mienda el empleo de los agentes antimicoplasmas co-mo la tilosina (Tylan).

Poliartritis progresiva crónica felina

EtiologíaLa poliartritis progresiva crónica felina ocurre con ex-clusividad en los gatos machos. La patogenia no secomprende bien pero puede incluir la exposición alvirus formador de sincicios felino (ViFSFe) y ViLeF. Enun estudio todos los gatos afectados demostraron es-tar infectados con el ViFSFe, un retrovirus latente queen general se considera apatógeno. En el mismo es-tudio, casi dos tercios de los pacientes también eranViLeF-positivos* El problema no puede inducirse enforma experimental con la infección de estos virus,pero puede derivar de los complejos inmunes que seforman como resultado de las interacciones entre losdos virus y el sistema inmune del hospedero. Existendos variantes clínicas: la artritis perióstica proliferativaque predomina en gatos adultos jóvenes y la artritiserosiva deformante (más grave) que afecta sobre to-do a gatos gerentes.

La forma proliferativa perióstica ocurre en machosde 1 a 5 años y se caracteriza por el comienzo agudode fiebre, dolor articular, linfadenopatía y edema dela piel y tejidos blandos superpuestos a la articulación.Inicialmente los signos roentgenografías son leves eincluyen tumefacción de partes blandas y prolifera-ción perióstica leve. Con el tiempo incrementa la pro-liferación perióstica y pueden notarse los osteófitosperiarticulares, quistes subcondrales y colapso del es-pacio articular con fibrosis y anquilosis. El análisis dellíquido sinovial al comienzo revela inflamación conaumento del recuento de glóbulos blancos, en parti-cular de los neutrófílos. A medida que el proceso sevuelve crónico, incrementan las cantidades de linfoci-tos y células plasmáticas.

La poliartritis progresiva crónica del tipo defor-mante es rara y ocurre en gatos machos añosos. Enesta variante la poliartritis es de comienzo insidioso,con desarrollo lento de claudicación y rigidez. La de-formación de las articulaciones cárpales y distales escomún. A nivel radiológico hay erosiones marginalesy centrales subcondrales intensas, luxaciones y sublu-xaciones, que llevan a la inestabilidad y deformaciónarticulares. Los hallazgos otológicos en el líquido si-novial son menos característicos que aquellos de laforma proliferativa perióstica y consisten en el incre-mento leve a moderado de las células inflamatorias(neutrófilos, linfocitos y macrófagos).

DiagnósticoEl diagnóstico se fundamenta en la reseña típica, sin-tomatología, signos radiológicos y resultados del aná-lisis del líquido sinovial. Los análisis para el ViFSFe(cuando está disponible) y ViLeF pueden ser positivos.

Los cultivos del líquido sinovial son negativos y nohay evidencia de un problema subyacente que causepoliartritis reactiva.

TratamientoEl tratamiento con prednisona (4-6 mg/kg/día) puederetardar la progresión de estas condiciones. Si el gatomuestra mejoría clínica después de las 2 semanas, ladosis de prednisona se reduce hasta 2 mg/kg por día.La prednisona en días alternados (1-2 mg/kg) es ade-cuada en algunos gatos. La terapia combinada con ci-clofosfamida (50 mg/m2 bucal, 4 días sí, 3 días no) oclorambucilo (Leukeran; Burroughs Wellcome; 20mg/m2 bucal cada 2 semanas) puede colaborar en elcontrol del cuadro a largo plazo. E! pronóstico esbueno para la respuesta favorable a la terapia y lamejoría temporaria pero no para el control comple-to. Se requiere tratamiento de por vida. En los pa-cientes ViLeF-positivos suelen emerger otros proble-mas relacionados con el ViLeF.

LECTURAS SUGERIDASAppel M|G: Lyme disease in ciogs and cats, Compend Corit Educ

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C A P I T U L O 76 Enfermedades aniculares ^ff\ 1163

hH,J Medicaciones prescriptas en las enfermedades articulares

Posología re<

Droga (nombre comercial)

Acido acetilsal ¡cuíco (Aspirina)

Amoxictlina

Ampicilina

Auranofín (Ridaura)

Aurotioglucosa (Solganoi)

Aurotiomalato de sodio(Myochnsine)

Azatioprina (Imuran)

Carprofeno (Rimadyl)

Cefalexina (Keflex)Ceftriaxona sódicaCiclofosfamida (Cytoxan)

Cloranfenicol

Doxiciclina (Vibramycin)

EritromicinaFenilbutazona {Butazolidin)Clucosaminoglicanos polisul-

fatados (Adequan)

Ketoprofeno (Anafen)

Minociciina (Minocín)OxitetraciclinaPenicilina C

Prednisona

Tetraciclina HCITilosina (Tylan)

Finalidad

Analgesia, antiinflamatorioAntitrombóticoAntibiótico

Antibiótico

Enfermedades inmunome-diadas

Enfermedades inmunome-diadas

Enfermedades inmunome-diadas

Enfermedades inmunome-diadas

AnalgesiaAntiinflamatorioAntibióticoAntibióticoEnfermedades inmunome-

diadas

Antibiótico

Antibiótico

AntibióticoAnalgesiaCondro protector

AnalgesiaAnti inflamatorioAntibióticoAntibióticoAntibiótico

Acuosa (potásica o sódica)Procaínica

InmunosupresiónAntiinflamatorio/antiedemaAntibióticoAntibiótico

Caninos

25 mg/kg bucal cada 8 hs1 0 mg/kg bucal cada 1 2 hs20 mg/kg bucal, SC, EV cada

12hs22 mg/kg bucal cada 8 hs ó

22 mg/kg EV, SC, IM cada6hs

0,05-0,2 mg/kg bucal cada12 hs (máximo 9 mg/día)

1 mg/kg IM semana) por 1 0semanas luego cada 30 días

1 mg/kg IM semanal

50 rng/m2 (aproximadamen-te 2,2 mg/kg) cada 24 hs

2,2 mg/kg bucal cada 1 2 hs20-40 mg/kg bucal cada 8 hs20 mg/kg EV cada 12 hs50 mg/m2 (aproximadamen-

te 2,2 mg/kg), 4 días sí 3días no o cada 48 hs

25-50 mg/kg bucal, EV cada6-8 hs

5-10 mg/kg bucal o EV cada12hs

10 mg/kg bucal cada 8 hs1-5 mg/kg bucal cada 8 hs2-5 mg/kg IM cada 4 días

por 4 tratamientos, luegocada 30 días

1-2 mg/kg bucal cada 24 hs25 mg/kg bucal cada 12 hs20 mg/kg bucal cada 8 hs

40.000 U/kg EV cada 6 hs40.000 U/kg IM, SC cada

12hs2-4 mg/kg/día bucal0,5-0,75 mg/kg bucal22 mg/kg cada 8 hs20 mg/kg bucal cada 8 hs

:omendada

Felinos

10 mg/kg bucal cada 48 hs10 mg/kg bucal cada 12hs20 mg/kg bucal, SC, EV

cada 12 hs22 mg/kg bucal cada 8 hs o

22 mg/kg EV, SC, IM cada6hs

Ninguna

1 mg/kg IM semanal por 10semanas luego cada 30 días

Ninguna

0,2 mg/kg bucal cada 48 hs

No evaluado20-40 mg/kg bucal cada. 8 hs20rrtg/kg EV cada 12 hs50 mg/m2, 4 días sí 3 días no

o cada 48 hs

25 mg/kg bucal cada 12 hs

5-1 0 mg/kg bucal oEVcada12 hs

10 mg/kg bucal cada 8 hsNingunaNinguno

1-2 mg/kg buca! cada 24 hsNinguna20 mg/kg bucal cada 8 hs

40.000 U/kg EV cada 6 hs40.000 U/kg IM, SC cada

12 hs2-6 mg/kg/día bucal0,5-0,75 mg/kg bucal22 mg/kg bucal cada 8 hs10 mg/kg bucal cada 8 hs

aciones de la quimioterapia antineoplásica, 1184

las seleccionadas en perros y gatos, 722 /

Protocolos de quimioterapia antineoplásica, 123-4

GENERALIDADES, 1166

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA, 1167

IMPRONTAS, 1767

COLORACIÓN DE LOS ESPECÍMENESOTOLÓGICOS, 7767

INTERPRETACIÓN DE LOS ESPECÍMENESOTOLÓGICOS, 7768

Tejidos normales, 7768

Procesos hiperpláslcos, 7 768

Procesos inflamatorios, 7768Células malignas, 7768Ganglios linfáticos, 7772

r

GENERALIDADESLa evaluación de un espécimen citológico obtenidomediante aspiración con aguja fina (MF) en los ani-males pequeños con sospecha de lesiones neoplásicasa menudo rinde información que puede emplearsepara alcanzar el diagnóstico definitivo, con lo cual seevita la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica.En nuestro hospital, toda masa u órgano agrandadose evalúa con citología antes de proceder con la biop-sia quirúrgica, porque los riesgos y costos asociadoscon la MF son considerablemente menores que losresultantes del muestreo con cirugía.

Las técnicas de citología diagnóstica aplicables anivel clínico están resumidas en este capítulo, con én-fasis en la recolección de las muestras y la interpreta-ción rápida de los especímenes. Si bien la mayoría delos clínicos están capacitados para obtener suficienteinformación diagnóstica, un patólogo clínico veterina-rio certificado siempre debería evaluar las muestras ci-tológicas antes de poder tomar decisiones pronosticaso terapéuticas.

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINAEn la AAF se obtiene una suspensión celular sencillacon el empleo de una aguja de pequeño calibre {23 a25} del largo conveniente para el órgano o masa deinterés, acoplada a una jeringa de plástico, seca y es-téril de 12 a 20 mi. Los tejidos de fácil acceso em-pleando esta técnica incluyen la piel y subcutáneo,ganglios linfáticos superficiales y profundos, bazo, hí-gado, niñones, pulmones, tiroides, próstata y masasintracavitarias de origen desconocido (por ej., masarnediastínica). En algunos casos pueden obtenerse es-pecímenes citológicos utilizando la aguja sola (noacoplada a la jeringa).

Si se aspiran masas superficiales, no se requiere lapreparación estéril del sitio. Sin embargo, siempre de-berían realizarse la tricotomía y preparación quirúrgi-ca estéril si se aspiran órganos o masas dentro de ca-vidades corporales. Una vez que se identifica la masau órgano mediante palpación o radiología, se la debeaislar en forma manual. Luego se introduce la agujaacoplada a la jeringa en la masa u órgano y se aplicasucción a la jeringa 3 o 4 veces. Por lo regular es ne-cesario aplicar como mínimo 6-8 mi de succión para

masa o lesión lo permite, la aguja luego es redirigida2 o 3 veces y se repite el procedimiento. Antes de ex-traer la aguja y jeringa, debe liberarse la succión parano aspirar sangre que contaminaría la muestra o aireque la haría irrecuperable desde el tambor de la jerin-ga. Luego se desacopla la aguja, se aspira aire dentrode la jeringa, la aguja es reacoplada y la muestra seexpulsa sobre un porta o cubreobjetos. En la mayoríade los casos no se aprecia material en la jeringa y lacantidad de células presentes dentro del cono de laaguja por lo regular es adecuada para obtener 4-8 ex-tendidos de buena calidad. Cuando se emplea la téc-nica de la "aguja sola", la masa o lesión se aisla comose describiera y la aguja se inserta dentro de la lesión4 a 6 veces. Esto permite extraer muestras diminutas,las cuales estarán contenidas por completo dentro delcono de la aguja. Una vez obtenida la muestra, secarga una jeringa descartable limpia con aire y seacopla a la aguja y luego se expulsa al espécimen condelicadeza sobre porta o cubreobjetos.

Una pistola (o mango) de aspiración facilita la ob-tención de los especímenes mediante la AAF, de ma-nera particular en las zonas de difícil acceso comouna masa diminuta solitaria en la cavidad abdominal.Al respecto utilizamos un AspirCun (The Everest Co.,Linden, N.|.) de 12 o 20 mi, que se acopla c¿>n facili-dad sobre una jeringa Monoject.

Las masas superficiales ulceradas pueden mues-trearse sin dificultad raspando su superficie con un

C A P I T U L O 77 Otología i Ti 1167

bisturí estéril. Luego se realizan los extendidos sobrecubre o portaobjetos. Sí bien se prefieren los extendi-dos en cubreobjetos (son más delgados y homogé-neos y producen menos daños celulares), son de ma-yor fragilidad y de rotulación engorrosa. Los prepara-dos por "tracción" realizados con dos cubreobjetosde 22 x 50 mm o portaobjetos suelen ser de excelen-te calidad. Realizados los extendidos, se los seca al ai-re y colorea con cualquiera de las técnicas destacadas

IMPRONTASLas improntas de muestras quirúrgicas o lesionesabiertas son de empleo habitual en clínica. En nuestrohospital, evaluamos numerosas improntas ¡ntraopera-torias para determinar el curso terapéutico a seguir enun paciente dado.

Cuando realizamos improntas de especímenesquirúrgicos, primero secamos el tejido con suavidadsobre gasa o toallas de papel para eliminar sangre odetritos y luego lo tomamos delicadamente con pinzadesde un extremo. Con posterioridad, se toca consuavidad un portaobjetos con el espécimen tisular.Por lo usual, hacemos dos o tres hileras de impresio-nes a lo largo y luego coloreamos. Es recomendableremitir un espécimen tisular diferente para la evalua-ción histopatológica.

COLORACIÓN DE LOSESPECÍMENES CITOLÓGICOS

Diversas técnicas de coloración son prácticas paraaplicar en el consultorio, incluyendo los colorantes rá-pidos de Romanowsky (por ej., Diff-Quik; AmericanScientific) y el nuevo azul de metileno (MAM). La ma-yor parte de los laboratorios comerciales utilizan loscolorantes de Romanowsky, como Wright o Giemsa.

Existen marcadas diferencias entre estas técnicasde coloración. Los colorantes de Romanowsky de-mandan algo más de tiempo, pero producen mejoresdetalles celulares y contraste entre el núcleo y cito-plasma; sumado a ello, los extendidos pueden con-servarse en forma permanente. El MAM, por otra par-te, es un colorante rápido (demanda segundos colo-rear un frotis), pero no es permanente, lo cual implicaque los portaobjetos no se conservan para consulta ylos detalles celulares no son tan precisos como en elcaso de los extendidos coloreados con Romanowsky.Asimismo, como el ADN y ARN nucleares se coloreanbien en extremo con esta técnica, la mayor parte delas células parecen "malignas". En general utilizamosel NAM para obtener una vista rápida de la calidad de

1168 ^^^ P A R T E 11 Oncología

la muestra y posiblemente alcanzar un diagnósticotentativo y luego coloreamos con Diff-Quik o Wrightpara la evaluación final por nosotros y un patólogoclínico. Este método por lo regular permite arribar aun diagnóstico tentativo mientras el propietario toda-vía se encuentra en el consultorio. La principal dife-rencia entre los colorantes hematológicos rápidos(por ej., Diff-Quik) y los de Giemsa o Wright-Giemsaes que en una proporción variable de los tumores decélulas cebadas caninos y felinos, los primeros no co-lorean los granulos. Además, los colorantes hematoló-gicos rápidos pueden no colorear los granulos en al-gunos ünfocitos granulosos grandes (LGG).

INTERPRETACIÓN DE LOSESPECÍMENES CITOLOGICOSAunque el clínico debería ser capaz de evaluar los es-pecímenes citológicos con eficiencia, el diagnósticocitológico final debe estar a cargo de un patólogo clí-nico veterinario certificado. Las siguientes son pautaspara la interpretación otológica.

Tejidos normales

EpitelialesLa mayoría de las células epiteliales, de manera parti-cular aquellas del epitelio glandular o secretorio, tien-den al agrupa miento, formando racimos. Las célulasindividuales se identifican con facilidad y son redon-das o poligonales; los núcleos y citoplasmas estánbien diferenciados. La mayor parte de las células enlos extendidos coloreados con Rom a nowsky tienen ci-toplasma azul y núcleos redondos.

MesenquimáticosLas células de los tejidos mesenquimáticos (por ej., fi-broblastos, fibrocitos, condroblastos) son de obten-ción difícil con el material de la AAF rutinaria o raspa-dos tisulares porque en general están circundadas poruna matriz intercelular. Las células mesenquimáticostienen apariencia fusiforme típica, poligonal u oval ynúcleos irregulares; los límites citoplasmáticos por lousual son indefinidos; en ocasiones se aprecian agre-gados celulares.

HematopoyéticosLa descripción morfológica detallada de las célulassanguíneas circulantes escapa a la finalidad de estecapítulo. Sin embargo, en forma sucinta, la mayorparte de las células de los órganos hemolinfátícos sonredondas e individuales (sin tendencia al agrupamien-to); tienen citoplasma azul en los extendidos colorea-dos con Romanowsky y tamaño nuclear variable; mu-

chos núcleos son redondos o reniformes. Los tejidoscomo la médula ósea tienen células en diferentes es-tadios del desarrollo (desde células blásticas hasta ele-mentos formes circulantes bien diferenciados).

Procesos hiperplásicosLa hiperplasia de los diferentes tejidos por lo comúnredunda en el agrandamiento de los órganos glandu-lares y estructuras linfoides. Las características otoló-gicas de la hiperplasia epitelial y linfoide difieren; lahiperplasia linfoide está descripta en la página 1172.A nivel citológico, los cambios hiperplásicos puedenser de reconocimiento difícil, porque pueden simulartejidos normales o neopláslcos. Se debe tener cautelacuando se evalúan especímenes de órganos tales co-mo próstatas agrandadas o vejigas urinarias engrosa-das, porque el alto grado de hiperplasia y displasiapuede resultar indicativo de malignidad.

Procesos inflamatoriosLa mayor parte de las reacciones inflamatorias estáncaracterizadas a nivel citológico por la presencia decélulas flogísticas y detritos en el extendido. El tipo decélula presente depende del agente etiológico (pore]., neutrófilos en las infecciones piogénícas, eosinófi-los en las reacciones parasitarias o alérgicas) y tiempode curso de la condición inflamatoria (los procesosagudos suelen estar caracterizados por un predomi-nio de granulocitos, mientras que en los estados cró-nicos predominan ios macrófagos y ünfocitos). Los si-guientes agentes patógenos se identifican con fre-cuencia en los especímenes citológicos: Histoplasma,Blastomyces, Cryptococcus, Coccidioides, Aspergilius/Pe-nidlltum, Babesia, Toxopiasma, Leishmania, otros agen-tes rickettsiales (por ej., intoxicación con salmón),bacterias y Demodex (fig. 77-1).

Células malignasLas células constitutivas de los órganos y tejidos nor-males (con la excepción de los precursores en la mé-dula ósea) están bien diferenciadas, por cuanto la ma-yor parte de ellas son de tamaño y forma similares,tienen una proporción núcleoxitoplasma (N:C) nor-mal, los núcleos suelen tener cromatina condensada yausencia de nucléolos y el citoplasma puede exhibirrasgos diferenciales (por ej., formación de queratinaen el epitelio escamoso).

Las células malignas tienen una o más de las si-guientes características (tabla 77-1): reducción de laproporción N:C (núcleo más grande y menor canti-dad de citoplasma), patrón cromatínico delicado, nu-cléolos (por lo usual múltiples), anisocariosis (célulascon núcleos de tamaños diferentes), núcleo moldea-do (el núcleo de una célula multinucleada está com-

CAPITULO 77 Citología

AnisocariosisAnisocitosisBasofilia citoplasmáticaCélulas gigantes multlnucleFagocitosisMonomorfismoNúcleos grandes

PleomorfismoUno o más nucléolosVacuolización citoplasmátic.

primido por otro contiguo), homogeneidad morfoló-gica (todas las células se parecen), pleomorfismo (cé-lulas en diferentes estadios del desarrollo), vacuoliza-ción (primariamente en las células epiteliales malig-nas), anisocitosis (células de diferentes tamaños), cé-lulas gigantes multinucleadas y en ocasiones, activi-dad fagocítica. Otra característica de la malignidad esla heterotopia (presencia de un determinado tipo ce-lular donde no se encuentra anatómicamente); porejemplo, las células epiteliales pueden aparecer en unganglio linfático sólo como una consecuencia de lametástasis. Asimismo, las células malignas tienden a

ser en su morfología diferentes de la población celularprogenitura (tabla 77-1). Sobre la base de las caracte-rísticas citológicas predominantes, los estados malig-nos pueden clasificarse como carcinomas (epitelial),sarcomas (mesenquimático) o tumores de células re-dondas (o discretas) (fig. 77-2).

CarcinomasLa mayor parte de los carcinomas están compuestospor células redondas o poligonales que tienden alagrupamiento, formando racimos. Sus citoplasmas porlo usual son de color azul intenso y la vacuolización esevidente en la mayoría de los adenocarcinomas. Los lí-mites citoplasmáticos son de reconocimiento difícil ylas células recuerdan a una masa de protoplasma, másque a una lámina de células individuales. En los carci-nomas de células escamosas, las células suelen estar in-dividualizadas, tienen citoplasma azul intenso (con unborde eosinofílico ocasional) y carecen de vacuolas.Los núcleos en los adenocarcinomas y carcinomas de

Figura 77-2 Flujogramapara el diagnóstico citológi-co de los tumores en cani-nos y felinos. TCC, Tumorde células cebadas; LGC,

des; MEL, melanoma; TVT,

ble; HCT, histiocitoma; LSA,línfoma; TCP, tumor de cé-lulas plasmáticas.

Figura 77-3 Fotomicrografía del liquido pleural de un Set-ter irlandés, hembra geronte que muestra un racimo de cé-lulas muy basofílicas, con citoplasma vacuolado, anisocito-sis, anisocariosis y nucléolos prominentes. El diagnóstico ci-tológíco fue de carcínomatosis (adenocarcinoma metastási-co de origen desconocido). (1000 X.)

células escamosas son voluminosos, con un patrón decromatina fino y nucléolos evidentes (fig. 77-3).

Sarcomas

Las características citológicas de los sarcomas varíande acuerdo al tipo histopatológico. Sin embargo, lamayoría de los tumores mesenquimáticos tienen célu-las fusiformes, poligonales, poliédricas u ovales, con

¿m,Figura 77-4 Fotomicrografía de un aspirado con aguja finatomado desde una masa subcutánea lobulada firme en un

cen estar protruyendo desde el citoplasma. (1000 X.) Eldiagnóstico citológico es de sarcoma de células fusiformes.Los hallazgos histo pato lógicos fueron compatibles con undiagnóstico de f¡brasarcoma.

Figura 77-5 Fotomicrografía de una célula gigante rnucleada a partir de un sarcoma de partes blandas epaciente felino de 13 años de edad con hipercalcemia tu-moral qumasa prim

sión quirúrgica de la

citoplasma azul rojizo a azul oscuro y núcleos de for-mas irregulares. Muchas células están individualiza-das, aunque puede haber agrupamiento. Las célulasen la mayoría de los sarcomas tienden a formar "co-las" y los núcleos protruyen desde el citoplasma (fig.77-4). La presencia de células fusiformes o poligona-les con citoplasma gris azul vacuolado es altamentesugestiva de un hemangiosarcoma. En ocasiones seobserva matriz intercelular (por ej., osteoide, condroi-de). Las células gigantes multinucleadas son comunesen algunos sarcomas felinos (fig. 77-5).

Como regla general, dado que las células sarco-matosas no se exfolian con facilidad, los aspirados deestas masas pueden rendir resultados negativos falsos.En consecuencia, si se sospecha que una masa es unsarcoma y los hallazgos de la AAF resultan negativos,debería obtenerse la biopsia de ella.

Tumores de células redondas (discretas)

Los tumores compuestos por una población homogé-nea de células redondas (o discretas) se conocen co-mo tumores de células redondas (o discretas). Estasneoplasias son frecuentes en caninos y felinos y abar-can linfomas, histiocitomas e histiocítosis maligna, tu-mores de células cebadas, tumores venéreos transmi-sibles, tumores de células plasmáticas y melanomasmalignos. Los tumores de células redondas se diag-nostican sin dificultad sobre la base de los hallazgoscitológicos y pueden contener o no granulos o vacuo-las (fig. 77-2).

Las células que constituyen los tumores de célulascebadas (ftg. 77-6), linfomas de LGC (fig. 77-7) y me-

C A P I T U L O 77 Citología

Figura 77-6 Fotomicrografía de un aspirado con aguja finatomado de una masa subcutánea en un Boxer añoso conmúltiples masas dermciepidérmicas y subcutáneas y marca-da linfadenopatía multifocal. Nótese la población mono-mórfica de células redondas que contienen granulos púrpu-ras. El diagnóstico citológico fue de tumor de células ceba-das. C1000X-)

lanomas (fig. 77-8) por lo usual tienen granulos cito-plasmáticos. Cuando se emplean colorantes hemato-lógicos, los granulos son púrpuras en los tumores decélulas cebadas; rojos en los linfomas de LGG y ne-gros, verdes, pardos o amarillos en los melanomas.Los linfomas (fig. 77-9), histiocitomas (fig. 77-10), tu-mores de células plasmáticas y tumores venéreostransmisibles carecen de granulos citoplasmáticos. Lasvacuolas son comunes en los tumores venéreos trans-misibles e histiocitomas.

Figura 77-8 Fotomicrografía de un aspirado con aguja fin¿de una masa en la cavidad bucal. Nótense los granulos OS'

ma. (1000X.)

Los linfomas se caracterizan por una poblaciónmonomórfica de células redondas, individuales, indi-ferenciadas con núcleos voluminosos, patrón cromatí-nico grosero y uno o dos nucléolos; algunas célulastienen vacuolación (fig. 77-9). Las células en el histio-citoma son similares a las del linfoma, excepto que elpatrón cromatmico es fino más que grosero y con fre-cuencia están vacuoladas (fig. 77-10). Como la infla-mación es un componente importante de los histioci-tomas, las células inflamatorias (neutrófilos, linfocitos)son comunes en tales neoplasias. Los tumores de cé-lulas cebadas son distintivos, por cuanto el citoplasma

Figura 77-7 Fotomicrografía de una impronta de gangliolinfático mesentérico en un paciente felino gerente evalua-do debido a vómitos y diarreas. Nótense las células redon-

jos. El diagnóstico fue de linfoma de linfocitos granulososgrandes. (1000X.)

Figura 77-9 Fotomicrografía de un aspirado con aguja finade un riñon en un Boxer de edad media con renomegaliabilateral. Nótese ía población monomórfica de células re-dondas, con grandes núcleos, nucléolos prominentes y singranulos o vacuolas en los citoplasmas. El diagnóstico oto-lógico fue de linfoma. (1000 X.)

1172 ~Jf^ P A R T E 11 Oncología

Figura 77-10 Fotomicrografía de un aspirado con aguja fi-

las neoplásicas y las segundas linfocitos normales. El diag-nóstico fue de histiocitoma. (1000 X.)

contiene granulos púrpuras (metac rom áticos), loscuales pueden ser tan numerosos que ocultan los de-talles nucleares; los eosinófilos también son un rasgohabitual de estos tumores. Los granulos de las célulascebadas pueden faltar en la evaluación de células po-co diferenciadas.

Ganglios linfáticosLa evaluación citológica de los aspirados de ganglio

.y.-a 77-11 Fotomicrografía de un aspirado con aguja fi-

linfático es una práctica rutinaria en la clínica. Ennuestro hospital, el diagnóstico otológico se alcanzaen aproximadamente el 90% de los perros y 60-75%de los g'atos con linfadenopatía. Si las característicasotológicas de un ganglio linfático agrandado son po-co concluyentes, se debería proceder con su extrac-ción quirúrgica para remitirlo a histopatología.

Cuando se evalúan especímenes citológicos prepa-rados a partir de aspirados de ganglios linfáticos, el clí-nico deberá tener presente que tales órganos reaccio-nan a una variedad de estímulos siguiendo un patróndefinido. En líneas generales, se reconocen cuatro pa-trones citológicos: ganglio linfático normal, linfadeno-patía reactiva o hiperplásica, linfadenitis y neoplasia.

Ganglio linfático normalLos especímenes citológicos de los ganglios normalesestán compuestos por un predominio (75-90%) delinfocitos pequeños. Estas células tienen un diámetroaproximado de 7-10 um (1-1,5 veces el diámetro deun eritrocito), patrón cromatínico denso y ausenciade nucléolos. Las células remanentes son macrófa-gos, linfoblastos, células plasmáticas y otras célulasinmunes.

Linfadenopatía reactiva o hiperplásicaLos tejidos linfoides que reaccionan a diferentes estí-mulos antigénicos (por e]., bacterianos, inmunológí-cos, neoplásícos, fúngicos) tienen citología similar,por cuanto la población celular se compone de unamezcla de linfocitos pequeños, intermedios y gran-des; linfoblastos; células plasmáticas y macrófagos{fig. 77-11). Asimismo, pueden estar presentes otrostipos celulares, dependiendo del agente específico(por ej., eosinófilos en las reacciones parasitarias oalérgicas). Si se encuentran células en diferentes esta-dios del desarrollo, esto implica que el tejido linfoideestá experimentando la expansión policlonal {res-puesta a múltiples antígenos).

LinfadenitisLos procesos inflamatorios que afectan a los ganglioslinfáticos producen cambios citológicos similares a losobservados en la linfadenopatía reactiva, aunque exis-te una profusión de células inflamatorias (por ej., neu-trófilos en infecciones supurativas) y cambios degene-rativos (por ej., picnosis, cariorrexis) en la mayoría delas líneas celulares. Pueden visualizarse los agentesetiológicos.

NeoplasiaLas células neoplásicas pueden encontrarse en unganglio linfático como resultado de la diseminaciónlinfática o vascular (metástasis desde un foco tumoral

CAPITULO 77 Citología ^^V 1173

primario en distal del ganglio) o como proceso pri- reducida, cromatina grosera y nucléolos evidentesmario radicado en estas estructuras (linfomas). Las (véase fig. 77-9).

características citológicas de las lesiones ganglionares LECTURAS SUGERIDASmetastásicas consisten en un patrón reactivo y la pre- Barton CL. Cyto|og¡c d¡agnosis of cutaneous neoplasia: an algorith-sencia de células neoplásicas; la morfología de las ce- mic approach, Compend Cont Educ9:20-32,19S7.lulas metastásicas depende del tipo tumoral primario. Mills JN; Lymph node cytology, Vet Clin Notth Am 19:697-717, 1989Los linfomas se caracterizan por el predominio de Morrison WB, DeNicola DB: Advantagesand disadvantagesof cyto-

una población monomorfa de células linfoides ¡nina- tfadíurq9-~222?227~0W93T & 'a9noíls ° cancer' emin "duras grandes; estas células por lo regular son VOlu- Wellman ML: The cytológic diagnosis of neoplasia, Vet Clin Northmiñosas y tienen una proporción N:C anormalmente Am20:919-938,1990

Principiosterapéuticos

FACTORES RELACIONADOSCON EL PACIENTE, 1175

FACTORES RELACIONADOSCON EL PROPÍETARIO, 7775

FACTORES RELACIONADOSCON EL TRATAMIENTO, 7176

GENERALIDADESDurante las últimas décadas, se han utilizado diversasmodalidades terapéuticas en los pacientes caninos yfelinos con cáncer (tabla 78-1). Sin embargo, hasta20 o 30 años atrás, la cirugía representaba el princi-pal tratamiento para el cáncer en los animales peque-ños. Hoy día, los tumores inoperables o metastásicospueden tratarse con éxito variable, empleando algu-nas de las modalidades listadas en la tabla 78-1.

Cuando se evalúa a un paciente con enfermedadmaligna, se debe tener presente que en la mayoríade los casos el propietario opta por tratar a su mas-cota, si recibe opciones. Si bien la eutanasia todavíaes una opción razonable en los animales pequeñoscon cáncer, debería investigarse otras posibilidadesterapéuticas.

Dependiendo del tipo tumoral, comportamientobiológico y estadio clínico, pueden recomendarseuno o más de los tratamientos listados en la tabla 78-1. Sin embargo, sumados a los factores relacionadoscon la neoplasia, una serie de otros factores influyenen la selección del tratamiento óptimo para el animalcon cáncer. Estos incluyen los factores relacionadoscon el paciente, propietario y tratamiento.

C A P I T U L O 78 Principios terapéuticos

T A B L A 7 f

CirugíaTerapia radianteQuimioterapiaInmunoterapia (modificadores de la respuesta biológica)HípertermiaCrioterapiaFototerapiaFotoquimioterapiaTermoquimioterapiaNo convencionales (alternativos)

FACTORES RELACIONADOSCON EL PACIENTEEs importante recordar que el mejor tratamiento parauna neopfasia particular no necesariamente constitu-ye la mejor terapia para un paciente particular o lamejor opción para la perspectiva del propietario. Elfactor relacionado con el animal más importante a te-ner en cuenta es su salud general y actividad o estadode rendimiento (tabla 78-2). Por ejemplo, un pacien-te con marcada disminución de la actividad y signosconstitucionales pronunciados (estado de rendimien-to inadecuado) puede no representar un buen candi-dato para la quimioterapia agresiva o anestesia repeti-da requerida para la terapia radiante. La edad per seno es un factor que deba ser tomado en considera-ción cuando se analiza el tratamiento con el propieta-rio. Por ejemplo, un paciente canino de 14 años consalud excelente es un mejor candidato para la qui-

T A B L A 7 8 - 2

Grado Actividad/Rendin

0— Normal Actividad plena, capaz de realizarlaal nivel preenfermedad

1— Restringida Actividad restringida del nivel pre-enfermedad pero capaz de fun-cionar como una mascota acep-table

2— Afectada Actividad muy restringida; sólo am-bulatorio para comer, pero defe-ca y orina en lugares aceptables

3— Discapacitada Discapacidad total; se debe haceralimentación forzada; incapazde orinary defecar en lugaresaceptables

4 — Muerte

mioterapia o terapia radiante que otro de 9 años confalla renal* crónica. Los factores relacionados con elpaciente deben abordarse antes de instituir un trata-miento específico para el cáncer (por ej., corregir elestado azotémico, mejorar el estado nutricional conhiperalimentación enteral).

FACTORES RELACIONADOSCON EL PROPIETARIOLos factores relacionados con el propietario son fun-damentales en la selección del tratamiento imple-

clínico debe conocer la trascendencia del vfnculo pro-pietario-mascota. Esta relación es tan importante quea menudo determina el tratamiento aplicado en unpaciente dado. Por ejemplo, el propietario puede nodesear la quimioterapia para su perro con linforna y

En nuestra experiencia, los propietarios formanparte del equipo médico que trata a sus mascotas. Sise los instruye para realizar tareas en el hogar, comola medición del tumor para vigilar la respuesta al tra-tamiento, tomar la temperatura a diario y supervisarel estado de rendimiento, asumen la responsabilidadpor el destino de su mascota y por ende son muycooperativos. El clínico también debe estar accesiblede un modo constante para responder inquietudes yguiar al propietario durante los momentos difíciles.Deben analizarse todas las opciones terapéuticas po-tenciales con el propietario, destacando los pros ycontras de cada una (por ej., efectos beneficiosos yposibles efectos adversos del tratamiento A vs B vs Cvs sin tratamiento). También se debe explicar con cla-ridad qué sucederá (o debería suceder) durante el tra-tamiento (incluyendo la descripción completa de lospotencíales efectos adversos). Cumplimentando estospasos sencillos, el clínico suele cultivar expectativasrealistas en el propietario y asegura con él una inte-

cionara, la opción de la eutanasia también debe abor-darse en este momento, ya sea en ío inmediato o co-mo posibilidad si fracasa el tratamiento.

Otro factor relacionado con el propietario que esde mucha importancia es el financiero. En líneas ge-nerales, el tratamiento del animal con enfermedad

gún lo juzgado por el clínico promedio. Sin embargo,es el propietario quien debe definir si el tratamientoen realidad es "costoso". Es relativamente común queel propietario gaste de $ 1000 a 3000 para tratar un

^ RT E 11 Oncología

T A B L A 7 8 - 3

Espede**

e célulase células

cebadascebadas

OsteosarconHemangiosaCCE oral

CCE oral

C, FC, FC, FC

QQ

X+Q-"Ci,XQQCi+Q

(Ci)+Q

Ci+X

COP,COAP,

COP,COAP,

CVP

Cisplatin

VAC

1500-3000

800-1500

1500-2000

500-1000

50-100500-750

2000-35001500-2500700-2500

1200-2500

600-10001500-2000

perro o gato con cirugía, radioterapia o quimioterapia(tabla 78-3). En otras palabras, deben detallarse alpropietario todas las opciones terapéuticas, prescin-diendo de su costo. Propietarios ocasionales puedengastar lo que muchas personas considerarían canuda-des exorbitantes de dinero para tratar a un animal.

FACTORES RELACIONADOS-

CON EL TRATAMIENTO

Existen varios factores importantes relacionados con eltratamienlo que deben tenerse en cuenta cuando seplanea la terapia para el cáncer. Primero, debe consi-derarse la indicación específica. La cirugía, radioterapiae hipertermia son modalidades orientadas a erradicarun tumor localmente invasor con reducido potencialmetastásico {y con potencial cura del paciente), aun-que pueden emplearse como medidas paliativas en loscasos de enfermedad extensa (voluminosa) o con me-tástasis. Por el contrario, la quimioterapia no sueleconstituir un tratamiento curativo (excepto en los pe-rros con tumores venéreos transmisibles tratados convincristina). La inmunoterapia (empleo de modificado-res de la respuesta biológica) también representa unamedida adyuvante o paliativa (los tumores no se curancon inmunoterapia sola). En general es mejor emplearun tratamiento agresivo cuando se descubre el tumor(porque en este momento las posibilidades de erradi-car todas las células tumorales individuales son máxi-

mas), más que aguardar hasta que la neoplasia se en-cuentre en un estadio avanzado - es decir, "gran trata-miento cuando la enfermedad es pequeña".

En la mayoría de los casos, las tasas de éxito máselevadas se obtienen combinando dos o más modali-dades terapéuticas. Por ejemplo, la combinación decirugía y quimioterapia (con o sin inmunoterapia) hapermitido una significativa prolongación de la sobre-vida libre de enfermedad en los perros con osteosar-comadel *SW^° apendiculary en aquellos con he-mangiosarcoma. De igual manera, la combinación deterapia radiante e hipertermia ha prolongado la so-brevida libre de enfermedad en los pacientes caninoscon fibrosarcoma orofaríngeo.

Las complicaciones y efectos adversos de los dífe-rentes tratamientos también constituyen factores rela-cionados con la terapia que deben considerarse cuan-do se planea e! manejo. Las complicaciones potenda-les de las diferentes modalidades se listan en la tabla78-4. Las complicaciones de la quimioterapia se descri-ben en un capítulo separado (véase cap. 80). Como sedestacará, debe mantenerse (o mejorarse) la calidadde vida del paciente durante el tratamiento del cáncer.En nuestro hospital, ésta es la primera prioridad en elpaciente que recibe tratamiento para el cáncer.

El tratamiento del cáncer puede ser paliativo ocurativo. Considerando la escasez de información vi-gente referida a tipos tumoral y tratamientos especí-fieos, también es factible que estas dos opciones sesuperpongan en ocasiones (un tratamiento en princi-

C A P I T U L O 78 Principio*terapéuticos

Tratamiento Efectos adversos comunes

Cirugía SangradoCosmesis inaceptableAnormalidades funcionales

Radioterapia Descamación húmeda en el sitio irra-diado

Alopecia permanente en el sitio irra-diado

Necrosis (de tejidos blandos o hueso)Fistulización o formación de estenosis

Quimioterapia M i elosu presiónGastrointestinalesNecrosis de tejidos per ¡vas cu la resOtros (véase cap. 80)

pió paliativo puede redundar en la cura y viceversa).Como se mencionara, después del diagnóstico se de-bería intentar erradicar toda célula cancerosa indivi-dual del cuerpo (obtener la cura). Esto demanda ac-ciones inmediatas, más que una actitud de aguardary ver. Con muy escasas excepciones, las enfermeda-des malignas no regresan de manera espontánea. Enconsecuencia, al retardar el tratamiento de un pa-ciente con enfermedad maligna confirmada, sólo seestá incrementando la probabilidad de que el tumorse disemine a nivel local o sistémico, con lo cual sereduce la posibilidad de la cura. De acuerdo a lo des-cripto, la cirugía, terapia radiante e hipertermia sonmedidas potencialmente curativas, mientras que laquimioterapia e inmunoterapia por lo usual son pa-liativas.

Si no puede alcanzarse la cura, las dos metas tera-péuticas principales son la inducción de ia remisiónmientras se logra una buena calidad de vida. El tér-mino remisión hace referencia a una contracción dela neoplasia, SI se evalúan en forma objetiva los efec-tos de la terapia, se debe medir al tumor o masas yvalorar la respuesta aplicando los criterios esgrimidosen la tabla 78-5. La calidad de vida es un tópico bas-tante importante en oncología de animales peque-ños (véase discusión previa). En una encuesta sobre

Remisión completa (RC): desaparición completa de to-dos los tumores

Remisión parcial (RP): reducción del diámetro tumoralbidimensíonal en más del 50%

Enfermedad estable (EE): menos del 25% de variaciónen el diámetro tumoral bidimensional

Enfermedad progresiva (EP): incremento en el diámetrotumoral bidimensional en más del 25%

terapia por tumores inoperables o enfermedad me-tastásica, rnás del 80% respondió que la calidad devida de sus animales se mantuvo o mejoró durante eltratamiento. Si no se puede mantener una buena ca-lidad de vida (el estado de rendimiento del pacientese deteriora), el tratamiento implementado debe sermodificado o suspendido.

Los tratamientos paliativos son bastante acepta-bles para los animales pequeños con cáncer y sus pro-pietarios. Por ejemplo, aun cuando la quimioterapiarara vez alcance una cura, se puede lograr una sobre-vida libre de enfermedad prolongada. Aunque estosanimales finalmente morirán por causas relacionadascon el tumor, los propietarios suelen agradecer quesu mascota tuviera un extenso período asintomático.

Para finalizar, la mayoría de los gatos y perros concáncer se tratan empleando la modalidad de equipo.Este incluye a la mascota, propietario, oncóíogo, en-fermera, cirujano, radioterapista, patólogo clínico ypatólogo especialista. La buena interacción entre losmiembros de este equipo tiene marcados beneficiospara el anima! y su propietario.

LECTURAS SUGERIDASCouto CC: Principies of canter tteatment. In Nelson RW, Couto

CC: Essenfíofe al small animal interna! medicine, St. Louis, 1992,Mosby-Year Book.

Lagoni L, Butler C, Hetts S: The human-animal bond and grief, Phila-delphia, 1994, WB Saunders.

taRue SM, Gillette EL: Receñí advances ¡n radiation oncology, Com-pendCant ídutPract ^«15:795-805, 1993.

Page RL, Thrall DE: Clinical indications and applications of radiothe-rapy and hyperthermia in veterinary oncology. Ve! Clin NorthAm 20:1075-1092, 1990.

Biopsyl I Am Anim Hosp Assoc 27:311-314. 1991.pietarios cuyas mascotas fueron sometidas a quin

Quimioterapiapráctica

CINÉTICA CELULAR Y TUMORAL, 1178

PRINCIPIOS BÁSICOSDE LA QUIMIOTERAPIA, 7779

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESDE LA QUIMIOTERAPIA, 1180

MECANISMO DE ACCIÓNDE LAS DROGAS ANTINEOPLASICAS, 7 / 8 7

TIPOS DE DROGAS ANT1NEOPLASICAS, 7182

CINÉTICA CELULAR Y TUMORALPara comprender mucho mejor los efectos de la qui-mioterapia sobre los tejidos neoplásicos y normales esnecesario contar con un conocimiento básico de labiología celular y cinética tumoral. Como regla gene-ral, las características biológicas de las células neoplá-

con la principal diferencia que aquellas no suelen ex-perimentar la diferenciación terminal. El ciclo celularpara las células normales y neoplásicas es similar.

El ciclo celular mamífero tiene dos fases aparentes:mitosis y reposo. La fase de reposo está compuestapor cuatro fases (fig. 79-1):

1. Fase de síntesis (S): se sintetiza el ADN.2. Fase gap 1 (C1): se sintetizan el ARN y las enzi-

mas necesarias para la producción del ADN.3. Fase gap 2 (G2)\ se forma el huso mitótíco.4. Fase gap O (CO): fase de reposo verdadera.La fase de mitosis se denomina fase M.Deben definirse varios términos antes de analizar

la quimioterapia. El índice mitótíco (1M) refiere a la

de la neoplasia; el patólogo con bastante frecuenciabrinda información concerniente a la actividad mito-

C A P I T U L O 79 Quimioterapia prártka 1179

- DIFERENCIACIÓN -

Figura 79-1 Ciclo celular mamífero. Las células en mitosis(M) pueden diferenciarse y luego morir (la regla en los teji-dos normales); también pueden progresar hacia G0 (verda-dera tase de reposo), a partir de la cual se pueden reclutarmediante una variedad de estímulos (véase el texto). C,,Cap 1; S, síntesis de ADN; G¿, gap 2; GO. fase de reposo.

tica en una muestra tumoral dada, comunicada comoIM o el número de mitosis por campo de alto poder(o por X número de campos de alto poder). La frac-ción de crecimiento (FC) refiere a la proporción de cé-lulas proliferantes dentro del tumor y no puede sercuantificada en el animal. El tiempo de duplicación(TD) refiere al tiempo que tarda la neoplasia en dupli-car su tamaño; se lo puede calcular empleando medi-ciones secuenciales del volumen tumora! [V = TT/Ó x(diámetro medio)3] sobre placas radiográficas o ultra-sonogramas o determinadas mediante la palpacióndirecta. En los caninos el TD varía de 2 días (para elosteosarcoma metastásico) a 24 días (para el melano-ma metastásico), mientras que en los pacientes hu-

manos varía de 29 días (para los linfomas malignos) a83 días (para las metástasis del cáncer mamario). ElTD depende del tiempo transcurrido en la mitosis,duración del ciclo celular, FC y pérdida celular resul-tante de la muerte o metástasis. Considerando nues-tros conocimientos sobre la cinética tumoral, para elmomento que se reconoce en la radiología, un nodu-lo metastásico pulmonar consiste en 200.000.000 decélulas, pesa menos de 150 rng y ya se ha divididounas 25-35 veces. Un nodulo palpable de 1 cm tiene109 células tumorales (1.000.000.000) y pesa 1 g(fig. 79-2). Como regla general, la mayor parte de lostejidos no neoplásicos (con la excepción de las célulasestaminales de la médula ósea y epitelio de las criptasintestinales) tienen una FC reducida, IM disminuido yTD prolongado, mientras que la mayoría de los teji-dos neoplásicos presentan un IM alto, FC elevada yTD corto (al menos al inicio) (fig. 79-2).

La citorreducción quirúrgica de una neoplasia quealcanzó una meseta en su crecimiento reduce el nú-mero total de células, con lo cual incrementan el IM yFC y se acorta el TD (fig. 79-3). Esto hace que la neo-plasia sea más susceptible a la quimioterapia o terapiaradiante.

PRINCIPIOS BÁSICOSDE LA QUIMIOTERAPIA

Los quimioterápicos destruyen sobre todo a las célulasde los tejidos con división rápida. Para explotar el efec-to tumoricida de los diferentes quimioterápicos, es unapráctica habitual combinar tres o más agentes para eltratamiento de un proceso maligno dado. Los fárma-

Figura 79-2 Cinéti-ca (celular) tumoral.La información adi-cional sobre la ciné-

texto. FC, Fracciónde crecimiento; IM,índice mitótico; TD,tiempo de duplica-ción. (De Couto CG:Principies of che-

ceedings of the Tenth

Annual Kal Kan 5ym-posium for the Treat-ment of Small Animal

Diseaseí: Oncology,

1986, pp 37-46.)

CIRUGIA-XRTFase de crecimiento en meseta;FC e IM reducidos; TD e^ado

Figura 79-3 Impacto de la intervención quirúrgica o radiote-rapéutica sobre la cinética tumoral. Después de [a citorreduc-ción, las células son reclutadas desde la fase C0 y el tumor re-torna a la fase exponencial. XRT, terapia radiante; FC, fracciónde crecimiento; IM, índice mitótico; TD, tiempo de duplica-ción. (De Couto CG: Principies of chemotherapy. En Procee-dingsofthe Tenth Annuai Ka! Kan ^vnipovuir, íbi the Treatmentof Small Animal Diseases; Oncohgy, 1986, pp 37-46.)

Pese a las controversias, ias dosis de muchos qui-mioterápicos todavía se determinan sobre la base delárea de superficie corporal (ASC). Esto parece rendir

paración de dosis entre especies. Se lo puede calcularempleando la siguiente formulación:

La constante es 10,1 para los caninos y 10 para losfelinos. La tabla 79-1 muestra la conversión del peso(en kg) a ASC (en m2) para los perros. La tabla 79-2muestra la conversión de libras (y kg) a ASC para elgato. Cuando se emplean drogas como la doxorrubi-cina, las dosis establecidas a partir del ASC por lousual motivan efectos adversos en perros muy peque-ños (los menores de 5 kg) y gatos. Una dosis determi-nada sobre la base del peso puede ser más apropiadaen tales circunstancias.

cipios: cada uno debe ser activo contra el tipo tumoral;cada uno debe obrar con un mecanismo de acción di-ferente y ninguno debe tener toxicidades superpues-tas. Es costumbre denominar al protocolo siguiendo lasprimeras letras de cada droga en la combinación (por

combinada redunda en remisiones más sostenidas ytiempos de sobrevida prolongados, en comparacióncon los tratamientos que utilizan monodrogas; esto sedebería al hecho que la poliquimioterapia retarda (oincluso previene) el desarrollo de clones resistentes alas drogas. No obstante, algunas excepciones a esta re-gla incluyen el tratamiento de los perros con osteosar-coma empleando cisplatino, carboplatino o doxorrubi-cina como monodrogas; el de los perros con leucemialínfocftica crónica, que sólo reciben clorambucilo y elde los perros con tumores venéreos transmisibles, que

Otro concepto general de la quimioterapia desdeel punto de vista de la cinética celular es que resultamás efectiva en un tumor relativamente pequeño queen otro voluminoso, aun cuando la sensibilidad intrín-seca a la o las drogas sea la misma. Como se puedeapreciar en la figura 79-3, un tumor diminuto (porej., 106 células) tiene mayor probabilidad que otromás grande (por ej., 1011 células) de ser erradicadopor completo con las drogas, porque a menor masaes mayor el IM y FC y en consecuencia, más corto elTD que en la neoplasia más grande (más células tie-nen división activa en un momento dado).

INDICACIONES YCONTRAINDICACIONESDE LA QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia está indicada en principio para lospacientes con neoplasia sistémica (por ej., línfoma,

s uti-lizarse para el manejo de neoplasias inoperables y qui-miosensíbles que históricamente demostraron ser re-fractarias a la terapia radiante o hipertermia (quimio-terapia primaria). También puede aprovecharse comotratamiento adyuvante después de la citorreducciónquirúrgica parcial de una masa neoplásica (por ej., es-cisión parcial de un sarcoma indiferenciado) y se indi-ca para el control de la enfermedad micrometastásicadespués de la ablación quirúrgica de una neoplasiaprimaria (por e]., cisplatino después de la amputaciónde miembro en pacientes caninos con osteosarcoma;VAC para perros con hemangiosarcoma). La quimio-terapia también se administra en forma intracavitariaen perros y gatos con efusiones malignas (por ej., ad-ministración intratecal del arabinósido de citosina enperros y gatos con linfoma del sistema nervioso cen-tral; cisplatino o carboplatino administrado por rutaintrapleural en perros con carcinomatosis pleural). Porúltimo, la quimioterapia neoadyuvante o primaría, es ladenominación aplicada para los casos de tumores vo-luminosos no propicios para la ablación quirúrgica.Después que la drogas provocan la contracción tu-moral, se puede proceder con la escisión quirúrgica.La quimioterapia entonces se continúa para erradicarcélulas neoplásicas residuales (por ej., FAC para pa-

Peso corporal Área de

C A P I T U L O 79 Quimioterapia práctica !*Tr\ 1181

^^^^^^^^^Hsuperficie Peso corporal

(kg) corporaí(mz) (libras)

0,5 0,06 512345678901234

3,10 63,15 73,20 83,25 93,29 103,33 113,36 123,40 1 33,43 '4

3,46 153,49 16

3,52 1 7

3,55 1S

3,58 19

5 ¿,60 20

6789

20

3,633,66

°'69 tientes caninos

Peso corporal Área de superficie(kg) corporal (m2)

2,3 0,1652,8 0,1873,2 0,2073,6 0,2224,1 0,244

6 0,2611 0,2785 0,294

0,3114 0,326

6,9 0,3427,4 0,3567,8 0,3718,2 0,3858,7 0,3999,2 0,41 3

.,,

-.' para perros con hemangiosarcomas subcutáneos).21 0' 76 Como regla genera , la quimioterapia nunca debe

222222228

j 78 emplearse come}tg-| diante o hiperter^83 pacientes con c3,85 grave (o se la a3,88 ción posológica3,90 toxicidad sistém3,92

sustituto de la cirugía, terapia ra-mia; tampoco debería prescribirse enisfunc ón poliorgánica subyacente^ministra con prudencia y modifica-

porque incrementa el riesgo de laca.

29 0,943031

3233343536378901

• 21 3• 4• 5• 6

' 0

4950

}% MECANISMO DE ACCIÓN;0i DE LAS DROGAS ANTINEOPLASICAS

'05 Los efectos de las drogas antineoplásicas sobre una'07 población de ce

jl destruidas por uj3 es directamente,15 utilizada). Estas,17 constante de ce,19 de éstas. Por lo,21 combinación de<23 lulas en un tum-25 de drogas que n

ulas cancerosas siguen los principios

na droga o combinación de drogasnroporcional a una variable -la dosisdrogas destruyen una proporción

ulas más que un número constanteanto la eficacia de una droga o unadrogas depende del número de cé-or dado (por ej., una combinaciónate 99% de las células en un tumor

'26 que contiene 1.000.000.000 [109] de células deja-2S 1 .000.000 [1 06] células viables).'^- Como ya se' plásicos matan

. rentes mecanisrrlas tumorales en

discutió, diferentes tipos de antineo-as célu as tumorales mediante dife-os. Las drogas que sólo matan célu-división (no lo hacen con aquellas en

la fase G0) actuando sobre diversas fases del ciclo sedenominan drogas sin especificidad de fase del dclo ce-lular. Los alquilantes pertenecen a este grupo. Las quematan en forma selectiva las células tumorales duran-te una fase dada del ciclo celular se denominan dro-gas con especificidad de fase del dclo celular. La mayorparte de los a nt¡ meta bol ¡tos y alcaloides vegetalespertenecen a esta categoría. Por último, las drogasque matan células neoplásicas prescindiendo del esta-do del ciclo (destruyen células en división y reposo) sedenominan drogas inespecíficas del ciclo celular. Estosúltimos agentes son mielosupresores en extremo (porej., nitrosoureas) y por lo tanto rara vez se utilizan enmedicina veterinaria.

TIPOS DE DROGASANTINEOPLASICASLas drogas antineoplásicas por lo común se clasificanen las siguientes categorías*:

• Alquilantes• Antimetabolitos• Antibióticos antitumorales• Alcaloides vegetales (o inhibidores mitóticos)

• MisceláneosLos alquilantes entrecruzan el ADN, con lo cual im-

piden su duplicación. Como simulan los efectos de laterapia radiante, también se los conoce como radiomi-méticos. Estas drogas son activas durante varias fasesdel ciclo celular (sin especificidad de fase del ciclo ce-lular) y son más activas cuando se administran en do-sis altas intermitentes. Las principales toxicidades deestos fármacos son de naturaleza mielosupresora ygastrointestinal. Los alquilantes de empleo corrienteen pacientes veterinarios con cáncer comprenden:

• Gclofosfamida (Cytoxan; Mead -John son, Evans-vílle, Ind.)

• Clorambucilo (Leukeran; Burroughs Wellcome,Research Triangle Park, N.C.)

• Melfalan (Alkeran; Burroughs Wellcome)• Cisplatino (Platinol; Bristol-Myers Oncology;

Evansville, Ind.); ¡NO DEBE EMPLEARSE EN FELINOS!• Carboplatino (Paraplatin; Bristol-Myers Onco-

logy)Los antimetabolitos ejercen su actividad durante la

fase 5 del ciclo celular (especificidad de fase del ciclocelular) y son más activos si se administran en formarepetida en dosis bajas o como infusiones EV conti-nuas. Estas drogas son análogos estructurales de losmetabolitos naturales (metabolitos falsos) que sustitu-yen a ias purinas o pirimidinas normales. Las principa-les toxicidades de tales drogas son de naturaleza mie-

mpleada o supresora.

losupresora y gastrointestinal. Los siguientes antime-tabolitos son de empleo habitual en animales peque-ños con cáncer:

• Arabfnósido de citosina (Cytosar-U; Upjohn, Ka-

• Metotrexato (Methotrexate; Lederle, Wayne,N.J.)

• 5-fluorouracilo (5-FU; Roche, Nutley, N.J.); ¡NODEBE EMPLEARSE EN FELINOS!

• 6-tioguanina (6-TG; Burroughs Wellcome)• 6-mercaptopur¡na (Purinethol; Burroughs Well-

come)• Azatioprina (Imuran; Burroughs Wellcome)*Los antibióticos antitumorales actúan mediante va-

rios mecanismos (sin especificidad de fase del ciclocelular), de los cuales el más importante parece ser eldaño del ADN ocasionado por los radicales libres o porun mecanismo dependiente de la topoisomerasa-ll. Enla actualidad existen varios antibióticos sintéticos o se-misintéticos. Las principales toxicidades de estas dro-gas son de naturaleza mielosupresora y gastrointesti-nal; la doxorrubicina y actinomicina D son cáusticas enextremo sí se derraman a nivel perivascular y la prime-ra posee efectos cardiotóxicos acumulativos. Los anti-bióticos antitumorales comprenden:

• Doxorrubicina (Upjohn-Pharmacia, Kalamazoo,Mich.)

• Bleomicina (Blenoxane; Bristol-Myers)• Actinomicina D (Cosmegen, Merck Sharp &

Dohme, West Point, Penn.)• Mitoxantrona (Novantrone; Lederle)Los alcaloides vegetales derivan de la pervinca

(Vinca rosea) y de la manzana de Mayo (Podophyllumpeitatum). Los derivados de la vinca disrumpen elhuso mitótico y por lo tanto tienen especificidad defase del ciclo celular (activos durante la fase M),mientras que los derivados del Podophyllum produ-cen entrecruzamiento en el ADN. La principal toxici-dad es el esfacelamiento perivascular si hay extrava-sación del agente. El etopósido no debe administrar-se por ruta EV, porque el vehículo (Tween 80) induce

Los alcaloides vegetales de empleo común incluyen:• Vincristina (Oncovin; Eli Lilly, Indianapolis, Ind.)• Vinblastina (Velban; Eli Lilly)• Etopósido o VP-16 (VePesid; Bristol-Myers)Las hormonas son de empleo corriente para el tra-

tamiento de las neoplasias hemolinfáticas o tumoresendocrinos. Las hormonas de uso habitual incluyen:

• Prednisona• TestosteronaCon la excepción de los corticosteroides, las hor-

monas no se recomiendan como antineoplásicos,

i la actualidad están disponibles co-

C A P I T U L O 79 Quimioterapia práctica 7^\ 1183

porque se asocian con efectos adversos relevantes en LECTURAS SUGERIDASlOS animales Couto CG: Principies of chemotherapy. In Pmceedings of the Ten[h

I '. • i - . . j Annual Kal Kan Symposium for the Treatmenl of Small Animal Di-

un mecanismo de acción, que ya sea se desconoce o Helfand so Principies and appücations of chemotherapy, vet dindifiere de aquellos ya descriptos. Los agentes miscelá- NorthAm 20:987-1013,1990.neos de empleo corriente en animales pequeños con Moore AS; Recent Avances ¡n chemotherapy for non-lymphoidr , malignant neoplasrr = . Compend Coní Ñ-.'JJC Proel V¡" 1S 10.39cáncer comprenue. 1Q52 Igg3

• DT1C (DTIC; Dome, Weshhaven, Conn.) Vail DM:'Recent advances ¡n chemotherapy for lymphoma ir, dogs• i-asparaginasa (Elspar; Merck Sharp SE Dohme) andcats, Compend ContEducPract Vef 15:1031-1037,1993.

Complicacionesde la quimioterapiaantineoplásica

GENERALIDADES, 1184

TOXICIDAD HEMATOLOGICA, 7/85

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL, / 1S8

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, 1188

TOXICIDAD DERMATOLÓGICA, 1189

PANCREATITIS, 1190

CARDIOTOXICIDAD, 7 /97

UROTOXICIDAD, 7191

HEPATOTOXICIDAD, 7792

NEUROTOXICIDAD, 7792

TOXICIDAD PULMONAR, 1192

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA, 7193

GENERALIDADESLa mayoría de los agentes antineoplásicos son relativa-mente no selectivos, porque no sólo destruyen a lostejidos cancerosos en división rápida sino también aparte de los tejidos normales en iguales condiciones(por ej., epitelio velloso, células de la médula ósea).Asimismo, al igual que otras drogas de empleo co-rriente (por ej., glucósidos digitálicos), la mayoría delas medicaciones anticancerosas poseen un bajo índiceterapéutico (proporción terapéutica:tóxica estrecha).

Como los antineoplásicos siguen los principios dela cinética de primer orden (la fracción de células des-truidas es directamente proporcional a la dosis utiliza-da), el aumento de la dosis de una droga particularincrementa la proporción de células cancerosas muer-tas, mientras también se acrecienta su toxicidad. Estosuele verificarse cuando el cáncer recurre y se admi-nistran dosis más altas que las empleadas antes.

Dado que la toxicidad en general tiende a impac-tar a los tejidos en división rápida, considerando elcorto recambio de las células en la médula ósea y epi-telio velloso, la mielosupresión y signos gastrointesti-nales son las toxicidades más frecuentes en la prácti-ca. Otras complicaciones raras de la quimioterapia

C A P I T U L O 80 Complicaciones de la quimioterapia anüneopláslca

comprenden reacciones anafilactoides (o anafilácti-cas), toxicidad dermatológica, pancreatitis, cardioto-xicidad, toxicidad pulmonar, neurotoxicidad, hepato-patías y urotoxicidad. Las drogas antineoplásicas deempleo corriente en los animales pequeños y sus toxi-cidades se listan en la tabla 80-1.

Diversos factores pueden potenciar los efectos delos antineoplásicos y por ende acrecentar sus toxici-dades. Por ejemplo, las drogas que son excretadasprimariamente a través de los ríñones (por ej., cispla-tino) son más tóxicas para los pacientes con enferme-dad renal; por ello, en tales casos suelen recomendar-se la reducción de la dosis o el empleo de un agentealternativo.

§umados a los efectos directos de algunas drogassobre los diferentes sistemas orgánicos, la rápida des-trucción de ciertas células neoplásicas (células de linfo-ma) puede generar disturbios metabólicos repentinosque redundan en signos clínicos agudos simulandoaquellos de la toxicidad medicamentosa (depresión,

drome de iisís turnara! aguda (SLTA) (véase pág. 1193).En general, los gatos parecen ser más susceptibles

que los perros a ciertos efectos adversos de la quimio-terapia (por ej., anorexia, vómito). Algunas razas cani-nas, incluyendo Collie y sus cruzas, Antiguo pastor in-glés y Terrier blanco de West Highland, también pare-cen ser más proclives a algunas de las reacciones adver-sas agudas a la quimioterapia (signos gastrointestinalesy mielosupresión) que la población canina general.

La prevalencia global de la toxicidad de los dife-rentes protocolos de quimioterapia es considerable-mente menor en los perros y gatos (alrededor de 5-40%) que en los pacientes humanos (75-100%) trata-dos con drogas o combinaciones similares. Una en-cuesta reciente de propietarios cuyas mascotas fuerontratadas con una variedad de protocolos de quimiote-rapia en el Hospital Escuela de la Universidad Estatal

de Ohio, reveló que más del 80% consideraba que lacalidad de vida del animal fue igual o mejor que antesde iniciare] tratamiento.

TOXICIDAD HEMATOLOGICA

El índice mitótico y la fracción de crecimiento elevados(40-60%) de las células de la médula ósea predisponena este órgano a una importante toxicidad en respuestaa las drogas antineoplásicas. La toxicidad hematológicaconstituye la complicación más común de la quimiote-rapia y a menudo las citopenias intensas que ocurren,muchas veces con riesgo para la vida, justifican el cesetemporario o permanente del o los productos utiliza-dos. Los agentes comúnmente incriminados en este ti-po de toxicidad se agrupan en la tabla 80-1.

No es complicado anticipar la línea celular que se-rá impactada, sobre la base de los tiempos de tránsitomedular y vidas medias circulantes de los elementosformes. Por ejemplo, el tiempo de tránsito medular yvida media circulante de los glóbulos rojos caninosson de casi 7 y 120 días, para las plaquetas son 3 y 4-6 días y para los granulocitos 6 días y 4-8 horas, res-pectivamente. De este modo, la neutropenia ocurriráen primer término seguida por la trombocitopenia. Laanemia inducida por la quimioterapia es rara en ex-tremo en los caninos y felinos y si se produce, es decomienzo tardío (3-4 meses después de iniciar el tra-tamiento). Otros factores relacionados con el pacien-te (por ej., desnutrición, edad avanzada, disfunciónorgánica concurrente) y factores relacionados con eltumor (por ej., infiltración de la médula ósea, metás-tasis parenquimatosas diseminadas) también puedenafectar el grado de la citopenia.

Si bien la trombocitopenia probablemente sea tanfrecuente como la neutropenia, rara vez tiene la inten-sidad para inducir sangrado espontáneo y por ende

T A B L A 8 0 1

M/SM/S

N/MN/M

M/SM/S

M/SM/S

no se la describirá en detalle. En líneas generales, en lamayoría de los perros y gatos con trombocitopenia in-ducida por la quimioterapia, los recuentos plaqueta-rios son mayores de 50.000 células/ul. El sangrado es-pontáneo no suele presentarse hasta que los recuen-tos plaquetarios son menores de 30.000/u!. Los proto-colos empleados hoy día en nuestro hospital que seasocian con una trombocitopenia anticipada son ladoxorrubicina y dacarbazina (ADIC) y D-MAC (véaseprotocolos al final de la sección) en pacientes caninos.Los recuentos plaquetarios asociados con estos proto-colos por lo regular son menores de 50.000/ul. La

con vincristina (Oncovin; Eli Lilly, Indianapolis, Ind.).La granulocitopenia (neutropenia) por lo usual

constituye la citopenia limitante de la dosis y en oca-siones conduce a una sepsis que amenaza la vida. Elnadir de muchas drogas (punto más bajo en la curva)suele ocurrir a los 5-7 días después del tratamiento ylos recuentos de neutrófilos se normalizan dentro delas 36 a 72 horas del nadir. Los perros y gatos con re-cuentos neutrofílicos menores de 2000 células/ul de-ben ser vigilados de cerca por el surgimiento de sep-sis, aunque las sepsis masivas rara vez suceden en pa-cientes con recuentos por encima de los 1000 neutró-filos/ul. La patogenia en ios pacientes neutropénicos

las células del epitelio criptal inducidas por la quimio-terapia ocurren en simultáneo con la mielosupresión;luego, las bacterias entéricas son absorbidas a travésde la barrera mucosa lesionada dentro de la circula-

ción sistémica; y por último, como el número de neu-trófilos circulantes no es suficiente para fagocitar ydestruir a los microorganismos invasores, múltiplesórganos experimentan la colonización con la bacteriay el desenlace es la muerte a menos que el pacientesea tratado en forma adecuada.

Es importante identificar al paciente neutropénicoséptico mediante el laboratorio, ya que los signos car-dinales de la inflamación (eritema, tumefacción, au-mento de la temperatura, dolor y función anormal)pueden faltar porque no existen suficientes neutrófi-los que participen en el proceso inflamatorio. Lo mis-mo es válido para los patrones radiográficos compati-bles con la inflamación; por ejemplo, los perros conneutropenia y neumonía bacteriana diagnosticadossobre la base de los hallazgos otológicos y microbio-lógicos en el material del lavado transtraqueal a me-nudo tienen signos radiográficos torácicos normales(fig. 80-1). Como regla general, si un paciente muyneutropénico (recuento neutrofílico menor de 50G/ul)es evaluado por pirexia {40°C), la fiebre debería atri-buirse a los pirógenos bacterianos hasta demostrar locontrario y el animal debe tratarse en forma agresivacon la terapia antimicrobiana (véase a continuación).

Todos los perros y gatos sometidos a quimiotera-pia deben tener actualizadas sus vacunaciones; sinembargo, debe evitarse eí empleo de vacunas vivasmodificadas porque pueden inducir enfermedad enios animales inmunosuprimidos. El chequeo hemato-lógico del paciente que recibe quimioterapia consti-tuye el medio más efectivo para evitar la sepsis/san-

Figura 80-1 Placas radiográficas torácicas de un Terrier de Boston, macho castrado, 5 años de edad, con linfoma multicéntri-co tratado con quimioterapia ADIC. Este paciente se presentó como emergencia debido a depresión, fiebre y secreción nasalbilateral leve. El recuento neutrofílico en la admisión fue de 2500/ul. Los signos radiográficos torácicos se consideraron norma-les en el momento (A), pero una muestra de lavado transtraqueal contenía bacterias. Dos días después, cuando el recuentode neutrófilos incrementó hasta 16.300/ul se evidenciarin ,-iretis ¡oídles de neumonía (B). (De Couto CC: Management ofcomplications of cáncer chemotherapy, Vet Clin North Am 20:1037-1053, 1990, con autorización.)

C A P I T U L O 80 Complicaciones de la quimioterapia antlneopláslca 1187

grado grave, riesgosa para la vida, secundaria a lamielosupresión. El hemograma completo debe reali-zarse cada semana o semana de por medio {depen-diendo del protocolo de tratamiento) y el o los agen-tes mielosupresores se suspenden temporalmente (ola dosis se reduce) si el recuento neutrofílico dismi-nuye hasta menos de 2000 células/ul o si el recuentoplaquetario declina hasta menos de 50.000 célu-las/ul. La suspensión de la terapia, por dos o tres ad-ministraciones, suele brindar el tiempo suficiente pa-ra que los recuentos celulares se normalicen. Cuandose reinstituye la terapia, se recomienda administrarsólo el 75% de la dosis inicial y se aumenta durantelas siguientes 2 o 3 semanas hasta alcanzar la posolo-gía recomendada (o la dosis que no ocasione citope-nias marcadas).

Desde el punto de vista clínico, los pacientes neu-tropénicos pueden clasificarse como febriles o afebri-les. Los pacientes neutropénicos febriles deben ma-nejarse en forma agresiva, porque suelen ser sépti-

co representa una emergencia médica. El siguienteprotocolo es el que utilizamos en la actualidad ennuestro hospital. Primero, se efectúa un examen físi-co detallado para buscar un foco séptico, se colocaun catéter EV permanente en forma aséptica y se ha-ce fluidoterapia según se requiera. Todos los agentesantíneoplásicos se suspenden en lo inmediato, con laexcepción de los corticosteroides, que deben redu-cirse en forma gradual a los efectos de no inducir unhipoadrenocorticismo agudo. Con rapidez se extraesangre para hacer el hemograma completo y la de-terminación de los electrólitos séricos, glucemia yconcentración del nitrógeno ureico. También se ex-trae orina para efectuar su análisis y cultivo. Puedenobtenerse 2 o 3 muestras de sangre recolectadas enforma aséptica a intervalos de 30 minutos para culti-vo bacteriano aeróbico y anaeróbico y prueba desensibilidad, aunque esto en general no es necesario

predecibles (véase discusión previa). Después de re-colectar el segundo grupo de muestras para hemo-cultivo, se instituye la terapia empírica con una com-binación de antibióticos bactericidas. Empleamosuna combinación de gentarnicina (2,2 mg/kg EV ca-da 8 horas o 6-7 mg/kg EV cada 24 horas) o amikaci-na (5-10 mg/kg EV cada 8 horas o 15-20 mg/kg EVcada 24 horas) y cefalotina (20 mg/kg EV cada 8 ho-ras), porque la mayor parte de las bacterias aisladasen tales pacientes corresponden a los Enterobacteria-ceae y estafilococos, organismos que suelen ser sus-ceptibles a estas medicaciones. Una vez que el re-cuento neutrofílico se normaliza y la condición delenfermo es clínicamente normal (por lo regular den-tro de fas 72-96 horas), la antibioticoterapia se sus-

pende y se brinda el alta, con instrucciones al propie-tario para que administre sulfadiazina/trimetoprima(ST) en dosis de 13-15 mg/kg bucal cada 12 horasdurante 5-7días.

En nuestro hospital el rendimiento para tres mues-tras de hemocultivos en perros con cáncer, fiebre yrecuentos neutrofílicos normales a altos es de alrede-dor del 40%, mientras que se aproxima al 30% paralos casos con cáncer, fiebre y neutropenia. Los micro-bios aislados en el primer grupo por lo regular com-prenden Streptococcus sp, Staphylococais sp, Entero-bacter sp, Klebsieila sp y Escherichio coli, en orden defrecuencia decreciente. En los perros neutropénicosfebriles las bacterias aisladas incluyen sobre todo Kleb-sieila sp y E. coli, con Staphylococcus sp aislado en me-nos del 20% de los casos.

Los pacientes neutropénicos, afebriles y asinto-máttcos pueden tratarse como ambulatorios, sus-pendiendo la o las drogas, como se describiera y ad-ministrando ST (1 3-15 mg/kg bucal cada 12 horas).SÍ el paciente es afebril pero tiene signos constitu-cionales, se lo considera séptico y se trata de acuer-do a lo detallado. Si la neutropenia no es grave (másde 2000 células/ul), no se requiere tratamiento y elanimal sólo debe ser supervisado por el propietario.Este es instruido para tomar la temperatura rectal 2veces al día y avisar al profesional si desarrolla la pi-rexia, en cuyo caso e! paciente es tratado como neu-tropénico y febril. La ST elimina la flora intestinal ae-róbica pero preserva a los anaerobios, los cuales sonun componente importante de! sistema defensivolocal debido a su capacidad para producir factoresantibióticos locales. Asimismo, la ST es activa contramuchos patógenos aislados en los pacientes concáncer y alcanza concentraciones terapéuticas ensangre y tejidos y también elevados niveles intragra-nulocíticos.

La mielosupresión puede combatirse con el usodel carbonato de litio (10 mg/kg bucal), factor esti-mulante de colonia-granulocito humano recombi-nante (G-CSF; Neupogen; AmCen, Thousand Oaks,Calif.; 5 ug/kg SC cada 12 horas) o productos queestimulen la liberación del G-CSF endógeno (por ej.,productos bacterianos). Aunque se realizaron variosestudios para evaluar el papel del G-CSF o factor esti-mulante de colonia-granulocito-macrófago (GM-CSF) en caninos y felinos, es poco probable que es-tos agentes encuentren un lugar en veterinaria debi-do a sus costos elevados (aproximadamente $ 30-100/día), el hecho que los animales puedan montaruna respuesta humoral a esta proteína de origen hu-mano y que el recuento neutrofílico se normalicedentro de las 36-72 horas en los perros con neutro-penia inducida por la quimioterapia (sin la necesidadde G-CSF exógeno).

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

Aunque menos común que la mielosupresión, la toxi-cidad gastrointestinal es una complicación relativa-mente común de la quimioterapia antineoplásica enlos animales. Desde el punto de vista clínico, puedenocurrir dos tipos principales de complicaciones gas-trointestinales: gastroenterocolitis y la combinaciónde anorexia, náusea y vómitos.

Aunque los resultados de estudios controlados noestán disponibles, la náusea y el vómito no parecenser tan frecuentes en los animales como en los pa-cientes humanos tratados con drogas y dosis simila-res. Las drogas asociadas con náusea y vómito en ca-ninos o felinos incluyen dacarbazina (DTIC), cisplati-no, doxorrubicina (primariamente en felinos), meto-trexato, actinomicina D, ciclofosfamida y 5-fluoroura-cilo(5-FU) (véase tabla 80-1).

La anorexia, náusea y vómito agudos causados pordrogas inyectables por lo usual se evitan administran-do los agentes ofensivos mediante infusión EV lenta. Siestos inconvenientes persisten pese a esta medida,pueden administrarse antieméticos como la metoclo-pramida (Reglan; A.H. Robins, Richmond, Va.) en dosisde 0,1-0,3 mg/kg EV, SC o bucal cada 8 horas, o pro-clorperazina (Compazine; Smith Kline & French Labo-ratories, Filadelfia, Pa.) en dosis de 0,5 mg/kg IM cada8-12 horas. Otros antieméticos que pueden ser efica-ces en los perras con emesis inducida por quimiotera-pia son el butorfanol (Torbugesic, Fort Dodge Labs,Fort Dodge, lowa), en dosis de 0,3-0,4 mg/kg IM cada6 horas, y e! ondansetron (Zofran; Glaxo Research;Tríangle Park, NC), en dosis de 0,1 mg/kg EV inmedia-tamente antes de la quimioterapia y cada 6 horas des-pués; esta última droga es muy onerosa para empleoen caninos. (Para información adicional sobre este te-ma, consúltese el cap. 30.) Dos agentes, metotrexatoy ciclofosfamida, que por lo común se administran porboca también pueden inducir anorexia, náusea y vó-mito. El metotrexato suele ocasionar anorexia y vómi-to 2-3 semanas después de comenzar la terapia en losperros; estos efectos adversos por lo común se contro-

nada. Si estas manifestaciones persisten, se puede lle-gar a suspender la administración del metotrexato. Laciclofosfamida tiende a inducir anorexia o vómito enlos felinos. La ciproheptadina (Periactin; Merck Sharp& Dohme, West Point, Pa.) en dosis de 1-2 mg (dosistotal) bucal cada 8-12 horas, es bastante efectiva co-mo estimulante del apetito y antinauseoso.

La gastroenterocolitis es de presentación inusualen los pacientes que reciben drogas antineoplásicas.Los agentes que en ocasiones causan mucositis com-prenden metotrexato, 5-FU, actinomicina D y doxo-rrubicina. Rara vez ocurre en asociación con otros al-

quilantes como la ciclofosfamida. De las drogas yamencionadas, sólo la doxorrubicina y el metotrexatoparecen ser de importancia clínica. Sobre la base denuestra experiencia, el Col lie y sus cruzas, Antiguopastor inglés y Terrier blanco de West Highland pare-cen ser susceptibles en extremo a la enterocolitis in-

La enterocolitis inducida por la doxorrubicina secaracteriza por el desarrollo de diarrea hemorrágica(con o sin vómito), primariamente del tipo de intesti-no grueso, 3-7 días después de la administración dela droga. La fluidoterapia de sostén (si es necesaria) yel tratamiento con dosis terapéuticas de productos abase de subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol; 3-15mi bucal cada 6-8 horas) suelen ser eficaces en elcontrol de los signos clínicos, los cuales por lo regularresuelven en 3-5 días. La administración de Pepto-Bis-mol 1-7 días después del tratamiento puede aliviar oprevenir estos signos en los perros con riesgo de gas-troenterocolitis (razas destacadas, paciente con ante-cedentes de esta toxicidad). La gastroenteritis asocia-da con la administración de metotrexato bucal por logeneral ocurre al menos 2 semanas después; el trata-miento es similar al sugerido para la enterocolitis in-ducida por la doxorrubicina.

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Las reacciones de hipersensibilidad tipo I agudas enocasiones se documentan en perros que reciben L-as-paraginasa (Elspar; Merck Sharpe & Dohme) o doxo-rrubicina (Adriamycin; Upjohn-Pharmacia; Kalama-zoo, Mich.) por ruta parenteral y son habituales enlos pacientes caninos tratados con etopósido EV (Ve-Pesid; Bristol-Myers, Evansville, Ind.). Sin embargo, lareacción a la doxorrubicina no parece ser una reac-ción de hipersensibilidad verdadera, porque esteagente puede inducir la desgranulación directa de lascélulas cebadas con independencia de la mediaciónpor la IgE. El etopósido puede administrarse con se-guridad en los perros por ruta bucal. Las reaccionesde hipersensibilidad a los antineoplásicos son raras enextremo en los felinos y por ello no serán descriptas.

Las anormalidades clínicas en los perros con reac-ciones de hipersensibilidad a los antineoplásicos sonsimilares a las conocidas para otros tipos de tales res-puestas (en primer lugar son de naturaleza tegumen-taria y gastrointestinal). Los signos típicos se adviertendurante o brevemente después de la administraciónde la droga e incluyen sacudidas cefálicas (causadaspor prurito ótico), urticaria y eritema generalizados,inquietud, en ocasiones vómitos y rara vez colapso in-ducido por hipotensión.

La mayor parte de las reacciones anafilácticas sisté-

C A P I T U L O 80 Complicaciones de la quimioterapia antlneopláska

micas pueden prevenirse pretratando al paciente conantihistamínicos H, (difenhídramina, 1-2 mg/kg IM20-30 minutos antes de la administración de la dro-ga) y dando ciertas drogas (por ej., L-asparaginasa)por ruta SC o IM más que por EV. Si el agente nopuede administrarse por otras rutas {doxorrubicina),se lo diluye y suministra mediante infusión EV lenta.

El tratamiento de las reacciones agudas de hiper-sensibilídad comprende la suspensión inmediata delagente y la administración de antihistamínicos H, (di-fenhidramina, 0,2-0,5 mg/kg mediante infusión EVlenta), fosfato sódico de dexametasona (1-2 mg/kg,EV) y fluidoterapia, si es necesaria. Si la reacción sisté-mica es pronunciada, debe emplearse epinefrina (0,1-0,3 mi de una solución 1:1000 IM o EV). Una vez queremite la reacción, puede continuarse la administra-ción de ciertos agentes como la doxorrubicina. Los an-tihistamínicos H, EV deben utilizarse con prudencia enlos felinos, porque pueden ocasionar depresión agudadel sistema nervioso central que lleva a la apnea.

TOXICIDAD DERMATOLÓGICAEs poco usual que los agentes antineoplásicos provo-quen toxicidad dermatológica en los animales peque-ños. Sin embargo, pueden ocurrir tres tipos de toxici-dades dermatológicas: necrosis tisular local (originadapor extravasación), retardo del crecimiento piloso yalopecia e hiperpigmentación.

La necrosis tisular local resultante de la extravasa-ción de vincristina, vinblastina, actinomicina D o do-xorrubicina se reconoce de manera ocasional en lospacientes caninos tratados con tales drogas pero esexcepcional en los felinos. La patogenia de esta toxi-cidad apenas se comprende; sin embargo, estas dro-gas son cáusticas en extremo para los tejidos perivas-culares, causando necrosis tisular moderada a intensa.Como consecuencia, se debe intentar asegurar queestos fármacos se administren por ruta venosa estric-ta. Sumada a esta complicación, algunos retrievers(Labrador y dorado) parecen experimentar prurito omalestar alrededor de la inyección EV, aun dando ladroga por vena. Estas alteraciones con frecuencia mo-tivan el lamido y desarrollo de una dermatitis piotrau-mática ("manchas calientes") a las horas de la inyec-ción. En tales pacientes, la aplicación de un vendajesobre el sitio de la inyección o colocación de un collarisabelino previenen este tipo de reacción.

Para evitar o minimizar la inyección extravascularde drogas cáusticas, se las debe administrar con uncatéter EV permanente, calibre 22 a 23, sobre la agujao catéter mariposa calibre 23 a 25. En nuestro hospitalutilizamos al primero para administrar doxorrubicina yal segundo para la infusión de los alcaloides de la vin-

T A B L A 8 0 2

Eli1. No extraer el catéter EV.2. Administrar 10-50 mi de solución salina estéril me-

diante el catéter (en el intento de diluir la draga).3. Con una aguja calibre 25, administrar 10-20 mi de

solución salina estéril a nivel SC en el área afectada.4. Inyectar 1 -4 mg de fosfato sódico de dexametasona

SC en el área afectada (en el intento de estabilizar

5. Aplicar compresas frías o congelantes en el área du-rante 48-72 horas (para causar vasoconstricción yprevenir la diseminación local de la droga y reducireí metabolismo tisular loca!).

ca y actinomicína D. Las drogas cáusticas deben diluir-se antes de la administración (vincristina hasta unaconcentración final de 0,1 mg/ml y doxorrubicinahasta 0,5 mg/ml) y la permeabilidad del sitio de in-yección EV se asegura con la aspiración intermitentehasta la aparición de sangre en el catéter. SÍ el sitio noes permeable, el catéter debe insertarse en otra vena.Las recomendaciones para el manejo de los derramesextravasculares se brindan en la tabla 80-2.

Si, a pesar de estas precauciones, se produce unareacción tisular local, ésta desarrolla en 1-7 días des-pués del derrame perivascular de los alcaloides de lavinca o actinomicina D y a los 7-15 días después de laextravasación de la doxorrubicina. La necrosis tisularresultante de la extravasación de doxorrubicina esmucho más pronunciada que la asociada con otrosagentes, porque esta droga es muy cáustica y persisteen los tejidos hasta 16 semanas. Los signos clínicosincluyen dolor, prurito, eritema, dermatitis húmeda ynecrosis del área afectada; puede haber esfa cela mien-to tisular grave (fig. 80-2). Si desarrollan reaccionestisulares locales, se las puede tratar de la siguientemanera:

1. Aplicar ungüento antibiótico (con o sin corti-costeroides) en la zona afectada.

2. Vendar el área (y cambiar los vendajes a diario).3. Prevenir la automutilación mediante la coloca-

ción de un collar isabelino o bozal.4. Si no hay contaminación bacteriana (descarta-

da sobre la base de cultivos microbianos nega-tivos), se pueden inyectar 10-20 mg de acetatode metilprednisolona (Depo-Medrol; Upjohn,Kalamazoo, Mich.) vía SC en el área lesionadapara combatir el prurito y la inflamación.

5. Si hay necrosis marcada o gangrena por la con-taminación con anaerobios, se debe procedercon el desbridamiento quirúrgico local.

Figura 80-2 Necrosis tisular después de la inyección extvascular de doxorrubicina en un paciente canino. Nóteseesfacelamiento local de espesor completo.

6. En el caso de una necrosis intensa de partesblandas inducida por la doxorrubicina, puedellegarse a la amputación del miembro afectado.

En los perros y gatos tratados con quimioterapia esmás frecuente el retardo del crecimiento piloso que laalopecia. Esto es un rasgo que contrasta con el caso delos pacientes humanos, en quienes la calvicie pronun-ciada es una complicación predecible de la terapia.Dado que la mayor parte de los antineoplásicos afec-tan a los tejidos en división rápida, las células en fasede anagenia (crecimiento) del ciclo del pelo por lousual son las más afectadas. En consecuencia, el pelotarda en reaparecer en las zonas rasuradas antes o du-rante la quimioterapia. También es habitual el pelecha-do excesivo.

La alopecia se presenta con mayor predominio enlas razas lanudas como Caniche, Schnauzer y Terrierazul de Kerry (fig. 80-3). Primariamente interesa los pe-los táctiles en los perros y gatos de pelajes cortos. Aun-que se desconoce el motivo real de la alopecia inducidapor la quimioterapia en los perros lanudos, la prolonga-da fase anagénica y crecimiento piloso sincrónico, com-parable con lo que sucede en las personas, puede hacerque estos animales sean proclives a tal efecto tóxico.Las drogas que suelen asociarse con retardo del creci-miento piloso y alopecia comprenden ciclofosfamida,doxorrubicina, 5-FU, 6-tioguanina e hidroxiurea (Hy-drea; E.R. Squibb & Sons, Princeton, N.J.). La alopecia y

Figura 80-3 Alopecia en ucon quimioterapia ADIC. N<ra miento.

retardo del crecimiento piloso suelen resolver poco des-pués de suspender la droga ofensiva.

Es raro que las drogas antineoplásicas ocasionenhiperpigmentadón en los perros y es excepcional enlos felinos. La hiperpigmentación cutánea.que afectaa ía cara, abdomen ventral y flancos es común en pe-rros tratados con protocolos que contienen doxorru-

PANCREATITIS

La pancreatitis es una entidad bien reconocida en lospacientes humanos tratados con quimioterapia. Lasdrogas incriminadas en las personas comprenden corti-costeroides, azatioprina, 6-mercaptopurina, i_-asparagi-nasa, arabinósido de citosina y la quimioterapia combi-nada. En la bibliografía aparecieron informes esporádi-cos de pancreatitis en caninos (pero no en felinos) me-dicados con quimioterápicos e inmunosupresores.

En varios perros tratados con L-asparaginasa o qui-mioterapia combinada documentamos el surgimientode pancreatitis aguda. Los casos de poliquímioterapiarecibieron COAP (ciclofosfamida, vincristina, arabinó-sido de citosina y prednisona), ADIC (doxorrubicina yDTIC) o VAC (vincristina, doxorrubicina y ciclofosfami-da). Los signos clínicos emergían 1-5 días luego decomenzar la quimioterapia y consistían en anorexía,vómito y depresión. Los hallazgos del examen físicoen estos pacientes resultaron inespecíficos y el dolorabdominal fue raro. Las actividades lipasa y amilasaséricas estuvieron elevadas en todos los casos y la evi-dencia ultrasonográfica de pancreatitis se detectó enaproximadamente la mitad de ios perros. Los anima-les fueron tratados con fluidoterapia EV y las manifes-

CAPITULO 80 Complicaciones de la quimioterapia antíneopláilca 1191

taciones clínicas resolvieron dentro de los 3-10 díasen la mayoría de los casos.

Es difícil prevenir la pancreatitis inducida por laquimioterapia, porque no es una complicación prede-cible. Como precaución general, no utilizamos i_-aspa-raginasa en los perros con elevado riesgo de pancrea-titis (hembras obesas de edad media a avanzada). Co-mo medida adicional, los pacientes tratados con dro-gas que pueden inducir pancreatitis deberían consu-mir una dieta hipograsa.

CARDIOTOXICIDADLa cardiotoxicidad es una complicación relativamentecomún de la terapia con doxorrubidna en los cani-nos, pero parece ser bastante rara en los felinos. Sereconocieron dos tipos de cardiotoxicidad inducidapor la doxorrubicina en el perro: una reacción agudaque tiene lugar durante o poco después de la admi-nistración y una toxicidad acumulativa crónica. La to-xicidad aguda está caracterizada por arritmias cardía-cas (sobre todo taquicardia sinusal) que se establecendurante o al poco tiempo de concluir la infusión de ladroga. Este fenómeno se debería a la liberación de ca-tecolaminas (mediada por la histamina) inducida porla doxorrubicina, porque la taquicardia sinusal e hipo-tensión pueden prevenirse pretratando con antihista-mínicos H-, y H2. Varias semanas o meses después deinyecciones repetidas de la droga desarrollan arrit-mias persistentes, incluyendo contracciones prematu-ras ventriculares, contracciones prematuras atriales,taquicardia ventricular parodística, bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado y defectos de la con-ducción ¡ntraventricular. Estos disturbios del ritmo porlo usual se asocian con el desarrollo de cardiomiopa-tía dilatada, similar a la enfermedad espontánea delas razas grandes y Cocker spaniel.

El rasgo llamativo de la cardiotoxicidad crónica esla cardiomiopatía dilatada que se instala después desuperar una dosis acumulativa total de aproximada-mente 240 mg/m2 en el perro. La dosis cardiotóxicaacumulativa se desconoce en los felinos, pero en apa-riencia sería de 150-170 mg/m2. Las lesiones micros-cópicas reconocidas en los pacientes con cardiomio-patía inducida por la doxorrubicina consisten en la va-cuolación de los miodtos, con o sin pérdida de miofi-brillas. La sintomatología de la toxicidad en caninos yfelinos corresponde a la típica de la insuficiencia car-díaca congestiva (por lo regular izquierda). El trata-miento se basa en suspender la droga ofensiva y ad-ministrar agentes cardioactivos como los glucósidosdigitálicos o inotrópicos no glucósidos. Una vez quese presenta la cardiomiopatía, el pronóstico es malo,porque las lesiones miocárdicas son irreversibles.

Los animales tratados con doxorrubicina deben vi-gilarse para evitar la cardiomiopatía fatal. Al respecto,los perros y gatos con disturbios del ritmo subyacenteso deterioro de la contractilidad miocárdica, como lodemostrado por la reducción de la fracción de acorta-miento en el modo M o los ecocardiogramas Doppler,no deberían recibir doxorrubicina. También se reco-mienda que los pacientes medicados con doxorrubici-na sean evaluados con ecocardiografia cada 3 ciclos deterapia (9 semanas) para determinar la contractilidadmiocárdica y suspender el tratamiento si la fracción deacortamiento está disminuida. En las personas tratadascon doxorrubicina es habitual la biopsia endomiocárdi-ca con el fin de descubrir lesiones submicroscópicas,pero este procedimiento es impráctico en los caninos.

Se han sugerido diversos protocolos en el intentode amortiguar la cardiomiopatía inducida por la do-xorrubicina. Lamentablemente, apenas dos demos-traron ser promisorios en la prevención o reducciónde la cardiomiopatía. De estos, la terapia con doxo-rrubicina en dosis baja semanal en las personas seasoció con una significativa reducción en la frecuen-cia de cambios histopatológicos comparado con elesquema convencional cada 3 semanas. Hemos podi-do administrar una dosis acumulativa total de 500mg/m2 en 2 pacientes caninos utilizando un proto-colo de 10 mg/m2 semanal. Un compuesto reciente,et ICRF-187, ofrece un medio promisorio para reducirla cardiotoxicidad crónica inducida por la doxorrubi-cina; se administraron dosis mayores de 500 mg/m2

en perros sin inducir cardiotoxicidad significativa.Empero, esta droga aún no está disponible en el co-mercio en los Estados Unidos.

UROTOXICIDADLas vías urinarias rara vez son afectadas por reaccionesadversas a los antineoplásicos en los animales peque-ños. Apenas dos complicaciones específicas son de im-portancia clínica en los pacientes veterinarios con cán-cer: nefrotoxicidad y cistitis hemorrágica estéril. En loscaninos también se reconocieron los carcinomas decélulas transícionales de la vejiga urinaria asociadoscon la administración crónica de ciciofosfamida.

La nefrotoxicidad rara vez se identifica en los pe-rros y gatos tratados con quimioterapia. Aunque enestas especies suelen emplearse diversas drogas conpotencialidad nefrotóxica, sólo la doxorrubicina (pri-mariamente en los felinos), cisplatino (en caninos) y elmetotrexato en dosis intermedias a elevadas (en cani-nos) son motivo de preocupación. La doxorrubicinapuede ser una nefrotoxina en el gato y la toxicidadacumulativa limitante en esta especie puede ser renalmás que cardíaca. La doxorrubicina puede inducir ne-

P A R T E 11 Oncología

frotoxicosis en los perros con enfermedad renal pree-xistente y en aquellos que también reciben otras ne-frotoxinas, como los antibióticos aminoglucósidos.

La cistitis hemorrágica estéril es una complicaciónrelativamente común de la administración crónica deciclofosfamida en los perros; rara vez, también puedeser de presentación aguda después de la primera do-sis. Esta toxicidad es rara en extremo en los felinos.Los signos clínicos agudos y cambios en el análisis deorina compatibles con la cistitis hemorrágica estérildesarrollaron después de la primera inyección en 3perros tratados en nuestro hospital con 100 mg/m2

de ciclofosfamida EV y en 4 que recibieron 300rng/m2 de la droga por ruta bucal. La cistitis estéril enapariencia se debe a los efectos irritantes de uno delos metabolitos de la ciclofosfamida (acroleína). Elproblema se presenta en casi el 5-25% de los perros y1-3% de los gatos tratados con ciclofosfamida, por loregular después de 18 semanas de terapia. La furose-mida administrada en forma concomitante con ciclo-fosfamida parece reducir la prevalencia de la cistitis.

La diuresis forzada parece reducir la intensidad oprevenir esta complicación. Por lo usual recomenda-mos administrar la ciclofosfamida en las horas matina-les, permitiendo que el animal orine con frecuencia(si es casero), salar la comida y utilizar prednisona eímismo día (si el protocolo contempla su empleo).

Las manifestaciones clínicas de la cistitis hemorrá-gica estéril son similares a las conocidas para otrasafecciones de las vías urinarias inferiores e incluyenpolaquiuria, hematuría y disuria. El análisis de la ori-na suele revelar la presencia de sangre y el incre-mento leve a moderado del número de glóbulosblancos, pero sin microorganismos. El tratamientode esta complicación consiste en suspender la drogaofensiva, forzar la diuresis, disminuir la inflamaciónde la pared vesical y prevenir las infecciones bacte-rianas secundarias. La cistitis resuelve en la mayoríade los perros dentro de 1-4 meses después de sus-pender la ciclofosfamida. También utilizamos furose-mida (Lasix) en dosis de 2 mg/kg bucal cada 12 ho-ras por sus efectos diuréticos, prednisona en dosisde 0,5-1 mg/kg bucal cada 24 horas por sus accio-nes antiinflamatorias (y diuréticas) y la combinaciónST en dosis de 1 3-15 mg/kg bucal cada 12 horas pa-ra prevenir la contaminación bacteriana secundaría.Si los signos clínicos empeoran a pesar de estas me-didas, puede intentarse la instilación de forrnol al1% en agua dentro de la vejiga. La hematuria ma-croscópica resolvió dentro de las 24 horas y no recu-rrió en los 2 pacientes caninos así tratados. La infu-sión íntravesical de una solución de dimetilsulfóxidoal 25-50% también puede aliviar los signos de la cis-titis en los perros.

HEPATOTOXICIDAD

La hepatotoxicidad inducida por quimioterapia esbastante "excepcional en caninos y felinos. Con la ex-cepción de las modificaciones hepáticas provocadaspor los corticosteroides en el perro, hasta donde sa-bemos sólo el metotrexato, ciclofosfamida y azatioprí-na (imuran; Burroughs Wellcome, Research Triangle

hepatotoxinas en los caninos. En nuestra experiencia,la hepatotoxicidad inducida por las drogas antineo-plásicas en los animales pequeños es de poca o nulaimportancia clínica.

NEUROTOXICIDAD

La neurotoxícidad inducida por los antineoplásicostambién es rara en extremo en los caninos y felinos.Sin embargo, cada tanto se produce neurotoxicosis enperros tratados con 5-FU, aunque es común en feli-nos. La neurotoxicidad también puede ocurrir en losperros y gatos que ingieren 5-FU destinado para em-pleo humano (prescripto por el propietario). Los sig-nos clínicos ocurren con rapidez (3-12 horas) despuésde la ingesta de la droga y consisten primariamenteen excitación y ataxia cerebelosa, que evolucionan ha-cia la muerte en cerca de un tercio de los perros y lamayoría de los gatos. En forma reciente, se documen-tó neurotoxicidad en el 25% de los perros tratadoscon una combinación de actinomicina D, 5-FU y ciclo-fosfamida (protocolo CDF) para el manejo de carcino-mas metastásicos o inoperables en nuestro hospital.Esta prevalencia es mucho más elevada que la asocia-da con el uso del 5-FU en combinación con otras dro-gas y puede ser el resultado de las interacciones medi-camentosas. Debido a este elevado potencial neurotó-xico, esta droga no debe emplearse en los felinos.

TOXICIDAD PULMONAR

La toxicidad pulmonar es rara en extremo en perros ygatos tratados con quimioterapia. Hasta donde sabe-mos, sólo el cisplatino demostró provocar toxicidadpulmonar en los felinos. La disnea aguda que evolu-ciona hasta la muerte ocurre dentro de las 48-96 ho-ras de la administración de cisplatino en esta especie.Los hallazgos de necropsia consisten en edema pul-monar y mediastínico y cambios rnicroangiopáticosen la vasculatura pulmonar. Debido al riesgo de estagrave toxicidad, el cisplatino no debe emplearse en elgato; el carboplatino, un derivado del cisplatino, no

C A P I T U L O 80 Complicaciones de la quimioterapia antlneoplásica

-4 -2 O

a 80-4 Concentraciones séricas del fósforo (S), calcioÓ) y creatinina (D) en un paciente canino con síndromee lisis tumoral aguda después de la quimioterapia por unnfoma pulmonar primario. Nótese el incremento de la con-entración sérica de fósforo, con disminución ligera de las

DfX, Dexametasona; ADR, doxorrubicina. (De Couto CC:Management of complications of cáncer chemotherapy, VetClin North Am 20:1037-1053, 1990, con autorización.)

SÍNDROME DE LISISTUMORAL ACUDA

En los pacientes humanos la lisis rápida de ciertas cé-lulas tumorales (por ej., células linfornatosas) pocotiempo después de la quimioterapia puede conducir a

perpotasemia, ya sea aislados o en combinación. Estaentidad clínica se conoce como síndrome de lisis tumo-ral aguda y se considera secundaria a la liberación decantidades intracelulares elevadas del fosfato, ácidoúrico y metabolitos de los ácidos nucleicos. La con-centración intracelular del fósforo en las células leucé-

micas y del linfoma humanos es 4-6 veces más alta,que aquella en los linfocitos normales y lo mismo pa-rece ser válido en los caninos.

El SLTA canino ocurre sólo en asociación con los lin-fomas tratados con quimioterapia o terapia radiante, oambas, y se caracteriza por hiperfosfaternia, con o sinazotemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, acidosis me-tabólica e híperuricemia. Es raro en los felinos. Los sig-nos clínicos incluyen depresión, vómito y diarrea y sereconocen a las horas de iniciar la quimioterapia.

Pudimos documentar un SLTA clínicamente evi-dente después de la quimioterapia en 8 perros conlinfoma, durante un período en el cual cerca de 700pacientes caninos con linfoma recibieron quimiotera-pia. En la mayoría de los casos (as concentraciones sé-ricas de creatinina pretratamiento o de la carga tumo-ral eran elevadas; un perro tenía hiperactividad enzi-mática hepática. Dentro de 1-7 días de comenzar laquimioterapia, se presentaban la letargía, vómito ydiarrea sanguinolenta en los perros afectados y lasconcentraciones séricas de fósforo aumentaban enforma marcada (fig. 80-4). La fluidoterapia agresiva ycorrección de los disturbios ácido/base y electrolíticosresolvieron las manifestaciones clínicas dentro de los3 días en 6 perros; los restantes 2 pacientes fallecie-ron por el SLTA.

LECTURAS SUGERIDAS

Vet Clin Noith Am 20:1037, 1990.Craw SE et al: Cyclophospharnide-induced cystitis in the dog and

cat, / Am Vet Med Assoc 1 71:259, 1977.Harvey H], MacEwen EC, Hayes AA: Neurotoxicosis associated with

use of S-fluorouracil in five dogs and one cat, / Am Vet Med As-soc 171:277,1977.

Knapp DW et al: Císplatin toxicity in cats, ¡ Vet tntem Med 1:29, 1988.

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Weller RE: Intravesical instillation of dilute forrnalin for treatment ofcyclophospriamide-induced cystitis ¡n two dogs, / Am Vet Mecíteo<:172:1206, 1978.

Abordajedel pacientecon una masa

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA MASA SOLITARIA, 1194

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA LESIÓN METASTASICA, 1195

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA MASA MEDIASTINICA, 1196

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA MASA SOLITARIAEs común que el veterinario práctico atienda a un pe-rro o gato asintomático con una masa solitaria palpa-ble. La masa puede ser superficial (por ej., ganglio lin-fático preescapular agrandado, masa subcutánea) oprofunda (por ej., masa intestinal, ganglio linfático me-sentérico agrandado) y a menudo el clínico se pregun-ta cómo proceder o qué recomendar al propietario.

En tal circunstancia existen varias rutas posibles aseguir:

1. No hacer nada y ver si la masa "desaparece".2. Evaluar la masa mediante citología.3. Evaluar la masa mediante histopatologfa.4. Hacer una pesquisa amplia, incluyendo hemo-

grama completo, panel de bioquímica sérica,radiología, ultrasonografía abdominal y análisisde orina.

La primera alternativa (no hacer nada y ver si la ma-sa "se va") no es una verdadera opción, el hecho esque una masa representa una anormalidad y por lotanto debería evaluársela. Como regla general, la ma-yoría de las masas, con la notable excepción de las le-siones inflamatorias, no regresan en forma espontánea.

C A P I T U L O 81 Abordaje del paciente con una masa 1195

En nuestro hospital, el primer paso en la evaluaciónde una masa solitaria es la realización de la aspiracióncon aguja fina (MF) para obtener material destinadoa la citología. Con este procedimiento sencillo, relati-vamente atraumático, rápido y económico, podernosarribar a un diagnóstico presuntivo o definitivo en unagran mayoría de los pacientes. Una vez que identifica-mos la naturaleza de la masa (neoplásica benigna,neoplásica maligna, inflamatoria o hiperplásita), po-demos recomendar estudios complementarios.

La realización de la biopsia para examen histopato-lógico representa otra alternativa válida. Sin embargo,el costo, trauma del paciente y tiempo para el retorno

opción que la AAF, La pesquisa amplia del animal conmasa solitaria (opción 4) puede no estar justificada,porque con tales procedimientos rara vez se obtieneinformación diagnóstica adicional referida a la masa.

Si se establece el diagnóstico citológico de unaneoplasia benigna., el clínico enfrenta dos opciones:no hacer nada y observar la masa o eliminarla con ci-rugía. Como las neoplasias benignas en los perros ygatos rara vez son premalignas (con la notable excep-ción de la dermatitis solar y carcinomas de células es-camosas y tal vez algunas neoplasias mamarias), si eldiagnóstico definitivo es de una neoplasia benigna, noes inadecuada la actitud de "aguardar y ver". Si la ma-sa se agranda, inflama o ulcera, entonces se recomien-da la escisión quirúrgica. No obstante, el clínico deberecordar que la mayor parte de las neoplasias benig-nas son dé ablación más sencilla cuando son de me-nor tamaño (no es prudente aguardar hasta que lamasa se vuelva voluminosa). Para algunos propietarioses más satisfactoria la opción de operar luego de esta-blecer el diagnóstico.

Si se obtiene un diagnóstico citológico de maligni-dad (o si los hallazgos son "sugestivos de" o "compa-tibles con" malignidad), se justifica la pesquisa adicio-nal. Se indican diversas metodologías, dependiendodel diagnóstico citológico (carcinoma vs sarcoma vstumor de células redondas). Sin embargo, con la ex-cepción de los tumores de células cebadas (las metás-tasis pulmonares son raras en extremo en los perros ygatos con este tipo tumoral), la radiología torácica seindica para descartar enfermedad metastásica en pa-cientes caninos y felinos con la mayoría de las neopla-sias malignas. Se recomiendan dos incidencias latera-les y la ventrodorsal (o dorsoventral) para incremen-tar la probabilidad de detectar lesiones metastásicas.

también pueden estar indicadas para descartar elcompromiso de partes blandas y duras. La tiltrasono-grafía (o radiología) abdominal puede aconsejarse pa-ra la estadificación adicional de los pacientes con cier-tas neoplasias (por ej., hemangiosarcoma, tumores de

células cebadas). El hemograma completo, perfil debioquímica sérica y análisis de orina pueden rendir in-formación clínica adicional (por ej., síndromes para-neoplásicos, insuficiencia orgánica concurrente).

SÍ no hay evidencia de enfermedad metastásica,suele recomendarse la escisión quirúrgica de la masa.Si existen lesiones metastásicas y el patólogo confíaen el diagnóstico citológico, la quimioterapia consti-tuye la mejor opción viable (véase cap. 78). Si los ha-llazgos citológicos no permiten inferir un diagnósticoconcreto, se recomienda la biopsia incisional o esci-sional de la masa. No se debería desahuciar a un pa-ciente con lesiones metastásicas, porque los tiempos

ciertas n isias metastási

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA LESIÓN METASTÁSICAA menudo se detectan indicios radiográficos o ultraso-nográficos de cáncer metastásico durante la evaluaciónrutinaria de un paciente con malignidad sospechosa oconfirmada o en la indagación del perro o gato consíntomatología indefinida. En tales casos el clínico de-bería estar familiarizado con el comportamiento bioló-gico de las neoplasias comunes y sus patrones radioló-gicos y ecográficos característicos (tabla 81-1). Suter ycol. (1974) describieron la apariencia radiológica típicade diversas malignidades metastásicas. Asimismo, sedebe averiguar si hubo cirugías previas (por e]., la esci-sión de una masa "con aspecto benigno" que no fueanalizada y pudo ser una malignidad primaria).

Si se establece el diagnóstico citológico o histopa-tológico de malignidad y se detectan lesiones metas-tásicas mientras se estadifica al paciente, pueden ha-cerse las recomendaciones terapéuticas (asumiendoque las lesiones metastásicas se han originado a partirdel tumor primario previamente identificado). Si laslesiones metastásicas se detectan durante la evalua-ción del paciente con sintomatologia indefinida y sinantecedentes de neoplasia, debería realizarse la cito-logía o histopatología de una o más de tales lesionesa los efectos de hacer la mejor recomendación con-cerniente a los cursos de acción terapéutica.

El diagnóstico citológico de lesiones pulmonaresmetastásicas puede establecerse mediante la AAF per-cutánea ciega de los pulmones. Para ello, el área deaspiración (una con la mayor densidad de lesiones ra-diográficas) se rasura y prepara en forma aséptica.Con el paciente en decúbito esternal o estación, seavanza con rapidez hasta la profundidad requerida(determinada previamente en las placas radiográficas)una aguja calibre 25 de 2-3 pulgadas (5-7,5 crn), se-gún el tamaño del animal, acoplada a una jeringa de

T A B L A 8 1 - 1

Neoplasia Especie Focos metastá;

HSA C Hígado, pulmones, riñon, omen-to, ojo, SNC

OSA C Pulmones, huesoCCE - oral F, C Ganglios linfáticos, pulmonesaCA- ma- F, C Ganglios linfáticos, pulmones,

mario hueso (?)aCA-sacos C Ganglios linfáticos

ifátio

MCT C Ganglios linfáticos, hígado, bazoMCT F Bazo, hígado, médula ósea

C, Caninos; F, felinos; HSA, heñí ang ¡osa reo ma; OSA, osteosarcoma; CCE, car

1CT, tumor de células cebadas; SNC, sistema ner

12-20 mi; se aplica succión 2 o 3 veces y luego se li-bera.y se extrae la aguja. La confección de los exten-didos se describe en el capítulo 77. Cuando se aspi-

aire o sangre, o ambos, en la jeringa. Las complica-ciones asociadas con esta técnica incluyen neumoto-rax (el paciente debe ser supervisado durante 2-6 ho-ras después del procedimiento y manejado en corres-pondencia sí desarrolla el neumotorax) y sangrado.La AAF de los pulmones no debería realizarse en pa-cientes con coagulopatías.

Si la AAF pulmonar no logra recolectar una mues-tra diagnóstica, debe contemplarse la toracotomíapara efectuar la biopsia del pulmón. Este procedi-miento se asocia con una morbilidad reducida en ex-tremo y debería recomendarse si el propietario consi-dera el tratamiento.

Las lesiones metastásicas en otros órganos o teji-dos (por ej., hígado, hueso) también pueden diag-nosticarse sobre la base de los hallazgos con la AAF.En el caso de las metástasis esqueléticas, se puede ob-tener un aspirado con aguja calibre 16 o 18 para mé-dula ósea. Si no se puede realizar el diagnóstico cito-lógico, se indica la biopsia de sustancia (con aguja).

Como se mencionara en el capítulo 78, en la ac-tualidad podemos tratar con buenos resultados a losgatos y perros con neoplasias metastásicas utilizandoquimioterapia. Para ello, sin embargo, se necesita co-nocer el tipo histológico (o citológico) del tumor.Siempre debe tenerse en cuenta que la eutanasia esuna opción viable para algunos propietarios.

ABORDAJE DEL PACIENTECON UNA MASA MEDIASTINICA

EtiologíaDiversas lesiones se encuentran como masas mediastí-nicas anteriores (MMA) durante el examen físico o ra-diología torácica simple (tabla 81-2). Algunas de estaslesiones son neoplasias malignas y por ello el diagnós-tico y tratamiento deberían ser abordados de un mo-do agresivo en los pacientes con tales masas.

Características clinicopatológicas y diagnósticoCuando se evalúa un gato o perro con MMA, existenvarios aspectos que deben tenerse en cuenta antes derecomendar un tratamiento específico. Corno se des-tacara {véase cap. 78), el tratamiento prescripto de-pende del tipo tumoral específico (la ablación quirúr-gica puede ser curativa para los perros y gatos con ti-momas, mientras que la quimioterapia está indicadapara aquellos con linfoma). Como los linfomas y ti-momas son las MMA más corrientes en los animalespequeños, la siguiente descripción se limitará a estasdos neoplasias. Otros tumores que se originan a partirde las estructuras mediastfnicas anteriores compren-den quimiodectomas (tumores de la base cardíaca),carcinomas tiroideos ectópicos y lipomas. Las lesionesno neoplásicas del mediastino comprenden principal-mente hematomas tímicos o mediastínícos y quistesultímobranquiales.

Los síndromes paraneoplásicos como la miasteniagravis, polimiositis y segunda neoplasia están bien ca-racterizados en los pacientes felinos y caninos con ti-moma. La anemia aplásica, un síndrome paraneoplá-sico habitual en seres humanos con timoma, todavíano se reconoció en los animales pequeños con este ti-

T A B L A 8 1 - 2

C A P I T U L O 81 Abordaje del páctente con una n

po de neoplasia. La hipercalcemia es una alteracióncomún en los perros con linfoma o timoma del me-

En los gatos la edad en el momento de la presen-tación orienta hacía un diagnóstico específico. Es de-

valentes en pacientes juveniles (1-3 años), mientrasque los timomas son más comunes en los gerentes{8-10 anos). Los quistes braquiales tímicos tambiénpueden presentarse en gatos y perros jóvenes. Asimis-mo, es importante conocer el estado del virus de leu-cemia felina (ViLeF) en esta especie, porque la mayorparte de los gatos con línfomas mediastínicos son vi-rémicos (ViLeF-positivos) mientras que no lo son lamayoría de aquellos con timoma.

La mayoría de las MMA caninas se reconocen enpacientes añosos (más de 5-6 años); en consecuencia,

rencíar entre linfomas y timomas. De cualquier mane-ra, una gran proporción de los perros con linfomasmediastínicos son hipercalcémicos, pero no lo sonmuchos de aquellos con timomas (si bien la hipercal-cemia también se presenta en los perros con este tu-mor). La linfocitosis periférica puede presentarse en

de signos neuromusculares en un perro o gato conMMA sugiere la existencia de timoma.

La radiología torácica es de poca ayuda para dife-renciar entre timomas y linfomas. Ambas neoplasiastienen apariencia similar, aunque los linfomas parecen

terior dorsal, mientras que los timomas suelen hacerloen el mediastino ventral (fig. 81-1). La prevalencia delas efusiones pleurales en los perros y gatos con timo-mas o linfomas parece ser similar; por ello, este ha-llazgo no puede ser aprovechado corno medio dife-rencial entre estos dos tipos tumorales.

Debería intentarse la evaluación ultrasonográficade la MMA si es posible, antes de recurrir a mediosmás invasores. Desde el punto de vista ecográfico, lamayoría de los timomas tienen ecogenícidad mixta,con áreas hipoecoicas a anecoicas discretas que se co-rresponden con quistes verdaderos en la sección

linfomas por lo usual confiere una densidad hipoecoi-ca o anecoica a la masa y por ello la apariencia "quís-tica" difusa. Además de colaborar con el diagnósticopresuntivo de un tipo tumoral dado, la ultrasonografíabrinda información referida a las probabilidades qui-rúrgicas de la rnasa (resecable vs inoperable).

La AAF transtorácica de las MMA constituye unatécnica de evaluación relativamente segura y confia-ble. Después de la preparación estéril de la pared to-rácica superpuesta a la masa (véase cap. 77), se utilizauna aguja calibre 25 de 2-3 pulgadas (5-7,5 cm) aco-

lixi cas(flechas) en un paciente canino. La masa se origina en elmediastino ventral, a diferencia de la mayoría de los línfo-mas, que lo hacen en la región mediastínica dorsal. La aspi-ración con aguja fina percutánea de esta masa rindió hallaz-

plada a una jeringa para aspirar la masa. La maniobrapuede ser a cielo cerrado (sí la masa es voluminosa ypresiona contra la pared torácica interior) o guiadacon radiología (empleando tres incidencias para esta-blecer una localización tridimensional), fluoroscopia oultrasonografía. A pesar de la existencia de grandesvasos dentro del mediastino anterior, el sangradoposAAF es excepcional si el paciente no se mueve du-rante el procedimiento. Como alternativa, si la masaes de suficiente volumen para tener un contacto es-trecho con la pared torácica interna, puede realizarseuna biopsia con aguja transtorácíca para permitir laevaluación histopatológica.

A nivel citológico, ios linfomas están compuestospor una población monomórfica de células linfoídesfundamentalmente inmaduras (gran proporción nú-cleoicitoplasma, citoplasma azul oscuro, patrón cro-matínico en grumos y nucléolos); en los gatos, la ma-yoría de las células en los linfomas mediastínicos ante-riores están muy vacuoladas y simulan a las célulasdel linfoma de Burkitt humano (fig. 81-2). En ocasio-nes, los linfomas mediastínicos están compuestos enprimer lugar por linfocitos granulosos grandes. Los ti-

primanamente por una población de linfocitos pe-queños (aunque en ocasiones se reconocen blastosgrandes) y una población distintiva de células epite-liales, poligonales o fusiformes que se identifican enforma individual o integrando láminas. Los corpúscu-los de Hassall rara vez se identifican en las preparacio-nes citológicas coloreadas con Wright. A veces se ob-

iFiguraa 81-2 Características citológicas del linfoma medi

. Nótese el citoplasma oscuro con abundanvacuolas típicas de esta neoplasia en el gato. (1 000 X.)

servan células plasmáticas, eosinófilos, neutrófilos, cé-lulas cebadas, macrófagosy melanocitos.

Tratamiento

Como se detallara en este capítulo, los linfomas me-diastínicos anteriores se tratan mejor con quimiotera-pia (véase cap. 82). La terapia radiante también pue-de emplearse en concierto con la quimioterapia paracontraer la masa en menor tiempo. Sin embargo, ennuestra experiencia, la combinación de terapia ra-diante y quimioterapia no ofrece ventajas sobre laquimioterapia sola y por cierto puede resultar nocivapara el paciente, teniendo en cuenta que muchos ga-tos y perros con linfoma mediastínico anterior tienenmarcada afección respiratoria en el momento de lapresentación. La sujeción química para la terapia ra-diante puede complicar mucho más este problema.

Dado que la mayor parte de los timomas son be-nignos, la ablación quirúrgica puede ser curativa. Sinembargo, la morbilidad y mortalidad perioperatoria

puede ser significativa. La terapia radiante puede con-traer el timoma, aunque rara vez se alcanza la remi-sión completa y duradera. Esto podría explicarse porel hechcí que la radioterapia sólo elimina el compo-nente linfoide de la neoplasia y que el componenteepitelial se mantiene sin modificaciones. La quimiote-rapia puede ser beneficiosa en galos y perros selec-cionados con timomas inoperables o en aquellos don-de resulta muy riesgoso reiterar los episodios anestési-cos o efectuar un procedimiento quirúrgico mayor.Hemos empleado los protocolos de quimioterapiacombinada habituales para perros y gatos con linfo-

na y prednisona [COAP]; ciclofosfamida, vincristina yprednisona [COP]; ciclofosfamida, doxorrubicina, vin-cristina y prednisona [CHOP] - véase cap. 82) en unnúmero limitado de pacientes con timomas confirma-dos mediante citología. Sin embargo, similar a la ra-dioterapia, la quimioterapia sólo puede eliminar lapoblación celular linfoide, por ello rara vez produceremisiones completas o duraderas.

Si no se puede obtener el diagnóstico de timomao linfoma, el clínico cuenta con dos opciones tera-péuticas: 1) realizar toracotomfa y extraer la masa o2) iniciar quimioterapia para linfoma (COP, COAP oCHOP). En el último caso, si no hay remisión (o sóloes parcial) dentro de los 10-14 días de iniciar la qui-mioterapia, la masa tal vez sea un timoma y se debeproceder con la cirugía.

LECTURAS SUGERIDASAronsohn MG et al: Clinical and palhologic features of thymoma in

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Línfoma felinoy canino

Etiología y epidemiologíaSe ha destacado que cerca del 70% de los gatos conlinfoma están infectados con virus de leucemia felina(ViLeF) (tabla 82-1). Si bien la prevalencia de la vire-mía en los gatos con linfoma varía con la forma ana-tómica de la presentación (véase más adelante), en

tivos, mientras que los gerentes son negativos. En losúltimos pocos años, la prevalencia de la infección conel ViLeF en los gatos con linfoma atendidos en nues-tro hospital parece estar declinando. El papel del virusde inmunodeficiencia felina (VIF) en la patogenia dellinfoma felino todavía es incierto, aunque se docu-mentó que los gatos VIF-positivos parecen tener unriesgo más alto de linfoma.

En los caninos, la etiología de los linfomas se con-sidera multifactorial, porque no se ha identificado un

1199

ViLeF-positivo (%)

MediastírMulticén!Cutánea

agente etiológico aislado. No obstante, es evidenteun componente genético, porque la neoplasia tieneelevada prevalenda en ciertas líneas sanguíneas. Tam-bién existe una predisposición racial distintiva, con al-gunas razas como Boxer, Basset hound, Rottweiler,Cocker spaniel, San Bernardo, Terrier escocés, Terrierde Airedale, Bulldog inglés y Retriever dorado, conriesgo más elevado. En nuestra clínica las razas afecta-das con mayor frecuencia son el Retriever dorado,Cocker spaniel y Rottweiler.

La edad de los gatos con linfoma en el momentode la presentación es bimodal, con el primer pico queocurre cerca de los 2 años y el segundo aproximada-mente a los 10-12 años. Los gatos dentro del primerpico son principalmente ViLeF-positivos, mientras queios del segundo pico en general son Vi Le F-negativos.La edad promedio de los gatos ViLeF-positivos con lin-foma en la presentación es de 3 años, mientras quepara los ViLeF-negativos es de 7-8 años. La mayor par-te de los perros con linfoma son de edad media oavanzada (6-12 años). Corno ya se notara, la preva-lencia de los linfomas en los gatos ViLeF-positivos pa-rece estar en disminución.

Características clínicasEn los perros y gatos con linfoma se reconocen cuatroformas anatómicas:

1. Multicéntrico, caracterizada por linfadenopatíageneralizada, afección hepática, esplénica o dela médula ósea, o una combinación de éstos.

2. Mediastínica, caracterizada por linfadenopatíamediastínica, con o sin infiltración de la médulaósea.

3. Alimentaria, caracteriza por infiltración solitaria,difusa o multifocal del conducto gastrointestinal,con o sin linfadenopatía intraabdominal.

4. Extrañada!, que afecta a cualquier órgano o teji-do (por ej., renal, neural, ocular, cutáneo).

La distribución de las diferentes formas anatómicasdifiere entre los felinos y caninos. La forma multicén-tríca es la más corriente en el perro, representandomas del 80% de todos los linfomas en esta especie. Enlos gatos las formas mediastínica y alimentaria son

nuestro hospital, el linfoma alimentario se detecta enmás de la mitad de los casos felinos.

Los hallazgos clínicos en los gatos y perros con linfo-

tación. Los animales con la forma generalizada o tnultl-céntrica son evaluados debido a signos clínicos ínespecí-ficos o indefinidos; en ocasiones, los propietarios detec-tan una o más masas subcutáneas (ganglios linfáticosagrandados) durante el acicalamiento y esto motiva laconsulta al profesional. Con mayor frecuencia, los pa-cientes son evaluados debido a sintomatología inespe-cífica (pérdida ponderal, anorexia y letargía). Si los gan-glios linfáticos agrandados provocan obstrucción mecá-nica del drenaje linfático, ocurre el edema; si compri-men vías aéreas, la tos será el motivo de consulta.

El examen físico de los gatos y perros con linfomamulticéntrico suele revelar una íinfadenopatía generali-

esplenomegalía o lesiones extranodales (por ej., ocu-lar, cutánea, renal, neural). Los ganglios linfáticos inte-resados están muy agrandados (5-15 veces su tamañonormal), son indoloros y movibles. Un síndrome delinfadenopatía reactiva (hiperplásica) que ocurre en fe-linos puede simular las características clinicopatológi-cas del linfoma multicéntrico (véase pág. 1290).

Los gatos y perros con linfoma mediastínico por lousual son evaluados debido a disnea, tos o regurgita-ción (más común en gatos) de comienzo reciente. Lapoliuria y polidipsia son habituales en los perros conlinfoma mediastínico e h i perca I cernía. La hípercalcemiaparaneoplásica es rara en extremo en los gatos con lin-foma. Los signos respiratorios y digestivos anterioresestán causados por la compresión ejercida por los gan-glios linfáticos rned¡astímcos anteriores agrandados,aunque la efusión pleural maligna puede contribuir a laintensidad de las manifestaciones respiratorias. Al exa-men físico, las anormalidades por lo regular se restrin-gen a la cavidad torácica y consisten en reducción delos ruidos broncovesiculares, sonidos pulmonares nor-males desplazados hacia dorsocaudal, matidez a la per-cusión torácica ventral y un mediastino anterior nocompresible (en los gatos). Este último signo es suges-tivo de una masa mediastínica. El síndrome de Hprnerunilateral o bilateral puede ocurrir en gatos (y en oca-siones en perros) con linfoma mediastínico.

Los gatos y perros con linfoma alimentario suelenexhibir signos gastrointestinales, como vómito, anore-xia, diarrea y pérdida ponderal. En ocasiones, se reco-nocen signos compatibles con obstrucción intestinal operitonitis (causada por la ruptura de una masa linfo-rnatosa). El examen físico suele revelar masas intraab-dominales (por ej., ganglios linfáticos mesentéricosagrandados o masas intestinales) y asas intestinalesengrosadas (en pacientes con linfoma difuso del intes-tino delgado). A veces, las masas linfomatosas polipoí-

C A P I T U L O 82 Llnfoma felino y canino

Órgano interesado

SNCOjoRiñonPulmónPiel

Presentación clínica

Signos del SNC solitarios o multifocalesCeguera, infiltrados, fotofobiaPU/PD, azotemia, eritrocitosis*Tos, disnea

Hallazgos físicos

Cualquier alteración neurológicaInfiltrados, uveítls, DR, glaucomaRenomegalia, masas renalesNinguno, cambios roentgenográficosCualquier lesión primaria o secundaria

des protruyen a través del ano en gatos y perros conlinfoma colorrectal.

Los signos clínicos y hallazgos del examen físico enlos gatos y perros con linfomas extranotíales son varia-bles en extremo y dependen de su residencia. En lí-neas generales, los signos clínicos se originan a partirde la compresión o desplazamiento de las células pa-renquimatosas normales en el órgano afectado (porej., azotemia en el linfoma renal, signos neurológicosvariables en el linfoma del sistema nervioso central[SNC]). Los signos clínicos y hallazgos del examen fí-sico típicos en gatos y perros con linfomas extranoda-les están resumidos en la tabla 82-2. Las formas extra-nodales corrientes en los perros comprenden los lin-fomas cutáneos y oculares; en los gatos incluyen loslinfomas nasofaríngeos, oculares, renales y neurales.

El linfoma cutáneo es una de las formas extranoda-les más prevalentes en los caninos; en nuestra clínicaes el linfoma extranodal más común del perro, peroes raro en el gato. Los signos clínicos y característicasde las lesiones son variables en extremo y pueden si-mular cualquier tipo de lesión tegumentaria primariao secundaria. Los perros con micosis fungosa (un lin-foma de células T epidermotrópico) son evaluados enprincipio por alopecia crónica, descamación, prurito yeritema, que por último evolucionan hacia la placa yformación tumoral. Las lesiones mucocutáneas y mu-cosas son relativamente comunes, pero al inicio pue-de faltar la afección linfoglandular generalizada. Unalesión característica en los perros con esta forma delinfoma es una masa dermoepidérmica circular, eleva-da, eritematosa, con forma de dona que contiene te-gumento normal en su centro. La mayor parte de los

bibliografía han sido ViLeF-negativos.El linfoma renales relativamente común en los ga-

tos, pero raro en los perros. Los gatos con esta formaanatómica son evaluados por sintomatología jndefini-da, en general secundaria a la falla renal* crónica. Alexamen físico el gato está emaciado, suele tener ane-

mía y ríñones grandes, irregulares y firmes; en generalel compromiso es bilateral. Se ha sugerido una asocia-ción entre linfoma renal y del SNC en los gatos, hastael punto que algunos clínicos recomiendan utilizardrogas antineoplásicas que alcancen altas concentra-ciones en el SNC (arabinósido de citosina) en el trata-

en el intento de prevenir la diseminación secundariaal SNC. Tal asociación no fue documentada en nues-tro hospital.

El linfoma ocular ocurre en gatos y perros, pero enapariencia es más común en los primeros. La afecta-ción ocular en el perro parece asociarse con la formamulticéntrica, mientras que en el gato es común laenfermedad ocular primaria y secundaria. En estospacientes pueden presentarse una variedad de signosy lesiones incluyendo fotofobia, blefarospasmo, epífo-ra, hifema, hipopión, masas oculares, infiltración de lamembrana nictitante, uveítis anterior, afección corio-rretiniana y desprendimiento de retina.

El linfoma nasofaríngeo es relativamente común enfelinos, pero excepcional en caninos. Los signos clíni-cos son similares a los identificados en los gatos conenfermedad respiratoria superior e incluyen estornu-dos, secreción nasal unilateral o bilateral (que varía demucopurulenta a hemorrágica franca), respiración es-tertorosa, exoftalmía y deformación facial; en nuestrohospital esta es una de las formas más comunes dellinfoma extranodal en los gatos.

Los gatos y perros con linfoma neural son evalua-dos debido a una variedad de signos neurológicos. Sibien las anormalidades del SNC son más comunes,puede haber compromiso de nervios periféricos (conmayor predominio en felinos). A nivel clínico se iden-tificaron tres formas de presentación: linfoma epiduralsolitario, linfoma del neurópilo (endocraneano o ¡n-traespinal) también denominado linfoma del SNC ver-dadero y linfoma del nervio periférico. Las alteracionesneurológicas por lo regular son multifocales, aunquetambién se presenta la afectación endocraneana o es-pinal solitaria. Los linfomas neurales pueden ser pri-

1202 ; P A R T E 11 Oncología

manos (por ej., linfoma epidural) o secundarios a laforma multicéntrica; como ya se describiera, el linfo-ma secundario del SNC puede ser común en los ga-tos con la forma renal.

En los pacientes con sospecha de linfoma debenconsiderarse un conjunto de diagnósticos diferencia-les. Siempre se debe tener presente que los linfomasson grandes imitadores; pueden simular numerosascondiciones neoplásícas o no neoplásicas diferentes.Los diagnósticos diferenciales en gatos y perros conlinfoma son similares a los referidos para los casos deleucemia (véase pág. 1211).

En ocasiones, los perros con linfoma son evaluadosdebido a la sintomatologfa secundaria a un síndromeparaneoplásico (efectos distantes de la neoplasia bajomediación química). Los síndromes paraneoplásicosque se identificaron en perros con linfoma compren-den hipercalcemia, gammapatías monoclonales y poli-clonales, citopenias inmunes, poli neuropatía e hipoglu-cemía. En gatos con esta neoplasia, se documentaransólo hipercalcemia y gammapatías aunque son consi-derablemente menos frecuentes que en los perros.

Características de la hematología y bioquímicasérica Una variedad de anormalidades hernatológicasy bioquímicas inespecíficas pueden detectarse en pe-rros y gatos con íinfoma. Las alteraciones hernatológi-cas provienen de la infiltración de la médula ósea concélulas neoplásicas, hipo o hiperfunción esplénica (cau-sada por infiltrados cancerosos), enfermedad crónica oanormalidades inmunomediadas paraneoplásicas (ane-mia hemolítica o trombocitopenia inmunes, raras enfelinos). Las anormalidades hernatológicas específicas(monocitosis, reacciones leucemoides) pueden derivarde la producción local o sistémica de sustancias bíoac-tivas por las células tumorales (por ej., factores de cre-cimiento hematopoyétícos, interleucinas). Las anorma-lidades bioquímicas séricas se deben a la producciónde sustancias bioactivas por las células cancerosas (pa-raneoplasia) o insuficiencia orgánica secundaria a la in-filtración de la neoplasia. En líneas generales, el hemo-grama completo y perfil de bioquímica rara vez contri-buyen al diagnóstico del linfoma felino o canino.

Las alteraciones hernatológicas habituales incluyenanemia, leucocitosis, neutrofilía (con o sin desvío a laizquierda), monocitosis, células linfoides anormales enla sangre periférica (leucemia de células linfosarcoma-tosas), trombocitopenia, citopenias aisladas o combi-nadas y reacciones leucoeritroblásticas, entre otras. Lalinfodtosis es rara en perros y gatos con linfoma.

Las anormalidades de la bioquímica sérica parecenser más comunes en perros que en gatos con linfomay consisten sobre todo en hipercalcemia y gammapa-tías. La hipercalcemia es una de las manifestacionesparaneoplásicas más comunes del linfoma canino, quese reconoce en aproximadamente el 10-40% de los

pacientes, pero es bastante excepcional en los felinos.La hipercalcemia parece ser más prevalente en los pe-rros con linfoma mediastínico que en aquellos con lasforma? multicéntrica, alimentaria o extranodal.

El mecanismo molecular primario de la hipercalce-mia en el linfoma canino todavía no ha sido revelado,pero en la mayoría de ios casos se considera que pro-vendría de la producción de una proteína parecida a!a hormona paratiroidea, denominada proteína rela-cionada a la PTH, por parte de las células neoplásicas.En pacientes humanos con linfoma e hipercalcemia sedocumentó un marcado incremento de las concen-traciones séricas de 1,25-vitamina D. En forma recien-te, hemos reconocido una condición similar en 5 pe-rros con linfoma e hipercalcemia (en su mayoría Bo-xers con linfoma mediastínico).

La hiperproteinemia es otra anormalidad paraneo-píásíca que rara vez ocurre en gatos y perros con lin-foma. Por lo regular es secundaria a la producción deuna proteína monoclonal por las células linfomatosasy puede causar el desarrollo de síndromes de hipervis-cosidad. Las gammapatías poíiclonales también pue-den presentarse en los gatos y perros con linfoma.

Características radiológicas y ultrasonográficasLos patrones roentgenográficos en los gatos y perroscon linfoma varían con las diferentes formas anatómi-cas, pero en general son secundarios a linfadenopatíau organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia,renomegalia); en ocasiones, la infiltración de otros ór-ganos (por ej., pulmones) puede llevar al reconoci-miento de signos radiográficos adicionales.

Los cambios radiográficos en los gatos y perros conÍinfoma multicéntrico comprenden linfadenopatía tra-queobronquial o esternal, o ambos; infiltrados pulmo-nares intersticiales, broncoalveolares o mixtos; efusiónpleural (rara); linfadenopatía intraabdominal (por ej.,mesentérica o ilíaca); hepatomegalia; esplenomegalia;renomegalia; o masas intraabdominales. Rara vez, seidentifican lesiones esqueléticas líticas o proliferativas

En los gatos y perros con linfoma mediastínico, loscambios radiográficos por lo usual se restringen a ladetección de una masa mediastínica anterior (o másrara vez, posterior), con o sin efusión pleural. En loscasos de linfoma alimentario, en ocasiones se recono-cen anormalidades en las placas abdominales simples(menos del 50%). Cuando se presentan, varían en ca-rácter, pero incluyen sobre todo hepatomegalia, es-plenomegalia y masas medioabdominales. La radiolo-gía de contraste positivo del canal gastrointestinal an-terior suele revelar anormalidades en la mayoría delos animales. En una serie reciente de perros con lin-foma alimentario evaluados en nuestro hospital, lasanormalidades se reconocieron en todos los casos es-tudiados con radiología de contraste positivo e inclu-

C A P I T U L O 82 Unfoma felino y canino

yeron irregularidades de la mucosa, defectos en el lle-no luminal y engrasamiento mural irregular, sugesti-vo de un proceso infiltrativo.

La ultrasonografía constituye una herramienta in-valorable en la evaluación de los gatos y perros consospecha o confirmación de linfoma intraabdominal.El procedimiento también es de utilidad en la eva-luación de las masas mediastínicas en ambas espe-cies (véase pág. 1196). Los cambios en la ecogenici-dad de los órganos parenquimatosos (hígado, bazo,ríñones) detectados con esta técnica suelen reflejarlas alteraciones texturales secundarias a la infiltra-ción neoplásica. Asimismo, los órganos o estructuraslinfoides agrandadas se reconocen sin dificultad coneste estudio. En los gatos y perros con linfoma in-traabdominal es habitual detectar varias anormalida-des ecográficas, las cuales incluyen hepatomegalia,esplenomegalia, cambios en la ecogenicidad del hí-gado o bazo (ecogenicidad mixta o áreas hipoecoi-cas múltiples), linfadenopatía, masas esplénicas yefusión. En un estudio reciente de 11 gatos con lin-

la pared gástrica o intestinal, engrasamiento muralgástrico focal o difuso, espesamiento simétrico de iapared intestinal, pérdida de la apariencia estratifica-da normal de la pared gastrointestinal y íinfadeno-patfa abdominal. La aspiración con aguja fina y labiopsia también se realizan sin inconvenientes bajola guía ecográfica.

DiagnósticoLas manifestaciones clínicas y hallazgos de! examenfísico descriptos en las secciones previas por lo usualsugieren un linfoma. Sin embargo, antes de instituirel tratamiento, el diagnóstico se debe confirmar concitología o histopatologia. Asimismo, debe obtenerseuna base de datos mínima consistente en hemogra-ma completo, perfil de bioquímica sérica y análisis deorina si el propietario contempla un tratamiento.

En la mayoría de los gatos y perros con linfomamulticéntrico, extranodal superficial, mediastínico oalimentario, el diagnóstico puede obtenerse con faci-lidad mediante la citología de muestras obtenidascon aspiración con aguja fina. Las técnicas para la as-piración con aguja fina y los rasgos otológicos del lin-foma se describen en detalle en el capítulo 77.

En nuestra clínica, los linfomas pueden diagnosti-carse con citología en aproximadamente el 90% delos perros y 70-75% de los gatos así evaluados (por loregular en apenas el 10% de los perros y 25-30% delos gatos es necesario realizar la evaluación histopato-lógica de un ganglio extraído con cirugía para esta-blecer el diagnóstico). Hasta que exista evidenciaconcluyente de que la clasificación histopatológica de

los linfomas caninos y felinos ofrece información convalor pronóstico, no se indica la extracción quirúrgicade un ganglio linfático o masa extranodal para histo-patologfa en un paciente con diagnóstico citológicode linfoma. El diagnóstico basado en la citología másque en la histopatología de una biopsia ganglionarescisional también ofrece dos beneficios mayores: 1)se asocia con mínima o nula morbilidad y 2) es decosto aceptable para la mayoría de los propietarios(el costo aproximado de una aspiración ganglionar esde $ 30 a 40 mientras que para !a biopsia e histopa-tología es de $ 150 a 200).

Después de confirmar el diagnóstico de linfoma,se procede a la estadificación del proceso para poderemitir el pronóstico. Durante ías dos últimas décadasun esquema desarrollado por la Organización Mun-dial de la Salud ha sido empleado para la estadifica-ción de los gatos y perros con linfoma (tabla 82-3).En este esquema, derivado del sistema TNM (tumor,nodo, metástasis) para neoplasias humanas, ia infor-mación clínica y cünicopatológica del animal se apro-vecha intentando determinar ei alcance de la enfer-medad y su correlación con el pronóstico. Lamenta-blemente, no se la puede emplear con fines pronósti-cos (los pacientes con enfermedad de estadio I tienensobrevidas similares a los casos de estadio IV). Hastaque se desarrolle un nuevo sistema, recomendamosdeterminar el pronóstico sobre ía base de la condi-ción clínica, estado de ViLeF o VIF (en felinos) y lapresencia de signos constitucionales o anormalidadeshematológicas y bioquímicas pronunciadas.

Como mínimo solicitamos el hemograma com-pleto, perfil bioquímico sérico y análisis de orina entodos los gatos y perros con linfoma cuyos propieta-rios contemplan el tratamiento. Sumado a ello, enlos gatos se solicitan análisis para ViLeF y VIF. La basede datos mínima resultante puede rendir informa-ción que ayuda al propietario (y clínico) a decidirsepor el tratamiento o no del animal. Además, una veztomada la decisión de tratar, la naturaleza de cual-quier anormalidad clinícopatológica determina el olos tratamientos a implementar. Por ejemplo, en unpaciente canino con citopenias pronunciadas induci-das por la infiltración linfomatosa de la médula ósea,la quimioterapia combinada muy mielosupresora re-dundará en neutropenia marcada y sepsis y por ellodebe evitarse.

En los gatos y perros con linfoma del neurópilo, serecomienda efectuar el análisis del líquido cefalorra-quídeo (LCR). La detección de grandes cantidades decélulas linfoides neoplásicas y el incremento de la con-centración proteica en tal muestra posibilitan el diag-nóstico. El diagnóstico de las masas extradurales porlo usual requiere la recolección de una muestra quirúr-gica para la evaluación otológica o histopatológica.

1204^" P A R T E 11 Oncología

T A B L A 8 2 - 3

Compromiso de ganglio linfático solitarioMás de un ganglio linfático agrandado pero

sobre un lado del diafragma (craneal o cau-dal)

Afección generalizada de ganglios linfáticos'Hallazgos del estadio III más hepatomegalia

so extranodal o de la médula ósea

TratamientoEstablecido el diagnóstico otológico o histopatológi-co de linfoma, deben analizarse el pronóstico y po-tenciales opciones terapéuticas con el propietario. Lastasas de remisión en gatos y perros con linfoma trata-dos con diversos protocolos de quimioterapia son dealrededor del 65-75% y 80-90%, respectivamente. Lamayor parte de los gatos con linfoma tratados conprotocolos de quimioterapia combinada viven de 6 a9 meses. Cerca del 20% de los gatos viven más de 1

milar viven 12-16 meses; casi ei 20% vive 2 años des-pués del diagnóstico. Los tiempos de sobrevida apro-ximados en gatos y perros con linfoma sin tratar sonde 4-8 semanas. Probablemente el motivo más im-portante para la menor sobrevida en los felinos esque las remisiones son de reinducción difícil una vez

fomatosos asociados con los retrovirus que afectan alos gatos con linfoma también disminuyen los tiem-pos de sobrevida (la infección con el ViLeF es un fac-tor pronóstico negativo en los gatos con linfoma).

En nuestra experiencia, incluso si un paciente tienelinfoma extranodal de estadio I en la presentación, la

meses después del diagnóstico. Por lo tanto, la basedel tratamiento para el Jinforna es la quimioterapia,considerando que es (o será) una neoplasia sistémica.La cirugía o terapia radiante, o ambos, pueden em-plearse para tratar linfomas localizados antes o duran-

nuación. Los protocolos recomendados en este capí-tulo se han utilizado en nuestro hospital con una tasade éxito comparable a los guarismos para otros trata-mientos publicados en la bibliografía.

El tratamiento de los felinos y caninos con linfoma

remisión, intensificación, mantenimiento y reinduc-ción de remisión o "rescate" (tabla 82-4). En seguidadespués del diagnóstico, un protocolo combinado re-lativamente agresivo (ciclofosfamida, vincristina [On-covin], arabinósido de cítosina, prednisona [COAP])se emplea para inducir lo remisión. Durante esta fase,que dura 6-8 semanas, los animales son evaluados se-manalmente, en cuyo momento se administra un an-timitótico (vincristina, EV) y se realiza el examen físicode rutina (con o sin hemograma completo). Si al finalde esta fase el paciente se considera en remisión com-pleta (RC) (todas las masas neoplásicas han desapare-cido por completo), se inicia la fase de mantenimien-to. Durante esta fase, se emplea por ruta oral un pro-tocolo consistente en tres drogas (clorambucilo [Leu-keran], metotrexato, prednisona [LMP]) de modo queel animal requiere una vigilancia menos intensiva (1vez cada 6-8 semanas). Esta fase continúa hasta la re-currencia tumoral (pérdida de la remisión), en cuyomomento se da comienzo a la fase de reinducdón. Es-ta fase es similar a la de inducción, porque se utilizantratamientos intensivos. Obtenida la remisión, sevuelve a comenzar un protocolo de mantenimientoque suele ser una modificación del original (en la Uni-versidad Estatal de Ohio usamos el protocolo LMP,pero cambiando el metotrexato por Cytosar en dosisde 200-300 mg/m2 SC semana por medio). Si al finalde la fase de inducción el paciente no está en RC, serecomienda la intensificación con L-asparaginasa an-tes que se inicie la fase de mantenimiento. Además

dad de protocolos se han utilizado con buenos resul-tados en el manejo de los gatos y perros con linfoma.(Véanse las Lecturas sugeridas para información adi-cional.) El costo del tratamiento de un paciente felinocon linfoma es de aproximadamente $ 800-1000,mientras que para un perro de 30-32 kg los valoresson de $1500-1800.

Inducción de la remisión Nuestro protocolo deelección para la inducción de la remisión es el COAP.Los agentes de este protocolo consisten en ciclofosfa-mida (Cytoxan; Mead-|ohnson, Evansville, Ind.), vin-cristina (Oncovin; Eli Lilly, Indianapolis, Ind.), arabinó-sido de citosína (Cytosar-U; Upjohn, Kalamazoo,Mich.) y prednisona; estas cuatro drogas en la actuali-dad están disponibles como productos genéricos. Lasdosis se encuentran en la tabla 82-4. Estas drogas per-tenecen a cuatro categorías diferentes, tienen diferen-tes mecanismos de acción, parecen ser efectivas comoagentes aislados en gatos y perros con linfoma y notienen toxicidades superpuestas (con la excepción dela ciclofosfamida y arabinósido de citosina, con la últi-ma empleada sólo durante un intervalo reducido); porello, satisfacen los criterios básicos de la quimioterapia

T A B L A 8 2 - 4

C A P I T U L O 82 Llnfoma felino y canino

1. Inducción de la remisiónProtocolo COAP**Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por serrana (o día por medio); en gatos,

en dosis de 200-300 mg/m2 bucal cada 3 semanas para reducir la probabilidad de añore:

Arabínósido de citosina (Cytosar-U): 100 mg/m2 por día como goteo EV o SC durante sólo 2 OPrednisona: 50 mg/m2 bucal cada 24 horas durante 1 semana, luego 20 mg/m2 bucal día f

2. IntensificaciónCANINOSL-asparaginasa (Elspar): 10.000-20.000 Ul/m2 SC (una dosis)

3 Ciclofosfamida se administra

s en gatos y 4 días en perros.

:ristina (Oncovin): 0,5'FELINOSDoxorrubio

Mito

(Adriamycin): 25 mg/m2 EV cada 3 $<

mirona (Novantrone): 4-6 mg/m2 EV cada 3 ;

Protocolo LMPClorambucilo (Leukeran): 20 mg/m2

Metotrexato (Methotrexate): 2,5 mePrednisona: 20 mg/m2 bucal día po!

Protocolo COAPEmpleado como se describiera sema

adicionales, luego tratar de mantea por medio durante 6 tratai

Protocolo D-MAC (ciclo de 14 días)Dexametasona: 0,5 mg/lb (0,23 mg/kg) bucal o SC en días 1 y 8.

Arabinósido de citosina (Cytosar): 200-300 mg/m2 como goteo EV duiMelfalan (Alkeran): 20 mg/m2 bucal en día S.§

Protocolo AC (ciclo de 21 días)Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV día 1.Ciclofosfamida (Cytoxan): 100-150 mg/mz bucaí en días 15 y 1 6.

Protoco/o ADIC (ciclo repetido coda 21 días)

Dacarbazina (DTIC): 700-1000 mg/m2 en infusí n EV (durante 6-8 horas) en día 1.

Protocolo CHOP (ciclo de 21 dios)Ciclofosfamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 EV en día 1.Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV en día 1.Vmcristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 EV en días 8 y 15.Prednisona: 20-25 mg/m2 bucal día por medio.

FELINOS

Protocolo MiC (ciclo de 21 días)

Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal en días 15 o 16.

Protocolo AC (cicla de 21 días)Doxorrubicina (Adriamycin): 25 mg/m2 EV en día 1.

1206 ~/^^ P A R T E 11 Oncología

T A B L A 8 2 - 4

4. Rescate (coní.;

Ciclofosfamída (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal en días 1 5 o 1 6.

Protocolo MiCA (ciclo de 21 días)Mitoxantrana (Novantrone): 4-6 mg/m3 como goteo EV durante 4-6 horas en i

Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal en días 15 o 16.

Arabinósido de citosina (Cytosar-U): 200 mg/m2 en goteo EV durante 4-6 hoi

Protocolo CHOP (ciclo de 21 días)Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal en día 10.

Doxorrubicina (Adriamycin): 20-25 mg/m2 EV en día 1.

Vincrístina (Oncovin): 0,5 mg/m2 EV en días 8 y 15.

Prednisona: 20-25 mg/m2 bucal día por medio.

Protocolo DOMAC (ciclo de 21 días)Dexametasona: 0,5 mg/lb (0,23 mg/kg) bucal o SC en días 1, 8 y 15.

Vincrístina (Oncovin): 0,5 mg/m2 EV en días 8 y 15.

Arabinósido de citosina (Cytosar-U): 200 mg/m2 en gote

xantrona) en día 1.

Ciclofosfamida (Cytoxan); 200-300 mg/m2 bucal en días

EV durante 4-6 horas (mezclado e

combinada descripta en el capítulo 79. El arabinósidode citosina suele administrarse por la ruta SC, porque,considerando su vida media corta, la inyección EV re-dunda en mínima destrucción celular; la administra-ción SC es dolorosa en los gatos. La infusión EV delagente también se asocia con mielosupresión. La fasede inducción dura 6-8 semanas y durante este tiem-po de requieren visitas semanales al consultorio.

Durante la fase de inducción, la toxicidad es míni-ma (menos de 15-20%) y el cumplimiento del clientees alto, porque la mayor parte de los signos tóxicosson hematológicos (c¡topen¡as) y por lo regular no re-dundan en manifestaciones que puedan ser detecta-das por el propietario. La toxicidad limitante de la do-sis de este protocolo de inducción es la hematológica(mielosupresión que conduce a la neutropenia); elnadir de los neutrófilos suele ocurrir al día 7 u 8, lo 'cual explica por qué los dos agentes mielosupresoresse administran durante los 2-4 días iniciales del trata-miento. En la mayoría de los casos la neutropenia esleve (2000-3500 células/ul). La neutropenia es pro-nunciada si hay infiltración neoplásica de la médulaósea antes de iniciar el tratamiento, mielodisplasia uotras mielopatías resultantes del ViLeF o VIF, o se utili-za arabinósido de citosina mediante infusión EV cons-

tante más que por ruta SC. Las modificaciones tera-péuticas efectuadas en los pacientes con desarrollo deneutropenia se describen en la página 1186. La toxi-

embargo, los gatos tratados con Ciclofosfamida enocasiones experimentan anorexia. SÍ se presenta laanorexia, se indica el tratamiento con ciproheptadina(Periactin; Merck Sharp & Dohme, West Point, Pa.),un compuesto antíserotonina, en dosis de 1-2 mg/gato bucal cada 12 horas. La caída del pelo tambiénes despreciable. Ocurre primariamente en los perrosde mantos lanudos (por e]., Caniche, Bichón frisé);los gatos (y algunos perros) pueden pelechar los pe-los táctiles durante el tratamiento.

Durante esta fase, los propietarios son instruidospara vigilar el apetito y nivel de actividad de la mas-cota, medir sus ganglios linfáticos (si en principio hu-bo linfadenopatía superficial) y tomar la temperaturarectal a diario (la pirexia por lo regular es secundarlaa la neutropenia y sepsis). Sí se detecta pirexia, elpropietario debe contactar al veterinario a los efectosde efectuar el examen físico y hemograma completo.El tratamiento con COAP redunda en RC dentro de 1-14 días del comienzo de la terapia en la mayoría delos animales (más del 85% de los perros y 70-75% de

C A P I T U L O 82 Linfoma felino y canino

los gatos). Esta remisión suele mantenerse durante to-da la fase de inducción.

En los perros con ¡infoma alimentario difuso y en

neo, utilizamos un protocolo más agresivo con la pre-sencia de doxorrubicina (CHOP; véase tabla 82-4),porque la tasa de respuesta al COAP es reducida. Esteprotocolo es rnás oneroso y con mayor probabilidadde causar efectos adversos que el COAP.

En los perros y gatos con linfoma rnulticéntrico

tienen signos neurológicos, utilizamos el protocoloCOAP, pero administramos el arabínósido de citosinacomo infusión EV continua {200 mg/m2 como infu-sión EV durante 24 horas por 1-4 días). Este protocolotiende a causar mielosupresión marcada en los feli-nos, por ello en esta especie la infusión del arabinósi-dó de citosina (200 mg/m2) la hacemos durante 12-24 horas. Más adelante hay mayor información sobreel tratamiento de los perros y gatos con linfoma de!SNC confirmado o sospechado.

Mantenimiento El protocolo recomendado para lafase de mantenimiento es el LMP, que consiste en clo-rambucilo (Leukeran; Burroughs Wellcome, ResearchTriangle Park, N.C.), metotrexato (Methotrexate; Le-derle, Wayne, N.J.) y prednisona (véase tabla 82-4). Es-tas tres drogas también operan mediante tres mecanis-mos de acción diferentes, tienen distintas toxicidades ydemostraron eficacia como agentes aislados en gatos yperros con linfoma. Las ventajas de este protocolo in-cluyen su reducido costo, en comparación con aquelde la fase de inducción; su facilidad de administración(todas las drogas se administran bucalmente por lospropietarios); su mínima toxicidad y e! hecho que nose requiere la supervisión profesional intensiva.

Las toxicidades asociadas con la quimioterapia demantenimiento LMP son mínimas. De las tres drogasde este protocolo, sólo el metotrexato se asocia contoxicidad moderada a intensa. En aproximadamenteel 25% de los perros y gatos tratados con metotrexa-to, desarrollan signos gastrointestinales (anorexia, vó-mito o diarrea). La anorexia y el vómito son más co-munes que la diarrea y por lo regular ocurren despuésde administrar la droga durante más de 2 semanas.En estos casos, el tratamiento con un antiemético co-mo metoclopramida (Reglan; A.H. Robins, Richmond,Va.) en los días que el animal recibe el metotrexato,en dosis de 0,1-0,3 mg/kg bucal cada 8 horas, aliviao elimina los signos digestivos anteriores. En los casosde diarrea asociada al metotrexato, el tratamientocon un producto que contenga subsalicilato de bis-muto (Pepto-Bismol) también puede aliviar 9 eliminarlos signos; sin embargo, a menudo es necesario sus-pender la droga. La toxicidad hematológica asociadacon la terapia LMP es mínima o inexistente.

Durante esta fase el paciente es examinado cada6-8 semanas, en cuyo momento se realiza el examenfísico y hemograma completo. Como en los protoco-los de inducción, el propietario es instruido para su-pervisar la actividad, apetito, comportamiento, tem-peratura rectal y tamaño de los ganglios linfáticos.

La mayoría de los animales tratados con este pro-tocolo se mantienen en remisión durante alrededorde 3 a 6 meses. Si ocurre la recidiva, se instituye lareinducción de la remisión (como se describe a conti-nuación). Después de reinducir la remisión, los ani-males pueden tratarse con un protocolo de manteni-miento modificado.

Reinducción de la remisión o rescate Casi todoslos pacientes con linfoma tratados con quimioterapiade mantenimiento finalmente recurren; esto en gene-ral sucede 6-8 meses después de iniciar la terapia de

ducción de la remisión. En nuestra experiencia, la re-misión puede reinducirse 1-4 veces adicionales enmás del 70% de los perros con linfoma recidivante.La reinducción de la remisión por lo usual no es tanexitosa en el gato como en el perro (la remisión nopuede reinducirse en la mayoría de los gatos con lin-foma recidivante). En consecuencia, la siguiente des-cripción sobre el "rescate" se basa sobre todo en lospacientes caninos con linfoma.

En la actualidad utilizamos el protocolo D-MAC(véase tabla 82-4), consistente en dexametasona, mel-falan (Alkeran; Burroughs Wellcome), arabinósido decitosina (Cytosar-U) y actínomicina D (Cosmegen;Merck). Este protocolo ha logrado cerca de un 80%de remisión en perros con linfoma recidivante tratadosen nuestro hospital; tiene una toxicidad relativamentereducida, en comparación con los protocolos quecontienen doxorrubicina; y demanda visitas al consul-torio cada 2 semanas. Como la administración crónicadel melfalan se asocia con trombocitopenia crónicamoderada a intensa, después de cuatro ciclos se locambia por clorarnbucilo (20 mg/m2; Leukeran). Si sealcanzan remisiones completas o parciales luego de laadministración de 4-6 ciclos de D-MAC, el pacientepuede volver a recibir el protocolo de mantenimiento.

Si la respuesta al D-MAC es inadecuada (la enfer-medad progresa), recomendamos utilizar el protocoloADIC (véase tabla 82-4), consistente en doxorrubicina(Adriamycin) y dacarbazina (DTIC). Nuestro protocolocomprende dos ciclos de ADIC una vez que el cáncerha recidivado; si se obtiene la RC, se inicia la quimiote-rapia de mantenimiento al final del segundo ciclo deADIC. El protocolo de mantenimiento en estos anima-les también incluye LMP, con el posible agregado devincristina (0,5-0,75 mg/m2 EV 1 vez por semana osemana por medio, alternando las semanas con elLeukeran) o arabinósido de citosina (200-400 mg/m2

Oncología

SC semana por medio, alternando ¡as semanas con elLeukeran).

Después de la segunda recurrencia, se administraD-MAC o ADIC por dos ciclos adicionales, como sedescribiera en la sección precedente. En nuestra ex-periencia, después de la segunda y tercera recidivas,el porcentaje de pacientes en los cuales se puede

rior. Esto tal vez surge a partir del desarrollo de resis-tencia a múltiples drogas por las células tumorales.Nosotros y otros autores estamos evaluando protoco-los destinados a superar este inconveniente. Otrosprotocolos que han sido satisfactorios en la reinduc-ción de la remisión en perros con linfoma se listan enla tabla 82-4. Aunque la probabilidad de reindudr laremisión es considerablemente menor en gatos queen perros, uno de los protocolos listados en la tabla82-4 puede utilizarse para esta finalidad.

Intensificación Si un paciente canino es sometidoa la terapia de inducción pero sólo se obtiene remisiónparcial (RP), se puede indicar la intensificación conuna o dos dosis de L-asparaginasa (Elspar) (10.000 a20.000 Ul/m2 SC o IM repetida 1 vez a intervalos de2-3 semanas). Esta droga puede inducir RC con rapi-dez en la mayoría de los perros con linfoma que hanmostrado sólo RP tratados con COAP. La L-asparagina-sa no debe emplearse en perros con antecedentes depancreatitis o en aquellos con alto riesgo de pancreati-tis aguda (perras obesas de edad media o avanzada).La L-asparaginasa parece ser menos efectiva en los ga-tos que en los perros; la doxorrubicina (25 mg/m2,EV) o mitoxantrona (4-6 mg/m2 EV 1 vez cada 3 se-manas; Novantrone; Lederle) pueden emplearse comoagentes intensificad o res en los pacientes felinos.

Manejo de los linfomas solitarios y extranodalesEl clínico enfrenta un problema cuando confronta unperro o gato con linfoma solitario, prescindiendo deser nodal (enfermedad en estadio IA) o extranodal(masa cutánea solitaria). ¿La masa (o ganglio linfáti-co) debería tratarse como cualquier otra lesión malig-na solitaria (mediante ablación quirúrgica amplia)? ¿Elanimal debería ser tratado en primer lugar con qui-mioterapia? ¿El paciente debería ser tratado con unacombinación de cirugía, irradiación y quimioterapia?Desafortunadamente, no existen respuestas exactaspara estas preguntas.

En nuestra experiencia, los linfomas solitarios sevuelven sistémicos en la mayoría de los casos. SÍ biense lograron curas mediante la ablación quirúrgica oirradiación de los linfomas solitarios, estos casos sonbastante excepcionales. En consecuencia, no subesti-mamos el comportamiento maligno de esta neoplasiatratando al paciente sólo con una modalidad local co-mo la cirugía o terapia radiante. Las siguientes pautaspueden emplearse con este subgrupo de pacientes:

1. Si el tumor es resecable (por ej., masa cutánea,ganglio linfático superficial, masa infraocular) yel procedimiento quirúrgico no representa unries"go considerable para el enfermo, la masadebe extraerse y evaluarse con histopatología y

2. SÍ la masa es difícil o imposible de resecar o siun procedimiento quirúrgico mayor crea ries-gos indebidos para el animal, debe obtenerseun aspirado con aguja fina o biopsia del tumory el animal se trata con quimioterapia (con osin radioterapia de la lesión primaria con esci-sión incompleta).

La terapia radiante constituye un tratamiento ex-celente para los perros y gatos con linfomas solitarios,porque las células linfomatosas son radiosensibles. Lasrespuestas marcadas (RC o RP) se aprecian dentro delas horas o días de comenzar el tratamiento. Se hanempleado diferentes fuentes y protocolos en gatos y

5 Cy (300-500 rad) por fracción, para un total de 6-10 fracciones (dosis total, 30-50 Cy o 3000-5000rad). Como se mencionara con anterioridad, este tra-tamiento puede emplearse junto con la quimiotera-pia. Los casos especiales en los cuales la terapia ra-diante es de beneficio incluyen los linfomas del SNC(véase a continuación) y de vías aéreas altas que oca-sionan insuficiencia respiratoria.

Otra decisión a tomar en caso de querer imple-mentar la quimioterapia es el protocolo y tiempo deadministración. Tampoco existen pautas para esto.Emplearnos un protocolo (COAP) de inducción están-dar en la mayoría de los gatos y perros con linfomasolitario después de la escisión quirúrgica o irradia-ción. Después de completar la fase de inducción, losanimales se tratan con un protocolo de mantenimien-to (LMP) y la remisión es reinducida según se requiera(como en las otras formas del linfoma). En nuestra ex-periencia, las recurrencias tempranas ocurren en lamayoría de los animales tratados sólo con quimiotera-pia de mantenimiento después de la ablación quirúr-

Ünfoma del sistema nervioso central El tratamien-to de elección para los gatos y perros con linfomaepidural primario o secundario es la terapia radiantemás la quimioterapia combinada. Si no hay disponi-bilidad de radioterapia, la quimioterapia combinadaes una alternativa que parece ser efectiva. En nuestraimpresión clínica la ablación quirúrgica de tales ma-sas no tiene ventajas significativas sobre la quimiote-rapia sola o radioterapia más quimioterapia, conside-rando que las dos últimas formas de tratamiento in-ducen remisiones rápidas (dentro de las 12-36 horasdel inicio de la terapia). Sin embargo, como la ciru-gía puede ser necesaria para confirmar el diagnósti-

C A P I T U L O 82 Unforna felino y canino

co, la escisión quirúrgica de la masa por lo regular seintenta en ese momento. Si hay disponibilidad de te-rapia radiante, se indican tres dosis semanales de3,6-4 Gy, en dosis total de 25-30 Gy. El protocoloCOAP solo ha sido efectivo induciendo remisión eneste grupo de animales.

En los gatos y perros con linfoma del neurópilo(linfoma verdadero del SNC), la quimioterapia con osin radioterapia es el protocolo preferido. En los ani-males en los cuales es posible localizar la lesión (exa-men neurológico, tomografía computada o resonan-cia magnética), la radioterapia debe emplearse ¡untoa la quimioterapia. Si esto no es factible, se puederealizar la irradiación craneoespinal difusa (3,5-4 Gy 3veces por semana, para un total de 25-30 Gy).

Empleamos quimioterapia intratecal en gatos y pe-rros con linfoma del neurópilo confirmado o muyprobable. La droga de elección es el arabinósido decitosina (Cytosar-IJ) porque es casi atóxico, económi-co y de fácil administración. Esta droga se administrapor ruta intratecal en dosis de 20-40 mg/m2 2 vecespor semana, después de la extracción de una canti-dad equivalente de LCR, por un total de 6-8 dosis. Eldiluyente incluido con el arabinósido de citosina nodebe ser empleado para la administración intratecalporque contiene alcohol bencílico; en su lugar, la dro-ga se diluye con solución de Ringer lactato o LCR.Una vez diluida, el resto de la droga debe ser descar-tado o empleado dentro de las 24 horas sólo para laruta sistémica (el frasco nunca debe reutilizarse parala inyección intratecal). Durante la administración sedebe emplear una técnica aséptica estricta.

Las respuestas para el tratamiento intratecal conarabinósido de citosina por lo usual son bastante es-pectaculares. Los perros y gatos que son tetraparéti-cos, dementes o comatosos por lo usual normalizanel estado neurológico dentro de las 6-48 horas de re-cibir la primera dosis de este agente. Asimismo, la de-saparición de las células neoplásicas del LCR puededocumentarse dentro de las horas de la inyección.

SÍ no puede emplearse la terapia radiante o qui-mioterapia intratecal porque la anestesia incrementael riesgo para el enfermo, puede utilizarse la quimio-terapia sistémica que se asocia con cierto grado deéxito. Los protocolos empleados deben incluir arabi-nósido de citosina, porque excepto los corticosteroi-des, es la única droga que parece alcanzar altas con-centraciones en el LCR con mínima toxicidad sistémi-ca. El costo del tratamiento también es relativamentereducido. El arabinósido de citosina debe administrar-se como goteo EV lento, porque su vida media esbastante corta. Las concentraciones alcan^das en elLCR cuando se lo administra por esta ruta son simila-res a aquellas en sangre. Es un agente con especifici-dad de fase de ciclo celular. Las dosis empleadas va-

rían desde 200 hasta 400 mg/m2 durante 1 -4 días deinfusión continua. Como la administración de la dro-ga por esta ruta suele asociarse con marcada mielosu-presión que lleva a la neutropenia y sepsis, puedenestar indicados los antibióticos profilácticos (véasecap. 80). Hemos logrado inducir remisión clínica y ci-tológica (estado neurológico normal y desapariciónde las células neoplásicas del LCR) en varios gatos y

tratados con COAP (utilizando el arabinósido de cito-sina como infusión EV).

Si bien las remisiones se alcanzan con facilidad enlos perros y gatos con linfoma del SNC, su duraciónes relativamente corta, en comparación con las remi-siones logradas para la enfermedad en otras residen-cias anatómicas. La mayoría de los perros y gatos conlinfoma del SNC recurren dentro de los 2-4 meses deldiagnóstico; sin embargo, puede haber remisionesprolongadas (6-12 meses).

Linfoma ocular El íinfoma ocular puede tratarseempleando una variedad de modalidades. Sin embar-go, el ojo se comporta de manera similar a la barrerahematoencefálica, dado que en general es difícil al-canzar concentraciones quimioterápicas adecuadas anivel intraocular. Si el clínico y propietario desean pre-servar el ojo, existen varias alternativas a la enuclea-ción. Una de ellas es la quimioterapia subconjuntivalutilizando arabinósido de citosina. Las dosis y precau-ciones son similares a las empleadas con la adminis-tración intratecal de esta droga (véanse secciones pre-vias), incluyendo el uso de la solución de Ringer lacta-to para diluir la droga. Estas inyecciones pueden ad-

de 2-4 semanas. En un número limitado de animalestratados de esta manera, las respuestas fueron rápidasy sostenidas y las complicaciones oculares mínimas oinexistentes. Como en los pacientes con linfoma delSNC, la administración del arabinósido de citosina engoteo EV lento suele redundar en la remisión tumoral.

Linfoma cutáneo El linfoma cutáneo es la forma

en el Hospital Escuela de la Universidad Estatal deOhio. En los perros con afección cutánea secundariaal linfoma multicéntrico, utilizamos un protocolo dequimioterapia estándar (COAP). En los casos de mico-sis fungosa, linfoma cutáneo "histiocítico" o linfomamucocutáneo empleamos protocolos que contengandoxorrubicina (CHOP; véase tabla 82-4), porque es-tos perros suelen no responder a las combinacionesconvencionales. Aunque hemos utilizado retinoidespara tratar perros con esta forma de enfermedad, raravez son beneficiosos.

Línfomo alimentario Empleamos protocolos dequimioterapia estándar (CHOP) en los pacientes concompromiso mural o nodal solitario (por ej., ganglios

Oncología

linfáticos mesentéricos o ¡leocecocólícos). Aun cuan-do la cirugía no sea una indicación necesaria para ta-les pacientes, un número significativo es derivado lue-go de la cirugía exploratoria o biopsia incisional o es-cisional. En general la respuesta en estos animales es

más cortos en perros y gatos con la forma muiticén-trica (6-8 meses para los perros y 3-6 meses para losgatos). Los perros y gatos con linfoma intestinal difu-so por lo usual apenas responden a la quimioterapia.Las respuestas a los protocolos que contienen doxo-rrubicína (CHOP) parecen ser mucho mejores queaquellas al COAP, aunque los tiempos de sobrevidason cortos (4-6 meses).

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Leucemias

DEFINICIONES V CLASIFICACIÓN, 1211

LEUCEMIAS EN PERROS, 1212

Leucemias agudas, 7273

Leucemias crónicas, 7276

LEUCEMIAS EN GATOS, 1217

Leucemias agudas, 7277

Leucemias crónicas, Í278

SÍNDROMES MIELODISPLASICOS, 1219

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓNLas leucemias son neoplasias malignas que se origi-nan a partir de las células precursoras hematopoyéti-cas en la médula ósea. Estas células son incapaces deexperimentar la diferenciación terminal, por ello seautorreplican como clon de células en general inma-duras (y afuncionales). Las células neoplásicas puedeno no aparecer en la circulación periférica, por tal mo-tivo se aplican los términos confusos (¡leucémica ysubteucémica para describir las leucemias en las cualeslas células neoplásicas proliferan dentro de la médulaósea pero faltan o son escasas en la circulación.

A nivel filogenético, las leucemias se clasifican endos amplias categorías de acuerdo a la línea celularde origen: mieloides (o no linfoides) y linfoides (tabla83-1). El término enfermedad o desorden mieloprolife-rativo también se emplea para hacer referencia a lasleucemias mieloides. Sobre la base del curso clínico yaracterísticas citológicas de la población celular leu-émica, las leucemias también se pueden clasificar

) agudas o crónicas. Las leucemias agudas están;terizadas por un comportamiento biológicoivo (la muerte ocurre poco después del diagnós-¡ el paciente no es tratado) y la presencia de ce-

P A R T E 11 Oncología

T A B L A 8 3 - 1

Especie

eucemias agudas

ucemia míeloíde (mielógena) aguda (LMA)ucemia mietoide indiferenciada (LMA-M0) C, F

ucemia mielocítica aguda (LMA-Mi_2) C Feucemia progranulocítica aguda (LMA-M3)

eucemia mielomonocftica aguda (LMMA; C, FLMA-M4)

ucemia monoblástíca/monocítica aguda C, F

megaguda (LMA-M6) F, C?

biástica aguda (LMA-M?) C, F

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)LLA-L, c, FLLA-L2 C, F

LLA-L;, F, C?Leucemia aguda de linfocitos granulosos C, F?

grandes (LGC)

Leucemia mieloide (mielocítica) crónica (LMC) C>F

Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) CLeucemia linfoide (línfocítica) crónica (LLC) C>F

Variante a íinfocitos granulosos grandes (LGG) C

lulas inmaduras (blásticas) en la médula ósea o san-

gre, o ambas. Las leucemias crónicas tienen un curso

prolongado, a menudo indolente y la célula predomi-

nante es un precursor tardío bien diferenciado (linfo-

cito en la leucemia linfocftica crónica y neutrófilo en

la leucemia mielógena crónica). En los perros la leu-

cemia mielógena crónica (LMC) puede experimentar

la transformación blástica (crisis blástica), durante la

cual la enfermedad se comporta como una leucemia

aguda y por lo usual es refractaria al tratamiento. Las

crisis blásticas no parecen ocurrir en perros o gatos

con leucemia linfocítica crónica (LLC).

Las leucemias agudas son de clasificación morfoló-

gica difícil como mieloides o linfoides, sobre la base

de los hallazgos en los extendidos sanguíneos o me-

dulares coloreados con Giemsa o Wright, porque los

blastos escasamente diferenciados parecen similares

en la microscopía convencional. En medicina veteri-

naria, los colorantes citoquímicos se emplean de ruti-

na en varios laboratorios de diagnóstico para estable-

cer si los blastos son linfoides o mieloides y también

subclasificar las leucemias mieloides, como se descri-

be más adelante (mieloide vs monocítica vs mielomo-

nocítica). Estos colorantes citoquímicos revelan la

presencia de diferentes enzimas en el citoplasma de

los blastos, lo cual colabora en el establecimiento de

su origen (tabla 83-2).

Un esquema de clasificación para la leucemia agu-

da humana fue recomendado por un grupo de inves-

tigadores franceses, americanos y británicos (esque-

ma FAB) y fundamentado en las características morfo-

lógicas de las células en los extendidos de sangre y

• médula ósea coloreados con Giemsa. Como tal es-

quema no demostró ser aplicable para el pronóstico

o tratamiento en caninos o felinos, no se lo detallará.

Sin embargo, en las Lecturas sugeridas se encuentra

información adicional sobre tal esquema.

El término síndrome preleucémico o síndrome mielo-

displásico (SMD o mielodisplasia) refiere a un síndro-

me de disfunción hematopoyética que precede al de-

sarrollo de la leucemia mielógena aguda en meses o

años. El síndrome está caracterizado por citopenias y

una médula ósea hipercelular y parece ser rnás co-

rriente en felinos que en caninos. Las características

clínicas y hematológicas de los gatos y perros con

SMD se analizan al final de este capítulo.

LEUCEMIAS EN PERROS

En los perros, las leucemias representan menos del

10% de todas las neoplasias hemolinfáticas y por lo

tanto se las considera raras. Sin embargo, en nuestro

hospital, la proporción de leucemia:linfoma es de

aproximadamente 1:5 a 1:7. Esta relación es artificial,

porque la mayor parte de los perros con linfoma sue-

len ser tratados por sus veterinarios de cabecera,

mientras que muchos con leucemia son derivados pa-

ra el tratamiento. Aunque la mayoría de las leucemias

caninas se consideran espontáneas, la radiación y

partículas virales se identificaron como posibles facto-

res etiológicos en los perros con esta enfermedad.

¡toquímko LMA LMoA LMMA LLA

MPO + - ±CAE + . - ±ANBE + ±LIP + ±LAP + - ±

LMA, Leucemia iní-log-iM tiyi d,i Í.MA-M.,..}; LMaA leucemia nonc^lásrl-;-ü'mnnorílica tJiuuí •'U-'^Al ;• l,1'..1',! leucemia mielnmonodticí aguda(LMA-Mfl); LLA, Icuccn ¡ I níoblást ce -,,j ir.-. ",;;\) rnieloperoxidasa; CAE,

C A P I T U L O 83 Leucemias

Leucemias agudas

PrevalendaLas leucemias rnieloides agudas son más comunes quelas linfoides agudas en los perros, representando cercade tres cuartas partes de los casos de leucemia aguda.No obstante, cabe destacar que a nivel morfológico(evaluación del extendido de sangre o médula óseacoloreado con Wright o Giemsa) la mayor parte de lasleucemias agudas al inicio se clasifican como linfoides.Después de proceder con la coloración citoquímica delos frotis, casi un tercio a la mitad de los casos se recla-sífican como mieloides. Aproximadamente la mitad delos perros con leucemia mieloide tienen diferenciaciónmielomonocítica cuando se realiza la coloración cito-química (véase tabía 83-2).

Características clínicasLos signos clínicos y hallazgos del examen físico en losperros con leucemia aguda por lo usual son indefini-dos e inespecíficos. Estos se resumen en la tabla 83-3.En forma sucinta, muchos propietarios llegan a la con-sulta cuando el animal está letárgico o anoréxico odesarrollan fiebre persistente o recurrente, pérdidaponderal, claudicación alternante u otras manifesta-ciones inespecíficas; en ocasiones se detectan signosneurológicos. La esplenomegalia, hepatomegalia, pali-dez, fiebre y linfadenopatía generalizada leve son ha-llazgos comunes durante el examen físico de rutina. Elbazo por lo usual está muy agrandado y tiene una su-perficie lisa a la palpación. La inspección cuidadosa de

T A B L A 83

Letargía

Pérdida ponderalClaudicaciónFiebre persistentíVómito/diarrea

Hallazgos físico;EsplenomegaliaHepatomegaliaLinfadenopatíaa i e z

Fiebre

>70>50

30-4020-3030-5020-40

40-5030-6040-50

20-30?50-70?*10-60?

las membranas mucosas en los perros con leucemiaaguda a menudo revela petequias o equimosis, o am-bas, además de la palidez. La ictericia también puededetectarse si hay infiltración leucémica marcada delhígado o hemolisis. La linfadenopatía generalizadaidentificada en perros con leucemia aguda por lousual es leve, en contraste con la observada en perroscon linfoma, en ia cual los ganglios linfáticos tienenagrandamiento masivo. La mayoría de los perros leu-cémicos también exhiben signos constitucionales (tie-nen enfermedad clínica), mientras que la mitad de loscasos de linfoma son asintomáticos. Aunque por lo re-gular es imposible diferenciar entre leucemia mieloidey linfoide aguda sobre la base de los hallazgos delexamen físico, existen algunas diferencias sutiles: so-bre todo, la claudicación alternante, fiebre y lesionesoculares son más comunes en la leucemia mieloide,mientras que los signos neurológicos son más corrien-tes en los perros con leucemia linfoide.

Características hematológicasLos cambios hematológicos pronunciados suelen es-tar presentes en los perros con leucemia aguda. Cou-to (1985) y Crindem y col. (1985) publicaron revi-siones detalladas de las características hematológicasen los perros con leucemia aguda. Las células anor-males (leucémicas) se observan en la sangre periféri-ca de muchos perros con leucemia mieloide aguda(LMA) y leucemia linfoblástica aguda (LLA), aunqueson algo más corrientes en la última enfermedad (losblastos circulantes faltan en algunos perros con LMA)(fig. 83-1). Las citopenias aisladas, bicitopenias opancitopenia se presentan en casi todos los perroscon LMA y LLA. Las reacciones leucoeritroblásticas sedetectan en aproximadamente la mitad de los perroscon LMA, pero son raras en los casos de LLA. Los re-cuentos leucocitario total y de blastos son más eleva-dos en los perros con LLA (mediana, 298.200/ul;rango, 4000-628.000/ul) y como regla general sólo

yores de 150.000/ul. La mayor parte de los perroscon LMA y LLA son anémicos, pero los perros conLMA-M5 (LMoA) tienen anemia menos marcada (he-matócrito del 30% vs 23% en ios restantes grupos).Muchos perros con leucemias agudas también sontrombocitopénicos, aunque la trombocitopenia tam-bién parece ser menos pronunciada en los casos deLMA-M.S (mediana, 102.000/ul; rango, 39.000-133.000/ul).

DiagnósticoEl diagnóstico presuntivo en los perros con leucemiaaguda por lo usual se establece sobre la base de laanamnesis y hallazgos del examen físico; el hemogra-ma completo por lo usual es confirmatorio, aunque

1214 ~^f P A R T E 11 Oncoloi

Figura 83-1 Extendido sanguí-neo de un paciente canino conleucemia linfoblástica aguda y

los cambios hematológicos en los perros con "leuce-mia aleucémica" pueden recordar a la ehrlichiosis oaplasia/hipoplasia de la médula ósea. Para evaluar elalcance de la enfermedad, se indica la aspiración obiopsia de la médula ósea. Los aspirados esplénicos,hepáticos o linfoglandulares para la evaluación oto-lógica también pueden obtenerse con facilidad, aun-que la información resultante puede no ayudar a es-tablecer el diagnóstico o pronóstico. Por ejemplo, siun perro tiene linfadenopatía generalizada leve y laúnica muestra remitida al laboratorio es un aspiradode ganglio linfático, la detección de blastos indife-renciados en el extendido orienta hacia un diagnósti-co citológico de leucemia aguda o linfoma (las célu-las linfoides neoplásicas en el linfoma y leucemia sonindiferenciables a nivel morfológico). En tales casos,se necesita la información clínica y clinicopatológica(grado y extensión de la linfadenopaíía, presencia dehepatoesplenomegalia, hemograma completo ybiopsia o aspiración de la médula ósea) para estable-cer el diagnóstico.

Puede ser difícil diagnosticar el tipo tumoral en unperro con linfadenopatía generalizada, hepatoesple-nomegalia y un número reducido de linfoblastos cir-culantes. Los principales diagnósticos diferencialesson LLA y linfoma con blastos circulantes (leucemiade células linfosarcomatosas). Es importante discrimi-nar entre estas dos condiciones, porque el pronósticopara los perros con linfoma es mucho mejor que paralos casos de leucemia. Estas dos entidades pueden serde diferenciación esquiva sobre la base de la informa-ción clínica, hematológica y citológica, pero las si-

guientes pautas pueden emplearse para tratar de arri-

1. Si la linfadenopatía es masiva, es más probableel linfoma.

2. Si hay enfermedad sistémica, es más probablela leucemia aguda.

3. Si hay bicitopenia o pancitopenia, la leucemia

ósea es mayor de 40-50%, es probable la LLA.5. Si hay hipercalcemia, es más probable el linfo-

ma.Cuando las células neoplásicas están escasamente

diferenciadas, se requiere la coloración dtoquímicapara establecer el diagnóstico definitivo (véase tabla83-2). Esto es importante si el propietario contemplael tratamiento, porque la terapia y pronóstico en losperros con LMA difieren de aquellos en los casos deLLA (el tiempo de sobrevida en los perros con LMA esmás corto en comparación para la LLA).

Además del linfoma, los diagnósticos diferencialesen los pacientes con leucemias agudas o crónicascomprenden otras condiciones de los sistemas mono-nuclear-fagocítico o hematopoyético, como la histiod-tosis maligna o sistémica, enfermedad sistérnica de cé-lulas cebadas (leucemia de células cebadas), infeccio-nes rickettsiales (ehrlichiosis canina), hemobartonelo-sis, enfermedades por almacenamiento y tuberculosis.

Los siguientes principios diagnósticos básicos sonaplicables a todos los pacientes con sospecha de leu-cemia:

1. Si en la sangre periférica hay citopenias o célu-

C A P I T U L O 83 Leucemias

las anormales, obtener un aspirado o biopsiade la médula ósea.

2. Si hay agrandamiento del bazo o hígado, obte-ner un aspirado con aguja fina de los órganosinteresados para la evaluación citológica.

3. Si existen blastos, remitir extendidos de sangrey médula ósea a un laboratorio de referenciaveterinario para la coloración citoquímica.

4. Solicitar otros estudios complementarios (pore]., serología o PCR para Ehríichia canis) si esconveniente.

El diagnóstico de la leucemia aguda puede sermuy directo (un perro evaluado por pérdida ponde-ral, letargía, hepatoesplenomegalia, palidez y signosdel SNC y con un recuento leucodtario mayor de500.000/ul, muchos de los cuales son blastos, sugiereuna LLA) o representar un desafío (un perro con cito-penias inexplicables de larga duración en el cual lue-go desarrolla una LMA-M, aleucémica).

Tratamiento

El tratamiento de los perros con leucemias agudaspor lo regular es infructuoso. Gran parte de los pa-cientes apenas responden a la terapia y las remisio-nes prolongadas son raras. Los fracasos terapéuticossuelen originarse en uno o más de los siguientes fac-tores:

1. Falla en la inducción de remisión (más comúnen la LMA que en la LLA).

2. Falla en el mantenimiento de la remisión.3. Presencia o desarrollo de insuficiencia orgánica

resultante de la infiltración de células leucémi-cas. Esto no permite el uso de la quimioterapiacombinada agresiva (debido a la toxicidad po-tenciada).

4. Desarrollo de sepsis o sangrado fatal, o ambos,debido a las citopenias ya existentes o induci-das por el tratamiento.

Las remisiones prolongadas en los perros con LMAtratados con quimioterapia son raras en extremo. Enla mayoría de los perros con LMA, rara vez se obser-van remisiones en respuesta a cualquiera de los pro-tocolos listados en la tabla 83-4. Si hay respuesta, laremisión suele ser de muy corta duración y la sobrevi-da pocas veces supera los 3 meses. Asimismo, más dela mitad de los perros fallecen durante la induccióncomo resultado de la sepsis masiva o sangrado profu-so. Sumado a ello, el tratamiento de sostén necesarioen tales pacientes (por e]., agentes quimioterápicos,hemoderivados, supervisión intensiva) resulta finan-cieramente inaceptable para muchos propietarios (elcosto del tratamiento para un perro de 31,*5 kg conleucemia aguda varía de $ 1500 a 3000 durante elprimer mes) además de la elevada carga emocional.En consecuencia, los propietarios deben ser adverti-

r A B L A 8 3 - 4

Leucemia linfoblástica aguda1. Vincristina: 0,5 mg/m2 EV 1 vez por semana.

Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal cada 24 horas duran-te 1 semana; luego 20 mg/m2 bucal día por medio.

2. Vincristina: 0,5 mg/m2 EV 1 vez por semana.Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal cada 24 horas duran-te 1 semana; luego 20 mg/m2 bucal día por medio.Ciclofosfamida: 50 mg_/m2 bucal día por medio.

3. Vincristina: 0,5 mg/m2 EV 1 vez 1 semana.Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal cada 24 horas duran-te 1 semana; luego 20 mg/m2 bucal dfa por medio,i-asparaginasa: 10.000-20.000 U1/m2 1M o SC 1 vez

4. Vincristina: 0,5 mg/m2 EV 1 vez por semana.Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal cada 24 horas duran-te 1 semana; luego 20 mg/rn2 bucal día por medio.Ciclofosfamida: 50 mg/m2 bucal día por medio.Arabinósido de citosina: 100 mg/m2 SC o EV por díadurante 2-4 días.*

Leucemia mielógena aguda1. Arabinósido de citosina: 5-10 mg/mz SC cada 12 horas

durante 2-3 semanas; luego en semanas alternadas.2. Arabinósido de citosina: 1 00 mg/m2 SC o EV diarios

durante 2-6 días.6-tíoguanina: 50 mg/m2 bucal cada 24 horas a díapor medio.

3. Arafainósido de citosina: 100 mg/m2 SC o EV diarios

6-tioguanipor ledio.

.rrubicina: 10 mg/m2 EV 1 vez por semana.4. Arabinósido de citosina: 100-200 mg/m2 en goteo EV

durante 4 horas.Mitoxantrona: 4-6 mg/m2 en goteo EV durante 4 ho-ras; repetir cada 3 semanas.

dos de todos estos factores antes de decidir tratar asu mascota con la quimioterapia.

El pronóstico puede mejorar en los perros conLLA; sin embargo, las respuestas al tratamiento ytiempos de sobrevida en tales casos son considerable-mente menores que aquellos con linfoma. Las tasasde remisión en los perros con LLA son de alrededordel 20-40%, en contraste con los casos de linfoma,que se aproximan al 90%. Los tiempos de sobrevidaen los perros con LLA también son más cortos queaquellos con linfoma (promedio, 1-3 meses) tratadoscon quimioterapia. Los perros sin tratar suelen vivirmenos de 2 semanas. Los protocolos de quimiotera-pia empleados en pacientes caninos con leucemiaaguda se listan en la tabla 83-4.

Leucemias crónicas

PrevatenciaEn los perros, la LLC es más común que la LMC; sinembargo, la última está mal caracterizada. En nuestrohospital, evaluamos cerca de 6 a 8 perros con LLCpor año, mientras que vemos aproximadamente 1perro con LMC cada 3-5 años. La LLC es una de lasleucemias más diagnosticadas en la mayoría de los la-boratorios de referencia.

Características clínicasSimilar a sus contrapartes agudas, las manifestacionesclínicas en los perros con LLC o LMC son indefinidas einespecíficas; sin embargo, existen antecedentes designos clínicos crónicos e indefinidos en casi la mitadde los perros con leucemia crónica. Muchos casos deleucemia crónica se diagnostican de manera inciden-tal durante el examen físico y patología clínica de ru-tina (los pacientes son asintomáticos). Los signos clí-

los perros con LLC e incluyen letargía; anorexia; vó-mito; poliuria/polidípsia; ganglios linfáticos agranda-dos, advertidos por el propietario; claudicación inter-mitente; diarrea o vómito intermitente y pérdida pon-deral. Los hallazgos del examen físico en estos perroscomprenden iinfadenopatía generalizada leve, esple-nomegalia, hepatomegalia, palidez y pirexia. Los sig-nos clínicos y hallazgos del examen físico en los pe-rros con LMC parecen ser similares a los encontradosen los casos de LLC.

Un fenómeno terminal en los perros con LLC es eldesarrollo de un linfoma difuso de células grandes,denominado síndrome de Richter. Este se caracterizapor Iinfadenopatía generalizada masiva y hepatoes-plenomegalia. Una vez que desarrolla este linfomamulticéntrico, se dificulta la inducción de remisionesduraderas con ia quimioterapia y se acortan los tiem-pos de sobrevida.

La crisis blástica, consistente en la emergencia decélulas blástícas inmaduras en sangre y médula ósea,se presenta en pacientes humanos y caninos con LMCmeses o años después del diagnóstico inicial. En losseres humanos estos blastos son mieloides o linfoides;en los perros no se determinó el origen celular en lascrisis blásticas. Las crisis blásticas ocurrieron en 5 de11 perros con LMC descriptos en la bibliografía, paralos cuales hubo suficiente información clínica y hema-tológica. Las crisis blásticas no parecen presentarse enlos perros con LLC.

Características hematológicasLa anormalidad hematológica más corriente en losperros con LLC es la linfocitosis marcada que redundaen leucocitosis. Los linfocitos por lo regular son de

morfología normal, aunque en ocasiones se presen-tan linfocitos granulosos grandes. Los recuentos linfo-citarios varían de 8000/ul hasta más de 100.000/ul,pero los "valores mayores de 500.000/ul son raros.Además de la linfocitosis, que puede ser diagnósticaper se (un perro con un recuento Imfocitano de100.000/ul sugiere LLC), la anemia se detecta en másdel 80% de los casos y la trombocitopenia en aproxi-madamente la mitad de los perros. Aunque la evalua-ción citológica de los aspirados de médula ósea en losperros con LLC suele revelar la presencia de muchoslinfocitos de morfología normal, en ocasiones se de-tectan cantidades normales de linfocitos. Esto tal vezse debe a que la linfocitosis en algunos animales conLLC proviene de disturbios en la recirculación másque de la hiperproliferación clonal de los linfocitos enla médula ósea.

Las gammapatías monoclonales se encuentran encasi dos tercios de los perros con LLC en los cuales elsuero se evalúa con electroforesis proteica. El compo-nente monoclonal por lo regular es la IgM, pero tam-bién se documentaron la IgA e IgG. Esta gammapatíamonoclonal puede conducir a la hiperviscosidad. Enocasiones, los perros con LLC tienen alteraciones san-guíneas inrnunomediadas paraneoplásicas (por ej.,anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia).

Los hallazgos hematológicos de la LMC canina es-tán mal caracterizados, pero incluyen leucocitosis condesvío a la izquierda hasta mielocitos (o en ocasionesmieloblastos), anemia y posiblemente trombocitope-nia, aunque también puede haber trombocitosis. Lasanormalidades hematológicas notadas durante la cri-sis blástica son índiferenciables de aquellas en perroscon LMA o LLA.

DiagnósticoLa linfocitosis absoluta es el principal criterio diagnós-tico para la LLC canina. Aunque deberían considerar-se otras enfermedades (por ej., ehrlichiosis, babesio-sis, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, enferme-dad de Addison) en el diagnóstico diferencial de losperros con linfocitosis leve (7000 a 20.000/ul), la lin-focitosis marcada (más de 20.000/ul) es casi patogno-mónica para la LLC. Si se encuentran los hallazgos fí-

(linfadenopatía leve, esplenomegalia, gammapatíamonoclonal, anemia), se puede facilitar el diagnósticode LLC en perros con iinfocitosis, aunque tales cam-bios también se pueden presentar en casos de ehrli-chiosis crónica (véase cap. 101).

El diagnóstico de la LMC puede ser un desafío, enparticular porque este síndrome está mal caracteriza-do en los pacientes caninos. Algunos de los marcado-res empleados en el diagnóstico de la LMC humanano se utilizan en el perro. Por ejemplo, el cromosoma

C A P I T U L O 83

Filadelfia 1 y nivel de fosfatasa alcalina son utilizadosen pacientes humanos para diferenciar entre LMC yreacciones leucemoides (las células de la LMC tienencromosoma Filadelfia 1 y el contenido de la fosfatasaalcalina en los neutrófilos incrementa en las reaccio-nes leucemoides y disminuye en la LMC). Lamenta-blemente, no se identificó el cromosoma Filadelfia 1en los perros y los neutrófilos maduros caninos (y feli-nos) carecen de fosfatasa alcalina. En consecuencia, eldiagnóstico final de la LMC sólo debería efectuarsedespués de la evaluación minuciosa de los hallazgosclínicos y hematológicos y descartar las causas infla-matorias e inmunes de la neutrofilia.

TratamientoEl clínico se enfrenta al dilema de tratar o no al pacien-te canino con leucemia crónica. Si el perro es sintomá-tico o tiene organomegalia o anormalidades hematoló-gicas concurrentes, se indica el tratamiento con un al-quilante (con o sin corticosteroides). Si no hay síndro-mes paraneoplásicos (hemolisis o trombocitopenia in-mune, gammapatías monoclonales), recomendamosemplear clorambucilo (Leukeran) en dosis de 20mg/m2 bucal 1 vez cada 2 semanas (tabla 83-5). Siexisten síndromes paraneoplásicos, puede ser de bene-ficio la incorporación de los corticosteroides (predniso-na, 50-75 mg/m2 bucal cada 24 horas durante 1 se-mana, luego 25 mg/m2 bucal día por medio).

Como la fracción de crecimiento de los linfocitosneoplásicos en la LLC parece ser reducida, es habitualel retardo en la respuesta al tratamiento. En una ele-vada proporción de perros con LLC tratados con clo-rambucilo o clorambucilo y prednisona, puede pasarmás de 1 mes (y hasta 6 meses) para que resuelvanlas anormalidades hematológicas y físicas. Esto con-

Leucemia Mnfocítka crónica1. Clorambucilo: 20 mg/m2 bucal 1 vez cada 2 semanas.2. Clorambucilo: similar anterior, más prednisona, 50

mg/m2 bucal cada 24 horas durante 1 semana; lue-go 20 mg/m2 bucal día por medio.

3. Ciciofosfamida: 200-300 mg/rn^ EV 1 vez cada 2 se-manas; vincristina: 0,5-0,75 mg/m2 EV 1 vez cada 2semanas (alternando las semanas con la ciclofosfamí-da); prednisona: similar a 2, este tratamiento se conti-núa durante 6-8 semanas, en cuyo momento se pue-de utilizar el protocolo 1 o 2 para mantenimiento.

1. Hidroxiurea: 50 mg/kg bucal cada 24 horas durante

trasta con los perros que padecen linfoma y leuce-mias agudas, en los cuales la remisión por lo regulares inducida en 2-7 días.

Los tiempos de sobrevida en los perros con LLCson bastante extensos. Por cierto, incluso sin trata-miento, son comunes las sobrevidas mayores de 2años. Más de dos tercios de los perros con LLC trata-dos con clorambucilo (con o sin prednisona) en nues-tro hospital sobrevivieron más de 2 años. En efecto, lamayor parte de los perros con LLC no fallecen porcausas relacionadas con la leucemia sino por otrascondiciones geriátricas.

El tratamiento de los perros con LMC empleandohidroxiurea (véase tabla 83-5} puede redundar en re-misión prolongada, siempre que no ocurra la crisisblástica. Sin embargo, el pronóstico no parece ser tanbueno corno en el caso de la LLC (sobrevidas de 4-15meses con tratamiento). El tratamiento de las crisisblásticas por lo usual es infructuoso.

LEUCEMIAS EN GATOS

Leucemias agudas

PrevalenciaLas leucemias verdaderas son raras en los felinos, re-presentando el 15-35% de todas las neoplasias hemo-linfáticas. Aunque no disponemos de guarismos exac-tos concernientes a las incidencias de las leucemias ylinfomas en el gato, el veterinario atenderá muchasmás leucemias en felinos que en caninos.

Si se realiza la coloración citoquímica para clasifi-car las leucemias agudas en el gato, aproximadamen-te dos tercios son mieloides y un tercio linfoides. Sinembargo, en contraste a los perros, las leucemiasmielomonocíticas (M4) parecen ser raras en e! gato.

El virus de leucemia felina (ViLeF) comúnmente esincriminado como causa de enfermedades linfoproli-ferativas y mieloproliferativas en los gatos; sin embar-go, el papel del virus de inmunodeficiencia felina(VIF) en la patogenia de estas neoplasias todavía esincierto. En líneas generales, cerca del 90% de los ga-tos con leucemias Nnfoides y mieloides son positivosal p27 del ViLeF en el análisis enzimoinmunosorbenteo en los estudios de inmunofluorescencia.

Características clínicasLas características clínicas y hallazgos del examen físi-co en los gatos con leucemias agudas son similares alos destacados para el perro y se resumen en la tabla83-3. La claudicación alternante y los signos neuroló-gicos no parecen ser tan comunes en los gatos cornoen los perros con leucemias mieloides.

P A R T E 11 Oncología

Figura 83-2 Aspirado de médulaósea de un paciente felino con ci-topenias en sangre periférica y au-sencia de blastos circulantes. Nó-tese el predominio de las célulasmieloides inmaduras voluminosas,caracterizadas por núcleos redon-

1000X).

Características hematologíasMás de tres cuartos de los gatos con LMA y LLA pade-cen citopenias; las reacciones leucoeritroblásticas soncomunes en los gatos con LMA pero raras en extremoen aquellos con LLA. A diferencia de los perros, losblastos circulantes parecen ser más corrientes en losgatos con LMA que en aquellos con LLA.

Los estudios secuenciales de los gatos con leuce-mias mieloides revelaron que las características cito-morfológicas pueden cambiar de un tipo celular al otroen el mismo paciente (por ej., los diagnósticos secuen-ciales de mielosis eritrémica, eritroleucemia y leucemiamieloblástica aguda son comunes en un gato dado).Este es uno de los motivos de por qué muchos patólo-gos clínicos prefieren el término desorden mieíoproiifero-tivo (DMP) para referirse a esta leucemia en los felinos.

Diagnóstico y tratamientoLa pesquisa diagnóstica en los gatos con sospecha deleucemia aguda sigue la misma secuencia general queen los caninos. Si los cambios en el hemograma com-pleto no son específicos, un aspirado de la médulaósea puede brindar información que confirme el diag-nóstico (fig. 83-2). Asimismo, los gatos con leucemiasagudas sospechadas o confirmadas deben ser evalua-dos por el p27 del ViLeF circulante y anticuerpos séri-cos contra el VIF.

Con el tratamiento, los gatos con LLA parecen te-ner una mejor sobrevida que aquellos con LMA. Lostiempos de sobrevida en los gatos con LLA tratadoscon quimioterapia combinada varían de 1 a 7 meses.

Hay varios informes publicados de gatos con leuce-

mias mieloides tratados con uno o varios quimioterápi-cos. Los protocolos han incluido dclofosfamida o arabi-nósido de citosina como agentes aislados así comotambién combinaciones de ciclofosfamida, arabinósidode citosina y prednisona; arabinósido de citosina yprednisona; ciclofosf amida, vinblastina, arabinósido decitosina y prednisona; y doxorrubicina, ciclofosfamida yprednisona. Los tiempos de sobrevida en estos gatospor lo regular variaron de 2 a 10 semanas, con unamediana aproximada a las 3 semanas. Por lo tanto, co-mo en los perros, la quimioterapia intensiva no pareceser de beneficio en los gatos con leucemias agudas.

En la actualidad se están explorando nuevas alter-nativas para el tratamiento de los DMP felinos. Sobretodo se ha probado el arabinósido-C en dosis baja (10mg/m2 SC cada 12 horas; Cytosar-U; Upjohn, Kaía-mazoo, Mich.) como inductor de la diferenciación delclon neoplásico. En varios estudios este tratamientoprodujo remisión completa o parcial en el 35-70% delas personas con SMD y DMP. Además, si bien en al-gunos pacientes se detectó mielosupresión, el trata-miento tuvo excelente tolerancia y se asoció con toxi-cidad mínima.

Hemos tratado a varios gatos con DMP utilizandotal esquema y en muchos observarnos remisiones com-pletas o parciales, con mejoría hematológica temporal.Aunque no se detectaron toxicidades significativas, lasremisiones fueron de corta duración (3-8 semanas).

Leucemias crónicasComo ya se describiera, las leucemias crónicas son ex-cepcionales en el gato. La LLC en ocasiones se descu-

C A P I T U L O 83 Leucemias

son atendidos por antecedentes crónicos de una en-fermedad indefinida, incluyendo anorexia, letargía ysignos gastrointestinales. En los gatos con LLC, los lin-focitos maduros bien diferenciados predominan en lasangre periférica y médula ósea y la respuesta a la te-rapia parece ser buena. Dos de tres gatos con LLC

píeta en respuesta al clorambucilo y prednisona. Ungato murió por falla renal* crónica casi 5 años des-pués del diagnóstico inicial, pero en la necropsia nose detectaron indicios de la LLC. Los restantes gatossobrevivieron más de 1 año. Como en los perros, laLMC está mal caracterizada en los felinos.

SÍNDROMES MIELODISPLASICOSEn los pacientes humanos, una variedad de anormali-dades hematológicas y signos clínicos indefinidos ca-racterizados por citopenias en presencia de una mé-dula ósea normocelular o hipercelular preceden elsurgimiento de la LMA en meses o años. La LMA de-sarrolla en aproximadamente el 10-45% de los pa-cientes humanos con 5MD 1 mes a 25 años despuésdel diagnóstico inicial.

Sumadas a las anormalidades morfológicas en lasangre y médula ósea, las alteraciones funcionales delos granulocitos y plaquetas están bien documentadas

cuando los recuentos de neutrófilos y plaquetas esténdentro de los límites normales. Estas anormalidadestambién fueron observadas en gatos con SMD (véasea continuación).

Los SMD fueron reconocidos en pacientes caninosy felinos, pero parecen ser más prevalentes en losúltimos. Todos los perros demostraron letargía, de-presión y anorexia. Los hallazgos del examen físico in-cluyeron hepatoesplenomegalia, palidez y pirexia; loscambios hematológicos estuvieron caracterizados porpancitopenia o bicitopenia, macrocitosis, normoblas-temia y reticulocitopenia. La LMA desarrolló a los 3meses después del diagnóstico inicial del SMD en 1de 3 perros comunicados en la bibliografía. Los otros2 perros murieron o fueron sacrificados durante la fa-se citopénica. Las anormalidades otológicas de la mé-dula ósea fueron similares a las descriptas en felinos yse analizan a continuación.

En la bibliografía existen varios informes sobreSMD felinos. Más del 80% de los gatos en los cuales

La mayor parte de los gatos fueron atendidos por ma-

nifestaciones clínicas inespecíficas, tales como letar-gía, pérdida ponderal y anorexia. En unos pocos ca-sos se observaron otros signos, como disnea, infeccio-

sico reveló hepatoesplenomegalia en más de la mitadde los gatos; la linfadenopatía generalizada y pirexiase detectaron en cerca de un tercio.

Las anormalidades hematológicas en los gatos conSMD son similares a las observadas en los perros e in-cluyen citopenias aisladas o combinadas, macrocito-

bocitos. Los cambios morfológicos en la médula óseacomprenden una celularidad normal o aumentada,menos de 30% de blastos, incremento de la propor-ción mieloide:eritroide, diseritropoyesis, dismielopo-yesis y distrombopoyesis. Los precursores eritrocita-rios megaloblásticos son comunes, con ocasionalesrubricitos o metarrubricitos binucleados, trinucleados

la línea celular mieloide incluyen metamielocitos gi-gantes y maduración núcleo/citoplasma asincrónica.

La leucemia aguda desarrolló a las semanas o me-ses del diagnóstico en aproximadamente un tercio delos gatos con SMD descriptos en la bibliografía. Es ha-bitual que el SMD progrese hacia la LMA en las perso-nas, con sólo informes aislados de evolución hacia laLLA. No obstante, de acuerdo a Maggio y col. (1978),en una serie de 12 gatos con SMD, la LLA se presentótiempo después en 9. Esto puede reflejar el hechoque no se realizó la coloración citoquímica para clasi-ficar las células leucémicas y que éstas se clasificaronmorfológicamente como linfoides cuando en realidaderan mieloides. De cualquier manera, como todos losgatos que mostraron progresar hacia la LLA tambiéneran virémicos (VÍLeF), los cambios hematológicosque precedieron el surgimiento de la leucemia no re-

cionales inducidas por el ViLeF.El manejo de los perros y gatos con SMD todavía

es controvertido. En pacientes humanos con SMD seutilizó una variedad de tratamientos; sin embargo,ninguno demostró eficacia. La quimioterapia, terapiade sostén, esteroides anabólicos, inductores de la di-ferenciación, factores de crecimiento hematopoyéti-

humanos. En la actualidad la modalidad preferida enmedicina humana es tratar con terapia de sostén einductores de la diferenciación o factores de creci-miento hematopoyéticos. Como la mayor parte delos afectados son ancianos, la quimioterapia no cons-tituye la primera opción terapéutica, considerando sutoxicidad. Recomendamos emplear terapia de sostén

1220: P A R T E 11 Oncología

(por ej., líquidos, hemoderivados, antibióticos) y ara-binósido de citosina en dosis baja como inductor dela diferenciación (véase tabla 83-4). Los esteroidesanabólicos (decanoato de nandrolona, 1-4 mg/kg IM1 vez cada 2-3 semanas) pueden incorporarse ai pro-tocolo como estimulantes inespecíficos de la médulaósea, aunque su valor es cuestionable. Empleando talprotocolo, documentamos respuestas objetivas decorta duración en un número limitado de gatos conSMD.

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Neoplasiasseleccionadasen perros y gatos

HEMANGIOSARCOMA CANfNO, 7227

OSTEOSARCOMA CANINO Y FELINO, 1224

TUMORES DE CÉLULAS CEBADAS EN PERROSY GATOS, 7226

Tumores de células cebadas caninos, 1226Tumores de células cebadas felinos, 1229

NEOPLASIAS OROFARINGEAS CANINASY FELINAS, Í230

Neoplasias orofarfngeas en perros, 7230Neoplasias orofaríngeas en gatos, 1231Aproximación al paciente con una masa

orofaríngea, 1231

SARCOMA VACUNAL FELINO, Í232

m -'SIHM • •- ~w

HEMANGIOSARCOMA CANINOEl hemangiosarcoma (HSA, hemangioendotelioma,angiosarcoma) es una neoplasia maligna que se origi-na a partir del endotelio vascular. En varios estudiosrepresentó el 0,3-2% de todas las necropsias caninasy aproximadamente el 7% de todas las neoplasias. Sepresentan con predominio en perros gerentes (8-10años) y en machos; el Pastor alsaciano y Retriever do-rado tienen elevado riesgo para esta neoplasia.

El bazo, atrio derecho y subcutáneo son los sitiosafectados comunes en el momento de la presenta-ción. En una revisión de 220 casos de HSA comunica-dos en la bibliografía y diagnosticados en nuestrohospital, cerca del 50% de los tumores se originaronen el bazo, 25% en el atrio derecho, 1 3% en el tejidosubcutáneo, 5% en el hígado, 5% en hígado-bazo-atrio derecho y 1-2% simultáneamente en otros órga-nos (riñon, vejiga urinaria, hueso, lengua, próstata).El último se conoce como tumor múltiple, primario in-

En líneas generales, el comportamiento biológicode esta neoplasia es muy agresivo, con la mayoría delas formas anatómicas que son infiltrativas y hacenmetástasis en el curso temprano del proceso. La única

1221

excepción es ei hemangiosarcoma dérmico primario,el cual tiene menor potencial metastásico que los tu-mores originados en los tejidos subcutáneos.

Características clínicas y clinicopatológkasLos motivos de consulta y los signos clínicos en la pre-

vienen de la ruptura tumoral, coagulopatías o arrit-mias cardíacas. Más de la mitad de los perros con HSAson evaluados debido al colapso agudo después de laruptura espontánea del tumor primario o lesión me-tastásica. Algunos episodios de colapso pueden origi-narse a partir de las arritmias ventriculares, las cuales

nico o cardíaco. Asimismo, los perros con HSA espléni-co a menudo son atendidos por distensión abdominalsecundaria al crecimiento tumoral o hemoabdomen.

Los pacientes caninos con HSA cardíaco por lo re-gular son presentados para la evaluación de insufi-ciencia cardíaca congestiva derecha (causada por ta-

posterior por la neoplasia) o arritmias (véase secciónde Cardiología para información adicional). En el casode neoplasias cutáneas o subcutáneas, los perros sue-len ser atendidos por "bultos".

Dos problemas comunes en los perros con HSA,prescindiendo de la residencia primaria o estadio, son

ser el resultado del sangrado intracavitario o hemolisismicroangiopática, mientras que el sangrado espontá-neo suele estar asociado con la coagulación intravas-cular diseminada (CID) o trombocítopenia secundariaa la microangiopatía (véase más adelante). El HSA seasocia tanto con CID clínica, que en nuestro hospital

logia primaria evidente son evaluados en primer tér-mino por HSA.

Los hemangiosarcomas son "el sueño del hemató-logo", porque suelen cursar con una amplia variedadde anormalidades hemáticas y hemostáticas. Lasanormalidades hematológicas en los perros con HSA

fragmentos (esquistocitos) y acantocitos en los exten-didos sanguíneos; y leucocitosis con neutrofilia, des-vío a la izquierda y monodtosis. Asimismo, las anor-malidades hemostáticas son comunes en los perroscon HSA espontáneo e inducido por radiación.

En 20 de 24 perros con HSA evaluados en forma

mitad tuvo fragmentación eritrocítica y acantocitosis.Los coagulogramas pretratamiento de estos 24 pa-cientes fueron normales en apenas 4 casos. La mayo-ría (75%) tuvo trombocitopenia con un recuento pía-

quetario medio de 137.000/ul. Alrededor de la mitadde los coagulogramas satisficieron tres o más criteriosde CID, mientras que menos del 12% fueron compa-tibles con trombocitopenia microangiopática. Aproxi-madamente el 25% de estos perros falleció como re-

DiagnósticoLos hemangiosarcomas pueden diagnosticarse me-diante citología a partir de aspirados con aguja fina oimprontas. Las células neoplásicas son similares a lasde otros sarcomas, porque son fusiformes, tienen nu-

do al encaje y uno o más nucléolos y citoplasma gris-azulado en general vacuolado (fíg. 84-1). Si bien lascélulas del HSA son de identificación relativamentesencilla en los aspirados o improntas tisulares, su re-conocimiento es muy difícil en las efusiones. El rendi-miento citológico en las efusiones es de casi el 25%.Un inconveniente adicional con las efusiones es que lamuestra puede contener células mesoteliales reactivasque imitan a las cancerosas, promoviendo resultadospositivos falsos de HSA.

En general el diagnóstico clínico o citológico pre-suntivo de HSA debería confirmarse con histopatolo-gía. Sin embargo, debido al enorme tamaño de algu-

ples (de diferentes áreas morfológicas) en un fijadorapropiado. A nivel histoquímico, las células del HSAson positivas para el antígeno relacionado al factorVIII en aproximadamente el 90% de los casos.

La estadificación de los HSA puede hacerse em-pleando un sistema modificado a partir del formula-do por Russell y col. (1970). Este sistema se funda-

C A P I T U L O 84 Neoplaslas seleccionadas en perros y gatos

N: Ganglios linfáticosNO- Sin afección de ganglio linfáticoN1= Compromiso de ganglio linfático regionalN2= Compromiso de ganglio linfático distanteM: MetástasisM0= Ausencia de metástasisMl= Presencia de metástasisEstadiosl=TOoTl, NO, MO11= TI oT2, NO o NI, MOIM=T2oT3, NO o NI o N2, M1

menta en el esquema TNM (tumor, nodo, metásta-sis) de la Organización Mundial de la Salud (tabla84-1). Los asientos metastásicos pueden identificarsecon radiología o ultrasonografía. Nuestro sistema deestadificación de rutina para el HSA canino compren-de hemograma completo, perfil de bioquímica séri-ca, panel hemostático, análisis de orina, radiologíatorácica y abdominal, ultrasonografía abdominal yecocardiografía. La ecocardiografía se emplea paraidentificar masas cardíacas y determinar la fracciónde acortamiento basal antes de instituir la quimiote-rapia a base de doxorrubicina (véase sección sobreTratamiento y pronóstico).

La uitrasonografia constituye un medio confiablepara evaluar a ios pacientes caninos con HSA sospe-chado o confirmado por enfermedad intraabdominal.Las lesiones neoplásicas se presentan como nodulosde ecogenicidad variable, que varían de anecoicos ahiperecoicos (fig. 84-2). Las lesiones metastásicas he-páticas a menudo pueden identificarse empleandoesta técnica imagenológica. Sin embargo, debe recor-darse que los "nodulos metastásicos" en el hígado deun perro con masa esplénica pueden representar unahiperplasia regenerativa más que lesiones metastási-cas verdaderas.

Tratamiento y pronósticoHistóricamente la base del tratamiento para el HSAcanino ha sido la cirugía. Los tiempos de sobrevidavarían con la residencia y estadio del tumor, pero engeneral (con la excepción del HSA dérmico), son bas-

inograma de un hemangiosarcoma ii

tante cortos (alrededor de 20-60 días, con una sobre-vida al año < 10%). La figura 84-3 muestra en formagráfica los tiempos de sobrevida comunicados paralos perros con HSA esplénicos y cardíacos tratadoscon diferentes modalidades. Las modalidades tera-péuticas resumidas en el gráfico incluyen esplenecto-mía (SPX); aunculectomía (AX); esplenectomía másvacuna bacteriana mixta (MBV); esplenectomía másvacuna bacteriana mixta y vincristina, metotrexato yciclofosfamida (VMC) y escisión quirúrgica más vin-cristina, doxorrubicina (Adriamycin) y ciclofosfamida(5X -i- VAC).

En un estudio de 18 perros con HSA tratados conel protocolo VAC (véase Protocolos de quimioterapiaen la pág. 1234), los tiempos medianos de sobrevidafueron de aproximadamente 190 días, con una tasade sobrevida al año del 30%. Los efectos adversos aso-

1224: PA RT E 11 Oncología

ciados con este protocolo incluyeron mié I os u presión,gastroenteritis, alopecia e híperpigmentación y cardio-toxícidad. No hubo diferencias evidentes en los tiem-pos de sobrevida entre los perros con enfermedad ex-tensa (sin citorreducción quirúrgica) y aquellos someti-dos a la cirugía. En forma reciente, se comunicaron re-sultados similares para perros tratados con doxorrubi-cina y ciclofosfamida o con doxorrubicina sola. Lascoa guio palias en tales pacientes deben manejarse enforma simultánea, como se analiza en el capítulo 89.

En resumen, los HSA por lo usual se diagnosticansobre la base de los hallazgos en el examen físico ypatología clínica, junto con los cambios ultrasonográ-ficos y radiográficos. El diagnóstico morfológico porlo usual puede hacerse en función de los resultadoscitológicos o histopatológicos. Si bien la cirugía es eltratamiento preferido, los tiempos de sobrevida soncortos en extremo. La quimioterapia adyuvante poso-peratoria con protocolos que contienen doxorrubici-na parece prolongar la sobrevida en los perros con es-ta enfermedad maligna.

OSTEOSARCOMA CANINO Y FELINO

Etiología y epidemiologíaLas neoplasias esqueléticas primarias son relativamen-te comunes en pacientes caninos y raras en felinos. Lamayor parte de los tumores óseos primarios en losperros son malignos, porque suelen conducir a lamuerte como resultado de la infiltración local (porej.,fracturas patológicas o dolor extremo que justifica laeutanasia) o metástasis (P°i" e]., metástasis pulmona-res en el osteosarcorna). En los gatos, la mayoría de

a nivel histo pato lógico, con frecuencia se curan me-diante escisión quirúrgica amplia (amputación). Lasneoplasias que hacen metástasis al hueso son muy ex-cepcionales en gatos y perros; algunas que lo hacende manera ocasional en caninos son el carcinoma decélulas transicionales de las vías urinarias, osteosarco-ma del esqueleto apendicular, hemangipsarcoma,adenocarcinomas mamario y prostático. Las neopla-sias que hacen metástasis esqueléticas son llamativa-mente raras en los felinos.

Los osteosarcomas (OSA) constituyen los tumoresóseos primarios más corrientes en el perro. Puedenafectar el esqueleto apendicular o axial y ocurren enprimer lugar en ejemplares de edad media o avanza-da de razas grandes (y gigantes). Su comportamientobiológico se caracteriza por la infiltración local agresi-va de los tejidos circundantes y la rápida disemina-ción hernatógena (por lo regular al pulmón). Si bienantes se pensaba que los osteosarcomas del esqueleto

axial tenían un reducido potencial metastásico, ahoraparece que su tasa metastásica es similar a la conoci-da para los OSA apendiculares.

Características clínicasLos OSA apendiculares predominan en las metáfisisdel radio distal, tibia distal y húmero proximal, aun-que también pueden comprometerse otras metáfisis.Como se mencionara, se afectan machos caninos derazas grandes (y gigantes) y el motivo de la consultasuele ser por claudicación o tumefacción del miem-bro afectado. El examen físico por lo regular revelauna tumefacción dolorosa en el área involucrada, cono sin afección de partes blandas. El dolor y la tume-facción pueden ser de comienzo agudo, llevando aldiagnóstico presuntivo de un problema ortopédicono tumoral y por ello a un considerable retraso en eldiagnóstico y tratamiento definitivo de la neoplasía.

DiagnósticoA nivel radiográfico, los OSA exhiben un patrón lítico/proliferativo mixto en la región metafisaria del huesoafectado (fig. 84-4). La osteoformación perióstica ad-

CAPITULO 84 Neoplaslas seleccionadas en perros y gatos

afectada y la proliferación perióstica. Los OSA no sue-len invadir el espacio articular, pero pueden infiltrar elhueso adyacente (por ej., lisis cubital resultante de unOSA radial adyacente). Sin embargo, dado que otrasneoplasias óseas primarias y algunas lesiones de os-teomielitis pueden simular los cambios radiográficosde los OSA, deberían obtenerse las biopsias de todalesión esquelética lítica o I ítica-p rol iterativa antes queel propietario decida un tratamiento específico.

Una vez que se establece el diagnóstico radiográfi-co presuntivo y si el propietario contempla la terapia,deben solicitarse placas radiográficas del tórax y/ohueso (simples del esqueleto) para definir el alcancede la enfermedad. Por lo usual indicamos tres proyec-ciones radiográficas del tórax y no hacemos el estu-dio óseo. El pronóstico es muy sombrío si hay lesio-nes metastásicas, porque con muy contadas excep-ciones en la actualidad carecemos de tratamientosprovechosos para los perros con OSA metastásico. Decualquier manera, sólo cerca del 10% de los casos tie-nen al inicio lesiones pulmonares detectables en losestudios radiográficos.

El diagnóstico radiográfico puede confirmarse an-tes de la cirugía (amputación o salvataje del miem-bro) sobre la base de las observaciones obtenidas me-diante aspiración con aguja fina (AAF) (si hay suficien-te lisis cortical) o aspiración de la zona afectada utili-zando una aguja para aspiración de médula ósea. Lascélulas del OSA suelen ser redondas a ovales, tienenbordes citoplasmáticos definidos, citoplasma granulo-so azul brillante y núcleos excéntricos con o sin nu-cléolos (fig. 84-5). El diagnóstico preamputación tam-bién puede realizarse a partir de especímenes debiopsia de la zona afectada. Una aguja de lamshidicaíibre 13 u 11 (Monoject) se emplea para ello y seobtienen un mínimo de dos (y de preferencia tres)muestras de sustancia tisular desde el centro lesionaly área entre el hueso enfermo y sano. El rendimientodiagnóstico de este procedimiento es bastante eleva-do (aproximadamente un 70-75%).

En tanto los propietarios comprendan el comporta-miento biológico de la neoplasia (la alta probabilidadde que su perro muera por enfermedad pulmonar rne-tastásica dentro de los 6 meses de la amputación si nose emplea quimioterapia) y las características clínicas yradiográficas de la lesión sean muy sugestivas de unOSA, el miembro puede ser amputado sin el concursodel diagnóstico histopatológico. No obstante, siempredebería remitirse el miembro amputado (o muestrasrepresentativas) para el estudio histopatológieo.

Tratamiento y pronósticoEl tratamiento de elección para los perros con OSA

Figura 84-5 Rasgos otológicos característicos del osteosacoma en un AAF de una lesión lítica/pro I iterativa en la escpula proxímal de un Terrier pelo duro de 12 años. Noten:las formas ovales a redondas, núcleos excéntricos con patrccromatínico delicado y nucléolos prominentes (1000 X).

todavía es la amputación, junto a la quimioterapiacon una sola droga o combinada. El tiempo medianode sobrevida en perros con OSA apendicular tratadocon amputación sola es de aproximadamente 4 me-ses, mientras que en aquellos manejados con ampu-tación y cisplatino, amputación y carboplatino o am-

Las posologías y medios recomendados para adminis-trar la quimioterapia para el OSA se encuentran en latabla 84-2. En nuestro hospital, si el OSA se diagnosti-ca antes de la amputación programada, se administraquimioterapia con cisplatino 1-4 días antes de ia in-tervención y luego cada 3 semanas por un total de 4a 6 dosis. Si no hay diagnóstico hasta la cirugía, laquimioterapia se inicia tan pronto se conoce el infor-me histopatológico. El costo de la quimioterapia concisplatino para un perro de 45 kg es de casi $ 2000.

Una nueva modalidad terapéutica para los perroscon osteosarcomas radiales distales que se emplea enla actualidad en las Universidades Estatales de Colora-do y Carolina del Norte consiste en la conservación

hueso afectado se reseca y sustituye por un aloinjertocadavérico. Los perros también son tratados con cis-platino o carboplatino local o EV y en líneas generalestienen una función casi normal. Los tiempos de so-brevida en tales pacientes son comparables con aque-llos sometidos a la amputación más cisplatino o car-boplatino, con el beneficio agregado de una mascotacon todos sus miembros.

Si el propietario rechaza la amputación, la terapiaradiante local más cisplatino puede ser de algún be-neficio. No obstante, en nuestra limitada experiencia,

1226 'J^y P A R T E 11 Oncología

T A B L A 8 4 - 2

Protocolo de cisplatino para p

1. Obtener hemograma completo, perfil de bioquímica

2. Colocar catéter EV permanente y realizar diuresiscon solución salina al 0,9% (120-150 ml/kg/día) du-rante 8 horas.

3. Si el laboratorio no revela la presencia de enferme-dad renal, administrar manitol (0,5 g/kg medianteinyección EV lenta).

4. Iniciar el tratamiento con cisplatino (Platinol) (70mg/m2); la dosis del cisplatino se diluye en el volu-men de solución salina ai 0,9% para administrarsedurante 8 horas, calculado sobre la base de 120-150ml/kg/24 horas (40-50 ml/kg).

5. Si hay vómitos durante la administración del cisplati-no, se indica metoclopramida (Reglan) en dosis de0,3 mg/kg, SC.

6. Después de completar el goteo de cisplatino, se ad-ministra solución salina ai 0,9% durante otras 8 ho-ras como goteo EV.

7. El paciente recibe el alta y es readmitido cada 3 se-

la mayor parte de los enfermos finalmente son sacrifi-cados dentro de los 3-4 meses del diagnóstico inicialdebido a la presentación de fracturas patológicas(después de la radioterapia el tumor no es tan doloro-so y al retomar su función normal el animal se fractu-

La quimioterapia en apariencia modifica el com-portamiento biológico del tumor, porque las metásta-sis óseas se vuelven más prevalentes y ias pulmonaresmenos comunes en los perros así tratados. Además, eltiempo de duplicación (tasa de crecimiento) de las le-siones metastásicas parece ser más prolongado que

menos nodulos metastásicos en los tratados que enaquellos sin tratar. En consecuencia, puede recomen-darse la remoción quirúrgica de los nodulos metastá-sicos (metastasectomía) seguida por la terapia adicio-nal con cisplatino o carboplatino para un perro queha sido tratado con quimioterapia después de la am-putación y en el cual se detectan una a tres lesionesmetastásicas pulmonares.

don para ei OSA felino es la amputación del miem-bro. En tales pacientes son habituales las sobrevidasmuy extensas (mayores de 2 años). Según lo desta-cado en la página 1192, el cisplatino es muy tóxicoen el gato y por lo tanto se lo contraindica en estaespecie. Si hay necesidad, en su lugar se puede em-plear carboplatino.

TUMORES DE CÉLULAS CEBADASEN PERROS Y GATOSLos tumores de células cebadas (MCT; "mastocito-ma") son uno de los tipos más corrientes de neoplasiategumentaria en caninos y son relativamente comu-nes en felinos. Se originan a partir de las células ceba-das ("mastocitos"), las cuales tienen participacióncentral en el control local del tono vascular y contie-nen un gran conjunto de moléculas bioactivas intraci-toplasmáticas, incluyendo heparina, histamina, leuco-trienos y diversas citocinas. Considerando su compor-tamiento biológico impredecible, se prefiere la deno-minación tumor de células cebadas en lugar de masto-citoma o sarcoma de células cebadas. Debido a las dife-

MCT caninos y felinos, se los describe por separado.

Tumores de células cebadas caninos

Etiología y epidemiologíaLos MCT constituyen alrededor del 20-25% de los tu-mores cutáneos y subcutáneos atendidos por el vete-rinario general. Las razas braquíocefálicas (Boxer, te-rrier de Boston, Bull Mastiff, Bulldog inglés) parecentener un riesgo elevado. Estas neoplasias también sonmás comunes en perros de edad media o avanzada(promedio aproximado de 8,5 años) que en los jóve-nes, pero sin predilección sexual. Los MCT se han de-tectado en sitios de inflamación o lesión crónica, co-mo cicatrices de quemadura.

Características clínicas y patológicas

cas (masa superficial que se mueve con la piel) o sub-cutáneas (la piel superpuesta se mueve con libertadsobre el tumor); aproximadamente el 50% de los tu-mores se localizan en el tronco y perineo, 40% en lasextremidades y 10% en cabeza y región cervical. Asimple vista, los MCT pueden simular a la mayoría de

cluyendo máculas, pápulas, nodulos, tumores y cos-tras. Cerca del 10-15% de todos los MCT caninos sonclínicamente indrferendables de los lipomas subcutá-neos comunes. Como regla, no puede diagnosticarseun MCT en forma definitiva hasta que la lesión seevalúe a nivel citológico o histopatológico.

La mayoría de los MCT son solitarios, aunque pue-den ser multifocales. La linfadenopatía regional causa-da por enfermedad metastásica también es común enperros con MCT invasor. En ocasiones, hay espleno-megalia o hepatomegalia en perros con diseminaciónsistémica.

Considerando el hecho que las células cebadas ela-boran una variedad de sustancias bioactivas (principal-

C A P I T U L O 84 Neoplasias seleccionadas en perros y gatos

mente vasoactivas), los perros con MCT por lo comúnson evaluados debido a una tumefacción difusa (ede-ma e inflamación alrededor del tumor primario o sulesión metastásica), eritema o magullamiento del árealesiona!. Estos episodios pueden ser agudos y ocurrirdurante o brevemente después de la actividad física.La AAF percutánea de una tumefacción subcutáneainexplicable debería ser parte de ía pesquisa rutinaria.

Un MCT "típico" es una lesión dermoepidérmica,cupuliforme, alopécica y eritematosa. Sin embargo, co-mo ya se describiera, íos MCT rara vez tienen aparien-cia típica. Una característica clínica que puede colabo-rar con el diagnóstico de un MCT es el signo de Darier,el cual es la formación de eritema y roncha después deun trauma {raspado o compresión) ligero del tumor.

La mayoría de los perros con MCT tienen hemo-grama normal, aunque pueden presentarse la eosino-filia (en ocasiones pronunciada), basofiüa, mastocite-mía, neutrofilia, trombocitosis o anemia, o una com-binación de estos. Las anormalidades de la bioquími-ca sérica son poco comunes.

Desde el punto de vista histopatológico> los MCTse clasifican en tres categorías: bien diferenciados (gra-do 1), moderadamente diferenciados (grado 2) y esca-samente diferenciados {grado 3). Los estudios previosdemostraron que los perros con tumores de grado 1tratados con cirugía o radioterapia tienen sobrevidasmás prolongadas que aquellos con tumores de grado3 tratados de igual forma, sobre todo porque las neo-plasias bien diferenciadas tienen menor potencial me-tastásico (la mayoría de los casos con enfermedad decélulas cebadas sistémica son de grado 3) (tabla 84-3). Se pueden necesitar coloraciones especíales paraidentificar los granulos intraciíoplasmáticos típicos enlas neoplasias escasamente diferenciadas.

Además de graduar al tumor, el patólogo debe su-ministrar suficiente información referida a la enterezade la escisión. Un perro con un MCT escindido en for-

Trat a miento% de sobrevivien-

Estadio Grado tes a los 15 meses

Cirugía* 1 83Cirugía - 2 44Cirugía 3 6Radioterapia" I 82Radioterapia II,III,IV - 55

g¡C grading and iurvival ¡n 83 dogs, VE(Parho/21:469-4?4, 1984.

"Datos de Turrell JM y col.: Prognoslic faclors for radiation Ireatment of

mast «II tumors m 85 dogs. ¡ Am Ve! MedAxtx 193:936-940, 1988.

ma incompleta rara vez se cura con el procedimientoquirúrgico inicial y requiere una segunda cirugía oirradiación del área afectada.

Comportamiento biológicoEl comportamiento biológico de los MCT caninospuede resumirse en una sola palabra: ¡mpredecible.Aun cuando diversos criterios pueden colaborar en elestablecimiento del comportamiento biológico de es-tas neoplasias, rara vez son aplicables en el pacienteindividual (ellos pueden ser significativos desde elpunto de vista estadístico).

En general, los MCT cutáneos solitarios bien dife-renciados (grado 1) tienen bajo potencial metastásicoy escasas probabilidades de hacer diseminación sisté-mica. Empero, no es inusual encontrar un paciente convarías docenas de MCT cutáneos, que a la evaluaciónhistopatológica parecen ser masas bien diferenciadas.

Los tumores de grados 2 y 3 tienen mayor poten-cial metastásico y altas probabilidades de hacer disemi-nación sistémica. Las metástasis a los ganglios linfáticosregionales son comunes, aunque en ocasiones un tu-mor "salta" el ganglio satélite y hace metástasis en elsegundo o tercer ganglio regional {por ej., un MCT di-gital se disemina hasta un ganglio ilíaco o sublumbar).Las metástasis pulmonares son raras en extremo. Aun-que no evidente a partir de los datos clínicos previa-mente publicados, parece ser que los MCT en ciertasresidencias anatómicas son más agresivos que los tu-mores en otras regiones. Por ejemplo, los MCT distales(por ej., digitales), perineales, inguinales y extracutá-neos (por ej., orofaríngeos, intranasales) parecen tenerun mayor potencial metastásico que las masas de gra-do similar en otras ubicaciones (por ej., tronco, cuello).

Otra característica biológica de los MCT caninos esque pueden volverse sistémicos, comportándose co-mo una condición hematopoyética maligna (linfoma oleucemia). Estos perros por lo usual tienen anteceden-tes de un MCT cutáneo que ha sido escindido. La ma-yor parte de los pacientes con enfermedad de célulascebadas sistémica (ECCS) son evaluados debido a le-targía, anorexia, vómito y pérdida ponderal, en aso-ciación con esplenomegalia, hepatomegalia, palidez yen ocasiones, masas cutáneas detectables. El hemo-grama completo de los afectados por lo común revelacitopenias, con o sin células cebadas circulantes.

Estos tumores pueden elaborar sustancias bioacti-vas que desencadenan edema, eritema o magulla-miento del área afectada. La ulceración gastrointesti-nal también puede ocurrir como resultado de la hi-perhistaminemia (aproximadamente el 80% de losperros sacrificados debido a MCT avanzados tienenulceración gastroduodenal). En consecuencia, todopaciente canino con MCT debería ser estudiado porsangre oculta fecal. El sangrado intra y posoperatorio

profuso y el retardo cicatrizal se verifican en algunoscasos como una consecuencia de las sustancias bioac-tivas liberadas desde las células cebadas.

DiagnósticoLa evaluación de un paciente canino con sospecha deMCT debería incluir la AAF de la o las zonas afecta-das. Los MCT son de diagnóstico citologico muy sen-cillo. Consisten en una población monomórfica de cé-lulas redondas con granulos púrpuras intracitoplas-máticos prominentes; los eosinófilos son frecuentesen el extendido (véase fig. 77-6). En aproximadamen-te un tercio de los MCT, los granulos no se coloreancon Díff-Quik; por ello, si se encuentran células re-dondas agranulosas en una masa dérmica o subcutá-nea que se parece a un MCT, debe teñirse con Giem-sa o Wright para revelar los granulos purpurinos ca-racterísticos. El diagnóstico citologico del MCT permi-te discutir las opciones terapéuticas con el propietarioy planear las estrategias de tratamiento (véase sección

La evaluación clínica de un perro con MCT confir-mado mediante citología debe incluir la palpaciónminuciosa del área afectada y sus ganglios linfáticosdrenantes; palpación, radiología o ultrasonografía ab-dominal para descartar hepatoesplenomegalia; hemo-grama completo, perfil de bioquímica sérica y urianá-lisís y radiología torácica si la neoplasia está en la mi-tad anterior del cuerpo (para detectar linfadenopatíaintratorácica). Si hay linfadenopatía, he pato mega I ¡a oesplenomegalia, debe realizarse la AAF del ganglio u

(neoplasia local vs tumor metastásico vs ECCS).El empleo de los extendidos de la capa flogística

para investigar la presencia de células cebadas circu-lantes todavía es motivo de controversias. Se conside-ra que la existencia de células cebadas en un frotis dela capa flogística indica diseminación sistémica y porende un pronóstico malo. Sin embargo, los perros conMCT solitario potencialmente curable en ocasionestienen cantidades reducidas de células cebadas circu-lantes que desaparecen de la circulación después deescindir o irradiar el tumor primario. Por lo tanto laevaluación citológica de un aspirado de médula óseapuede ser más provechosa en el establecimiento deldiagnóstico. Los perros con más de 5 células cebadascada 500 células nucleadas se consideran pacientescon ECCS; sin embargo, también se comprobó que lascélulas cebadas medulares desaparecen después de la

Según lo detallado con anterioridad, todos los pe-rros con MCT deberían ser testeados por sangre ocul-ta fecal, incluso sin evidencia de melena. Existen va-rios análisis para este propósito (véase pág. 400). Lapresencia de sangre en la materia fecal es sugestiva

T A B L A 8 4

Estadio Descripción

miso del ganglio linfático regionala. Sin signos sistémicosb. Con signos sistémicos

miso del ganglio linfático regional

noso infiltrativo con o sin compromiso delganglio linfático regional

a. Sin signos sistémicos

Cualquier tumor con metástasis distantes orecurrencía con metástasis

de sangrado gastrointestinal anterior. Si se la detectaen análisis repetidos, el paciente debe tratarse con

un agente protector (sucralfato) (véase cap. 30). Unavez que se obtiene esta información clínica, el tumordebe ser "estadificado" para determinar el alcance dela enfermedad (tabla 84-4).

Tratamiento y pronósticoComo se mencionara, es fundamental conocer si lamasa a extraer es un MCT, porque esta informaciónse aprovecha para analizar las opciones de tratamien-to con el propietario y planear las estrategias terapéu-ticas. Los perros con MCT pueden tratarse con ciru-gía, terapia radiante, quimioterapia o una combina-ción de estos. Sin embargo, las primeras dos opcionesterapéuticas son potencialmente curativas, mientrasque la quimioterapia es sólo paliativa. Las pautas detratamiento se encuentran en la tabla 84-5.

Un MCT solitario en un área donde es factible laescisión quirúrgica completa debe extraerse con resec-ción en bloque agresiva (3-5 cm de márgenes alrede-dor y por debajo del tumor). Si se obtiene la escisióncompleta (de acuerdo a la evaluación patológica delespécimen) y no hay lesiones metastásicas, no hay ne-cesidad de tratamiento adicional (el paciente suele cu-rarse). Si la escisión es incompleta, se puede seguiruno de dos cursos de acción: 1) realizar una segundaintervención quirúrgica en el intento de eliminar el tu-mor remanente (el área extraída debe remitirse para elexamen histopatológico a los efectos de valorar la en-tereza de la ablación) o 2) irradiar el campo operatorio

C A P I T U L O 84 Neoplasias seleccionadas en perros y gatos

T A B L A 8 4 - 5

Estadio Grado Tratamiento recomendado Seguimiento

Completa -^observarIncompleta —i- cirugía o radioterapia

Escisión quirúrgica o radioterapia Radioterapia¿Prednisona? (50 mg/m2 bucal cada 24 horas durant

luego 20-25 mg/mz buca! día por medieEscisión quirúrgica o radioterapia Prednisona (ídem anterior) o CVP**

(35-40 Gy suministrados en 10 a 12 fracciones). Am-bas opciones parecen ser igualmente eficaces.

Un MCT solitario en una región donde la escisiónquirúrgica es difícil o imposible o en un sitio dondelos resultados cosméticos o funcionales serían inacep-tables (por ej., prepucio o párpado), puede tratarsecon terapia radiante. Aproximadamente dos terciosde los perros con un MCT localizado tratado con ra-dioterapia sola se curan. La irradiación también se re-comienda para el manejo de tumores en áreas de "al-to riesgo". También pueden emplearse inyeccionesintralesionales de corticosteroides (triamcinolona [Ve-talog], 1 mg intralesional/cm de diámetro tumoral ca-da 2-3 semanas) para contraer el tumor (aunque talmedida suele ser paliativa). Las inyecciones intralesio-nales de agua desionizada también demostraron serbeneficiosas en el manejo de los MCT locales.

Una vez que desarrollan los MCT metastásicos o di-seminados (o ECCS), rara vez se alcanza la cura. El tra-tamiento en tales pacientes consiste en la quimiotera-pia y tratamiento de sostén y se orienta a paliar el tu-mor y sus complicaciones. Aunque todavía no se publi-caron los resultados de los estudios prospectivos de laquimioterapia en los perros con MCT, dos protocolosquimioterápicos son de amplia utilización (véase tabla84-5): 1) prednisona y 2) protocolo CVP (ciclofosfami-da, vinblastina y prednisona). En nuestra impresión lastasas de respuesta y tiempos de sobrevida son similaresen los perros tratados con cualquiera de las dos modali-dades (no parece haber beneficios con la quimioterapiaa base de múltiples agentes). Se han empleado muchosquirnioterápicos para el tratamiento de pacientes cani-nos con MCT avanzado; sin embargo, no pudieron do-cumentarse respuestas predecibles o sostenidas.

En general utilizamos prednisona (véase tabla 84-5), acompañada o no con cimetidina y/o swcralfato,en los perros con MCT avanzado. Si dentro de 1-2 se-manas no se aprecia una respuesta iniciarnos la qui-mioterapia con CVP. El tratamiento con prednisona re-

dunda en tasas variables de remisión y sobrevida. Du-rante el tratamiento con CVP, el paciente debe ser su-pervisado por la emergencia de mielosupresíón, comose describiera en la página 1185. Algunos perros quefracasan con la prednisona se benefician con una qui-mioterapia combinada; sin embargo, el porcentajeque parece hacerlo es reducido (aproximadamente un10-15%). La quimioterapia debe continuarse en formaindefinida (hasta la muerte o recurrencia tumoral) enel intento de encontrar la dosis más baja posible deprednisona que mantenga la remisión de la enferme-dad. Asimismo, considerando el riesgo de la cistitis he-morrágica estéril en los perros tratados con CVP, des-pués de 8-12 semanas de tratamiento la ciclofosfami-da se sustituye por clorambucilo (Leukeran).

Tumores de células cebadas felinos

Etiología y epidemiologíaSi bien los MCT son relativamente comunes en el ga-to, rara vez ocasionan los problemas clínicos significa-tivos observados en los pacientes caninos. La mayoríade los gatos con MCT son de edad media o avanzada(mediana, 10 años), sin aparente predilección sexualy el Siamés puede tener mayor riesgo. El virus de leu-cemia felina y virus de inmunodeficiencia felina noparticipan en la génesis de este tumor.

A diferencia del perro, en el cual la mayor parte delos MCT son cutáneos o subcutáneos, el MCT felinotiene dos formas de presentación principales: visceraly cutánea. Existen controversias referidas a si las for-mas cutáneas son más corrientes que las viscerales y siambas formas pueden coexistir en el mismo animal.En nuestro hospital la forma cutánea es considerable-mente más frecuente que la visceral y es bastante inu-sual la coexistencia de ambas presentaciones.

Características clínicas y patológicasLos MCT viscerales se caracterizan por el cornpromi-

1230^"

so hemolinfático o intestinal. Los gatos con enferme-dad hemoünfática se clasifican como ECCS (o leuce-mia de células cebadas), porque suelen afectarse lamédula ósea, bazo, hígado y sangre. La mayoría delos gatos ¡nicialmente tienen signos inespecíficos co-mo anorexia y vómito; sin embargo, la distensión ab-dominal causada por esplenomegalia es un rasgoconstante. Como en los perros, las anormalidadeshematológicas en los gatos con ECCS son muy varia-bles e incluyen citopenias, mastocitemia, basofilia oeosinofilia, o una combinación de estas; no obstante,un elevado porcentaje de gatos pueden tener hemo-gramas normales. Los gatos con la forma intestinalde fa ECCS por lo usual son evaluados por signosgastrointestinales, como anorexia, vómito o diarrea.Las masas abdominales se palpan en alrededor de lamitad de estos gatos. La mayor parte de los tumoresresiden en el intestino delgado, donde pueden sersolitarios o múltiples. La enfermedad metastásica queafecta los ganglios linfáticos mesentéricos, hígado,bazo y pulmones por lo común se detecta en el mo-mento de la presentación. Las masas intestinalesmúltiples en los gatos suelen asociarse con línfoma yMCT, aunque ambas neoplasias pueden coexistir. Laulceración gastrointestinal también fue documentadaen los gatos afectados.

Los gatos con MCT cutáneos en principio suelentener masas múltiples, diminutas (2-15 mm), blancasa rosas, dermoepidérmicas primariamente en la cabe-za y región cervical, aunque también puede habermasas dermoepidérmicas o subcutáneas solitarias enotros lugares. Además puede haber MCT dermoepi-dérmicos solitarios. Sobre la base de los hallazgos clí-nicos, epidemiológicos e histopatológicos, se comuni-có que los MCT felinos pueden clasificarse como tiposmastocíticos (comunes) o histiocíticos (raros). Los ga-tos con MCT mastocíticos por lo usual tienen más de4 años y presentan masas dérmicas solitarias; no haypredilección racial evidente. Los gatos con MCT his-tiocíticos son sobre todo siameses menores de 4 años.Tales pacientes tienen masas subcutáneas múltiples(miliares) con un comportamiento biológico benigno.Algunas de estas neoplasias parecen regresar de ma-nera espontánea. En nuestro hospital no hemos reco-nocido el tipo histiocítico de la enfermedad, inclusoen Siameses con múltiples nodulos dermoepidérmi-cos. Los MCT subcutáneos comúnmente identificadosen pacientes caninos son excepcionales en los felinos.A diferencia de los perros, el grado histopatológicono parece tener buena correlación con el comporta-miento biológico del MCT felino.

Diagnóstico y tratamientoLa aproximación al diagnóstico en los gatos conMCT es similar a la referida para el perro. Corno en

los caninos, algunas células cebadas felinas están es-casamente granuladas y los granulos pueden noidentificarse durante la evaluación otológica o histo-patológica de rutina.

El tratamiento para los gatos con MCT es contro-vertido. En general las pautas brindadas en la tabla84-5 también son aplicables en el gato (con la excep-ción de la dosis de prednisona -véase más adelante).Sin embargo, parece ser que la mayor parte de losMCT felinos son menos agresivos que los caninos yno se identificaron áreas de "alto riesgo". La combi-nación de esplenectomía y prednisona está recomen-dada para los gatos con ECCS, con tiempos de sobre-vida de casi 1 año. La esplenectomía sola no redundaen una sobrevida prolongada. La escisión quirúrgica yprednisona se recomiendan para los gatos con MCTintestinal. La prednisona sola (4-8 mg/kg bucal cada24-48 horas) también puede ser provechosa en loscasos de MCT sistémico o metastásico. La escisiónquirúrgica suele ser curativa en los gatos con MCT cu-táneos solitarios o con 3-5 masas dermoepidérmicas.Los gatos con múltiples MCT cutáneos se tratan me-jor con prednisona, en la posología antes destacada.SÍ bien la terapia radiante es tan efectiva en felinoscorno en caninos, rara vez es necesaria en los gatoscon esta neoplasia.

NEOPLASIAS OROFARINGEASCANINAS Y FELINAS

Las neoplasias orofaríngeas son comunes en perros ygatos, con una representación aproximada al 5% detodas las enfermedades malignas. La mayor parte delas neoplasias orofaríngeas en los perros y gatos sonmalignas y muchos pacientes llegan a la consulta porhalitosis, disfagia, babeo o dolor. En ocasiones hay tu-mefacción facial. Considerando las diferencias en lapresentación clínica, comportamiento biológico y tra-tamiento de estos tumores en caninos y felinos, se losdescribe por separado. Las recomendaciones terapéu-ticas se encuentran en el capítulo 78 y página 1234.

Neoplasias orofaríngeas en perrosPueden reconocerse cuatro tipos tumorales principa-les en la cavidad orofaríngea del perro: melanomamaligno (MM), fibrosarcoma (FSA), carcinoma de cé-lulas escamosas (CCE) y épufís. Los MM, FSA, CCE yépulis acantomatosos son malignos; los épulis fibro-matosos y osificantes son benignos. Los MM, FSA yCCE representan cada uno el 30% de todos los tumo-

un riesgo elevado. La mayoría de los tumores orofa-ríngeos se tratan sobre todo con métodos quirúrgi-

C A P I T U L O 84 Neoplasias seleccionadas en perros y gatos

eos, aunque en algunos casos la terapia radiante esde beneficio (véase más adelante).

Meíanoma maligno

en algunos estudios y de mayor prevalencia en perrosde edad media o avanzada con membranas mucosaspigmentadas; los machos pueden tener mayor riesgo.Estas lesiones son masas solitarias, brillosas, pigmen-tadas. Pueden residir en cualquier parte de la mucosaorofaríngea, pero la gingiva y mucosa labial o bucal

rando su comportamiento biológico agresivo, la inva-sión ósea y lesiones metastásicas son comunes en elmomento de la presentación. La invasión ósea ocurreen cerca de dos tercios de los casos y las lesiones me-tastásicas en los ganglios linfáticos regionales o pul-

la mitad de los pacientes. La mayor parte de los pe-rros con melanoma mueren como resultado de la re-currencia o enfermedad metastásica.

FibrosarcomaLos FSA son el segundo o tercer tumor orofaríngeomás común en la mayoría de los estudios y son pre-

do y Doberman pinscher que tienen mayor riesgo.Los machos se afectan con mayor frecuencia. Las le-siones por lo regular son masas rosas, sésiles, carno-sas, firmes en la gingiva o paladar con infiltraciónprofunda de los tejidos blandos y hueso. A diferenciade los MM, la mayoría de los FSA sólo invaden local-mente y tienen un reducido potencial metastásico(menos del 10% de los casos tienen lesiones metastá-sicas en la presentación). En consecuencia, la escisiónquirúrgica completa suele ser curativa (véase la sec-ción sobre Tratamiento y pronóstico).

blando, faringe) muestran comportamiento infiltrati-vo y metastásico muy acelerado.

EpalisLos épulis por lo usual son tumores carnosos benig-nos de la gingiva. De los tres tipos histológicos reco-nocidos, los épulis fibromatosos y osificantes son be-nignos y por ello pueden curarse con cirugía conser-vadora; ios acantomatosos son tumores ¡ocalmenteinvasores que si se dejan sin tratar pueden originardeformación facial significativa e interferencia meca-

comunes en la gingiva mandibular rostral o premaxi-lar de las perras de edad media o avanzada; son ma-sas rosas, sésiles, carnosas muy ¡nvasoras (es habitualla osteólisis promovida por el tumor).

Neoplasias orofaríngeas en gatosLa mayor parte de los tumores orofaríngeos felinosson malignos; consisten primariamente en CCE (trescuartos) y FSA (menos de un cuarto). Las característi-cas morfológicas macroscópicas y el comportamientobiológico de estas neoplasias son similares a las referi-das para el perro (la mayoría de los CCE son ulcerati-vos, mientras que muchos FSA son proliferativos). Lainvasión ósea que simula un tumor esquelético prima-rio es común en los pacientes felinos con CCE mandi-bulares. Considerando el comportamiento alimenta-rio melindroso del gato cuando está enfermo, la ma-yoría de los pacientes con tumores orales volumino-sos están desnutridos al momento de la presentación.Por ello, sumado al tratamiento tumoral, es vital su-ministrar el soporte nutricional, implementando la ali-mentación con tubo nasogástrico o de gastrostomíapercutánea.

Aproximación al pacientecon una masa orofaríngeaComo ya se mencionara, la mayoría de los gatos y pe-rras con tumores orofarfngeos son evaluados debido ahalitosis, disfagia, dolor o deformación facial. La hali-tosis por lo regular se debe a la infección bacterianaanaeróbica secundaria de la neoplasia y puede erradi-

cina (5 mg/kg bucal cada 12 horas) o metronidazol(20-25 mg/kg bucal cada 12 horas) antes de instituirun tratamiento definitivo para el proceso tumoral.

Una vez que se ha identificado la masa o úlceraorofaríngea (con frecuencia durante la atención den-tal), se obtiene material de biopsia antes de imple-

conocer el tipo tumoral antes de analizar las opcionesterapéuticas con el propietario. Por ejemplo, ía cirugíaagresiva (por ej., mandibulectomía o maxilectomía)

Oncología

es tan efectiva como la terapia radiante en los perroscon épulis acaníomatoso infiltratívo, aunque la radio-terapia puede ser más aceptable para algunos propie-tarios que no desean los resultados cosméticos inade-cuados de un proceso quirúrgico radical.

La AAF para el estudio otológico no es muy confia-ble en el caso de ios perros y gatos con neoplasiasorales. Sin embargo, siempre se aconseja la AAF de unganglio linfático agrandado para descartar la enfer-medad metastásica. Las placas radiográficas del tóraxtambién se indican para investigar la existencia de en-fermedad metastásica pulmonar. Con el paciente bajoanestesia general, se recomiendan las radiografías delárea afectada para determinar el alcance del compro-miso óseo y así planear un tratamiento específico. Lasradiografías lesiónales por lo usual se obtienen en elmomento de realizar la biopsia.

Tratamiento y pronósticoCirugía El tratamiento de elección para los tumo-

res orofaríngeos localizados sin enfermedad metastási-ca es la escisión quirúrgica agresiva. La ablación qui-rúrgica también se Índica como medida paliativa enpacientes caninos y felinos con lesiones metastásicas.Con la creación de las maxilectomías y mandibulecto-mías hace más de una década, una gran proporciónde perros y gatos con tumores que antes eran inope-rables ahora pueden curarse. Estos procedimientos es-tán indicados para los animales con neoplasias orofa-ríngeas, porque considerando la elevada prevalenciade invasión ósea, estos tumores rara vez pueden eli-minarse con un procedimiento conservador ("seccio-nar el tumor con un electrocauterio"). Los resultadoscosméticos y funcionales por lo usual tienen buenaaceptación por el propietario; sin embargo, en nues-tra experiencia, estas cirugías orales agresivas son me-jor toleradas por los perros que por los gatos. En lí-neas generales, la cirugía agresiva es curativa si la esci-sión completa puede alcanzarse durante el primerprocedimiento (siempre que no existan lesiones me-tastásicas). Las tasas de sobrevida a 1 ano en los pe-rros sometidos a cirugía sola son de aproximadamen-te el 25-40% en aquellos con FSA y del 20-25% encasos de MM. (Véanse las Lecturas sugeridas para ladescripción de las técnicas y resultados.)

Terapia radiante La terapia radiante puede serempleada con buenos resultados en algunos perros ygatos con CCE orofaríngeos (por ej., aquellos con una

• masa gingival diminuta) y por lo usual resulta curativaen ios pacientes caninos con épulis acantomatosos.Un segundo tumor puede desarrollar en el sitio irra-diado (por lo regular un CCE) en el 20% de los perroscurados con ortovoltaje. Los tiempos de sobrevida enlos perros con CCE en la cavidad oral rostral tratadoscon terapia radiante son mucho mejores que aquellos

en pacientes con CCE en residencia tonsilar o lingual.Más de la mitad de los perros en el primer grupo pue-den curarse con la terapia radiante. Los tiempos me-dianos ó*e sobrevida en los perros con CCE tonsilar olingual tratados con cirugía o radioterapia son deaproximadamente 3-4 meses.

El control local de los CCE felinos rara vez se alcan-za empleando cirugía o terapia radiante; la mayor par-te de ios afectados fallecen dentro de los 4 meses deldiagnóstico, con menos del 10% de vivos a 1 año. LosFSA y MM se consideran radiorresistentes. Sin embar-go, la radioterapia en combinación con la hipertermiarinde un control local a largo plazo en más de la mitadde los perros con FSA así tratados; también se logra elcontrol local a largo plazo cuando se combina con lacirugía. Se observaron respuestas mayores al 50% enperros con MM orofaríngeos tratados con los protoco-

Qu i mío terapiaSegún ya se mencionara, la mayoría de las neoplasiasorofaríngeas son enfermedades locales que se puedencurar mediante cirugía o terapia radiante. Sin embar-go, la quimioterapia puede ser provechosa en algunospacientes caninos y felinos. Los perros con FSA de es-cisión incompleta, inoperables o metastásicos de gra-do histológico alto a intermedio pueden beneficiarsecon una combinación de doxorrubicina (Adriamycin,30 mg/m2 EV cada 3 semanas) y dacarbazina (DTIC, 1g/m2 como goteo EV durante 8 horas inmediatamen-te después de la doxorrubicina). La quimioterapia raravez es de beneficio en los perros con CCE o MM. Se

combinaciones en perros con CCE, pero los resultadoshan sido desalentadores. En los gatos, puede ser deutilidad una combinación de mitoxantrona (Novan-trone, 4-6 mg/m2 EV, cada 3 semanas) y ciclofosfamí-da (Cytoxan, 200-300 mg/m2 bucal 10 días despuésde la mitoxantrona) o carboplatíno solo (Paraplatin,200-220 rng/m2 EV, cada 3 semanas).

La dacarbazina sola (DTIC, 1 g/rn2 como goteo EVdurante 8 horas y repetida cada 3 semanas), cisplatino(Platinol, 70 mg/m2 como goteo EV cada 3 semanas) ocarboplatino (Paraplatin, 300 mg/m2 EV cada 3 sema-nas) pueden ser de provecho en el 10% de los pacien-tes caninos con MM inoperables o metastásicos. Unacombinación de radioterapia, doxorrubicina (30 mg/m2

EV día 1) y cisplatino (60 mg/m2 EV día 8), repetidoscada 3 semanas, rindieron resultados preliminares pro-misorios en perros con CCE tonsilares. Para los protoco-los de quimioterapia adicionales véase página 1234.

SARCOMA VACUNAL FELINOUna asociación entre vacunación y desarrollo de sar-

C A P I T U L O 84 Neoplasias seleccionadas en perros y gatos

comas se ha reconocido en forma reciente en los ga-tos y los estudios epidemiológicos han confirmado talasociación. En este síndrome, desarrollan F5A (o a ve-ces otros tipos de sarcomas) en el subcutáneo o mús-culo, o ambos, de la región interescapular o muslo,sitios habituales de la vacunación. Se calcula que unsarcoma desarrolla en 1 a 2 cada 10.000 gatos vacu-nados. Aunque la patogenia exacta todavía es incier-ta, los adyuvantes y la respuesta inmune local contralos antígenos fueron incriminados como los agentescausales.

Una masa de tejido blando de rápido crecimientoaparece en la región semanas a meses después deuna vacunación en los gatos con esta clase de sarco-

vacuna puede preceder el desarrollo de esta neopla-sia. En consecuencia, debería sospecharse un SAV entodo gato con una masa superficial o profunda en lasregiones interescapular o del muslo y se debería in-tentar obtener el diagnóstico sin dilaciones. Si bienlos hallazgos de la AAF pueden rendir una respuestadefinitiva, con mayor asiduidad se requiere la biopsiaquirúrgica, porque los sarcomas no siempre exfoliancélulas (véase cap. 77).

Aunque la mayor parte de los FSA caninos y felinostienen un potencial metastásico reducido, los SAV sonbastante agresivos y deben tratarse en corresponden-cia. Si bien en la actualidad se están llevando a caboestudios, sobre la base de los resultados comunicadosen la bibliografía y observaciones en nuestro hospital,la tasa de metástasis de los SAV es elevada (probable-mente de hasta el 50-70%). Las lesiones metastásicaspulmonares pueden detectarse en la presentación enuna alta proporción de los casos; también hemos re-

principal en unos pocos gatos con SAV.El tratamiento de elección para los gatos con SAV

es la escisión quirúrgica agresiva (véase cap. 78). Se-gún la máxima "cortar de una", la resección en blo-que (incluyendo los recorridos de las biopsias) debeser inmediata una vez definido el diagnóstico, siem-pre que no exista enfermedad metastásica. La escisión

to (menos de 2 cm de diámetro) por lo regular seasocia con remisiones a largo plazo. Aunque el papelde la quimioterapia adyuvante posoperatoria no se haevaluado en forma detallada, ios gatos con tumoresvoluminosos o de escisión incompleta pueden benefi-ciarse con el tratamiento a base de mitoxantrona y ci-clofosfarnida o con carboplatino (véase la sección so-bre Aproximación al paciente con una masa orofarín-gea). Si la enfermedad metastásica ya está "presente,

la quimioterapia por lo usual no es efectiva. Para ob-tener más información sobre este problema emergen-te, se ha creado un comité de investigación ("fuerzade tareas") y se desarrollaron pautas específicas paralos sitios de vacunación (visite el website http://www.vin.com/mainpub/feline/vaccines/fpvacmain.htm).

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rotocolos de quimioterapia antineoplásica de empleo habitual en el Hospital Escuelade la Universidad Estatal de Ohio

A. Inducción de1. Protocolo COAP

Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por si200-300 mg/m2 bucal cada 3 semanas en felinos.

En felinos, el arabinósido de citosina se administra sólo durante 2 días y las restantes drogas (dcfofosfami-da, vincristina, prednisona) se administran durante 6 semanas más que 8.

2. Protocolo COPCiclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por semana o día por medio; o 300 mg/m2 bucat cada 3 se-

Vincristina (Oncovin): 0,5 mg/m2 EV 1 vez por semana.Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal por día durante 1 semana; luego 20-25 mg/m2 bucal día por medio.

3. Protocolo CLOPComo en el protocolo COP, pero con el agregado de L-asparaginasa (Elspar) en dosis de 10.000-20.000 Ul/m2 SC

1 vez cada 4-6 semanas.4. Protocolo CHOP (ciclos de 21 días)

Ciclofosfamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 EV día 1.Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV día 1.Vincristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 EVdías 8, 15.Prednisona: 40-50 mg/m3 bucal diario días 1 -7; luego 20-25 mg/m2 bucal día por medio en días 8-21.Sulfa-trimetoprima: 15 mg/kg bucal cada 12 horas.

B. Mantenimiento1. Clorambucilo (Leukeran): 20 mg/m2 bucal semana por medio.

Prednisona: 20-25 mg/m2 bucal día por medio.2. Protocolo LMP: Clorambucilo (Leukeran) y prednisona, como antes, más metotrexato, 2,5-5 mg/m2 bucal 2 o 3

3. Cíorambucilo (Leukeran): 20 mg/mz bucal semana por medio.Prednisona: 20-25 mg/m2 bucal día por medio.Arabinósido de citosina (Cytosar): 200-400 mg/m2 SC cada 2 semanas, alternando con Leukeran.

4. Protocolo COP empleado semana por medio durante 6 ciclos; luego cada 3 semanas durante 6 ciclos; luego 1 vezpor mes.

C. "Rescate"CANINOS1. Protocolo D-MAC (repetir en forma continua durante 10-16 semanas):

Dexametasona: 0,5 mg/lb (0,23 mg/kg) bucal o SC días 1 -8.Actinomicina D (Cosmegen): 0,75 mg/m2 EV día 1.Arabinósido de citosina (Cytosar); 200-300 mg/m2 goteo EV durante 4 horas día 1.Melfalan (Alkeran): 20 mg/m2 bucal en día 8 (después de 4 dosis de meffaian, sustituir con Leukeran en la misma

2. Protocolo ADIC

DT1C (Dacarbazine): 700-1 000 mg/m2 goteo EV durante 6-8 horas cada 3 semanas.3. L-asparaginasa (Elspar): 10.000-30.000 Ul/m2 SC cada 2-3 semanas.4. Protocolo CHOP si es segunda recidiva en respuesta al protocolo COAP o sí hubo una buena respuesta previa al

Adriamycin.FELINOS1. Arabinósido de citosina (Cytosar-U): 100-200 mg/m2/día goteo EV durante 1-2 días.

Mitoxantrona (Novantrone): 4 mg/m2 goteo EV, mezclado en la bolsa con el Cytosar.Dexametasona: 0,5-1 mg/lb (0,23-0,45 mg/kg) bucal 1 vez por semana. Repetir cada 3 semanas.

C A P I T U L O 84 Neoplaslas seleccionadas en perros y gatos

]Be] Protocolos de quimioterapia antineoplásica de empleo habitual en el Hospital Escuelade la Universidad Estatal de Ohio (cont.)

Leucemia linfoide aguda (LLA)Protocolos COAP, CLOP o COP.Leucemia linfocítica crónica (LLC)1. Clorambucilo (Leukeran): 20 mg/m2 bucal semana por medio (con o sin prednisona, 20 mg/m2 bucal día por

medio).2. Ciclofosfamida (Cytoxan); 50 mg/m2 bucal 4 días por semana.

Prednísona: 20 mg/m2 bucal día por medio.Leucemia mielógena aguda1. Arabinósido de citosina (Cytosar-U): 100 mg/m2/día goteo EV o SC (dividido cada 12 horas) durante 4 días.

6-tioguanína (6-TC); 40-50 mg/m2 bucal por día o día por medio.2. Cytosar y 6-TG más Adriamycin (10 mg/m2 EV en días 2 y 4 del ciclo).3. Arabinósido de citosina (Cytosar-U): 100-200 mg/m2/día goteo EV durante 1 -2 días.

Mitoxantrona (Novantrone): 4 mg/m2 goteo EV, mezclada en la bolsa con el Cytosar.Repetir cada 3 semanas.

1. Hidroxiurea (Hydrea): 50 mg/kg bucal dividido cada 12 horas, por día o día por medio hasta la normalización delrecuento leucocitario.

Mieloma múltiple1. Melfalan (Alkeran): 2-4 mg/m2 bucal por día durante 1 semana; luego día por medio.

Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal por día durante 1 semana; luego 20 mg/m2 bucal día por medio. También puedeadministrarse a razón de 6-8 mg/m2 bucal durante 5 días, repitiendo cada 21 días.

. Tumores de células cebadas (sistémicos)1. Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal por día durante 1 semana; luego 20-25 mg/m2 bucaí día por medio.2. Prednisona: 40-50 mg/m2 bucal por día durante 1 semana; luego 20-25 mg/m2 bucal día por medio.

Cimetidína (Tagamet): 5-10 mg/kg bucal cada ó horas (opcional).3. Protocolo CVP

Vínblastina (Velban): 2 mg/rn2 EV 1 vez por semana.Ciclofosf amida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal día por medio o 4 días por semana.Prednisona: 20-25 mg/m2 bucal día por medio.

1. Protocolo ADICDoxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV cada 3 semanas.DTIC (Dacarbazine): 700-1000 mg/m2 goteo EV durante 6-8 horas; repetir sulfa-trimetoprima: 15 mg/kg bucal ca-da 12 horas cada 3 semanas.

2. Protocolo VAC (ciclo de 21 días)Vincristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 en días 8, 15.Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV día 1.Clclofosfamida (Cytoxan): 100-200 mg/m2 EV día 1.Sulfa-trimetoprima: 15 mg/kg bucal cada 12 horas.

Sarcomas de partes blandas - felinos1. Protocolo VAC (ciclo de 28 días)

Vincristina (Oncovln): 0,5 mg/m2 EV días 8, 15, 22.Doxorrubicina (Adriamycin): 20-30 mg/m2 EV día 1.Ciclofosf amida (Cytoxan): 50 mg/m3 bucal por día en días 15, 16, 1 7, 18 (o 200 mg/m2 en día 15).

2. Protocolo MiC (ciclo de 21 días)Mitoxantrona (Novantrone): 4-6 mg/m2 en goteo EV durante 4 horas día 1.Clclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal día 10.

3. Protocolo MiCO (ciclo de 21 días)Mitoxantrona (Novantrone): 4-6 mg/m2 en goteo EV durante 4 horas día 1.Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mgím2 bucal día 10.Vincristina (Oncovin): 0,5-0,6 mg/m2 EV días 8, 15.

4. Carboplatino (Paraplatin): 200-240 mg/m2 EV cada 3 semanas.

l_P¿j Protocolos de quimioterapia antineopfásica de empleo habitual en el Hospital Escuela" de la Universidad Estatal de Ohio (cont.)

1. Cisplatino (Platinol): 50-70 mg/m3 en goteo EV cada 3 semanas. Se requiere una diuresis intensiva previa (véase ta-bla 84-2).

2. Carboplatino (Paraplatin): 300 mg/m2 EV cada 3 semanas.3. Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV cada 2 semanas, por 6 dosis.

1. 5-fluorouratilo (5-FU): 150 mg/m2 EV 1 ver por semana.Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por semana o día por medio.

2. Protocolo CMF5-fluorouracilo (5-FU): 150 mg/m2 EV 1 vez por semana.Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por semana o día por medio.Metotrexato: 2,5 mg/m3 bucal 2 o 3 veces por semana.

3. Protocolo VAFVincristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 EV en días 8, 15.Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 EV día 1.5-fluorouracilo (5-FU): 150 mg/m2 EV días 1, 8, 15.

4. Protocolo VAC5. Cisplatino (Platinol): 70 mg/mz en goteo EV cada 3 semanas. Se requiere diuresis intensiva previa (véase tabla 84-2).6. Protocolo FAC

5-fíUoroiiradio (5-FU): 150 mg/m2 EV días 8, 15Doxorrubicina (Adriamycin); 30 mg/m2 EV día 1.Ciciofosfamida (Cytoxan); 100-200 mg/m3 EV día 1.Suifa-trimetoprirna: 15 mg/kg bucal cada 12 horas.

XII. Carcinomas - felinosEl 5-fluorourac¡lo es tóxico en el gato, produciendo signos graves del SNC y a menudo fatales. El cisplatino tam-bién es tóxico en extremo, causando toxicidad pulmonar aguda en esta especie.1. Vincristina (Oncovin): 0,5 mg/m2 EV 1 vez por semana.

Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal 4 días por semana o día por medio.2. ídem anterior más metotrexato: 2,5 mg/m2 bucal 2 o 3 veces por semana.3. Protocolo VAC (cicio de 28 días)

Vincristina (Oncovin): 0,5 mg/m2 EV días 8, 15, 22.Doxorrubicina (Adriamycin): 20-30 mg/m2 EV día 1.Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal por día en días 15, 16, 1 7, 18 (o 200 mg/m2 en día 15).

4. Protocolo MiC (ciclo de 21 días)Mitoxantrona (Novantrone): 4-6 mg/m2 en goteo EV durante 4 horas día 1.Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal día 10.

5. Protocolo MÍCO (ciclo de 21 días)Mitoxantrona (Novantrone): 4-6 mg/m2 en goteo EV durante 4 horas día 1.Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 bucal día 10.Vincristina (Oncovin): 0,5-0,6 mg/m2 EV días 8, 15.

6. Carboplatino (Parapíatin): 200-240 mg/m2 EV cada 3 semanas.

PARTE 12

Hematología e inmunologíaC. G U I L L E R M O COUTO

85 Anemia, 1238

86 Eritrocitosis, 1253

7 Leucopenia y leucocitosis, 7257

Cítopenias combinadas y leucoeritroblastosis, 7267

89 Anormalidades hemostáticas, 7272

90 Linfadenopatía y esplenomegalia, 7289

91 Hiperproteinemia, 7307

92 Enfermedades inmunomediadas: generalidades y diagnóstico,

93 Drogas inmunosupresoras, 7309

Lupus eritematoso sistémico, 7373

95 Fiebre de origen indeterminado, Í375

96 Infecciones recurrentes, 7320

DEFINICIÓN, 1238^Er'

EVALUACIÓN CLÍNICAYCLINICOPATOLOGICA, 1238

PRINCIPIOS DE MANEJO DEL PACIENTEANÉMICO, 1242

ANEMIAS REGENERATIVAS, U42Anemia hemorrágka. 1242Aramia hemoiítica, 1242

ANF.MIAS ARREO EN ERATI VAS, 1246Anemia de la enfermedad crónica, 1247Anemias faipoproliferativas, 1248Anemia por deficiencia de hierro;/-1249Anemia de la enfermedad rena!, 12SO ; -Hemolisis o hemorragia aguda y peraguda

(primeras 48-96 horas), 7250 ; -

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL, 1251Grupos sanguíneos, 1251Prueba de compatibilidad

y tipificación sanguínea, US1Administración de sangre, 125JComplicaciones de la terapia transfusional, 12S2

DEFINICIÓNLa anemia se define como la disminución de ía masade glóbulos rojos y en términos prácticos puede defi-nirse como la reducción del volumen celular aglome-rado (VCA), concentración de hemoglobina (Hb) orecuento erítrocitario por debajo de los valores de re-ferencia para la especie. En circunstancias especiales,la anemia se diagnostica en un paciente dado con unVCA que ha declinado con el tiempo, aun cuando to-davía puede encontrarse dentro de los valores de re-ferencia. Como los valores de referencia reflejan el es-tado real en el 95% de las poblaciones canina y feli-

normal para un animal particular, incitando una eva-luación innecesaria en la búsqueda de otras anormali-dades. Debería destacarse que la anemia no constitu-ye un diagnóstico primario; en consecuencia, se debeintentar identificar su etiología.

EVALUACIÓN CLÍNICAY CLINICOPATOLOCICACuando se interpreta el VCA, concentración de Hb c

C A P I T U L O 85 Anemia

Anamnesis1. Antecedentes familiares.2. Intolerancia a ¡a actividad, episodios sincópales3. Palidez, ictericia4. Sangrado localizado o generalizado

cía felina6. Desnutrición, malabsorción7. Inflamación crónica, cáncer8. Antecedentes de viajes

Examen físico1. Palidez, ictericia, petequias, equimosis2. Linfadenopaíía3. Hepatomegalia, esplenomegalia4. Taquicardia, soplo cardíaco, cardiomegalia, hiper-

trofia izquierda5. Sangre oculta en la materia fecal6. Hematuria

recuento eritrocitario, el clínico debe recordar que enalgunas circunstancias tales valores están por encima(por ej., lebreles) o por debajo (por ej., cachorro, ges-tación) de los rangos de referencia para la especie.Desde el punto de vista práctico, cuando se evalúanlas series eritroides, no se necesita medir todos los va-lores del hemograma, porque varios rinden informa-ción idéntica. Por ejemplo, el VCA, concentración deHb y recuento eritrocitario aportan el mismo tipo deinformación (el incremento del número de glóbulosrojos suele aumentar al VCA y concentración de Hb yviceversa). Por ello, cuando se evalúa el eritrón en un

indirecto de la masa (o número) de eritrocitos.Las principales manifestaciones clínicas de la ane-

mia en los gatos y perros comprenden membranasmucosas pálidas o ictéricas, letargía, intolerancia alesfuerzo, pica y disminución de la actividad global(tabla 85-1). Estos signos clínicos pueden ser agudoso crónicos y variar en intensidad. Los propietariostambién pueden detectar algunos de los cambios deadaptación a la anemia, tales como taquicardia o in-cremento del choque precordial. Existen varias pre-guntas de importancia:

• ¿Se está empleando en la actualidad alguna me-dicación? -Ciertas drogas pueden ocasionar he-molisis, hemorragia gastrointestinal o hipoplasíade la médula ósea. •

• ¿Se notaron deposiciones con sangre u oscuras(alquitranadas)? -El sangrado del tubo gastroin-testinal a partir de una úlcera o tumor estomacal

puede llevar a la anemia por deficiencia de hierro.• ¿Cuándo fue testeado por las infecciones con el

virus de leucemia felina (ViLeF) o de inmunodefi-ciencia felina (VIF)? -Los retrovirus pueden cau-sar hipoplasia de la médula ósea, mielodisplasiao leucemias, que conducen a las citopenias san-guíneas.

• ¿Se observaron garrapatas sobre el animal? -Laehrlichiosis puede causar hemolisis o hipoplasiade la médula ósea; la babesiosis puede ocasionarhemolisis.

• ¿Se realizaron vacunas recientes? -Las vacunasvivas modificadas pueden causar sangrado comoresultado de la disfunción plaquetaria o trornbo-citopenia o inducir hemolisis inmunomediada.

• ¿Se administraron "abortivos" por un coito nodeseado reciente? -Los derivados estrogénicospueden ocasionar aplasia o hipoplasia de la mé-dula ósea.

Sumadas a estas preguntas, deben obtenerse losantecedentes detallados sobre viajes y farmacotera-pias. Ciertas enfermedades infecciosas asociadas conanemia tienen una distribución geográfica definida(por e¡., babesiosis en el sudeste de los Estados Uni-dos). Las medicaciones que se relacionaron con ane-mia en gatos y perros se destacan en la tabla 85-2.

Cuando se evalúa un paciente con palidez, debedeterminarse si ella está causada por hipoperfusión o

T A B L A 8 5 2

AcetaminofenoAntiarrítmicosAnticonvulsivos

Azul de metileno

CimetidinaCloranfenicolDerivados de ¡a sulfaFenotiazínasGlicol de propilenoGriseofulvinaLeva mi so IMetimazol -MetioninaMetronidazolPenicilinas y cefalospoiPropíltiouraciloQuimioterápicosSales de oroVitamina K

Frecuencia Especie

LinfomHemotLeucen

lartonelosislias agudas

Fr C, FFr F > CFr F > C

Enfermedad de células ceba-das Sistémica

Hipoplasia de médula óseaAnemia hemolítica inmuneHiperesplenismo

F, CC > FC > F

anemia, El método más sencillo es evaluar el VCA ytiempo de relleno capilar (TRC). Los perros y gatoscon enfermedad cardiovascular e hipoperfusión porlo usual tienen un VCA normal o con reducción mar-ginal y signos clínicos adicionales. En ocasiones losperros y gatos con insuficiencia cardíaca congestivatienen anemia dílucional originada por la retenciónhídrica intravascular. El TRC puede ser de evaluacióndifícil en los pacientes anémicos debido a la ausenciade contraste (resultante de la palidez). El clínico tam-bién debe buscar petequias, equimosis y evidencia desangrado profundo en ios animales con palidez. Estosson hallazgos sugestivos de un déficit asociado en lasplaquetas o factores coagulantes (como se aprecia enlos pacientes con síndrome de Evans, coagulación in-travascular diseminada (CID) o leucemias agudas-véase pág. 1272). Debe brindarse una particularatención a los órganos linforreticulares tales como losganglios linfáticos y bazo, porque varias condicionesanémicas cursan con linfadenopatía, hepatoespleno-megalia o ambas (tabla 85-3). Las placas radiográficasabdominales en un perro con hemolisis intravascularpueden mostrar cuerpos extraños metálicos en el es-tómago, los cuales son una fuente de zinc que confrecuencia provoca (¡sis de los hematíes.

El grado de anemia es de utilidad para determinarsu etiología. Para ello, las anemias se gradúan de la si-guiente manera:

VCA

gato anémico tiene manifestaciones clínicas leves pe-ro la anemia es intensa, las causas agudas (sangrado,hemolisis) pueden descartarse en lo inmediato (la dis-minución aguda del VCA hasta menos del 15-18%suele producir signos clínicos pronunciados; la mayo-ría de los mecanismos compensatorios ya están ajus-tados en la anemia crónica). La anemia de la enfer-medad crónica también puede descartarse, porquesiempre es leve a moderada. Por ello, el paciente pue-de tener un problema de médula ósea, anemia de laenfermedad renal o hemorragia crónica.

Cuando se evalúa el VCA, el plasma debe exami-narse por la evidencia de ictericia o hemolisis y elcontenido proteico debería determinarse con un re-fractómetro. El tubo de rnicrohematócrito debe ins-peccionarse con cautela por signos de autoaglutina-ción (véase pág. 1244).

Una vez que se establece que el paciente es ané-mico, debería determinarse si la anemia es regenera-tiva o arregenerativa. Esto suele lograrse con el re-cuento reticulocitario durante el hemograrna com-pleto de rutina; refleja la patogenia de la anemia,por ende dictamina la metodología más lógica parael diagnóstico y tratamiento (tabla 85-4). En resu-men, las anemias regenerativas siempre se originanen causas extramedulares, porque la presencia de re-ticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) en la circula-ción es una clara indicación de una médula ósea fun-cional. Las anemias regenerativas derivan de las he-molisis o hemorragias. Las anemias arregenerativa^pueden estar motivadas por enfermedades medula-res y extramedulares, como la hipoproliferación eri-

renal crónica y hemorragia o hemolisis aguda (pri-meras 48-96 horas). Aunque tradicionalmente lasanemias por deficiencia de hierro se clasificaron co-mo arregenerativas, muchos perros con hemorragia

Regenerativa(IR > 2,5)

Arregenerativa(IR < 2,5)

LeveModeradaIntensa

30-36%1 8-29%< 1 8%

20-24%15-19%< 1 4% IR, índice retículo

De Couto CC, Hritm-in

ÍTanP

Anemia de la enfermedad ci

Anemia de la enfermedad rfAnemias hipoproliferatívas (

Anemia por deficiencia de hiHemorragia (primeras 48-9fAnemia endocrina

clona con su patogenia. Por

C A P I T U L O 85 Anemia

T A B L A 8 5 5

Anormalidad morfológica

Macrocitosis

HipocromíaPolicromasiaPoiqutlocitosisEsquistocitosis •

(fragmentos)EsferocitosisAcantocitosis (células con

espolones)

EliptocitosisCuerpos de HeinzCuerpos de Howell-JolíyAutoaglutinaciónMetarrubricitosis

LeucopeniaTrombocitopeniaPancitopenia

Modificado de Como CC, Hammer AS- He

ne. St. Lou¡5, 1992, Mosby-Year Book.

Condiciones comúnmente asociadas

Característica racial (Caniche); infección con virus de leucemia o inmunodeficienregeneración; deficiencia de folato; diseritropoyesis (enfermedad de la médula

Característica racial (Akita, Shar Pei, Shiba Inu); deficiencia de hierro; anastomosisistémica; policitemia (eritrocitosis)

Deficiencia de hierroRegeneraciónRegeneración; deficiencia de hierro; hipoesplenismoMicroangiopatía; hemangiosarcoma; coagulación intravascular diseminada; hipo

Anemia hemolítica inmune; neoplasia fagocítica mononuclearHemangiosarcoma;" enfermedad hepática; hipoesplenismo

Eliptocitosis congénita (canina)Lesión oxidativa de los glóbulos rojosHipoesplenismo; regeneración

Característica racial (5chnauzer, Dachshund); hematopoyesis extrameduiar; regeintoxicación con plomo; hemangiosarcoma

Véase textoVéase textoEnfermedad de médula ósea; hiperesplenismo

i^mi H

da felina;

s porto -

esplenis-

:«,adón;

crónica que lleva a deficiencia de hierro desarrollanun grado leve (a moderado) de regeneración. Lasanemias regenerativas por lo usual son agudas mien-tras que las arregenerativas son peragudas (hemorra-gia o hemolisis de menos de 48 horas de duración) ocrónicas.

Durante la evaluación clínica inicial del pacienteanémico, el examen del extendido sanguíneo por lousual es suficiente para determinar si la médula óseaestá respondiendo con adecuación a la anemia (si laanemia es regenerativa). Durante el examen de un ex-tendido sanguíneo coloreado y de buena calidad pue-den obtenerse datos de interés, incluyendo tamaño ymorfología de los eritrocitos, presencia de autoagluti-nación, cantidades aproximadas y morfología de losglóbulos blancos y plaquetas, presencia de glóbulosrojos nucleados, policromasia (indicativa de regenera-ción) y eritroparásitos. El clínico puede (y debería) rea-lizar esta rápida evaluación del extendido sanguíneo yla muestra debe remitirse a un laboratorio de diagnós-tico para su análisis y evaluación adicionales por unpatólogo clínico. Algunas de las anormalidades detec-tadas durante el examen cauteloso del extendido san-guíneo y su importancia clínica están resumidas en latabla 85-5. Es importante conducir esta evaluación enun campo en monocapa (en el cual los eritrocitos es-

tán en un estrato simple y el 50% de las células se es-tán tocando) bajo inmersión en aceite.

El hemograma completo y recuento reticulocitarioen el paciente anémico, si pueden obtenerse, puedenrendir datos más absolutos para valorar el grado de laregeneración:

1. Si los índices hematimétricos son mocrocítico efj/pocrómico, la anemia tal vez se asocie con lapresencia de grandes cantidades de reticulocitos

Hb que los eritrocitos maduros); en consecuen-cia, la anemia probablemente sea regenerativa.

2. Si el recuento reticulocitario es mayor de 60.000a 100.000/ul y la anemia no es intensa (VCA enel rango de 20 o por debajo de los 30), es pro-bable que la anemia sea regenerativa.

3. Si el índice reticulocitario (IR) en un perro (tabla85-6) es mayor de 2,5 la anemia es regenerativa.

Cuando se evalúa un paciente con anemia rege-nerativa, resulta provechoso determinar la concen-tración de proteínas en suero o plasma, porque lahemorragia suele llevar a la hipoproteinemia, a dife-rencia de la hemolisis. Otros hallazgos del examen fí-sico y patología clínica que diferencian entre ane-mias hemorrágicas y hemolíticas se encuentran en latabla 85-7.

1242^ P A R T E 12 Hematología

, VCA del paciente' x porcentaje de reticulocitos = A

donde 45 es el VCA promedio del perro; esto corri-ge el artificio originado por (a anemia (con un VCAreducido, el porcentaje de reticulocitos exagera elnúmero absoluto de células).

2. Si hay policromasia en el extendido sanguíneo, divi-dir A por 2 para corregir por el tiempo de madura-ción n la ci

3. Si los resultados son > 2,5, la anemia e tí va.

PRINCIPIOS DE MANEJODEL PACIENTE ANÉMICO

El primer principio básico en el manejo de los pacíen-

muestras de sangre antes de implementar cualquiermedida terapéutica. Dado que la condición en la ma-yoría de estos pacientes constituye una verdaderaemergencia en el momento de la presentación, a me-nudo no se obtienen las muestras hasta que el estadoglobal del paciente se estabilice por completo, con lo

res hematológicos o bioquímicos séricos.Como regla general, debido al comienzo agudo de

estos disturbios, los pacientes con anemias regenerati-vas (hemorragia o hemolisis) requieren una terapia

Hemorragia Hemolisis

Concentración sérica (pías- Baja normal Alta normalmátíca) de proteína

HemoglobinemiaEsferocitosisInclusiones eritrocitariasHernosíderinuriaAutoaglutinacíóReacción de Co<

directa

Espienomegalia

bs

ComúnOcasionalesSíOcasional

te positiva(en AHÍ)

Común

más agresiva que aquellos con las formas arregenerati-vas. La terapia específica debe instituirse una vez queel clínico ha determinado que la condición es establey la anemia del tipo regenerativo. El diagnóstico y ma-nejo de las diferentes formas de anemia felina y caninase analizan en detalle en el resto de este capítulo.

ANEMIAS REGENERATIVAS

Anemia hemorrágicaLa hemorragia aguda produce reticulodtosis (regene-ración [IR mayor de 2,5]) dentro de las 48-96 horas.Por lo tanto, los animales atendidos al poco tiempo dela lesión traumática y hemorragia copiosa por lo usual

de proteínas séricas (o plasmáticas) bajas a normales.Debe identificarse la fuente del sangrado y detenérse-lo. Si el animal está sangrando como resultado de undefecto hemostático sistémico, debe iniciarse el trata-miento específico (véase pág. 1272). A menudo en lospacientes anémicos por hemorragia aguda se requierela fluidoterapia EV agresiva con cristaloides o coloides,

Anemia hemolíticaEn los seres humanos la médula ósea es capaz de ex-perimentar hiperplasia hasta incrementar su produc-ción en aproximadamente 6 a 8 veces y lo mismo talvez sea cierto en caninos y felinos. Como consecuen-cia, debe destruirse un número considerable de gló-

mo en los gatos y perros con anemia hemorrágica, lospacientes con hemolisis peraguda pueden encontrarseen un estado arregenerativo en el momento de la pre-sentación, porque la médula ósea todavía no ha sidocapaz de montar una respuesta regenerativa. Asimis-

ía destrucción de los precursores eritroides en la mé-dula ósea redunda en la ausencia de regeneración.

Sobre la base de su patogenia, las anemias hemolí-ticas pueden clasificarse como extravasa/lares (ios eri-trocitos son destruidos por las células fagocíticas mo-nonucleares) o intravascuiares (los eritrocitos son Usa-dos por anticuerpo-complemento, drogas, toxinas obandas de fibrina). En función de la edad del pacienteen la presentación, las anemias pueden ser congéni-tas o adquiridas (tabla 85-8). La mayoría de los perrosy gatos con anemia hemolítica atendidos en nuestrohospital padecen hemolisis extravascular adquirida.

En la hemolisis extravascular los glóbulos rojos sonfagocitados por el sistema fagocítico mononuclear(SFM) en el bazo, hígado y médula ósea. Los estímu-los que disparan la fagocitosis eritrocitaria consisten

CAPITULO 85 Anemia

Condición

Congénita (¿hereditaria?)Deficiencia de piruvato cinasaDeficiencia de fosfofructocinasaAnemia/condrodisplasiaAnemia hemolítica no esferocítica

AdquiridaAnemia hemolítica inmuneIsoeritrólisis neonatalAnemia hemolítica microangiopáticaInfecciosas

HemobartonelosisBabesiosisCytauxzoonosísEhrlichiosis

HipofosfatemiaOxidantes

AcetaminofenoFenotiazinasBenzocaínaVitamina KAzul de metí leñoMetioninaGlicol de propileno

Dragas que ocasionan hemolisis inmuneSulfasAnticonvulsivosPenicilinas y cefalosporinasPropiltiouracíloMetimazol¿Antiarrítmicos?Zinc

Especie

CCCC

C> FFC > F

F > CC > FFCC,F

FC, FFC, FF > CFF

C > FCC> FFFCC

• ••• ^ •••¡ ^ ••• • HtaRaza

Basenji, Beagle, Terrier blanco de West HighlandSpringer spaniel inglés, Cocker spanielMalamute de AlaskaCaniche, Beagle

TodasBritánicas, Abisínío, Somalí (otros gatos tipo B)Todas

TodasTodasTodasTodasTodas

TodasTodasTodasTodasTodasTodasTodas

Doberman, Retriever LabradorTodasTodasTodasTodasTodasTodas

principalmente en inclusiones intracelulares, como eri-troparásitos o cuerpos de Heinz (habituales en gatos)y cobertura de la membrana con inmunoglobulinas(Ig) G o M (común en caninos). Las enzimopatías eri-trocitarias congénitas también pueden desencadenarla hemolisis exíravascular. Una vez que se reconocenglóbulos rojos anormales, el SFM los fagocita con ce-leridad, disminuyendo el número de eritrocitos circu-lantes y motivando la generación de células con cam-bios morfológicos específicos (por ej., esferocitos). Laanemia desarrolla si continúa la destrucción de losglóbulos rojos. Los esferocitos son "sobrantes" eritro-citarios, por cuanto después que una célula fagocíticamononuclear "muerde" el citoplasma y la membrana,ésta es resellada. Son característicos de la anemia he-molftica inmune (AHÍ). La hemolisis inmune es la cau-sa más común de la anemia hemolítica extravascular

en los perros atendidos en nuestro hospital. La hemo-lisis de origen medicamentoso (por ej., antibióticos p-lactámicos) y hemobartonelosis son dos de las etiolo-gías más frecuentes en los pacientes felinos. Otrascausas de anemia hemolítica extravascular en los pe-rros y gatos se encuentran en la tabla 85-8.

La hemolisis ¡ntravascular puede ocurrir como unaconsecuencia de la lisis eritrocitaria directa causadapor antibióticos-complemento (por ej., hemolisis in-munomediada), agentes infecciosos (por ej., babesio-sis), drogas o toxinas (por ej., zinc en peniques acu-ñados después de 1983, cerrojos de transportes demascotas, otros herrajes y ungüentos que contienenóxido de zinc), desequilibrios metabólicos (porej., hi-pofosfatemia en perros y gatos con diabetes mellitustratados con insulina) o incremento en el "desliza-miento" de los eritrocitos (microangiopatía, CID). La

Hematología

hemolisis ¡ntravascular es considerablemente menoscomún en perros y gatos que la hemolisis extravascu-lar, con la notable excepción de Ja CID en pacientes

hipofosfatemia. Ciertas enzimopatías congénitas en elperro también cursan con hemolisis i ntravascular.

Los perros con anemias hemolíticas congénitas (confrecuencia familiares) pueden tener cursos clínicos rela-tivamente prolongados en el momento de la presenta-ción, con la notable excepción del Springer spaniel in-glés con hemolisis inducida por deficiencia de fosfo-fructocinasa, en la cual los episodios hemoiíticos agu-dos suceden después de hipen/entilarse durante la acti-vidad física (hemolisis alcalina). Los perros y gatos conanemias hemolíticas adquiridas por lo usual son evalua-dos por signos clínicos agudos consistentes en palidezcon o sin ictericia (en nuestra experiencia sólo alrede-dor de la mitad de los perros y gatos con anemia he-

hallazgo prominente. Si existe trombocitopenia asocia-da (por ej., síndrome de Evans, CID), pueden producir-se petequias y equimosis. Las anormalidades clínicas yhallazgos del examen físico asociados con la enferme-dad primaria también pueden presentarse en los casosde anemias hemolíticas secundarias.

Cuando se evalúa un perro o gato con anemia he-molítica, es fundamental el examen minucioso del ex-tendido sanguíneo. Las anormalidades morfológicaspatognomónicas o altamente sugestivas de una etio-

analizarse por autoaglutinación colocando una gotagrande de sangre sobre un portaobjetos a temperatu-ra ambiente y a 4°C. La aglutinación puede diferen-ciarse de la formación de pilas de monedas diluyendola sangre 5:1 en solución salina (que disgrega a las

mólisis siempre debería efectuarse la reacción directade Coombs para detectar Ig ligadas a los eritrocitos(véase más adelante). La presencia de una coberturade Ig sobre los glóbulos rojos indica que existe hemo-lisis inrnunomediada. Sin embargo, una reacción deCoombs positiva debe interpretarse con cautela, por-que ciertas medicaciones y eritroparásitos pueden fo-mentar la unión de anticuerpos a los hematíes, con locual causan hemolisis inmune secundaria (por ej., ga-tos con hemobartonelosis). El pretratamiento de unanimal con corti coste raid es también puede disminuirla unión de las moléculas de Ig a la superficie eritroci-taria, promoviendo resultados negativos falsos. Lareacción de Coombs directa no es necesaria en lospacientes con autoaglutinación, porque este fenóme-no denota la presencia de Ig sobre la superficie de losglóbulos rojos (reacción de Coombs "biológica"). Lacrioaglutinación (aglutinación de los glóbulos rojos si

la muestra sanguínea es refrigerada durante 6-8 ho-ras) ocurre en una gran proporción de los gatos conhemobartonelosis y por lo usual se asocia con una co-bertura de IgM sobre ios eritrocitos.

Si no puede identificarse un agente etiológico (eri-troparásitos, drogas, peniques en el estómago), el pa-ciente debe ser tratado por AHÍ 'primaria o idiopáticamientras se aguardan los resultados de los estudioscomplementarios (por ej., serología por eritroparási-tos). Como se mencionara, la AHÍ primaria es consi-derablemente más corriente en perros que en gatos;por ello, se debe intentar identificar la etiología de la

La próxima sección contiene una descripción detalla-da sobre ia AHÍ.

Las anemias hemolíticas no asociadas con la des-trucción inmune de los glóbulos rojos se tratan elimi-nando ía causa (droga, agente infeccioso, cuerpo ex-traño gástrico) y terapia de sostén. Pueden adminis-trarse corticosteroides (véase más adelante) para su-primir la actividad del SFM mientras el agente etioló-gico está siendo eliminado, aunque no siempre es debeneficio. La doxiciclina (5-10 mg/kg bucal, cada 12-24 horas durante 14-21 días) por lo regular redundaen la resolución de los signos en perros y gatos con

Anemia hemolítka inmuneLa AHÍ constituye la forma más corriente de hemolisis

cundaria), la mayoría de los casos de AHÍ en perros

de una evaluación clínica y cfinicopatológica detalla-

rojos puede ocurrir en respuesta a medicaciones (porej., antibióticos p-lactámicos) o vacunación. Con laexcepción de la hemolisis inmune secundaria a hemo-parasitismo, la AHÍ es rara en los pacientes felinos. Elcurso clínico en los perros es agudo, pero tambiénson habituales las presentaciones peragudas.

En este disturbio, los glóbulos rojos son cubiertospor la IgG o IgM, lo cual lleva a su eliminación tem-prana por el SFM, primariamente en el bazo e híga-do. Como consecuencia, se producen esferocitos; porlo tanto, la presencia de esferocitos en el extendido

ca de AHÍ. Los esferocitos son de identificación difícilen el gato.

Las manifestaciones clínicas en los perros con AHÍcomprenden depresión de comienzo agudo (o pera-gudo), intolerancia al esfuerzo y palidez o ictericia, en

nal. Los hallazgos del examen físico por lo usual con-sisten en palidez, petequias y equimosis (si también

C A P I T U L O 85

está presente la tro m boato peni a inmune), ictericia,esplenomegalia y soplo cardíaco. Como se notara conanterioridad, la ictericia puede faltar en el perro conAHÍ. Durante los últimos años, hemos reconocido unsubgrupo de perros con AHÍ aguda {o peraguda) conictericia (y por lo usual autoaglutinación) que mues-tran deterioro clínico dentro de las horas o días deadmisión, resultante de enfermedad tromboembólicamultifocal o falta de respuesta a la terapia convencio-nal. Estos pacientes se tratan en forma más agresivaque los perros con ia AHÍ típica (véase pág. 1246).

Los hallazgos hematológicos en los perros con AHÍcomprenden anemia muy regenerativa, leucocitosiscausada por neutrofilia con desvío a la izquierda ymonocitosis, incremento en el número de glóbulosrojos nucleados, policromasia y esferocitosis. La con-centración de proteínas en suero (plasma) por io re-gular es normal o aumentada y puede haber hemo-globinemia o bilirrubinemía (plasma rosa o amarillo).Como se destacara, la autoaglutinación es prominen-te en algunos perros. La trombocitopenia también sepresenta en los perros con síndrome de Evans o enaquellos con CID.

La presencia de policromasia con autoaglutinacióny esferocitosis en un perro con enfermedad y anemiade comienzo agudo es virtuaimente patognomónicade AHÍ. En tales circunstancias no suele necesitarse lareacción de Coombs directa. En los perros sin algunode estos hallazgos físicos y hematológicos, la reacciónde Coombs directa debería ser realizada para detectarIg adsorbida a la membrana eritrocitaria.

La reacción de Coombs directa es negativa en casiel 10-30% de los perros con AHÍ, aunque responden ala terapia inmunosupresora. En estos casos, puede ha-ber suficientes moléculas de Ig ligadas a la membranaeritrocitaria para inducir la fagocitosis por el SFM, perono las necesarias para promover una reacción deCoornbs positiva. En general se acepta que la hemolisispuede ocurrir en las personas con más o menos 20-30moléculas de Ig unidas a los eritrocitos, mientras que lareacción de Coombs directa sólo puede detectar másde 200-300 moléculas de Ig por célula. Otra explica-ción para los hallazgos en este subgrupo de pacienteses que la administración previa de corticosteroidesexógenos produjo disminución del ligamiento de losanticuerpos a la superficie eritrocitaria. Si muchas mo-léculas de Ig están unidas a las células, puede ocurrirun efecto prozona (aglutinación en títulos altos perono con títulos bajos); si esto sucede, la dilución de lamuestra por lo regular redunda en una lectura positiva.

Las dosis inmunosupresoras de corticosteroides(equivalentes a 2-4 mg/kg de prednisona cada 12-24horas en caninos y hasta 8 mg/kg cada 12-24 horasen felinos) constituyen el tratamiento de elección pa-ra la AHÍ primaria. Si bien la dexametasona puede uti-

lizarse inicialmente, no se la debe emplear como tera-pia de mantenimiento durante períodos prolongadosdebido a su mayor potencial de inducir ulceracióngastrointestinal y pancreatitis y porque si se adminis-tra en días alternados, todavía ocasiona interferenciacon el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. En dosisequivalentes, la dexametasona no parece ser más be-neficiosa que la prednisona en estos pacientes.

Un alto porcentaje de los perros tratados con cor-ticosteroides muestra una marcada mejoría dentro delas 24-96 horas (fig. 85-1). Los corticosteroides ac-túan mediante tres mecanismos diferentes: suprimenel SFM, reducen la unión del complemento y anti-cuerpo a las células y anulan la producción de Ig. Losdos primeros son de comienzo rápido (horas), mien-tras que el último es retardado (1-3 semanas). Otrosefectos de los corticosteroides sobre el sistema inmu-ne se analizan en la página 1 310.

Hemos comprobado un número creciente de pe-rros con AHÍ aguda Coombs-positiva en general aso-ciada con ictericia y autoaglutinación que muestranun rápido deterioro y suelen fallecer por tromboem-bolismo de hígado, pulmones y ríñones, a pesar de lacorticoterapia agresiva. Tratarnos tales pacientes conciclofosfamida (Cytoxan; Mead ]ohnson, Evansville,Ind.) en dosis de 200-300 mg/m2 EV o bucal adminis-trada en una sola dosis durante 5-10 minutos, juntocon una dosis EV de fosfato sódico de dexametasona(1-2 mg/kg). También recomendamos el empleo de laterapia heparínica profiláctica, porque los perros conhemolisis tienen alto riesgo de CID y trombosis. Co-mo rutina utilizamos una minidosis (5-10 Ul/kg, SC

0 2 4 6

Figura 85-1 Respuesta al tratamiento en un perro con ane-

(smdrome de Evans). VCA, Volumen celular aglomerado;-•-, VCA; -A- plaquetas; T, tratamiento administrado.

cada 8 horas) o dosis baja (100-200 Ul/kg, SC, cada 8horas) de heparina. Estas dosis de heparina en generalno causan la prolongación del tiempo de-coagulaciónactivada (TCA) o de tromboplastina parcial activada,los análisis rutinarios para evaluar la heparinización. Sihay evidencia clínica de tromboembolismo (véasepág. 1287), recomendamos el uso de heparina en do-sis alta (700-1000 Ul/kg, SC, cada 8 horas) o en dosisque prolonguen el TCA hasta 2,5 veces el valor nor-mal o basal. Como los perros con" AHÍ tienen alto ries-

tubuladuras venosas centrales; la trombosis de la venacava anterior comúnmente lleva a una marcada efu-sión pleural en estos pacientes. Si hay sangrado exce-sivo como resultado de la hiperheparinización, puedeadministrarse sulfato de protamina mediante infusiónEV lenta (1 mg por cada 100 Ul de la última dosis deheparina; el 50% de la dosis calculada se administra 1hora después de la heparina y 25% a las 2 horas). Elresto de la dosis puede administrarse, si se indica clíni-camente. Sin embargo, el sulfato de protamina debesuministrarse con cautela en los perros, porque en es-te especie ha causado anafilaxia aguda. La fluídotera-pia agresiva debe realizarse con estos tratamientos en

bien debe recordarse que dependiendo del grado deanemia, la hemodiludón resultante puede ser nocivapara el enfermo. Si se juzga necesaria, también se em-plea la oxigenoterapia. La Ig EV humana (Gammamu-ne; 0,5-1,5 g/kg EV) se utilizó en forma reciente concierto éxito en los perros con AHÍ refractaria. Este tra-tamiento se orienta a bloquear los receptores Fe en elSFM con una inmunoglobulina extraña, con lo cual sereduce la fagocitosis de los glóbulos rojos cubiertoscon anticuerpo. Asimismo, este tratamiento parece te-ner otros efectos inmunomodulantes.

Las drogas empleadas para el tratamiento de man-tenimiento de los perros con AHÍ comprenden pred-nisona (1 mg/kg bucal cada 48 horas) y azatioprina

rroughs Wellcome, Research Triangle Park, N.C.), em-

re una supervisión hematológica cercana debido a supotencial para suprimir la función de la médula ósea.Si ocurre la mielosupresión debe reducirse la dosis(véase pág. 1185).

En general, los perros (y quizás gatos) con AHÍ ne-cesitan tratamiento inmunosupresor prolongado (amenudo de por vida). Si un animal requiere trata-miento continuo se lo determina sobre la base del en-sayo y error (se administran dosis decrecientes de la o

terminado [en general 2-3 semanas], en cuyo mo-

mentó el paciente es revaluado cíínica y hematológi-camente). Si el VCA no declina y el paciente tiene es-tabilidad clínica (o muestra evolución favorable), ladosis se vuelve a reducir. Este procedimiento se repitehasta que la o las drogas se suspenden. En nuestraexperiencia, más de dos tercios de los pacientes cani-nos con AHÍ requiere tratamiento de por vida.

Los tratamientos alternativos para los perros conAHÍ refractaria incluyen plasmaféresis terapéutica, da-nazol (5-10 mg/kg bucal cada 12 horas; Danocrine;Winthrop, New York, N.Y.), ciclosporina (10 mg/kg,bucal cada 12-24 horas; Sandimmune; Sandoz) y po-siblemente esplenectomía. Sin embargo, la esplenec-tomía rara vez ha sido de beneficio en los perros conAHÍ tratados en nuestro hospital {véase cap. 95) ynuestra experiencia es restringida con el uso del da-nazol y ciclosporina.

El clorambucilo (Leukeran; 20 mg/m2 bucal cada2 semanas) parece ser la mejor opción para ía induc-ción y mantenimiento en pacientes felinos con AHÍrefractaria a los corticosteroides. En nuestra experien-cia, la azatioprina ocasiona una marcada mielosupre-sión en esta especie.

El máximo dilema que enfrenta el clínico en el tra-tamiento de un perro con AHÍ es la administración ono de sangre o hemoderivados. Como regla general,la transfusión no debe evitarse si representa un proce-dimiento de salvataje. Empero, ios pacientes con AHÍya están destruyendo sus propios eritrocitos cubiertoscon anticuerpos, de modo que también pueden serproclives a realizar lo mismo con los glóbulos rojos

una transfusión en todo paciente con AHÍ que "re-quiere eritrocitos" (sin transfusión eí animal moriría).Por lo regular pretratamos estos pacientes con fosfatosódico de dexametasona (0,5-1 mg/kg, EV), adminis-tramos líquidos mediante un catéter EV adicional ycontinuamos la heparinización. Si bien se indica laprueba de compatibilidad, por lo usual no se la realizapara ganar tiempo. No hay pautas (VCA, falta de res-puesta a la oxigenoterapia) sobre el momento en quedebe iniciarse una transfusión. El clínico debe emplearsu criterio para determinar cuándo se requiere unatransfusión de sangre o hemoderivados. Finalmente,si son accesibles, deberían emplearse glóbulos rojosaglomerados en íugar de sangre entera, porque ofre-cen una mayor capacidad transportadora de oxígenoen un volumen más pequeño y su infusión no suele

ANEMIAS ARREGENERATIVASCon la excepción de la anemia de la enfermedad cró-nica (AEC), las anemias arregenerativas (IR menor de

C A P I T U L O 85 Anemia 1247

Anemia de la enfermedad crónicaAnemias hipo pro I iterativas

Aplasia/hipoplasia de médula ósea (o eritraide)MielotisisSíndromes mielodisplásicosMielofibrosisOsteosclerosis/osteopetrosis

Anemia por deficiencia de hierroAnemia de la enfermedad renalHemorragia o hemolisis aguda (primeras 48-96 horas)Anemia de la enfermedad endocrina

Hipotiroidismo

2,5) no son de presentación clínica tan frecuente co-mo las regenerativas en los caninos, mientras que locontrario es válido en los felinos.

Cinco formas de anemia arregenerativa se recono-

con anterioridad, la anemia por deficiencia de hierro(ADH) puede ser leve a moderadamente regenerativa(véanse tablas 85-4 y 85-9). Una sexta forma, la ane-mia de la enfermedad endocrina, se analiza en los ca-pítulos 51 y 53. En líneas generales, la mayoría de lasanemias arregenerativas en gatos y perros son de ca-

la reducción de la masa eritrocitaria. Como conse-cuencia, estos tipos de anemia pueden detectarse demanera incidental durante la evaluación rutinaria deun paciente que es asintomático para su propietario.En muchos casos (por ej., AEC) la anemia es leve y fal-ta la sintornatología. Aunque la mayoría de las ane-mias arregenerativas son crónicas, en dos situacioneshabituales este tipo de anemia es agudo: hemorragiaaguda (primeras 48-96 horas) y hemolisis peraguda.En estas circunstancias la médula ósea no tiene eltiempo suficiente para montar una respuesta reticulo-citaria regenerativa.

Cuando se evalúan los perros y gatos con anemiasarregenerativas de comienzo agudo, el clínico debetratar de responder las siguientes preguntas:

• ¿El paciente ha tenido hemorragia aguda o ane-mia hemolítica y todavía no fue capaz de mon-tar una respuesta regenerativa (desde el episodiotranscurrieron menos de 48-96 horas)?

• ¿El paciente tiene leucemia aguda que causamielotisis y citopenias?

• ¿El paciente experimenta aplasia eritrocitariapura?

• ¿El paciente tiene anemia crónica pero ahora es

sintomático por una enfermedad intercurrente(por ej., insuficiencia cardíaca, sepsis)?

Si la respuesta a estos interrogantes es no, el pa-ciente debe ser tratado en forma sintomática (trata-miento orientado al diagnóstico presuntivo primario)y tal vez debería recibir una transfusión de glóbulosrojos aglomerados. En lo posible, se debería eliminarel factor desencadenante (por ej., la leucemia deberíatratarse con quimioterapia).

La mayoría de las anormalidades clínicas y clínico-patológicas en los gatos y perros con anemia arrege-nerativa ya han sido detalladas (véase pág. 1238). Engeneral, los eritrocitos en los perros y gatos con ane-mias arregenerativas son normacíticos y normocrómi-cos, aunque suelen ser macrocíticos y normocrómicosen los gatos con anemias hipoproliferativas inducidaspor ViLeF o VIF y microcíticos e hipocrómicos en losgatos y perros con ADH.

La evaluación clínica del perro o gato con anemiaarregenerativa difiere de aquella del paciente con lasformas regenerativas, porque la ausencia de regene-ración suele reflejar las anormalidades primarias o se-cundarias de la médula ósea (anemias hipoproliferati-vas, AEC). En consecuencia, después que se descartanlas causas extra medula res, suele estar indicada la aspi-ración o biopsia medular.

Anemia de la enfermedad crónica

arregenerativa en los gatos y perros. Es secundaria auna variedad de condiciones inflamatorias crónicas,degenerativas o neoplásicas y debido a su magnitud,no suele cursar con signos clínicos. En muchos gatoscon AEC, los valores del VCA varían de altos a medios,mientras que en los perros lo hacen de medios a ba-jos. En consecuencia, la AEC por lo usual se excluyeen gatos y perros con VCA menores del 20%. Los eri-trocitos son normocíticos y normocrómicos y el he-mograrna puede reflejar la naturaleza dei proceso pri-mario (por ej., leucocitosis, neutrofilia, monocitosis,hiperproteinemia resultante de una gammapatía poli-clonal); algunos gatos con AEC tienen índices hemati-métricos microcíticos-hipocrómicos.

Los procesos inflamatorios sostenidos o neoplási-cos causan secuestro del hierro dentro de las célulasfagocíticas de la médula ósea y por lo tanto no estádisponible para que los precursores eritroides realicenla eritropoyesis normal. Esta ausencia de hierro estámediada principalmente por la lactoferrina y otrosreactores de fase aguda liberados desde los neutrófi-los durante la inflamación. En los gatos y perros conAEC la concentración sérica de hierro y capacidad li-gadora total de éste (o concentración de transferrina)por lo usual están disminuidas y la saturación de laHb está reducida. Considerando la patogenia de la

letro AEC ADH

Capacidad ligadora de hierro total N NPorcentaje de saturación I UDepósitos de hierro en médula ósea T J,Recuento plaquetario N, -I, T T, TTSangre oculta fecal H + (-)Ferrrtina N I

anemia, los depósitos de hierro en la médula ósea es-

tán incrementados (tabla 85-10). Aunque las concen-traciones séricas de ferritína son el principal rasgo quediferencia entre AEC y ADH (elevada en la AEC y re-ducida en la ADH) en los pacientes humanos, los re-

sultados de tal análisis en caninos con ADH y AEC noestán bien marcados. Por ello, para diferenciar entreAEC y ADH es importante evaluar los depósitos dehierro medulares mediante la coloración con azul de

Prusia. Después de confirmar el diagnóstico de laAEC, se debe intentar identificar la causa del proble-ma (si todavía no es evidente).

Los perros y gatos con AEC por lo general no re-quieren terapia específica o de sostén; el tratamientodel disturbio primario produce la resolución de la

anemia. Aunque algunos recomendaron el empleo delos esteroides anabólicos en perros y gatos con AEC,estas drogas parecen tener mínimos o nulos benefi-

cios. Si se los emplea, las dosis son similares a las utili-zadas para los pacientes con anemias hípoprolrferati-

vas (véase pág. 1249).

Anemias hipoprollferativasLas anemias hipoproliterativas son secundarias a lasenfermedades neoplásicas, hipoplásicas o displásicasde la médula ósea. En estas condiciones, existe un

"amontonarniento" de los precursores eritroides nor-males por las células cancerosas o inflamatorias (mie-lotisis), escasez o ausencia de los precursores eritroi-

des (hipoplasia o aplasia, respectivamente) o un frenoen la maduración de los precursores eritroides (displa-sia). Todos estos problemas, con la excepción de laaplasia eritrocitaria pura (AEP), afectan las tres líneas

celulares y los pacientes son pancitopénicos (véasecap. 88). En general estas condiciones son crónicas ylos signos clínicos corresponden a los de la anemia(véase pág. 1238), acompañados o no con manifesta-

ciones de la enfermedad de base. Aunque se obtienecierta información referida a la patogenia de esta ane-mia con la evaluación de los datos clínicos y hemato-

lógicos, 'el diagnóstico definitivo por lo regular se es-tablece sobre la base de la apariencia citológica o his-

topatológíca de la médula ósea y posiblemente de los-resultados de la serología por agentes infecciosos (porej., ViLeF, VIF, Ehríichia canis).

Aplasia-hipoplasta de médula ósea (o eritroide)Esta alteración de la médula ósea se caracteriza por laaplasia o hipoplasia de todas las líneas celulares me-dulares (aplasia-hipoplasia medular o pancitopenia

aplásica) o de los precursores eritroides (aplasia-hipo-plasia eritrocitaria o AEP). Esta forma de anemia (o c¡-topenias combinadas) puede estar causada por unavariedad de agentes o entidades (tabla 85-11). Para

una descripción adicional, véase el capítulo 88. La si-guiente descripción sólo corresponde a la AEP.

.Clínicamente los perros y gatos con AEP son eva-

luados debido a la sintomatología ya destacada. Encontraste a la AEC, en la cual el grado de la anemia ypor ello el alcance de los signos clínicos es leve, los

Aplasia/hipoplasia medular (o eritroide)ViLeF (F)

Estrógenos (C)Fenilbutazona (C)

Otras medicaciones (C F)Idiopáíica (C, F)

MielotisisLeucemias agudas (C, F)Leucemias crónicas (C > F)Mieloma múltiple (C>F)Linfoma (C, F)Enfermedad de célula cebada sistémicaCarcinoma metastásico (C rara, F)Histoplasmosis(Crara, F)

Síndromes mielodisplásicosViLeF (F)VIF(F)Síndrome preleucémico (C, F)Idiopático (C, F)

MielofibrosisViLeF (F)Anemia por deficiencia de piruvato ciñaIdiopática (C, F)

Osteosclerosis/osteopetrosisViLeF (F)

C A P I T U L O 85 Anemia

gatos y perros con AEP por lo regular tienen VCA me-nores de! 15% y por lo tanto son sintomáticos. A ni-vel hematológico, ia única anormalidad suele ser laanemia arregenerativa marcada; la macrocitosis enausencia de reticulocitos es un hallazgo constante enlos gatos con AEP relacionada con ViLeF o VIF. El granvolumen eritrocitario en tales casos se atribuye a ladisplasia eritroide o diseritropoyesis inducida por el vi-rus. En ocasiones, los perros con AEP tienen esferoci-tos circulantes, sugiriendo una base inmune para laanemia. La reacción de Coombs directa también espositiva en algunos de estos casos y su anemia res-ponde, a la terapia inmunosupresora. Los gatos y pe-rros con aplasia-hipoplasia de la médula ósea sonpancitopénicos (véase pág. 1267).

Sumado a lo anterior, deben realizarse los análisisde ViLeF y VIF en todos los gatos con AEP. Tambiéndebería obtenerse una aspiración o biopsia de médulaósea para descartar otras formas de anemia hipoproli-ferativa.

La proteína p15E de la envoltura del ViLeF suprimela eritropoyesis in vitro y se la incriminó como causade la AEP en los gatos infectados con el ViLeF. La ane-mia en estos gatos por lo usual es crónica e intensa(son relativamente comunes los VCA del 5-6%) y pesea la terapia de sostén, la condición del paciente se de-teriora llevando a los propietarios a solicitar la eutana-sia. El tratamiento de sostén de estos gatos consisteen transfusiones de sangre entera o glóbulos rojosaglomerados, según se requiera; por lo regular el in-tervalo entre las transfusiones se acorta con cada tra-tamiento, hasta que las necesidades se vuelven sema-nales. Los esferoides anabólicos pueden ser de benefi-cio en algunos gatos, aunque ninguna evidencia clíni-ca sustenta tal supuesto. Hemos utilizado el decanoa-to de nandrolona (Deca-Durabolin) en dosis de 2-4mg/kg, IM, 1 vez cada 2-3 semanas u oximetolona(Anadrol) en dosis de 1 mg/kg bucal cada 24 horascon éxito limitado; los corticosteroides no parecen serprovechosos. En ocasiones, los gatos ViLeF-negativoscon AEP responden a las dosis inmunosupresoras delos corticoides, equivalentes a 4-8 mg/kg bucal cada24 horas de prednisona. El uso de la eritropoyetina(Epo) recombinante humana (véase más adelante) noparece estar indicado en estos enfermos, porque suactividad eritropoyetina endógena es más alta que enlos gatos normales. Asimismo, el empleo crónico dela Epo recombinante humana suele conducir a laemergencia de anticuerpos anti-Epo.

La AEP de supuesto origen inmune es relativamen-te corriente en los caninos. El mecanismo postuladoes similar al de la AHÍ, excepto que en la AEP los anti-cuerpos (o inmunidad mediada por células) se dirigencontra ios precursores eritroides. Los factores humora-les que bloquean la eritropoyesis in vitro están bien

caracterizados en los perros con AEP. Como se men-cionara, la reacción de Coombs directa es positiva enalgunos de estos perros y responden bien a la terapiainmunosupresora y de sostén. El tratamiento es simi-lar al empleado durante la fase de mantenimiento dela AHÍ (prednisona, 2-4 mg/kg bucal cada 24-48 ho-ras y/o azatioprina [Imuran; Burroughs Wellcome], 50mg/m2 bucal cada 48 horas). Por lo regular se requie-re un tratamiento crónico (de por vida). A menudoson necesarios el tratamiento de sostén y las transfu-siones de sangre o hemoderivados. Sin embargo, co-rno estos perros son normovolémicos y por lo usualtienen concentraciones proteicas plasmáticas norma-les, se prefieren las transfusiones de glóbulos rojosaglomerados. Como en algunos perros las transfusio-nes se administran en serie, se recomienda la pruebade compatibilidad antes de administrar cada una deellas. En los animales que reciben transfusiones se de-be tener presente que uno de los mecanismos deadaptación a la hipoxia crónica (por ej., anemia) es elincremento de la concentración intraeritrocitaria del2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que redunda en unamenor afinidad por el oxígeno (se facilita la oferta deloxígeno a los tejidos). Por lo tanto, como los eritroci-tos almacenados tienen menores concentraciones de2,3-DPG, las células transfundidas tienen mayor afini-dad por el oxígeno. Como resultado, la transfusión desangre almacenada a un paciente con anemia crónicapuede generar una descompensación transitoria, por-que deben transcurrir alrededor de 24 horas para quelos eritrocitos almacenados transfundidos retomen el50% de las concentraciones normales del 2,3-DPG.

Mielotisis, síndromes mielodisplásicos,mielofibrosis, osteosderosís-osteopetrosis

Estas condiciones se analizan en las páginas 1219 y1271.

Anemia por deficiencia de hierroLa ADH suele clasificarse corno arregenerativa, auncuando los perros por lo regular exhiben regeneraciónleve a moderada. Esta forma de anemia está bien ca-racterizada en los perros con hemorragia crónica. Enlos gatos, la ADH sólo está bien caracterizada en losgatitos lactantes, en los cuales la suplementación dehierro lleva a la rápida resolución de las anormalidadesclínicas y hematológicas. La ADH es rara en los gatosadultos. Considerando esta rareza en los felinos, la si-guiente descripción refiere sobre todo a la ADH canina.

La hemorragia crónica que lleva a la depleción dehierro es común en los perros con sangrado gastroin-testinal causado por ulceraciones gástricas, neoplasiaso endoparásitos (por ej., anquilostomiasis) y en aque-llos con abundante infestación de pulgas. Otras cau-

sas de hemorragia crónica como el sangrado urogeni-tal y hemorragias iatrogénicas son raras en extremo.

Los perros con ADH son evaluados debido a lossignos de anemia o por manifestaciones gastrointesti-nales como diarrea o melena. En ocasiones, la ADHleve se reconoce durante la evaluación rutinaria deperros muy parasitarios (sobre todo cachorros). A ni-vel hematológico, la mayoría de los perros con ADHtienen índices microcíticos-hipocrómicos, reticulocito-sis leve (1-5%), elevado ancho de distribución eritro-citaria (RDW) con ocasional población bimodal de eri-trocitos, trombocitosis, concentraciones séricas dehierro y TIBC (transferrina) reducidas, porcentaje desaturación reducido en extremo (por lo usual menordel 10%), baja concentración sérica de ferritina y de-pósitos de hierro disminuidos en la médula ósea (véa-se tabla 85-10). El RDW generado por un contador departículas representa el histograma de los tamañosglobulares; un RDW elevado indica anisocitosis.

Como la causa más corriente de la ADH en los pe-rros adultos es el sangrado gastrointestinal crónico,siempre debería evaluarse la materia fecal por sangreoculta utilizando los análisis disponibles en el comer-cio (por ej., Seroccult, Hemoccult) y si son negativos,repetirlos 2 o 3 veces durante un período en el cual elanimal no ingiera alimento enlatado (la mioglobinaen el alimento canino enlatado puede redundar enreacciones positivas falsas). Si hay sangre oculta fecal,debe descartarse la presencia de neoplasias gastroin-testinales. Los tumores comúnmente asociados conADH en los perros comprenden leiomiomas, leiomio-sarcomas y linfomas, aunque la hemorragia crónicatambién se presenta en pacientes caninos con carci-

motivar ADH es el sangrado gastrointestinal anteriorcrónico secundario a ulceración gastroduodenal (véa-se pág. 456). En los cachorros con ADH, son funda-mentales la flotación fecal o extendido directo poranquilóstomos y el examen físico detallado (investiga-ción por pulgas), porque estas son las causas más fre-cuentes de ADH en perros juveniles.

La ADH por lo usual resuelve dentro de las 6-8 se-manas después que se elimina la causa primaria. Lasuplementación de hierro oral o IM puede acelerar la

embargo, una dieta sana suele alcanzar el mismoefecto. Puede utilizarse sulfato ferroso oral en dosis de100-300 mg/perro/día (o 50-100 mg/gato/día), aun-que puede redundar en vómito, diarrea y deposicio-nes oscuras. El hierro dextrán administrado por rutaIM también puede emplearse en dosis de 10 mg/kg 1o 2 veces por semana. Esta forma de terapia se asociacon dolor en el sitio de la inyección y el potencial dereacciones anafilácticas. Como regla general, si puedeeliminarse la causa, no prescribimos la suplementa-

ción con sulfato ferroso. Mientras se recuperan de laADH, los perros y gatos deben ingerir una dieta sanaque contenga hierro. El requerimiento dietético dehierro pá*ra perros y gatos adultos es de aproximada-mente 1,3 mg/kg/día.

Anemia de la enfermedad renalEl riñon es el principal sitio de elaboración de la Epo,el más importante estímulo de la eritropoyesis. Asi-mismo, el lapso de vida de los glóbulos rojos es consi-derablemente más corto y hay sangrado gastrointesti-nal subclínico a clínico en los perros y gatos con falla*renal crónica. Debido a estos factores, la anemia eshabitual en tales pacientes. La anemia por lo regulares normocítica-normocrómica, con escasos (si loshay) reticulocitos. Los VCA en los perros y gatos conAER suelen estar en el rango de 20-30%, aunque soncomunes los valores por debajo del 20%.

La mejoría de la función renal puede incrementar lamasa eritrocitaria. Se ha recomendado el uso de los es-teroides anabólicos en gatos y perros con AER, aunqueno hay disponibilidad de estudios clínicos controlados.Con frecuencia empleamos decanoato de nandrolonaen dosis de 1-4 mg/kg IM 1 vez cada 2-3 semanas. Enforma reciente, la Epo recombinante humana (Epogen;Amgen, Thousand Oaks, Calif.) se utilizó con éxito pa-ra tratar la anemia en gatos (y algunos perros) con fallarenal crónica. Una dosis de 100-150 Ul/kg SC 2 vecespor semana se administra hasta que el VCA retorne alrango de referencia, luego el intervalo entre las inyec-ciones se prolonga para la terapia de mantenimiento.E! VCA por lo usual retorna a la normalidad dentro delas 3-4 semanas de iniciar el tratamiento. Consideran-do el hecho que esta Epo es extraña en perros y gatos,una respuesta de anticuerpo apropiada puede anularlos efectos beneficiosos de la terapia crónica (6-8 se-manas) en hasta el 50% de los casos.

Hemolisis o hemorragia aguday peraguda (primeras 48-96 horas)Después de un episodio agudo de hemorragia o he-molisis, la médula ósea tarda cerca de 48-96 horaspara liberar suficientes reticulocitos que redunden enun IR mayor de 2,5. En consecuencia, las anemias he-morrágícas o hemolfticas son arregenerativas durantelas fases iniciales de la recuperación.

En la mayoría de los perros y gatos con hemorra-gia aguda, existen antecedentes o evidencias clínicasde un sangrado profuso. Si no hay evidencias francasde sangrado o si el paciente tiene hemorragias múlti-ples, debe evaluarse el sistema hemostático para des-cartar una coagulopatía.

Una vez que se detiene el sangrado, la anemia re-

CAPITULO 85 Anemia

suelve dentro de días a semanas. El manejo inicial deun episodio hemorrágico debería incluir terapia desostén, así como también cristaloides o expansoresplasmáticos EV. Si es necesario, se transfunden sangreo glóbulos rojos aglomerados.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIATRANSFUSIONALLa transfusión de sangre entera o hemoderivados (porej., glóbulos rojos aglomerados, plasma rico en pla-quetas o plasma) está indicada en varias situacionesclínicas. La transfusión de sangre entera o glóbulosrojos aglomerados suele ser necesaria para restaurarla capacidad transportadora de oxígeno en los pa-cientes anémicos. Debe utilizarse sangre entera si elpaciente es hipovolémico o necesita factores coagu-lantes, mientras que los glóbulos rojos aglomeradosse recomiendan para los perros y gatos anémicos ynormovolémicos (AEP, AER, hemolisis). La terapiatransfusional debe emplearse con extrema cautela enpacientes con AHÍ (véase pág. 1244), porque puedehaber una reacción transfusional masiva.

Las deficiencias de factores coagulantes (véase pág.1272) que redundan en hemorragia pueden corregirsemediante la administración de sangre entera reciente(si hubo hemorragia copiosa) o, en la situación ideal,plasma reciente o reciente congelado. Las transfusio-nes de plasma rico en plaquetas o plaquetarias, si estándisponibles, pueden emplearse en perros y gatos contrombocitopenia marcada que cursa con sangrado es-pontáneo. Sin embargo, el recuento plaquetario del re-ceptor rara vez aumenta lo suficiente para detener lahemorragia. Asimismo, las transfusiones de plasma ricoen plaquetas y plaquetarias no deben emplearse enanimales con destrucción trombocítica periférica (porej., trombocitopenia inmunomedlada), porque las pla-quetas son eliminadas de la circulación inmediatamen-te después de la transfusión. La transfusión de sangreentera reciente, plasma rico en plaquetas o plasma re-ciente congelado también está indicada para el mane-jo de los pacientes con CID (véase pág. 1284).

Con menor frecuencia, el plasma se prescribe paracorregir la hlpoalbuminemia. Empero, sólo rara vez selogra incrementar la concentración sérica de albúmi-na del receptor. Los coloides son más eficaces en larestauración de la presión oncótica del plasma.

Grupos sanguíneosSe han reconocido varios grupos sanguíneos en losperros; estos comprenden el dog erythrocyte antigen(DEA) 1,1 y 1,2 (antiguamente grupo sanguíneo A) yDEA 3 a 8. Las reacciones transfusionales son proba-bles si se emplea sangre positiva para DEA 1,1, 1,2 o

7 (los hemodadores deben ser negativos para aque-llos antígenos).

Los grupos sanguíneos en el gato comprenden A,B y AB. Los gatos testeados en los Estados Unidos casicon exclusividad son A-positivos; la prevalencia de losgatos B-positivos varía bastante de región a región yentre las razas. Las razas en las cuales el 15-30% delos gatos son tipo B comprenden Abisinio, Birmano,Himalayo, Persa, Fold escocés y Somalí; las razas enlas cuales más del 30% de los gatos pertenece a esetipo son británica pelicorto y Devon Rex. Como lasreacciones transfusionales fatales suelen ocurrir en ga-tos tipo B que reciben sangre tipo A, los gatos decualquiera de las razas antes mencionadas deberíanser tipificados antes de recibir una transfusión. Comohemodador debe utilizarse un gato tipo B.

Prueba de compatibilidady tipificación sanguíneaLa prueba de compatibilidad es una alternativa de latipificación sanguínea en los dadores de consultorio oanimales que recibieron transfusiones, en gatos de ra-zas con elevada proporción del tipo B o en animalesque necesitarán múltiples transfusiones. La prueba decompatibilidad detecta muchas incompatibilidades,pero no garantiza una compatibilidad completa. Elprocedimiento para la compatibilidad mayor y menorse describe en la tabla 85-12, En forma reciente, que-daron disponibles unas tarjetas de tipificación rápidapara el CAE 1,1 en perros y A, B y AB en gatos (RapidVet-H, dms/laboratories, Inc; Flemington, NJ).

Administración de sangreLa sangre refrigerada debe calentarse antes o durantela administración, de manera particular en perros pe-queños o gatos; no obstante, debe evitarse el calorexcesivo porque puede ocurrir la precipitación del fi-brinógeno o autoagiutinación. El equipo de adminis-tración debe poseer un filtro (Travenol Laboratories,Deerfield, IL) para eliminar los coágulos y otras mate-rias particuladas, como los agregados plaquetarios. Lasangre por lo usual se administra a través de las venascefálica, safena o yugular. Sin embargo, la infusión in-traósea puede realizarse en animales pequeños, neo-natos o pacientes con escasa circulación periférica.Para administrar líquidos o sangre intraósea, la pielsobre el fémur se prepara en forma aséptica y la piel yperiostio de la fosa trocantérica femoral son anestesia-dos con Itdocaína al 1%. Se coloca Una aguja de mé-dula ósea (calibre 18) dentro de la cavidad medularen paralelo con la diáfisis femoral. La succión con unajeringa de 10 mi debería rendir elementos medulares(grasa, espículas y sangre), confirmando la correctacolocación de la aguja. La sangre se administra me-diante el equipo convencional.

T A B L A 8 5 - 1 2

1. Recolectar 2 mi de sangre del hemodador y recep-tor en tubos EDTA.

2. Centrifugar las muestras a 3000 g durante 1 mi-nuto; remover y retener eí plasma.

centrifugar y descartar el sobrenadante; repetir 3'veces.

4. Preparar una suspensión de hematíes al 2% con0,02 mi de eritrocitos lavados y 0,98 mi de solu-

ispeí

Dos gotas de plasma del receptor.6. Compatibilidad menor:

Dos gotas de la suspensión de eritrocitos del re-ceptor.Dos gotas de plasma del dador.

7. Control:Dos gotas de la suspensión de eritrocitos del da-dor.Dos gotas de plasma del dador.

8. Incubar todas las muestras a 25°C durante 30 mi-nutos.

9. Centrifugar todos los tubos a 3000 g durante 1

10. La aglutinación es un resultado positivo.

El ritmo del goteo es variable, pero no debería su-perar los 22 ml/kg/día (hasta 20 ml/kg/hora para pa-

ciencia cardíaca pueden no tolerar una dosis mayorde 5 m!/kg/día. Para evitar la contaminación bacteria-na, la sangre no debe ser expuesta a temperatura am-biente durante la administración por más de 4-6 ho-ras. SÍ es necesario, pueden administrarse dos volú-

nunca debe suministrarse con solución de Ringer lac-tato porque puede ocurrir la quelación del calcio conel citrato y la resultante formación de coágulos. En sulugar se utiliza solución salina normal (0,9% CINa).Una regla simple para predecir el incremento del VCAdel receptor es recordar que 2,2 ml/kg de sangretransfundida incrementarán el VCA en 1 % sí el hemo-dador tiene un VCA de aproximadamente el 40%.

pueden dividirse en aquellas con mediación inmuno-lógica y las de origen no inmunológico. Las reaccio-nes inmunomediadas comprenden urticaria, hemolisis

• cluyen fiebre resultante de la transfusión de sangrecon almacenamiento inadecuado, sobrecarga circula-toria, intoxicación con citrato, transmisión de enfer-medades y la carga metabólíca asociada con la trans-fusión de sangre envejecida. Los signos de la hemoli-sis inmunomediada inmediata aparecen dentro de losminutos de comenzar la transfusión e incluyen tremo-res, emesis y fiebre. Las reacciones hemolíticas retar-

mente mediante una declinación inesperada del VCApostransfusión, en asociación con hemoglobinemia,hemoglobinuria e hiperbilirrubinemia. La sobrecargacirculatoria puede manifestarse con vómito, disnea otos. La intoxicación con citrato ocurre cuando el rit-

con citrato se relacionan con la hipocalcemia y abar-can tremores y arritmias cardíacas. Si se reconocen lossignos de una reacción transfusional, el procedimien-to debe reducirse o suspenderse.

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Eritrocitosís

DEFINICIÓN V CLASIFICACIÓN, 1253

Hallazgos clínicos y clinicopatológlcos, 1254

Diagnóstico y tratamiento, 1254

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNLa eritrocitosis es el incremento del número de glóbu-los rojos circulantes y se expresa en la hematologíacomo un aumento del volumen celular aglomerado(VCA) por encima de los valores de referencia. Ciertasrazas caninas, como la mayoría de los lebreles, pue-den tener VCA por encima del rango de referenciapara la especie. Esto también puede ocurrir en perrosque viven a grandes alturas. El incremento en el nú-mero de los eritrocitos puede fomentar alteracioneshemorreológicas marcadas, que a su vez originan sin-tomatología secundaria a la hiperviscosidad. Aunquecon frecuencia se aplica el término polidtemía a estaanormalidad hematológka, es incorrecto porque enrealidad significa incremento en la cantidad de todaslas células circulantes (poli: múltiple).

Sobre la base de su patogenia, la eritrocitosis pue-de clasificarse como relativa o absoluta (tabla 86-1).El término erítrocitosis relativa refiere a hemoconcen-tración y se caracteriza por incremento del VCA, porlo regular en asociación con aumento de la concen-tración de proteínas en plasma o suero. La masa eri-trocitaria es normal en perros y gatos con eritrocitosisrelativa. En la eritrotitosis absoluta o verdadera hay in-

1253

P A R T E 12 Hematología

T A B L A 8 6 - 1

Eritrocitosis relavivr, (seudyHtrocítosis)Hemoconcentración

Eritrocitosis absoluta

Policitemia rubra veraSecundaría

Apropiada (secundaria a oxigenación tisular recida)

Enfermedad pulmonarCortocircuitos cardiovasculares derecha a \¿

quierdaGrandes alturasHemogiobinopatfas (?)

Inapropiada (oxigenación tisular normal)HiperadrenocorticismoHipertiroídismoMasas renalesNeoplasias en otras áreas

cremento de la masa eritrocitaria; se la puede clasifi-car como primaria o secundaria, dependiendo de laetiología y concentración sérica de eritropoyetina(Epo). La eritrocitosis primaría (policitemia rubra vera)

proviene de la proliferación autónoma (Epo-indepen-diente) de los precursores eritrodtarios en la médula

ósea. Como una consecuencia, la mayoría de los pe-rros y gatos con eritrocitosis primaria tienen concen-traciones séricas de Epo reducidas o ¡n detecta bles. Laerítrocitosis secundaría se debe al incremento de la

producción de Epo ortotópica o heterotópíca. La pro-ducción ortotópica de la Epo (fisiológicamente apro-

piada) ocurre en respuesta a la hipoxia tisular, tal co-mo la que ocurre a grandes alturas y en presencia deenfermedad cardiopulmonar crónica, cortocircuitos

cardiovasculares derecha a izquierda y carboxihemo-globinemia. La eritrocitosis asociada a neoplasia (pro-ducción de Epo heterotópica u ortotópica) se ha

variedad de tumores, en perros con masas renales yen un paciente canino con fibrosarcoma nasal. Los es-tímulos hormonales también pueden disparar la eri-

trocitosis en animales con oxigenación tisular normal,como en los perros hiperadrenales y gatos hipertiroi-deos. En nuestro hospital, la eritrocitosis secundaria es

más frecuente en perros y la policitemia vera es máscomún en el gato. Sin embargo, es rara en ambas es-pecies. SÍ bien las enfermedades renales ¡nfiltrativas(por ej., linfoma, peritonitis infecciosa felina) son bas-

tante corrientes en los felinos, en contadas ocasionescursan con eritrocitosis secundaria.

Hallazgos clínicos y clinicopatológicos

Los signos clínicos pueden ocurrir en forma aguda yconsisten en primer lugar en anormalidades funciona-

les del sistema nervioso central (cambios conductua-les, motores o sensorios); en los gatos, son comuneslos signos de una mielopatía transversa. Una manifes-

tación común de la eritrocitosis canina es el estornu-do paroxístíco, atribuido al incremento de la viscosi-

dad sanguínea en la mucosa nasal. Los signos cardío-pulmonares pueden presentarse de manera ocasional.

Aunque la eritrocitosis suele desarrollar en forma gra-dual, la mayoría de los afectados no exhiben sintorna-

tología hasta que los glóbulos rojos alcanzan una ma-sa crítica (o un cierto porcentaje de VCA). Es relativa-

mente común encontrar VCA del 70-90% en gatos yperros con eritrocitosis absoluta. Los antecedentes y

datos del examen físico en perros y gatos con eritroci-tosis también pueden incluir membranas mucosas ro-

jo ladrillo (plétora), eritema, poliuria, polidipsia, espíe-

las anormalidades hematológicas por ío usual selimitan a la eritrocitosis, aunque la trombodtosis pue-

de estar presente en gatos y perros con policitemiavera. La microcitosis causada por hematopoyesis con

deficiencia relativa de hierro (el eritrón es activo en

extremo y es relativamente deficiente en hierro) escomún en los perros con eritrocitosis.

Diagnóstico y tratamientoEn primer lugar debe descartarse la eritrocitosis relati-

va (deshidratación). Esto se realiza sobre todo en laconcentración proteica en suero (o plasma), que está

aumentada en los perros y gatos con esta forma de

eritrocitosis. Sin embargo, en ciertas circunstancias,como la gastroenteritis hemorrágica, los perros pue-

den tener un VCA elevado pero una concentraciónsérica proteica relativamente normal. Las determina-

ciones radioisotópicas de la masa eritrocitaria son fre-cuentes en las personas con eritrocitosis, pero esteanálisis no suele realizarse en los animales pequeños.

La aproximación inicial empleada en los animalespequeños con eritrocitosis absoluta es reducir la visco-sidad sanguínea disminuyendo el número de glóbulos

rojos circulantes. Esto puede lograrse con flebotomíasterapéuticas, en las cuales se recolecta un cierto volu-men de sangre (20 ml/kg) desde una vena central me-

diante un equipo de colección sanguínea. En los gatossuele emplearse un catéter mariposa de calibre 19acoplado a una jeringa de 60 mi con 500-600 U deheparina diluida en 3-5 mi de solución salina para re-

colectar la sangre desde la vena yugular. La flebotomíagradual (5 ml/kg, repetido según se requiera) se reco-mienda para los animales con cortocircuitos derecha a

izquierda y eritrocitosis, porque e! incremento de la

C A P I T U L O 86 Eritrocito^

Figura 86-1 Aproximación al diagnóstico

tosis. VCA, Volumen celular aglomerado;CR, glóbulos rojos; PPT, proteína plasmáticatotal; Epo, eritropoyetina; US/PLV, u l t -grafía/pielog rafia EV; 2

,ecund

masa eritrocitaria parece ser el medio corporal paraaumentar la oferta de oxígeno a los tejidos, que com-pensa la hipoxemia crónica en estos pacientes. Comola disminución repentina de la volemia puede causarhipotensión marcada, se utiliza un catéter endovenosoperiférico para administrar un volumen equivalente desolución salina al mismo tiempo que se recolecta lasangre. Como resultado de su elevada viscosidad,puede ser muy difícil obtener sangre mediante un ca-téter relativamente pequeño (por ej., calibre 19).

Una vez que ha sido estabilizada la condición delanimal, debería abordarse la etiología de la eritrocito-sis (fig. 86-1). La metodología recomendada es la si-guiente. Primero, debe evaluarse el estado cardiopul-monar del paciente (auscultación, palpación precor-dial, radiología torácica, ecocardiografía) (véase pág.2); debe obtenerse una muestra sanguínea arterialpara el análisis de los gases (descartar hipoxemia). En

guinea es tan pronunciada que el analizador de gases(que suele depender del flujo) no puede generar re-sultados. En tal situación, debe realizarse la fleboto-mía terapéutica antes de remitir la muestra para el es-

tudio (el contenido de oxígeno sanguíneo [Po2] no semodifica después de la flebotomía terapéutica). Si laPoz es normal, debe realizarse la urografía excretora(pielografía EV) o ultrasonografia para determinar si

no se descubren lesiones infiltrativas, el paciente pro-bablemente no tenga eritrocitosis secundaria renal,de modo que debe investigarse una neoplasia extra-rrenal. Debe remitirse una muestra de suero para ladeterminación de la actividad Epo (o concentracio-nes) para análisis a un laboratorio confiable (por ej.,Dr. Urs Ciger, Departamento de Genética, Escuela deMedicina Veterinaria, Universidad de Pennsylvania).En nuestra experiencia, las evaluaciones de la médulaósea en los perros y gatos con eritrocitosis son inespe-cíficas, porque en la mayoría de los casos la únicaanormalidad es la disminución de la proporción mie-loide/eritroide resultante de la hiperplasia eritroide.

Si se establece que el paciente tiene policitemiarubra vera, se administra hidroxiurea (30 mg/kg bucalcada 24 horas; Hydrea; E.R. Squibb & Sons, Prince-ton, N.|.) durante 7-10 días, después de lo cual la do-sis e intervalo de dosificación pueden reducirse en

1256 ^f P A R T E 12 Hem

forma gradual para satisfacer las necesidades del en- (véase cap. 80). El pronóstico en los pacientes cani-fermo. En los gatos las cápsulas de hidroxiurea (500 nos y felinos con eritrocitosis secundaria depende delmg) deben ser manipuladas por un farmacéutico o carácter de la enfermedad primaria,debajo de un dispositivo de flujo laminar. Las fleboto-mías deben repetirse según lo dictaminado por la sin- LECTURAS SUGERIDAStomatología del paciente. Si el diagnóstico final es de Campbell KL Diagnosis and management of polycythemia ir áogs,eritrocitosis secundaría, deben tratarse las condiciones CompendContErt* 12:443-450, 1990.

primarias (por e]., cirugía para una masa renal). Coo£^ 3^™ K^^^m^nd aTmíSi se tratan con hidroxiurea (con o sin fleboto- dogs and catSi ¡ vet intem Med &-.W-2S, 1994.

mías) la mayoría de los perros y gatos con polidtemia Gíger U: Erythropoietin and its dinical use, Compend Cont Ed 14:25-rubra vera tienen tiempos de supervivencia prolonga- 34-199Z

dos en extremo (más de 2 años). Como esta droga es ""í AJ¡f£ UH T '«Síf'lSr '" polycythem¡C

potencialmente mielosupresora, deben solicitarse he- PetSon ME, R^phJF: Diagnosis and trUtmentof polycythemia.mogramaS completos cada 4 a 8 semanas y la dosis |n Kirk RW, editor: Curren! veterinary therapy Vill, Philadelphia,

se reduce para mantener el recuento neutrofílico 1983, WB Saunders.

Leucopeniay leucocitosis

GENERALIDADES, 1257

MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍALEUCOC1TARIAS NORMALES, 1258

Neutrófllos, 125SEoslnófilos, 1259Basófilos, 1259Monodtos, 1259Llnfodtos, 1260

CAMBIOS LEUCOCITARIOSEN LA ENFERMEDAD, 1260

Neutropenia, 1260Neutrofilia, 1262Eosinopenla, 1263Eoslnofllla, 1263Basopenla, 1264Basofilia, 1264Monocitopenia, 1264Monodtosis, 1264Llnfopénia, Í26JLinfocitosis, 1265

GENERALIDADESEl leucograma, evaluado como parte del hemograrnacompleto, incluye la cuantificadón del número totalde glóbulos blancos y el recuento leucocitario diferen-cial. Si bien rara vez se reconoce un proceso específi-co sobre la base del leucograma, la información obte-nida puede ser de utilidad para restringir el númerode diagnósticos diferenciales o predecir la intensidadde la enfermedad y su pronóstico. Los leucogramassecuenciales también pueden ser provechosos en lasupervisión de la respuesta al tratamiento.

Con las técnicas de laboratorio convencionales,durante el recuento leucocitario se contabilizan todaslas células nucleadas (incluyendo los eritrocitos nu-cleados). Los leucogramas diferenciales obtenidos conlos contadores de partículas en los laboratorios de re-ferencia humanos no son válidos para felinos o cani-nos. Hay leucocitosis si el recuento leucocitario superael límite superior normal para la especie; la leucope-nia es lo opuesto.

El recuento leucocitario diferencial puede expre-sarse en números relativos (porcentajes) o absolutos(cantidad/ul). Sin embargo, siempre deberían inter-pretarse los números absolutos, más que los porcenta-

1257

1258 - latología e inmunología

jes, porque los últimos pueden ser engañosos, de ma-nera particular si el recuento es muy elevado o reduci-do. Por ejemplo, un recuento total de 3000/ul y dife-rencial de 90% de linfocitos y 10% de neutrófilospuede conducir a una de dos conclusiones:1. Sobre la base de los porcentajes, el perro tiene lin-

focitosis y neutropenia; en tal situación, el clínico

más que en la neutropenia.2. Sobre la base de los números absolutos, el perro

tiene neutropenia marcada (300 céluías/ul) con re-cuento linfocitario normal (2700 células/ul).Naturalmente, ia segunda es la situación clínica

real. Luego el clínico debe concentrarse en determi-nar la etiología de la neutropenia e ignorar el recuen-

MORFOLOGIA Y FISIOLOGÍALEUCOCITARIAS NORMALESDesde el punto de vista morfológico, los leucocitospueden clasificarse como polimorfonucleares o mo-nonucleares. Las células polimorfonucleares incluyenneutrófilos, eosmófüos y basófilos, mientras que lasmononucleares comprenden a los monocitos y linfo-citos. Sus características morfológicas y fisiológicasbásicas se revisan en las siguientes secciones.

NeutrófilosCuando se tiñen con un colorante de Wright o Roma-nowsky, los neutrófilos normales contienen un cito-plasma transparente con granulos neutros a rosa páli-dos y un núcleo segmentado polímórfico con croma-tina aglutinada. Los neutrófilos inmaduros tienen ras-gos nucleares y citoplasmáticos característicos que losdiferencian de las células maduras. Los neutrófilos enbanda tienen citoplasma maduro con un núcleo conmuesca y membranas nucleares paralelas. Los meta-mielocitos contienen un citoplasma más basofílicocon un núcleo elongado ligeramente en muesca (re-niforme). Los rnielocitos poseen un núcleo redondocon un patrón cromatínico fino. Los progranulocitosson células algo más grandes con granulos azurofíli-cos (rojos) finos y núcleo redondo y excéntrico connucléolo prominente. Los mieloblastos son célulasmás voluminosas que tienen un núcleo redondogrande con nucléolo(s) prominente(s), pero sin gra-nulos citoplasmáticos.

Los neutrófilos pueden volverse tóxicos en res-puesta a noxas. Los neutrófilos tóxicos exhiben cam-bios citoplasmáticos característicos, incluyendo loscuerpos de Dóhle (inclusiones citoplasmáticas azula-das diminutas que consisten en agregados de retículo

ción tóxica se atribuye a los granulos citoplasmáticospurpurinos y es el cambio tóxico más pronunciado.Los neufrófilos gigantes, bandas y metamielocitos soncélulas poliploides grandes que pueden derivar de sal-tos en la división celular. Estas células también sonotra manifestación de cambios tóxicos y son más co-

Las anormalidades morfológicas neutrofílicas reco-

dos sanguíneos incluyen la anomalía de Pelger-Huét(gatos y perros) y síndrome de Chédiak-Higashi (ga-tos). La anomalía de Pelger-Huét ocurre cuando elnúcleo de los leucocitos polimorfonucleares no logradividirse pero se completa la maduración de la cro-matina nuclear y citoplasma (el núcleo se parece auna banda con cromatina madura y aglutinada). Losgatos y perros con esta anomalía tienen marcadosdesvíos a la izquierda sin signos clínicos. Sin embargo,con el examen minucioso del extendido, las célulasdesviadas hacia la izquierda son maduras con hipo-segmentación nuclear y no son neutrófilos inmadu-ros. Esta anomalía puede ser adquirida o hereditaria(autosórnica dominante), pero por lo usual se la con-sidera de mínimo impacto clínico.

El síndrome de Chédiak-Higashi se caracteriza porgranulos neutrofílicos y eosinofílicos agrandados enasociación con albinismo parcial, fotofobia, incremen-to de la susceptibilidad a las infecciones, tendenciahemorragípara y rnelanocitos anormales. Esta condi-ción autosórnica recesiva letal se ha documentado engatos Persas con pelajes ahumados y ojos amarillos.

La hípersegmentación nuclear (cuatro o más lóbu-los nucleares definidos) puede derivar de un tiempode tránsito neutrofílico prolongado. Se presenta enperros hiperadrenales, gatos y perros medicados concorticosteroides, y gatos y perros con procesos infla-matorios crónicos. También puede aparecer en Caní-ches con macrocitosis.

Las funciones primarias de los neutrófilos son la in-gestión y destrucción de microorganismos y hongos.

ción, adherencia, quimiotaxis, fagocitosis, desgranu-lación y acciones bactericidas, son fundamentales pa-ra que ocurran tales funciones. Los neutrófilos tam-bién pueden secretar pirógenos endógenos (por ej.,interleucinas) y mediadores de la inflamación deriva-dos de los leucocitos (por ej., proteasas, elastasas, co-lagenasas, leucotrienos).

Los neutrófilos se originan a partir de las célulasmadres hematopoyéticas plurípotenciales (CMHP) enla médula ósea. Estas CMHP también originan a otrascélulas hemáticas, como los glóbulos rojos, megaca-riocitos, linfocitos, eosinófílos, basófilos y monocitos.La diferenciación en líneas celulares hemáticas especí-

C A P I T U L O 87 Leucopenlayleucodtosls

3 87-1 Compartir!la ósea y la sangre.

fícas está regulada por factores de crecimiento hema-topoyéticos (factores estimulantes de colonia [CSF]),El CSF-granulocito (C-CSF) estimula la proliferaciónde los neutrófüos a partir de los últimos estadios pro-genitores. El CSF-macrófago (monocito) (M-CSF) esti-mula la proliferación de los monocítos. Otros factores(CSF-granulocito-macrófago [GM-CSF] y diversas in-teríeucinas) estimulan la proliferación en múltiples es-tadios de la maduración.

En la médula ósea existen tres compartimientosneutrofílicos fisiológicos teóricos (fig. 87-1). El com-partimiento proÜferativo está compuesto por célulasen división (rnieloblastos, progranulocitos, mieloci-tos). Los rnieloblastos tardan cerca de 48-60 horas pa-

maduradón consiste en los metamielocitos y neutrófi-los en banda; el tiempo de tránsito a través de estecompartimiento es de 46-70 horas. El compartimien-to de almacenamiento está constituido por neutrófilosmaduros; el tiempo de tránsito en este compartimien-

proceso aleatorio que incluye cambios en la deforma-bilidad y adhesividad celulares.

Dos conjuntos neutrofílicos están presentes en elcompartimiento vascular (véase fig. 87-1). El conjuntoneutrofílico marginal (CNM) consiste en los neutrófilosadheridos al endotelio vascular (y por ello no se con-

ío neiitrofilico circulante (CMC) está conformado porlos neutrófilos circulantes en sangre (células contabili-zadas durante un recuento leucocitario diferencial). Elconjunto neutrofílico sanguíneo total está compuestopor el CNM y CNC. En los perros el CNC es aproxi-madamente igual en tamaño al del CNM. Sin embar-go, en los gatos el CNM es de casi 2 a 3 veces el ta-

síto sanguíneo promedio de más o menos ,6-8 horasen perros y 10-12 horas en gatos, con todos los neu-trófilos sanguíneos sustituidos cada 2-2,5 días. Unavez que los neutrófilos abandonan el vaso sanguíneo

(mediante diapédesis), bajo condiciones normales noretornan a la circulación y pueden perderse en lospulmones, intestino, otros tejidos, orina o saliva.

EosinófilosLos eosinófilos tienen granulos cito plasmáticos rosa onaranja distintivos y núcleos segmentados. En el perrotienen granulos de tamaños variados, en comparación

nófilos poseen capacidad fagocftica y bactericida y soneficaces contra los microorganismos como bacterias,Mycoplasma y levaduras. La actividad parasiticida, queprobablemente dependa de anticuerpos, complemen-to, o ambos, también es una función importante de

nes de hipersensibilldad inmediata (tipo I), porque po-seen sustancias que contrarrestan los efectos de losmediadores liberados por las células cebadas.

Los eosinófilos son producidos sobre todo en la mé-dula ósea, en respuesta al GM-CSF, multi-CSF (IL-3) einterleucina 5 y son almacenados en la médula (a razón

normales, el número de eosinófilos presentes en la cir-culación periférica es reducido. Los eosinófilos migran alos tejidos que tienen interacciones estrechas con mate-riales extraños (intestino, piel y vías respiratorias). Elconjunto eosinofílico tisular es mucho más grande queel circulante. Los eosinófilos no recirculan y su tiempode tránsito en la sangre es de casi 24-36 horas.

BasófiiosLos basófilos caninos normales tienen granulos cito-plasmáticos violeta-rojizos que pueden ocultar al nú-cleo lobulado. Los basófilos felinos tienen granulos na-ranja-grises contra un fondo grisáceo. Como fos gra-nulos son hidrosolubles pueden disolverse en algunaspreparaciones coloreadas. La función del basófilo nose conoce en su totalidad, pero se cree que es similar ala de las células cebadas tisulares. Ambas se desgranu-lan cuando los antígenos forman complejos con las IgEsobre sus superficies y participan en las reaccionesalérgicas e inflamatorias. Estas células tienen capacidadlimitada para fagocitary sus granulos contienen hista-

ginan en la médula ósea; su producción parece ser an-tígeno-específica y similar a la de los eosinófilos y neu-trófilos. Los basófilos migran hacia los tejidos, dondetienen sobrevidas breves (10-12 días).

MonocitosLos monocitos son algo más grandes que los neutrófilos.

latologra iiinología

El citoplasma se tiñe de gris-azul y puede tener aspectoespumoso o de vidrio esmerilado. Puede haber granu-los azurofilicos finos. El núcleo es pleomórfico, con unamembrana indefinida y cromatina reticular fina.

Los monocitos se transforman en los macrófagostisulares, ios cuales pueden ser fijos o migrar con li-bertad. Estos macrófagos fagocitan microorganismos,células senescentes y detritos celulares. Los macrófa-gos tienen un papel importante en la regulación de farespuesta inmune presentando el antígeno a los linfo-citos. También secretan monocinas que activan aotras células inmunes (por ej., linfocitos, neutrófilos),tienen efectos dtotóxicos {por ej., contra células tu-morales) y secretan una variedad de sustancias bioac-tivas, incluyendo interleucinas, factor de necrosis tu-moral, hidrolasas lisosómicas, prostaglandinas, com-ponentes del complemento y factores procoagulan-tes. Estos productos son importantes en la fagocitosis,activación inmune y función celular.

Los monocitos se originan a partir de las CMHP enla médula ósea y su progenie incluye a los monoblas-tos y promonocitos. Probablemente, los monocitospasan un tiempo reducido en la médula ósea y luegoingresan en la circulación periférica en forma aleato-ria. La vida media de los monocitos circulantes en elganado es de alrededor de 20 horas, pero no estábien documentada en caninos y felinos.

LinfocitosLos linfocitos normales son pequeños (7-11 um) ycontienen una mínima cantidad de citoplasma azulcon un núcleo redondo y cromatina aglutinada. Elnúcleo puede tener una ligera muesca, pero por lousual no hay nucléolos. Algunos linfocitos contienengranulos citoplasmáticos azurofilicos prominentes y sedenominan linfocitos granulosos grandes. Los linfocitosreactivos son algo más grandes, con plegamiento nu-clear, basofilia citoplasmática intensa con una zonapálida perinuclear (aparato de Golgi) ocasional o gra-nulos azurofílicos, o combinaciones de estos. Estoslinfocitos suelen aparecer en respuesta a la estimula-ción antigénica.

Existen dos tipos principales de linfocitos con mor-fología indiferenciable. Los linfocitos T (derivados deltimo) participan en la inmunidad mediada por célu-las, mientras que los B (derivados de la bolsa) se aso-cian con inmunidad humoral (producción de inmu-noglobulina). Sólo aproximadamente el 10% del con-junto linfocitario total circula en sangre periférica. Enlos gatos y perros sanos, el 70% de los linfocitos san-guíneos son células T.

A diferencia de otras glóbulos blancos, los linfoci-tos son de larga vida y capaces de transformarse enformas activas más funcionales. Los precursores linfoi-des inmaduros están en el compartimiento primario o

central (timo, médula ósea y equivalente bursal). Es-tos linfocitos pueden diferenciarse o suministrar losprecursores al compartimiento secundario o periférico(ganglios linfáticos, bazo y placas de Peyer).

Los linfocitos recirculan a través de los vasos linfáti-cos eferentes y conducto torácico hacia la vasculaturasanguínea. Esta recirculación permite la distribucióngeneralizada de las células inmunocompetentes, ex-posición de los linfocitos a los antígenos tisulares, reu-bicación de células antigénicamente expuestas y vigi-lancia inmunológica.

CAMBIOS LEUCOCITARIOSEN LA ENFERMEDAD

NeutropeniaLa neutropenia se define como la reducción absolutaen el número de neutrófilos circulantes. Puede derivarde una producción celular reducida (o deteriorada)dentro de la médula ósea o incremento de la margi-nación o destrucción de los neutrófilos circulantes (ta-bla 87-1). La neutropenia es relativamente común enfelinos y caninos. El clínico debe tener presente, em-pero, que existe un número bastante elevado de ga-tos normales con recuentos neutrofílicos de 1800 a2300/ul; los valores pueden mantenerse en ese rangodurante meses o años y no se relacionan con otrasanormalidades hematológicas.

Los signos clínicos en los gatos y perros neutropé-nicos por lo regular son indefinidos e inespecíficos in-cluyendo anorexia, letargía, pirexia y disturbios gas-trointestinales leves. La ulceración bucal, una caracte-rística habitual de los síndromes neutropénicos huma-nos, es rara en extremo en los pacientes veterinarios.Si la neutropenia está motivada por el consumo peri-férico de los neutrófilos, la mayoría de los casos exhi-birán sintomatología. Los perros y gatos con enteritisparvoviral tienen neutropenia en asociación con vó-mito o diarrea profusos, o ambos. En ocasiones, lospacientes neutropénicos pueden estar en choque en-dotoxémico (pálidos, hipoperfundidos, hipotérmicos)y deben ser tratados de un modo agresivo.

La evaluación de los gatos y perros neutropénicosdebe incluir antecedentes detallados sobre drogas(por ej., estrógenos o fenilbutazona en perros, griseo-fulvina en gatos), vacunación (por ej., gato vacunadocontra panleucopenia o perro contra enteritis parvo-viral), examen físico completo en la indagación de unfoco séptico, estudios seroiógicos o virológicos porenfermedades infecciosas (por ej., virus de leucemiafelina, virus de inmunodeficiencia felina, ehrlíchiosiscanina, enteritis parvoviral) y citología o histopatolo-gía de la médula ósea. La evaluación de leucogramas

C A P I T U L O 87 Leucopenla y leucocitosis 1261

T A B L A 8 7 -

Producción reducida o ineficiente de células en elconjunto proliferatívo

Mielotisis (infiltración neoplásica de la médula ósea)Desórdenes mieloprolíferativos (C, F)Desórdenes linfoproliferativos (C, F)Enfermedad de células cebadas sistémica (C, F)Mielofibrosis (C, F)Carcinoma rnetastásico (C?, F?)

MedicamentosaAntineoplásicos e inmunosupresores (F, C)Cloranfenicol (F)Griseofulvina (F)Sulfa-trimetoprima (C, F)Estrógenos (C)Fenilbutazona (C)Fenobarbital (C)Otros

Compuestos químicos industriales (solventes inorgá-nicos, benceno) (C, F)

Toxina de Fusarium sporotricbiella (F)Enfermedades infecciosas

Infección parvoviral (C, F)Infección retroviral (virus de leucemia felina, virus

de inmunodeficiencia felina) (F)Síndromes mielodisplásicos o preleucémicos (F)Neutropenia cíclica (F)Síndrome del tipo panleucopenia (F)

Histoplasmosis (C, F)Ehrlichiosis (C)Toxoplasmosis <C, F)Infección temprana coInfección tempra

s de moquillo canino (C)s de hepatitis canina (Q

(C, F)Aplasia/hipoplasía medular ósea idiopátNeutropenia cíclica del Collie gris (C)Neutropenia cíclica adquirida (C, F)Neutropenia sensible a los esferoides (C, F)

Secuestro de neutrófilos en el conjunto marginalChoque endotóxico (C, F)Choque anafiláctico (C, F)Anestesia (C?, F?)

Demanda, destrucción o consumo tisular excesivorepentinos

Infección bacteriana masiva peraguda(porej,, peritonitis, neumonía por aspiración, salm

nelosis, metritis, piotórax) (C, F)Infección viral (por ej., moquillo o hepatitis canina,

tadio preclínico) (C)Medicamentoso (C, F) (véase anterior)Inmunomediada (C, F)Paraneoplásica (Q"Hiperesplenismo" (C?)

secuenciales en los perros y gatos neutropénicos esde utilidad para excluir la neutropenia transitoria o cí-clica (o hematopoyesis cíclica). Si no puede asegurar-se la patogenia de la neutropenia, pueden realizarsetécnicas diagnósticas sofisticadas comb los barridosnucleares leucocitarios o estudios cinéticos. Sin em-bargo, corno ya se describiera, los gatos normalespueden tener recuentos neutrofílicos reducidos. Enconsecuencia, si un gato con recuento neutrofílico de1800 a 2300/ul es llevado a evaluación {o, 'con ma-yor probabilidad, si se detecta "neutropenia" durantela evaluación hematológica de rutina), se indica unmanejo conservador (repetir el hemograma en 2-3semanas) en tanto no se descubran otras anormalida-des clínicas o hematológicas.

Como la neutropenia sensible a los corticoides es-tá bien caracterizada en felinos y caninos, si se handescartado las causas infecciosas y neoplásicas de laneutropenia en un paciente neutropénico asintomáti-co, se puede instituir un ensayo terapéutico de dosisinmunosupresoras de corticosteroides (prednisona, 2-4 mg/kg/día en caninos; 4-8 mg/kg/día en felinos).Las respuestas por lo usual se aprecian dentro de las48-96 horas de comenzar el tratamiento. La terapiase continúa como para el perro con anemia hemolíti-ca inmune y otros procesos ¡nmunomediados (véasecap. 93) (fig. 87-2).

Los pacientes neutropénicos asintomáticos afebriiesdeben ser tratados con antibióticos bactericidas deamplio espectro, porque tienen alto riesgo de sepsis(véase pág. 1186). La droga de elección es una combi-

s: Común;te docur

5 1524344554

T^ Prednisona (día)

Figura 87-2 Respuesta a la terapia en un Terrier de Aireda-le, hembra castrada, 6 años, con sospecha de neutropeniay trombocitopenia inmunomediadas. Nótese la rápida res-puesta a las dosis inmunosupresoras de prednisona. -•-,neutrófilos polimorfonucleares (vil); -A-, plaquetas (x10/ul).

1262^" P A R T E 12 >C]1,- i

nación de suifa y trimetoprima en dosis de 15 mg/kgbucal cada 12 horas; otra droga que puede prescribirseen tales pacientes es la'enrofloxacina (Baytril; Bayer,Shawnee Mission, Kans.) en dosis de 2,5-5 mg/kg bu-cal cada 12 horas.

Los gatos y perros neutropénicos febriles (o sinto-máticos) deben tratarse con antibioticoterapia EVagresiva, según lo detallado en la página 1109. Nues-tro tratamiento de elección consiste en cefalotina (20mg/kg EV cada 8 horas) combinada con gentamicina(2 mg/kg EV cada 8 horas) o amikacina {5-10 mg/kgEV cada 8 horas).

La producción de neutrófilos puede estimularsecon la administración de G-CSF o CM-CSF recombi-nante humano (5 ug/kg SC cada 12 horas). Aunquelos resultados son bastante espectaculares, las res-puestas por lo regular son de corta duración debido aios efectos adversos de los anticuerpos anti-CSF pro-ducidos por el paciente afectado. El carbonato de litio(10 rng/kg bucal cada 12 horas) puede incrementarlos recuentos neutroffucos caninos; sin embargo, laconcentración sérica mínima del litio debe ser deaproximadamente 1,8 mmol/L para que la droga seaefectiva. Esta droga debe manejarse con prudencia enlos perros con reducción del volumen de filtraciónglomerular, porque su excreción primaria es renal. Elcarbonato de litio no parece ser efectivo (y puede sertóxico) en los felinos.

medad inflamatoria grave y puede ser difícil la dife-renciación con la leucemia granulocítica (mielógena)crónica (véase pág. 1216).

SÍ bien un alto porcentaje de los gatos y perroscon neutrofilia tienen procesos infecciosos subyacen-tes, neutrofilía no es sinónimo de infección. La neu-trofilia por lo común es el resultado de afecciones in-

que cursan con neutrofilia se listan en la tabla 87-2.Debe recordarse que la neutrofilia suele derivar de

la liberación de epinefrina endógena (neutrofilia fisio-lógica). Esta neutrofilia, que se asocia con la liberaciónde los neutrófilos desde el CNM, es transitoria (20-30minutos después de la liberación endógena de cateco-laminas) y por lo regular se acompaña con eritrocitosisy linfocitosis (la última primariamente en felinos).

La liberación endógena o administración exógenade corticosteroides redunda en la neutrofilia inducidapor estrés o corticoides, la cual se asocia con reduc-ción del egreso neutrofflico desde la vasculatura e in-cremento de la liberación medular desde el conjuntode almacenamiento. Otros cambios hematológicos tí-picos en el leucograma de estrés incluyen linfopenia,eosinopenia y monocitosis (la última sólo en caninos).Estas anormalidades son frecuentes en los perros ygatos enfermos atendidos en nuestro hospital.

La sintomatología en los gatos y perros con neu-

NeutrofiliaLa neutrofilia se define como el incremento absolutoen el número de neutrófilos y constituye la causa másfrecuente de leucocitosis en caninos y felinos. Se apli-can diversos términos para caracterizar la neutrofilia.

Neutrofilio madura refiere a un incremento en elnúmero de neutrófilos segmentados (maduros) sinaumento de las formas inmaduras (por ej., bandas).Neutrofiiia con desvío a la izquierda refiere a un incre-

duros (bandas, más de 300/ul). Un desvío a la izquier-da regenerativo es una neutrofilia con incremento delos neutrófilos inmaduros, sin superar la cantidad delos maduros. Un desvío a la izquierda degenerativoocurre cuando el número de formas inmaduras supe-ra al de los neutrófilos maduros; el número de los últi-mos puede ser normal, reducido o elevado. Los des-víos a la izquierda degenerativos por lo regular sugie-ren una enfermedad agresiva. Las condiciones asocia-das por lo común con los desvíos a la izquierda dege-nerativos comprenden piotórax, peritonitis séptica,neumonía bacteriana, piómetra, prostatitis y pielone-fritis aguda. Reacción ieucemoíde refiere a una neutro-filia marcada con desvío a la izquierda intenso, inclu-yendo metamielodtos y mielocitos. Indica una enfer-

Neutrofilia fisiológica o inducida por epinefrinaMiedo (F)Excitación (?)Ejercicio (?)Convulsiones (C, F)Parto (?)

Neutrofilía del estrés o inducida por corticoidesDolor (?)Anestesia (?)Traumatismo (C, F)Neoplasias (C, F)Hiperadrenocortidsmo (C)Enfermedades metabóiicas (?)Condiciones crónicas (C, F)

Inflamación o incremento de las demandas tisularesInfección (bacteriana, viral, fúngica, parasitaria) (C, F)Trauma y/o necrosis tisular (C, F)Enfermedades inmunomediadas (C)Neoplasias (C, F)Meíabolopatías (uremia, cetoacidosis diabética) (C, F)Quemaduras (C, F)Anormalidades de la función neutrofílica (C)Oíros (hemorragia aguda, hemolisis) (C, F}

CAPITULO 87 Leucopenla y leucocitosis

trofilia por lo usual es secundaria a la condición sub-yacente. La pirexia puede o no estar presente. Si elpaciente tiene neutrofília persistente, si los neutrófilosexhiben cambios tóxicos (véase pág. 1258) o si haydesvío a la izquierda degenerativo, se debe intentaridentificar un foco séptico o agente infeccioso sinpérdida de tiempo. La pesquisa en tales pacientes de-be incluir un examen físico detallado (por ej., absce-sos), radiología torácica y abdominal (por ej., neumo-nía, efusión pleural o abdominal), ultrasonografía ab-dominal (abscesos pancreáticos o hepáticos) y reco-lección de sangre, orina, líquido o muestras tisularespara cultivos de bacterias y hongos. Como se descri-biera, los neutrófilos autólogos o alogénicos marca-dos con radionúclidos (tecnecio 99m o indio 111)pueden inyectarse por ruta EV y el o los focos sépti-cos identificarse en cámara gamma.

El tratamiento de los perros y gatos con neutrofiliase orienta a la etiología primaria. La antibíoticoterapiaempírica con una droga bactericida de amplio espec-tro (por ej., su Ifa-tri meto prima, enrofloxacina, cefalos-porina, amoxicilina) es una modalidad aceptable si nopuede identificarse la causa de la neutrofilia luego deuna evaluación clínica y clinicopatológica exhaustiva.

EosinopeniaLa eosinopenia se define como la reducción absolutaen el número de eosinófilos circulantes. Por lo comúnse la identifica en un leucograma de estrés y suele ca-recer de importancia clínica. Las causas de la eosino-penia se listan en la tabla 87-3.

EosinofiliaLa eosinofilia se define como el incremento absolutodel número de eosinófilos. Es relativamente comúnen los animales pequeños y puede tener una variedadde causas, que se encuentran en la tabla 87-4. La eo-sinofilia es bastante habitual en las condiciones para-sitarias, de modo que en primer término deben ex-cluirse estas etiologías antes de realizar una pesquisamás detallada. En los gatos, la infestación con pulgaspor lo regular incrementa en forma marcada el re-cuento de los eosinófilos. En los perros, la eosinofiliaes frecuente en las infestaciones con gusanos redon-dos y anquilóstomos, dirofílariasis o dipetalonemiasis.Tres causas adicionales bastante comunes en los feli-

Inducida por estrés o corticoides (véase tabla 8^-2)Inflamación o infección aguda

Secundaria a liberación de cómeoste raides endógenos

Enfermedades parasitariasAnquitostomiasis (C)Dirofilariasrs (C, F)Dipetalonemiasis (C)Ctenocephalidiasls (C, F)Filaroidiasis (F)Aelurostrongilosis (F)Ascariasis (C, F)Paragonimiasis (C, F)Demodicosis (Q

Reacciones de hipersensibilidadAtopia (C, F)Dermatitis alérgica por pulgas (C, F)Aiergia alimentaria (C, F)

Enfermedades infiltratívas eosmofílicasComplejo granuloma eoilnofílico (F)Asma bronquial felino (F)Infiltrados pulmonares con eosinófilos (C)Castraenteritis/colitis eosinofiiica (C, F)Síndrome hipereosínofílico (C, F?)

Enfermedades infecciosasEnfermedades virales respiratorias superiores (F?)Panleucopenia felina (F?)Peritonitis infecciosa felina (F?)Toxoplasmosís (F)

Procesos supurativos (C, F)Neoplasias

Tumores de células cebadas (C, F)Linfomas (C, F)Enfermedades m ¡el o p rol if era ti vas (F)Tumores sólidos (C, F}

MisceláneasTraumatismo de tejido blando (C?, F?)Síndrome urológico felino (F?)Cardiomiopatía (C?, F?)Falla renal (C?, F?)Hipertiroidismo (F?)Estro (?)

Jún; poco común; C, caninos; f, felinos; ?,

nos comprenden el complejo granuloma eosinofílico,asma bronquial y gastroenteritis eosinofílica.

Los signos clínicos en perros y gatos con eosinofi-lia se relacionan con las enfermedades primarias másque con la anormalidad hematológica. Como ia eosi-nofilia es frecuente en los pacientes con enfermeda-des parasitarias, la evaluación clínica de estos anima-les debe orientarse principalmente a excluir tales con-diciones. Realizado este paso, deben indagarse otrasetiologías de la eosinofilia (véase tabla 87-4) em-pleando los procedimientos diagnósticos apropiados(por ej., lavado traqueal por infiltrados pulmonarescon eosinófilos; biopsia endoscópica por gastroenteri-

tis eosinofílica). El tratamiento suele orientarse haciala enfermedad primaría.

Un síndrome en el cual existen elevados recuentoseos¡nofílicos en sangre periférica e infiltración tisularcon eosinófilos está bien documentado en los gatos ytambién puede suceder en los perros. Este proceso sedenomina síndrome hipereosinofflico y por lo regular esindiferenciable de la leucemia eosinofílica. Estos pa- .cientes tienen signos gastrointestinales primarios, aun-que también son frecuentes las anormalidades multisis-témicas. El tratamiento con dosis ¡n mu nosu preso ras decorticosteroides, 6-tioguanina, arabinósido de citosina,ciclofosfamida y otros agentes antineoplásicos (véasecap. 79) ha resultado infructuoso y la mayoría de iosgatos afectados fallecen a las semanas del diagnóstico.

BasopeníaLa basopenia se define como la reducción absolutadel número de basófilos. Como los basófilos son rarosen la circulación, la basopenia no es de importanciaclínica.

BasofiliaLa basofilia se define como el incremento absoluto enel número de basófilos y por lo común se asocia conla eosinofilia. Como los basófilos son similares a lascélulas cebadas tisulares, sus cantidades incrementanen los problemas caracterizados por excesiva produc-ción y ligamiento de la IgE y en una variedad de con-diciones inflamatorias inespecíficas. Las causas de labasofilia se encuentran en la tabla 87-5.

MonocítópeniaEl término monodtopenia refiere a la reducción abso-luta del número de monocitos circulantes. La monoci-topenia carece de importancia clínica.

Enfermedades asociadas con la producción/unión de IgEEnfermedad por gusanos cardíacos (C, F)Dermatitis por inhalación (C, F)

Enfermedades inflamatoriasEnfermedad del tubo digestivo (C, F)Enfermedad respiratoria (C, F)NeoplasmasTumores de células cebadas (C, F)Granulomatosis linfomatoide (C, F)Leucemia basofílica (C)

Asociada con hiperlipoproteinemíaHipotiroídismo (C?)

MonocitosisMonocitosis refiere al incremento absoluto del núme-ro de rnpnocitos. Puede ocurrir en respuesta a estí-mulos inflamatorios, neoplásicos o degenerativos.Aunque tradicionalmente la monocitosis se ha obser-vado sobre todo en los procesos inflamatorios cróni-cos, también es habitual en los estados agudos. Lasetiologías de la monocitosis en los gatos y perros seencuentran en la tabla 87-6. La monocitosis canina esmás pronunciada que la felina.

La monocitosis es parte del leucograma de estrésen los perros y puede derivar de una variedad de en-fermedades bacterianas, (nicóticas y protozoarias. En

InflamaciónEnfermedades infecciosas

BacteriasPiómetra (C, F)Abscesos (C, F)Peritonitis (C, F)Piotórax (C, F)Osteomielitis (C, F)Pmstatitis (C)

Bacterias superioresNocardiosis (C, F)Actinomicosis (C, F)Micobacteriosis (C, F)

Parásitos intracelularesEhrlichiosis (C)Hemobartonelosis(C, F)

HongosBlasíomyces (C, F)Histoptasma (C, F)Críptococosis (C, F)Coccidioidomicosis (C)

ParásitosGusanos cardíacos (C, F?)

Enfermedades inmunomediadasAnemia hemolítka (C, F)Dermatitis (C, F)Poliartritis (C, F)

Trauma con aplastamiento grave (C, F)Hemorragia en tejidos o cavidades corporales (C, F)Inducida por estrés o corticosteroides (C)Neoplasías

Asociado con necrosis turnoral (C, F)Linfoma (C F)Desórdenes mielodisplásicos (C, F)Leí

imonocítica (C, F)ratica (C, F).gena (C, F)

C A P I T U L O 87 Leucopenlayleucocrtosií

el mediooeste, los procesos micóticos sistémicos (his-toplasmosis y blastomicosis) son etiologías relativa-mente comunes. Como los monocitos son precurso-res de los macrófagos tísulares, las reacciones granu-lomatosas y piogranulomatosas suelen redundar enmonocitosis (véase tabla 87-6). Asimismo, el daño in-munornediado que provoca destrucción celular (pore¡., hemolisis inmune, poliartritis) y ciertas neoplasias(por ej., linfomas) suelen ocasionar monocitosis.

La evaluación clínica de los pacientes con monoci-tosis es similar a la referida para los casos de neutrofi-lia, tratando de identificar los focos infecciosos. SÍ haysospecha de un proceso ¡nmunomediado, se indica laartrocentesis para obtener material para análisis uotros estudios inmunes (véase cap. 92). El tratamien-to debe orientarse hacia la condición primaria.

UnfopenlaLa linfopenia se define como la reducción absolutadel recuento linfocitario. Constituye una de las anor-malidades hematológicas más comunes en los pa-cientes hospitalizados o enfermos, en los cuales seatribuye a los efectos de los corticosteroides endóge-nos (leucograma de estrés). La linfopenia también seidentifica en perros y gatos con depleción de linfa,como el quilotórax o linfangiectasia intestinal. Tam-bién constituye una característica común en ciertasenfermedades virales agudas (tabla 87-7).

En general, los gatos y perros con linfopenia tie-nen anormalidades clínicas obvias. Como regla gene-ral, se la debería "ignorar" {no indagarla) en los gatosy perros enfermos que están recibiendo corticosteroi-des. El recuento de línfocitos debe ser revaluado des-pués que resuelven las alteraciones clínicas o se sus-

pende la corticoterapia. En contraste con la creenciapopular, la linfopenia no parece predisponer a las in-fecciones.

LinfocitosisLa linfocitosis se define como el incremento absolutodel número de linfocitos. Es común en varias situacio-nes clínicas, incluyendo miedo (felinos) (véase secciónsobre Neutrofilia), vacunaciones (caninos y posible-mente felinos), ehrlichiosis crónica (caninos), enfer-medad de Addison (hipoadrenocorticismo) (caninos)y leucemia linfocítica crónica (caninos). En todas estascondiciones los linfocitos son de morfología normal,con la excepción de las reacciones vacunales. Des-pués de la vacunación, son comunes los linfocitosreactivos (véase pág. 1260). También se encuentrancantidades significativas de células linfoides (blásticas)de morfología anormal en perros y gatos con leuce-mia linfoblástica aguda (véase pág. 1212).

En los gatos con linfocitosrs y neutrofilia marcadas,debe descartarse la liberación endógena de las cate-colaminas como causa de tales anormalidades hema-tológicas. Si el gato es reacio y la sangre no puede re-colectarse sin forcejeos considerables, el muestreo de-bería realizarse después de administrar ketamina (10-15 mg/gato EV o 50 mg/gato IM).

La vacunación reciente debe descartarse en los pe-rros con linfocitosis y linfocitos reactivos en el extendj-do sanguíneo. La mayoría de los perros con recuentoslinfocitarios mayores de 10.000 células/ul tiene ehrli-chiosis crónica o leucemia linfocítíca crónica. Una ele-vada proporción de estos animales también tiene hi-perproteinemia causada por gammapatías monoclo-nales o policlonales (véase pág. 1301). Los rasgos clíni-

Inducida por (ortkoides o estrés (C, F) (véase tam-bién tabla 87-2)

Depleción de linfaLinlangiectasia (C, F)Quilotórax (C, F)

Deterioro de la linfopoyesisQuimioterapia (C, F)Empleo crónico de cortkoldes (C, F)

Enfermedades viralesParvovirosis (C F)Peritonitis infecciosa felina (F)Virus de leucemia felina (F)Virus de inmunodefídencia felina (F)Moquillo canino (C)Hepatitis infecciosa canina (C)

ifi, C, caninos, f. felino!. 7,

Fisiológica o inducida por epinefrina (C, F) (véase la-bia 87-2)

Estimulación antigénica prolongadaInfección crónica

Ehrlkhioiii (C)Enfermedad de Chagas (C)Babesiosis (C)Leishmaniasis (C)

Reacciones de hipersensibilidad (?)Enfermedad inmunomediada (?)Reacción posvacunal (C, F)

LeucemiaI ¡nfot itk.i (C, F)Linfoblástica (F, C)

iJits Común; -zíorivofTwnfr común; poco común; C caniooK f. Minos ?.

1266 ~¡f^ P A R T E 12 Hematología e inmunología

eos y hematológícos de ambas entidades son bastante LECTURAS SUGERIDASsimilares (citopenias, hiperproteinernia, hepatoesple- Carothers M, Couto CC: Disorders of leukocytes. In Fenner WR,

nomegalia, linfadenopatía). La serología o reacción de *ditor: Qu'ck re^ce to veteiinafy med>üne-ed 3' New York< IB

cadena polimerasa para Ehriichia canis y los hallazgos cwJ»"rt aTSSphlth ¡n the cac a retrospective study ofobtenidos con la aspiración de la médula ósea pueden 312 cases (1975 to 1986), ] Am Anim HospAssoc 26:349-358,ser de utilidad para diferenciar entre estos dos proce- 1990.SOS. La citología de la médula Ósea en los pacientes ca- Contó GC, Wellman M: Disorders oí leukocytes and leukopoiesis, In

nmos con ehrlichiosis crónica por lo usual consiste en Sherding RG, editor: The caí: diseases and din/cal management,

hipoplasía hematopoyética generalizada y plasmacito- H ,ked 2' NewYork-199*' cH

hurchi" uvingstone.1 ' i . i - , .j Huibreglse BA, Turner L: Hypereosinophílíi ¡yndrome and eosr-sis, mientras que la hipoplasía con grandes cantidades no^h¡|íc |eukerTlja: a com™flíon of

V22 hypereoSinoph¡lic cats,

de linfocitos es más corriente en los casos de leucemia ¡ Am Anim Hosp Assoc 30:591 -599,1994.Nnfocítica crónica. Las causas de la linfocltosis en los jaín NC: Schalm's veterinary hematology, ed 4, Philadeiphis, 1986,

gatos y perros se encuentran en la tabla 87-8. Lea & Febiger, pp 103-139, 676-939.

CAPÍ

Cítopeniascombinadas yleucoeritroblastosis

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN, 1267

t

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓNLas citopenias combinadas por lo común se deben auna menor producción medular o incremento de ladestrucción o secuestro de las células circulantes. Acontinuación se brindan las definiciones de varios tér-minos empleados a lo largo de este capítulo. Bidtope-nia es la disminución del número de dos líneas celula-res hemáticas circulantes (anemia y neutropenia, ane-mia y trombocitopenia, neutropenia y trombocitope-nia). Si se afectan las tres líneas celulares (anemia,neutropenia y trombocitopenia) se denomina pancito-penia (del griego pan, que significa "todo"). En la ma-yoría de los casos, si hay anemia, es arregenerativa. Sila anemia regenerativa ocurre en asociación con otrascitopenias, por lo usual la causa es la destrucción ce-lular periférica. Reacción leucoeritrobiástica (RLE) (oleucoeritroblastosis) refiere a la presencia de glóbulosblancos inmaduros y eritrocitos nucleados en la circu-lación (hematíes nucleados y desvío a la izquierda). Elrecuento leucocitario por lo usual es elevado, peropuede ser normal o rara vez reducido.

Las citopenias sanguíneas pueden presentarse co-mo resultado de una producción reducida o mayordestrucción periférica de la o las líneas celulares afecta-

REDUCCIÓN DE LA PRODUCCIÓN CELULARHípoplasia/aplasia de la médula ósea

IdiopáticaSustancias químicas (por ej., derivados del benceno)

Drogas (agentes quimioterápicos, antibióticos, an-tiinflamatorios no esferoides)

Infecciosa (parvovirus, virus de leucemia felina, vi-rus de inmunodeficiencia felina, Ehriichia canis,Histoplasma capsulatum)

Necrosis de la médula óseaProcesos infecciosos (sepsis, parvovirus)

Neoplasias (leucemias agudas y crónicas, neopla-sias metastásicas)

Otras (hípoxia, CID)Fibrosis/esclerosis de médula ósea

MielofibrosisOsteosclerosisOsteopetrosis

MielotisisNeoplasias

Leucemias agudasLeucemias crónicasLinfomaMieloma múltipleEnfermedad de células cebadas sistémicaHistiocitosis malignaNeoplasias meí astas i cas

Procesos granulomatososHistoplasma capsulatumMycobacteríum spEnfermedades por almacenamiento

MielodisplasíaINCREMENTO DE LA DESTRUCCIÓN Y SECUESTRO

CELULARES

Síndrome de EvansSepsisMicroangiopatía

CID

EsplenomegaliaEsplenomegalia congestiva

Neoplasia hernolinfáticaOtras neoplasias

das. En general, las bicitopenias y pancitopenias se de-ben a problemas primarios de la médula ósea (existe

una alteración en la "fábrica celular") (tabla 88-1),aunque también pueden asociarse con la destrucciónde células hemáticas periféricas, como ocurre en (a

Hipoxia ctrva)

NeoplasiasHemangiosarcomaLinfomaLeucemias

OtrosDiabetes mellitusHipertiroidismoHiperadrenocorticism

sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID) y

en algunas condiciones sanguíneas inmunomediadas.

variedad de mecanismos (tabla 88-2), pero en líneasgenerales la presencia de células hemáticas inmadu-ras en la circulación es secundaria a su liberación pre-

matura desde la médula ósea u otros órganos hema-topoyéticos (bazo, hígado). Esta liberación prematurapuede derivar de: 1) incremento en las demandas decélulas sanguíneas (por ej., anemia hemolítica, hemo-

rragia, peritonitis), que redunda en menor tiempo detránsito a través de los compartimientos medulares o

2) "hacinamiento" de los precursores medulares nor-males (por ej., leucemia, linfoma de médula ósea).También pueden ser liberados en forma prematuradesde un sitio de hematopoyesis extramedular (bazo,hígado) como resultado de la ausencia de mecanis-

mos de retroalirnentación normales.

Características clinicopatológicasLos signos clínicos y hallazgos del examen físico enlos perros y gatos con cítopenías combinadas y RLEsuelen relacionarse con la enfermedad de base más

que con las anormalidades hematológicas per se, conla excepción de la palidez y sangrado espontáneo(petequias y equimosis) secundarios a la anemia y

trombocitopenia, respectivamente. La pirexia puedeestar presente si el paciente tiene neutropenia marca-da y es séptico.

Un aspecto importante de la evaluación clínica deestos pacientes es la anamnesis. La anamnesis detalla-da es vital, con particular interés sobre el empleo de

C A P I T U L O i Citopenias combinadas y leucoeritroblastosls

farmacoterapias (por ej., estrógenos y fenilbutazonaen caninos, griseofulvina o cloranfenicol en felinos),exposición a derivados benceno, antecedentes de via-jes, estado de vacunaciones y contacto con otros ani-males, entre otros. La mayoría de las drogas que in-ducen anemia también pueden ocasionar citopeniascombinadas (véase tabla 85-2).

El examen físico de los perros y gatos con citope-nias combinadas puede revelar la presencia de hemo-rragias espontáneas compatibles con una anormali-dad hemostática primaria (trombocitopenia) o pali-

hallazgos del examen físico pueden colaborar con elestablecimiento de un diagnóstico más presuntivo odefinitivo en los pacientes con citopenias o RLE. Departicular interés es la detección de signos feminizan-tes masculinos en un perro (en general criptórquido)pancitopénico, los cuales pueden señalar la presenciade un tumor de células de Sertoli o, con menor fre-cuencia, un tumor de células intersticiales o semino-ma con hiperestrogenismo secundario. El hallazgo delinfadenopatía generalizada, hepatomegalia o esple-nomegalia, o masas intraabdominales o intratorácicaspuede orientar hacia un grupo específico de diagnós-ticos presuntivos. Por ejemplo, la detección de una

anemia, trombocitopenia y RLE es altamente sugesti-va de un hemangiosarcoma esplénico.

La presencia de esplenomegalia difusa indica que elbazo puede estar secuestrando o destruyendo célulashemáticas circulantes o que está ocurriendo la hemato-poyesis extramedular (HEM) en respuesta a una afec-ción primaria de la médula ósea. La evaluación otoló-gica del bazo con material obtenido mediante aspira-ción con aguja fina percutánea siempre está indicadaen los perros y gatos con citopenias y esplenomegaliadifusa para determinar si el bazo agrandado es la causao consecuencia de las citopenias (véase cap. 90).

Los estudios serológicos por lo usual están indica-dos en los perros y gatos con bicitopenias o pancitope-nias. Los procesos asociados con bicitopenias y panci-topenias comúnmente diagnosticados sobre la base dela serología incluyen ehrlíchiosis en perros y las infec-ciones con el virus de leucemia o inmunodeficiencia fe-lina en gatos. Si los rasgos clínicos y hematológicos delcaso orientan hacia una enfermedad inmunomediada(presencia de poliartritis o protelnuria, esferocitosis) seindican la reacción de Coombs directa y prueba de an-ticuerpos antinucleares (véase cap. 92). También es deutilidad remitir líquido obtenido a partir de una o másarticulaciones para la evaluación otológica, porque lapresencia de artritis aséptica supurativa indica una pa-togenia inmune o enfermedad rickettsial.

Dado que es importante establecer si la citopeniaes el resultado de la destrucción celular periférica o

un disturbio en la médula ósea, el paso lógico es laevaluación de la "fábrica celular". En consecuencia,debería realizarse la aspiración medular e idealmentela biopsia de sustancia medular para histopatologíaen todos los pacientes con citopenias combinadas,excepto los perros con síndrome de Evans (sospecha-do o confirmado) y perros y gatos con CID (la anemiaes regeneratíva; por ello se asume que la "fábrica" es-tá operando con adecuación). Un algoritmo para laevaluación de los hallazgos medulares en caninos yfelinos con bicitopenia y pancitopenia se muestra enlas figuras 88-1 y 88-2. En la práctica privada por lousual es más sencillo obtener un aspirado medular;las biopsias de sustancia medular por lo usual se reali-zan en las instituciones de referencia.

La evaluación de la médula ósea también deberíaser parte de la pesquisa clínica en los pacientes conRLE, porque es importante determinar si las célulashemáticas inmaduras son secundarias a una mielopa-tía primaria o alteraciones como la HEM. Como lasneoplasias abdominales, en particular hemangiosar-coma, por lo común se asocian con RLE en los perros,se indican la radiología y ultrasonografía abdominal.Si se detecta esplenomegalia difusa, debe realizarseaspiración con aguja fina percutánea. Si hay masas es-plénicas o hepáticas, o ambas, el paciente debe serevaluado según lo detallado en el capítulo 90.

Aplasia/hipoplasia de la médula ósea Este fenó-meno se caracteriza por citopenias sanguíneas perifé-ricas y escasez o ausencia de precursores hematopo-yéticos en la médula ósea. Como se mencionara, laaplasia/hipoplasia medular por lo común se vinculacon la administración de ciertas medicaciones, comola griseofulvina o cloranfenicol en felinos y fenilbutazo-na o estrógenos en caninos. También suele asociarsecon enfermedades infecciosas, como la ehrlichlosis ca-nina e infección con el virus de leucemia felina (ViLeF).En forma reciente, se ha reconocido en felinos (y enalgunos pacientes caninos) un síndrome sensible a loscorticoides de citopenias combinadas o pancitopenia.Algunos gatos pancitopénicos tienen médulas óseashipercelulares (véase más adelante), indicando quelas células son destruidas en la periferia.

Los aspirados de médula ósea de perros y gatoscon aplasia o hipoplasia muestran hipocelularidad oacelularidad y con frecuencia es necesario realizar unabiopsia medular para el análisis histopatológico y al-canzar el diagnóstico definitivo. Una vez que se des-cartan las enfermedades infecciosas (por ej., título pa-ra Ehríichia canis, determinación de p27 de ViLeF) y laexposición a drogas, se justifica el ensayo terapéuticocon dosis inmunosupresoras de corticosteroides (cono sin otras drogas inmunosupresoras; véase cap. 93).Los esteroides anabólicos o la eritropoyetina no pare-cen ser de provecho en estos enfermos.

1270 'J^Y P A R T E 12 Hematología e inmunología

C A P I T U L O 88 Cltopenias combinadas y leucoerltroblastosis

Mielotisis La infiltración de la médula ósea concélulas cancerosas o inflamatorias puede originar elhacinamiento de los precursores hematopoyéticosnormales y por ello el desarrollo de citopenias sanguí-neas periféricas. Las condiciones que causan mielotisisse encuentran en la tabla 88-1, A menudo estos pa-cientes son atendidos por anemia, aunque la fiebre ysangrado causados por la neutropenia y trombocito-penia, respectivamente, también pueden ser los moti-vos de la consulta. La presencia de hepatomegalia, es-plenomegalia o linfadenopatía en un perro o gatocon anemia o citopenias combinadas es muy sugesti-va de algunas de las condiciones neoplásicas listadasen la tabla 88-1, aunque otras enfermedades (por e].,ehrlichiosis crónica, toxicidad estrogénica y mielodis-plasias retrovirales) también deberían tenerse encuenta en los diagnósticos diferenciales.

El diagnóstico definitivo en los perros y gatos conmielotisis se obtiene evaluando las características cito-

ósea. Considerando el hecho que ciertos procesosneoplásicos o granulomatosos pueden mostrar unadistribución en manchas o multifocal, los hallazgosrendidos por una biopsia de sustancia medular suelenser más confiables que los obtenidos a partir de unaspirado. Una vez que se obtiene el diagnóstico cito-lógico o histo pato lógico, el tratamiento se orienta ha-cia la neoplasia primaria (con quimioterapia) o agen-tes infecciosos (véanse secciones específicas para unadescripción detallada).

Síndromes mielodísplásícos Los síndromes mielo-displásicos se analizan en la página 1219.

Mielofíbrosis, osteosclerosis y osteopetrosís Los fi-broblastos u osteoblastos dentro de la médula óseapueden proliferar en respuesta a las infecciones retro-virales, estímulos nocivos crónicos o causas descono-cidas, que conducen a la sustitución fibrosa (u ósea)de la cavidad medular y por lo tanto desplazamiento

de los precursores hematopoyéticos. Estos síndromesse denominan mielofibrosis y osteosderosis-osteopetro-sí's, respectivamente. Si bien ambos síndromes son ra-ros, se reconocieron en gatos ViLeF-positivos y en pe-rros con afecciones hemolíticas crónicas, como laanemia por deficiencia de piruvato cinasa en el Basen-¡i y Beagle. Existen informes en la bibliografía sobre

sis para la cual no se identificó una causa subyacenteevidente. Estos casos se consideran idiopáticos. Eldiagnóstico presuntivo se hace sobre la base de lapresencia de las citopenias combinadas con incre-mento de la densidad radiográfica ósea y puede con-firmarse por medio de una biopsia de sustancia me-dular. Lamentablemente, no hay disponibilidad de untratamiento efectivo.

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CAPITULO 89

Anormalidadeshemostáticas

GENERALIDADES, 1272

HEMOSTASIA NORMAL, 1273

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PROCESOSHEMORRACICOS ESPONTÁNEOS, 1273

EVALUACIÓN CLINICOPATOLOGICADEL PACIENTE HEMORRAGICO, 7275

MANE|O DEL PACIENTE HEMORRAGICO, 7277

DEFECTOS HEMOSTÁTICOS PRIMARIOS, 1278

Trombocitopenia, 7278

Disfundón plaquetaría, 1280

DEFECTOS HEMOSTÁTICOS SECUNDARIOS, 7282

Deficiencias congénitas de los factorescoagulantes, 1282

Deficiencia de vitamina K, 1283

DEFECTOS HEMOSTÁTICOS MIXTOS(COMBINADOS), 7284

Coagulación intravascular diseminada, 1284

TROMBOSIS, 72S7

GENERALIDADESEl sangrado espontáneo o excesivo es relativamentecomún en los animales pequeños, pero de maneraparticular en caninos. En general, una anormalidadhemostática es la causa subyacente del sangrado ex-cesivo en pacientes traumatizados o sometidos a unprocedimiento quirúrgico y en aquellos evaluadoscon tendencia a la hemorragia espontánea. Abordan-do estos pacientes de manera lógica y sistemática, enla mayoría de los casos se puede confirmar un diag-nóstico presuntivo.

Sumado al sangrado, los mecanismos hemostáticosanormales también pueden causar trombosis y trom-boembolismo, que potencialmente llevan a la insufi-ciencia orgánica. Los procesos hemorrágicos espontá-neos son comunes en extremo en los perros evaluadosen nuestro hospital, pero son raros en los gatos. Losfenómenos tromboembólicos rara vez se reconocenen felinos o caninos. El disturbio más común responsa-ble por causar sangrado espontáneo en los perros denuestra clínica es la trombocitopenia, sobre todo deorigen ¡nmunomediado. Otros procesos hemostáticoscomunes que llevan al sangrado espontáneo en losperros evaluados en nuestra clínica incluyen coagula-

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

ción intravascular diseminada (CID) e intoxicación conraticidas. Las deficiencias congénitas de los factorescoagulantes que conducen al sangrado espontáneoson raras. Aunque la enfermedad de von Willebrand(EvW) se documenta con regularidad en ciertas razas(véase pág. 1281), rara vez motiva sangrados espon-táneos. Corno se mencionara, los procesos hemorrági-cos espontáneos son excepcionales en extremo en losfelinos. No obstante, las anormalidades en los análisishemostáticos son frecuentes en los gatos con enfer-medad hepática, peritonitis infecciosa felina (PIF) oneoplasias, aunque las tendencias hemorrágicas es-pontáneas son raras en extremo en tales pacientes. Lareducida producción de plaquetas (trombocitopenia)o trombocitopatía viral que cursan con sangrado es-pontáneo se identifican en ocasiones en gatos conafecciones medulares inducidas por retrovírus.

HEMOSTASIA NORMALBajo condiciones normales, el daño vascular producecambios inmediatos (por e]., vasoconstricción) y la ac-tivación rápida del sistema hemostático. La exposiciónde la sangre circulante al colágeno subendotelial causala rápida adherencia de las plaquetas a! área afectada.La adherencia de las plaquetas al subendotelio estámediada por proteínas adhesivas, corno el factor devon Willebrand (fvW) y fibrinógeno. Las pjaquetas lue-go se agregan y forman el tapón hemostático primario,el cual es de corta duración (segundos) e inestable. Eltapón hemostático primario actúa como esqueleto so-bre el cual tiene lugar la hemostasia secundaria.

La activación de la fase de contacto de la cascadade la coagulación ocurre casi en forma simultáneacon la adherencia y agregación plaquetarias (fig. 89-1). El factor XII es activado mediante contacto con elcolágeno subendotelial y tapón plaquetario y unavez que se activa, se forma la fibrina o el tapón he-mostático secundaría. La precalicreína (factor de Flet-cher) y el cininógeno de alto peso molecular son co-factores importantes para la activación del factor XII.El tapón hemostático secundario es estable y durade-ro. Asimismo, si hay traumatismo tisular, la liberaciónde los procoagulantes dísticos (en conjunto denomi-nados factor tisuiar) lleva a la activación de la cascadade la coagulación extrínseca, la cual también condu-ce a la formación de la fibrina (véase fig. 89-1). Aun-que las rutas de la coagulación intrínseca, extrínsecay común están bien caracterizadas, la coagulación invivo no necesariamente sigue tales vías, porque losfactores XII y XI no parecen ser necesarios .para el ini-cio de la coagulación (por ej., los perros y gatos condeficiencia del factor XII no tienen tendencia hemo-rrágica espontánea).

Figura 89-1 Rutas intrínseca, extrínseca y común de la(oaq. lación. PK, Precalicreína; HMWK, dninógeno de altopeso molecular; TTPA, tiempo de tromboplastina parcial ac-tivada; TC4, tiempo de coagulación activada; TP; tiempo deprotrornbina en un estadio.

Los estímulos que activan la fase de contacto de lacoagulación también activan las rutas fibrinolítica yde la cinina. La fibrinólisis es fundamental como me-canismo de seguridad porque impide la excesiva for-mación de coágulos o trombos. La activación delplasminógeno en plasmina no sólo lleva a la destruc-ción (lisis) de un coágulo (o trombo) existente, sinotambién a la interferencia con los mecanismos nor-males de la coagulación (inhibición de la agregaciónplaquetaria y de la activación de factores coagulan-tes). En consecuencia, la fibrinólisis excesiva sueleconducir al sangrado espontáneo.

Otros sistemas que se oponen a la coagulaciónsanguínea también se vuelven operacionales una vezque sucede la coagulación intravascular. Los mejor ca-racterizados incluyen la antitrombina III (AT III), unaproteína sintetizada por los hepatocitos que actúa co-mo cofactor de la heparina e inhibe la activación delos factores IX, X y trornbina, y las proteínas C y S,dos anticoagulantes dependientes de la vitamina Ktambién elaborados por hepatocitos. Estos tres facto-res son algunos de los anticoagulantes naturales queprevienen la excesiva formación de coágulos.

MANIFESTACIONES CLÍNICASDE LOS PROCESOS HEMORRAGICOSESPONTÁNEOSCuando se evalúa un gato o perro con sangrado es-pontáneo o excesivo, es importante efectuar varias

preguntas para obtener indicios adicionales sobre lapatogenia de la coagulopatía. Ellas comprenden:

• ¿Este es el primer episodio hemorrágico? -Sí se

una coagulopatía adquirida.• ¿El animal fue operado con anterioridad, y si es

así, sangró en forma desmedida? -Si el animaltuvo episodios hemorrágicos previos durante ci-rugías facultativas, se sospecha en una coagulo-patía congénita.

• ¿Algún hermano tuvo manifestaciones clínicas si-milares? ¿Hubo incremento de la mortalidad pe-rinatal en la carnada? -Estos hallazgos corrobo-ran una coagulopatía congénita.

• ¿El animal fue vacunado hace poco con produc-tos vivos modificados? {véase tabla 89-8) -Lasvacunas vivas modificadas pueden inducir trom-bodtopenia o disfunción plaquetaria, o ambas.

• ¿El animal está recibiendo alguna medicación(incluyendo aspirinas, sulfas, otros antibióticos,que pueden causar trombocitopenia o disfun-dón plaquetaria)?

• ¿La mascota tiene acceso a los raticidas o vaga-bundea libremente? -Esto puede indicar toxici-dad por raticidas.

Las manifestaciones clínicas de las anormalidadeshemostáticas primarias son bastante diferentes de lassecundarias (tabla 89-1). Esto es fácil de conceptuaíi-zar si tenemos en cuenta los mecanismos de coagula-ción normal. Por ejemplo, un tapón hemostático pri-mario no puede formarse en un gato o perro contrombocitopenia intensa. Como este tapón es de cor-ta duración y finalmente es "cubierto" con fibrina(generada mediante los mecanismos hemostáticos se-cundarios), se producen múltiples sangrados brevesque se detienen tan pronto como se forma la fibrina,generando hemorragias diminutas y superficialesmultifocales. Esto es análogo al pasaje del agua poruna manguera con muchas perforaciones (un irriga-

T A B L A 8 9

Defecto hemostátiprimario

Petequias comunes Petequias raras

Sangrado en membranas Sangrado en músculos, armucosas titulaciones y cavidades

corporalesSangrado en múltiples sitios -Sangrado inmediato pos- Sangrado retardado pos-

dor): se liberarán múltipíes "chorros" de agua (san-gre) adyacentes a la manguera (vaso). Por otra parte,puede formarse un tapón hemostático primario de

marcadas de factores coagulantes (por ej., intoxica-ción con raticidas), porque existen suficientes plaque-tas funcionales, pero no se puede generar fibrina. Elresultado es un sangrado continuo duradero que llevaa ía formación de hematomas o hemorragia intracavi-taría. Esto es análogo al agua que pasa por una man-guera con un solo orificio grande; en tal situación, elagua (sangre) continúa su flujo y se acumula en gran-des cantidades en cercanías del orificio (vaso).

El sangrado espontáneo es infrecuente en gatos yperros con fibrinólisis excesiva. En forma recienteatendimos 4 perros con nefropatía perdedora de pro-teínas y síndrome nefrótico en los cuales el sangradoespontáneo (petequias y equimosis) pareció relacio-narse con una fibrinólisis acrecentada.

En consecuencia, en los gatos y perros con defec-tos hemostáticos primarios (afecciones plaquetarias ovasculares), las manifestaciones típicas son aquellas delsangrado superficial y consisten en petequias, equimo-sis, sangrado desde superficies mucosas (por ej., mele-na, hematoquecia, epistaxis, hematuria) y hemorragiaprolongada inmediatamente después de la venipuntu-ra. En la práctica clínica, la vasta mayoría de las anor-malidades hemostáticas primarias están causadas porcantidades reducidas de plaquetas circulantes (trom-bocitopenia). En ocasiones, los defectos hemostáticosprimarios provienen de la disfunción plaquetaria (pore]., uremia, EvW, gammapatías monoclonales). Los de-fectos hemostáticos primarios causados por afeccionesvasculares son raros en extremo en felinos y caninos.

Los signos clínicos en gatos y perros con defectoshemostáticos secundarios (deficiencias de factores (

coagulantes) consisten en sangrada profundo, inclu-yendo hemorragias en cavidades corporales y articu-laciones y hematomas (muchos de los cuales sondescubiertos como "bultos"). Ciertas "coagulopa-tías" congénitas incluyendo las deficiencias de factorXII, precalicreína y cininógeno de alto peso molecu-lar, producen una marcada prolongación en el tiem-po de coagulación activada (TCA) o tiempo de trom-boplastina parcial activada (TIPA) sin sangrado es-pontáneo o duradero.

secundarias atendidas en la práctica clínica están cau-sadas por envenenamientos con raticidas o enferme-dad hepática; en ocasiones, las deficiencias congéni-tas selectivas de factores coagulantes también puedenconducir a los fenómenos hemorrágicos secundariosespontáneos. En perros y gatos con CID es habitualuna combinación de procesos hemorrágicos prima-

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas 1275

EVALUACIÓN CLINICOPATOLOGICADEL PACIENTE HEMORRACICOLa evaluación clinicopatológica del sistema hemostáti-co está indicada en primer lugar en dos subgrupos depacientes: aquellos con sangrado espontáneo o pro-

hemorrágicas (por ej., hemangíosarcoma [HSA] esplé-nico y CID en caninos; enfermedad hepática y defi-ciencia de factores coagulantes) o con sospecha decoagulopatía congénita (por ej., antes de la ovariohis-terectomía en una Doberman pinscher con sospechade tener EvW subclínica).

Cuando se evalúa un gato o perro con afecciónhemorrágica espontánea, debe recordarse que eldiagnóstico clínico preliminar por lo regular puedeconfirmarse realizando un puñado de análisis senci-llos. Si tales estudios no rinden una respuesta definiti-va o si se desea un diagnóstico más específico (porej., la identificación de deficiencias de factores coagu-lantes específicos), puede remitirse una muestra deplasma a un laboratorio diagnóstico veterinario o es-pecializado en coagulación (Dr. Marjorie Brooks, La-boratorio Diagnóstico del Estado de Nueva York, Uni-versidad de Cornell, Ithaca, N.Y.)

Estos análisis sencillos incluyen la evaluación de unextendido sanguíneo y la determinación del TCA,concentración de productos de la degradación de lafibrina (PDF) y tiempo de sangría (tabla 89-2). El exa-men de un extendido sanguíneo de buena calidad ycoloración (por ej., Diff-Quik) brinda importantes in-

T A B L A 8 9 -

probable si esprolongado (opositivo)

Reducida Trombocitoper

Tipo de coagula- Prolongado Defecto delción activada

Productos de la de-gradación de la

Prolongado Trombocitope-nia, tromboci-topatía

dicios referidos a la cantidad y morfología plaqueta-rias. El primer aspecto de tal examen debe ser la ex-ploración del preparado a bajo poder para identificaracúmulos de plaquetas; los agregados plaquetariospor lo común redundan en seudotrombocitopenia.Luego, bajo inmersión en aceite, se examinan varioscampos en monocapa representativos (donde aproxi-madamente el 50% de los glóbulos rojos contactanentre sí) y se promedia el número de plaquetas encinco campos. En los perros, debería haber 12-15 pla-quetas en cada campo de inmersión, mientras que enlos gatos normales se deben reconocer 10-12 plaque-tas/campo. Como regla general, cada plaqueta en uncampo bajo inmersión en aceite representa unas12.000-15.000/ul. Los gatos y perros con recuentosplaquetarios mayores de 30.000/ul y función trombo-cítica normal no suelen experimentar sangrados es-pontáneos. Por lo tanto, si se visualizan más de 2 a 3plaquetas en cada campo de inmersión en aceite lacausa de la hemorragia no suele ser la trornbodtope-nia. Mientras se evalúan los recuentos plaquetarios,uno también debería evaluar la morfología de las pla-quetas individuales, porque su anormalidad puede re-flejar deterioros funcionales.

El segundo método para testear la capacidad he-mostática es el TCA. En él, se agregan 2 mi de sangreentera reciente a un tubo que contiene tierra de dia-tomeas (Becton Dickinson; Franklin Lakes, N|); éstaactiva fa fase de contacto de la coagulación, valoran-do así la integridad de las rutas intrínseca y común(factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I) (véase fíg. 89-1).Si la actividad de los factores coagulantes individualesparticipantes en estas rutas ha declinado en más del70-75%, el TCA se prolonga (normal, 60-90 segun-

prolongación del TCA se listan en la tabla 89-3. Unnuevo análisis puede ser de utilidad en la evaluaciónde la cascada de la coagulación extrínseca (Couma-Track; DuPont; Wilmington, DE).

El tercer estudio que se puede realizar sin inconve-nientes en el consultorio es la determinación de la con-centración {o título) de los PDF utilizando el ThromboWellco Test (Murex Diagnostics; Dartford, Inglaterra).Esta prueba de aglutinación en látex puede detectarPDF circulantes, los cuales se generan durante el des-doblamiento de la fibrina y fibrinógeno (fibrinóíisis).Este análisis por lo común es positivo en perros y gatoscon CID y en ocasiones en pacientes con otros distur-bios de la fibrinóíisis (véase más adelante). La pruebade PDF también es positiva en más de la mitad de los

ticidas (por e]., wariarina); sin embargo, su mecanismose desconoce porque tales resultados no pueden re-producirse mediante la inyección intracavitaría o intra-muscular de sangre anticoagulada en perros normales.

P A R T E 12 Her

T A B L A 8 9 - 3

Anormalidad Plaquetas Fibrínógeno

TrombocitopeniaTrombocitopatíaEnfermedad de von WillebrandHemofiliasIntoxicación con raticidas N/4.

N/-Í-

Se piensa que los antagonistas de la vitamina K pue-den activar la fibrinólisis inhibiendo la producción delinhibidor del activador del plasminógeno.

mucosa bucal (tabla 89-4), en el cual se emplea unaplantilla (Simplate-M; Organon Teknika Corp; Dur-ham, NC) para efectuar 1 o 2 incisiones en la mucosabucal y determinar el tiempo hasta que cese porcompleto el sangrado. El tiempo es anormal en losgatos y perros con trombocitopenia, disfunción pla-quetaria y tal vez vasculitis. Un TS prolongado indicauna disfunción plaquetaria subyacente (por ej., resul-

T A B L A 8 9 4

1. Colocar al paciente en decúbito lateral, empleandoinyección IM de ketamina (18 mg/kg), atropina(0,07 mg/kg)yacetilpromazina (0,18 mg/kg) para la

2. Colocar una tira de gasa de 5 cm de ancho alrededordel maxilar para levantar el labio superior, causandocongestión moderada de la superficie mucosa.

3. Activar el Simplate-ll, después de apoyarlo contra lamucosa del labio superior.

4. Poner en marcha un cronómetro cuando se realizan

5. Secar la sangre con gasa

coágulos).6. Detener el cronómetro c

una de las dos incisiones.7. Ambas incisiones por lo usual dejan de sangrar en

forma simultánea (si esto no sucede, la última ¡na-

nos y 1,5-2,5 en felinos.

tante del uso de aspirinas o EvW) o, con menor pro-babilidad, vasculopatía en un animal con signos clíni-cos de un fenómeno hemorrágico primario (pete-

Realizando estos análisis sencillos después de eva-luar los rasgos clínicos del fenómeno hemorrágico, elclínico debería ser capaz de estrechar el listado de losdiagnósticos diferenciales. Por ejemplo, la evaluacióndel extendido sanguíneo revela si el paciente es trom-bocitopénico. Si no es trombocitopénico pero existen

gado confirma la presencia de un defecto funcionalplaquetario. Un TCA prolongado indica que existeuna anormalidad en las rutas intrínseca o común yuna prueba de PDF positivos sustenta la presencia defibrinólisis intravascular primaria o secundaria.

Si se requiere la confirmación adicional de un

un laboratorio de referencia o especializado en coa-gulación (véase pág. 1275). La mayoría de los labora-torios comerciales evalúan perfiles hemostáticos co-mo rutina. Las muestras deben enviarse en tubo contapón púrpura (EDTA sódico) para recuento plaqueta-rio, tubo con tapón azul (citrato de sodio) para estu-

TTPA, concentración de fibrinógeno) y tubo con ta-pón azul especial (Thrombo Wellco Test) para deter-minación de los PDF (el último tubo suele ser suminis-trado por el laboratorio de diagnóstico). Es importan-te remitir las muestras exactas en el anticoagulanteapropiado. Los procedimientos para la remisión demuestras a los laboratorios comerciales están resumi-dos en la tabla 89-5.

mostático) por lo usual se compone del TP, TIPA, re-cuento plaquetario, concentración de fibrinógeno yconcentración (o título) de PDF. El TP evalúa primaria-mente la ruta extrínseca, mientras que el TTPA hace lo

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

T A B L A 8 9 - 5

Color deltapóndel tubo Estudio(s)

Sangre EDTASangre citratada

PúrpuraAzul

Recuento plaquetarioTP, TTPA, fibrinógeno,

propio con la rufa intrínseca. Como el producto finalen estos análisis siempre es la formación de fibrina,ambos estudios también evalúan la ruta común (véasefig. 89-1). La interpretación de los perfiles hemostáti-cos de rutina está resumida en la tabla 89-3.

Si hay sospecha de una coagulopatía inusual o de-ficiencia de factores coagulantes específicos, la sangre

nario especializado (véase pág. 1275). Las deficienciasde factores coagulantes selectivas congénitas y adqui-ridas que se presentan en felinos y caninos se encuen-tran en la tabla 89-6.

Puesto que la trombocitopenia puede derivar dela reducida producción o aumentada destrucción/consumo/secuestro de las plaquetas, la aspiración de

mayoría de los gatos y perros con trombocitopeniade etiología desconocida. En los pacientes trombocí-topénicos también se pueden solicitar otros estudios,incluyendo determinación de títulos para enferme-dades transmitidas por garrapatas, evaluación por in-fección retroviral, barridos plaquetarios radiactivos ypruebas de anticuerpos antiplaquetaríos (véase pág.1278).

MANEJO DEL PACIENTEHEMORRAGICO

Varios principios básicos son aplicables al manejo delos gatos y perros con anormalidades hemorrágicasespontáneas. Los principios específicos se analizan enlas siguientes secciones. En líneas generales, un gatoo perro con afección hemorrágica espontánea debemanejarse en forma agresiva (estas condiciones sonpotencialmente riesgosas para la vida), perp debe mi-nimizarse el sangrado iatrogénico. Como regla gene-ral, debe evitarse el trauma y el paciente se mantienetranquilo, de preferencia confinado a una ¡aula y ca-

3_ilantesFactor 1 o hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia (San

Bernardo y Borzoi)Factor II o hipoprotrombinemia (Boxer)Factor Vil o hipoproconvertinemia (Beagiey Malamute)Factor VIII o hemofilia A (muchas razas)

doméstico pelicorto y británico pelicorto)Factor X o rasgo de Stuart-Prower (Cocker spaniel)Factor XI o hemofilia C (Springer spaniel inglés, Gran

pirineo, Terrier azul de Kerry)Factor XII o factor de Hagernan (muchas razas caninas

y felinas)

Defectos adquiridos de los factores coagulantesEnfermedad hepática

Producción reducida de los factoresDisturbios cualitativos

ColestasisAntagonistas de la vitamina KEnfermedad autoinmune (anticoagulante lúpico)

-. La actividad físi-minando con correa, si es necesaica debería prohibirse.

Las venipunturas deben realizarse con la aguja demenor calibre posible y presionarse el sitio de la pun-ción durante un mínimo de 5 minutos. También debe

que se libera la presión. Si se requieren muestras re-petidas para determinación del volumen celular aglo-merado (VCA) y proteínas plasmáticas, se las debeobtener a partir de una vena periférica, con una agujacalibre 25 para llenar un tubo microhematócrito me-diante capilaridad. Debe colocarse un vendaje des-pués de cada venipuntura.

Los procedimientos invasivos deben minimizarse.Por ejemplo, las muestras de orina no deben recolec-tarse mediante cistocentesis debido al riesgo de san-grado intraabdominal, intravesical o intramural. Sinembargo, ciertos procedimientos invasivos, puedenrealizarse con bastante seguridad. Estos incluyen aspi-ración de la médula ósea desde la cresta ilíaca o alailíaca, aspiración con aguja fina de ganglios linfáticos omasas superficiales, aspiración con aguja fina del bazo(la cápsula fibromuscular espesa del bazo carnívoro se-lla el orificio de la aguja tan pronto se la extrae) y co-locación de catéter EV (aunque la filtración del catéteres común en los pacientes trombocitopénicos).

Ciertos tipos de cirugía también pueden realizarsecon seguridad en algunos gatos y perros con coagu-lopatías. Por ejemplo, la cirugía de pedículo (por ej.,

esplenectomfa) puede efectuarse con mfnimo sangra-do (filtración desde la herida abdominal) en gatos yperros con trombocitopenia marcada (menos de25.000 plaquetas/Mi).

ca en algunos perros y gatos con afecciones hemorrá-gicas espontáneas. Debe usarse la sangre entera re-ciente (o una combinación de glóbulos rojos aglome-rados y plasma reciente congelado), cuando sea posi-ble, si el paciente es anémico y carece de uno o másfactores coagulantes. El plasma reciente congeladopuede emplearse para sustituir los factores coagulan-tes en un paciente con VCA normal o levemente re-ducido (animal asintomático). La sangre almacenadao plasma congelado son deficientes en los factores V,VIII y IX. En líneas generales, las transfusiones de san-gre entera reciente, plasma rico en plaquetas y pla-quetarias rara vez suministran suficientes plaquetaspara abortar un sangrado espontáneo en el pacientetrombocitopenico, de manera particular si el episodiohemorrágico es el resultado del consumo plaquetario.(Algunas pautas sobre la terapia transfusional se en-cuentran en la pág. 1251.)

T A B L A 8 9 - 7

Reducida producción de plaquetasAplasia idiopática de la médula óseaHipoplasia megacaríocítíca inmunomediadaHipoplasia rnegacariocítica medicamentosa (estróge-

nos, fenilbutazona, melfalan, (3-iactamas)

Mielotísis

Incremento de la destrucción/secuestro/utilizacióiplaquetaria

Coagulación intravascular diseminadaEndotoxemiaEsplenomegalia

Necrosis hepática aguda

Torsión esplénicaTrombocitopenia inducida porvacuaa viral vivaTrombocitopenia inmunomediadaTrombocitopenia medicamentosa

DEFECTOS HEMOSTÁTICOSPRIMARIOSLos defectos hemostáticos primarios se caracterizanpor la presencia de sangrado superficial y de mucosa(por ej., petequias, equimosis, hematuria, epistaxis) ypor io usual están causados por trombocitopenia. Ladísfunción plaquetaria es una causa rara de sangradoespontáneo. Los defectos hemostáticos primarios cau-sados por alteraciones vasculares son raros en extre-mo y por ello no serán descriptos. Los defectos he-mostáticos primarios son la causa más corriente delsangrado espontáneo en los perros atendidos ennuestro hospital.

TrombocitopeniaLa trombocitopenia representa la etiología rnás fre-cuente de las hemorragias espontáneas caninas identi-ficadas en nuestra clínica. La reducción del número deplaquetas circulantes puede ser el resultado de una omás de las siguientes anormalidades (tabla 89-7):

• Reducida producción de plaquetas• Aumentada destrucción de plaquetas• Aumentado consumo de plaquetas• Aumentado secuestro de plaquetasLa reducida producción de plaquetas parece ser el

motivo más corriente de la trombocitopenia felina,sobre todo por enfermedad medular retroviral, peroes excepcional en caninos. Los procesos que suelen

causar hipoproducción plaquetarias se resumen en latabla 89-7.

El incremento de la destrucción plaquetaria repre-senta la causa más común de trombocitopenia cani-na en nuestra clínica, pero es bastante excepcional

férica de las plaquetas se debe a mecanismos inmu-nomediados, medicamentosos (incluyendo vacuna-ción con virus vivos modificados) y sepsis (véase ta-bla 89-7). El aumento del consumo plaquetario esmás común en perros y gatos con CID (véase másadelante) y el secuestro por lo regular se debe a es-

galia (véase tabla 89-7).

Aproximación al paciente trombocitopenicoUna vez que se ha confirmado la trombocitopenia me-diante recuento de plaquetas o hallazgos del extendi-do sanguíneo, debe identificarse su patogenia. El re-cuento plaquetario absoluto puede ofrecer indicios so-bre la etiología; por ejemplo, los recuentos menores de25.000/ul son comunes en perros con trombocitope-nia inmunomediada (TIM), mientras que los valores de50.000-75.000/ul son más típicos en perros con ehrli-chiosis, hiperesplenismo o intoxicación con raticidas.

Deben obtenerse los antecedentes de farmacotera-pia y si el animal está recibiendo alguna medicación,la trombocitopenia debería considerarse medicamen-

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

tosa hasta probar lo contrario. La droga debe suspen-derse (si es posible) y el recuento plaquetario revaluar-se dentro de los 2-6 días. Si se normaliza, se estableceel diagnóstico retrospectivo de trombocitopenia medi-camentosa. Las drogas que se vincularon con trombo-citopenia en felinos y caninos también pueden ocasio-nar anemia y se resumen en la tabla 85-2.

Como las condiciones retrovirales suelen afectar lamédula ósea y causar trombocitopenia en los gatos, laaspiración de la médula ósea está indicada en el pa-ciente sin antecedentes de medicación previa. El riesgode sangrado durante o después de la aspiración medu-lar en un paciente trombocitopénico es mínimo. De-ben realzarse ios análisis para el virus de leucemia feli-na (ViLeF) y virus de inmunodef¡ciencia felina (VIF). Sise determina con el laboratorio, el volumen plaquetariomedio es elevado en la mayoría de los gatos infectadoscon ViLeF (macrotrombocitosis); sin embargo, los ma-crotromboatos también se reconocen en gatos y pe-rros con destrucción/consumo/ secuestro plaquetariosperiféricos, en los cuales pueden ser análogos a los reti-culocitos (plaquetas grandes, inmaduras, juveniles).

La evaluación de la médula ósea también puedeestar indicada en los perros trombocitopénicos. Con-siderando la elevada prevalencia de TIM, por lo usualoptamos por tratar al perro con un diagnóstico pre-suntivo de TIM. Si el paciente no responde a los in-munosupresores dentro de los 2-3 días, se realiza laaspiración de la médula ósea.

La hiperplasia de los megacariocitos sucede en res-puesta a la destrucción/consumo/secuestro plaqueta-rios periféricos. En ocasiones, los perros y gatos conTIM tienen cantidades reducidas de megacariocitos yabundancia de núcleos megacariocíticos libres en lamédula ósea. Se cree que esto estaría mediado porios anticuerpos dirigidos contra las plaquetas, los cua-les también destruyen a los megacariocitos (véasemás adelante). Las enfermedades infiltrativas o displá-sicas de la médula ósea que causan trombocitopeniase reconocen sin dificultad con el examen medular.

Dado que la TIM es un diagnóstico por exclusión,las enfermedades transmitidas por garrapatas (ehrli-chiosis canina, fiebre maculosa de las Montañas Roco-sas, trombocitopenia cíclica, babesiosis) deben des-cartarse mediante la evaluación de la serología ade-cuada y extendidos sanguíneos. Sin embargo, si elanimal no tiene sintomatología extrahemorrágica, espoco probable que la trombocitopenia esté causadapor la sepsis o enfermedad transmitida por garrapa-tas, aunque en ocasiones los perros trombocitopéni-cos asintomáticos tienen enfermedades rickettsialessubclínicas. Si hay sospecha de sepsis sobrs la base delos signos clínicos'y hallazgos clinicopatológicos (porej., fiebre, taquicardia, hipoperfusión, desvío a la iz-quierda degenerativo en el leucograma), deben obte-

nerse orina y sangre para los cultivos bacterianos(véase pág. 1174).

La presencia de anemia hemolítica esferocítica enun perro trombocitopénico es sugestiva del síndromede Evans (combinación de TIM y anemia hemolíticainmune [AHÍ]). La reacción de Coombs directa por loregular es positiva en tales casos. En raras ocasiones,una reacción de Coombs directa es positiva en un pe-

más un diagnóstico de síndrome de Evans.El perfil de hemostasia debe realizarse para descar-

tar CID en un paciente trombocitopénico que exhibefragmentos eritrocitarios en un extendido sanguíneoo evidencia de sangrado secundario (hematomas, he-morragia en cavidades corporales). El resto del perfilhemostático por lo usual es normal en los perros ygatos con trombocitopenia selectiva.

Varios estudios están disponibles para evaluar losanticuerpos antiplaquetarios, incluyendo la prueba deliberación del factor plaquetario 3, inmunofluorescen-cia directa de los megacariocitos medulares y análisisenzimoinmunosorbentes para anticuerpos circulanteso ligados a plaquetas (véase también cap. 92). Sinembargo, la mayor parte de estos no son clínicamen-te confiables y el diagnóstico de TIM sólo puede efec-tuarse después que se descartan otras etiologías de latrombocitopenia (prescindiendo de los resultados dela prueba de anticuerpos antiplaquetarios).

Las placas radiográficas y ultrasonogramas abdo-minales pueden revelar un bazo agrandado no evi-dente durante el examen físico. La esplenomegaliapuede ser la causa de la trombocitopenia (secuestroesplénico de las plaquetas) o puede reflejar la "hiper-trofia por trabajo" (hiperplasia del sistema fagocíticomononuclear) y hematopoyesis extramedular en unpaciente canino con TIM.

A menudo el diagnóstico específico de TIM sólo seobtiene después que un ensayo terapéutico con corti-costeroides (véase más adelante) redunda en la reso-lución de la trombocitopenia. Si existen dudas sobreel origen de la trombocitopenia en un perro (enfer-medad rickettsial o TIM), pueden administrarse dosisinmunosupresoras de corticosteroides junto con doxi-ciclina (5-10 mg/kg bucal cada 12-24 horas) hastaconocer los resultados serológicos. Esta combinaciónde agentes no tiene efectos adversos en los perroscon enfermedades rickettsiales.

La sangre o los hemoderivados se transfunden se-gún necesidad (véase pág. 1251). Sin embargo, latransfusión de sangre entera reciente, plasma rico enplaquetas o plaquetas rara vez normalizan los recuen-tos plaquetarios.

Trombocitopenía inmunomedíada

La TIM es la etiología más corriente del sangrado es-

pontáneo en los perros, pero es bastante excepcionalen los gatos. Afecta primariamente a perras de edadmedia y el Cocker spaniel y Antiguo pastor inglés es-tán sobrerrepresentados. Los signos clínicos corres-ponden a los de un defecto hemostático primario eincluyen petequias, equimosis y sangrado de mucosa.El colapso agudo puede presentarse si el sangrado esprofuso. Si la anemia no es pronunciada, la mayoríade los perros son asintomátícos, aunque el vómito escomunicado por algunos propietarios. La TIM es decomienzo agudo o peragudo en la mayoría de losafectados. Durante el examen físico, pueden encon-trarse signos de hemorragia (por ej., petequias, equi-mosis) y esplenomegalia.

El hemograma completo en los perros con TIM se

(dependiendo del grado de sangrado espontáneo ypresencia o ausencia de AHÍ concurrente); la leucoci-tosis con desvío a la izquierda también puede estarpresente. Si la AHÍ se asocia con TIM (síndrome deEvans), suele haber anemia regenerativa Coombs-po-sitiva con esferocitosis. La citología de la médula ósearevela hiperplasia de los megacariocitos, aunque la hi-poplasia con núcleos megacariocíticos libres es depresentación ocasional. Sumada a la trombocitope-nia, el tiempo de sangría es el único resultado anor-mal (el TCA, TTPA, TP, PDF y concentración de fibri-nógeno son normales). Por lo regular existe una co-rrelación lineal inversa entre el recuento plaquetario yel tiempo de sangría (tiempos más prolongados conrecuentos más bajos). La ehrlichiosis canina, trombo-citopenia medicamentosa y trombocitopenia infeccio-sa (Ehríichia piatys) deben descartarse antes de esta-blecer el diagnóstico de TIM.

Si el índice de sospecha para la TIM es elevado, de-be implementarse el ensayo terapéutico con dosis ¡n-munosupresoras de corticosteroides (equivalentes a 2-8 rng/kg/dfa de prednisona). Las respuestas por lo ge-neral se aprecian dentro de las 48-96 horas. No hayevidencias clínicas de que la dexametasona sea másefectiva que la prednisona en el control de la TIM. Porcierto, en nuestra experiencia, la ulceración gastroin-testinal aguda es mucho más prevalente en perros tra-tados con dexametasona que en aquellos con predni-sona. Como el sangrado gastrointestinal anterior agu-do suele ser catastrófico en un perro trombocitopáni-co, la prednisona es nuestra droga de elección.

La sangre entera reciente, sangre almacenada oglóbulos rojos aglomerados se administran según ne-cesidad para mantener la capacidad de transporte deloxígeno. Además de las dosis inmunosupresoras decorticosteroides, la ciclofosfamida (Cytoxan; MeadJohnson, Evansville, Ind.) se administra en dosis únicade 200-300 mg/rn2 EV para inducir la remisión. No de-be emplearse como agente de mantenimiento porque

suele ocasionar cistitis hemorrágica estéril cuando esadministrada en forma crónica. La vincristina (Onco-vin; Eli Lilly, Indianapolis, Ind.), en dosis de 0,5 mg/m2

EV, tradicionalmente se ha recomendado en perros conTIM, aunque no se efectuaron ensayos clínicos contro-lados sobre su eficacia en este contexto. Esta droga es-timula la endomitosis de los megacariocitos, con locual produce liberación plaquetaria temprana desde lamédula ósea. Sin embargo, como los alcaloides de lavinca se unen a la tubuíina, las plaquetas liberadas enforma prematura pueden ser afuncionales (la tubulinaes responsable por la agregación plaquetaria) y los pa-cientes pueden experimentar sangrado adicional antesde incrementar el recuento plaquetario.

La falla para inducir remisión (normalizar el re-cuento plaquetario) por lo usual es el resultado deuna medicación insuficiente (dosis reducidas o la ne-cesidad de un segundo agente), duración de terapiainapropiada (las drogas no se administran durante eltiempo suficiente para mostrar su eficacia) o el diag-

de corregirse el protocolo terapéutico, siendo su re-sultado la resolución de la trombocitopenia.

La azatioprina (50 mg/m2 bucal por día o día pormedio; Imuran; Burroughs Wellcome, Research Trian-gle Park, N.C.) es efectiva en el mantenimiento de laremisión, pero no es un buen agente para inducirla.En algunos pacientes caninos, la azatioprina es mejortolerada que la corticoterapía crónica, aunque se re-comienda la supervisión hematológica cercana, consi-derando sus propiedades mielosupresoras (véase pág.1186). El esteroide androgénico danazol (5-10 mg/kgbucal cada 12 horas) parece ser beneficioso en perroscon TIM, aunque su costo en los ejemplares grandespor lo usual es prohibitivo.

El pronóstico es bueno en la mayoría de los perroscon TIM, si bien requieren tratamiento crónico. Losperros con TIM refractaria se pueden tratar con pla-quetas cargadas con vinca, ciclofosfamida en pulsos,inmunoglobulina humana (véase pág. 1246) o espie-nectomía.

Disfunción plaquetariaLa presencia de sangrado hemostático primario en unpaciente con recuento plaquetario normal es rnuy su-gestiva de un síndrome de disfunción plaquetaria,aunque también deben considerarse las vasculopatíase hiperfibrinólisis. Los síndromes de disfunción pla-quetaria pueden ser congénitos o adquiridos (tabla89-8); sin embargo, rara vez causan sangrado espon-táneo. Con mayor frecuencia se nota prolongacióndel tiempo de sangría en el preoperatorio de un ani-mal de otro modo sano. Los síndromes de disfunciónplaquetaria congénita son raros, con la notable ex-

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

T A B L A 8 9 -

HereditariosEnfermedad de von Willebrand (muchas razas)Trombopatía trombasténica canina (Otterhound)Trombopatía canina (Basset hound, Foxhound)Enfermedades por deficiencia de colágeno o síndrome

de Ehlers-Danlos (muchas razas)

AdquiridosMedicaciones (inhibidores de prostaglandinas, antibió-

ticos, fenotiazinas, vacunas)Secundarios a enfermedades (desórdenes rnieloprolife-

rativos, lupus eritematoso sistémico, enfermedad re-nal, enfermedad hepática, disproteinemias)

cepción de la EvW. Los disturbios funcionales plaque-tarios adquiridos son más comunes; clínicamente sonsecundarios a la uremia, gammapatías monoclonales,ehrlichiosis, infecciones retrovirales y farmacoterapias.Como la EvW es bastante prevalente en el perro, se laaprovecha como ejemplo de un síndrome de disfun-ción plaquetaria.

Enfermedad de von WillebrandLa EvW es el trastorno hemorrágico hereditario máscorriente de los pacientes humanos y caninos, pero esrara en felinos. Se la puede clasificar en tres tipos (ta-bla 89-9). Los perros tienen disminución de la concen-tración o actividad (EvW tipo I) o ausencia (fvW tipoIII) del fvW circulante (también conocido como antíge-no relacionado al factor VIH o FVIII:Ag) o concentracio-nes bajas a normales de un fvW anormal (fvW tipo II),que redunda en sangrado espontáneo leve (si lo hay)o, con mayor probabilidad, hemorragia quirúrgicaprolongada. En los perros puede heredarse corno unrasgo autosómico dominante con penetración incom-

pleta o más rara vez, como rasgo autosómico recesivo(véase más adelante). Esta condición se ha comunica-do en más de 50 razas caninas, pero es más frecuenteen el Doberman pinscher, Pastor alsaciano, Caniche,Retriever dorado y Pastor de Shetland. En estas razasel defecto se hereda como un rasgo autosómico domi-nante con penetración incompleta. En el Terrier esco-cés y Pastor de Shetland, se puede heredar como unrasgo autosómico recesivo; los perros homocigotas notienen concentraciones del fvW detectables y por lousual están muy afectados. La EvW adquirida tambiénpuede ocurrir en asociación con el hipotiroidismo clí-nico en caninos (véase pág. 756). En estos perros, lasuplementación de tiroxina puede normalizar (o mejo-rar) la actividad fvW. Sin embargo, la mayoría de losestudios controlados no lograron demostrar una aso-ciación entre EvW e hipotiroidismo.

El fvW es elaborado por los megacanocitos y célu-las endoteliales, circula en el plasma en complejos conel factor VIII coagulante (FVIIhC) y es una de las princi-pales proteínas adhesivas en el cuerpo. Es el principalresponsable en la adherencia plaquetaria a las estruc-turas subendoteliales (por e]., colágeno) una vez queocurre el daño celular endotelial, con lo cual se iniciala formación del tapón hemostático primario (fig. 89-2). Como una consecuencia, la EvW por lo usual se ca-racteriza por defectos hemostáticos primarios {pete-quias, equimosis, sangrado de mucosa). Sin embargo,la mayoría de los perros con EvW no sangran de ma-nera espontánea sino que lo hacen en exceso duranteo después de la cirugía. La mayoría de los perros conEvW y sangrado espontáneo atendidos en nuestrohospital son evaluados por hemorragia orofaríngea di-fusa. Como los perros con EvW también pueden tenerbajas concentraciones circulantes del FVII1:C, en oca-siones se produce sangrado hemostático secundarioespontáneo (hematomas, hemorragia intracavitaria),aunque son raras, simulando los hallazgos clínicos de

T A B L A 8 9 9

Doberman pinscher.Pastor de Shetland,

i.

del fvW anormalIII Ausencia del fvW

/W, factor de von Willsbrand

Terrier escocés, Pastotde Shetland, Chesa-peake Bay Retriever Figura 89-2 Interacción entre fvW, plaquetas y superfic

subendoteliales. GP, Glucoproteína; fvW, factor de von Vllebrand; FVIH:C, factor coagulante VIH.

1282?^ i no logia

la hemofilia A u otras deficiencias congénJtas de losfactores coagulantes. La mortalidad perinatal o abor-tos/mortinatos son comunes en las carnadas con EvW.

Los perfiles hemostáticos son normales en la mayo-ría de los perros con EvW, con la posible excepción de

también tiene deficiencia parcial de FVIIhC. Los re-cuentos plaquetarios en ios perros con EvW tambiénson normales. Sin embargo, el tiempo de sangría en lamucosa bucal por lo regular se correlaciona en formainversa con el grado de deficiencia del fvW (el tiempode sangría se prolonga si la concentración o actividaddel fvW es reducida). Por cierto, el tiempo de sangríaes el método más adecuado para evaluar los perrospor EvW. Puede realizarse antes de la cirugía en razas

tiempo de sangría de la mucosa bucal es de evalua-ción rutinaria antes de la cirugía en los perros con altoriesgo de EvW, de modo que pueda instituirse el trata-miento adecuado antes o durante la intervención(véase a continuación). La retención de plaquetas enuna columna de cuentas de vidrio también se reduceen forma marcada en los perros afectados, indicandouna disfunción plaquetaria marcada; sin embargo, es-te estudio no es clínicamente confiable. El diagnósticode la EvW puede confirmarse cuantificando el fvW conelectroforesis o con el cofactor botrocetina. Ambosprocedimientos se realizan en general en laboratoriosveterinarios especializados en coagulación.

La mayoría de los perros con EvW tipo I pueden tra-tarse antes de la cirugía (o durante un episodio hemo-rrágico) con acetato de desmopresina (DDAVP), el cualcausa la liberación masiva del fvW a partir de las célulasendoteliales y acorta el tiempo de sangría dentro de los30 minutos de la administración. Una sola dosis de 1ug/kg del DDAVP (preparación intranasal) por ruta SCdisminuye el sangrado en los perros con EvW tipo I. Ladroga no es efectiva en los perros con EvW tipo III (yposiblemente en aquellos con tipo II), porque tales pa-cientes carecen de fvW o es anormal (afuncional). Laadministración de plasma reciente congelado, sangreentera reciente o crioprecipítado incrementa las con-centraciones circulantes del fvW dentro de minutos. ElDDAVP también puede administrarse en el hemodador1 hora antes de recolectar la sangre para maximizar el

picos como la fibrina, colágeno o metacrilato tambiénse indica para el control del sangrado local. La suple-mentación de tiroxina puede ser de beneficio en losperros con EvW asociada con hípotiroidismo, pero nodebería ser el único agente para el control de las diáte-

otros disturbios hereditarios, los pacientes con EvWcongénita no deberían ser reproducidos.

Oíros defectos funcionales plaquetarios congénitosLos defectos de la función plaquetaria que llevan alsangrado hemostático primario espontáneo se cornu-

Foxhound y Bassett hound). La sintomatología yanormalidades clinicopatológicas son similares a lasreconocidas en los perros con EvW, pero las concen-traciones del fvW son normales o elevadas.

DEFECTOS HEMOSTÁTICOSSECUNDARIOS

Los perros con defectos hemostáticos secundarios porlo usual son evaluados debido a colapso, intolerancia

ción o masas. El colapso e intolerancia al esfuerzo porlo usual se deben a la anemia resultante de la hemo-rragia intracavitaria, la disnea y distensión abdominal

suele estar causada por hemartrosis y las masas o bul-tos por lo usual representan hematomas. Los gatos yperros con anormalidades hemostáticas secundarias

nes se reconoce el sangrado de mucosa (por ej., me-lena, epistaxis). En general la intensidad del sangradose relaciona en forma directa con la magnitud de ladeficiencia del (o los) factor(es) coagulante(s). La en-fermedad hepática e intoxicación con raticidas quemotivan deficiencia de vitamina K son dos de las cau-sas más corrientes de los defectos hemostáticos se-

mencionara, estos disturbios parecen ser más comu-nes en perros que en gatos.

Deficiencias congénitasde los factores coagulantesLas deficiencias congénitas de los factores coagulan-

mente comunes en caninos, pero son raras en feli-nos. La hemofilia A y B son rasgos ligados al sexo;los modos de herencia de otras coagulopatías varían.En los animales afectados la intensidad del sangradopor lo regular es inversamente proporcional a la con-

marcada reducción de la actividad del factor). Lossignos clínicos suelen incluir formación de hemato-mas espontáneos (descriptos por los propietarios co-mo "bultos") y sangrado dentro de las cavidades

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

prolongado desde el cordón umbilical luego del na-cimiento. Las petequias y equimosis no se aprecianen estos pacientes. Los gatos con deficiencia congé-nita de factores coagulantes por lo regular no san-gran en forma espontánea, sino que lo hacen en elintra o posoperatorio.

Los portadores del defecto pueden ser asintomáti-cos, pero suelen exhibir tiempos de coagulación pro-longados in vitro. Ciertas deficiencias, incluyendo alos factores XII y XI, factor de Fletcher (precalicreína)y cininógeno de alto peso molecular, también se en-cuentran en pacientes de otro modo asintomáticos(sin sangrado excesivo) con TIPA muy prolongados.Sin embargo, la hemorragia masiva (y a menudo ries-gosa para la vida) y posoperatoria (con inicio a las 24-36 horas de la cirugía) es habitual en los perros condeficiencia del factor XI.

La mayor parte de los perros y gatos con coagulo-patías congénitas se tratan con terapia de sostén ytransfusional; ninguna otra medida parece ser benefi-ciosa. Similar a los pacientes con otros defectos con-génitos, los perros y gatos con coagulopatías no de-berían ser reproducidos.

Deficiencia de vitamina KLa deficiencia de vitamina K en los animales peque-ños por lo regular se debe a la ingestión de antago-nistas (warfarina, difacinona o sus derivados, brodifa-cum y bromadiolona), aunque también puede suce-der en pacientes con colestasis obstructiva, enferme-dad intestinal infiltrativa y afecciones hepáticas. Losfactores II, Vil, IX y X son dependientes de la vitaminaK, al igual que las proteínas C y S, dos anticoagulan-tes naturales. Debido a la importancia clínica del en-venenamiento con raticidas, éste es el único que sedescribe a continuación.

La mayoría de los perros con intoxicación por rati-cidas son evaluados debido al colapso agudo y posi-ble antecedente de la ingesta; también son habitualesla tos, dolor torácico o disnea. Estos animales por loregular tienen sintomatología compatible con sangra-

intracavitarias. Los sitios más comunes del sangradoen los perros evaluados en nuestra clínica son los in-tratorácicos e intrapulmonares; algunos perros tienenmagullamiento cutáneo superficial. Otras anormalida-des comprenden membranas mucosas pálidas, ane-mia (por lo regular regenerativa si transcurre el tiem-po suficiente desde el episodio hemorrágico agudo) ehipoproteinemia. La muerte súbita puede ocurrir co-mo resultado de la hemorragia en el sistema nerviosocentral o pericárdica.

Si el raticida ha sido ingerido minutos a horas an-tes de la presentación, la inducción del vómito y ad-

ministración de carbón activado pueden eliminar oneutralizar la mayor parte del veneno. Si la ingestiónes cuestionable y no hay sintomatología de coagulo-patía (por ej., hemotórax, hemoabdomen, magulla-miento), se recomienda determinar el TP. Corno elfactor Vil es la proteína dependiente de la vitamina Kde vida más breve (vida media circulante de 4-6 ho-ras), el TP suele prolongarse antes de que se eviden-cie e! sangrado espontáneo. Los nuevos análisis paralas proteínas inducidas por la ausencia de la vitaminaK (PIVKA) también pueden colaborar en el diagnósti-co temprano de la intoxicación con raticida, pero nose utilizan en nuestro hospital.

El perfil hemostático típico en el gato o perro condeficiencia de vitamina K sintomática revela la marca-da prolongación del TP y TTPA. La prueba de PDF espositiva en más de la mitad de los perros afectados yexiste trombocitopenia leve (70.000 a 125.000/ul), lacual posiblemente esté causada por el consumo pla-quetario excesivo.

Estos animales por lo regular requieren transfusio-nes inmediatas de sangre entera reciente o plasmacongelado reciente (o crioprecipitado) para comple-tar los factores coagulantes (y glóbulos rojos si el pa-ciente es anémico). Sin embargo, pueden transcurrir12 horas antes que la terapia con vitamina K acorteen forma apreciable el TP (y luego incremente la coa-gulabilidad).

La vitamina K está disponible en varias formas, conla K, como más efectiva. La vitamina K, está disponi-ble para uso oral y parenteral. La administración £Vde la vitamina K no está recomendada, debido al ries-go de reacciones anafiláctícas o formación de cuerposde Heinz, mientras que las inyecciones 1M en un pe-rro con coagulopatía por lo usual redundan en la for-mación de hematomas. Si el paciente está bien hidra-tado se prefiere la administración SC de vitamina K,empleando aguja calibre 25 (dosis de ataque de 5mg/kg, seguida en 8 horas por 2,5 mg/kg SC, dividi-das cada 8 horas). En forma reciente se recomendó laadministración de dosis de ataque orales de vitaminaK! para el tratamiento de los perros con intoxicaciónpor raticidas (5 mg/kg con una comida grasa, luego2,5 mg/kg dividido cada 8-12 horas). Como la vita-mina K es liposoluble, su absorción se potencia si seadministra con comidas grasas. Los pacientes con sín-dromes colestásicos o malabsortivos pueden requeririnyecciones SC continuadas. En los casos riesgosos elTP debe medirse cada 8 horas hasta su normalización.

Si el anticoagulante es warfarina u otra hidroxicu-marina de primera generación, 1 semana de vitaminaK, oral por lo usual es suficiente para revertir la coa-gulopatía. Sin embargo, si es indanediona o cualquie-ra de los anticoagulantes de segunda o tercera gene-ración, la terapia oral con vitamina K-, debe ser man-

P A R T E 1 2

tenida durante un mínimo de 3 semanas (y posible-mente hasta 6 semanas). Si se desconoce el raticidaingerido, se recomienda tratar durante 1 semana, encuyo momento se suspende el tratamiento. Un TP sedetermina dentro de las 24-48 horas de la última do-sis. Si el TP es prolongado, la terapia debe reinstituirsey mantenerse durante 2 semanas más y luego se repi-te el estudio.

DEFECTOS HEMOSTÁTICOSMIXTOS (COMBINADOS)

Coagulación intravascular diseminadaLa CID, antiguamente denominada coagulopatía deconsumo o síndrome de desfibrinadón, es un síndromecomplejo en el cual la coagulación intravascular exce-

sangrado paradójico originado por la inactivación oconsumo desmedido de las plaquetas y factores coa-gulantes secundarios a la hiperfibrinólisis. La CID noes una condición específica sino una ruta común enuna variedad de procesos. Asimismo, la CID constitu-ye un fenómeno dinámico en el cual el estado del pa-ciente y los resultados de los estudios hemostáticoscambian en forma marcada, rápida y repetida duran-te el tratamiento. Este síndrome es relativamente co-mún en caninos y felinos.

PatogeniaVarios mecanismos generales pueden conducir a laactivación de la coagulación intravascular y por lotanto al desarrollo de la CID. Estos abarcan:

• Activación plaquetaria• Liberación de "procoagulantes" tisularesEl daño endotelial por lo común se debe a la elec-

trocución y golpe de calor, aunque también puedeparticipar en la CID asociada a sepsis. Las plaquetaspueden ser activadas por una variedad de estímulos,pero sobre todo por infecciones virales (por ej., PÍF engatos). Los procoagulantes tisulares son liberados envarias condiciones clínicas comunes, incluyendo trau-matismo, hemolisis, pancreatitis, infecciones bacteria-nas, hepatitis aguda y posiblemente algunas neopla-sias (por ej., HSA).

El mejor medio para comprender la fisiopatologíade la CID es considerar a todo el sistema vascular co-mo un solo vaso gigante y la patogenia del disturbiocomo una exageración de los mecanismos hemostáti-cos normales. Una vez que se ha activado la cascadade la coagulación en este "vaso gigante" (diseminadadentro de la microvasculatura corporal), se producenvarios eventos. Aunque se describen de manera se-

cuencial, la mayor parte de ellos en realidad sucedede manera simultánea y la intensidad de cada uno va-ría con el tiempo, haciendo que el proceso sea diná-mico en* extremo.

Primero, se forman los tapones hemostáticos pri-mario y secundario (véase pág. 1273); como esto ocu-rre en múltiples vasos pequeños a la vez, se formangrandes cantidades de trombos en la microcircula-ción. SÍ este proceso queda sin control, finalmenteocurre la isquemia. Durante esta excesiva coagulación¡ntravascular se consumen plaquetas en grandes canti-dades, fomentando trombocitopenia. Segundo, se ac-tiva el sistema fibrinolítico, causando lisis de los coá-gulos e inactivación (o lisis) de los factores coagulan-tes y deterioro de la función plaquetaria. Tercero, la ATIII y quizás las proteínas C y S son consumidas en el in-tento de frenar la coagulación ¡ntravascular, con locual se "agotan" los anticoagulantes normales. Cuar-to, la formación de fibrina dentro de la microcircula-ción lleva al desarrollo de la anemia hemolítica porquepor estas bandas de fibrina (eritrocitos fragmentadoso esquístocitos) se desgarran los glóbulos rojos.

Cuando se toman en consideración todos estoseventos, es fácil comprender: 1) por qué un animalcon múltiple trombosis orgánica (causada por la ex-cesiva coagulación intravascular y depleción de losanticoagulantes naturales) está sangrando en formaespontánea (como resultado de la trombocitopenia,deterioro de la función plaquetaria e inactivación delos factores coagulantes) y 2) por qué una de las op-ciones terapéuticas (véase pág. 1285) que puede de-tener el sangrado en animales con CID es la adminis-tración paradójica de heparina (si hay disponibilidadsuficiente de AT III, la heparina detiene la coagulaciónintravascular, lo cual a su vez reduce la actividad delsistema fibrinolítico, liberando sus efectos inhibidoressobre los factores coagulantes y función plaquetaria).

Además de los fenómenos descriptos, el deteriorode la perfusión tisular redunda en el desarrollo de los"potenciadores" secundarios de la CID, incluyendohipoxia; acidosis; disfunción hepática, renal y pulmo-nar y liberación del factor de depresión miocárdico.La función del sistema fagocítico-mononuclear (SFM)también se deteriora, de modo que los PDF y otrosmetabolitos, así como también las bacterias absorbi-das desde el intestino, no pueden eliminarse desde lacirculación. Estos factores también deben abordarsecon la terapéutica (véase pág. 1285).

Una variedad de condiciones suelen asociarse conCID en caninos y felinos (tabla 89-10). En nuestra clíni-ca, la CID sintomática (que cursa con sangrado) suelevincularse con HSA, seguida por sepsis, pancreatitis,anemia hemolítica, dilatación/vólvulo estomacal (DVE),enfermedad hepática y otras. La patogenia de la CIDen los perros con HSA parece ser compleja y multifac- /

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

T A B L A 8 9 - 1 0

Enfermedad hepáticaNeoplasias (principalmen-

HemangiosarcomaSepsis

Pancreatitis

Golpe de calorEnfermedad porgusar

cardíacosOtras neoplasias

toríal; antes se crefa que el principal mecanismo dispa-rador de la coagulación intravascular en los perros conesta neoplasia era el endotelio irregular anormal en el

tumor (exposición al colágeno subendotelial y activa-ción de la coagulación). Sin embargo, suponemos quealgunos HSA caninos sintetizan un procoagulante, por-

que los perros con HSA diminutos pueden tener CIDmarcadas, mientras que algunos con HSA muy disemi-nados pueden mostrar una hemostasia normal. La CIDsintomática es rara en extremo en los felinos, pero la

evidencia hemostática de CID es común, representan-do cerca de dos tercios de los perfiles hemostáticosanormales en esta especie. La CID es común en gatoscon enfermedad hepática, neoplasias malignas y PIF.También hemos detectado CID sintomática en dos ga-

tos medicados con metimazol (Tapazole; Eli Lilly).

Características clínicasExisten varias presentaciones clínicas en la CID canina;las dos variantes más comunes son la CID crónica si-lenciosa (subclínica) y aguda (fulminante). En la forma

silenciosa crónica, el animal no presenta sangrado es-pontáneo pero la evaluación clinicopatológica del sis-tema hemostático revela anormalidades compatiblescon este síndrome (véase a continuación). Esta formade CID parece ser habitual en perros con cáncer o po-

siblemente otras condiciones crónicas. La forma agu-da (fulminante) puede representar un fenómeno agu-do verdadero (por ej., después de un golpe de calor,

electrocución o pancreatitis aguda) o con mayor fre-cuencia, representa la descompensación aguda de unproceso silencioso crónico (por ej., HSA). Prescindien-do de la patogenia, los perros con CID aguda a me-

nudo son atendidos por un sangrado espontáneo pro-fuso, más los signos constitucionales secundarios a la

anemia o trombosis parenquimatosa (insuficiencia or-gánica terminal). Los signos clínicos de la hemorragiaindican un sangrado primario (petequias, equimosis,

sangrado de la mucosa) y secundario (sangre dentrode las cavidades corporales). También existe la evi-dencia clínica y clinicopatológica de disfunción orgá-

nica (véase a continuación). La mayor parte de los ga-

tos con CID reconocidos en nuestra clínica no tienenindicios de sangrado espontáneo. La mayoría de lasmanifestaciones clínicas en estos gatos corresponde alas asociadas con la enfermedad primaria.

Diagnóstico

cripción del diagnóstico y tratamiento se orienta hacialos caninos. Varias anormalidades hematológicas ayu-dan a sustentar el diagnóstico clínico presuntivo de laCID e incluyen anemia hemolítica regenerativa (aun-

que en ocasiones, como el animal tiene un procesocrónico como el cáncer, la anemia es arregenerativa),hemoglobinemia (causada por la hemolisis intravascu-lar), fragmentos eritrocitarios o esquistocitos, trombod-

. topenia, neutrofilia con desvío a la izquierda y rara vezneutropenia. Muchos de estos rasgos se reconocen conel hematócrito y extendido sanguíneo de rutina.

Las alteraciones bioquímicas séricas en los perros,con CID comprenden hiperbilirrubinemia (secundaria

fatemia (si hubo microembolizadón renal intensa), au-mento de las actividades enzimáticas hepáticas (causa-do por la hípoxia o microembolización hepática), re-

ducción del contenido de dióxido de carbono total (re-sultante de la acidosis metabólica) y panhipoproteine-rnia, si el sangrado tiene la magnitud suficiente.

El análisis de orina por lo usual revela hemoglobi-

nuria y bilirrubinuria y en ocasiones proteinuria y cílin-druria. Las muestras de orina en los perros con CIDaguda no deben obtenerse mediante cistocentesis,porque puede haber sangrado intravesical o ¡ntramu-ral marcado.

Las anormalidades hemostáticas en la CID caninaincluyen trombocitopenia, prolongación del TP o

TTPA (más del 25% del control concurrente), concen-tración de fibrinógeno normal o reducido, prueba dePDF positiva y reducción en la concentración de AT III.

Si se evalúa, la fibrinólisis también demuestra estar in-crementada en tales pacientes (por ej., reducida acti-vidad del plasmínógeno, aumento de la lisis del coá-

gulo). En nuestra clínica, la CID se diagnostica si elpaciente tiene cuatro o más de las anormalidades he-mostáticas antes descriptas, de manera particular siexisten esquistocitos.

TratamientoUna vez que se establece el diagnóstico de CID (o in-cluso si hay un elevado grado d$ sospecha) debe im-plementarse el tratamiento sin dilaciones. Lamentable-

mente, no hay ensayos clínicos controlados en medid-

P A R T E 12 Hematolo

T A B L A 8 9 - 1 1

Detener la coagulación tntravascularHeparina

Minidosis: 5-1 0 Ul/kg SC cada 8 hsDosis reducida: 100-200 Ul/kg SC cada 8 hsDosis intermedia: 300-500 Uí/kg SC o EVcada 8 hsDosis elevada: 750-1000 Ul/kg SC o EV cada 8 hs

Sangre o hem o den vados (suministran antitrombinaMI y factores coagulantes)

Manter a perfusión parenquimatosaFluidoterapia agre

Prevenir complicaciones secundariasOxigenoCorregir desequilibrios ácido/baseAntiarrítmicosAntibióticos

na veterinaria que evalúen los efectos de los diferentestratamientos en los perros con CID. En consecuencia,la siguiente descripción refleja nuestras creencias en elmanejo de la CID canina (tabla 89-11).

Sin lugar a dudas, la remoción o eliminación de lacausa desencadenante constituye la principal meta te-

vez es posible. Las condiciones en las que pueden eli-minarse las causas desencadenantes incluyen HSA pri-mario (escisión quirúrgica), HSA diseminado o metas-tásico (quimioterapia; véase pag. 1221), sepsis (trata-miento antimicrobiano apropiado) y anemia hemolíti-ca inmune (tratamiento inmunosupresor). En el restode las circunstancias (por ej., electrocución, golpe decalor, pancreatitis), rara vez puede erradicarse la cau-sa a corto plazo. Por lo tanto, el tratamiento de losperros con CID se orienta a:

• Detener la coagulación intravascular• Mantener una buena perfusión parenquimatosa• Prevenir las complicaciones secundariasSe debe recordar que si la sangre y hemoderiva-

dos estuvieran disponibles en forma ilimitada (tal eicaso en muchos hospitales humanos), los perros conCID no morirían por el choque hipovolémico. La ma-yor parte de los perros con CID mueren por la disfun-ción pulmonar o renal. En nuestra clínica, los "pulmo-nes de CID" (hemorragias intrapulmonares con mi-crotrombos septales alveolares) parecen ser la causahabitual de la muerte en estos pacientes.

Detención de la coagulación intravascular Ennuestra clínica utilizamos una modalidad dual para

detener la coagulación intravascular: administraciónde heparina y de sangre o hemoderivados. Como semencionara, la heparina es un cofactor de la AT III ypor lo tSnto no es efectiva para prevenir la activaciónde la coagulación a menos que exista suficiente activi-dad AT III en el plasma. Como la actividad AT III enlos animales con CID por lo usual es reducida (comoresultado del consumo y posiblemente inactivación),el paciente debe estar provisto con suficientes canti-dades de este anticoagulante. El medio más eficientepara alcanzar esto es la administración de sangre en-tera reciente o plasma reciente congelado (o criopre-cipitado). El viejo adagio de que la administración desangre o hemoderivados a un perro con CID es análo-go a "echar leña al fuego" no ha sido verdadero ennuestra experiencia. En consecuencia, no deben evi-tarse la sangre o sus derivados sólo por esta creencia.

La heparina históricamente ha sido empleada en eltratamiento de la CID humana y canina. Sin embargo,todavía existen controversias sobre sus beneficios. Ennuestra clínica la tasa de sobrevida en los perros conCID ha incrementado en forma marcada desde queiniciamos la rutina de emplear heparina y hemoderiva-dos. Si bien esto también puede atribuirse a las mejo-ras en la atención del paciente, suponemos que la he-parina es provechosa en tales casos y por cierto puedeser la responsable de la mayor tasa de sobrevida.

La heparina sódica se administra en un ampliorango de dosis. Tradicionalmente existen cuatro ran-gos poso lógicos:

• Minidosis: 5-10 Ul/kg, SC, cada 8 horas• Dosis reducida: 100-200 Ul/kg, SC, cada 8 horas• Dosis intermedia: 300-500 Ul/kg, SC o EV, cada

8 horas• Dosis elevada: 750-1000 Ul/kg, SC o EV, cada 8

En nuestro hospital como rutina empleamos hepa-rina en minidosis combinada con la transfusión desangre o hemoderivados. El fundamento es que estadosis de heparina no prolonga el TCA o TTPA en losperros normales (se requiere un mínimo de 150-250Ul/kg cada 8 horas para prolongar el TTPA en los pe-rros normales) y parece tener actividad biológica enellos, dado que algunos de los signos clínicos y anor-malidades hemostáticas se revierten en los animalesque la reciben. El hecho de no prolongar el TTPA oTCA es una enorme ventaja en los perros con CID. Porejemplo, si un perro con CID recibe heparina en dosisreducida o intermedia, luego es imposible predecir,sobre la base de los parámetros hemostáticos, si laprolongación del TTPA se debe al exceso de la hepari-na administrada o la progresión del síndrome. Cuan-do las determinaciones de la heparina tengan mayordisponibilidad, esto puede transformarse en un puntodiscutible. Hasta entonces, nuestra impresión es que si

C A P I T U L O 89 Anormalidades hemostáticas

un animal con CID recibe heparina en minidosis ymuestra prolongación del TCA o TIPA, la condiciónde base está empeorando y por ende se requiere uncambio terapéutico. La primera dosis de heparina porlo regular se agrega a la sangre o plasma a ser trans-fundido y se deja reposar a temperatura ambiente du-rante aproximadamente 30 minutos. Esto puede facili-tar una mejor interacción heparina-AT III in vitro, demanera que al administrarse la sangre o plasma, elcomplejo heparina-AT III ya está formado y activo.

Si hay evidencia de microtrombosis marcada (porej., azotemia significativa con isostenuria, hiperactivi-dad enzimática hepática), disnea o hipoxemia, puedeemplearse heparina en dosis intermedia o elevada, conla meta de prolongar el TCA 2-2,5 veces el valor basal(o normal si el tiempo basal ya estaba prolongado). Siocurre ía hiperheparinización, puede administrarse sul-fato de protamina mediante infusión EV lenta (1 mgpor cada 100 DI de la última dosis de heparina; 50%de la dosis calculada se administra 1 hora después dela heparina y el 25% a las 2 horas). El resto de la dosispuede suministrarse si hay indicación clínica. El sulfatode protamina debe ser administrado con cautela, por-que puede asociarse con anafiíaxia aguda en el perro.Una vez que se alcanza la mejoría de los parámetrosclínicos y clinicopatológicos, la dosis de heparina debereducirse en forma gradual (durante 1 -3 días).

También puede administrarse la aspirina para pre-venir la activación plaquetaria y así detener la coagu-lación intravascular. Se recomendaron dosis de 5-10mg/kg bucal, cada 12 horas en perros y cada 3 díasen gatos, aunque en nuestra experiencia la aspirinarara vez tiene beneficios clínicos. Si se la emplea, elpaciente debe ser vigilado de cerca por sangrado gas-trointestinal profuso, porque esta droga antiinflama-toria no esteroide puede inducir ulceración digestiva,la cual podría ser catastrófica en un perro con coagu-lopatía grave, como la CID.

Mantenimiento de una buena perfusión paren-quimatosa Esta medida se logra mejor con fluidote-

plasmáticos como el dextrán (véase tabla 89-11). Elpropósito de esta terapia es diluir los factores coagu-lantes y fibrinolíticos en la circulación, irrigar los mi-crotrombos desde la microcirculación y mantener lapermeabilidad de las arteriolas precapilares, de modoque la sangre alcance las áreas donde es eficiente elintercambio de oxígeno. Sin embargo, se debe tener

Prevención de las complicaciones secundariasComo se mencionara, son numerosas las complicacio-nes que ocurren en la CID canina. La atención debe di-rigirse hacia el mantenimiento de la oxigenación (me-diante máscara, jaula o catéter nasofaríngeo), correc-

ción de la acidosis, anulación de las arritmias cardíacasy prevención de ías infecciones bacterianas secundarias(la mucosa gastrointestinal isquémica ya no funcionacomo una barrera efectiva contra los microorganismos,las bacterias son absorbidas y no pueden ser depura-das por el SFM hepático y se produce la sepsis).

El pronóstico para los perros con CID todavía es-

citante, la mayoría se recuperará en respuesta al trata-miento apropiado.

TROMBOSISLos fenómenos trombóticos y tromboembólicos pare-cen ser considerablemente menos corrientes en felinosy caninos que en los seres humanos. La reducida pre-valencia de.las condiciones trombóticas en los gatos yperros parece ser real y no artificial (no reconocida).

Diversas situaciones pueden redundar en trombo-sis o tromboembolismo, incluyendo estasis sanguí-nea, activación de la coagulación intravascular en unárea de endotelio anormal (o lesionado), reducida ac-tividad de los anticoagulantes naturales y disminución(o deterioro) de la fibrinólisis. La trombosis se ha re-conocido a nivel clínico en asociación con cardiomio-patía, hiperadrenocorticismo, enteropatía y nefropatíaperdedoras de proteínas y anemia hemolítica inmu-nomediada.

La detención del flujo (y posiblemente una superfi-

en los gatos con tromboembolismo aórtico (ilíaco) se-cundario a cardiomiopatía hipertrófica (véase pág.126). La hipoactividad del anticoagulante natural ATIII parece ser responsable por la trombosis presente enperros con nefropatía o enteropatía perdedora de pro-teínas. Esta reducida actividad puede originarse en elhecho que la AT III es una molécula relativamente pe-queña (más o menos 60.000 daltons) que se pierdeen la orina o contenidos intestinales de los pacientescon tales enfermedades. La trombosis en los perroscon hiperadrenocorticismo se relaciona con el efectoinhibitorio de los corticosteroides sobre la síntesis delactivador del plasminógeno por los macrófagos.

En forma reciente se ha reconocido un incrementodel riesgo tromboembóhco en los perros con AHÍ.Aunque la patogenia de estos disturbios es esquiva, laliberación de "procoagulantes" desde los eritrocitosusados fue incriminada como etiología.

Los perros y gatos con alto riesgo de trombosis otromboembolismo deberían recibir anticoagulantes. Lasdos drogas de empleo corriente en los gatos y perroscon riesgo de esta condición son la aspirina y heparina.Los derivados cumarínicos son de prescripción rutinariaen pacientes humanos, pero no en caninos o felinos

1288^"

porque en los animales tratados con ellos se reconocie-ron sangrados excesivos. En informes recientes de per-sonas con deficiencia de AT III, se sugirió que ciertos es-teroides anabólicos como el estanozolol (Winstrol V;Winthrop, Nueva York, N.Y.) también pueden reducir elriesgo de afecciones trombóticas corno resultado de suefecto estimulante sobre el sistema fibrinolftico. Las do-sis de heparina y aspirina se encuentran en las páginas1286 y 1287. El reconocimiento y manejo del trom-boembolismo pulmonar se detallan en la página 336.

LECTURAS SUGERIDAS

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CAPÍ

Linfadenopatíay esplenomegalia

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA APLICADAS, 7289

FUNCIÓN, 1290

LINFADENOPATÍA, 1290

ESPLENOMECALIA, 1293

APROXIMACIÓN A LOS PACIENTES CONLINFADENOPATÍA O ESPLENOMEGALIA, 7296

MANEJO DE LOS PACIENTES CONLINFADENOPATÍA O ESPLENOMEGALtA, 7299

ANATOMÍA E HISTOLOGÍAAPLICADASLos ganglios linfáticos y bazo constituyen la principalfuente de células inmunológicas y fagocíticas-mono-nucleares (FM) en el cuerpo. Como estas estructuraslinfoides están en un estado dinámico constante, enforma continua cambian de forma y tamaño en res-puesta a los estímulos antigénicos. En general la res-puesta de las células dentro del ganglio linfático a losdiferentes estímulos es similar a la que ocurre en el

a los antígenos transportados por la sangre (sobretodo microorganismos no opsonízados), mientrasque los ganglios linfáticos responden a los antígenosque arriban por los linfoductos aferentes (respuestatisular local). En este capítulo se revisan en formabreve las respuestas ganglionares y esplénicas a losdiferentes estímulos.

Los ganglios linfáticos caninos y felinos son es-tructuras reniformes, encapsuladas, bien desarrolla-das, responsables por la filtración de la linfa y partici-pación en las reacciones inmunológicas. La figura90-1 muestra la anatomía microscópica básica de unganglio linfático en un carnívoro. Está compuesto

P A R T E 12 Her

Figura 90-1 Anatomía mi-croscópica de un gangliolinfático típico en un carní-

detallada véase el texto. (DeCouto CC; Diseases of the

En Ettinger S|, editor: Text-

mediáne-diseases of the dogand cat, ed 3, FMadelfia,1989, WBSaunders.)

por una cápsula, espacios subcapsulares, corteza, pa-racorteza y médula. Cada una de estas áreas tienefunciones específicas. La capsulo circunda y soportalas restantes estructuras intraganglionares (estroma).Los espadas (o senos) subcapsulares contienen sobretodo células FM responsables por la "filtración" delas partículas que arriban a través de ios linfoduttosaferentes y presentación de los antígenos a las célu-las linfoides. La corteza contiene las áreas de célulasB en los centros germinales. La paracorteza estácompuesta primariamente por las células T y por lotanto participa en la inmunidad mediada por células.La médula contiene los cordones medulares, dondepersisten las células B comisionadas y pueden expan-dirse hacía las áreas sólidas de células plasmáticas enrespuesta a la estimulación antigénica. Entre los cor-dones medulares, los senos medulares forman un fil-tro endotelial que contiene cantidades variables decélulas FM, las cuales "tamizan" la linfa eferente. Lalinfa fluye desde la médula hasta los linfáticos eferen-tes en el hilio.

El conocimiento de las diferentes característicashistológicas y funcionales de estas regiones anatómi-cas facilita la comprensión de la patogenia de la linfa-denopatía. Por ejemplo, un ganglio linfático que reac-ciona a una infección bacteriana tiene en primer lugarhiperplasia de células B, caracterizada por aumentosen las cantidades de folículos secundarios. Esta com-partimentalización histológica/funcional debe recor-darse cuando se interpretan las muestras otológicas ohistopatológicas del ganglio linfático.

FUNCIÓN

Las dos funciones principales del ganglio linfático sonfiltrar el material particulado y participar en los proce-sos inmunológicos. El material particulado se filtra amedida que la linfa fluye a través de las áreas ricas encélulas FM, mientras transita de los línfoductos afe-rentes a los eferentes. Durante este tránsito, el mate-rial particulado es captado y procesado por las célulasFM y presentado a las células linfoides para generaruna respuesta inmune humoral o celular.

El bazo tiene múltiples funciones, incluyendo lahematopoyesis, filtración y fagocitosis, remodeladode los glóbulos rojos, remoción de las inclusiones in-traeritrocíticas, reservorio de la sangre, metabolismodel hierro y funciones inmunológicas. Debido a su na-turaleza no sinusal, el bazo felino parece ser menoseficiente en la remoción de las inclusiones intracelula-res que su contraparte canina.

LINFADENOPATIAEtiología y patogeniaLa linfadenopatía se define como el agrandamientodel ganglio linfático. De acuerdo a la distribución, seaplican los siguientes términos para caracterizarla. Lalinfadenopatía solitaria o aislada es el agrandamientode un solo ganglio linfático. La regionales el agranda-miento de una cadena de ganglios linfáticos que dre-nan una región anatómica específica. La linfadenopa-

C A P I T U L O 90 Linfadenopatía y esplenomegalla

tía generalizada es el agrandamiento ganglionar multi-céntrico que afecta a más de un área anatómica. Laslinfadenopatías también pueden clasificarse como su-perficiales o profundas (o viscerales), de acuerdo a sulocalización anatómica,

Los ganglios linfáticos se agrandan como una con-secuencia de la proliferación de las células normales oinfiltración con células normales o anormales. Raravez, el agrandamiento ganglionar es el resultado delos cambios vasculares (hiperemia, congestión, neo-vascularización, edema).

Cuando las células normales proliferan dentro deun ganglio linfático en respuesta a los estímulos anti-génicos (por ej., vacunación, infección), se aplica eltérmino linfadenopatía reactiva (o hiperpíasio linfoglan-duiar) para definir la linfadenopatía resultante. Las cé-lulas linfoides y FM proliferan en respuesta a los estí-

siones no puede identificarse la etiología de la linfa-denopatía reactiva. Como estas estructuras linfoidessuelen recibir muchos antígenos en forma simultánea,la proliferación celular que ocurre en las linfadenopa-tías reactivas es policlonal (hay una amplia variedadde tipos celulares linfoides y FM en las muestras oto-lógicas o histopatológicas).

Cuando los leucocitos polimorfonucleares o ma-crófagos predominan en los infiltrados celulares, seemplea la denominación linfadenitis. Esta por lousual, pero no siempre, es secundaria a procesos in-fecciosos. Dependiendo del tipo celular predominan-te en el infiltrado, las linfadenitis se clasifican comosupurativa (predominio de neutrófilos), granulomato-sa (los macrófagos son las células predominantes),píogranulomatosa (predominan los macrófagos yneutrófilos) o eosínofílica (los eosinófilos representanel principal tipo celular). Un área focal de inflama-ción supurativa con liquefacción marcada (pus) sedenomina absceso ganglionar. Los agentes etiológicosque ocasionan los diferentes tipos de linfadenitis selistan en la tabla 90-1.

Las linfadenopatfas infíltrativas por lo usual se de-ben al desplazamiento de las estructuras linfoglandu-lares normales por células neoplásicas y más rara vezpor la hematopoyesis extramedular. Las neoplasiasque afectan a los ganglios linfáticos pueden ser tumo-res hematopoyéticos primarios o neoplasias secunda-rias (metastásicas) (véase pág. 11 72). La infiltraciónlinfoglandular por tumores hematopoyéticos (linfo-ma) constituye una de las causas más comunes de lalinfadenopatía generalizada en los perros.

Características clínicas ,

Desde el punto de vista clínico es importante familiari-zarse con la localización y características palpatoriasde los ganglios linfáticos normales, los cuales siempre

deberían ser evaluados durante el examen físico de ru-tina. Los siguientes ganglios linfáticos son palpablesen perros y gatos normales: mandibulares, preescapu-lares (o cervicales superficiales), axilares (en aproxima-damente la mitad de los casos), inguinales superficia-les y poplíteos (fig. 90-2). Los ganglios linfáticos quesólo son palpables cuando se agrandan en forma mar-cada incluyen los faciales, retrofaríngeos, mesentéricose ilíacos (sublumbares).

Cuando se evalúan perros y gatos con linfadeno-patía o esplenomegalia difusa, el clínico puede obte-

Ciertas enfermedades tienen prevalencía geográfica oestacional definida, incluyendo la leishmaniasis (Me-diterráneo europeo), intoxicación por salmón (no-roeste del Pacífico) y algunas micosis sistémicas (porej., histoplasmosis en el valle ribereño de Ohio). Lossignos clínicos sistémicos (constitucionales) por lo re-gular se presentan en perros con micosis sistémicas,intoxicación con salmón, fiebre maculosa de las Mon-tañas Rocosas (FMMR), ehrlichiosis, leishmaniasis yleucemia aguda. Las manifestaciones clínicas son ra-ras o faltan en los perros y gatos con leucemias cróni-cas, la mayoría de los linfomas y linfadenopatías reac-tivas que ocurren luego de la vacunación. Los signosclínicos en los perros y gatos con linfadenopatía o es-

Figura 90-2 Distribución anatómica de los ganglio; ImfáU-cos de interés clínico en el perro. Los ganglios felinos respe-tan la misma localización general. Los ganglios linfáticos re-presentados por círculos oscuros incluyen, desde cranealhacia caudal, mandibular, preescapular, axilar, inguinal su-perficial y poplíteo. Los ganglios linfáticos mostrados concírculos abiertos incluyen, desde craneal hacia caudal, fa-cial, retrofaríngeo e ilíaco o sublumbar. (De Couto CG: Di-seases of the lymph nodes and spleen. En Ettínger S|, edi-tor: Texítoofr of veterinary interna! medicine-diseases of thedog and caí, ed 3, Filadelfía, 1989, WB Saunders.)

P A R T E 12 Hematología

T A B L A 9 0 - 1

Tipo

Linfactenopatías p rol iterativas e inflamatoriasInfecciosasBacteriana

Actiriomyces sp

Boi relia burgdorferíBrucelia canisCorynebacterium spMico bacteriasNocardia sp

EstreptococosLinfadenopatía estreptocócica contagiosaYersinia pestis

Infección bacteriana localizadaSepticemia

RickettsialEhrlichiosis

Fiebre maculosa de las Montañas RocosasIntoxicación por salmón

FúngicaAspergiíosis

BlastomicoslsCoccidioidomicosisCriptococosisHistopíasmosis

Faeohifomicosis

Esporotricosis

Otras micosisAlgas

Protothecosis

Parasitaria

CytauxzoonosisDemodicosis

HepatozoonosisLeishmaniasisNeospam caninum

T^nosomlaris

Al wiB^ ^ H^ ^HEspecie Tipo *

C, FCCFC, FC, FC, FFFC, FC, F

C, FCC

C, FC, FCC, FC, FC, FC FC FC, F

C, F

FC, FCCCC, FC

Viral

Enteritis virales caninasVirus de inmunodeficiencia felinaPeritonitis infecciosa felinaVirus de leucemia felinaHepatitis infecciosa canina

Sin clasificar

Pneumocystís carinii

No infecciososLinfadenopatía dermatopática

Idiopática

Hiperplasia linfoglandular periférica distintivaVascularización plexiforme de los ganglios

linfáticos

Condiciones inmunomediadasLupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoideaPoliartritis inmunomediadasAdivas de los cachorrosOtras condiciones inmunomediadas

Inflamación localizadaPosvacunal

ünfadenopatías infütrativasNeoplásicas

Neoplasias hemolinfáticas primarías

Cranulomatosis linfomatoideHistiocitosis malignaMieloma múltipleEnfermedad de células cebadas sistémica

Neop/asias metastásicos

Melanomas malignosTumores de células cebadasSarcomas

No neoplásicasComplejo granuloma eosinofilicoInfiltración de células cebadas (no neoplásica)

mmEspecie

CFFFC

C

C, FC, FC, FF

F

C, FCC, FCC, FC, FC, F

C, FC FC F?C, FC, FC F

C, FCQ FC, F

F, C?C, F

plenomegalia son indefinidos e inespecíficos, por lo

usual relacionados con la enfermedad primaria y

comprenden anorexia, pérdida ponderal, debilidad,

distensión abdominal, vómito, diarrea o poliuria/poli-

dipsia (PU/PD) (por ej., perros con hipercalcemia por

linfoma), o una combinación de estos. En ocasiones,

el agrandamiento ganglionar puede causar signos

obstructivos o compresivos (por ej., disfagia por

agrandamiento de ganglios retrofaríngeos, tos por

linfadenopatía traqueobronquial, edema).

La distribución de la linfadenopatía también es de

importancia diagnóstica. En ios pacientes con linfade-

nopatía solitaria o regional, el área drenada por el o

los ganglios linfáticos debe examinarse en forma meti-

culosa, porque en general se localizará la lesión prima-

ria. La mayoría de los casos de ünfadenopatías solitaria

C A P I T U L O 90 Llnfadenopatíayesplenomegalla

Generalizada

LinfomaHistoplasmosisBlastomicosisPosvacuna!Ehrlichlosis caninaLeucemiasBrucelosisECCSMieloma múltipleHistiocitosis malignaLESOtros

Tórax; A, abdomen, oCA adenclico; GL, granulomatosis linfomt

Superficial

AbscesoEnfermedad periodonta!ParoniquiaPioderrnia profundaDemodicosisMCTMelanoma malignoCC ELinfoma

-carcinoma; MCT tumor de células cebadas; £CCS, enfertoide; LES, lupus eritematoso sistémico.

Intracavitaria

Histoplasmosis (A, T)Blastomicosis (T)aCA glándulas perianales (A)aCA glándulas apocrinas (A)Tumores pulmonares primarios (T)Linfoma (A, T)MCT (A, T)aCA prostático (A)CL(T)Tuberculosis (T)

medad de células cebadas sistémica; CCÍ complep granuloma eosino

o regional superficiales en perros y gatos proviene deprocesos inflamatorios (o infecciosos) localizados o deneoplasias metastásicas (menos corriente), mientrasque muchos de los pacientes con linfadenopatías soli-taria o regional profundas (intraabdominal, intratorá-cica) se deben a metástasis tumorales o enfermedadesinfecciosas sistémicas (por ej., micosis sistémicas). Mu-chos casos de linfadenopatía generalizada se deben ainfecciones fúngicas sistémicas o rickettsiales (en pe-rros), hiperplasia inespecífica (principalmente en ga-tos) o linfoma (en caninos) (tabla 90-2).

Las características palpatorias de los ganglios linfáti-cos también son importantes. En la mayoría de los pe-rros y gatos con linfadenopatía, prescindiendo de ladistribución, los ganglios linfáticos son firmes, irregula-res e indoloros; su temperatura es normal al tacto (lin-fadenopatías frías) y no se adhieren a las estructurascircundantes. Sin embargo, en pacientes con linfadeni-tis los ganglios linfáticos pueden estar más blandos,sensibles y calientes que lo normal; también puedenadherirse a las estructuras circundantes (linfadenopatíafija). Además las linfadenopatías fijas pueden ser laprincipal característica en perros y gatos con lesionesmetastásicas y linfomas con invasión extracapsular.

El tamaño de los ganglios linfáticos afectados tam-bién es de interés. La linfadenopatfa masiva (tamañoganglionar de 5 a 10 veces el normal) ocurre casi conexclusividad en los perros con linfoma o linfadenitis(abscedación ganglionar). En los gatos el síndrome dehiperplasia ganglionar distintiva suele redundar enlinfadenopatía masiva. Rara vez, los ganglios linfáticosmetastásicos exhiben este grado de agrandamiento.Los perros con intoxicación por salmón también pue-

den tener linfadenopatfa generalizada marcada comorasgo principal, precedida o junto con diarrea sangui-nolenta. El agrandamiento leve a moderado de losganglios linfáticos (2 a 4 veces el tamaño normal)ocurre sobre todo en una variedad de linfadenopatíasreactivas e inflamatorias (por ej., ehrlichiosís, FMMR,micosis sistémicas, leishmaniasis, enfermedades inmu-nomediadas) y en las leucemias.

Como ya se mencionara, siempre debe explorarsecon cautela el área que drena el o los ganglios linfáti-cos agrandados, prestando particular atención a lapiel, subcutáneo y hueso. En los perros y gatos conlinfadenopatía generalizada, también es importanteevaluar otros órganos hemolinfáticos, incluyendo ba-zo, hígado y médula ósea.

ESPLENOMECALIAEtiología y patogeniaLa esplenomegalia se define como el agrandamientolocalizado o difuso del bazo. El término esplenomega-lia localizada (o masa esplénica) refiere a un agranda-miento palpable localizado del bazo. El agrandamien-to esplénico difuso ocurre como una consecuencia dela proliferación de células normales o infiltración concélulas normales o anormales. Rara vez, el agranda-miento esplénico difuso puede producirse como re-sultado de cambios vasculares (hiperemia, conges-tión). La esplenomegalia focal es más común en pe-rros y la difusa lo es en los gatos.

Existen cuatro categorías principales de esplenome-galia difusa en términos de su patogenia: hiperpiasia

A R T E 12 Hematología e

Tipo

Esplenomegalia inflamatoria e infeccioEsplenitis supurativaHeridas abdominales penetrantesCuerpos extraños migratoriosEndocarditis bacterianaSepticemiaTorsión esplénica

Hepatitis infecciosa canina (aguda)Micobacteriosis (tuberculosis)

Esplenitis necrotizanteTorsión esplénicaNeoplasia esplénicaHepatitis infecciosa canina (aguda)Saimonelosis

Esplenitis eosinofíiicaGastroenteritis eosmofílicaSíndrome hipereosinofilico

Esplenitis línfoplasmocíticaHepatitis infecciosa canina (crónica)tnrlicniosis (crónica)

lome

Leishmaniasis

Esplenitis granuiomatosa

Micobacteriosis (tuberculosis)Leishmaniasis

C, Caninos; F, felinos; ?, escasamente documenlada.

Filadelfia. 1989, WB Satín de rs.

iinforreticular, cambios inflamatorios (tración con células o sustancias anoramiloidosis) y congestión (tabla 90-3).

Especie Tipo •

a

C, FC, FC, F?C, FC

CC, F

CCCC, F

C F?F

C

(_j

C, FC

C, FC, FC

Esplenitis piogranulotnatosaBlastomicosisEsporotricosisPeritonitis infecciosa felinaMicobacteriosis (tuberculosis)

Esplenomegalia hiperplásicaEndocarditis bacterianaBrucelosisDiscoespondilitisLupus eritematoso sistémicoDesórdenes hernolíticos (véase tex

Esplenomegalia congestivaFarmacológica (véase texto)Hipertensión portalTorsión esplénica

Esplenomegalia infiltrativaNeoplástca

Mastocitosis sistémicaHistiocitosís malignaLinfomaMieloma múltipleNeoplasia metastásica

No neoplásicaHematopoyesis extramedularSíndrome hipereosinofílicoArniloidosis

sptenitís), infíl- ceder en caninos y felinos cornales (por e]., líticos, incluyendo anemia he

lisís medicamentosa, anemia

^^Especie

C, F?CFC, F

C

CC, F

o) C, F

C, FC, FC

C, FC, FC, FC, FC, FC, F (rara)

C, F?FC

ciertos procesos hemo-nolítica inmune, hemó-Dor deficiencia de piru-iencia de fosfofructoci-

presentes en la sangre y destrucción de los eritrocitocon hiperplasia de los componentes FM y linfoides.Esta hiperplasia se ha referido como "hipertrofia portrabajo", porque suele redundar en grados variables

perplásica parece ser común en los perros con endo-carditis bacteriana subaguda, lupus eritematoso sisté-mico y procesos bacteriémicos crónicos tales como ladiscoespondilitis y brucelosis.

Se ha reconocido durante algún tiempo que la fa-gocitosis eritrocitaria por el sistema FM espléníco hu-mano lleva a la hiperplasia de esta población celular,

Beagles, hemolisis por cuerpos de Heinz y hemobar-tonelosis (véase pág. 1243).

Como en los ganglios linfáticos, si predominan losleucocitos polimorfonucleares o macrófagos en el in-filtrado celular, se aplica el término esplenitis. Los exu-dados también se clasifican de acuerdo al tipo celularcomo supurativos, granulomatosos, piogranulomotososo eosinofíiicos. También pueden formarse abscesos es-píemeos a menudo en asociación con la perforaciónpor un cuerpo extraño. La esplenitis necrotizante cau-sada por microorganismos gasógenos puede ocurriren perros en asociación con la torsión o neoplasia es-

C A P I T U L O 90 LinfadenopaUa y esplenomegalia

plénica. Asimismo la esplenitis linfoplosmocítica es re-lativamente común en caninos. Los agentes etiológi-cos para los diferentes tipos de esplenitis se encuen-tran en la tabla 90-3.

Las espSenomegalias infiltrativas también son fre-cuentes en los animales pequeños. La esplenomegalia

leucemias agudas y crónicas (aunque parece ser másfrecuente en caninos), en perros y gatos con mastoci-tosis sistémica y en perros con algunas formas de his-tiocitosis maligna. Asimismo, suele producirse infiltra-ción neoplásica difusa del bazo en perros y gatos conlinfoma y mieloma múltiple. Las neoplasias esplénicas

galias focales pero son raras.Las causas no neoplásicas de la esplenomegalia in-

filtrativa son poco frecuentes, con la excepción de lahematopoyesis extramedular (HEM), la cual es comúnen perros pero no en felinos. Como el bazo retiene supotencial hematopoyético fetal durante la vida adulta,una variedad de estímulos (destrucción de eritrocitos,inflamación esplenica o extraesplénica marcada, infil-tración neoplásica del bazo, hipoplasia de la médulaósea y congestión esplenica) puede hacer que el bazoreasuma su función hematopoyética fetal produciendoglóbulos rojos, leucocitos y plaquetas. La HEM se hadetectado en aproximadamente un tercio de los perroscon esplenomegalia difusa o focal evaluados en nues-tro hospital mediante la aspiración con aguja fina(AAF) del bazo. También hemos observado HEM esplé-

medades infecciosas y una serie de neoplasias malig-nas. Otro disturbio que por lo usual redunda en esple-nomegalia infiltrativa prominente es el síndrome hiper-eosinofñico de los gatos, una enfermedad caracterizadapor eosinofilia en sangre periférica, hiperplasia de losprecursores eosinofílicos medulares e infiltración mul-tiorgánica con eosinófilos maduros (véase pág. 1264).

Los bazos caninos y felinos tienen enorme capaci-dad para almacenar sangre y bajo condiciones nor-males contienen entre 10 y 20% de la volemia total.Sin embargo, los tranquilizantes y barbitúricos pue-den causar acumulación de la sangre en el bazo al in-crementar la relajación del músculo liso de la cápsulaesplenica, produciendo esplenomegalia congestiva. Lasangre que se acumula en un bazo agrandado puederepresentar hasta el 30% de la volemia total. Losanestésicos como el halotano también pueden causaruna marcada reducción del volumen celular aglome-rado y concentración de proteínas plasmáticas en pe-rros (disminución del 10-20%) como secuela del mis-mo mecanismo.

La hipertensión portal puede fomentar esplenome-galia congestiva; sin embargo, no parece ser tan co-

mún en caninos y felinos como en los pacientes huma-nos. Las etiologías de la hipertensión portal que pue-den conducir a la esplenomegalia en los animales pe-queños incluyen insuficiencia cardíaca congestiva dere-cha; obstrucción de la vena cava caudal como resulta-do de malformaciones congénitas, neoplasias o enfer-medad por gusanos cardíacos y obstrucción intrahepá-tica de la vena cava. La evaluación ultrasonográfica delbazo en estos pacientes puede revelar la marcada dis-tensión de las venas esplénicas, portales o hepáticas.

Una causa relativamente común de esplenomegaliacongestiva en el perro es la torsión esplenica. La torsióndel bazo, ya sea aislada o en asociación con el síndro-me de la dilatación-vólvulo estomacal (DVE), suelecausar esplenomegalia intensa debida a la congestión.La torsión esplenica puede ser independiente del sín-drome de DVE. La mayoría de los afectados son perrosde razas grandes y tórax profundo, primariamente elGran danés y Pastor alsaciano. Los signos clínicos sonagudos o crónicos. Los perros con torsión esplenicaaguda por lo usual son evaluados por dolor y disten-sión abdominal aguda, vómito, depresión y anorexia.Los perros con torsión esplénica crónica muestran unaamplia variedad de manifestaciones clínicas, incluyen-do anorexia, pérdida ponderal, vómito intermitente,distensión abdominal, PU/PD, hemoglobinuria y dolorabdominal. El examen físico suele revelar esplenome-galia marcada y las radiografías destacan un bazo conforma de C. La ultrasonografia abdominal en tales pa-cientes puede mostrar venas esplénicas muy distendi-das. Las anormalidades hematológicas por lo regularcomprenden anemia regenerativa, células en blanco,leucocitosis con desvío a la izquierda regenerativo yleucoeritroblastosis. La coagulación ¡ntravascular dise-minada parece ser una complicación habitual en losperros con torsión del bazo. Un elevado porcentaje de

globinuria, tal vez como una consecuencia de la he-molisis intravascular o intraesplénica. Dos perros contorsión esplénica y hemoglobinuria atendidos en nues-tro hospital tuvieron reacciones de Coombs directaspositivas. El tratamiento de elección para los perroscon torsión esplénica es la esplenectomía.

Las masas esplénicas parecen ser más frecuentesque la esplenomegalia difusa en los caninos, mientrasque lo opuesto es válido en los felinos. La mayoría delas esplenectomías en los perros se llevan a cabo paraextraer masas esplénicas. Como existe escasez de in-formación referida a las masas esplénicas felinas, la si-guiente descripción corresponde sobre todo a la es-plenomegalia localizada en los pacientes caninos.

Las masas esplénicas pueden clasificarse de acuer-do a sus características histopatológicas y comporta-miento biológico como neoplásicas o no neoplásicas.Las masas esplénicas neopiásicas pueden ser benignas

Hematología <

o malignas e incluyen de manera principal hemangio-mas (HA) y hemangiosarcomas (HSA). Otras masasesplénicas neoplásícas que se reconocen en ocasionescomprenden leiomiosarcomas, fibrosarcomas, leio-miomas, mielolipornas y a veces linfomas. Las masasesplénicas no neoplásicas incluyen básicamente he-matomas y abscesos, aunque a veces en los perros los

Los HA y HSA son tumores vasculares del bazo;son muy frecuentes en el perro, representando laneoplasia primaria más corriente en los tejidos esplé-nicos obtenidos con cirugía (esplenectomía). Estasneoplasias son raras en extremo en los felinos. Las ca-racterísticas clinicopatológicas del HSA canino se des-criben en la página 1221.

Características clínicasLa anamnesis y el examen físico en los perros esple-nomegálJcos son similares a los comentados para lospacientes con linfadenopatía. Los signos clínicos enlos perros con esplenomegalia son indefinidos e ines-pecíficos e incluyen anorexia, pérdida ponderal, debi-lidad, distensión abdominal, vómito, diarrea o PU/PD,o una combinación de estos. La PU/PD es relativa-mente común en los perros con esplenomegalia mar-cada, de manera particular aquellos con torsión esplé-nica. Aunque la patogenia de la PU/PD es incierta, lapolídipsia psicogéníca provocada por el dolor abdo-minal y la distensión de los receptores de estiramien-to esplénicos pueden ser mecanismos contribuyentes.La esplenectomía en estos perros por lo usual lleva ala rápida resolución sintomática. Otros signos vincula-dos con la esplenomegalia son los resultantes de lasconsecuencias hematológicas del agrandamiento es-plénico e incluyen sangrado espontáneo por la trom-bocitopenia, palidez por la anemia y fiebre por la

Durante el examen físico de rutina en los cacho-rros y gatos, el bazo normal se palpa sin dificultad co-mo una estructura plana orientada hacia dorsoventralen el cuadrante abdominal anterior izquierdo. En al-gunos perros de tórax profundo (por ej., Setter irlan-dés, Pastor alsaciano), el bazo normal también se pal-pa con facilidad durante el examen de rutina, ya sea

quierdo. Esto también se comprueba en el Schnauzerminiatura y algunos Cocker spaniels. La plenitud esto-macal determina el grado de palpación del bazo nor-mal en otras razas caninas. Se palpa sin dificultad enel período posprandial, porque su contorno se adaptaa la curvatura mayor del estómago, de modo que se

debe recordarse que no todos los bazos agrandadosson palpables y que no todos los bazos palpables sonanormales. Las características palpatorias del bazo son

variables. En la mayoría de los gatos con esplenome-galia marcada, la superficie del órgano es lisa. En losperros un bazo agrandado puede ser liso o irregular.Como se analizara en las secciones precedentes, lospacientes con anormalidades hematológicas secunda-rias a la esplenomegalia también pueden tener pali-dez, petequias o equimosis.

APROXIMACIÓN A LOS PACIENTESCON LINFADENOPATÍAO ESPLENOMEGALIA

Características clinicopatológicasEs importante obtener un hemograma completo y per-fil de bioquímica sérica, de manera particular en perrosy gatos con línfadenopatías generalizadas o regionalesy en aquellos con esplenomegalia difusa. Los cambiosen el hemograma completo pueden indicar un proce-so inflamatorio sistémico (por ej., leucocitosis con neu-trofilia, desvío a la izquierda, monocitosis) o neoplasiahemolinfática (por ej., blastos circulantes en la leuce-mia aguda o linfoma, linfocitosis marcada sugestiva deleucemia linfocítica crónica o ehrlichiosis). En ocasio-nes, puede identificarse el agente etiológico durante elexamen de un extendido sanguíneo (hístoplasmosis,hemobartonelosis, tripanosomiasis, babesiosis). El bazoejerce una marcada influencia sobre el hemogramacompleto y se reconocen dos patrones de alteracioneshematológicas en los perros y gatos esplenomegálicos:hiperesplenismo e hipoespfenismo (o asplenia). El hiper-esplenismo proviene del incremento de la actividad fa-gocítica mononuclear, es raro y se caracteriza por cito-penias en presencia de una médula ósea hipercelular.Estos cambios resuelven después de la esplenectomía.El hipoesplenismo es más común y causa cambios he-matológicos similares a los observados en los pacientesesplenectomizados, como la trombocitosis, acantocito-sis, cuerpos de Howell-jolly e incremento en la canti-dad de reticulocitos y glóbulos rojos nucleados.

La anemia en perros y gatos con linfadenopa-tía/esplenomegalia puede ocurrir como resultado devarios mecanismos (véanse secciones precedentes). Laanemia de la enfermedad crónica puede notarse en

la anemia hemolítica por lo usual se presenta en pa-cientes con linfadenopatías o esplenomegalias hemo-parasitarias y en aquellos con histiocitosis maligna. Laanemia arregenerativa marcada puede identificarseen perros con ehrlichiosis crónica, en gatos con afec-ciones relacionadas con virus de leucemia felina o vi-

con neoplasias primarias de la médula ósea (por ej.,leucemias y mieloma múltiple).

CAPITULO 90 Linfadenopatíayesplenomegalla

La trombocitopenia es un hallazgo común en lospacientes con ehrlichiosis, FMMR, sepsis, linfomas,leucemias, mieloma múltiple, mastocitosis sistémica,histiocitosis maligna o algunas condiciones inmuno-mediadas. La pancitopenia es frecuente en los perroscon ehrlichiosis crónica, histiocitosis maligna o proce-

asociadas con infecciones retrovirales.Dos anormalidades bioquímicas séricas de valor

diagnóstico en perros y gatos con linfadenopatía son:hipercalcemia e hiperglobulinemia. La hipercalcemía esun síndrome paraneoplásico que ocurre en aproxima-damente el 10-20% de los perros con linfoma y mielo-ma múltiple, aunque también puede presentarse encasos de blastomícosis. Es rara en extremo en los feli-nos. La hipergiobulinemia monoclonal por lo común su-cede en perros y gatos con mieloma múltiple y a vecesen perros con linfoma, ehrlichiosis o leishmaniasis (véa-se cap. 91). La hiperglobulinemia policlonal suele reco-nocerse en perros y gatos con micosis sistérnicas, engatos con peritonitis infecciosa felina y en perros conehrlichiosis, linfoma o leishmaniasis (véase cap. 91).

Los estudios serológicos y microbiológicos siemprese indican en los perros y gatos con sospecha de linfa-denopatía/esplenomegalia infecciosa. Los estudios se-rológicos para la ehrlichiosis canina, FMMR, brucelo-sis y micosis sistémica pueden colaborar en el diag-nóstico de las linfadenopatías regionales o sistérnicas.También deben obtenerse las muestras de ganglioslinfáticos para los cultivos bacterianos y fúngícos si sejuzgan necesarias.

tmagenologíaLas anormalidades radiográficas en los perros con linfa-denopatía pueden relacionarse con la condición prima-ria o reflejan la localización y grado de linfadenopatía.En general, las radiografías simples son beneficiosas enperros y gatos con linfadenopatía solitaria (para investi-gar inflamación ósea primaria o neoplasia), en aquelloscon linfadenopatía periférica (superficial) generalizada(detección de agrandamiento ganglionar intratorácicoo intraabdominal) y en aquellos con linfadenopatía re-gional profunda residente en la cavidad torácica (paradeterminar la distribución y tamaño de los gangliosafectados y cambios en el parénquima pulmonar ypleuras). Los estudios contrastados (linfangiogramas)pueden ser de utilidad para evaluar los ganglios linfáti-cos que drenan neoplasias primarias muy metastásicas(por e¡., adenocarcinoma de glándulas apocrinas). Sinembargo, debido a las dificultades técnicas en la reali-zación de la linfangiografía, rara vez este procedimien-to se emplea en los animales pequeños.

El bazo en condiciones normales se visualiza bienen las placas radiográficas simples del abdomen, pero

existe una amplia variación en su aspecto. En las inci-dencias dorsoventral (DV) o ventrodorsal (VD), el ba-zo se observa entre el fondo gástrico y riñon izquier-do. El tamaño y localización del bazo son más varia-bles en las placas laterales que en las proyecciones VDo DV. En las radiografías simples, las masas esplénicas

caudal o mitad del abdomen. La tranquilización oanestesia suelen producir esplenomegalia congestivadifusa, dificultando sobremanera la interpretaciónroentgenográfica del tamaño esplénico.

La ultrasonografía constituye el procedimiento noinvasor de elección para evaluar la linfadenopatía in-traabdominal y esplenomegalia, porque puede retra-tar con precisión y mostrar el tamaño de los gangliosy bazo agrandados, de modo que se puede vigilar larespuesta del paciente a la terapia. Asimismo, lasbiopsias o AAF ecoguiadas pueden realizarse con mí-nimas complicaciones. La ultrasonografía abdominaltambién puede revelar esplenomegalia difusa, masasesplénicas, congestión esplénica, nodulos hepáticos yotros cambios. No obstante, cabe destacar que la

nar el tratamiento o justificar la eutanasia, porque confrecuencia los nodulos regenerativos son indiferencia-bles de las lesiones metastásicas.

La imagenología con radionúclidos del bazo (ycon menor frecuencia de los ganglios linfáticos) em-pleando azufre coloidal marcado con tecnecio 99m seha transformado en un método aceptado para estu-diar el bazo de los pacientes humanos y veterinarios.Sin embargo, esta metodología sólo evalúa la capaci-dad del bazo para eliminar material particulado. Latomografía computada y resonancia magnética tam-bién pueden emplearse para visualizar el bazo.

Métodos complementariosLa evaluación de los aspirados o biopsia de sustanciade la médula ósea puede ser de provecho en perros ygatos con linfadenopatía/esplenomegalia generaliza-das causadas por neoplasia hemolinfática o enferme-dades infecciosas sistérnicas. Por ejemplo, la leucemiaaguda o crónica en los perros puede ser de reconoci-miento esquivo sobre la base de la citología linfoglan-dular sola, porque el diagnóstico parece al del linfoma(presencia de células linfoides bien o escasamente di-ferenciadas). La combinación de hallazgos hematoló-gicos y medulares por lo usual facilita el diagnóstico.Siempre debería efectuarse la evaluación de la médulaósea antes de la esplenectomía en los pacientes concitopenias, porque el bazo puede asumir la funciónhematopoyética primaria en los perros y gatos conafecciones medulares primarias como la hipoplasia oaplasia. La esplenectomía en estos animales eliminaría

Hematología

la única fuente de células sanguíneas circulantes, con-duciendo a la muerte.

La evaluación citológica de los aspirados ganglio-nares y esplénicos rinde buena información y a menu-do constituye el procedimiento diagnóstico definitivoen los animales con linfadenopatía y esplenornegaliadifusa. En nuestra experiencia, la evaluación citológi-ca de muestras bien recolectadas rinde hallazgosdiagnósticos en aproximadamente el 80% de los pe-rros y gatos con linfadenopatía y en más o menos el70% de aquellos con esplenomegalia difusa.

Aunque los ganglios linfáticos superficiales puedenaspirarse sin mayores dificultades, la aspiración ade-cuada de los ganglios intratorácicos o intraabdomina-les o bazo requiere cierta pericia y en ocasiones debeproceder bajo la guía de técnicas imagenológicas(por e]., fluoroscopia, ultrasonograffa) (véase cap.77). Para obtener un aspirado con aguja fina de unganglio superficial, no se requiere la preparación qui-rúrgica. Sin embargo, la aspiración de las estructurasintratorácicas e intraabdominales (por ej., bazo) re-quiere la preparación quirúrgica del área y la sujecióndel paciente. Ciertos ganglios linfáticos intraabdomi-nales (por ej., marcado agrandamiento de los gan-glios mesentéricos o ilíacos) se aspiran sin dificultadtransabdorninalmente con aislamiento manual de lamasa. Los ganglios linfáticos ilíacos también puedenaspirarse por vía transrectal empleando una aguja de2-3 pulgadas (5-7,5 cm). Los aspirados esplénicos seobtienen con el paciente en decúbito lateral o dorsal,empleando la sujeción manual o sedación leve. LaAAF esplénica transabdominal en los perros y gatoscon sujeción química a base de tranquilizantes feno-tiazínicos o barbitúricos por lo usual rinde especíme-nes diluidos con sangre como resultado de la esple-nocongestión. En tales circunstancias puede emplear-se diazepam (con o sin ketamina).

En un paciente con linfadenopatía generalizada,hay que decidir qué ganglio aspirar. Es importante as-pirar un ganglio en el cual ios cambios tisulares seanrepresentativos de la enfermedad activa. En conse-cuencia, no se aconseja obtener una muestra del gan-glio más voluminoso, porque la necrosis central porlo usual impide el diagnóstico definitivo. Como lagingivitis clínica y subclínica es común en los perros ygatos añosos, los ganglios linfáticos mandibularestampoco deberían aspirarse como rutina, porque sue-len ser reactivos y los hallazgos pueden confundir eldiagnóstico primario. Las técnicas de AAF se descri-ben en el capítulo 77.

En forma reciente se han publicado en la biblio-grafía veterinaria varias revisiones de la evaluación ci-tológica de los tejidos linfoides (véanse Lecturassugeridas). Los ganglios linfáticos normales estáncompuestos primariamente por linfocitos pequeños

(80-90% de todas las células). También puede haberun número reducido de macrófagos, linfocitos media-nos o grandes, células plasmáticas y células cebadas.Los bazos normales son similares, excepto que existeuna elevada concentración de eritrocitos, consideran-do su vascularidad. Los ganglios linfáticos reactivos ybazos hiperplásicos se caracterizan por cantidades va-riables de células linfoides en diferentes estadios evo-lutivos (linfocitos pequeños, medianos y grandes; cé-lulas plasmáticas). Las características otológicas de lalinfadenitis-espienitis varían con el agente etiológico ytipo de reacción inducida (véanse secciones prece-dentes). Con frecuencia pueden identificarse losagentes etiológicos en los especímenes citológicos delos ganglios con linfadenitis. Las neoplasias metastási-cas tienen diferentes rasgos citológicos dependiendodel grado de compromiso y tipo celular. Los carcino-mas, adenocarcinomas, melanomas y tumores de cé-lulas cebadas se diagnostican sin dificultad sobre (abase de los hallazgos citológicos. Sin embargo, eldiagnóstico citoíógico de los sarcomas puede ser es-quivo, porque las células cancerosas de estas masasno se exfolian con facilidad. Las neoplasias iinfoidesprimarías (linfomas) se caracterizan por una poblaciónmonomórfica de células linfoides, qué suelen ser in-maduras (patrón cromatínico fino, uno o más nucléo-los, citoplasma basofílico, vacuolación) (fig. 90-3). Pa-ra una descripción más detallada de los cambios cito-lógicos, véase capítulo 77.

Cuando el examen citoíógico de un ganglio linfáti-co o bazo agrandado no rinde hallazgos aprovecha-bles para establecer el diagnóstico definitivo, se indica

s citológicas de un aspirado gan-anino con [infadenopatía generali-

Figura 90-3 Caracglionar de un paciene canno con n a e n o p a a generazada masiva (linfoma). Nótese una población monomórficade células redondas grandes con un patrón cromatínico enencaje (células neoplásicas) entremezcladas con linfocitospequeños, normales, más oscuros. (Coloración de Wright-Giemsa, 1000X.)

C A P I T U L O 90 Llnfadenopatía y espíenomegalla 1299

la escisión del ganglio afectado o bíopsia esplénica in-cisional (incluso escisional) para el examen histopato-lógíco. Es preferible escindir todo el ganglio, porquelas biopsias de sustancia son de interpretación difícilal no conservarse la arquitectura linfoglandular. Pue-de obtenerse una cuña de tejido durante la biopsiaesplénica, o si el cirujano lo juzga necesario, se proce-de con la esplenectomía. Se debe tener cautela en lamanipulación de los tejidos durante la intervenciónquirúrgica, porque el trauma puede inducir conside-rables cambios artificiales que dificultan la interpreta-ción del espécimen. Los ganglios linfáticos poplíteosson accesibles y por lo usual los únicos escindidos enperros y gatos con linfadenopatía generalizada.

Escindido el ganglio, se lo secciona a lo largo, sepreparan improntas para análisis otológico y el gan-glio se fija en formol al 10% amortiguado en propor-ción de una parte de tejido a nueve partes de fijador.Entonces la muestra está lista para ser remitida al la-boratorio. Las muestras también deben conservarsepara la evaluación citoquímica o histoquímica, estu-dios ultraestructurales o evaluación microbioíógica.Las mismas pautas son aplicables a la preparación delos especímenes esplénicos.

MANEJO DE LOS PACIENTESCON LINFADENOPATÍAO ESPLENOMEGALIA

miento específico para los perros o gatos con linfade-nopatía (local, regional o generalizada) o esplenome-galia difusa. El tratamiento debe orientarse a la o lascausas, más que al agrandamiento de los ganglios lin-fáticos o bazo. Las celiotomías exploratorias rindenconsiderable información referida a la morfología ma-croscópica de un bazo agrandado y órganos y tejidosadyacentes. Sin embargo, la visualización directa deestas estructuras puede ser engañosa, porque puedeser imposible diferenciar algunas masas esplénicas be-nignas (hematoma, HA) de sus contrapartes malignas(HSA) sobre la base de la morfología macroscópicasola. Como se mencionara en la sección de imageno-logía, el cirujano puede recomendar la eutanasia porla presencia de masas esplénicas y nodulos en el híga-do, sólo para descubrir que estos últimos representanuna hiperplasia nodular o HEM y la masa primaria esbenigna (por ej-, HA o hematoma).

La esplenectomía está indicada en presencia detorsión del bazo, ruptura esplénica, esplenomegaliasintomática o masas esplénicas. El valor de la esple-

con afecciones hemáticas inmunomedíadas, en pe-rros y gatos esplenomegálicos por linfoma en los cua-

les la quimioterapia no ha inducido remisión y en pe-rros y gatos leucémicos. La esplenectomía en generalestá contraindicada en los pacientes con hipoplasiade médula ósea, en los cuales el bazo es el principalsitio hematopoyético.

Aunque raro, se ha documentado un síndrome desepsis posesplenectomía en aproximadamente el 3%de los perros sometidos a este procedimiento quirúr-gico. El síndrome es similar a su contraparte humana.La mayoría de los perros con sepsis posesplenectomíaevaluados en nuestro hospital recibieron terapia in-munosupresora en el momento de la cirugía o fueronoperados por una neoplasia. Esta sepsis por lo usuales de comienzo rápido (horas a días), de modo quese recomienda la antibiotícoterapia bactericida profi-láctica posoperatoria. Como rutina utilizamos genta-micina (2 mg/kg EV cada 8 horas) o amikacina (6-10mg/kg EV cada 8 horas) junto con cefalotina (20mg/kg EV cada 8 horas) durante 2-3 días de posope-ratorio. Todos los perros con sepsis posesplenectomíareconocida clínicamente en nuestra institución falle-cieron dentro de las 12 horas de su comienzo, pese ala implementación de una terapia agresiva.

En ocasiones un paciente con agrandamiento lin-foglandular padece compresión u oclusión mecánicade una viscera, vía aérea o vaso. Esto puede causarmarcadas anormalidades clínicas, como tos intratable,causada por linfadenopatía traqueobronquial; obs-trucción colónica, causada por linfadenopatía ilíaca; osíndrome de vena cava anterior, causado por obstruc-ción caval anterior y del conducto torácico. Para talessituaciones existen diversas opciones terapéuticas. SÍel ganglio linfático es resecable con cirugía, se debe-ría intentar la escisión (o drenaje). Si el ganglio esinoperable o si la cirugía o anestesia representan unriesgo elevado para el paciente, pueden seguirse tinoo más de los siguientes pasos:

1. La irradiación puede contraer el ganglio linfáticoy mejorar los signos en los pacientes con lesio-nes neoplásicas primarias o metastásicas. Esta sepuede lograr empleando irradiación intraopera-toria o terapia fraccionada con rayo externo.

2. Pueden emplearse dosis antiinflamatorias delos corticosteroides (0,5 mg/kg bucal cada 24horas) en los pacientes con lesiones fúngicascorno la linfadenopatía traqueobronquial indu-cida por Histoplasma.

3. Las inyecciones intralesionales de corticosteroí-des (50-60 mg/m2 de prednisolona) puedenser adecuadas en perros y gatos con linfomassolitarios y tumores de células cebadas metas-tásicos, si la irradiación no es factible.

4. La antibiotícoterapia sistérnica puede ser benefi-ciosa en los pacientes con linfadenitis supurati-va solitaria.

CAPÍ

Híperproteínemia

cipalmente por albúmina, globulinas y fibrinógeno; elúltimo falta en el suero (como resultado de la coagu-lación y conversión en fibrina). Hiperproteinemia es untérmino que se aplica al incremento absoluto o relati-vo de la concentración proteica en suero o plasma.

que no hay un error del laboratorio (Interferencia deotras sustancias en la determinación de las proteínas),el cual constituye una de las causas más frecuentes dela "hiperproteinemia". La lipemia, y en menor grado,la hemolisis causan incrementos artificiales en ia con-

Una vez que se confirma la existencia de hiperpro-teinemia, debe establecerse si es relativa o absoluta.La hiperproteinemia relativa por lo usual se acompa-ña con eritrocitosis y está causada por hemoconcen-tración (deshidratación). Sin embargo, en un gato o

'oluí •elulaiaglomerado (VCA) normal (el VCA es bajo, pero lahemoconcentración redunda en un incremento artifi-cial). Las proporciones relativas de la albúmina y g!o-

bulinas brindan información considerable con respec-to a la patogenia de la hiperproteinemia. Esta infor-mación por lo usual se encuentra en los informes delos perfiles bioquímicos séricos de la mayor parte delos laboratorios diagnósticos de referencia. En ocasio-nes se comunican sólo las concentraciones séricas deproteína total y albúmina. En este caso, la concentra-ción total de globulina puede determinarse con lasimple resta de la concentración de albúmina de laproteinemia total.

En los perros y gatos con hiperproteinemia relativa,las concentraciones de albúmina y globulina están au-mentadas por encima de los valores de referencia,mientras que aquellos con hiperproteinemia absoluta,tienen incremento de la globulinemia, por lo usual enasociación con disminución leve o marcada en la con-centración de albúmina. La hiperalbuminernia no sepresenta porque el hígado ya se encuentra en su máxi-ma capacidad sintética. El hallazgo de "hiperalbumine-rnia" e hiperglobulinemia indica la presencia de deshi-dratación o un error de laboratorio. La rehidrataciónproduce la resolución de la hiperproteinemia relativa.

Cuando se exponen a un campo eléctrico (electro-foresis proteica), las moléculas de proteínas migrande acuerdo a su forma, carga y peso molecular. La co-loración de la película de electroforesis después de lamigración por lo regular revela seis bandas proteicasdistintivas: albúmina (más cercana al ánodo o electro-do negativo), a-1 globulina, a-2 globulina, p*-l glo-bulina, |3-2 globulina y y-globulina (más cercana al cá-todo o electrodo positivo) (fig. 91-1, A). La fracciónalbúmina es responsable por las propiedades oncóti-cas de los líquidos corporales. Los reactores de faseaguda (RFA) migran en las regiones a-2 (y a-1), mien-tras que las inmunoglobulinas (Ig) y el complementosuelen migrar en las regiones [i y y; las Ig migran en elsiguiente orden (desde el ánodo hacia el cátodo y co-menzando en la región a-2): IgA, IgM e IgC. Evaluan-do un electroforetograma proteico, se puede deducirla patogenia de la hiperglobulinemia.

El aumento de la producción de globulinas ocurreen una variedad de condiciones clínicas, pero sobretodo en dos grupos de anormalidades: ¡nfíamatorías-infecáosas y neoplásicas. En la inflamación (e infec-ción), los hepatocitos elaboran una variedad de glo-bulinas, denominadas en conjunto RFA, las cuales in-crementan las fracciones a-2 y a-1. Como los hepato-citos son "reprogramados" para elaborar RFA, se "sus-pende" la producción de la albúmina, con la resultan-te hipoalbuminemia. En concierto con estas modifica-ciones, el sistema inmune produce una variedad deproteínas (principalmente Ig), las cuales incrementan

croorganismo (por ej., bacteria) elaborando anticuer-

pos contra cada antígeno somático, varios clones delinfocitos-células plasmáticas son "instruidos" paraproducir en forma simultánea moléculas de anticuer-pos específicos (cada clon es programado para pro-ducir un tipo de anticuerpo específico contra un antí-geno específico). Como consecuencia, la inrnunoesti-mulacíón fomenta la aparición de una banda "policlo-nal" en tas regiones f3 o y, o ambas. Esta banda poli-ctonal es de base amplia e irregular y contiene a lamayor parte de las Ig (y complemento) generadospor las células inmunes. En consecuencia, un electro-foretograma "inflamatorio-infeccioso" típico consiste

mente reducida e hiperglobulinemia derivada de! in-cremento de las globulinas a-2 (RFA), (i y y (gamma-patía policlonal) (fig. 91 -1, Q.

Los electroforetogramas inflamatorios-infecciosostípicos se presentan en varias afecciones comunes, in-cluyendo piodermia crónica, piómetra y otros proce-

Figura 91-1 A, Electroforetograma de las proteínas séricasen caninos o felinos normales. Para la descripción véase eltexto. B, Electroforetograma de un paciente canino conmieloma múltiple y gammapatía monoclonal en la regiónfS2-y. Nótese que la espiga estrecha tiene aproximadamenteel mismo ancho que la banda de la albúmina. C, Electrofo-retograma de un gato con peritonitis infecciosa felina y la tí-pica gammapatía policlona!. Nótese la espiga «2 (RFA) y lasespigas fj-y de base ancha.

T A B L A 9 1 - 1

C A P I T U L O 91 Hiperprotelnemla J^TK 1303

T A B L A 9 1 2

Babesiosis

EhrlichiosisEnfermedad de ChagasEnfermedades inrnunomediad,H e m o ba rto n eiosisLeishmaniasis

Neoplasias

Tumores de células cebadasTumores necróticos o exud;

Neumonía crónicaPeritonitis infecciosa felina

Piómetra

EhrlichiosisGammapatía monoclonal "benigna"LeishmaniasisLeucemia linfocitica crónica

Macroglobulinemia de WaldeiMieloma múltiplePeritonitis infecciosa felina

sos supurativos crónicos; peritonitis infecciosa felina;

hemobartonelosis felina y canina (y otras infecciones

hemoparasitarias); ehrlichiosis y leishmaniasis canina;

procesos autoinmunes crónicos (por ej., lupus erite-

matoso sistémico, poliartritis inmune) y algunas en-

fermedades neoplásicas (por ej., tumores de células

cebadas, linfomas) (tabla 91 -1).

Las gammapatías monoclonales se presentan

cuando un clon de células inmunes produce el mismo

tipo (y subtipo) de molécula de anticuerpo. Como es-

tas moléculas son idénticas, migran en una banda es-

trecha (espiga monoclonal o componente M) locali-

zada sobre todo en las regiones |Í o y (fig. 91-1, 6).

Las gammapatías monoclonales se producen en pe-

rros con leucemia íinfocítica crónica, mieloma múlti-

ple y linfoma; también se reconocen en perros con

ehrlichiosis y a veces en pacientes caninos con leish-

maniasis (tabla 91-2). En la mayoría de los gatos, las vvill

gammapatías monoclonales se presentan en asocia- is

ción con el mieloma múltiple o linfoma. En ocasiones

se detecta un componente M en un gato o perro de

otro modo asintomático, con la evaluación adicional

que no logra revelar la fuente de la gammapatía mo-

noclonal. Si bien es probable que esto represente la

contraparte de la "gammapatía monoclonal benigna"

humana, el paciente debería ser revaluado con fre-

cuencia por la expresión clínica de una neoplasia.

El tratamiento de los pacientes caninos y felinos

con gammapatías monoclonales o policlonales se

orienta a la enfermedad de base. Consúltense las sec-

ciones específicas a través del libro para una discusión

sobre tales medidas terapéuticas.

LECTURAS SUGERIDAS

naturally occurring canine ehrlichiosis, j Vet Intem Med 1:2-9,

Dorfman M, Dimski D: Paraprotelnemias in small animal medicine,Competid Cont Educ 14:621 -633, 1992.

Forrester SD, Relford RL: Serum hyperviscosity syndrome: Íts diag-nosis and treatment, Vet Med 87:48-54,1992.

Welser MC et al: Granular lymphocytosis and hyperproteinemia indogs with chronic ehrlichiosis, \ Am Anim Hosp Assoc 27:84-88,1991.

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Enfermedadesinmunomedíadasgeneralidadesy diagnóstico

GENERALIDADES, 1304

INMUNOLOGÍA CLÍNICA, 130S

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS, 7306Reacción de Coombs directa o prueba

de antiglobulma directa, 1306Prueba de anticuerpos antinueleares, 1306Inmunofluorescencia directa, 7307Otros procedimientos, 7307

GENERALIDADESEn ocasiones el sistema inmune reconoce los tejidosdel huésped como extraños y dirige una respuesta

Esto puede ocasionar daño orgánico o tisular de im-portancia clínica. Tales disturbios se denominan enconjunto desórdenes inmunomediados (DIM), pero al-gunos los designan como procesos autoinmunes.Puesto que en la mayoría de los casos no se produ-cen verdaderos autoanticuerpos (anticuerpos contralos propios antígenos del huésped), sino que loscomplejos de antígeno-anticuerpo (complejos inmu-nes [Cl]) son depositados en ciertos tejidos u órga-nos, se prefiere la primera denominación (DIM). Lamayor parte de los DIM que se presentan en caninosy felinos son idiopátícos o primarios (no se encuentrauna causa subyacente). Sin embargo, los DIM enocasiones desarrollan durante o después de farmaco-terapias (por e]., propütíouracilo en gatos) o al pocotiempo de vacunaciones con productos vivos modifi-cados. Los DIM son considerablemente más corrien-tes en caninos que en felinos. Por ello, esta descrip-ción se aplica a los perros, a menos que se indique locontrario. Muchas de estas condiciones también pa-

C A P I T U L O 92 Enfermedades inmuno mediadas: generalidades y diagnóstico

Órgano/tejidoafectado Desorden

Compartimiento Función

diada

Membrana sinovial PoliartritisGlomérulos/túbulos GlomerulonefritisPiel DermatitisMúsculo/placa Polimiositis, polineuritis, r

recen ser más frecuentes en hembras que en machos.Los D1M se expresan con una multitud de mani-

festaciones clínicas. Pueden afectar a un órgano o te-jido solitario (por ej., anemia hemolítica inmune, po-liartritis) o pueden ser multisistémicos (lupus eritema-toso sistérnico) y a menudo se asocian con pirexia o

afectados en los perros y gatos con DIM se encuen-tran en la tabla 92-1. La mayoría de los DIM han sidodescriptos en otras partes de este libro; este capítulose orienta hacia la metodología de diagnóstico en lospacientes con sospecha de DIM. En forma reciente seha reconocido en los felinos un síndrome de citope-

des, que puede representar la contraparte del síndro-me de Evans u otras citopenias inmunomediadas queafectan al perro.

Además de los signos de órganos o tejidos especí-ficos, como la proteinuria en perros con glomerulone-fritis o claudicación alternada en un perro con poliar-tritis, los animales con DIM pueden llegar a consultapor fiebre de origen desconocido (véase cap. 95} oleucocitosis neutrofílica persistente en asociación consignos inespecíficos.

INMUNOLOGÍA CLÍNICA

Desde el punto de vista conceptual, el sistema inmu-ne está conformado por tres brazos principales (tabla92-2): humoral, celular y fagocítico. El brazo humoralestá compuesto principalmente por los linfocitos B ysu producto final, las células plasmáticas. Estas célulassecretan cuatro tipos de inmunoglobulinas (Ig): G, A,M y E. Las primeras tres reconocen antígerTos libres oligados a membranas y participan en una variedad demecanismos protectores, pero sobre todo en la aglu-tinación o lisis de antígenos (con o sin complemen-

Brazo celularLinfocitos T, células ase- Linfocitos citotóxico

sinas naturales Linfocinas-» ADCC

ADCC

to). La IgE interviene en las reacciones de hipersensi-bilidad tipo I (agudas) (por ej., alergias) y no es deimportancia clínica en los DIM. La IgG o IgM, o am-bos, por lo común son mediadores de la destruccióncelular en la anemia hemolítica inmune (AHÍ) y trom-bocitopenia inmunomediada (TIM).

El brazo celular del sistema inmune incluye sobretodo a los linfocitos T, responsables por la produc-ción de sustancias bioactivas (linfocinas) y genera-ción de células T citotóxícas. La mayoría de los linfo-citos circulantes en la sangre periférica son células T;se las clasifica como células T asistentes (estimulan lainmunorreactividad) o supresoras (suprimen la inrnu-norreactividad). Las células asesinas naturales, quetambién son parte del brazo celular, participan en lacitotoxicidad directa. El papel del brazo celular delsistema inmune en los perros con DIM se desconoceen gran medida.

Por último, el brazo fagocítico del sistema inmunese compone en particular por las células fagocíticasmononucleares (macrófagos) y neutrófilos, aunquelos eosinófilos toman parte en los procesos microfa-gocíticos. Los neutrófilos se encargan de fagocitarpartículas transportadas por la sangre y tejidos comobacterias y hongos. Considerando su poderoso arse-nal enzimático, se produce un daño tisular significati-vo cuando tos neutrófilos liberan estas enzimas en

pósitos de Cl (por ej., en la membrana sinovial o ba-sal glomerular). Los macrófagos también fagocitan ydestruyen material particulado y cumplen un papelcentral en la destrucción de los glóbulos rojos y pla-quetas en los perros con AHÍ o TIM. Los macrófagostambién son fundamentales en la presentación de los

P A R T E 12 Hematología E inmunología

1 L A 9 2 - 3

Interpretación*

LES, estimulacióngénica crónica

Poliartritis, LES

antígenos a las células inmunocompetentes. Los neu-trófilos y macrófagos son más activos en la fagocitosisde partículas blanco si están cubiertas con un anti-cuerpo (opsonizacíón).

Los tres brazos de! sistema inmune ¡nteractúan enuna variedad de formas. Si no lo hacen, el huéspedpadecerá un DIM (sistema inmune hiperactivo) o in-munosupresión (sistema inmune hipoactivo).

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Lamentablemente, con escasas excepciones, no haymétodos diagnósticos aprovechables para establecerun diagnóstico definitivo de DIM. Por el contrario, eldiagnóstico de un DIM se alcanza mediante la evalua-ción detallada de la anamnesis e información clinico-patológica del paciente en cuestión.

La mayor parte de los estudios de laboratorio in-cluidos en los "perfiles inmunes" detectan moléculasde anticuerpos (Ig) sobre la superficie de las célulasafectadas (por ej., reacción de Coombs directa), au-toanticuerpos circulantes (por ej., prueba de anti-cuerpos antinucieares [AAN], factor reumatoideo[FR]) o anticuerpos-complemento en la matriz inter-celular o membrana basal (por ej., inmunofluores-cencía directa [DIF]) (tabla 92-3). La gran mayoría deestos análisis tienen especificidad de especie, por elloel laboratorio debe saber si la muestra es de un perroo gato. Con la posible excepción de la reacción deCoombs directa, la mayoría de los estudios para losDIM no son muy específicos. A continuación se brin-da una descripción resumida de los estudios inmuno-lógicos de empleo corriente.

Reacción de Coombs directao prueba de antiglobulina directaEste procedimiento emplea un anticuerpo dirigido

y es bastante sensible y específico. En los perros (y ga-tos) con AHÍ, por lo usual existe una considerablecantidad de Ig o complemento sobre la superficie eri-trocitaria (principalmente IgG y complemento). Elreactivo de Coombs (Ig anticanina o antifeüna) se unea las moléculas de IgC, IgM o complemento ya liga-das a la superficie del eritrocito, formando puentes y

ba de antiglobulina directa (DAT) puede detectarmás de 200 moléculas de Ig sobre la superficie de ca-da glóbulo rojo, pero la hemolisis puede suceder conapenas 30-40 moléculas de Ig por céiula. En conse-cuencia, pueden presentarse resultados negativos fal-sos en los animales con cantidades reducidas de mo-léculas de Ig por eritrocito. Los resultados negativosfalsos también pueden ocurrir en los perros que reci-ben corticosteroides y por elución de los anticuerposdesde la superficie eritrocitaria.

En las personas la DAT suele realizarse a 37 y 4°C;las reacciones de Coombs efectuadas a 4°C (críoaglu-tininas) por lo común son positivas si existe IgM sobrela superficie de los eritrocitos. Sin embargo, rara vez sedetectan crioaglutininas en las muestras caninas, porello muchos laboratorios realizan este análisis a 37°C,a menos que se solicite lo contrario. La prevalencia deAHÍ inducida por IgM en los perros es despreciable (<1%). Las crioaglutininas también pueden detectarseen algunos pacientes felinos con hemobartonelosis.

Muchos laboratorios consideran que la DAT es po-sitiva si el título es de 1:32 o superior. No obstante,una DAT positiva sólo indica que el animal tiene anti-cuerpos sobre sus glóbulos rojos y no que es una "en-fermedad autoinmune". En los perros con AHÍ, el títu-lo no se correlaciona con la intensidad de la hemolisiso la respuesta al tratamiento. Los glóbulos rojos enrealidad pueden estar comportándose como especta-dores inocentes, con los anticuerpos dirigidos contraun antígeno diferente unido a la membrana eritroci-taria. El laboratorio siempre debería diluir los reactivospara la prueba de Coombs, porque en ocasiones el tí-tulo es negativo en perros con grandes cantidades deIg sobre la superficie eritrocitaria, dado que las molé-culas de anticuerpos hacen puentes entre sí (forman-do un enrejado) que no deja sitios vacíos para la fija-ción del reactivo de Coombs (efecto de prozona).

Prueba de anticuerpos antinuclearesLa prueba de AAN detecta anticuerpos circulantes con-tra el ADN del huésped. Este procedimiento es bastan-te sensible pero no muy específico; los perros con

C A P I T U L O 92 Enfermedades Inmunomedladas: generalidades y diagnóstico

otras enfermedades crónicas como la inflamación y elcáncer pueden ser AAN-positivos. Los perros y gatosmedicados con ciertas drogas como el propiltiouraciloy procainamida también pueden tener resultados posi-tivos. Este estudio comprende el uso de suero del pa-ciente, el cual se evalúa contra uno de varios sustratospor la presencia de anticuerpos contra el ADN nuclear.La mayoría de los laboratorios consideran a los títulosmayores de 1:10 positivos en los perros y mayores de1:40 positivos en felinos. Como los procesos inflama-torios y degenerativos crónicos pueden causar sufi-ciente daño celular para fomentar la liberación de cor-dones simples de ADN (y por lo tanto permitir que elsistema inmune genere anticuerpos contra ellos), algu-nos laboratorios ahora evalúan los AAN dirigidos con-tra el ADN de doble cordón, el cual puede ser más re-presentativo de una enfermedad autoinmune verdade-ra (lesión nuclear mediada por anticuerpos).

Inmunofluorescencia directaComo se mencionara con anterioridad, en una va-riedad de DIM existen anticuerpos dirigidos contraantígenos somáticos del huésped o Cl depositadosen ciertos tejidos (por e]., membrana basal glomeru-lar). Estas Ig (y el complemento) pueden detectarseen muestras tisulares especialmente fijadas mediantela D1F. La muestra (por ej., espécimen de biopsia re-nal o cutánea) se coloca en un fijador especial (me-dio de Michelle, que es suministrado por muchos la-boratorios de diagnóstico), luego se la procesa y tra-ta con un reactivo Ig anticanina o antifelina {o com-plemento) marcado con fluorescefna. Después estamuestra se lava y evalúa empleando microscopía defluorescencia. La tinción verde indica depósitos deanticuerpo o complemento, o ambos. En ciertas cir-cunstancias el patrón de depósito indica un procesopatológico específico. Por ejemplo, una banda D!Fpositiva en la membrana basal de una biopsia cutá-nea es sugestiva de lupus eritematoso sistémico (olupus discoide), mientras que la detección de unafluorescencia epidérmica intercelular es compatiblecon los pénfigos vulgar, foliáceo o vegetante. Am-bos por lo usual se reconocen en el pénfigo eritema-toso.

Las muestras fijadas en el medio de Michelle pue-den almacenarse refrigeradas durante varias semanasa meses (incluso años). Por lo tanto, si hay sospechade DIM, puede remitirse la biopsia para histopatolo-gía y refrigerar una parte en medio de Michelle. Silos cambios histopatológicos sustentan un DIM, en-tonces puede enviarse la segunda muestra1 a un labo-ratorio de referencia para estudios de DIF. En la actua-lidad varios laboratorios de diagnóstico utilizan reac-ciones de inmunoperoxidasa más que DIF; la manipu-

lación déla muestra para ambas técnicas es similar.La DIF también se emplea en algunos laboratorios

para el diagnóstico de la TIM. En estos casos, se pre-

biera. La fluorescencia de los megacariocitos indica lapresencia de anticuerpos antimegacariocitos (o anti-plaquetarios). Sin embargo, esta técnica no es espe-cífica y las muestras de los pacientes caninos concáncer o enfermedad inflamatoria crónica suelen serpositivas.

Otros procedimientosOtros métodos que suelen emplearse en anímalescon DIM sospechados o confirmados incluyen laprueba del FR, preparación de células de lupus erite-matoso (LE), factor plaquetario 3 (PF3) y análisis paraanticuerpos antiplaquetarios-antimegacariocitos oantineutrófilos.

La prueba del FR detecta IgM contra la Ig caninaen el suero del paciente y se presenta en perros conartritis reumatoidea; empero, no es muy sensible o es-pecífica. El sustrato empleado para este procedimien-to es variable (eritrocitos ovinos cubiertos con anti-cuerpo canino [prueba de Rose-Waaler] o partículasde látex cubiertas con IgC canina). Muchos laborato-rios consideran positivos los títulos mayores de 1:40en caninos; este procedimiento no sé evaluó en deta-

La preparación de células LE es un método quedemanda tiempo, inespecífico e insensible empleadopara detectar un material nuclear cubierto con anti-cuerpo fagocitado por un neutrófilo. Consiste en eluso de sangre entera o médula ósea, que se incuba,tamiza y examina bajo microscopía óptica para deter-minar si existen células LE. Su valor clínico es cuestio-nable en el mejor de los casos.

La prueba del PF3 evalúa la capacidad del suerodel paciente para destruir plaquetas. En este métodola muestra de suero se incuba con plaquetas caninas(o felinas) normales. Sí existe anticuerpo antiplaque-tario, las plaquetas deberían ser destruidas y liberar elPF3, un procoagulante fosfolípido que acorta et tiem-po de tromboplastina parcial activada. Como esteprocedimiento es insensible e inespecífico, no se reali-za en la mayoría de los laboratorios. Otras técnicas,incluyendo el análisis enzimoinmunosorbente y ra-dioínmunoanálisis, son evaluadas en la actualidad pa-ra determinar su capacidad en la detección de anti-cuerpos plaquetarios circulantes o Ig ligadas a plaque-tas; su valor clínico todavía es incierto.

Varios estudios se han diseñado para detectar anti-cuerpos antineutrófilos, incluyendo la leucoaglutina-ción e ínmunofluorescencia. Sin embargo, su valor clí-nico todavía es cuestionable.

APIT

Drogasinmunosupresoras

GENERALIDADES, 1309

CORTICOSTEROIDES, 1310

CICLOfOSFAMIDA, 1311

AZATIOPRINA, 1311

CLORAMBUCILO, 1311

SALES DE ORO, 1311

CICLOSPORINAA, 1312

DANAZOL, 1312

GENERALIDADESLas drogas inmunosupresoras por lo común se em-plean en clínica de animales pequeños para inducir omantener la remisión en perros y gatos con desórde-nes inmunomediados (o enfermedades "autoinmu-nes") (DIM). Estos fármacos por lo usual operan me-diante una serie de mecanismos, pero principalmentesuprimen la actividad fagocítica mononuclear o laproducción de anticuerpos por el brazo humoral delsistema inmune (células B), o ambos. Como la vidamedia de la inmunoglobulína G circulante canina esde t ma, laanticuerpos es un efecto retardado. La mayor partede las siguientes observaciones provienen de nuestraexperiencia personal, sobre todo en perros con afec-ciones hemáticas ¡nmunomediadas, porque no exis-ten ensayos clínicos publicados de inmunosupresoresen medicina veterinaria y los estudios experimentalesrealizados en perros han sido a corto plazo.

Similar a la quimioterapia antineoplásica, las mo-dalidades terapéuticas empleadas en pacientes cani-nos y felinos con DIM consisten en tres (con una po-sible cuarta) estrategias o fases. Estas fases son: 1)inducción de la remisión, 2) mantenimiento, 3) rein-

P A R T E 12 Hem

Inducción de remisiónPrednisona: 2-4 rng/kg bucaí por día (caninos) o 4-8

mg/kg bucal por día (felinos)Dexametasona fosfato sódico (Azium SP): 1-4 mg/kg

EV dosis única (caninos y felinos)Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 EV dosis

(felinos)

nos y felinos)*Inmunoglobulina EV humana: 0,5-1,5 g/kg EV dosis

IntensificaciónCiclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 EV dosis

MantenimientoPrednisona: 1-2 mg/kg bucal día por medio (caninos) o

2-4 mg/kg bucal día por medio (felinos)Azatioprina (Imuran): 50-75 mg/m2 bucal día a día por

Cíorambudlo (Leukeran): 20 mg/m2 bucal cada 2 se-

Rescate (reinducción de la remisión)Ciclofosfamida (Cytoxan): 200-300 mg/m2 EV dosis

(felinos)Ciclofosfamida (Cytoxan): 50 mg/m2 bucal día por me-

dio o 4 días sí y 3 no (alternando) (caninos y felinos)Danazo! (Danocrine): 5 mg/kg bucal cada 12 horas

(caninos) (felinos?)

ducción de la remisión o "rescate" y 4} intensifica-ción (véase pág. 1204). La fase de inducción puedeno ser necesaria en los pacientes con DIM leve y eltratamiento inmunosupresor de mantenimiento pue-de iniciarse en el momento del diagnóstico. Igualque con la quimioterapia, la fase de inducción esmás agresiva y potencialmente vinculada con másefectos adversos. El paciente por lo tanto debe sermás vigilado durante esta fase que en el manteni-miento.

Las drogas que suelen utilizarse para la inducciónde la remisión, intensificación, mantenimiento y res-cate se describen en la tabla 93-1. A continuación sebrindan algunos principios farmacológicos aplicables

a los inmunosupresores de empleo rutinario. Los prin-cipios generales del tratamiento en los DIM caninos yfelinos se analizan en la página 1244.

CORTICOSTEROIDESLos corticosteroides son ios ¡nmunosupresores de ma-yor utilización en perros y gatos. Dos drogas se pres-criben con mayor regularidad: prednisona (o predni-solona) y dexametasona. La prednisona se emplea pa-ra la inducción y mantenimiento, mientras que la de-xametasona debe utilizarse en la fase de inducción ysólo a corto plazo. Cuando se dosifican estos agentes,el clínico debe recordar su potencia relativa: la dexa-metasona es 7-8 veces más potente que la predniso-na. La prednisona por lo común está disponible en ta-bletas de 5, 20 y 50 mg y en diversas formas para lainyección parenteral.

Los corticosteroides en apariencia actúan median-te tres mecanismos principales: 1) suprimen la activi-dad fagocítica mononuclear (efecto inmediato); 2)causan levigación de las moléculas de anticuerposdesde la superficie de las células blanco (efecto inme-diato) y 3) suprimen la producción de inmunoglobuli-nas (efecto retardado). Asimismo, deterioran la capa-cidad destructora bacteriana de los neutrófilos y la in-munidad mediada por células.

Durante la fase de inducción de la inmunosupre-sión, se administra prednisona (o dosis equivalentesde la dexametasona) durante 7-10 días en dosis deaproximadamente 2-4 mg/kg en caninos y 4-8mg/kg en felinos. Luego, la dosis se reduce y el inter-valo de las tomas se prolonga hasta día por mediopara evitar la interferencia con el eje hipotálamo-pi-tuitaria-adrenal. Las dosis de los corticosteroides, asícomo también de otros inmunosupresores, deben re-ducirse en forma gradual para evitar las recurrenciasrepentinas. La prednisona y prednisolona son muchomás seguras que la dexametasona para el tratamientoa largo plazo.

Los efectos adversos de los corticosteroides inclu-yen hiperadrenocorticismo iatrogénico (véase pág.831), ulceración gastrointestinal, infecciones recu-rrentes de las vías urinarias y pancreatitis. En nuestraexperiencia clínica, la ulceración gastrointestinal opancreatitis agudas son más comunes en perros trata-dos con dexametasona que en aquellos que recibenprednisona. Por cierto, hemos documentado ulcera-ciones gastroduodenales o pancreatitis aguda graveen perros dentro de las 24-48 horas de administraruna dosis de dexametasona. En la mayoría de los ga-tos los efectos adversos, si se presentan, son despre-ciables, aunque puede ocurrir la diabetes mellitus(por lo usual de carácter transitorio).

C A P I T U L O 93 DrogasInmunosupresoras 1311

CICLOFOSFAMIDA

En nuestra experiencia, la ciclofosfamida (Cytoxan) esun inmunosupresor muy eficiente para inducir la remi-sión en perros (y posiblemente en gatos) con DIM. Es-ta droga es un antineoplásico alquilante, que parecesuprimir la inmunidad mediada por células y humoral,así como también la función fagocítica mononuclear.Es activada y metabolizada por la fracción microsómi-ca del hígado y está disponible como tabletas de 25 ySO mg y frascos inyectables de 100, 200 y 500 mg.

La ciclofosfamida demostró enorme eficacia en lainducción o consolidación de la remisión en perroscon anemia hemolítica inmunomediada (AHÍ) o trom-bocitopenia inmunomediada (TIM) tratados en nues-tro hospital. Por lo común administramos una dosisde 200-300 mg/m2 EV en perros con AHÍ o TIM in-tensas o insensibles a los corticoides. En los gatos seadministra la misma dosis por ruta oral, porque losefectos adversos gastrointestinales (por ej., vómito,anorexia) son habituales después de las inyeccionesEV de este agente. También es efectiva en los perroscon poliartritis y dermatitis ¡nmunomediadas o en ellupus eritematoso sistémico (LES).

La forma oral de la ciclofosfamida puede adminis-trarse sobre una base continua, ya sea día por medio odurante 4 días consecutivos seguidos por 3 de descan-so, en dosis de 50 mg/m2. Sin embargo, uno de losefectos adversos comunes de la administración cróni-ca de ciclofosfamida en los perros es la cistitis hemo-rrágica estéril (véase pág. 1192), que con frecuenciaemerge después de 8-10 semanas de tratamiento con-tinuo. Las perras tienen mayor riesgo para esta toxici-dad y por lo tanto deben solicitarse análisis de orinaperiódicos sumados al examen físico. La administra-ción concurrente de prednisona parece disminuir elriesgo de cistitis en los perros tratados con ciclofosfa-mida. La cistitis causada por el tratamiento crónicocon ciclofosfamida es rara en extremo en los felinos.

Los otros dos efectos adversos habituales de la ci-clofosfamida incluyen la anorexia (principalmente engatos) y la mielosupresión (en perros y gatos). Debi-do a este potencial mielosupresor, debe realizarse unhemograma completo cada 2-4 semanas y la dosis seajusta en correspondencia (véase cap. 80). Para eldiagnóstico y manejo de estas complicaciones, véaseel capítulo 80.

AZATIOPRINALa azatioprina (Imuran) es un antimetabolito converti-do a 6-mercaptopurÍna en el hígado. Su eficacia esnotable como droga de mantenimiento, pero debidoa su acción retardada (2-4 semanas), no es una droga

de primera elección para inducir la remisión. Por lousual se administra por boca durante 1 semana y lue-go día por medio en dosis de 50-75 rng/m2; está dis-ponible en tabletas de 50 mg. Empleamos azatioprinade un modo rutinario en los perros con DIM e intole-rancia a los corticosteroides (por ej., poliuria, polidip-sia, jadeo y psicosis).

La azatioprina es una excelente droga para elmantenimiento de la remisión en los perros con cito-penias inmunomediadas, dermatopatías, poliartritis oLES. El efecto adverso más corriente es la mielosupre-sión, de manera particular en perros grandes y feli-nos. Considerando su marcado efecto mielosupresoren el gato no la prescribimos en tal especie; el clo-rambucilo es igual de efectivo y mejor tolerado (véasemás adelante). Debido al potencial mielosupresor dela droga, debe solicitarse un hemograma completocada 2-4 semanas y la dosis ajustarse en correspon-dencia (véase cap. 80). Los perros tratados con aza-tioprina en dosis elevadas pueden experimentar he-patopatía colestásica.

CLORAMBUCILO

E! clorambucilo (Leukeran; Burroughs Wellcome, Re-search Triangle Park, N.C.) es otro antineoplásico al-quilante con propiedades inmunosupresoras efecti-vas. Se indica en los protocolos de mantenimientoporque, similar a la azatioprina, parece tener una ac-ción retardada (2-4 semanas).

El clorambucilo está disponible como tabletas de 2mg cubiertas con azúcar y se administra en dosis de20 mg/rri2 bucal semana por medio o 2 mg/m2 bucaldía por medio. Esta droga está casi desprovista de to-xicidad, aunque en ocasiones los perros y gatos medi-cados exhiben mielosupresión o anorexia. Como semencionara, es la droga de elección para el manteni-miento de la remisión en pacientes felinos que no to-leran o no responden a los corticosteroides.

SALES DE OROLas sales de oro (crisoterapia) se emplean para el ma-nejo de las poliartritis y dermatopatías inmunomedia-das refractarias a los corticoides y en el tratamientode otros DIM. Estos derivados de metales pesados seconcentran en la membrana sinovial, hígado, ríñonesy órganos fagocíticos mononucleares. La mayor partede la droga administrada se excreta por los ríñones.Desde el punto de vista ¡nmunológico, las sales deoro parecen disminuir la fagocitosis, inhibir las enzi-mas de los macrófagos y bloquear la blastogénesisdependiente de los linfocitos B y T.

1312^ atología e inmunología

Varias sales de oro se encuentran disponibles paraempleo terapéutico, incluyendo tiomalato sódico deoro (Myochrysine; MSD, West Point, Pa.), aurotioglu-cosa (Solganai; Schering, Kenilworth, N.j.) y tietilfosfi-na de oro o auranofin (Ridaura; SKF, Filadelfia, Pa.}. Lasdos primeras se administran mediante inyección IM,mientras que la última es una preparación ora!. Losefectos adversos incluyen reacciones tegumentarias yde mucosas, citopenias y daño tubular renal reversible.

mg/kg bucal cada 12 horas hasta un total de 9 mg/día. Está disponible en cápsulas de 3 mg. Su principaltoxicidad es la trombocitopenia reversible y ha sidoefectivo en perros con poliartritis inmunomediada,pénfigo foliáceo y pénfigo vulgar.

CICLOSPORINAALa ciclosporina A (Sandimmune; Sandoz, East Hano-ver, N.J.) (CyA) es un metabolito polipeptfdico cíclicodel hongo Toiypodadium infiatum que deteriora en for-ma marcada la inmunidad mediada por células. Esmuy utilizada en personas con DIM y en receptores de

rros y gatos sometidos al trasplante medular y renal.La CyA está disponible en cápsulas de gelatina de

25 y 100 mg, suspensión oral (100 mg/ml), ampollasde 50 mg para EV y preparación oftálmica (Optímu-ne, Sandoz). El costo en perros grandes suele ser pro-hibitivo. La preparación EV puede inducir anafilaxiapor ruta EV en los perros. La CyA ha sido dosificada arazón de 7-15 mg/kg/día, con la producción de con-centraciones séricas terapéuticas de 200-a 400 ng/ml;la toxicidad por lo regular ocurre cuando las concen-traciones séricas superan los 600 ng/ml.

Los efectos beneficiosos de la CyA se han demos-

médula ósea y en gatos y perros con trasplantes re-nales. No hay efectos beneficiosos francos en perrosy gatos con dermatitis, glomerulonefritis o poliartritisinmunomediadas. Sin embargo, la CyA tópica es deprovecho en perros con queratoconjuntivitis seca y

emplee en el tratamiento de los perros con AHÍ oTIM refractarias. Los efectos adversos de la CyA en

DANAZOLEl danazoí (Danocrine; Winthrop, Nueva York, N.Y.) es

virilizantes que se ha utilizado en personas con TIM yAHÍ resistentes a los corticoides y en aquellos con LESesistente a la azatioprina. Este esteroide parece ejer-er sus efectos inmunosupresores principalmente por

a disminución de la expresión de receptores Fe sobre

pues de adherirse a la membrana del macrófago me-diante el receptor Fe). El danazoí está disponible encápsulas de 50, 100 y 200 mg.

Este agente se ha utilizado en perros con TIM oAHÍ resistentes a los corticoides, pero las respuestas

mg/kg bucai cada 12 horas, con mínimos efectos ad-versos. El danazoí puede utilizarse en pacientes conDIM que no han respondido al tratamiento inmuno-supresor convencional; empero, su costo puede serprohibitivo en perros de razas grandes ($ 2 a 3 parauna tableta de 100 mg).

LECTURAS SUGERIDASHelton Rhodes K, Shoulberg N: Chlorambucil: effective therapeutic

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Lupus entematososistémico

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA, 1313

Características clínicas, T 3 Í 3

Diagnóstico, 1314

Tratamiento, 1314

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enferme-dad inmunornediada multisistémica crónica, en lacual los anticuerpos se dirigen contra una variedad detejidos o componentes tisulares. Asimismo, se forman

reacciones de hipersensibilidad del tipo III (daño tisu-lar mediado por el depósito de complejos inmunes).SÍ bien se desconoce la etiología del LES, los brotesocasionales reconocidos en colonias caninas indicanque la enfermedad puede ser de transmisión genéticao de naturaleza infecciosa. Esta entidad está bien ca-racterizada en el perro, pero no en el gato.

Características clínicasDebido a la variedad de tejidos y órganos que se pue-den afectar, el LES puede imitar una serie de condicio-nes inflamatorias crónicas, infecciosas y neoplásicas;por ello, la denominación del gran imitador. Los hallaz-gos clínicos típicos en los perros con LES incluyenclaudicación alternante debida a poliartritis, lesionestegumentarias ampollosas o eritematosas, petequias yequimosis causadas por trom boato peni a o vasculitis,membranas mucosas ictéricas resultantes de la hemó-

1313

ilidad

GlóbuloPlaquetí

Anemia hemolíticTrombocitopenia

mediada

Epidermis

Músculo esquslético/pla

matitisivulsiones, signos focalesmiositis, polineuritis,

lisis ¡nmunomediada y edema o ascitis causadas porhipoalbuminernia (secundaria a glornerulonefritis

LES por lo usual manifiestan pirexia, linfadenopatía,esplenomegalia o gammapatías policlonales, o unacombinación de estas alteraciones. Las manifestacio-nes clínicas del LES se resumen en la tabla 94-1.

El hemograma completo por lo usual revela ane-

da, la nefropatía perdedora de proteínas puede con-ducir a la hipoproteinemia. Los cambios en el perfilde la bioquímica sérica son variables e incluyen hi-poalbuminernia, hiperglobulinemia, hiperbilirrubine-mia, azotemia y aumento de las actividades enzimáti-cas hepáticas. El análisis de orina puede revelar pro-teinuria, con o sin bilirrubinuria.

DiagnósticoEl diagnóstico del LES se alcanza luego de la evalua-ción cuidadosa de los hallazgos clínicos, hematológi-

tados de los estudios inmunológicos {véase pág.1 306). En los seres humanos, deben satisfacerse 4 delos siguientes 11 criterios para el diagnóstico del LES:salpullido malar, salpullido discoide, fotosensibilidad,ulceración oral, artritis, serositis, enfermedad renal,

gicas (citopenias), prueba de anticuerpos antinuclea-res (AAN) positiva y preparación de células LE positiva

o resultados positivos falsos en la serología para sífilis.Si se sospecha LES en un perro, se indican los si-

guientes estudios o procedimientos: radiología articu-lar (para descartar poliartritis erosiva, como se apreciaen la artritis reumatoidea); punción articular para eva-luación citológica; reacción de Coombs directa (si elpaciente es anémico); aspiración de la médula ósea(si el perro tiene anemia arregenerativa, neutropeniao trombocitopenia); aspiración de ganglio linfático oesplénica (si hay linfadenopatía o esplenomegalia);bíopsia cutánea para histopatologia e inmunofluores-cencia directa (si existen lesiones tegumentarias) ybiopsia renal para histopatología e inmunofluorescen-cia directa o inmunoperoxidasa (si se sospecha glo-rnerulonefritis). Un perro con dos o más de los si-guientes hallazgos debe considerarse con LES y tratar-se en correspondencia: citopenia en sangre periférica,olígoartritis o poliartritis, glornerulonefritis, signos fo-cales o multifocales del sistema nervioso central, der-matitis, polimiositis, miastenia gravis o vasculitis, ¡un-to a un título de AAN positivo (más de 1:10).

Aunque el LES puede simular una variedad de en-tidades clínicas, la ehrlichiosis canina, mieloma múlti-ple y endocarditis bacteriana subaguda son diagnósti-cos diferenciales importantes en un perro afectado. Laehrlichiosis canina puede descartarse con serología oreacción en cadena de la poümerasa para Ehríichia ca-nis (véase pág. 1371); el mieloma múltiple mediantela aspiración de médula ósea, radiología esquelética yelectroforesis proteica sérica (véase pág. 1301) y laendocarditis bacteriana subaguda mediante ausculta-ción de un soplo, ecocardiografía y cultivos de sangrebacterianos (véase pág. 152).

TratamientoB tratamiento de los perros con LES es similar que paralos pacientes con otras enfermedades ¡nmunomedia-das y se analiza en el capítulo 93 (véase pág. 1309).

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Fiebre de origenindeterminado

FIEBRE DE ORIGEN INDETERMINADO, 1316Condiciones asociadas con fiebre

de origen indeterminado, 1316Aproximación al diagnóstico del paciente

con fiebre de origen indeterminado, 1316

rFIEBRE

El término fiebre refiere a un síndrome de malestar (osintomatologia sístémlca inespecífica) y pirexia (o h¡-pertermla). Sin embargo, en este capítulo, los térmi-nos fiebre y pirexia se emplean como sinónimos. Lafiebre constituye una respuesta fisiológica protectoracontra la inflamación, ya sea infecciosa o no infeccio-sa, acrecentando la capacidad del huésped para eli-minar al agente nocivo.

Una variedad de estímulos, incluyendo bacterias,endotoxinas, virus, complejos inmunes, complementoactivado y tejido necrótico, disparan la liberación de

(principalmente células rnononucleares o macrófagos).Estos pirógenos endógenos comprenden interleucina-1, factor de necrosis tumoral e interleucína-6, entreotros. Activan el núcleo preóptico del hipotálamo, ele-vando el punto de ajuste del termostato mediante lageneración de calor (contracción muscular y escalo-fríos) y conservación del calor (vasoconstricción).

En los seres humanos, varios patrones febriles sehan asociado con afecciones específicas; sin embar-go, esto no parece ser el caso en caninos y felinos. Enlas personas con fiebre continua, la pirexia se mantie-

1315

ne durante varios días o semanas; este tipo de fiebrese asocia con endocarditis bacteriana, lesiones del sis-tema nervioso central, tuberculosis y algunos cánce-res. En las personas con fiebre intermitente, la tempe-ratura corporal disminuye a la normal, pero vuelve aincrementar durante períodos de 1-2 días; esto seaprecia en la brucelosís y algunas neoplasias. En la fie-bre remitente la temperatura varía en forma marcadacada día, pero siempre por encima de la normal(39,2°C); este tipo de fiebre se vincula con las infec-ciones bacterianas. El término fiebre recidivante seaplica a los períodos febriles que alternan con perío-dos variables de temperatura corporal normal, cornoocurre en el paludismo humano.

FIEBRE DE ORIGEN INDETERMINADO

El término fiebre de origen indeterminado (o desconoci-do) (FOI) se emplea liberalmente en medicina veteri-naria para hacer referencia a un sfndrome febril en elcual no es evidente el diagnóstico. En medicina huma-na, FOI refiere a un síndrome febril de más de 3 sema-nas de duración que se mantiene sin diagnosticar des-pués de 1 semana de pesquisa hospitalaria detallada.SÍ el término FOI fuera empleado en la misma formaen veterinaria como se recomienda en medicina hu-mana, en realidad muy pocos animales la tendrían. Enconsecuencia, en este capítulo, la discusión aborda alpaciente febril que no responde al tratamiento anti-bacteriano y para el cual no es evidente el diagnósticodespués de una pesquisa mínima (hemograma com-pleto, perfil de bioquímica sérica, análisis de orina).

Como regla general, el clínico suele asumir que unperro o gato con fiebre tiene infección hasta probarlo contrario. Esto parece coincidir con la realidad, co-mo lo demuestra el hecho que una gran proporciónde los animales febriles responden al tratamiento anti-bacteriano inespecífico. En la mayoría de estos casosno se realiza la evaluación clinicopatológica porque lafiebre responde con rapidez al tratamiento.

Condiciones asociadas con fiebrede origen indeterminadoEn las personas, ciertas enfermedades infecciosas,neoplásicas e inmunomediadas suelen asociarse conla FOI. Casi un tercio de los pacientes tienen procesosinfecciosos; un tercio padece cáncer (principalmentemalignidad hematológica, como linfoma y leucemia)y el tercio restante presenta afecciones ¡nmunomedia-das, granulomatosas o misceláneas. En el 10-15% delos pacientes con FOI, se desconoce el proceso subya-cente a pesar de una investigación detallada. Empero,hasta donde sabemos, no hay estudios prospectivos o

retrospectivos en caninos y felinos con FOI comunica-dos en la bibliografía.

Sobre la base de las observaciones efectuadas enperros y gatos, evaluados en nuestro hospital y casuís-tica de la bibliografía, las causas más corrientes de laFOI parecen ser las enfermedades infecciosas, segui-das por las condiciones inmunomediadas, miscelá-neas y neoplásicas (tabla 95-1). Sin embargo, deberecordarse que pese a una evaluación agresiva, nopuede establecerse la etiología de la fiebre en alrede-dor del 10-15% de los animales pequeños.

Aproximación al diagnósticodel paciente con fiebrede origen indeterminadoUn perro o gato con FOI debe ser evaluado en formasistemática. En general, en nuestra clínica utilizamosuna aproximación en tres etapas (tabla 95-2). La pri-mera etapa consiste en la anamnesis, examen físico y

adicionales invasores y no invasores. La tercera etapaes un ensayo terapéutico, que se instituye si no seobtiene el diagnóstico después de completar la se-gunda etapa.

Anamnesis y examen físico

Una vez que el paciente febril no responde al trata-miento antibacteriano, debe formularse un curso deacción. Se debe obtener una anamnesis completa yrealizar un examen físico detallado. La anamnesis raravez proporciona indicios sobre la etiología de la fie-bre; sin embargo, el antecedente de garrapatas pue-de indicar un proceso rickettsial o hemoparasitario, laadministración previa de tetraciclinas (sobre todo enpacientes felinos) puede indicar una fiebre medica-mentosa y los viajes a zonas de micosis sistémicas en-démicas justifican la investigación adicional consisten-te en la citología o serología o cultivos fúngicos.

Durante el examen físico es importante evaluar losórganos linforreticulares, porque numerosas enferme-dades infecciosas y neoplasias que asientan en ellos(por ej., ehrlichiosis, fiebre maculosa de las MontañasRocosas, leucemia, micosis sistémicas) pueden cursarcon fiebre. Un ganglio linfático o bazo agrandado de-be evaluarse con citología empleando especímenes ob-tenidos mediante aspiración con aguja fina (AAF); tam-bién puede obtenerse una muestra de AAF para cultivobacteriano y fúngico y prueba de susceptibilidad si lacitología revela indicios de infección o inflamación. To-da masa o tumefacción palpable también debería in-vestigarse empleando muestras obtenidas con AAF pa-ra descartar inflamación granulomatosa, piogranulo-matosa y supurativa, así como también neoplasias. Pa-ra información adicional, véase el capítulo 77.

C A P I T U L O 95 Fiebre de origen indeterminado

Especie afectada Causa Especie afectada

InfecciosaBacteriana

Endocarditis bacteriana subaguda CBrucelosis CTuberculosis C, FPeste FEnfermedad de Lyme C, (F?)Infección supurativa C, F

Abscesos (hígado, páncreas, pló-metra del muñón)

ProstatitisDiscoespondilitisPielonefritisPeritonitis, píotóraxArtritis séptica

RtckettsialEhrlichiosis, fiebre maculosa de las C

Montañas Rocosas, intoxicaciónpor salmón

MicóticaHlstoplasmosis C, FBlastomicosis C, FCoccidioidomicosis C

InmunornediadaPoliartritisVascu litisMeningitisLupus eritematoso sistémicoAnemia hemolítica inmuneFiebre sensible a los esferoidesNeutropenia sensible a los esferoides

NeoplásicaLeucemia aguda

LinfomaHistiocitosis malignaMieloma múltipleTumores sólidos necróíicos

MisceláneasEnfermedades óseas metabólicasMedicamentosa (tetraciclina, penici-

linas, sulfas)Necrosis tisularHipertiroidismoIdiopática

C, FCCC, (F?)CCC, F

C, FCC, FCC, FC, F

CF, C

C, FF, CC,F

Peritonitis infeccioVi rus de leucemia felin;Virus de inmunodeficie

ProtozoariaHemobartonelosisBabesiosisHepatozoonosisCytauxzoonosisEnfermedad de Chagaf

Se debe inspeccionar y palpar la orofaringe, inda-gar por signos de faringitis, estomatitis o abscesos ra-diculares dentales. Los huesos también deben palpar-se, particularmente en pacientes caninos juveniles,porque las osteopatías metabólicas como la osteodis-trofia hipertrófica pueden causar fiebre asociada condolor óseo. La palpación y movilidad pasiva de todaslas articulaciones también están indicadas en la inves-tigación de la monoartritis, oligoartritis o poliartritis.Debe realizarse el examen neurológico para detectarsignos de meningitis u otras lesiones del sistema ner-vioso central (véase pág. 101 3). En los gatos gerontesla región cervical ventral debe palparse pa/a detectaragrandamiento o nodulos tiroideos.

El tórax debe auscultarse con meticulosidad bus-cando soplos, que podrían indicar una endocarditis

bacteriana. El examen ocular detallado puede revelarcambios sugestivos de una etiología específica (porej., coriorretinitis en gatos con peritonitis infecciosafelina [PIF] o en perros con ehrlichiosis).

Evaluación clinicopatológica

En los perros y gatos con fiebre persistente siempredebería solicitarse un hemograma completo, perfil debioquímica sérica, análisis de orina, urocultivo y prue-ba de susceptibilidad. El hemograma completo puedeaportar importantes indicios sobre la etiología de lafiebre (tabla 95-3). El perfil de bioquímica sérica raravez rinde información diagnóstica en los perros y ga-tos con FOI, aunque puede aportar información indi-recta sobre la función de órganos parenquimatosos.Sin embargo, la detección de hiperglobulinemia e hi-

P A R T E 12 Hematología e inmunología

AAF de órganos agrandados, masas o tumefacciónAnálisis de orina

Perfil de bioquímica sérica y tiroxinaUrocultivo bacteriano/prueba de susceptibilidad

Segunda etapaAnálisis del fíquido cefalorraquídeoArtrocentesis (estudios citológicos y cultivo)Aspiración de la médula ósea (citología y cultivo b¡

Biopsia de cualquier lesión u órgano agrandado

EcocardíografíaElectroforesis de proteínas séricasEstudios inmunes (AAN, factor reumatoideo)Estudios serológicos (véase tabla 9S-1)Radiología torácica y abdominalUltrasonografía abdominal

Tercera etapaEnsayo terapéutico (antipiréticos, antibióticos, cort

teroides)

poalbuminemia puede indicar un proceso infeccioso,inmunomediado o neoplásico (véase cap. 91). El ha-

la presencia de infección urinaria, la cual puede ser lacausa de la FOI (pielonefritis).

Otros estudios que pueden solicitarse en los pacien-tes con FOI se destacan en la tabla 95-2. La ecocardio-grafía sólo está indicada si el paciente tiene soplo, por-que rara vez detecta una lesión valvular en perros sintal manifestación.* Los cultivos de sangre bacterianos yfúngicos se realizan según lo detallado en la página1185 y los estudios de la función inmune de acuerdo alas recomendaciones brindadas en la página 1 304. Al-gunas de las enfermedades infecciosas listadas en la ta-bla 95-1 (micosis sistémicas, enfermedades rickettsia-les, PIF, infección con virus de ¡nmunodeficiencia felinao de leucemia felina, brucelosis, babesiosis, enferme-dad de Lyme) pueden diagnosticarse sobre la base delos resultados serológicos (véanse las secciones apro-piadas para su descripción).

Debe aspirarse el líquido de varias articulaciones pa-ra evaluación citológica (y posiblemente cultivo bacte-

Cambio hematológico Compatible con

Anemia regenerativa Enfermedades inmunomedia-das, hemoparásitos, medi-

!ar, malignidad, endocarditisNeutrofilia con desvío infección, enfermedades inmu-

a la izquierda nomediadas, necrosis tisu-iar, malignidad, endocarditis

Neutropenia Leucemia, enfermedades in-

piogénica, enfermedad infil-tratíva de la médula ósea,

nomediadas, necrosis íísu-lar, linfoma, endocarditis,

Linfocitosis Ehrlichiosis, enfermedad deChagas, leishmaniasis, leu-

Síndrome hipereosinofílico, in-flamación eosinofilica, linfo-ma

Trombocitopenia Rickettsiosis, leucemia, linfo-

Trombocitosis infecciones (crónicas), enfer-medades inmunomediadas

riano), porque la poliartritis puede ser la única manifes-tación de enfermedades inmunomediadas disemina-das. La radiología torácica y ultrasonografía abdominaldeben realizarse para investigar un foco séptico silen-cioso. En los perros y gatos con signos neurológícos,debe efectuarse la punción del líquido cefalorraquídeo;en ios perros, la vasculitis o meningitis inmunomediadapuede cursar con marcada elevación de la temperatura(véase pág. 1087). Si todavía no se obtuvo un diagnós-tico, también deben obtenerse los aspirados de médu-la ósea para citología y cultivo de bacterias y hongos.Un barrido leucocitario puede revelar un foco sépticooculto (véase pág. 1261). Por último, s¡ no se alcanzael diagnóstico definitivo, se puede iniciar el ensayo te-rapéutico con antíbacterianos o antifúngícos o dosis in-munosupresoras de corticosteroides.

Tratamiento

Si se obtiene el diagnóstico definitivo, debe iniciarseel tratamiento específico. (Véanse las secciones apro-

C A P I T U L O 95 Fiebre de origen Indeterminado

piadas para la descripción del tratamiento de los pro-blemas que ocasionan FOI.)

El problema se origina si el clínico no puede alcan-zar el diagnóstico definitivo. En estos pacientes, loscambios en el hemograma completo por lo usual sonla única anormalidad clinicopatológica (tabla 95-3). Esdecir que los resultados de los cultivos bacterianos yfúngicos, serología, imagenoiogía y MF son negativoso normales. Si el paciente ya ha sido tratado con unantibiótico bactericida de amplio espectro, se justifica

un corticosteroide (véase pág. 1 309). Sin embargo,antes de instituir el tratamiento ¡nmunosupresor, lospropietarios deben conocer las consecuencias poten-ciales de esta modalidad, siendo la principal que elanimal muera por una enfermedad infecciosa sin diag-nosticar como resultado de la diseminación sistémica

perros y gatos sometidos a una prueba con corticote-rapia deberían quedar internados y ser vigilados confrecuencia por exacerbación sintomática, en cuyo casola terapia debe suspenderse. En los pacientes con FOlinmunomediada (o sensible a los esteroides), la pirexiay signos clínicos por lo usual resuelven dentro de las24-48 horas de comenzar el tratamiento. El pacienteluego se trata como se describe en la página 1 309.

Si no hay respuesta a los corticosteroides, quedandos cursos de acción. En uno, el paciente recibe el al-ta y drogas antipiréticas, como la aspirina (10-25mg/kg bucal cada 12 horas en caninos y 10 mg/kgbucal cada 3 días en felinos), para regresar al consul-torio y completar la revaluación en 1-2 semanas. Em-pero, los antipiréticos deben emplearse con cautela,porque la fiebre es un mecanismo protector y la re-ducción de la temperatura corporal puede ser nocivaen el animal con enfermedad infecciosa. Asimismo,las drogas como la dipirona y flunixina (Banamine)pueden causar hipotermia marcada, la cual puede te-ner efectos adversos. También debería recordarse quela mayor parte de los antiinflamatorios no esteroidestienen efectos ulcerogénicos, pueden causar citope-nias y nefropatía tubular si el paciente se deshidrata orecibe otras medicaciones nefrotóxicas. El segundo

pleando una combinación de drogas bactericidas(por e]., una cefalosporina y un aminoglucósido) du-rante un mínimo de 5-7 días.

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Infeccionesrecurrentes

CLASIFICACIÓN V CARACTERÍSTICASCLÍNICAS, 1320

Diagnóstico, 1321

Mane¡o, 1322

J

^ as infecciones recurrentes o persistentes por lousual provienen de anormalidades congénitas o ad-quiridas del sistema inmune. Aunque ía inmunologíaclínica veterinaria no es una especialidad bien desa-rrollada, se ha hecho un enorme progreso durante laúltima década en la elucidación de las anormalidadesinmunológicas subyacentes en perros con infeccionesrecurrentes. La mayor parte de estos principios a me-nudo también son aplicables a los felinos; no obstan-te, con la excepción de los síndromes de inmunodefi-ciencia inducidos por retrovirus (véase cap. 102), po-co se sabe acerca de las infecciones recurrentes en es-ta especie.

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

C A P I T U L O 96 Infecciones recurrentes

T A B L A 9 6 - 1

Brazo

Humoral

CelularFagocítico

Combinada

Defecto

Deficiencia de igADeficiencia de IgMDeficiencia de C3Hipogammaglobulinemia transitoriaHipotricosis y atrofia tfmicaHematopoyesis cíclicaGranulación anormalSíndrome de Chédiak-HigashiMucopolisacaridosisAdherencia neutrofilica defectuosaCapacidad bactericida defectuosaQuimíoluminiscencia anormalInmunodeficiencia combinada grave

Raza

Beagle, Shar Peí, Pastor alsacianDoberman pinscher?Spaniel británicoSamoyedoWeimaraner, Bull terrier, DachslColiie grisGato birmanoGato PersaGato doméstico pelicorto, GatoSetter irlandésDoberman pinscherWeimaranerBasset hound

• ^^^ •i

0?

iund?, Gato Birmano

Siamés

usual redundan en infecciones respiratorias superiorese inferiores recurrentes, dermatitis y enteritis; algunosBeagles con deficiencia selectiva de IgA también ex-perimentan convulsiones gran mal de patogenia des-conocida y pueden ser más susceptibles a las enfer-medades inmunomediadas. Los síndromes de inmu-nodeficiencia celular en apariencia son menos comu-nes; se ha documentado una anormalidad de célulasT en el Weimaraner con enanismo hipofisario y en elBull terrier con acrodermatitis letal (véase tabla 96-1).La enfermedad en el Weimaraner se caracteriza porretardo del crecimiento e infecciones respiratorias ygastrointestinales recurrentes. Los hallazgos de ne-cropsia en los perros afectados incluyen hipoplasia del

con retardo del crecimiento, acrodermatitis progresi-va, piodermia y paroniquia crónica, neumonía y dia-rrea tienen blastogénesis Nnfocitaria muy reducida enrespuesta a la estimulación con fitohemaglutinina.Otras enfermedades que tienen anormalidades inmu-nológicas celulares irregulares incluyen la infeccióncon el Pneumocystis carínü en el Dachshund y la as-perg/los/s s/stém/ca, demodicos/s generalizada y pro-tothecosis en otras razas. Los gatos Birmanos con hí-potricosis congénita y atrofia tímica recuerdan a losratones "desnudos" porque nacen sin pelos y conuna marcada inmunodeficiencia mediada por células.

Las anormalidades en el sistema fagocítico estánbien documentadas en caninos y felinos (véase tabla96-1). Pueden ocurrir como una consecuencia delmenor número de fagocitos circulantes (por ej., Coliiegris con hematopoyesis cíclica) o secuela de disfun-ción fagocítica (por ej., adherencia neutrofílica defec-tuosa en el Setter irlandés con síndrome de granuloci-topatía, capacidad bactericida defectuosa en el Do-berman pinscher con infecciones respiratorias recu-

rrentes). En ocasiones, los neutrófilos afectados sonde morfología anormal (por ej., síndrome de Ché-diak-Higashi en el gato Persa). El Setter con deficien-cia en las proteínas de adherencia superficial tieneepisodios recurrentes de onfaloflebitis, gingivitis, lin-fadenitis, piodermia, infecciones respiratorias, pióme-tra y sepsis fulminante. El Doberman afectado exhibeepisodios recurrentes de rinitis y neumonía que res-ponden en forma temporal a la antibioticoterapia.

Los síndromes de inmunodeficiencia que afectanmás de un brazo del sistema inmune se han docu-mentado en el Basset hound, en el cual se asociancon marcado retardo de! crecimiento y mortalidadtemprana. Las concentraciones séricas de IgG e IgAreducidas y la blastogénesis Nnfocitaria anormal enrespuesta a la fitohemaglutinina son comunes en losejemplares enfermos.

Los síndromes de ínmunodefidendo adquirida inclu-yen las infecciones con virus de moquillo canino y par-vovirus, así como también la demodicosis generalizadaen perros y las infecciones con los virus de leucemia fe-lina e inmunodeficiencia felina en los gatos. Sumado aello, ios antineoplasicos de empleo parenteral puedenocasionar grados variables de inmunosupresión.

DiagnósticoEl tipo de agente infeccioso y el patrón de infecciónpor lo usual son determinados por la naturaleza deldefecto. Por ejemplo, ios defectos de la inmunidadhumoral por lo usual ocasionan infecciones con orga-nismos piogénicos que afectan uno o más sitios; losdefectos en la función celular T redundan en infeccio-nes virales, fúngicas o protozoarias que en generalson diseminadas y las anormalidades en el sistema fa-gocítico pueden motivar infecciones cutáneas, respi-ratorias, meníngeas o sistémicas con microorganis-

1322 J^ P A R T E 12 Hematología e inmunología

T A B L A 9 6 - 2

Estudios

Humoral Electroforesis proteica sérica, ínmunoelectroforesis, inmunodifusión radial para concentraciones de Ig, actividad del complemento, inmunofenotipificación

Celular Blastogénesis linfocítaria en respuesta a la concanavaiina A, mitógeno de fitolaca y fítohemaglutinina; enu-meración de células T circulantes; análisis de células NK, inmunofenotipificación

Fagocítico Adherencia a lana de nailon; migración bajo agarosa; fagocitosis de bacterias, levaduras o látex; fagocitosisde partículas opsonizadas; quirniolitminiscencia; prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio; análisis

mos piogénicos o entéricos. En consecuencia, el tipoy patrón de la infección dictamina qué estudios debe-rían solicitarse en estos pacientes.

Pueden emplearse varios estudios diagnósticos pa-ra evaluar los perros y gatos con sospecha de un sín-drome de inrnunodeficiencia. Algunos de estos proce-dimientos (pruebas de función neutrofílica, blastogé-nesis ünfocitaria) requieren muestras de sangre re-ciente (deben realizarse dentro de las 4 horas delmuestreo) y equipamiento de laboratorio especializa-do. Por lo tanto, son de uso limitado en la prácticageneral porque tales instrumentales sólo son accesi-bles en las instituciones de docencia e investigación.No obstante, pueden realizarse otros métodos sobremuestras séricas remitidas a los laboratorios de refe-rencia. Los estudios que pueden solicitarse para eva-luar a los pacientes con infecciones recurrentes sedestacan en la tabla 96-2.

ManejoEl manejo clínico de estos animales consiste en los an-timicrobianos apropiados, determinados sobre la basedel agente etiológico identificado (cultivo de bacte-rias y hongos/prueba de susceptibilidad). Si no puede

aislarse un agente infeccioso y el paciente parece te-ner una infección bacteriana, deben prescribirse losantibióticos bactericidas que alcanzan altas concen-traciones intraleucocitarias (por ej., sulfa-trimetoprimao enrofloxacina). Los perros y gatos con inmunodefi-ciencias sospechadas o conocidas deben tener sus va-cunas actualizadas. Si la inmunodeficiencia es pro-nunciada, debe evitarse el uso de las vacunas vivasmodificadas, porque pueden inducir enfermedad.

Los inrnunomodulantes inespecíficos pueden serde beneficio en perros y gatos con inmunodeficien-cia. Hemos utilizado levamisol (3 mg/kg bucal 2-3 ve-ces por semana) con éxito en un número limitado deperros con infecciones recurrentes; sin embargo, de-bido a su potencial tóxico en los felinos, esta drogadebe ser prescripta con cautela en esta especie.

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Enfermedades infecciosasM Í C H A E L R . L A P P I N

97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades infecc7324

98 Quimioterapia antimicrobiana práctica, 7338

Prevención de las enfermedades infecciosas, 7349

100 Enfermedades bacterianas polisistémíeás, 7357

101 Enfermedades rickettsiales polisistémícas, 7365

102 Enfermedades virales polisistémicas, 7373

103 Enfermedades nicóticas poiisistémicas, 7388

104 Enfermedades protozoarias polisistémicas, 7399

105 Zoonosis, 7472

Medicaciones proscriptas en las enfermedades infecciosas,

El laboratorioen el diagnósticode las enfermedadesinfecciosas

DEMOSTRACIÓN DEL MICROORGANISMO, 1325Examen fecal, 1325Citología, 1328Técnicas tisulares, 1331Técnicas culturales, 1331Técnicas inmunológicas, 7332Reacción en cadena de la polimerasa, 1332Inoculación en animales, 1334Microscopía electrónica, 7334

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS, 1334Suero, 7334Líquidos corporales, 7336

tLm os síndromes clínicos inducidos por agentes in-fecciosos son comunes en la clínica de animales pe-queños. La combinación de reseña, anamnesis y ha-llazgos del examen físico se emplea para desarrollaruna íista de diagnósticos diferenciales ordenada de

ejemplo, los gatos jóvenes sin vacunar con conjuntivi-tis en líneas generales están infectados con un herpes-virus 1, Ch/amydia psittad o Mycoplasma felis; si hayuna úlcera dendrítica, es más factible la infección her-pética. Los resultados del hemograma completo, pa-

ciosas. Por ejemplo, un paciente canino con poliuria,poíidipsia, leucocitosis neutrofílica, azotemia, piuría yriñon de contornos irregulares en el examen radiográ-fico probablemente tenga una pielonefritis. Despuésde realizar el diagnóstico tentativo, el clínico entoncesdebe decidir si "testea o trata". El tratamiento empíri-co a menudo es satisfactorio en las primoinfeccionessimples sin enfermedad riesgosa para la vida (véasecap. 98). Sin embargo, por lo regular se prefiere eldiagnóstico definitivo de modo que los aspectos tera-

C A P I T U L O 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades Infecciosas 1325

péutícos, profilácticos y zoonóticos puedan abordarseen forma óptima. La demostración del agente infec-cioso es el mejor medio para alcanzar el diagnósticodefinitivo. Con algunos agentes infecciosos, las técni-cas de demostración tienen menor sensibilidad, soncostosas o invasoras. En tales circunstancias por lo re-gular la detección de anticuerpos se utiliza para facili-tar el diagnóstico de enfermedades infecciosas especí-ficas. La detección de las inmunoglobulinas en gene-ral es inferior a la demostración del microorganismo,porque los anticuerpos pueden persistir mucho des-pués que resuelve el proceso infeccioso, una pruebade anticuerpos positiva no confirma enfermedad clíni-ca inducida por el agente infeccioso y en las infeccio-nes peragudas, los resultados de los anticuerpos ensuero pueden ser negativos si las respuestas inmunes

humorales no contaron con el tiempo suficiente paraser activadas. La siguiente es una descripción de lastécnicas habituales para demostración de microorga-nismos y detección de anticuerpos empleadas en clí-nica de animales pequeños.

DEMOSTRACIÓNDEL MICROORGANISMO

Examen fecalEl examen de la materia fecal puede emplearse en eldiagnóstico de las enfermedades parasitarias de lasvías digestivas (tabla 97-1 y cap. 29) y respiratorias(tabla 97-2 y cap. 20). Las técnicas utilizadas con ma-

Organismo

CestodosDipylidium caninumEchinococcus granulosasEchinococcus multílocularisTaenia sp

ProtozoariosBalantidium cali

Cryptosporídium patvumEntamoeba histolytica

Giardia sp

Pentatrichomonas hominis

Toxoplasma gondii

TremátodosEurytrema procyonisNanophyetus salminco/aPíatynosomum fastosum

HelmintosAncylosíoma spOtlu la ñus tricuspisPhysaloptem spSpirocerca lupiStrongytoides stercoralisToxascaíis spToxocara spTrichuris vulpisUndnaria stenocephala

C, Caninos; F, felinos; A, ambas espedí

Forma en lamateria fecal

HuevoHuevoHuevoHuevo

TrofozoítoQuisteOoquisteTrofozoííoQuisteTrofozoítoQuiste

TrofozoítoQuisteOoquiste

HuevoHuevoHuevo

HuevoHuevoHuevoHuevoLarvasHuevoHuevo .HuevoHuevo

Especieinfectada

ACAA

ACAACAA

ACA

FCF

AFACAAACA

Técnica de examen fecal óptima

Identificación de! adultoIdentificación del adultoIdentificación del adultoIdentificación del adulto

Extendido directo o en solución salinaCentrifugación en sulfato de zincColoración acidorresistente o anticuerpo monoclonalExtendido directo o en solución salinaCentrifugación en sulfato de zincExtendido directo o en solución salinaCentrifugación en sulfato de zinc

Extendido directo o en solución salinaCentrifugación en sulfato de zincCentrifugación en sulfato de zinc o azúcar

Sedimentación fecalSedimentación fecalSedimentación fecal

Centrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zincTécnica de BaermannCentrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zincCentrifugación en azúcar o sulfato de zinc

P A R T E 13 Enfermedades infec

Organismo

Aelurostrongylus abstfusAndersonstrongylus milkCapillo ría aerophüaCrenosorna vulpis (gusaEucoieus bohemi (gusanfílaroides hirthi (gusano

Forma en (amateria fecal

us (gusan/(gusano

o pulmo3 nasal)pulmona

Oslerus osleri (gusano nodular tra

Paragonirmií kellicotti (tPneumonyssoides canirn,

Caninos; í felinos; A ambas

ematodom (acaro

>f

a

}q

pi

pulmonar)ulmonar)

r)

ueal)

ulmonar)sal)

LaLaHHHtLaH

HN

vasvasevoevoevo

rvasevo o larvas

evonguna

Especteinfectada

FCCCCCC

AC

Técn

TécnTécnCentCentCentTécn

ca de ex

ca de Baeca de Baeifugaciónifugaciónifugaciónca de Bae

Flotación en

SedinTentación

men fec

mannmannen azúcaen azúcaen azúcamannulfato de

fecal

1 óptima

o sulfato (o sulfato do sulfato d

zinc y técn

e zince zince zinc

cade

Ninguna; visualización de adultos

yor frecuencia incluyen extendido directo y en solu-ción salina, extendidos coloreados, flotación fecal ytécnicas de Baermann; cada procedimiento puede lle-varse a cabo con facilidad en el consultorio.

Extendidos directos

Las heces líquidas o materia fecal que contiene gran-des cantidades de moco deben examinarse con el mi-croscopio en forma inmediata por la presencia de tro-fozoítos de protozoarios, incluyendo aquellos de Ciar-dia sp, Balantldlum coli, Pentatrichomonas hominis yEntamoeba histo/ytica. Puede realizarse el extendidodirecto en solución salina para mejorar la observaciónde estos microorganismos mótiles. La cantidad de he-ces necesarias para cubrir la cabeza de un fósforo semezcla por completo con una gota de solución salinaal 0,9%. Luego de aplicar un cubreobjetos, el exten-dido se evalúa por los microorganismos mótiles me-diante examen bajo magnificación a 100 X.

Extendidos coloreados

En todos los perros y gatos con diarrea debería reali-zarse un extendido delgado de las heces. El materialse recolecta mediante hisopado rectal si es factiblepara incrementar las posibilidades de encontrar gló-bulos blancos. El hisopo se introduce con suavidadunos 3-4 cm a través del ano dentro del recto termi-nal, se dirige hacia la pared rectal y se lo rota con de-licadeza varias veces. La colocación de una gota desolución salina al 0,9% sobre el hisopo facilitará supasaje a través del ano pero sin alterar las característi-cas morfológicas celulares. El hisopo se gira sobre unportaobjetos varias veces con suavidad para crearáreas con diferentes espesores. Después de secar alaire, se colorea el portaobjetos. Los glóbulos blancosy bacterias morfológicamente compatibles conCampylobacter jejuni o Clostridíum perfringens (flg. 97-

1) pueden reconocerse después de la tinción con loscolorantes Diff-Quik o Wright-Giemsa (véase Citolo-gía, pág. 1329). El Histoplasma capsuiatum o Protot-heca sp pueden ser observados en el citoplasma delas células mononucleares. El azul de metileno enamortiguador de acetato {pH 3,6) colorea los trofo-zoítos de los protozoarios entéricos. Los colorantesdel yodo y verde de metilo ácido también se em-plean para la demostración de los protozoarios. Enlos perros y gatos con diarrea debería realizarse la co-loración acidorresistente (véase Enfermedades bacte-rianas, pág. 1329) o con anticuerpos monoclonales(Meridian Diagnostics, Gncinnati, Ohio) de un ex-tendido fecal para el diagnóstico de la criptosporidio-sis. El Cryptosporidium parvum es el único organismo

que se tiñe de rosa o rojo con la coloración acidorre-sistente. La presencia de los neutrófilos en el análisiscitológico rectal puede sugerir inflamación inducidapor Saimoneüa sp, C. jejuni o C. perfringens; en talescasos se indica el cultivo fecal.

flotación fecal

Los quistes, ooquistes y huevos en las heces puedenconcentrarse para incrementar la sensibilidad de de-tección. La mayoría de los huevos, ooquistes y quistesse identifican sin dificultad después de la centrifuga-ción/flotación en sulfato de zinc (tabla 97-3). Este pro-cedimiento en general se considera óptimo para la de-mostración de quistes de protozoarios, en particularlos de Giardia sp, y por ello es una buena elección pa-ra la técnica de flotación rutinaria en el consultorio.Hay disponibilidad de un análisis comercial con sulfatode zinc (Ovassay Plus, Synbiotics, San Diego, Calif.);algunos parasitólogos creen que la centrifugación/flo-tación es superior (tabla 97-3). La centrifugación enazúcar (tabla 97-4) puede utilizarse para la evaluación

C A P I T U L O 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades Infecciosas

Figura 97-1 Extendido fecal delgadocoloreado con Wright. En el centrodel campo se observan un neutrófiloy bacilos formadores de esporas.

parasitológica de rutina y puede ser superior a muchastécnicas para la demostración de los ooquistes del 7o-Koplasma gondii y C. parvum. Los quistes de Ciardia sedeforman por la centrifugación en azúcar, pero toda-vía se reconocen con facilidad (fig. 97-2). La sedimen-tación fecal recupera la mayor parte de los quistes yhuevos, pero también contiene detritos. Esta técnicaes superior a los procedimientos de flotación para ladocumentación de los huevos de tremátodos.

Técnica de Baermann

Esta técnica se emplea para concentrar larvas mótiles

gunos parásitos respiratorios presentan huevdos, pero liberan a las larvas tan pronto com

', larva-llegan

T A B L A 9 7 - 3

2. Añadir 8 gotas de yodo de Lugol y mezclar bien.3. Añadir 7-8 mi de SO4Zn (densidad 1.18)* y mezclar

bien.4. Añadir el SO4Zn hasta que exista un ligero menisco

positivo.5. Tapar la parte superior del tubo con un cubreobjetos.6. Centrifugar a 1500-2000 rpm durante 5 minutos.7. Extraer el cubreobjetos y colocarlo sobre un por-

taobjetos limpio para examen microscópico.8. Examinar toda el área bajo el cubreobjetos por la

presencia de huevos, ooquistes o larvas a 10OX.

a las heces. Los huevos o larvas de los parásitos respi-ratorios también pueden detectarse mediante la eva-luación otológica de lavados de las vías aéreas. Labroncoscopia es el procedimiento de elección para eldiagnóstico de la infección con el Oslerus oslen.

Preservación de las heces

La materia fecal debe refrigerarse, no congelarse, has-ta su análisis. SÍ una muestra fecal se remite a un la-boratorio de diagnóstico para análisis adicional y no

añadir 5 mi de agua corriente y mezclar bien.2. Tamizar las heces a través de dos capas de gasa o un

filtro de té.3. Colocar 5 mi de la suspensión fecal tamizada en un

tubo de centrífuga cónico de 15 mi, llenar hasta laparte superior con solución azucarada (densidad1.18)* y mezclar bien.

4. Añadir la solución azucarada hasta que exista un li-gero menisco positivo.

5. Tapar la parte superior del tubo con un cubreobje-tos.

6. Centrifugar a 1500 rpm durante 5 minutos.

ir 330 g de

E nfe rm ed ades i n fe ctiosa s

Figura 97-2 Quistes de Giardia luegode la flotación en sulfato de zinc. Losquistes son de 10 x 8 um. (Cortesía deGlenda Taton-Allen, Universidad Estatalde Colorado.)

será evaluada dentro de las 48 horas, debe preservar-se. Se pueden emplear preservantes como el alcoholpolívinílico, Merthiolate-yodo-formol y formol al10%. El formol (10%) suele utilizarse debido a su dis-ponibilidad; una parte de heces se añade a nuevepartes de formol y se mezcla bien.

CitologíaLa evaluación otológica de exudados, aspirados de lamédula ósea, extendidos sanguíneos, líquido sinovial,cepillados gástricos, secreciones duodenales, orina, la-vados prostáticos, lavados respiratorios, extendidosfecales, improntas tisulares y muestras de aspiraciónes una herramienta económica y valiosa en extremopara la documentación de los agentes infecciosos. Lademostración otológica de algunos agentes infeccio-sos constituye un diagnóstico definitivo. La aparienciamorfológica y coloración de Gram de las bacterias co-labora en la selección de los antibióticos empíricosmientras se aguardan los resultados culturales y de lasusceptibilidad antimicrobiana (véase cap. 98).

Para la demostración de la mayoría de los agentesinfecciosos, se prefieren los extendidos delgados. Lasangre puede prepararse de la siguiente manera. Secoloca una gota de sangre de aproximadamente eltamaño de la cabeza de un alfiler en el extremo de unportaobjetos limpio. El canto corto de otro portaobje-tos (diseminador) se coloca contra el primero en án-gulo de 30 grados y se retrocede hasta que la sangrelo contacte. Después que la sangre se extiende a tra-vés deí ancho del porta diseminador, éste se arrastracon uniformidad y rapidez a lo largo del portaobjetos(extendidos por "empuje"). Para los materiales dife-rentes de la sangre, el porta diseminador se aplica

con delicadeza sobre la parte superior de la muestra;luego los portas se separan con uniformidad y rapidezsobre planos paralelos (extendidos por "arrastre").Como alternativa, puede pasarse varias veces la puntade una aguja calibre 22 a través del material arras-trándolo sobre el porta. Las células en los lavados res-piratorios, orina, lavados prostáticos, humor acuoso ylíquido cefalorraquídeo (LCR) se deben concentrarmediante centrifugación a 2000 x g durante 5 minu-tos antes de la coloración. Para el LCR, se agrega unagota de albúmina al 22% antes de la centrifugaciónpara facilitar la adherencia celular a los portaobjetos.Si es factible siempre deben confeccionarse múltiplesextendidos. Después de colocarse sobre el portaobje-tos, el material se seca al aire a temperatura ambien-te, se fija si lo indica el procedimiento empleado y secolorea. Los portas que no son coloreados en lo in-mediato deben fijarse con inmersión en rnetanol al100% y secarse al aire.

Los especímenes otológicos pueden teñirse conlos colorantes de rutina; hay disponibilidad de técni-cas inmunocitoquímicas para ciertos patógenos (véa-se Técnicas inmunológicas, pág. 1332). Los coloran-tes de rutina utilizados para el diagnóstico de las en-fermedades infecciosas en la clínica de animales pe-queños comprenden Wright-Giemsa (CAMCO II, Bax-ter Scientific Products, McGraw Park III.), Diff-Quik(Baxter Scientific Products), Gram (BBL® Gram stainkit, Becton-Dickinson Microbiology Systems, Cockeys-ville Md.) y acidorresistente (TB Ziehl-Neelsen stainkit, Baxter Scientific Products). Las técnicas inmunoct-toquímicas (por ej., coloración de anticuerpo fluores-cente de las células de médula ósea por el virus deleucemia felina) sólo se realizan en laboratorios de re-

CAPITULO 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas

ferencia o investigación (véase Técnicas ¡nmunológi-cas, pág. 1 332). Se debe consultar al laboratorio so-bre los requisitos para la manipulación de especíme-nes específicos.

Enfermedades bacterianas

Si hay sospecha de enfermedad bacteriana, los mate-riales se recolectan en forma aséptica y se manipulaninicialmente para cultivo (véase Técnicas culturales,pág. 1 331). Después de preparar los extendidos parala evaluación cítológíca, uno es coloreado conWright-Clemsa o Diff-Quik. SÍ se reconocen bacterias,se realiza la coloración de Gram de otro extendidopara diferenciar entre gramnegativos y grampositivos.En las probables infecciones anaeróbicas, la formamorfológica de la bacteria puede aprovecharse paraestimar el género participante y facilitar la selecciónempírica de los antibióticos (véase cap. 98). SÍ se no-tan bacilos grampositivos filamentosos, la coloraciónacidorresistente puede ayudar a diferenciar entre Acti-nomyces sp (no acidorresistente) y Nocardia sp (engeneral acidorresistente). Si se detectan macrófagos oneutrófilos, se indica la coloración acidorresistente pa-ra la evaluación de Mycobacteríum sp dentro del cito-plasma. Las bacterias pueden presentarse en cantida-des reducidas, por ello la falta de documentación ci-tológica de los microorganismos no excluye por com-pleto el diagnóstico. Siempre debería considerarse elcultivo bacteriano de todas las muestras con elevadascantidades de neutrófilos o macrófagos. El colorantede Wright-Giemsa es superior al Diff-Quik para la de-mostración de la Chiamydia sp en los extendidos oraspados conjuntivales. Algunos microorganismos co-mo el Mycoplasma y las formas bacterianas L rara vezse documentan con la citología. Ciertos microorganis-mos requieren coloraciones especiales para la visuali-zación óptima. Por ejemplo, el Helicobacter sp en lasmuestras otológicas de los cepillados gástricos es dereconocimiento más sencillo después de emplear elcolorante de Warthin-Starry.

Enfermedades rickettsialesLa Haemobartonella feíis o Haemobartonella canis pue-den detectarse sobre la superficie de los glóbulos ro-jos; la coloración de Wright-Giemsa es el mejor mediopara emplear en la práctica. La parasitemia es de cor-ta duración y el organismo por lo común abandonalos eritrocitos si la sangre se coloca en EDTA, dificul-tando la documentación de su presencia. La recolec-ción de sangre desde un vaso auricular marginal, laconfección de extendidos sanguíneos delgados (enforma inmediata) de sangre que no ha sido anticoa-gulada o la obtención de sangre con una jeringa he-parinizada puede facilitar la identificación de la Hae-mobartonella sp. La Ehrlichia sp se detecta en ocasio-

nes dentro del citoplasma de células en sangre perifé-rica, aspirados de ganglios linfáticos y de médula óseay líquido sinovial (véase cap. 101). Las especies deEhrlichia se pueden estimar tentativamente según eltipo celular afectado (tabla 97-5). La coloración deWright-Giemsa es superior a la de Wright o Diff-Quikpara la demostración de las mórulas. La Rickettsia ríc-kettsii en las células endoteliales vasculares puede do-cumentarse mediante la coloración con anticuerpo in-munofluorescente (véase Técnicas ¡nmunológícas,pág. 1332).

Enfermedades füngícasLas artrosporas y conidios de los dermatófitos puedenidentificarse con citología. Los pelos arrancados desdela periferia de una lesión se cubren con hidróxido depotasio al 10-20% sobre un portaobjetos para elimi-nar los detritos, luego el porta se calienta pero sinhervor y la muestra se examina por dermatófitos. Entodos los gatos con lesiones tegumentarias exudativascrónicas se deberían practicar improntas de las lesio-nes y colorearlas con Wright-Giemsa para el examenmicroscópico por la fase de levadura redonda, oval oen cigarro típica del Sporothrix schenckii dentro del ci-toplasma de las células mononucleares (véase cap.105). La coloración con ácido peryódico de Schiff(PAS) es superior a la de Wright-Giemsa para la de-mostración de los hongos. La apariencia citológica delos hongos sistérnicos se presenta en la tabla 103-1.

Enfermedades parasitarias cutáneasLa Cheyletíella sp, Demodex sp, Sarcoptes scabiei, No-toedres coi/y Otodectes cynotis son los parásitos cutá-neos más corrientes en los animales pequeños. Eldiagnóstico definitivo se fundamenta en la demostra-ción citológica de los organismos. La Cheyletiella sp sedemuestra presionando un fragmento de cinta trans-parente contra áreas de costras, para luego colocar lacinta sobre un porta y examinarla con microscopio. ElDemodex sp por lo común se detecta en los raspadoscutáneos profundos y exudados foliculares; la Cheyle-tielia sp, 5. scabiei y N. cati con raspados amplios mássuperficiales y el O. cynotis o sus huevos en los exuda-dos ceruminosos de los canales auditivos.

Enfermedades protozoarias sistémicasLas enfermedades protozoarias sistémicas más co-rrientes y la apariencia citológica y localización de ta-les agentes se resumen en la tabla 97-6. La demos-tración citológica de estos agentes conduce al diag-nóstico presuntivo o definitivo de la enfermedad. De-be emplearse la coloración de Wright-Ciemsa o deGiemsa de extendidos sanguíneos delgados para de-mostrar la presencia del Trypanosoma cruzi, Babesiasp y Cytauxzoon feüs. La recolección de sangre desde

Agente Características morfológica

BacteriasActinomyces spBacteraides fragilisCampy/obacter ¡ejuniChlamydia psittaciOostridium spClostridium perfringensHelicobacter sp

Nocardia spLeptospira spYersinia pestis

RickettsíasEhrlichia canisEhrlichia ewingiiEhríichia equiEhrlichia platysHaemobartonet/a felis

Bacilo filamentoso grampositivo, acidorresístente negativo, dentro de granulos deBacilos gramnegatívos filamentosos delgadosEspiroqueta fecal en forma de gaviotaInclusiones citoplasmáticas voluminosas en células conjuntivales o neutrófilosBacilos grarn positivos grandesBacilos fecales grandes, formadores de esporasEspiroquetas con vueltas cerradas en cepillados gástricos o duodenalesBacilos intracitoplasmáticos acidorresistentes en macrófagos o neutrófilosBacilo filamentoso grampositivo, acidorresistente positivo, dentro de granulos de zEspiroquetas urinarias; se requiere microscopía de campo oscuroBacilos bipolares en ganglios linfáticos cervicales o líquidos respiratorios

Racimos de bacterias gramnegativas (mórulas) en células mononuclearesRacimos de bacterias gramnegativas (mórulas) en neutrófilosRacimos de bacterias gramnegativas (mórulas) en neutrófilos y eosinófilosRacimos de bacterias gramnegativas (mórulas) en plaquetasBacterias bacilares o anulares sobre la superficie de los glóbulos rojosBacterias bacilares o anulares sobre la superficie de los glóbulos rojos

un vaso auricular marginal puede incrementar las po-sibilidades de encontrar protozoarios en la muestra,de manera particular Babesia sp y C. felis. El T. gondiiy la Neospora caninum ocasionan síndromes similaresen caninos, pero sus taquízoítos no pueden diferen-ciarse con la morfología; se requieren análisis seroló-

ciar entre tales agentes. Con la excepción del J. gon-dii y la N. caninum, los protozoarios sistémicos sonexcepcionales y regionalizados en los Estados Unidos.

Véase el capítulo 104 para la descripción adiestos organismos.

Enfermedades virales

Los cuerpos de inclusión viral rara vez puedeen la citología luego de col

Giemsa. La infección con el virus del moquillcausa inclusiones en los linfocítos, neutrófiloscitos circulantes de algunos pacientes.oportunidades, e! virus de la peritonitis infecci

n detec-Wright-

o caninoy eritro-ontadas

T A B L A 9 7 - 6

Características morfológica;

Babesia canis Piroplasmas pares (2,4 x 5 urn) en glóbulos rojos circulantesBabesia gibsoni Piroplasmas solitarios (1 x 3,2 um) en glóbulos rojos circulantesCytauxzoon felis Piroplasmas (1 x 1,5 um forma de "sortija con sello"; 1 x 2 um forma oval; 1 um forma redonda) en

glóbulos rojos o monocitos circulantes; macrófagos de aspirados de ganglios linfáticos o espléni-cos o de médula ósea

Hepatozoon canis Camontes en neutrófilos y monocitos circulantesleishmania sp Amastigotas ovoides a redondos (2,5-5 um x 1,5-2 um) en macrófagos de improntas de lesiones cu-

táneas exudativas, aspirados de ganglios linfáticos o de médula óseaNeospora caninum Taquizoítos libres o intracelulares (macrófagos o monocitos) de 5-7 um x 1-5 urn en LCR, lavados res-

Toxopiosma gondii Taquizoítos libres o intracelulares {macrófagos o monocitos) de 6 x 2 um en efusiones pleurales, pe-ritoneales o lavados respiratorios

Trypanosoma cmzi Tripomastigotas flagelados (un flagelo; 15-20 um de largo) libres en sangre entera, aspirados de gan-glios linfáticos y líquido peritoneal

C A P I T U L O 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades Infecciosas

na produce inclusiones intracitoplasmáticas en losneutrófílos circulantes. El herpesvirus I felino redundatemporalmente en cuerpos de inclusión intranuclea-res en las células epiteliales.

Técnicas tisularesLos tejidos recolectados de perros y gatos con sospe-cha de enfermedades infecciosas pueden ser evalua-dos mediante diversas técnicas. Las muestras tisuíaresdeben colocarse en forma aséptica en medios detransporte adecuados para procedimientos culturales

ca, antes de la manipulación adicional. Las improntaspara examen otológico se realizan secando con deli-cadeza el borde seccionado del tejido con una toallade papel para eliminar el exceso de sangre y luego eltejido se contacta suavemente con un porta varias ve-ces. Los especímenes tisuiares pueden entonces ser

guado al 10% o en soluciones que contengan gluta-raldehído. Las muestras congeladas en general sonsuperiores para la coloración inmunohistoquímica yreacción en cadena de la polimerasa (PCR). La evalua-ción histopatológica de rutina se realiza sobre tejidosfijados en formol. Pueden emplearse coloraciones es-

enfermedades infecciosas. El laboratorio de histopato-logía debe ser alertado sobre los agentes infecciososmás sospechados para facilitar la selección adecuadade las coloraciones. Los fijadores que contienen gluta-raldehido son superiores a otros para el examen tisu-lar bajo microscopía electrónica; esta técnica puedeser más sensible que otros procedimientos en la de-mostración de las partículas virales.

Técnicas culturalesLas bacterias, hongos, virus y algunos protozoariospueden cultivarse. En líneas generales, puede em-plearse un cultivo positivo para establecer el diagnós-tico definitivo. El cultivo bacteriano puede combinar-se con la prueba de susceptibilidad antimicrobianapara determinar la farmacoterapia óptima. El cultivosatisfactorio depende de la recolección de materialesadecuados sin contaminación, transporte de los mis-mos hasta el laboratorio a la brevedad en el mediomás conveniente para reducir la muerte del agente ohiperproliferación de apatógenos y el uso de los ma-teriales y técnicas culturales más propicios.

Los resultados de cultivos de sistemas corporalescon flora normal, incluyendo piel, oídos, boca, cavi-dad nasal, tráquea, heces y vagina, son lostfe inter-pretación más engorrosa. Los resultados culturalespositivos y la detección citológica de células inflama-torias sugiere que el organismo está provocando la

enfermedad. El cultivo de un agente aislado, en parti-cular si el organismo es relativamente resistente a los

ción inductora de enfermedad que si se cultivan bac-terias sensibles a múltiples antibióticos.

Los materiales para el cultivo aeróbico de rutinapueden colocarse sobre hisopos estériles si se losmantiene húmedos e introducirse en el medio cultu-ral apropiado dentro de las 3 horas. SÍ se aguarda unretraso mayor a las 3 horas, deben utilizarse hisopos

Scientific Products, McGaw Park, III.). Si los cultivosno se inician dentro de las 4 horas estos hisopos de-ben ser refrigerados o congelados para inhibir el cre-cimiento bacteriano; algunos microorganismos crece-rán con mayor rapidez que otros, enmascarando po-

de los aerobios sobrevivirá a 4°C (temperatura de re-frigeración rutinaria) en tejidos o sobre hisopos quecontienen medios durante 48 horas. Los medios detransporte en fase sólida (Port-a-Cul, Becton Dickin-son Microbiology Systems, Cockeysville, Md.) tam-bién son de empleo habitual. Este material manten-

anaerobios, Mycopiasma sp y hongos durante variosdías bajo refrigeración. El cultivo aeróbico rutinario engeneral es satisfactorio sobre muestras de líquido {ori-na, lavados respiratorios) almacenadas a 20°C duran-te 1-2 horas, 4°C durante 24 horas o 4°C durante 72horas si se colocan en medios de transporte.

Los anaerobios pueden cultivarse con éxito a partir

tos. Debido a las restricciones del tiempo, en generalse requieren medios de transporte (Port-a-Cul o Anae-robic Culturette, Becton Dickinson Microbiology Sys-tems) para las muestras de pacientes con sospecha deinfecciones anaeróbicas. Estos medios mantendrán elcrecimiento de la mayor parte de los anaerobios du-rante 48 horas si se almacenan a 4°C.

Las muestras para cultivo sanguíneo deben reco-lectarse a partir de una vena grande luego de la pre-paración aséptica de la superficie. En general, se reco-lectan tres muestras de 5 mi durante un período de24 horas en los pacientes estables o en un lapso de 1 -3 horas en los pacientes sépticos. La sangre entera sincoagular se coloca en forma directa sobre el mediode transporte (Caldo de soja tripticasa, Becton Dickin-son Microbiology Systems), que mantendrá el creci-miento de las bacterias aeróbicas y anaeróbicas y seincuba a 20aC durante 24 horas. En general el cultivopara la Bartonetla henselae a partir de la sangre felinase realiza con muestras de sangre entera de 1,5 mi re-colectadas en forma aséptica y colocadas en tubos

que contienen EDTA (Laboratorio de Diagnóstico deEnfermedades Infecciosas, Colegio de Medicina Vete-rinaria, Universidad de Georgia, Athens, Georgia).

El cultivo de las heces por Salmonella sp, Campylo-bacter sp y C perfringens se indica en ocasiones en laclínica de animales pequeños. Deben remitirse al la-boratorio aproximadamente 2-3 g de heces recientesen forma inmediata para obtener resultados óptimos;no obstante, las especies de Salmoneiiay Campylobac-ter por lo usual son viables en muestras fecales refrige-radas durante 3-7 días. El laboratorio debe ser adverti-do del patógeno sospechoso a los efectos de utilizar

Los cultivos para Mycoplasma y Ureapiasma suelenrealizarse con lavados respiratorios, líquido sinovial,exudados de tractos drenantes crónicos en gatos, ori-na de perros y gatos con enfermedad urinaria crónicay vagina de perras y gatas con enfermedad genital.Las muestras deben ser transportadas al laboratorio

Stuart modificado. Se debe solicitar el cultivo específi-co por Mycoplasma sp.

Las especies de Mycobacterium crecen con dema-siada lentitud y el cultivo a menudo es restringido porla hipermultiplicación de otras bacterias. Hay disponi-bilidad de medios especiales; el laboratorio debe reci-bir la solicitud específica por el cultivo de Mycobacts-rium sp. Las muestras de tejidos o exudados de los pa-cientes con sospecha de infección micobacteriana de-ben refrigerarse en forma inmediata después de la re-colección y transportarse hasta el laboratorio a la bre-vedad. Los exudados deben colocarse en medios detransporte (Culturette o Port-a-Cul, Becton DickinsonMicrobio I ogy Systems).

Los agentes fúngicos cutáneos pueden cultivarseen el consultorio empleando los medios culturales dis-ponibles de rutina (Dermatophyte test media, Pitt-man Moore, Mundelein, III.; Derm duet, Bacti Labora-tory, Mountain View, Calif.). Los materiales de los pe-rros o gatos con sospecha de infección fúngica sisté-mica pueden ser transportados hasta el laboratorio se-gún lo descripto para las bacterias y éste debe ser ad-vertido de la necesidad del cultivo micótico. La fasede levadura de los hongos sistémicos se produce in vi-vo pero no es zoonótica; la fase micelial del Blastomy-ces, Cocddioides e Histoplasma crece en los cultivos e

Los agentes virales pueden aislarse a partir de teji-dos o secreciones en algunos laboratorios. Se debenconocer los requisitos antes de remitir las muestras.Estas deben recolectarse en forma aséptica como sifueran para bacterias, colocarse en medio de transpor-te (Culturette) y almacenarse en forma inmediata bajo

Las muestras deben ser transportadas hasta el labora-torio sobre congelantes pero sin congelarlas.

Técnicas ¡nmunológicasEs posible detectar los agentes infecciosos o sus antí-genos en los líquidos corporales, heces, células o teji-dos mediante técnicas inmunológicas. En general, seemplean anticuerpos policlonales o monoclonalescontra el agente en cuestión en una variedad de me-todologías de testeo, incluyendo análisis de anticuer-po fluorescente directo con células o tejidos, análisisde aglutinación y análisis enzimoinmunosorbente(ELISA). Las sensibilidades y especificidades varían en-tre los estudios, pero en general son elevadas en íamayoría de los análisis. Los resultados positivos con

cual contrasta con los procedimientos que detectan¡nmunoglobulinas y sólo documentan la exposición alagente infeccioso. Las técnicas de detección de mi-croorganismos basadas en la inmunología son de dis-ponibilidad rutinaria en múltiples laboratorios y se re-sumen en la tabla 97-7. El laboratorio debe ser con-sultado por los requisitos específicos para el transpor-te de los especímenes antes de la recolección.

Los análisis disponibles en el comercio para la de-tección de los antígenos en suero o plasma permitentestear como rutina por Dirofilaria immitis, Cryptococ-cus neoformans y virus de leucemia felina. La pruebade aglutinación en látex para el C. neoformans tam-bién puede practicarse con los humores acuoso, vi-treo y el LCR.

Los procedimientos para la detección de antígenosdel parvovirus, C. parvum y Ciardia sp están disponi-bles para empleo con materia fecal. El análisis de par-vovirus detecta el antígeno canino y felino. En la ac-

síbilidad y especificidad para C. parvum y Ciardía spcuando se emplean con heces de animales pequeños.Si se utilizan, los resultados de estos análisis deben in-terpretarse en concierto con los resultados de las téc-nicas de examen fecal.

mentación de una variedad de enfermedades infec-ciosas. Estos procedimientos son particularmente va-liosos en la detección de enfermedades virales deagentes presentes en cantidades reducidas y para ladiferenciación entre agentes con similares rasgos

y específicos que los histopatológicos y comparables

Reacción en cadena de la polimerasaLa reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una

C A P I T U L O 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas

Agente Procedimiento'

Bacterias/Rickettsias

Chiamydia psittaciLeptospira sp

Rickettsia rickettsüYersinia pestis

HelmintosDirofilaria i mitis

ProtozoariosCryptosporidium parvum

Ciardia sp

Toxop/osmo gondii

Vin

Panleucopenia felir

CoronavirVirus de

us caninooquillo car

Hepatitis irRabia

Raspado conjuntiTejidos

Biopsia cutáneaExudado, lavado:

Suero, plasma, hurrTejidosExudado o tejidos

Exudado, tejidos

Exudado, tejidos

TejidosTejidos

Hisopado nasal, raspado conjuntival, hisopado orofaríngeo, tejidosExtendido sanguíneo, aspirado de médula ósea, tejidosHeces

TejidosTejidosExtendido sanguíneo, capa flogística, raspado conjuntival, lava-

dos respiratorios, LCR, tejidosHisopado nasal, hisopado vaginal, tejidosHecesTejidos

:anina TejidosTejido encefálico

DFADFADFADFA

Aglutin;DFADFA

ELISAELISA

DFADFA

DFADFADFADFAELISADFADFADFA

DFAELISA

DFADFADFA

DFA, Colorado- ton ant t.ieipo f uorcicerlr; d'rerlo, ¡,','M análisis enzimoii Le; LCR, líquido cefalorraquídeo.

técnica de utilidad para detectar cantidades despre-ciables de organismos en especímenes biológicos. Engeneral, la PCR es mucho más sensible que las técni-cas citológicas o histopatológicas y es comparable alcultivo e inoculación en animales de laboratorio. Lareacción amplifica cantidades mínimas de ADN en elespécimen hasta niveles detectables. Debido a lasensibilidad intrínseca de la reacción, la PCR fácil-mente puede dar resultados positivos falsos si seproduce la contaminación de la muestra dorante larecolección o en los procedimientos del laboratorio.La especificidad puede variar mucho dependiendode los imprimadores o patrones utilizados en la reac-

ción. No obstante, la técnica detecta organismos vi-vos y muertos y por ello puede ser positiva incluso sila infección ha sido controlada. Similar al resto de lastécnicas de demostración de organismos, los resulta-dos positivos demuestran sólo infección y no enfer-medad inducida por aquella. En la actualidad, la PCRestá disponible en el comercio para la ehrlichiosis ca-nina (sangre entera), T. gondii (humor acuoso yLCR), coronavirus felino (sangre entera, tejidos y lí-quidos corporales) y herpesvirus I felino (hisopadosconjuntivales). Véanse los capítulos específicos parala descripción del empleo de la PCR en la detección

1334^"

Inoculación en animalesLa inoculación en animales puede utilizarse para ¡den--tificar algunas enfermedades infecciosas. Por ejemplo,los ooquistes del T. gondii no pueden diferenciarsemorfológicamente de aquellos de la Hammondiahammondi o Besnoitia darüngi; sólo el T. gondii es in-feccioso para (os seres humanos. El T. gondii puede di-ferenciarse de otros coccidios mediante la inoculaciónde los ooquistes esporulados en el ratón. Sin embar-go, como se requieren animales vivos, rara vez se lautiliza en clínica de animales pequeños.

Microscopía electrónicaLa microscopía electrónica es un procedimiento muysensible para la identificación de microorganismos enlíquidos corporales y tejidos. Los fijadores que contie-nen g I uta ral den ido son los de mayor utilización. Eluso clínico más relevante de la microscopía electróni-ca es la detección de partículas virales en las heces deperros y gatos con signos de enfermedad gastrointes-tinal. Aproximadamente 1-3 g de heces sin fijador de-ben transportarse hasta el laboratorio (LaboratorioDiagnóstico, Universidad Estatal de Colorado, Colegiode Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas, FortCollins, Coló.) sobre congelantes y mediante correonocturno.

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS

SueroExiste una variedad de métodos diferentes para la de-tección de anticuerpos séricos contra agentes infec-

jación deí complemento, inhibición de la hemagluti-nación, seroneutralización, análisis de aglutinación,inmunodifusión en gel de agar, análisis de anticuerpofluorescente indirecto (IFA), análisis enzimoinmuno-sorbentes (ELISA) y el inmunoanálisis Western blot. Lafijación del complemento, inhibición de la hemagluti-nación, seroneutralización y análisis de aglutinaciónen general detectan todas las clases de inmunoglobu-linas en una muestra de suero. El inmunoanálisis Wes-tern blot, IFA y ELISA pueden adaptarse para detectarrespuestas de IgM, IgG o IgA específicas.

Para el IFA, el agente o antfgeno infeccioso en ge-neral se adhiere a un portaobjetos (fig. 97-3). El suerosospechoso se aplica al porta e incuba y el exceso seelimina con lavado. Si hay anticuerpo-antígeno infec-cioso en la muestra de suero, se unirá ai organismosobre el portaobjetos. Este complejo luego se detectavisualmente con la incorporación de antiinmunoglo-bulina marcada con fluoresceína; el agente infeccioso

Figura 97-3 Diagrama esquemático de u

croscopio fluorescente. Para el ELISA indirecto, elagente o antígenos infecciosos se adhieren a cubetasde una placa o membranas (fig. 97-4} y los anticuer-pos secundarios están unidos a una enzima. Un sus-

blot es similar al ELISA, pero el agente o antígenos in-fecciosos primero son separados con electroforesispor tamaño y luego transferidos hasta una membra-na. Esta técnica tiene la ventaja de determinar quéantígenos están induciendo una respuesta humoralespecífica (fig. 97-5).

La comparación de las respuestas IgM, IgA e IgGcontra un agente infeccioso puede aprovecharse paraintentar probar una infección reciente o activa. En ge-neral, la IgM es el primer anticuerpo producido des-pués de la exposición antigénica (fig. 97-6). La clasede anticuerpo cambia hacia ia IgC en días a semanas.También se estudiaron las respuestas de la IgA sérica yde mucosa para algunos agentes infecciosos, inclu-yendo T. gondii, coronavirus felinos y Heiicobacter feiis.

El momento del análisis es importante. En general,

CAPITULO 97 El laboratorio en el diagnóstico de las enfermedades Infecciosas

lunosorbente indirecto (ELISA).

las pruebas de anticuerpos séricos en cachorros y ga-titos no pueden interpretarse como respuestas especí-ficas hasta las 8-12 semanas de vida debido a la pre-sencia de los anticuerpos maternos transferidos me-diante el calostro. La mayoría los agentes infecciosospueden inducir enfermedad dentro de los 3-10 díasdespués de la exposición inicial; los anticuerpos IgCséricos por lo regular no se detectan hasta las 2-3 se-manas después de la exposición inicial. En función deestas observaciones, es probable que los resultadosnegativos falsos durante la enfermedad aguda seanfrecuentes en la clínica de animales pequeños. Si unaIgC específica es negativa ínicialmente en un pacien-te con enfermedad aguda, repetir la prueba de anti-cuerpos en 2-3 semanas para valorar la seroconver-sión. La documentación del incremento del título in-mune es compatible con infección reciente o activa.Es preferible valorar los sueros agudo y convalecienteen el mismo análisis y mismo día para evitar la varia-ción entre los tésteos.

La sensibilidad es la capacidad de un análisis para

Figura 97-5 Inrnunoanálisis Western blot para IgG anti-To-xoplasma gondii. 1, Marcadores de peso molecular; 2, con-trol positivo; 3, control negativo; 4, muestra positiva; 5,muestra negativa.

detectar una muestra positiva; la especificidad es lacapacidad de un análisis para detectar una muestranegativa. La sensibilidad y especificidad varían con ca-da análisis. El valor predictivo positivo es la capacidadde un resultado para predecir la presencia de enfer-medad; el valor predictivo negativo es la capacidad deun resultado para predecir la ausencia de enfermedad.Muchos de los agentes infecciosos encontrados en laclínica de animales pequeños infectan a un gran por-centaje de la población, generando la producción deanticuerpos séricos, pero induciendo enfermedad ensólo una reducida cantidad de los pacientes en el gru-po infectado. Los ejemplos comprenden coronavirus,virus del moquillo canino, T. gondii, Borrelia burgdorferíy Ríckettsia rickettsii. Para estos ejemplos, aun cuandoexistan análisis con buena sensibilidad y especificidadpara la detección de los anticuerpos séricos, e! valorpredictivo de un estudio positivo por la presencia deenfermedad es reducido en extremo porque los anti-

IRTE 13 Enfermedades infeccii

Porcentaje positivo

Figura 97-6 Res-puestas inmunesde IgM, IgG e IgA

cuerpos comúnmente se detectan en los animales noenfermos. La utilidad diagnóstica de algunos estudiosserológicos también se ve limitada por la presencia delos anticuerpos inducidos por la vacunación. Los ejem-

herpesvirus I felino y virus del moquillo canino.Los resultados positivos en las pruebas de anticuer-

pos séricos siempre deben interpretarse sólo como evi-dencia de infección actual o previa por el agente encuestión. La infección reciente o activa es sugerida porla presencia de IgM, incremento del título inmune du-rante 2-3 semanas o seroconversión (resultado negati-vo en el primer análisis y positivo en el análisis convale-ciente). Sin embargo, la detección de infección recien-te basada en la prueba de anticuerpo no siempre de-muestra enfermedad debida al agente en cuestión. A la

dente o activa basada en la prueba serológica no ex-cluye el diagnóstico de enfermedad clínica. Por ejem-plo, en muchos perros con ehrlichiosis y gatos con to-xoplasmosis, los signos clínicos desarrollan despuésque los títulos inmunes alcanzan su meseta. La magni-tud del título inmune no siempre se correlaciona conenfermedad activa o clínica. Por ejemplo, muchos ga-tos con toxoplasmosis clínica tienen títulos IgM e IgCque están en el extremo inferior de la escala; por elcontrario, muchos gatos sanos tienen títulos de IgGmayores de 1:16.384 incluso años después de la infec-ción con el T. gondií. El diagnóstico clínico de una en-fermedad infecciosa por lo regular comprende la com-binación de: 1) signos clínicos referibles al agente, 2)evidencia serológica de exposición al agente, 3) exclu-

sión de otros agentes inductores del síndrome clínico y4) demostración del agente o respuesta al tratamiento.

Líquidos corporalesAlgunos agentes infecciosos inducen enfermedadocular y del sistema nervioso central (SNC). La docu-

acuoso, humor vitreo o LCR puede emplearse paraconfirmar el diagnóstico de infección de tales tejidos.La cuantificacion de anticuerpos oculares y del LCR esdifícil de interpretar s¡ hay anticuerpos séricos y enfer-medad inflamatoria porque los anticuerpos séricos in-gresan en tales líquidos en presencia de inflamación.La detección de la producción local de anticuerposdentro del ojo o SNC se ha empleado en el diagnósti-co de la infección con el virus de moquillo canino ytoxoplasmosis felina (véase cap. 102). La siguienteecuación es un método para demostrar la producciónde anticuerpo local por el ojo o SNC:

Anticuerpo específico en humor acuoso o LCR

Anticuerpo sérico total

Anticuerpo tota n hur o LCR

Si este cociente es mayor de 1, sugiere que el anticuer-po en el humor acuoso o LCR fue producido localmen-te. Esta formulación se ha utilizado en forma extensaen la evaluación de los gatos con uveítis. Aproximada-mente el 40% de los gatos con uveítis en los EstadosUnidos tienen IgM, IgA o IgCC específicos para T. gon-dií en valores mayores de 1 (véase cap. 104).

Quimioterapiaantimicrobianapráctica

INFECCIONES ANAEROBICAS, 1340

BACTERIEMIA Y ENDOCARDITISBACTERIANA, 1341

INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE LOS TEJIDOSBLANDOS, 1343

INFECCIONES DEL CONDUCTOGASTROINTESTINAL E HÍGADO, 1343

INFECCIONES MUSCULOESQUELETICAS, 1344

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO, 1344

INFECCIONES RESPIRATORIAS, 1345

INFECCIONES UROGENITALES, 1346lux n la clínica de animales pequeños, las decisionesen la implementación de la quimioterapia antimicro-biana casi siempre se toman sin el beneficio de los re-sultados culturales y prueba de susceptibilidad. En lasprimoinfecciones simples a menudo no se realiza elcultivo y la susceptibilidad. En las infecciones riesgo-sas para la vida, las decisiones sobre la elección de losantimicrobianos deben tomarse antes de conocer losresultados culturales; la sobrevida puede depender dela selección de regímenes terapéuticos óptimos.

El reconocimiento de los agentes infecciosos máscomunes (grampositivos, gramnegativos, aerobios oanaerobios) asociados con la infección de los diferentessistemas orgánicos es fundamental en la selección em-pírica de los antímicrobianos. Los hallazgos otológicosy resultados de la coloración de Gram pueden aprove-charse para identificar microbios y facilitar la selecciónde los antimicrobianos adecuados. El agente elegidodebe contar con un mecanismo de acción propiciocontra el patógeno sospechado y debe alcanzar con-centraciones adecuadas en los tejidos infectados (tabla98-1). Los antimicrobianos bactericidas requieren la re-plicación del microbio y por ello no deberían adminis-

T A B L A 9 8 1

BacteriostáticoDroga Mecanismo o bactericida

Aminoglucósidos Inhibición de la síntesis proteica BactericidaAmikacinaGenlamicina

Tobrarnicina

Carbapenemas Inhibición de la síntesis de la pared celular BactericidaImlpenema

Cefalosporinas Inhibición de la síntesis de la pared celular BactericidaCefadroxilo (primera generación)Cefalexina (primera generación)

Cefoxitina (segunda generación)Cefotaxima (tercera generación)Ceftiofur (tercera generación)

Cloran[enicol Inhibición de la síntesis proteica Bacteriostático

Macrólldos/lincosamldas Inhibición de la síntesis proteica Bacteriostático

ClarltromlcinaQindamicina

EritrornicinaLincomicinaTilosina

Metronlzadol Inhibición de la síntesis proteica Bacteriostático

Penicilinas Inhibición de la síntesis de la pared celular BactericidaAmoxlcllinaAmoxicilina/clavulanato

Arnplcilína sódicaOxaclllnaPenicilina CTicarcílina/clavulanato

Quinolonas Inhibición de ácidos nucleicos BactericidaCiprofloxacinaEnrofloxacinaOrbifloxacina

Combinaciones de tulfona midas Inhibición del metabolismo intermediario BactericidaOrmetoprima/sulfadimetoxina

Trlmeto pri ma/sulf ona mida

Tetradcllnas Inhibición de la síntesis proteica BacteriostáttcoDoxiciclinaMinoclclinaTetraclclina

••¡ ^ ^ •• ^ •

specie Poso logia

5-10 mg/kg, cada 8 hs2-4 mg/kg, cada 8 hs2,5-10 mg/kg, cada 8-12 hs2 mg/kg, cada 8 hs

2-5 mg/kg, cada 6-8 hs

22 mg/kg, cada 1 2 hs20-40 mg/kg, cada 8 hs20-25 rng/kg, cada 8 hs22 mg/kg, cada 8 hs25-50 mg/kg, cada 8 hs2,2 mg/kg, cada 24 hs

25-50 rng/kg, cada 8 hs1 5-25 mg/kg, cada 12hs

10-40 mg/kg, cada 24 hs5-10 mg/kg, cada 24 hs5-10 mg/kg, cada 12 hs5,5-11 mg/kg, coda 12 hs5,5-11 mg/kg, cada 12-24hs10-20 mg/kg, cada 8-1 2 hs15-25 mg/kg, cada 12hs10-40 mg/kg, cada 12hs

10 mg/kg, cada 8 hs10 mg/kg, cada 12 hs

10-22 mg/kg, cada 8-12 hs1 2,5-25 mg/kg, cada 8-1 2 hs62,5 mg, cada 8-1 2 hs22 mg/kg, cada 8 lis22-40 mg/kg, cada 8 hs22.000 U/kg, cada 6-8 hs40-1 10 mg/kg, cada 6 hs

5-15mg/kg, cada 12 hs2,5-10 mg/kg, cada 12 hs2,5-7,5 mg/kg, cada 24 hs

55 mg/kg, cada 24 hs día 1,luego 27 mg/kg, cada 24 hi

15-30 mg/kg, cada 1 2 hs

5-1 0 mg/kg, cada 1 2 horas12,5 mg/kg, cada 12horas22 mg/kg, cada 8-12 horas

^^^ • MRuta deadministración

EV, IM, SCEV, IM, SCBucalEV, IM, SC

EV, SC

BucalBucalIM, EVIM, EVSC, IM, EVSC

Bucal, SC, EVBucal, EV

BucalBucalBucalBucal, SC, IMBucal, SC, IMBucalBucal, IM, EVBucal

BucalBucal

Bucal, SCBucalBucalSC, IM, EVBucalIM, EVIM, EV

BucalBucal, IM, SC, EVBucal

Bucal

Bucal, SC

Bucal, EVBucalBucal

P A R T E 13 Enfermedades infeccios

T A B L A 9 8 - 2

Antibiótico Toxicidad

Aminoglucó- Enfermedad tubular renalsidos Bloqueo ri euro muscular

OtotoxicidadCefalosporinas Gtopenias inmunomediadasCloranfenicol Médula ósea -anemia aplásica (con

Inhibición del metabolismo de lasdrogas

Macrólidos/ Vómito o diarreaNncosamidas Colestasis

Penicilinas Citopenias inmunomediadasQuínoionas Falla del desarrollo cartilaginoso en

cachorros juveniles en crecimientoSulfonamidas Colestasis hepática o necrosis hepáti-

ca aguda (rara)Anemia macrocítíca (administración

crónica en felinos)TrombocitopeniaPoliartritis aséptica supurativa (con

predominio en Doberman pinscher)

Tetraciclinas Enfermedad tubular renalColestasisFiebre, particularmente en felinos.Inhibición del metabolismo de las dro-

trarse junto con ios bacteriostáticos. Los bacteriostáti-cos no deben utilizarse en los animales inmunosuprimi-dos porque tales drogas requieren respuestas inmunesnormales para alcanzar máximos efectos.

El propietario debe tener deseos de administrar ladroga en los intervalos indicados y ella debe ser con-veniente. Si el antimicrobiano tiene potencial tóxicotambién es una consideración de importancia (tabla98-2). En los perros y gatos con primoinfecciones sim-ples o cuando se prescriben drogas con potencial tóxi-co, deben emplearse el extremo inferior del rango po-sológico y el intervalo de máxima duración. Los pató-genos intracelulares, infecciones anaeróbicas y condi-ciones riesgosas para la vida incluyendo bacteriemia einfecciones del sistema nervioso central (SNC) debentratarse con el extremo superior de la dosis y el inter-valo de dosificación más corto. En todos los pacientescon infecciones que amenazan la vida, los antibióticosdeben administrarse por ruta parenteral al menos du-rante los primeros 5-7 días. La administración parente-ral también está indicada en ios casos de vómito o re-gurgitación. La administración oral de los antibióticosse puede iniciar cuando resuelven los vómitos, regur-gitación o estados peligrosos para la vida.

La mayor parte de los pacientes inmunocompe-tentes con primoinfecciones simples responden conadecuación a 10-14 días de antibioticoterapia. Las in-fecciones* crónicas, esqueléticas, aquellas en animales

granulomatosas y las motivadas por patógenos intra-celulares se tratan en líneas generales durante un mí-nimo de 4-6 semanas o 1 -2 semanas más allá de la re-solución de los signos radiológicos o clínicos.

Cuando se conocen los resultados de la prueba desusceptibilidad antimicrobiana, el antibiótico emplea-do se modifica si está indicado. Si hay escasa res-puesta terapéutica a un antibiótico en 72 horas, debeconsiderarse un tratamiento alternativo. Las condi-ciones que redundan en tejidos desvitalizados, gra-nulomatosos o consolidados (por ej., neumonía poraspiración) pueden no mostrar signos radiográficosde mejoría antes de los 7 días. Los tejidos desvitaliza-dos deben desbridarse en lo posible para fomentar laresolución de la infección.

A continuación se realiza una descripción resumidade las opciones antimicrobianas empíricas para el tra-tamiento de las infecciones en diversos sistemas cor-porales o tipos de procesos. El lector puede consultarlos capítulos individuales para información adicionalconcerniente a los tratamientos complementarios.

INFECCIONES ANAERÓBICASLas bacterias anaeróbicas de importancia clínica en ca-ninos y felinos son Bacteroides sp, Fusobacterium sp,Peptostreptococcus sp, Peptococcus sp, Ciostriüíum sp,Actinomyces sp, Praptonibacteríiim sp y Eubacterium sp.El Actinomyces es un anaerobio facultativo; los restantesmicroorganismos son anaerobios obligados que nopueden emplear el oxígeno con fines metabólicos y sedestruyen en su presencia. Las bacterias anaeróbicas

de oxígeno y escaso potencial de oxirreducción, comolas membranas mucosas de la cavidad bucal y vagina.El origen de la mayoría de las infecciones anaeróbicases la propia flora del animal. Estas infecciones son po-tenciadas por la disminución del flujo sanguíneo, ne-

factores que inducen lesión tisular y promueven la co-lonización. En la mayoría de las infecciones con anae-robios, por lo usual coexiste un proceso bacteriano ae-róbico, que debe tenerse en cuenta cuando se consi-dera la selección del o los antimicrobianos.

Las infecciones anaeróbicas por lo usual se asociancon orofaringe, SNC, espacio subcutáneo, sistemamusculoesquelético, conducto gastrointestinal, híga-do y vías genitales femeninas y pueden ocurrir en pe-

T A B L A 9 8 - 3

ReseñaTodas las edades, raza

Cirugía, herida o fractura abierta u odontologí;Antecedentes de drogas o enfermedades inm

ación neutrofítica

Parálisis flaccida (Closlridium botulínum)Parálisis rígida o trismo (Oostr/d/um tetaní)Producción de gas subcutáneoLesión con olor pútridoSecreción serosanguinolenta desde una lesicTejido necrótícoHerida o fractura abiertaFiebre elevada

C A P I T U L O 98 Quimioterapia antímlcrobiana práctica

derivados penicilfnicos, clmdamidna, cloranfenicoi,metronidazol y cefalosporinas son de empleo corrien-te para el tratamiento de las infecciones anaeróbicas(tabla 98-4). Con la excepción del Bacteroides fragilis,los derivados penicilínicos tienen excelente actividadcontra los anaerobios. Si se detectan cocobacilosgramnegativos en la citología de un exudado neutro-fflico, en particular si se asocian con la cavidad oral,deben administrarse metronidazol, una cefalosporinade primera generación o clindamicina en lugar de underivado de la penicilina. Como ya se mencionara, lasinfecciones anaeróbicas y aeróbicas concurrentes sonfrecuentes, lo cual indica un tratamiento antimicro-biano combinado, sobre todo si existen signos riesgo-sos de bacteriemia (véase Bacteriemia y endocarditisbacteriana para una descripción sobre las combina-ciones de antibióticos).

ipre-

ninoglucósi-

tológica de

inulos iAbscesosExudado negruzco

Observaciones citológicasNeutrófilos degenerados y no degenerados con pobla-

ción bacteriana mixta

Granulos de "azufre"Bacilos filamentosos ramificados (Actinomyces o Nocar-

dia sp)

dación lobar pulmonar. En los perros y gatos con gin-givitis, rinitis, abscesos retrobulbares, abscesos retro-faríngeos, neumonía por aspiración, piotórax, otitismedia e interna, infección del SNC, heridas por mor-deduras, heridas abiertas, fracturas abiertas, osteo-mielitis, peritonitis, hepatitis bacteriana, piórnetra, va-ginitis, bacteriemia y endocarditis valvular deberíasospecharse infección anaeróbica (tabla 98-3). Véaseel capítulo 97 para la descripción de las característicascitológicas y culturales de las infecciones anaeróbicas.

La mejoría de la irrigación sanguínea y oxigena-ción del área infectada es la meta primaria para el tra-tamiento de las infecciones anaeróbicas. La antibioti-coterapia debe emplearse en forma concurrente conel drenaje o desbridamiento. Los antibióticps parente-rales deben administrarse durante varios días en lospacientes caninos o felinos con piotórax, neumonía,peritonitis y signos compatibles con bacteriemia. Los

BACTERIEMIA Y ENDOCARDITISBACTERIANALa bacteriemia puede ser transitoria, intermitente ocontinua. La odontología de rutina es una causa habi-tual de bacteriemia transitoria. La bacteriemia inter-mitente por lo común desarrolla en pacientes inmu-nosuprimidos o con enfermedad riesgosa; muchas ve-ces la fuente de la infección está en las vfas urinarias.La bacteriemia continua ocurre con mayor frecuenciaen asociación con endocarditis bacteriana. Los pa-cientes bacteriémicos tienen fiebre intermitente, de-presión y signos clínicos asociados con el sistema or-gánico primario infectado. La sepsis es la respuestasistémica a la infección y se manifiesta con insuficien-cia circulatoria periférica (choque séptico).

El Stophylococcus sp, Streptococcus sp, Eschericbíacoli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp,Clostridium sp y Bacteroides sp se aislan por lo comúndesde la sangre de los perros y gatos bacteriémicos. La

Staphylococcus aureus, E. coli o Streptococcus p-hemolí-tico. Si la fuente de la bacteriemia o endocarditis bac-teriana proviene de un área con flora mixta como elconducto gastrointestinal, o si el paciente tiene sinto-matología preocupante, debe emplearse un antibióti-co o combinación de antibióticos que sea efectivo

tivos, aerobios y anaerobios (aproximación de cuatrocuadrantes). Un aminoglucósido o quinolona para losgramnegativos más ampicilina, una cefalosporina deprimera generación o clindamicina para los gramposi-tivos y anaerobios representan una terapia combinadade prescripción frecuente (tabla 98-5). Las cefalospori-nas de segunda y tercera generación, ticarcilina com-binada con clavulanato e ¡mipenema son drogas indi-

P A R T E 13 Enfermedades ¡rifen

T A B L A 9 8 - 4

Agente infeccioso

Piodermia estafilocócicí

Opcioi

Formas bacterianas L

Mycobacteríum a típico

No coídia/Actínom yces

T A B L A 9 8 5

. Cef;

i tlox;

.. ..letoprima/sulfadiazina u cQuinolonas

, Derivados de la penicilina. Cefalosporinas de primera ge. Clindamicina

•ritromicinametoprima/sulfadimeto) ia (piodermia superficial)

. Cíe anfeiMetronidazolDoxiciclinaCloranfenicolDoxiciclinaCloranfenicolQuinolonaTrimetoprima/sulfadiazina

; (dosis elevadas)letoprima/sulfadiazina para Nocardio sp pen

Sistema orgár Opciones antibióticas

a y endocarditis bacteri; 1. Quinolona más penicilina, ampicilina, amoxicilinalosporina de primera generación

2. Aminoglucósido más penicilina, ampicilina, amox'cefalosporina de primera generación

. Cefalosporinas de segunda o tercera generación¡penema•arcilina/clavulanato

Neumonía bacteriana

Cefalosporina de primera generación

. Doxiciclina*Cloranfenicol*Quinolona*Quinolona más penicilina, ampicilina, amoxicnidazol o cefalosporina de primera generacióImipenem

;icilina/clmbin i sulfor

is de prim. , a

CefalosporiiCloranfenicolDerivados de la penicilina

MetronidazolCloranfenicolCefalosporinas de primera cClindamicina

2. Trimetoprima/sulfadiazlna

C A P I T U L O 98 Quimioterapia amjmlcroblanapráctica

viduales con un espectro de cuatro cuadrantes. Des-pués del tratamiento parenteral con estas drogas du-rante 5-7 días, el tratamiento oral se selecciona en fun-ción de los resultados culturales y prueba de suscepti-bilidad antimicrobiana. El tratamiento oral se continúadurante un mínimo de 4-6 semanas, de manera parti-cular en perros o gatos con endocarditis bacteriana. Elcultivo de sangre debe realizarse 1 y 4 semanas des-pués de suspender la terapia para confirmar el controlde la infección. El pronóstico en los perros y gatos conendocarditis bacteriana es reservado a malo debido aldaño de las válvulas cardíacas infectadas.

INFECCIONES CUTÁNEASY DE LOS TEJIDOS BLANDOSEl Staphylococcus intermedias es la causa más corrien-te de piodermia en perros y gatos. La piodermia pro-funda puede ser inducida por cualquier microorga-nismo, incluyendo los gramnegativos. La mayoría delas infecciones de tejidos blandos, incluyendo heridasabiertas y abscesos, están infectadas con una pobla-ción bacteriana mixta; con frecuencia está discrimi-nada la flora aeróbica y anaeróbica bucal. Las opcio-nes empíricas recomendadas para los casos de rutinade piodermia e infecciones de tejidos blandos se lis-tan en la tabla 98-4. A menudo la primera opciónson los antibióticos de amplio espectro, como las ce-falosporinas de primera generación y amoxicilina-cla-vulanato. Si se sospecha en Staphylococcus sp debenutilizarse las penicilinas resistentes a la p-lactamasacomo la oxacilina, cloxacilina y amoxicilina-clavula-

emplearse para tratar los perros y gatos con pioder-mia superficial, pero deben evitarse si es necesaria laterapia crónica porque la resistencia bacteriana emer-ge en poco tiempo. Las infecciones cutáneas y de te-jidos blandos que no responden a estos antibióticospueden estar causadas por bacterias gramnegativas,formas L, Mycoplasrna sp, Mycobacteñum sp atípico,hongos sistémicos o Sporothríx schenckii. Las quinolo-nas son las drogas de elección para el tratamiento delas infecciones por gramnegativos. Los pacientes queno responden a la antibioticoterapia empírica debenser evaluados con mayor profundidad o se tratan conantibióticos conocidos por tener actividad contra lospatógenos menos comunes (tabla 98-4). Si no seefectuó previamente, se debe hacer el examen mi-croscópico de aspirados tisulares o de pústulas bus-cando la presencia de Sporothríx sp y bacterias demorfología similar al Mycobacterium sp.,Los tejidosprofundos deben obtenerse después de la prepara-ción quirúrgica de la piel para el cultivo de aerobios,anaerobios, Mycoplasma sp, hongos y Mycobacterium

atípico (véase cap. 97) y Emas bacterianas L.

INFECCIONES DEL CONDUCTOGASTROINTESTINAL E HÍGADOSe aconseja la administración oral de los antibióticospara el tratamiento de la hipermultiplicación bacteria-na del intestino delgado, encefalopatía hepática, co-langiohepatitis, abscedación hepática e infección conHelicobacter felís, Campylobacter jejuni, Clostrídium per-fringens, Giardia sp, Cryptosporidium parvum, Balanti-dium coli, Entamoeba histolytica, Pentatríchomonas ho-minis, Toxoplasma gondü e Isospom sp (tabla 98-6). Laadministración de antibióticos parenterales está indi-cada en caninos y felinos con bacteriemia causadapor la translocación de la flora entérica o infeccióncon Salmonella sp.

La Entamoeba, Giardia, Baiantidium y Pentatricho-monas en general responden a la administración demetronidazol bucal en dosis de 25 mg/kg cada 12 ho-

T A B L A 9 8 - 6

Hípermultiplicacbacteriana

Clostridium perfríngens

Cefalosporinas de primerageneraciónClora nfenicolMetronidazolQuinolonas

Derivados de la tetraciclinaTílosinaMetro nidazoi

. EritromicinaCloranfenicolQuinolonaDerivado de la tetraciclinaDerivado de la penicilinaDerivado de la tetraciclina

Trimetoprima/sulfadiaziCloranfenicoiAmoxiciíina

P A R T E 13 Enfermedades infecciosa

dazol que debe emplearse; dosis progresivamente me-

disminuir la probabilidad de toxicidad. El albendazol,fenbendazol y neomicina también son efectivos parael tratamiento de la giardiasis (véase cap. 30). La paro-momictna es la droga de elección para el tratamientode la criptosporidiosis humana y cuando se administrapor ruta bucal en dosis de 125-165 rng/kg cada 12horas durante 5 días, parece ser eficiente en gatos yperros. La administración oral secuencial de clindami-cina en dosis de 12 mg/kg cada 12 horas seguida portilosina 15 mg/kg bucal cada 8 horas durante 28 díasbloqueó la excreción de ooquistes y resolvió la diarreaen un gato con criptosporidiosis clínica crónica. La ti-

creción de ooquistes en otros gatos con diarrea porcriptosporidiosis. El período de excreción de los oo-quistes del J. gondii puede acortarse con la administra-ción oral de clindamicina en dosis de 12 mg/kg cada12 horas durante 10 días. La infección con Isospora spen general responde a la sulfadimetoxina oral en dosis

terapéutico repetido de nuevo a los 7 días.La hipermultiplicación bacteriana y del C perfrin-

gens en general responde al tratamiento con tilosina,ampicilina, amoxicilina, .tetraciclinas o metronidazol.La ampicilina debe emplearse para las infecciones sus-ceptibles restringidas al lumen del conducto gastroin-testinal y la amoxicilina para la infección sistémica. Ladroga de elección para la campilobacteriosis es la er¡-tromicina; las medicaciones alternativas son el cloran-fenicol, tetracicíínas y quinolonas. La salmonelosis sólodebe tratarse en forma parenteral debido a la rápidaresistencia que ocurre con la administración oral de losantibióticos. Los antibióticos apropiados para su trata-miento comprenden cloranfenicol, combinaciones desuífonamídas, amoxicilina y quinolonas. La infeccióncon el Heíicobacter feiis por lo usual se maneja con la

bien son efectivos para la helicobacteriosis.Las infecciones hepáticas en general responden a la

amoxicilina, cefalosporinas de primera generación ocloranfenicol. La disminución del número de la floraentérica por la administración oral de las penicilinas,metronidazol o neomicina puede amortiguar la sinto-matología de la encefalopatía hepática. Los perros ygatos con aparente bacteriemia causada por bacteriasentéricas deben tratarse empleando antibióticos pa-renterales con espectro contra microorganismos anae-robios y gramnegativos, como se describiera. La hiper-multiplicación bacteriana es secundaria a muchas en-fermedades del conducto gastrointestinal y puede ser

de amplio espectro. Esta condición puede manejarsecon la resolución de la etiología primaria y administra-ción de tilosina o derivados de la tetraciclina.

INFECCIONESMUSCULOESQUELETICAS

La osteomielitis y discoespondilitis suelen asociarse coninfecciones por Staphylococcus sp, Streptococcus sp, E.col¡, Proteus sp, Pseudomonas sp y anaerobios. Las cefa-losporinas de primera generación, amoxicilina/clavula-nato y clindamicina son antibióticos lógicos para la te-rapia empírica de estas condiciones debido a su espec-

dad para alcanzar elevadas concentraciones en el hueso(tabla 98-7). Las quinofonas deben emplearse si haysospecha de microorganismos gramnegativos. El trata-miento antibiótico debe continuarse durante 2 semanasmás allá de la resolución de los signos radiográficos.

Los pacientes caninos y felinos con poliartritis sépti-ca deben tratarse como aquellos con osteomielitis. Enlo posible debe eliminarse la fuente de infección. LaEhríichia canis, Ehrlichia ewingii, Ehríichia eqüi, Rickettsiarickeítsii, BorreHa burgdorferi, Mycoplasma sp y la formabacteriana L pueden inducir poliartritis supurativa asép-tica. En ocasiones, las mórulas de la Ehríichia sp se reco-nocen en la citología. En líneas generales, los hallazgoscitológicos en el líquido articular inducidos por estosagentes son similares a los observados en la poliartritisinmunomediada. Por este motivo, la doxiciclina es unantibiótico empírico lógico para los perros con poliar-tritis supurativa aséptica mientras se aguardan los resul-tados de estudios diagnósticos adicionales. La amoxici-lina es una droga alternativa para el tratamiento de lainfección con B. burgdorferi (véase cap. 76).

INFECCIONES DEL SISTEMANERVIOSOEl cloranfenicol, sulfonamidas, tri meto prima, metroni-dazol y quinolonas penetran el SNC y deben ser se-leccionados para el tratamiento empírico cuando sesospecha infecciones bacterianas del SNC (tabla 98-7). Las infecciones bacterianas anaeróbicas y rickett-siales (£. can/5 y R. rickettsii) del SNC se presentan enalgunos casos, haciendo que el cloranfenicol sea laprimera elección lógica. La doxiciclina y eritromicinapueden ingresar en el SNC cuando existe inflamación.

CAPITULO 98 Quimioterapiaantlmlcrobianapráctica

T A B L A 9 8 - 7

Sistema orgánicoo agente infeccio Opci s antibióticas

Sistema nervioso centralEncefalitis 1. Cloranfenicol

2. Amoxicilina3. Trimetoprima/sulfadiazina4. Quinolona

Otitis media/interna 1. Amoxicilina o amoxicili-na/clavulanato

2. Cloranfenicol3. Clindamidna4. Cefalosporinas de prime-

5. QuinolonasToxoplasmosis 1. Clindamicina

2. Trimetoprima/sulfadiazina

MusculoesqueléticoDiscoespondilitis 1. Cefalosporinas de prime-

ra generación2. Amoxicilina/clavulanato3. Clindamicina4. Cloranfenicol5. Quinolona

Osteomielitis 1. Amoxicilina/clavulanato2. Clindamicina3. Cefalosporinas de prime-

ra generación4. Cioranfenicol5. Quinolona

PoliartritisBacteriana 1. Cefalosporinas de prime-

ra generación2. Quinolona

Borrelia burgdoríeri 1. Doxiciclina (derivado dela tetraciclina)

2. AmoxicilinaEhríichia, formas bacte- 1. Doxiciclina (derivado de

rianas L o Mycoplasma la tetraciclina)2. Cloranfenicol

Fiebre maculosa de las 1. Doxiciclina (derivado deMontañas Rocosas la tetraciclina)

2. Cloranfenicol3. Enrofloxacina

sulfas son drogas anti-Towp/asmo alternativas y pue-den ser efectivas para la Neospora caninum.

INFECCIONES RESPIRATORIASLa mayoría de las infecciones respiratorias superiores

bacterianas son secundarias a otros procesos prima-rios, incluyendo cuerpos extraños, infecciones virales,abscesos radiculares dentales, neoplasias, traumatis-mos e infecciones fúngicas. Después que se inflama elepitelio nasal y sinusa!, la flora bacteriana normal pue-de colonizar y perpetuar el estado inflamatorio. La in-fección profunda puede ocurrir, originando condritis yosteomielitis. Como los pasajes respiratorios superioresposeen una flora normal, es difícil valorar los resulta-dos culturales y la prueba de susceptibilidad antimi-crobiana en tales tejidos. Siempre debería erradicarsela fuente de la noxa primaria si es posible. Los antibió-ticos con amplio espectro con actividad contra losanaerobios incluyendo amoxicilina, amoxicilina/clavu-lanato, combinaciones de sulfas y Cefalosporinas deprimera generación por lo común se prescriben demanera empírica para tratar las infecciones respirato-rias superiores secundarias a la hipermultiplicación dela flora normal (tabla 98-5). La duración del tratamien-to en general es de 1-2 semanas para las primoinfec-ciones agudas. Los perros y gatos con rinitis crónica ysospecha de tener osteocondritis que responde a losantibióticos deben tratarse durante un mínimo de 4-6semanas o hasta que los signos clínicos resuelvan du-rante 2 semanas. La rinitis crónica a menudo respondeal tratamiento con Clindamicina debido a su excelenteespectro anaeróbico y de grampositivos y capacidadpara penetrar cartílago y hueso. La Bordetelta bronchi-séptica, Mycoplasma sp y Chlamydia sp en los gatosson patógenos bacterianos primarios potenciales queinfectan los tejidos respiratorios superiores. SÍ el pa-ciente no responde bien a los antibióticos de amplioespectro, pueden administrarse doxiciclina, Cloranfeni-col o quínolonas; las especies de Chlamydia, Bordetellay Mycoplasma en general responden a estas medica-ciones. El Cloranfenicol es una excelente primera elec-ción para el tratamiento de la infección respiratoria su-perior en los pacientes inmunocompetentes debido asu eficacia de amplio espectro contra los patógenosprimarios y penetración tisular.

El síndrome de tos de las perreras por infecciónbacteriana suele responderá la doxiciclina, cloranfeni-col, quinolonas o amoxicilina/clavulanato. La bron-quitis bacteriana en los gatos en general responde ala administración de doxiciclina o Cloranfenicol. En losperros y gatos con bronquitis crónica, la doxiciclina,Cloranfenicol, quinolonas y amoxicilina/clavulanato

Las bacterias comunes asociadas con la neumoníacanina comprenden E. cali, Klebsiella sp, Pasteurella sp,Pseudomonas sp, B. bronchiseptica, Streptococcus sp,Staphylococcus sp y Mycoplasma sp. En los gatos, lasespecies de Bordetella, Pasteurella y Mycoplasma son deaislamiento corriente. La aspiración de los contenidosgastrointestinales es una causa común de neumonía y

1346 - medades infecciosas

por lo regular redunda en un proceso neumónico bac-teriano con poblaciones mixtas. Se cultivan múltiplesespecies de bacterias en la mayoría de los perros y ga-tos con bronconeumonía. SÍ en las radiografías se de-tecta la consolidación lobular pulmonar, se debe supo-ner una infección anaeróbica. La B. bronchiseptica es elpatógeno primario más importante en los perros y ga-tos; gran parte del resto de las bacterias colonizan so-bre unas vías aéreas previamente inflamadas. No se sa-be si las especies de Mycoplasma que infectan a los pe-rros y gatos tienen capacidad patogénica respiratoriaprimaria. La Chlamydia sp en los gatos no es una causacomún de infección respiratoria inferior; la Yersinia pes-tis ocasiona neumonía en los gatos en los estados deloeste (véase cap. 100); los aminoglucósidos, derivadosde la tetraciclina y quinolonas son antibióticos quepueden prescribirse con buenos resultados.

En los pacientes caninos y felinos con neumoníabacteriana, deben realizarse e! cultivo y prueba de sus-ceptibilidad antimicrobiana con las secreciones reco-lectadas mediante el lavado transtraqueal o broncoal-veolar. Si el paciente está mostrando signos de bacte-riemia o si hay evidencia radiográfica de consolidaciónlobular pulmonar ¡nicialmente se indica la administra-ción parenteral de un antibiótico de cuatro cuadrantescomo se describiera para la bacteriemia. Las quinolo-nas y clindamicina o el cloranfenicol solo son buenaselecciones para los perros con consolidación lobularpulmonar debido a su amplio espectro, excelente pe-netración tisular y eficacia contra la B. bronchiseptica(tabla 98-5). En los pacientes sin signos clínicos debacteriemia o lóbulos pulmonares consolidados, pue-den ser efectivos los antibióticos de amplio espectroincluyendo amoxicilína, amoxicilina/clavulanato, com-binaciones de sulfas y cefalosporinas de primera gene-ración. Los microorganismos residentes en la superfi-cie como la B. bronchiseptica y Mycoplasma sp puedenresponder a la nebulización de gentamicina o kanami-cina diluidas en solución salina estéril. El tratamientopara la neumonía bacteriana debe continuarse duran-te al menos 4 semanas o 1-2 semanas después de laresolución de los signos clínicos y radiológicos.

El T. gondii en ocasiones causa neumonía en gatoscon infección neonatal, infección transplacentaria einmunosuprimidos (véase cap. 104, pág. 1399). De-ben emplearse clindamicina o combinaciones de sul-fonamidas si hay sospecha de toxoplasmosis.

Si el piotórax está causado por la penetración dematerial extraño desde las vías aéreas o esófago den-tro del espacio pleural, por lo regular se requiere latoracotomía para la eliminación del tejido desvitaliza-do y cuerpo extraño (véase cap. 25). En ocasiones, elpiotórax proviene de la diseminación hematógena delas bacterias dentro del espacio pleural; esta situaciónpuede ser común en pacientes felinos. El lavado pleu-

ral mediante tubos torácicos es el tratamiento másefectivo para los animales con piotórax y sin materialextraño obvio. La mayor parte de los perros y gatoscon piotó'rax padecen infecciones bacterianas aeróbi-cas y anaeróbicas mixtas. Los animales con piotórax ysignos clínicos de bacteriemia al inicio deben recibirantibióticos parenterales de cuatro cuadrantes comose describiera para la bacteriemia.

INFECCIONES UROGENITALES

El examen microscópico y la coloración de Cram de unsedimento urinario colaboran en la selección empíricade un antibiótico en perros y gatos con signos de in-fección urinaria. Si es factible siempre deberían realizar-se el cultivo y la susceptibilidad antimicrobiana. Aproxi-madamente el 75% de las infecciones urinarias caninasson a gramnegativos; los agentes comunes incluyen E.coli y las especies de Proteus, Klebsiella, Pseudomonas yEnterobacter. En los gatos con cateterización previa, esmás frecuente la E. coli; el Staphylococcus y Streptococ-cu5 sp son habituales después de la uretrostomía.

En las perras con primoinfección urinaria simple,se indican la amoxicilina o amoxicilina/clavulanato sise detectan cocos; las combinaciones de sulfonami-das o cefalosporinas de primera generación se prescri-ben en caso de reconocer bacilos. Las quinoionas de-ben reservarse para las infecciones riesgosas para lavida o resistentes. Muchos antibióticos no penetran lapróstata a menos que exista una inflamación signifi-cativa; la próstata puede ser fuente de infección uri-naria recurrente. Se debería asumir que todos los ma-chos caninos con infección urinaria tienen tejidosprostéticos infectados; deben seleccionarse los anti-bióticos que penetran en la próstata (tabla 98-8). Lamayoría de las infecciones urinarias felinas respondena la amoxicilina. La administración de antibióticos du-rante 10-14 días en general es suficiente para las in-fecciones urinarias simples. El análisis de orina, cultivoy susceptibilidad antimicrobiana deberían solicitarse alos 7 días después del tratamiento si es factible.

Las infecciones con Mycoplasma y Ureaplasma spfueron documentadas en perros con sintomatologíade infección urinaria. Si no hay buena respuesta a losderivados de la penicilina, cefalosporinas o combina-ciones de sulfonamidas, se indican los procedimientosdiagnósticos adicionales. SÍ se considera convenientela terapia empírica, pueden emplearse cloranfenicol,doxiciclina o quinolonas que pueden ser más efectivospara las infecciones con Mycoplasma y Ureaplasma sp.

Todos los perros y gatos con infección urinaria yazotemia deberían considerarse con pielonefritis y tra-tarse en correspondencia, incluso si no se efectúanmétodos complementarios adicionales. El tratamiento

C A P I T U L O ! Quimioterapia antimicrobiana práctica

de la pielonefritis debería fundamentarse en los resul-tados de la susceptibilidad, sí es factible; el cloranfeni-col, combinaciones de sulfonamidas y quinolonas sonbuenas opciones. Si hay insuficiencia renal, deben evi-tarse las tetraciclinas (excepto doxiciclina) y aminoglu-cósidos y las dosis o intervalos de dosificación de lasquinolonas y cefalosporinas deben modificarse en co-rrespondencia con la disminución de la función renal.La nueva dosis puede calcularse multiplicando la ac-tual por el producto de la concentración normal decreatinina dividida por la creatinina de! paciente. Elnuevo intervalo de dosificación se puede calcular mul-tiplicando el intervalo vigente por el producto de laconcentración de creatinina del paciente dividida porla creatinina normal. El tratamiento para la pielonefri-tis y otras infecciones urinarias complicadas crónicasdebe continuarse durante 6 semanas. El análisis de ori-na, cultivo y susceptibilidad antimicrobiana deberíanrealizarse a los 7 y 28 días después del tratamiento.

La mayoría de las infecciones prostéticas bacteria-nas están causadas por gramnegativos. Durante laprostatitis aguda casi todos los antibióticos penetranbien en la próstata debido a la inflamación. Despuésdel restablecimiento de la barrera hematoprostáticaen los perros con prostatitis crónica, el líquido glan-dular ácido sólo permite la penetración de los anti-bióticos básicos (pKa < 7) (tabla 98-8). El cloranfeni-col, debido a su elevada liposolubilidad, también pe-netra bien el tejido prostático. En la prostatitis agu-da, la administración de los antibióticos ácidos, in-cluyendo penicilinas y cefalosporinas de primera ge-neración, inicialmente pueden penetrar bien, redu-ciendo la sintomatologfa morbosa pero sin erradicarla infección; esto predispone a las prostatitis bacte-riana crónica y abscedación prostética. Debido a esta

machos caninos. En los casos de prostatitis crónica,la terapia antimicrobiana debe continuarse duranteun mínimo de 6 semanas. La orina y líquido prostáti-co deben cultivarse a los 7 y 28 días después del tra-tamiento.

La Brucella canis produce una serie de síndromesclínicos en los perros incluyendo epididimitis, orqui-tis, endometritis, mortinatos, abortos, discoespondili-tis y uveítis (véase cap. 63 para una descripción com-pleta sobre las manifestaciones clínicas y procedimien-tos diagnósticos). La ovariohiste recto mía o castraciónreducirán la contaminación del ambiente humano(véase cap. 105 para la descripción del potencial zoo-nótico). La administración de antibióticos .a largo pla-zo por lo usual no conduce a una cura completa. Al-gunos perros pueden seroconvertir, pero el microor-ganismo todavía se cultiva a partir de los tejidos. Se

T A B L A 9

aeróbicas na /c I a vu la nato2. Cefalosporinas de prime-

ra generación

1 . Estreptomicina y deriva-do de la tetradclina

2. Enrofloxacina (dosis ele-vada)

3. Doxiciclina o minociclina1. Penicilina G o ampicilina

EV durante la fase aguday amoxicilina bucal du- -rante la fase crónica

2. Dihidroestreptomícina odoxiciclina para eliminarlos portadores renales

1. Cefalosporinas de prime-

2. Amoxicílina o amoxidli-na/clavu Janato

Mycopiasma/Ureaplasma 1. Doxiciclina (derivado dela tetraciclína)

2. Cloranfenicol3. Quínolona

Prostatitis 1 . Combinaciones de sulfo-namidas

2. Quinolona3. Cioranfenicol4. Eritromicina5. Clindamicina

2. Cloranfenicol3. Combinaciones de sulfo-

namidas4. Amoxlcilina/clavulanato

han sugerido diversos protocolos antibióticos para lospacientes caninos con brucelosis (tabla 98-8).

La vaginitis en general se debe a la hipermultlplica-ción de la flora normal secundaria a enfermedades pri-marias, incluyendo infección herpética, infección uri-naria, cuerpos extraños, anomalías vulvares o vagina-les, masas vulvares o vaginales e incontinencia urina-ria. En las perras y gatas con vaginitis bacteriana porhipermultiplícación de la flora y resolución de la noxaprimaria, suelen ser adecuados los antibióticos de am-plio espectro incluyendo amoxicilina, combinaciones

1348 "

de su If o na mi das, cefa los po riñas de primera genera-ción, derivados de la tetraciclína y cloranfenicol (véasecap. 57). Como el Mycoplasma y Ureaplasma sp sonparte de la flora vaginal normal, virtualmente es impo-sible establecer una asociación con la enfermedad clí-nica; los cultivos positivos no confirman la enferme-dad por el organismo (véase cap. 101). Por ello, uncultivo vaginal positivo en una perra asintomática (ex-

gatorios ía ovariohisterectomía o drenaje médico delútero. El tratamiento antibiótico es para la bacterie-mia que suele ocurrir en forma concurrente (E. cali yanaerobios). Los animales con signos clínicos de bac-teriernia o sepsis deben ser tratados con un antibióti-co de cuatro cuadrantes (tabla 98-5). Los antibióticosde amplio espectro con eficacia contra la £. coi/inclu-yendo cornbinacidnes de sulfonamidas o amoxicili-na/clavulanato son selecciones empíricas apropiadasmientras se aguardan los resultados culturales y de lasusceptibilidad antimicrobiana. Las combinacionesde sulfonamidas y quinolonas suelen ser efectivas

vo. El cloranfenicol es una excelente selección empí-rica pero es bacteriostático.

La ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas de pri-mera generación alcanzan buenas concentraciones enla leche y son relativamente seguras para el neonato,

pírico de ¡a mastitis. El cloranfenicol, quinolonas y de-rivados de la tetraciclina deben evitarse debido a lospotenciales efectos adversos sobre el neonato.

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Prevenciónde las enfermedadesinfecciosas

PROCEDIMIENTOS DE BIOSEGURIDAD PARA LOSHOSPITALES DE ANIMALES PEQUEÑOS, 7550

Pautas generales de bioseguridad, 13JOEvaluación del paciente, 13SOPacientes internados, 1351Protocolos de desinfección básica, 1351

PROCEDIMIENTOS DE B1OSEGURIDADPARA LOS PROPIETARIOS, 1352

PROTOCOLOS DE VACUNACIÓN, 7352Protocolos de vacunación en felinos, 7355Protocolos de vacunación en caninos, 7355

*J iempre es preferible prevenir más que tratar lasinfecciones. Las enfermedades infecciosas por lo co-mún son transmitidas entre los animales y entre éstosy ios seres humanos (véase cap. 105). Es de extremaimportancia evitar la transferencia zoonótica de losagentes infecciosos porque muchos de tales proce-sos, como la peste y la rabia, son riesgosos para la vi-da. La mayoría de los agentes infecciosos en caninosy felinos son transmitidos en la materia fecal, secre-ciones respiratorias, secreciones genitales u orina;mediante mordeduras o arañazos; o por contactocon vectores o reservónos. Algunos agentes infeccio-sos pueden transmitirse por contacto directo con losanimales asintomáticos infectados. Muchos agentesinfecciosos tienen resistencia ambiental (véase Gree-ne, 1990) y pueden transmitirse por contacto con unambiente contaminado (fomites). El reconocimientode los factores de riesgo asociados con los agentesinfecciosos es el paso inicial para prevenir esta clasede enfermedades. Los veterinarios deben tratar decomprender la biología de cada agente infeccioso alos efectos de poder asesorar a los propietarios y per-sonal sobre las mejores estrategias profilácticas. Las

1349

P A R T E 13 Enfermedades infecí

ntes y después de contactar cada

que los diagnósticos diferenciales incluyen a las en-fermedades zoonóticas.

Minimizar el contacto con los materiales hospitalarios(por ej., instrumental, registros, picaportes) cuandolas manos o guantes están contaminados.

Siempre usar un guardapolvo o delantal cuando se ma-

Cambiar el calzado cuando se ensuci,

Limpiar y desinfectar el equipamiento (por ej., estetosco-pios, termómetros, tijeras de vendajes) con soluciónde clorhexidína al 0,5% después de cada empleo.

No beber ni comer en las áreas de atención animal.Las camillas, ¡aulas y pasillos deben ser higienizados y

desinfectados después de cada empleo,Las bandejas sanitarias y comederos deben ser higieni-

zados y desinfectados después de cada empleo.

infecciosas inmediatamente en un consultorio o área

Tratar los animales con sospecha de enfermedades in-fecciosas en forma ambulatoria, sí es factible.

Los procedimientos que emplean los servicios hospita-larios generales (por ej., cirugía, radiología) se debenposponer hasta el final del día, si es posible.

vacunas disponibles para algunos agentes infecciosospueden prevenir la infección o amortiguar la enfer-medad clínica cuando ocurre la infección. Sin embar-

fundamental para desarrollar procedimientos de b¡o-seguridad que eviten la exposición a los agentes in-fecciosos cuando se implementa un programa demedicina preventiva.

PROCEDIMIENTOS DE BIOSEGURIDADPARA LOS HOSPITALESDE ANIMALES PEQUEÑOS

La mayor parte de las infecciones hospitalarias (noso-comiales) pueden prevenirse siguiendo pautas debioseguridad sencillas (tabla 99-1). El siguiente es unformato sugerido para el control de las enfermedadesinfecciosas en los servicios que alojan múltiples ani-males.

Pautas generales de biosegurídadLas manos contaminadas son la fuente más común detransmisión de enfermedad infecciosa en el ambientehospitalario. El personal que contacta con los pacien-tes debe tener las uñas recortadas. Las manos debenlavarse antes y después de atender cada animal indivi-dual. Las manos se higienizan de la siguiente manera:abrir las canillas con una toalla de papel limpia, lavarlas manos durante 30 segundos con jabón antisépticoasegurándose de higienizarse por debajo de las uñas,enjuagarlas por completo, secarse con toallas de pa-pel y cerrar las canillas con toalla de papel. El personalcon manos o guantes sucios no debe tocar pacientes,propietarios, alimentos, picaportes, cajones o vitrinaso sus contenidos, equipamiento o registros médicos.

Todo el personal debe utilizar vestimentas apropia-das cuando se atienden a los animales. El calzado de-be ser protector, limpio e higíenizable. Siempre debe

mentas y cambiarse en forma inmediata luego de lacontaminación con heces, secreciones o exudados. Elinstrumental del tipo de los estetoscopios, linternas,termómetros, tijeras de vendajes, sondas metálicas,martillos de percusión y cuchillas de peladoras pue-den ser fomites y deben higienizarse y desinfectarsecon solución de clorhexidina al 0,5% después de cadaempleo. Para los termómetros deberían utilizarse pro-tectores descartables.

Para evitar la transferencia zoonótica de enferme-dades infecciosas, no se debe comer ni beber en lasáreas de atención animal. Todas las áreas donde seexaminan o tratan los animales deben higienizarse ydesinfectarse en forma inmediata después del uso,con independencia del estado de la enfermedad in-fecciosa del paciente individual.

Evaluación del paciente

míenza con el personal de recepción. Los empleadosdeben ser entrenados para escuchar al propietario yreconocer los signos clínicos de los agentes infecciososen la región geográfica del hospital. Los animales conenfermedades gastrointestinales o respiratorias son losque tienen mayor probabilidad de ser contagiosos.Debe sospecharse la enfermedad digestiva infecciosaen todos los perros y gatos con diarrea del intestinodelgado o grueso, ya sea como síndrome agudo o cró-nico. La enfermedad respiratoria infecciosa deberíasospecharse en todos los perros y gatos con estornu-dos (de manera especial con secreción oculonasal pu-rulenta) o tos (sobre todo si es de naturaleza producti-va). E! índice de presunción por enfermedad infecciosaincrementa en los perros o gatos con enfermedadaguda y fiebre, en particular si el paciente proviene de

C A P I T U L O 99 Prevención de las enfermedades Infecciosas 7 \ 1351

un ambiente hacinado como criadero, pensionado o se atienden gatos con peste. En el área de aislamientorefugio humanitario. El personal de recepción debe in- se deben utilizar el equipamiento y desinfectantesdicar con claridad en el registro hospitalario que existe propios del sector.enfermedad gastrointestinal o respiratoria. Si el moti- Todos los materiales biológicos remitidos al labora-vo de la consulta se conoce antes de la admisión hos- torio de patología clínica o diagnóstico de los anima-pitalaria, sería óptimo encontrar al propietario en el les con enfermedades infecciosas sospechadas o pro-área de las cocheras para determinar el riesgo de en- badas deben estar claramente señalados como tales,fermedad infecciosa antes de ingresar en el edificio. Si La materia fecal debe colocarse en recipientes dehay sospecha de enfermedad gastrointestinal o respi- plástico con tapa a rosca empleando un bajalenguasratoria infecciosa, el animal debe ser transportado (no o guantes. El frasco debe colocarse en un área limpiase lo deja caminar por los pasillos) hasta el consultorio y la tapa con una mano enguantada limpia. Luego seo servicio de aislamiento. Si un animal con enferme- extraen los guantes utilizados y el frasco se coloca endad gastrointestinal o respiratoria aguda se presenta una segunda bolsa claramente marcada con el nom-dírectamente en la recepción, el recepcionista debe bre de la enfermedad infecciosa sospechada. La su-contactar al clínico o enfermero en forma inmediata y perficie externa de la bolsa debe desinfectarse (véasecoordinar la colocación del paciente en un consultorio Protocolos de desinfección básica) antes de abando-para minimizar la contaminación hospitalaria. Los pe- nar el área de aislamiento.rros y gatos con sospecha de enfermedad infecciosa Los materiales descartables deben colocarse en bol-deben ser tratados como ambulatorios si es factible. Si sas plásticas en el área de aislamiento. Las superficiesse requiere la hospitalización, el animal debe ser trans- externas de las bolsas se rocían con un desinfectanteportado hasta el área de alojamiento adecuado a tra- antes de retirarlas del área de aislamiento. Despuésvés de la ruta más corta posible, tratando de reducir la que se atiende a! paciente, el equipamiento y superii-contaminación hospitalaria. Los dispositivos de trans- des contaminadas deben higienizarse y desinfectarse yporte y cualquier material hospitalario que entró en las vestimentas y cobertores de calzado contaminadoscontacto con empleados en potencia contaminados deben removerse. Las manos deben lavarse después(incluyendo camillas y picaportes) deben higienizarse que se descarta el calzado contaminado. Los platos yy desinfectarse de inmediato (véase Protocolos de de- bandejas sanitarias deben higienizarse por completosinfección básica). con detergente antes de retornar al área de suminis-

tros central. En la situación óptima, los materiales co-Pacientes internados mo calzados y equipamiento que deben retornar al

Si es posible, todos los animales con sospecha de en- area de suministros central deben colocarse en bobasfermedades infecciosas, como salmonelosis, campilo- e P as ico y rociarse con esm ec an e an es ebacteriosis, parvovirosis, coronavirosis, síndrome de transporte. Los procedimientos que requieren sayicios

tos de las perreras, síndrome de enfermedad respira- del hosPltal 9enera ,como Clru9'a * '^'°°<!'f debentona superior felina, rabia o peste deben ser alojados P°*P°nerse "asta el fin de I d,a s, es factible y las áreasen un área aislada del hospital (véase cap. 15 para la contaminadas deben desinfectarse antes de emplear asdescripción del control de las Infecciones resplrato- con otros a""™l«',L« Pa™ntes deben recibir el alta

rias). Si es factible, los gatos positivos a los virus de utlllzando la ruta mas corta hacla las cocheras-leucemia o inmunodeficiencia felina no deben colo-carse en el área de aislamiento para evitar exponerlos Protocolos de desinfección baskaa otras enfermedades infecciosas, ni en jaulas próxi- Las camas, mantas, rótulos de collares y cadenas delmas a gatos seronegativos. animal deben ser devueltos al propietario. Los pacien-

El número de miembros del personal que ingresan tes no deben ser movilizados entre jaulas. Los papelesen el área de aislamiento debe mantenerse en un mí- de las jaulas y bandejas sanitarias sucios con heces,niño. En la entrada del área de aislamiento, la ropa orina, sangre, exudados o secreciones respiratoriasexterna debe dejarse afuera y el calzado común debe deben eliminarse y colocarse en recipientes de basu-cambiarse por botas quirúrgicas o se colocan cober- ra. La materia fecal voluminosa también debe colo-tores descartables sobre los zapatos. Como alternati- carse en la basura.va, debe colocarse en la salida un pediluvio con de- En el Hospital Escuela de la Universidad Estatal desinfectante en concentración de 1:64 y emplearse Colorado se emplea al A464N (Airkem Professionalcuando se abandona el área (véase Protocolos de de- Products, Ecolab Center, St. Paul, Minn.) como desin-sinfección básica). Al ingresar en la sala se debe por- fectante primario. Este compuesto de amonio cuater-tar un camisolín descartable (o similar) y se colocan nario demostró inactivar a la mayoría de los virus, in-guantes de látex. Debe utilizarse un barbijo cuando cluyendo parvovirus, así como también bacterias del

1352^" P A R T E 13

tipo de la Salmonella sp cuando se emplea en concen-tración de 1:64 (2 onzas/galón de agua). Muchosagentes son resistentes a los desinfectantes o requie-ren un tiempo de contacto prolongado para ser inac-tivados (véase Greene, 1990). Las superficies contami-nadas que incluyen pisos de ¡aulas y pasillos, paredes,techos, puertas y lavaderos deben ser humedecidaspor completo con un desinfectante que luego se secacon toallas de papel o estropajo limpios. La superficiesdeben contactar con el desinfectante durante 10-15minutos si es posible, en particular si existen agentesinfecciosos conocidos. Las toallas de papel sucias de-ben colocarse en recipientes de basura. Si hay sospe-cha de enfermedad infecciosa, las bolsas de basuradeben sellarse y su superficie se rocía con un desinfec-tante para su posterior descarte.

Las superficies contaminadas de! consultorio de-ben higienizarse para eliminar pelos, sangre, heces yexudados. Las camillas, mostradores, pisos, tapas decajas y canillas deben saturarse con desinfectante du-rante 10 minutos si es posible. Las superficies debensecarse con toallas de papel, las cuales una vez suciasse desechan en recipientes de basura. La orina o he-ces del piso debe recogerse con toallas de papel quetambién se arrojan a la basura. El área sucia del pisose trata con estropajo y desinfectante.

Los desinfectantes son relativamente efectivos paralos agentes virales y bacterianos, pero requieren altasconcentraciones y extensos tiempos de contacto paradestruir parásitos, huevos, quistes y ooquistes. La hi-giene es la clave para amortiguar las infecciones hos-pitalarias con estos agentes; la limpieza con detergen-te o vapor inactiva a la mayoría. Las bandejas sanita-rias y platos deben higienizarse por completo con de-tergente y agua caliente.

PROCEDIMIENTOS DE BIOSEGURIDADPARA LOS PROPIETARIOSEl alojamiento de los animales en el interior del am-biente humano para evitar la exposición a otros ani-males, fomites o vectores es el medio óptimo paraprevenir enfermedades infecciosas. Algunos agentesinfecciosos pueden ser llevados al ambiente hogareñopor los propietarios, vectores u hospederos paraténi-cos o de transferencia. Aunque la mayoría de las in-fecciones ocurrirá en animales inmunodeficientes e in-

es más notable en los primeros. Los cachorros, gati-tos, animales gerontes, debilitados, pacientes con en-fermedades inmunosupresoras como el hiperadreno-corticismo o diabetes mellitus, infecciones concurren-tes y los tratados con glucocorticoides o citotóxicosson ejemplos de enfermos inmunodeficientes. En este

grupo, es de particular importancia evitar la exposi-ción a los agentes infecciosos debido a su mayor sus-ceptibilidad. Estos animales también tienen menorprobabilidad de responder en forma adecuada a la in-munización. En los criaderos, hospitales veterinarios,exposiciones y refugios para animales es más factibleel contacto con agentes infecciosos debido a la con-centración de animales potencialmente infectados ydebe evitarse si es factible. Las áreas como parquesson fuentes comunes de agentes infecciosos que so-breviven durante períodos extensos en el ambiente;los parvovirus son el ejemplo clásico. Los propietariosdeben evitar llevar nuevos animales con antecedentesdesconocidos hacia el ambiente hogareño hasta quesean evaluados por un veterinario por el riesgo de en-fermedad infecciosa. Si se establece contacto con ani-males fuera deí ambiente hogareño, las manos debenlavarse antes de tocar á la propia mascota. El propie-tario debe consultar al veterinario por ios protocolosde vacunación y otros procedimientos médicos pre-ventivos (por ej., desparasitaciones rutinarias) másadecuados para cada animal individual.

PROTOCOLOS DE VACUNACIÓNExiste disponibilidad de vacunas para algunas condi-ciones infecciosas caninas y felinas que pueden admi-nistrarse para prevenir la infección o restringir la en-fermedad. La vacunación estimula respuestas humo-ral, mucosa o de inmunidad mediada por células. Lasrespuestas inmunes humorales están caracterizadaspor la producción de las clases de anticuerpos IgM,IgG, IgA e IgE, que son sintetizados por los linfocitosB y células plasmáticas después de la presentación an-tigénica por los macrófagos. La IgM e IgC son lasprincipales clases de anticuerpos generados durantelas respuestas humorales sistémicas; la IgA secretoriaes el principal anticuerpo de mucosa y es resistente ala degradación por las enzimas proteolíticas presentessobre las superficies mucosas. La unión de los anti-cuerpos con un agente infeccioso o sus toxinas ayudaa prevenir la infección o enfermedad al facilitar laaglutinación (virus), mejorar la fagocitosis (opsoniza-ción), neutralizar toxinas, bloquear la fijación a super-ficies celulares, iniciar la cascada del complemento ycausar citotoxicidad mediada por células dependientedel anticuerpo (véase Roth, 1991). Las respuestas hu-morales son más eficaces en el control de los agentesinfecciosos durante la replicación extracelular o pro-ducción de toxinas. Las respuestas inmunes mediadaspor células dependen principalmente de los linfocltosT. Los linfocitos T a ntíg e no-específicos eliminan losagentes infecciosos o median su destrucción elabo-rando citocinas que estimulan otros glóbulos blancos,

C A P I T U L O 99 Prevendón de las enfermedades Infecciosas

Protección rápidaInmunidad duraderaPuede requerir una sola dosisNo se requieren adyuvantesProducción económicaInduce buenas respuestas mediadas por célula.1

Potencialmente induce respuestas IgAPuede estimular la producción de interferónNo puede revertir a la virulencia

Rara vez inmunosupresiónRelativamente segura en gestación

Potencial reversión a la virulenciaPotencial virulencia en inmunosuprimidosPotencial inmunosupresiónEfectos fetales adversos

Reacciones de hipersensibilidadRequiere dos o más dosisInmunidad de corta duraciónSuele requerir adyuvantesEscasa estimulación inmunomediada por célulasEscasa estimulación de IgA secretoria

incluyendo macrófagos, neutrófilos y células asesinasnaturales. Para el control de la mayoría de ías infec-ciones asociadas a las células se requiere la inmunidadmediada por éstas.

Las vacunas atenuadas (vivas modificadas), no in-fecciosas y de vector son los tipos disponibles en el co-mercio actual para caninos y felinos. Las vacunas ate-nuadas en general tienen escasa masa antigénica ypor ello casi nunca inducen reacciones vacunales loca-les; pueden administrarse a nivel local (por ej., vacunaintranasal de Bordetella bronchiseptica viva modificada)o parenteralmente (por ej., vacuna de moquillo cani-

vivas que deben replicarse en el hospedero para esti-mular con eficacia una respuesta inmune (tabla 99-2).

Las vacunas no infecciosas incluyen virus muertos,bacterias muertas (bacterinas) y subunidades. En ge-neral, las vacunas no infecciosas requieren mayor masaantigénica que las vivas modificadas para estimularrespuestas inmunes porque no se replican en el hués-ped. Las vacunas no infecciosas estimulan respuestasinmunes de menor magnitud y duración que las ate-nuadas a menos que se agreguen adyuvantes. Los ad-yuvantes mejoran las respuestas inmunes estimulandola captación de antígenos por los macrófagos, los cua-les luego los presentan a los línfocitos. Los adyuvantespueden causar o potenciar reacciones vacunales adver-

en los gatos puede ser un ejemplo. La mayoría de losadyuvantes de vacunas estudiados en gatos promovie-ron reacciones piogranulomatosas (véase Macy, 1995),las cuales pueden experimentar la transformación ma-ligna en sarcomas de partes blandas (véase cap. 84).Las vacunas de subunidades pueden ser superiores a

las muertas que utilizan todo el organismo porque só-lo se aprovechan las partes inmunogénicas del agente.Esto reduce la posibilidad de reacciones vacunales.

Las vacunas de vector o ADN combinan las venta-jas de las atenuadas con las de subunidades. El ADNque codifica los componentes inrnunogénicos delagente infeccioso se inserta dentro del genoma deun organismo apatógeno (vector) que se replicará enla especie que está siendo vacunada. A medida queel vector se replica en el hospedero, expresa los com-ponentes inrnunogénicos del agente infeccioso, pro-moviendo la inducción de respuestas inmunes espe-cíficas. Como la vacuna de vector es viva y replica enel huésped, no se requieren adyuvantes ni grandesmasas antigénicas. Puesto que sólo se incorpora elADN del agente infeccioso dentro de la vacuna, nohay riesgos de revertir la cepa madre virulenta, comoen ocasiones ocurre con las vacunas atenuadas. Sólose emplean vectores que no inducirán enfermedaden el animal.

La selección de las vacunas óptimas para empleoen perros y gatos es complicada. Existen múltiplesproductos para la mayoría de los agentes infecciosos,pero en general faltan los estudios sobre la eficaciapara comparación directa entre ellos. Los estudios deinmunidad a largo plazo y para evaluación de la capa-cidad vacunal en el bloqueo de la infección con diver-sas cepas de campo no están disponibles para la ma-yoría de los productos individuales. El clínico deberíasolicitar la información concerniente a la eficacia enestudios de desafío, duración de la inmunidad, reac-ciones adversas y capacidad de protección cruzadacuando se evalúa una nueva vacuna. Los ternas vacu-nales por lo común se debaten en las revistas y en-

1354^"

cuentros de educación continuada; estos foros sonexcelentes fuentes de información actualizada.

No todos los perros y gatos necesitan todas las va-cunas disponibles. Las vacunas no son inocuas y sólo

ben considerarse el tipo de vacuna y ruta de adminis-tración para la enfermedad en cuestión. Por ejemplo,un perro en una pensión durante 5 días se beneficia-ría mucho más con una vacuna atenuada intranasalde Bordeteila que con una bacterina SC. La valoraciónde los beneficios, riesgos y costos debe analizarse con

tablecer el protocolo de vacunación óptima. Porejemplo, el virus de leucemia felina vive afuera delhuésped durante sólo algunos minutos y por ello esimprobable que el propietario transporte el virus ha-cia el hogar; por ello, los gatos de interiores no suelen

de leucemia felina no son 100% eficaces y los pro-ductos que contienen adyuvante pueden inducir sar-comas de tejidos blandos en hasta 1 /10.000 gatos va-cunados. En esta situación, el gato tiene mayor pro-babilidad de experimentar una reacción vacunal quepadecer la infección retroviral y por ello la vacunaciónes de beneficio cuestionable.

Antes de administrar vacunas, eí animal debe ser

pacidad para responder (tabla 99-3) o que puedenhacer que la vacuna sea nociva. Los animales hipotér-micos tienen hipofunción de linfocitos T y rnacrófa-gos y disminución de la respuesta apropiada a la va-cunación. Los perros con temperatura corporal mayor

T A B L A 9 9 3

a los 39,7°C apenas responden a las vacunas de mo-quillo canino; esto puede ser válido para otras vacu-nas. Los perros y gatos inmunosuprimidos incluyendo

virus de inmunodeficiencia felina, parvovirus canino oEhrlichia canis; los sometidos a tratamiento con gluco-corticoides y citotóxicos para enfermedades inmuno-mediadas o neoplásicas y los que tienen enfermeda-des debilitantes pueden no responder con adecua-ción a las-vacunas; las vacunas vivas modificadas enocasiones inducen enfermedad en ellos. Si hay títuloselevados de anticuerpos específicos, la eficacia vacu-nal disminuye. Esta consideración es de particular im-portancia cuando se vacunan cachorros o gatitos demadres bien vacunadas (véase cap. 102, pág. 1375).La enfermedad también puede desarrollar en los ca-chorros y gatitos porque la infección ya estaba pre-

Las vacunas pueden inactivarse por una manipulacióninadecuada (tabla 99-4). No deben administrarsemientras el animal está bajo anestesia.

Las reacciones adversas potencialrnente puedenocurrir con cualquier vacuna. La administración decualquier vacuna en animales con enfermedades in-

Respuesta inmexposición

cida por el tiempo de

exposiciónVacuna manipulada o administrada en forma incorrectaEl animal estaba incubando la enfermedad al ser vacu-

nadoEl animal es incapaz de responder a la

hipotermia o fiebreEl animal tiene anticuerpos maternos que amortiguan

la respuesta a la vacunaciónEnfermedad inducida por productos vivos modificados

porque la inmunoestimulación puede ocasionar exa-cerbación de estas condiciones. Las'vacunas vivas mo-dificadas pueden inducir trombocitopenia transitoria;por lo tanto los procedimientos quirúrgicos rutinariosdeberían retardarse durante 4 semanas después de la

den provocar enfermedad. Por ejemplo, las vacunasvivas modificadas del moquillo canino en ocasionesinducen signos del sistema nervioso central (SNC)propios de la infección cuando se administran en pe-rros con parvovirosis concurrente (véase cap. 102).Las bacterinas por lo común se asocian con reacciones

T A B L A 9 9 4

Mantener a la temperatura recomendada p<cante hasta !a administración

Proteger del contacto con la luz ultravioletaReconstituir inmediatamente antes del uso

Noductor lodífícado;

extraer la dosisDescartar las vacunas vencidas

;.. Comp Coral Ed Proel Vel "ñ-'-x,, '•>

C A P I T U L O 99 Prevención de las enfermedades Infecciosas

anafilactoides o anafilácticas. Como se mencionara,las vacunas con adyuvantes pueden conducir al desa-rrollo de sarcomas de partes blandas en algunos ga-tos. Los productos intranasales pueden ocasionar es-tornudos transitorios.

Protocolos de vacunación en felinosLos gatos sanos deben ser vacunados rutinariamentepor la ruta SC o IM para la panleucopenia, rinotraqueí-tis y calicivirus; también pueden emplearse los produc-tos intranasales. Los productos vivos modificados nodeben administrarse en gatos con enfermedad clínica,debilidad o gestantes, pero se los prefiere sobre losmuertos en los ejemplares sanos porque las respuestasinmunes celulares son superiores. Los gatitos nacidosde gatas vacunadas deben recibir la primera, dosis a las8-9 semanas de edad; una segunda vacuna se admi-nistra a las 12-16 semanas. Si es cuestionable o se des-conoce si el gatito ingirió calostro de una gata inmu-ne, la primera vacuna puede administrarse a las 6, 7 u8 semanas, con dos refuerzos dados con 3 semanas dediferencia. Los gatitos presentados antes de las 16 se-manas de edad deben recibir dos vacunaciones con 3-4 semanas de diferencia. La vacuna antirrábica debeadministrarse por ruta SC o IM en el miembro poste-rior derecho a las 12-16 semanas de edad dependien-do de las regulaciones locales. Las vacunas de panleu-copenia, rinotraqueítis y calicivirus por lo común sonde recomendación anual; es probable que la duraciónde la inmunidad sea mucho más extensa cuando seutilizan productos atenuados. En realidad, la duraciónde la inmunidad de las vacunas de panleucopenia ate-nuadas puede ser de por vida (véase Larson y Bradley,1996). La vacuna de la rabia se debe repetir al año de

ción de inmunidad de 3 años, se lo debe administraren tal forma; la vacunación más frecuente no es nece-saria para la inmunidad y sólo incrementa el riesgo delas reacciones vacunales.

Las vacunas opcionales disponibles en la actuali-dad para emplear en gatos incluyen Chlamydía, virusde leucemia felina, virus de peritonitis infecciosa felinay tina. La infección clamidial en el gato en general só-lo produce conjuntivitis leve de modo que la vacuna-ción es motivo de controversias (véase cap. 105). Eluso de esta vacuna debería reservarse para los gatoscon riesgo elevado de exposición a otros congéneresy en criaderos con enfermedad endémica. La dura-ción de la inmunidad para las vacunas de Chlamydiapuede ser corta, por ello los gatos de alto riesgo de-ben ser inmunizados antes de la exposiciónpotencial.

En la actualidad disponemos de varias vacunas devirus de leucemia felina. Debido a las dificultades en lavaloración de los estudios de eficacia, es incierto qué

vacuna es la óptima. Tales vacunas están potencial-mente indicadas en los gatos de exteriores o en aque-llos que son expuestos a gatos con estado retroviraldesconocido. Todos deben recibir dos vacunas al ini-cio. Los productos con adyuvantes deben administrar-se por ruta SC o IM en distal del miembro posterior iz-quierdo. La duración de la inmunidad se desconoce,de modo que en la actualidad se sugieren los refuer-zos anuales. La vacuna carece de eficacia en los gatoscon viremia persistente, por ello no se la indica. Larealización del análisis retroviral antes de la vacuna-ción es opcional; la administración de la vacuna engatos virémicos o con infección latente no ha incre-mentado el riesgo de reacción vacunal. En aproxima-damente 1 en 10.000 gatos vacunados, desarrollará elsarcoma de partes blandas en el sitio de vacunación.

En la actualidad está disponible una vacuna de co-ronavirus intranasal que protege a algunos gatos de lainfección con virus de peritonitis infecciosa felina (véa-se cap. 102). La vacuna parece ser relativamente segu-ra. Si se administra 2 veces, con 2-3 semanas de dife-rencia en gatos seronegativos, la vacuna brinda pro-tección en casi el 60-70%; la duración de la protec-ción tal vez sea de 6 meses. En los gatos caseros, la se-roprevalencia de la infección coronaviral es de alrede-dor de un 20-70%, pero la incidencia de la enferme-dad causada por el virus de la PIF es de apenas 1 en5000. Como la incidencia de la enfermedad es reduci-da, los gatos por lo común estuvieron expuestos a loscoronavirus antes de la vacunación, la duración de lainmunidad es corta y la eficacia es menor del 100%, lavacunación en la actualidad se considera opcional pa-ra los gatos caseros. La vacuna se indica en los gatosseronegativos que ingresan en un ambiente infectado.La eficacia de esta vacuna no fue probada en gatoscon estado serológico positivo al coronavirus.

Una vacuna de tina muerta está disponible paraempleo en felinos. Está indicada para el tratamientode la enfermedad en algunas circunstancias pero nocomo preventivo. Como el producto posee adyuvan-tes, en algunos gatos se produce la formación de gra-nuloma.

Protocolos de vacunación en caninosLas vacunas rutinarias incluyen virus de moquillo cani-no, parainfluenza, aúenovirus 2 y parvovirus. Como enlos gatos, no deben administrarse productos vivos mo-dificados en perros con enfermedad clínica, debilidado gestantes. Los cachorros nacidos de perras vacuna-das deben ser vacunados a las 8, 12 y Í6 semanas deedad. SÍ el cachorro es presentado después de las 8 se-manas, se puede seguir el esquema propuesto en la ta-bla 99-5. Los cachorros vacunados a las 16 semanas omás requieren una sola vacuna. Los cachorros entre las

P A R T E 13 Enfermedades infeccio;

Edad de presentación (semanas)

VAC

VAC

VAC VAC VAC VAC VAC

s 12 o 16 semanas de edad dependiendo de las regulaciones locales.

VAC

VAC VAC VAC VAC

6 y 8 semanas de edad deben recibir vacuna de mo-quillo-sarampión en ese momento y luego las vacunasde rutina a las 10, 13 y 16 semanas. Las vacunas deparvovirus de elevada masa antigénica y bajo pasajeno se requieren después de las 16 semanas de edad(véase cap. 33). Como faltan los estudios sobre la du-ración de la inmunidad pasado el año, las vacunas derutina se recomiendan en la actualidad anualmente.Las vacunas de parvovirus canino pueden brindar in-munidad para toda la vida. La vacuna antirrábica seadministra a las 12 o 16 semanas de edad dependien-do de las regulaciones locales. En las áreas en las cualesla rabia es endémica y la exposición puede ocurrir an-tes de las 16 semanas edad, puede estar indicada lavacunación a las 8, 10 o 12 semanas de edad. La vacu-nación antirrábica debe repetirse al año de edad. Si seemplea una vacuna antirrábica con una duración deinmunidad de 3 años, debe administrarse cada 3 años;no se requiere la vacunación más frecuente para la in-munidad y sólo incrementa el riesgo de la reacción va-cunal local y sistémica.

Las vacunas opcionales para empleo en perros dealto riesgo incluyen Bórdetela bronchiseptica, Borreliaburgdorferí, Leptospira sp y coronavirus. Las vacunas de6. bronchiseptica se consideran opcionales porque elagente rara vez ocasiona enfermedad riesgosa para lavida en animales de otro modo normales, no es la úni-ca causa del síndrome de tos de las perreras y las vacu-nas vigentes sólo brindan inmunidad de corta duración(véase cap. 21). Si se emplean productos parenteralesdeben administrarse 2 dosis, con 3-4 semanas de dife-rencia, antes de la potencial exposición. Los productosintranasales deben administrarse 2-3 días antes de laposible exposición y pueden ser más eficaces que lasvacunas administradas por la ruta parenteral.

Las vacunas de 8. burgdorferí (véase cap. 76) y Lep-tosp'tra sp pueden administrarse en los perros que resi-

den en las áreas endémicas, pero en general no estánindicadas para aquellos de regiones no endémicas. Laeficacia de las vacunas todavía está en duda (véasecap. 100). Las reacciones vacunales pueden ser comu-nes con las bacterinas.

La infección coronaviral en los perros causa enfer-medad gastrointestinal leve a menos que haya infec-ción concurrente con el parvovirus (véase cap. 33).La incidencia de la enfermedad y duración de la in-munidad en esencia se desconocen, de modo que talvacunación se considera opcional para los ejemplarescaseros.

LECTURAS SUGERIDAS1998 Report of the American Association of Feline Practitioners and

Academy oí Feline Medicine Advisory Panel on Feline Vaccines,I Am Vet Med Assoc 212:227-241, 1998

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CAPITULO 100

Enfermedadesbacterianaspolisístémicas

PESTE FELINA, 1357

LEPTOSPIROSIS, 1359

MYCOPLASMA Y UREAPLASMA, 1362

PESTE FELINAEtiología y epidemiologíaLa Yersinia pestís es un cocobacilo gramnegativo anae-róbico facultativo que ocasiona la peste. El microorga-nismo se mantiene en un ciclo biológico selvático en-tre las pulgas de los roedores y roedores infectados,incluyendo ardillas roqueras, ardillas de suelo y perrosde ¡as praderas. Los gatos son susceptibles a la infec-ción y por lo común fallecen después de la infecciónnatural o experimental; los perros son muy resistentesa la infección. La enfermedad clínica se reconoce conmayor frecuencia en primavera y comienzos del oto-ño cuando las pulgas de los roedores y éstos son másactivos. La mayor parte de los casos humanos y feli-nos fueron documentados en Nuevo México, Arizona,Colorado y California.

Los gatos se infectan después de ser picados porlas pulgas de los roedores infectados, ingestión deroedores bacteriémtcos o inhalación del microorganis-mo. Después de la ingestión, el organismo se replicaen las tonsilas y ganglios linfáticos faríngeos, se dise-mina en la sangre y provoca una respuesta inflamato-ria neutrofílica y abscedación en los tejidos infecta-dos. El período de incubación es de 2-6 días después

1357

P A R T E 13 Enfermedades infec

T A B L A 1 0 0 -

edades, r.

mnesis y exarrGatos eMachos

DepresiónTumefacción cervical, tractos exudativos, linfadenopatíaDisnea o tos

oblación homogénea de bacilos bipolares (citologíade aspirados de ganglios linfáticos y lavados respira-fnrinO

Evaluación clinicopatológica y roentgenográficaNeutrofilia con o sin desvío a la izquierda

Linfadenitis iRobla

de aspiractorios)

Títulos séricos inmunes negativos (peraguda) o positivosEnfermedad pulmonar intersticial y alveolar

Diagnóstico

Cuádruple incremento en el título de anticuerpos y sig-nos clínicos apropiados

de una picadura de pulga y 1-3 días después de la in-gesta o inhalación del microorganismo. Los resulta-dos en los gatos con infección experimental incluye-ron muerte (6/16 gatos, 38%), enfermedad febriltransitoria con linfadenopatía (7/16 gatos, 44%) o in-fección inaparente {3/16 gatos, 18%).

Hallazgos clínicosLa peste bubónica, septicémica y neumónica desarro-llan en las personas y gatos infectados (tabla 100-1).La enfermedad clínica es rara en extremo en los pe-

los felinos, pero los gatos individuales pueden mostrarmanifestaciones clínicas de los tres síndromes. La ma-yoría de los gatos infectados viven en el exterior y tie-nen antecedentes de caza. Los motivos habituales dela consulta son la anorexia, depresión, tumefaccióncervical, disnea y tos. En muchos de los gatos infecta-dos se detecta fiebre. El agrandamiento unilateral obilateral de las tonsilas, ganglios linfáticos submandi-bulares y ganglios linfáticos cervicales anteriores senotó en el 53% de los gatos infectados en un estudio.Los gatos con peste neumónica por lo común exhi-ben dificultad respiratoria y pueden tener tos.

DiagnósticoLas anormalidades hematológicas y bioquímicas séri-cas reflejan una bacteriemia y no son específicas de lainfección con la Y. pestis. La leucocitosis neutrofílica,desvío a la izquierda y linfopenia, hipoalbuminemia,hiperglobulinemia, hipergiucemia, azotemia, hipopo-

mento de las actividades fosfatasa alcalina y alanina

cíales difusas en las placas radiográficas del tórax. Elexamen otológico de los aspirados linfoglandularesrevela hiperplasia linfoide, infiltrados neutrofílkos ybacilos bipolares (fig. 100-1).

La demostración citológica de los bacilos bipolaresen el examen de los aspirados ganglionares, exuda-dos de abscesos exudativos o lavados respiratorioscombinada con el antecedente de la potencial exposi-ción, presencia de pulgas de roedores y sintomatolo-gía compatible conducen al diagnóstico presuntivode la peste felina. Como algunos gatos sobreviven ala infección y los anticuerpos pueden detectarse en elsuero durante al menos 300 días, la detección de losanticuerpos sola puede indicar exposición y no infec-ción clínica. No obstante, la demostración de un cuá-druple incremento del título inmune es compatiblecon una infección reciente. El diagnóstico definitivose hace mediante el cultivo o demostración con anti-cuerpo fluorescente de la Y. pestis en los extendidosde la región tonsilar, aspirados de ganglios linfáticos,exudados de abscesos exudativos, lavados respirato-rios o sangre.

TratamientoLa atención de sostén debe administrarse según loindicado para todo paciente bacteriémico (véaseBacteriemia y endocarditis bacteriana, pág. 1341).Los abscesos ganglionares cervicales deben drenarse

Los antibióticos parenterales se administran hastaque resuelvan la anorexia y el estado febril. Al iniciose indican estreptomicina (5 mg/kg cada 12 horas)IM, gentamicina (2-4 mg/kg IM o EV cada 12-24 ho-ras) o enrofloxacina (2,5-5 mg/kg IM o EV cada 12horas). Aunque no están disponibles estudios contro-lados de la eficacia de la enrofloxacina para el trata-miento de la peste felina, el autor trató con éxito dosgatos con la combinación de enrofloxacina y doxici-clína. El cloranfenicol (15 mg/kg bucal o EV cada 12horas) puede emplearse en gatos con signos dei sis-tema nervioso central (SNC). Los antibióticos debenadministrarse por boca durante 21 días después de lafase bacteriémica; la tetraciclina (20 mg/kg bucal ca-da 8 horas) o doxiciclina (5 mg/kg bucal cada 12 ho-ras) son opciones convenientes. En un estudio, el

C A P I T U L O 100 Enfermedades bacterianas pollslstémlcas

Figura 100-1 Aspirado de ganglio lin-fático de un paciente felino con pestebubónica coloreado con Wright. Losbacilos bipolares están presentes en elcentro y parte inferior central del espé-

Aspectos zoonóticos y profilaxisLos gatos deben vivir en el interior del hogar y nodeben cazar. Se indica el control de las pulgas y si esposible, de los roedores. La tetraciclina o doxiciclinaen las dosis listadas para el tratamiento deben admi-nistrarse durante 7 dfas en los gatos con exposiciónpotencial. La infección humana sucede por el con-tacto con las pulgas infectadas, contacto con tejidoso exudados de los animales infectados incluyendo alos gatos y mordeduras y arañazos de los gatos ¡n-

improbable debido a la sensibilidad del agente a ladesecación, éste puede sobrevivir durante semanas ameses en las carroñas infectadas y hasta 1 año en laspulgas infectadas. Los gatos de las áreas endémicasen primavera, verano y comienzos del otoño consignos clínicos de bacteriemia, enfermedad respira-toria o masas o áreas cervicales exudativas debentratarse en forma inmediata por las pulgas y mani-pularse con guantes, barbijo y camisolín hasta con-firmar o descartar el diagnóstico. Mientras están in-ternados, los gatos infectados deben ser manipula-dos en el aislamiento por el menor número posiblede personal. Las personas expuestas deben consultaral médico para hacer la antibioticoterapia profilácti-ca. Los gatos no son infecciosos para las personasiuego de 3 días de antibioticoterapia. Las áreas don-de se manipulan gatos infectados deben higienizarsepor completo con los desinfectantes de rutina (véasecap. 99).

LEPTOSPtROSIS

Etiología y epidemiologíaLas leptospiras son espiroquetas filamentosas, móti-les, con ancho de 0,1-0,2 um por 6-12 um de largo,que infectan a los animales y seres humanos. La Lep-tospira interrogan^ tiene múltiples serovares; los perrosson infectados por L austmlis, 1. autumnalís, i. ballutn,L bratisiava, i. bataviae, L canicola, L gríppotyphosa,L harjo, L ¡cterohaemorrhagiae, L pomona y L. tarasso-v¡ (tabla 100-2). Los gatos son infectados por L bratis-lava, L canicola, L gríppotyphosa y L pomona.

La infección con las leptospiras se verifica en losambientes rural y suburbano en áreas semitropicalesdel mundo con suelos de condiciones alcalinas. Los.casos clínicos suelen reconocerse en verano y comien-zos del otoño. La infección con especies adaptadas alhuésped produce infección subclínica y el hospederoactúa como reservorio, excretando al agente en formaintermitente. La infección con especies no adaptadasal huésped ocasiona enfermedad clínica. Las leptospi-ras se eliminan en !a orina e ingresan en el cuerpo através de abrasiones cutáneas o membranas mucosasintactas. La transmisión también ocurre mediante he-ridas por mordeduras; contacto venéreo; ruta trans-placentaria e ingestión de tejidos, suelo, agua, camas,alimentos y otros fomites contaminados. Los hospede-ros con títulos inmunes preexistentes por lo usual eli-minan el agente con rapidez y mantienen una infec-ción subclínica. Las leptospiras se replican en múltiplestejidos en los hospederos no inmunes o aquellos infec-tados con especies no adaptadas; en el perro, los má-ximos niveles de infección desarrollan en el hígado yríñones. La inflamación inducida por la replicación delorganismo y producción de toxinas conduce a la en-

L bataviaeL. bratislavaL. canicola

L grippotyphosa

L harjoL ictemhaemorrhagiae

L pomona

írrnedad renal o hepática. Laa aproximadamente a los 7 derros que son tratados o que

Perra, rata, ratónBovinosPerro

Ratón campestre

GanadoRata

Bovinos, porcinosBovinos, porcinos

sintomatología desarro-ías de la exposición; los

Enfermedad hepática y renal aguda con hemorragiaNefritisNefritis intersticial agudaNefritis intersticial crónicaHepatitis activa crónicaFalla renal aguda o subagudaNefritis intersticial subclínicaEnfermedad hemorrágica aguda con fiebre elevada y iSíndrome hepático agudo con ictericia, fiebre y hemoUremia y enteritis hemorrágicaFalla renal aguda o subagudaSíndrome hepático agudo con ictericia y depresión

ReseñaTodas las edades, razas y sexo

nuerterragia

perros erradican la infección a las 2-3 semanas de laexposición sin tratamiento, pero desarrollan la hepati-tis activa crónica o enfermedad renal crónica. Los ga-tos en general se afectan en forma subclínica, peropueden excretar el organismo al ambiente duranteperíodos variables luego de la exposición.

Hallazgos clínicosLa leptospirosis puede presentarse en pacientes decualquier edad, raza o sexo si no hay inmunidad pre-via. La mayor parte de ios perros tienen infección sub-clínica. Los perros con enfermedad clínica peragudapor lo usual son presentados para evaluación de ano-rexia, depresión, hiperestesia muscular generalizada,taquipnea y vómito (tabla 100-3). La fiebre, membra-nas mucosas pálidas y taquicardia son comunes. Laspetequias, equimosis, melena y epistaxis ocurren confrecuencia por la trombocitopenia y coagulación intra-vascular diseminada. Las infecciones peragudas pue-den progresar con rapidez hasta la muerte antes dereconocer la enfermedad renal o hepática marcada.

La fiebre, depresión y signos clínicos o hallazgosdel examen físico compatibles con síndromes hemo-rrágicos, enfermedad hepática, enfermedad renal ouna combinación de anormalidades hepatorrenalesson habituales en los perros con infección subaguda.La conjuntivitis, rinitis, tonsilitis, tos y disnea son depresentación ocasional. La falla* renal oligúrica o anú-rica puede emerger durante la fase subaguda.

En algunos pacientes caninos que sobreviven a lainfección peraguda o subaguda, desarrollan la nefritisintersticial crónica o hepatitis activa crónica. La poliu-

'Véase capitulo 44 para las definición

apropiado o ambiente conta-

ia, depresión, letargía

FiebreUveftis anterior

petequiasVómito, diaiDolor

icluyendo melena, epistaxis,

:ular i

HepatomegaliaPoliuria/ polídipsia

tericia

valuación clinkopatológica y roentgenográficaombocitopenia

icopenia (aguda)icocitosis (subaguda)

Incremento del ÑUS y creatíninaCapacidad de concentración urinaria subóptimaPiuria y hematuria sin bacteriuria obviaHiperbilirrubinemia y bilirrubinuriaincremento de las actividades ALT, AST, FA y CKEnfermedad pulmonar intersticial o alveolar

Diagnóstico

Cultivo de orina, sangre o tejidosDemostración del microorganismo en la orina medi,

te microscopía de contraste de fase o campo oscurCombinación de incremento del título inmune con <

tomatología y respuesta al tratamiento

C A P I T U L O 100 Enfermedades bacterianas polisirtémkas 1361

ria, polidipsia, pérdida ponderal, ascitis y signos deencefalopatía hepática causados por la insuficienciadel hígado son las manifestaciones más corrientes dela leptospirosis crónica.

DiagnósticoMúltiples anormalidades clinicopatológicas y radio-gráficas inespecíficas se presentan en perros con lep-tospirosis y varían dependiendo del huésped, serovary tipo de enfermedad {peraguda, subaguda o cróni-ca). La leucopenia (fase leptospirémica peraguda),leucocitosis con o sin desvío a la izquierda, tromboci-topenia, anemia regenerativa (por hemorragia o he-molisis) o arrege ñera tiva (por enfermedad renal o he-pática crónica) son anormalidades hematológicas co-munes. La hiponatremia, hipopotasemia, hiperfosfate-mia, hipoalbuminemía, hipocalcemia, azotemia, h¡-perbilirrubinemia, reducción del dióxido de carbonototal e incremento de las actividades ALT, fosfatasa al-calina (FA) y aspartato transaminasa (AST) son altera-ciones bioquímicas séricas comunes que desarrollan apartir de la enfermedad renal, enfermedad hepática,depleción gastrointestinal o acidosis. La hiperglobuli-nemia se detecta en algunos perros con leptospirosiscrónica. Los perros con míositis pueden tener incre-mento de la actividad creatina cinasa. Las anormalida-des del análisis de orina incluyen bilirrubinuria, densi-dad subóptima en presencia de azotemia, cilindrosgranulosos y aumento en la cantidad de granulocitosy eritrocitos. El microorganismo no se observa en elsedimento urinario con la microscopía óptica. La re-nomegalia, hepatomegalia e infiltrados pulmonaresintersticiales o alveolares son anormalidades radiológi-cas comunes. La mineralización de la pelvis y cortezarenales puede ocurrir en la leptospirosis crónica. Ladetección de los anticuerpos anti-ieptosp/ra mediantela prueba de aglutinación microscópica (MAT), análi-sis enzimoinrnunosorbente (ELISA; IgM e IgG) o aglu-tinación microcapsular microscópica pueden emplear-se para documentar la exposición a la Leptospira sp.Los títulos positivos pueden derivar de la infección ac-tiva, infección previa o vacunación. Los resultados po-sitivos en el ELISA IgM o MAT se correlacionan muchomejor con infección reciente que los resultados delELISA IgG. La infección reciente o activa también sedemuestra documentando el incremento de los títu-los de IgG. Los títulos inmunes pueden ser negativosen los pacientes con enfermedad peraguda; los perrosseronegativos con enfermedad clínica clásica deberíanser retesteados en 2-4 semanas.

La combinación de seroconversión, anticuerposIgM o un cuádruple incremento de los títulos inmu-nes con anormalidades clinicopatológicas y hallazgosclínicos compatibles es sugestiva de leptospirosis clí-nica. El diagnóstico definitivo se realiza demostrando

el microorganismo en la orina, sangre o tejidos. El or-ganismo puede observarse en la orina con microsco-pio de contraste de fase o campo oscuro, pero debi-do a la excreción intermitente de cantidades reduci-das de leptospiras, estos procedimientos pueden ren-dir resultados negativos falsos. El organismo puedecultivarse a partir de la orina recolectada mediante cis-tocentesis, sangre o tejido renal o hepático. Los mate-riales para cultivo deben recolectarse antes de la ad-ministración de antibióticos, colocarse de inmediatoen medios de transporte y llevarse hasta el laboratoriocon la mayor celeridad posible. La leptospiremia pue-de ser de corta duración y la excreción urinaria puedeser intermitente, generando resultados negativos fal-sos. La reacción en cadena de la polimerasa puedeemplearse para demostrar el microorganismo perosólo es accesible en laboratorios de investigación.

TratamientoLa fluidoterapia es necesaria para la mayoría de losperros; puede indicarse la diuresis intensa para laafección renal (véase cap. 44). Los perros con mani-festaciones pronunciadas deben ser tratados con am-picilína (22 mg/kg EV cada 8 horas) o penicilina C(25.000-40.000 U/kg IM o EV cada 12 horas) duranteel período de tratamiento inicial. Cuando el animalafectado está en la fase de recuperación y las medica-ciones pueden administrarse por la ruta oral, se indicala amoxicilina (22 mg/kg cada 12 horas) durante 2semanas. La doxiciciina bucal en dosis de 2,5-5mg/kg cada 12 horas durante 2 semanas seguida porpenicilina debería implementarse para erradicar la fa-se de portador renal.

Aspectos zoonótkos y profilaxisTodas las serovares que infectan a los mamíferos de-ben considerarse zoonóticas para los seres humanos.Deben evitarse la orina infectada, agua contaminaday hospederos reservónos. Los perros infectados debenmanipularse con guantes. Las superficies contamina-das deben higienizarse con detergentes y desinfectar-se (véase cap. 99).

Hay vacunas disponibles para algunas serovares;reducen la magnitud de la enfermedad pero no el es-tado portador crónico. La vacunación contra las sero-vares L canteóla y i. icterohaemorrhagiae no siemprebrinda protección cruzada contra otras serovares. Lasbacterinas por lo común se asocian con reacciones va-cunales. Las nuevas vacunas de subunidades que em-plean proteínas inmunogénicas a partir de la cubiertaexterna más que todo el organismo parecen originarmenos reacciones. Los perros en las áreas endémicasdeberían recibir tres vacunaciones con 2-3 semanasde diferencia. La duración de la inmunidad es mayoral año en los perros que reciben tres vacunaciones.

MYCOPLASMA Y UREAPLASMA

Etiología y epidemiologíaEl Mycop/asma sp y Ureaplasma sp son microorganis-mos diminutos de vida libre que carecen de pared ce-lular protectora rígida y dependen del ambiente parasu nutrición. Ambos se consideran flora normal de lasmembranas mucosas. Por ejemplo, el Mycoplasma spha sido aislado de la vagina del 75% de las perras sa-nas (véase Doig, Ruhnke y Bosu, 1981), la faringe del100% de los perros sanos (véase Randolph y col.,1993a) y la faringe del 35% de los gatos sanos (véaseRandolph y col., 1993b). El Mycoplasma cynos, Myco-plasma spumans y Mycoplasma canis son las especiesmás asociadas con enfermedad en perros. El Mycoplas-ma felis y Mycoplasma gaíeae son las especies más aso-ciadas con enfermedad en gatos. El Ureaplasma sp hasido cultivado desde !a vagina (40%) y prepucio (10%)de los perros sanos (véase Doig, Ruhnke y Bosu, 1981).

El potencial patogénico para la mayoría de las es-pecies de Mycoplasma y Ureaplasma es difícil de deter-minar porque los microorganismos pueden cultivarsea partir de los tejidos de animales sanos y enfermos.En muchos casos, el Mycoplasma sp o Ureaplasma sppueden colonizar tejidos enfermos como oportunistassecundarios a la inflamación inducida por otras etiolo-gías. Otras bacterias por lo usual son aisladas juntocon Mycoplasma sp o Ureaplasma sp dificultando esta-blecer el agente inductor de la enfermedad.

En los gatos, la conjuntivitis con M. felis, infecciónrespiratoria superior por M. felis y poliartritis por M. ga-íeae y la neumonía por una cepa de M. cynos en perrosfueron inducidas a nivel experimental. El Mycoplasmasp fue aislado en cultivos puros de 20 sobre 2900 pe-rros con signos clínicos de inflamación urinaria (Jang ycol., 1984). También fueron los únicos microorganis-mos cultivados en 7 de 93 perros (jameson y col.,1995), 5 de 38 perros (Randolph y col., 1993a) y 4 de28 gatos (Randolph y col., 1993b) con enfermedadrespiratoria inferior. Estos hallazgos sugieren que algu-nas especies pueden ser patógenos primarios.

Hallazgos clínicosLa infección con Mycoplasma sp o Ureaplasma sp de-be considerarse un diagnóstico diferencial potencialpara los gatos presentados con conjuntivitis, estornu-do y secreción nasal mucopurulenta, tos, disnea, fíe-

tumefactas, abscedacíón subcutánea o abortos (tabla100-4). La infección con Mycoplasma sp o Ureaplasmasp debe considerarse un diagnóstico diferencial posi-ble para los perros con tos, disnea, fiebre, polaquiu-ria, hematuria, claudicación con o sin articulacionesdolorosas tumefactas, secreción vaginal mucopuru-lenta o infertilidad (tabla 100-4). Estos microorganis-

T A B L A ' 1 0 0 - 4

lades reproduc-infertilidad

ledades reproducti-3 infertilidad

mos en general no se reconocen en la citología y noproliferan sobre los medios aeróbicos; la infección de-bería sospecharse en perros y gatos con inflamaciónneutrofílica sin bacterias visibles o cultivos aeróbicosnegativos. El índice de sospecha es más elevado si elpaciente tiene inflamación neutrofííica y escasa res-puesta a los antibióticos que inhiben la pared celularcomo las penicilinas o cefalosporinas.

DiagnósticoLas anormalidades clinícopatológicas y radiográficasasociadas con las infecciones por Mycoplasma sp oUreap/asma sp son similares a las reconocidas en otrasinfecciones bacterianas. La neutrofilia y monocitosisson frecuentes en los perros con neumonía; la piuría yproteinuria se presentan en los perros con enferme-dad urinaria.

Las secreciones prepuciales, flujos vaginales, heri-das exudativas crónicas, lavados respiratorios y líqui-do sinovial de los animales infectados con Mycoplas-ma sp o Ureaplasma sp tienen neutrófilos no degene-rados como tipo celular más corriente. Los perros conenfermedad respiratoria inferior y cultivos puros delMycoplasma sp tienen patrones pulmonares alveolaresque no pueden diferenciarse de aquellos con cultivosbacterianos y de Mycoplasma sp mixtos. Las radiogra-fías articulares de los pacientes con poliartritis mico-

Los especímenes para el cultivo del Mycoplasma spo Ureaplasma sp deben inocularse en forma inmedia-ta o transportarse hasta el laboratorio en caldo deHayflick, medio Amies sin carbón o medio de trans-porte bacteriano Stuart modificado. Las muestras de-ben remitirse en congelantes si el transporte será me-nor de 24 horas o sobre hielo seco si supera ese tiem-po. Como estos microorganismos son parte de la flo-ra normal, no se indica el cultivo de las membranasmucosas de perros y gatos sanos. Corno el Mycoplas-ma sp o Ureaplasma sp pueden cultivarse a partir deanimales sanos, se dificulta la interpretación de loscultivos positivos en los animales enfermos. La asocia-

C A P I T U L O 100 Enfermedades bacterianas poíislstémkas

ción morbosa es fuerte si estos agentes se aislan encultivos puros de tejidos donde no es usual hacerlo(vías respiratorias inferiores, útero, articulaciones). Larespuesta al tratamiento con drogas conocidas por suactividad contra Mycoplasmo sp o Ureaplasma sp pue-de ayudar a corroborar el diagnóstico de enfermedadinducida por tales microorganismos.

Tratamiento

ñas son eficaces para el tratamiento de las infeccionescausadas por Mycoplasma sp o Ureap/asma sp (véasecap. 98). La doxiciclina (5 mg/kg bucal cada 12 ho-ras) en general es efectiva en animales con sistema in-mune competente o enfermedad sin riesgo para la vi-

da d riesgosa para la vida, la enrofloxacina (2,5-5mg/kg bucal cada 12 horas) es una buena opción te-rapéutica. El tratamiento durante 4-6 semanas está in-dicado porque los microorganismos son deficientesen pared celular. En pacientes gestantes deberíanprescribirse eritromicina (20 mg/kg bucal) o lincomi-cina (22 mg/kg, bucal cada 12 horas).

Aspectos zoonótícos y profilaxisSi bien el riesgo de transferencia zoonótica tal vez sea

dura del Mycoplasma sp de un gato infectado a la ma-no de una persona (McCabe y col., 1987). La mayorparte de las infecciones con Mycopiasma sp o Ureaplas-ma sp en perros y gatos son oportunistas y asociadascon otras causas de inflamación; por ello no es proba-ble el contagio directo entre animales. No obstante, elM. felis puede ser transmitido entre gatos por las secre-ciones conjuntivales. No se sabe si los Mycoplosma spasociados con las enfermedades respiratorias en perrosy gatos son patógenos primarios que pueden disemi-narse entre animales como lo hace el Mycop/asmapneumonías en las personas, pero los Mycopiasma sp sehan aislado de múltiples perros enfermos en el mismoambiente (Kirchner y col., 1990). Los animales con

ser aislados de otros congéneres hasta que resuelva lasi nto mato logia (véase cap. 99). Los Mycopiasma sp oUreaplasma sp son susceptibles a los desinfectantes derutina y mueren en poco tiempo fuera del huésped.

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Enfermedadesrickettsialespolisístémicas

FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAÑASROCOSAS, 1365

EHRLiCHIOSIS CANINA, 1368

EHRL1CHIOSIS FELINA, 1371

OTRAS INFECCIONES RICKETTSIALES, 7372

FIEBRE MACULOSADE LAS MONTAÑAS ROCOSASEtiología y epidemiologíaLa fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR)está causada por la Rickettsia rickettsii. La R. mantona,R. beiiiy R. rhipicephaii son otros miembros del géneroque infectan a los perros en los Estados Unidos; estas

la producción de anticuerpos que dan reacción cruza-da con la R. rickettsii (véase sección sobre Diagnósti-co, pág. 1 366). La FMMR se reconoce sobre todo enperros de los estados del sudeste durante abril a sep-tiembre, cuando las garrapatas vectoras son más acti-vas. Los felinos son resistentes a la infección clínica. El

cana), Dermacentor variabais (garrapata canina ameri-cana) y Amblyomma amerícanum (garrapata estrellasolitaria) son los principales vectores, hospederos y re-servónos de la R. rickettsii. El microorganismo se man-tiene en la naturaleza en un ciclo entre garrapatas y

transovárica en las garrapatas, de modo que las ninfasy larvas pueden estar infectadas sin alimentarse. Una

1365

Enfermedades mfeccii

garrapata que no se alimentó con anterioridad debeprenderse durante 5-20 horas para que ocurra la in-fección. Las garrapatas que se alimentaron en formareciente son capaces de transmitir la bacteria ensegui-da después de prenderse. La R. rickettsii se replica enlos tejidos endoteliales causando vasculitis y por ellopuede conducir al desarrollo de manifestaciones clíni-cas diversas y en ocasiones pronunciadas apenas 2-3días después de la exposición.

Características clínicas La FMMR puede desarro-llar en cualquier perro sin exposición previa a la R. ric-kettsii. Con frecuencia la garrapata se alimenta yabandona al perro antes que se presente la sintoma-tología; muchos propietarios no consideran que superro ha sido parasitado. La infección en la mayoríade los perros es subcífnica; en algunos pacientes sepresenta la enfermedad aguda con un curso clínicode aproximadamente 14 días.

La fiebre y depresión son los signos clínicos más co-rrientes (tabla 101-1). La vasculitis puede ocasionaredema pulmonar intersticial, disnea y tos. Los signos

gastrointestinales se presentan en algunos perros coninfección aguda. Como la enfermedad en general es decomienzo agudo, la línfadenopatía y esplenomegaliano son ta*n comunes en los perros con FMMR como enaquellos con ehrlichiosis. En algunos perros se produ-cen petequias, epistaxis, hemorragia subconjuntival, hi-fema, uveítis anterior, hemorragia iridal, petequias reti-nianas, edema de retina y necrosis dérmica. La hemo-rragia proviene de la vasculitis y trombocitopenia por elconsumo de las plaquetas en los sitios de la inflamaciónendotelial; también se presenta la coagulación intravas-cular diseminada (CID). La meningoencefalitis redundaen nistagmo, ataxia e inclinación de la cabeza en algu-nos perros. SÍ no es tratada, la FMMR en general es fa-tal como resultado de las arritmias cardíacas y estadode choque, enfermedad pulmonar, falla* renal aguda oenfermedad grave del sistema nervioso central (SNC).

Diagnóstico Las anormalidades clinicopatológicas

manera definitiva a la FMMR. La leucocitosis neutrofí-

Anormalidad clínica

Fiebre baja

Fiebre alta

CefaleasSalpullido/petequiasMiaígia/artralgiaAnorexiaExposición conocida a las garrapatasNáusea/vómitoDiarreaDolor abdominalConjuntivitis/congestión escleralLinfadenopatíaHepatornegaliaEsplenomegaliaDepresión/estado mental alteradoDeficiencias vestibularesComa/inconscienciaConvulsionesEdema facial/extremidadesPolíuria/polidipsiaNeumon¡tis/disnea/tosIctericiaArritmias cardíacasMuerte

No aplicable.o; de Greene CE, Brcitschwerdt EB: Rocky Mountain spotted fever anB Saunders; Helmkk CC y col ^-cky \!i..rr-:ln spo t?rí ievfi chille

n (%)

99 (37,8)(>37,B'Q

90 (34,4)(>38,9"C)

91 (34,7)88 (33,6)83(31,7)NA67 (25,6)60 (22,9)19(7,3)52(19,8)30(11,5)27(10,3)12(4,6)16(6,1)26 (9,9)18(6,9)9 (3,4)8(3,1)

18(6,9)NA12(4,6)

9 (3,4)7(2,7)4(1,5)

.:ho,'.-i,or íinf. -|nf.-i- ,il(,fj :J f-tuir^ .•! Id: ca

n(%)

67(84,8)(>39,2DQ

54(68,4)(>40°qNA

9(24,1)9(62)1 (64,6)2 (65,8)8 (22,8)6 (20,3)0(38)4(43)3 (54,4)3 (3,8)3 (3,8)5(83)1 (51,9)4(5,1)0(12,7)5(31,6)5 (6,3)9 (49,4)4(5,1)8(10,1)3 (3,8)

!te cfog and car, ed. 2, Filaddfia, 1 9K.í infecí Dl5liO:48C-4SS, 1984.

C A P I T U L O 101 Enfermedades rickettslales poli si stém leas

lica, con o sin desvío a la izquierda, se encuentra en lamayoría de los perros con afección clínica. Los re-cuentos plaquetarios son variables pero a menudo delorden de 75-150 x 103/ul. La trombocitopenia en pe-rros con FMMR se debe al consumo, mientras que laehrlichiosts causa el consumo plaquetario durante lafase aguda de la infección y supresión de la médulaósea durante la fase crónica. Por estas razones, los pe-rros con recuentos plaquetarios menores de 25 x103/ul tienen mayor probabilidad de estar infectadoscon la Ehríichia canh que con la R. ríckettsii. Como losperros con FMMR tienen una médula ósea de funciónnormal, las plaquetas gigantes son comunes en laspreparaciones citológicas de la sangre periférica. Sihay anemia, ella es el resultado de hemorragia o he-molisis (por ej., CID). La inflamación puede redundaren una reacción de Coombs positiva. El incrementode la actividad alanina aminotransferasa, aspartatoaminotransferasa y fosfatasa alcalina, así como tam-bién la hipoalbuminemia resultante de la hemorragiao fuga de la albúmina hacia el tercer espacio secun-darias a la vasculitis, son anormalidades frecuentes.Como la R. rickettsii no produce una infección ¡ntrace-lular crónica como la ehrlichiosis, la hiperglobuline-rnia es rara en los perros afectados. La insuficiencia re-nal en algunos perros causa azotemia y acidosis meta-bólica. Las concentraciones séricas del sodio, cloruroy potasio declinan en muchos perros con signos di-gestivos o insuficiencia renal. En contraste a los perroscon ehrlichiosis crónica, la proteinuria resultante de laglomerulonefritis es rara en los perros con FMMR.

La poliartritis supurativa aséptica ocurre en algu-nos perros. La inflamación del SNC suele causar incre-mento de las concentraciones proteicas y pleocitosisneutrofílica en el líquido cefalorraquídeo (LCR); algu-nos perros pueden tener pleocitosis celular mononu-clear o inflamación mixta. No hay signos roentgeno-gráficos patognomónicos asociados con la FMMR, pe-ro la vasculitis en el parénquima pulmonar por lo co-mún asume patrones intersticiales o alveolares.

El diagnóstico presuntivo de la FMMR canina pue-de hacerse sobre la base de la combinación de ante-cedentes, signos clínicos y evidencias clinicopatológi-cas compatibles; resultados de la serología; exclusiónde otras etiologías y respuesta del paciente a las dro-gas antirrickettsiales. Los anticuerpos IgM e IgC con-tra la R. ríckettsii pueden detectarse en el suero me-diante diversos métodos. La sensibilidad y especifici-dad de los análisis varían; por lo tanto, debe consul-tarse al laboratorio por la información específica. Lamayoría de los perros con FMMR tienen Jítulos IgMpositivos. Sin embargo, los títulos IgG pueden ser ne-gativos en la evaluación serológica inicial, porque laseroconversión sucede a los 20-25 días después de lainfección. Debido a la reducida duración de la IgM en

suero, los resultados de su análisis también puedenser negativos falsos. La documentación de la serocon-versión o el incremento del título IgG a las 2-3 sema-nas después del estudio serológico inicial es sugestivade infección reciente. Sin embargo, los títulos inmu-nes positivos no demuestran una FMMR clínica, por-que la infección subclínica es común. Asimismo, lostítulos positivos no confirman infección con R. ríckett-sii, porque como ya se destacara, los agentes tales co-mo R. montano, R. rhipicepha/i y R. beiíi también pue-den inducir el desarrollo de anticuerpos de reaccióncruzada. La demostración de la R, rickettsii mediantela inoculación de ios tejidos o sangre afectados enanimales de laboratorio o documentación del mi-croorganismo en las células endoteliales con anticuer-po fluorescente directo permiten establecer el diag-nóstico definitivo de la FMMR, pero tales estudios noson prácticos en clínica.

Tratamiento La atención de sostén se ¡mplemen-ta para la depleción hidroelectrolítica digestiva, enfer-medad renal, CID y anemia. Si la vasculitis es pronun-ciada la fluidoterapia excesiva puede empeorar lasmanifestaciones respiratorias o del SNC.

Los derivados de la tetraciclina, cloranfenicol y en-rofloxacina son las drogas antirrickettsiales de empleomás frecuente. La tetraciclina (22 mg/kg bucal cada 8horas durante 14-21 días) en general induce un rápidoalivio de los signos clínicos que no interesan al SNC. Ladoxiciclina (5-10 mg/kg bucal cada 12 horas durante14-21 días) es una alternativa de las tetraciclinas; suabsorción digestiva y penetración en el SNC son supe-riores a las de la tetraciclina, debido a su mayor liposo-lubilidad. El cloranfenicol (22-25 mg/kg bucal cada 8horas durante 14 días) puede emplearse en cachorrosmenores de 5 meses de edad para evitar la coloracióndental asociada con el uso de la tetraciclina. La enro-floxacina (3 mg/kg bucal cada 12 horas durante 7días) es tan efectiva corno la tetraciclina y el cloranfe-nicol. Las tetraciclinas, cloranfenicol y enrofloxacinadeben administrarse en forma parenteral (véanse págs.1424-1425 para las posologías) si el paciente exhibesignos gastroentéricos. La fiebre, depresión y trombo-citopenia a menudo comienzan a resolver dentro delas 24-48 horas de iniciar la terapia. El pronóstico paralos perros con FMMR es favorable; en un estudio, lamuerte se comunicó en 3 de 79 perros afectados.

Aspectos zoonótícos y profilaxis Como no se haobservado FMMR 2 veces en el mismo paciente, esfactible la inmunidad permanente. La infección pue-de prevenirse evitando las garrapatas. Es improbableque las personas adquieran FMMR a partir del con-tacto con los perros, pero éstos pueden incrementarla exposición humana al portar garrapatas al ambien-te hogareño. Las personas también se pueden infec-tar si extraen manualmente del animal garrapatas

Enfermedades infec

con R. rickettsii activadas. Como en los caninos, laFMMR humana se reconoce casi con exclusividaddesde abril hasta septiembre cuando los vectores sonmás activos. La FMMR sin tratar es fatal en alrededordel 20% de las personas infectadas.

EHRLICHIOSIS CANINA

Etiología y epidemiología La Ehrlichia sp es unarickettsia transportada por garrapatas que forma acú-mulos intracelulares denominados mórulas (fig. 101-1). Las especies de los perros con infección naturalcomprenden E. canis, E. equi, E. rístldi, E. platys y E.ewingü. La localización geográfica, células parasitadas,vectores y potencial inductor de enfermedad para es-tas especies están resumidos en la tabla 101-2. La E.canis es la más común y causa la enfermedad clínicamás grave; se mantiene en el ambiente por el pasajede las garrapatas a los perros y el vector es el Rhipi-

cephalus sanguíneas (garrapata canina marrón). El mi-croorganismo no tiene pasaje transovárico en la ga-rrapata, de modo que las garrapatas no expuestas de-ben alimentarse sobre un perro rickettsémico en la fa-se aguda para ser infectadas y perpetuar la enferme-dad. La Ehrlichia sp puede transmitirse mediantetransfusiones sanguíneas, de manera que los hemoda-dores deben ser evaluados con serología por indiciosde la infección. Los perros seropositivos a la E. canisfueron identificados a lo largo de la mayor parte delos Estados Unidos, pero muchos casos suceden en lasregiones con elevadas concentraciones de R. sangui-neus, como en el sudoeste y costa del Golfo.

La infección con la E. canis consiste en las fases agu-da, subclínica y crónica. Durante la fase aguda, las cé-lulas mononucieares infectadas se marginan en los va-sos pequeños o migran dentro de los tejidos endotelia-les, induciendo vasculitis. La fase aguda comienza 1-3semanas después de la infección y dura 2-4 semanas;la mayoría de los perros inmunocompetentes sobrevi-ven. La fase subclfnica dura hasta 5 años en los perroscon infección natural. Si bien algunos ejemplares elimi-nan al microorganismo durante la fase subclínica, éstepersiste a nivel íntracelular en la mayoría, conduciendoa la fase crónica del proceso. Muchas de las anormali-dades clínicas y clinicopatológicas que desarrollan du-rante la fase crónica se originan a partir de las reaccio-nes inmunes contra el organismo Íntracelular. La dura-ción variable de la fase subclínica explica por qué la in-fección con la E. canis carece de incidencia estacionalcomo lo hace la FMMR. Sin embargo, la fase aguda sereconoce con mayor regularidad en primavera y vera-no cuando las garrapatas son más activas.

Características clínicas La enfermedad clínicapuede ocurrir en cualquier perro, pero su magnitudvaría dependiendo del microorganismo y factores delhospedero. La virulencia varía con las diferentes cepasde campo de la E. canis. La enfermedad grave se pre-senta en perros con depresión de la inmunidad me-diada por células.

Los hallazgos clínicos en los perros con ehrlichiosisvarían con la fase de la infección (tabla 101-3). Las

T A B L A 1 0 1

Especies

E. ewingiiE. platysE. equi

- 2

Células infectadas

MononuclearGranulocitosPlaquetas

j ^B^ •H

Vect<

•H^m^^ •• ^^ •• ^^ • ^ir Enfermedad clínica

Ríiipicephalus ¡anguineusDesconocidoDesconocido

Véase ePoliartrFiebre,Fiebre,

i texto y tablas 1 01 -3 y 1 01 -4itis, fiebre, meningitistrombocitopenia, uveítispoliartritis

C A P I T U L O 101 Enfermedades rickettsiales potlslstémlcas

Estadio dela infección Anormalidades

Agudo FiebreSecreción oculonasa! serosa o

purulentaAnorexiaPérdida ponderalDisneaLinfadenopatían es ación con garrapatas a me-

Subclín ca Sin anormalidades clínicasGarrapatas no suelen estar pre-

Crónica Garrapatas no suelen estar pre-sentes

DepresiónPérdida ponderalMembranas mucosas pálidasDolor abdominalEvidencia de hemorragia; epista-

xis, hemorragia retiniana, etc.LinfadenopatíaEsplenomegaliaDisnea, incremento de los rui-

dos pulmonares, infiltradospulmonares intersticiales o al-veolares

Anormalidades oculares: retini-tis perivascular, hifema, des-prendimiento de retina, uveí-tis anterior o posterior, ede-

Anormalidades del SNC: dolormeníngeo, paresia, deficien-

vuTs¡onePsareSCranean°S'COn'HepatomegaliaArritmias y deficiencias del pulsoPoliuria y potidipsia

dones^dolorosas

manifestaciones clínicas de la fase aguda son muy si-milares a las de la FMMR, debido al surgimiento de lavasculitis. Las garrapatas suelen encontrarse sobre elperro durante la fase aguda de la infección. La fiebrepuede ocurrir en las fases clínicas, pero es más corrien-te en la aguda. Las petequias u otras e\»idencias desangrado notadas durante la fase aguda en general sedeben a una combinación de trombocitopenia leve(consumo) y vasculitis; la trombocitopenia (consumoo reduc da producción), vasculitis y anormalidades de

la función plaquetaria ocurren en la fase crónica. Latrombocitopenia en la fase aguda en general no es de

Las membranas mucosas pálidas por lo usual sólose aprecian en la fase crónica durante el estableci-miento de la pancitopenia. La hepatomegalia, esple-nornegaüa y linfadenopatía son el resultado de la in-munoestimulación activa (hiperplasia linforreticular) yse detectan con mayor asiduidad en perros con la fa-se crónica. El edema intersticial o alveolar secundarioa la vasculitis, hemorragia parenquimatosa pulmonarsecundaria a la vasculitis o trombocitopenia e infec-ciones secundarias resultantes de la neutropenia sonresponsables por la disnea o tos en algunos perroscon ehrlichiosis. La poliuria, polidipsia y proteinuria seobservan en algunos perros con insuficiencia renal.

La rigidez, intolerancia al esfuerzo y articulacionesdolorosas y tumefactas se reconocen en algunos pe-rros con poliartritis supurativa. La mayoría de los pe-rros con poliartritis en ios cuales se identificó al mi-croorganismo, han sido infectados por las cepas gra-nulocíticas, probablemente E. ewingii o £. equi. Sinembargo, los depósitos de complejos inmunes en lasarticulaciones pueden llevar a la poliartritis asépticasupurativa en los perros infectados con la £. cernís, co-mo resultado de la inmunoestirnulación crónica. Lasmanifestaciones oftálmicas son comunes y compren-den vasos retiñíanos tortuosos, infiltrados retiñíanosperivascuiares, hemorragia retiniana, uveítis anterior ydesprendimiento de retina exudativo. Los signos delSNC pueden incluir depresión, ataxia, dolor, paresia,nistagmo y fenómenos convulsivos.

Diagnóstico Las anormalidades clinicopatológicasy roentgenográficas compatibles con la infección porE. canis están resumidas en la tabla 101-4. La neutro-penia es habitual durante la fase aguda de la vasculitisy después de la supresión medular en la fase crónica.La inmunoestimulación crónica induce monocitosis y

grandes. La anemia regenerativa se origina en la he-morragia (fases aguda y crónica); la anemia normocíti-

mielosupresión o la anemia de la enfermedad crónica(fase crónica). La trornbocitopenia puede ocurrir du-rante la fase aguda (vasculitis) o crónica (supresión dela médula ósea), pero en general es más pronunciadaen la fase crónica. Las trombodtopatías resultantes dela hiperglobulinemía potencian el sangrado en algu-nos perros con ehrlichiosis crónica. La ehrlichiosis cró-nica clásicamente se asocia con pancitopenia, peropuede notarse cualquier combinación de neutropenia,trombocitopenia y anemia. Los cambios en las líneascelulares de la médula ósea asociados con la ehrlichio-sis varían desde la hipercelularidad (fase aguda) hastala hipocelularidad (fase crónica). La plasmacitosis de la

P A R T E li Enfermedades

Estadio de Anormalidades

la infección del laboratorio

TrombocitopeniaLeucopenia seguida por leucocitosis neu-

trofílica y monocitosisMórulasAnemia arregenerativa leve, a menos que

haya hemorragiaTítulos inmunes variablesHiperglobulinemiaTrombocitopeniaNeutropeniaLinfocitosisMonocitosisTítulos inmunes positivosMonocitosisLinfocitosisTrombocitopeniaAnemia arregenerativaHiperglobulinemiaMédula ósea hipocelularPlasmacitosis medular o esplénicaHipoalbuminemia

Gammapatía policlonal o monoclonai IgCPleocitosis mononuclear del LCRPoliartritis supurativa asépticaAzotemia raraIncremento de ía actividad alanina ami-

notransferasa y fosfatasa alcalinaTítulos inmunes positivos

médula ósea es habitual en los perros con ehrlichiosissubclínica y crónica y la enfermedad puede confundir-se con míeloma múltiple, en particular en aquellos pe-rros con gammapatías monoclonales.

La hipoalbuminemia en la fase aguda tal vez sedeba a la fuga de la albúmina hacía el tercer espaciotisular, a causa de la vasculitis, mientras que en ia fasecrónica proviene de las pérdidas glomerulares motiva-das por los depósitos de complejos inmunes o la in-

puede ocurrir durante las fases aguda o crónica; laazotemia renal se establece en algunos perros conglomerulonefritis pronunciada debida a ehrlichiosiscrónica. La combinación de hiperglobulinemia e hi-poalbuminemia es compatible con ehrlichiosis subclí-nica o crónica. Las gammapatfas policlonales son máscomunes, pero también pueden ocurrir las gamma-patías monoclonales (IgG).

Los aspirados de los ganglios linfáticos y bazoagrandados muestran hiperplasia linforreticular y

plasmocítica reactivas. Los neutrófilos no degenera-dos son las células primarias en el líquido sinovial delos perros con poliartritis resultante de la infeccióncon cualquier Ehrlichia sp; las mórulas de la E. ewíngiiy E. equi pueden identificarse en los neutrófilos sino-viales de algunos perros. Los aspirados de médulaósea en los perros con ehrlichiosis crónica típicamen-te muestran hipoplasia mieloide, eritroide y megaca-riocítica en asociación con hiperplasia linfoide y decélulas plasmáticas. Las mórulas de la E. canis rara vezse detectan en el citoplasma de las células mononu-cleares. La ehrlichiosis en general causa pleocitosisrnononuclear e incremento de las concentracionesproteicas en eí LCR. Las pruebas de anticuerpos anti-nucleares, Coombs, factor reumatoideo y células LEson positivas en algunos perros con ehrlichiosis, con-duciendo al diagnóstico inapropiado de la enferme-dad inmunomediada primaria.

No existen signos roentgenográficos patognomó-nicos en los perros con ehrlichiosis. La poliartritis noes erosiva y los perros con anormalidades respiratoriascon mayor regularidad tienen aumentados los deta-lles intersticiales pulmonares, pero puede haber pa-trones alveolares.

El diagnóstico presuntivo de la infección con £ ca-nis puede establecerse sobre la base de la combina-ción de hallazgos clínicos apropiados y serología posi-tiva. La mayoría de los laboratorios comerciales ofre-cen un análisis de anticuerpo fluorescente indirecto(IFA) para la detección de la IgG contra la E. canis ensuero. Se debe consultar al laboratorio por los títulosde importancia clínica. En los perros con inoculaciónexperimental, la IgG por lo usual se detecta a los 20días después de la infección. Sin embargo, algunosperros tienen enfermedad clínica dentro de los 7 díasde la inoculación, pero con títulos inmunes negativos;en estos pacientes se requiere la repetición de la sero-logía para documentar la seroconversión. Como lamayor parte de los perros infectados con la £ canis fi-nalmente ingresan en la fase crónica de la enferme-dad, todos los ejemplares seropositivos deberían sertratados incluso si en el momento tienen infecciónsubclínica. Los títulos inmunes positivos se han detec-tado hasta 31 meses después del tratamiento en algu-

tulos reducidos (menores de 1:1024), en general senegativizan dentro del año del tratamiento. Los pe-rros con títulos inmunes mayores de 1:1024 a menu-do se mantienen positivos después del tratamiento.No se determinó si estos perros son portadores persis-tentes del microorganismo. Existe reactividad cruzadavariable de los anticuerpos generados contra la Ehrli-chia sp, de modo que la serología normal para la E.canis no descarta la posibilidad de infección con otrasespecies del género. Algunos laboratorios de referen-

C A P I T U L O 101 Enfermedades rkkettslales pollsixtémlcas

cía tienen IFA específicos para la E. equi, E. risticii, E.canis y E. platys (Prototek Reference Laboratory,Chandler, Ariz.). Los perros infectados con la E. canisproducen anticuerpos con escasa o nula reacción cru-zada contra la R. ricketts'ti.

La detección de las mórulas en las células confirmael diagnóstico de infección con Ehrlichia, pero es inu-sual excepto en el caso de una cepa granulocftica. Lasmórulas pueden observarse con mayor facilidad enlos extendidos de la capa flogística o sanguíneos consangre recolectada de un vaso auricular marginal. Lareacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede em-plearse para detectar ADN específico del microorga-nismo en los leucocitos de la sangre periférica. La E.canis también puede identificarse en perros infecta-dos mediante la inoculación de la sangre en perrossusceptibles o cultivos celulares, pero tales procedi-mientos carecen de practicidad clínica.

Tratamiento La atención de sostén se implementasegún se requiera. La tetraciclina, doxiciclina y cloran-fenicol en las dosis recomendadas para el tratamientode la FMMR se administran con mayor regularidad co-mo terapia primaria. La E. canis puede detectarse en lasangre entera mediante la reacción en cadena de lapolimerasa a los 21 días de iniciar la terapia; algunosperros tienen títulos inmunes positivos durante mesesa años después del tratamiento. No se sabe si tales ha-llazgos indican erradicación incompleta del microor-ganismo, pero han fundamentado la recomendaciónvigente de tratar a los perros con ehrlichiosis durante6-8 semanas. El dipropionato de imidocarb (5-7mg/kg IM 1 o 2 veces durante un período de 14 días)se ha empleado con éxito en el tratamiento de la ehr-lichiosis canina. En algunos perros tratados con estadroga hay dolor en el sitio de la inyección, salivación,secreción oculonasal, diarrea, tremores y disnea.

El pronóstico es bueno para los perros con ehrli-chiosis aguda y variable a reservado para aquellos coninfección crónica. La fiebre, petequias, vómito, dia-rrea, epistaxis y trombocitopenia a menudo resuelvendentro de los días de iniciar el tratamiento en los pe-rros con la fase aguda. La supresión de la médulaósea que ocurre en la fase crónica puede no respon-der durante semanas o meses, si lo hace de algunamanera. Pueden administrarse esferoides anabólicos yotros estimulantes medulares pero es improbable sueficacia, porque suelen faltar las células precursoras.La vincristina (0,01 mg/kg EV semana!) se ha emplea-do para estimular la liberación medular de plaquetasen perros muy trombocitopénicos, pero su eficacia esinsegura si la evaluación citológica de los aspiradosmedulares revela indicios de hipoplasía megacariocíti-

destrucción de los glóbulos rojos o trombocitos sonprobables en los perros con ehrlichiosis, de modo que

en los casos agudos se recomiendan los corticosteroi-des en dosis antiinflamatorias o ¡nmunosupresoras. Laprednisona (2,2 mg/kg bucal dividida cada 12 horasdurante los primeros 3-4 días después del diagnósti-co) puede ser beneficiosa en algunos casos.

Aspectos zoonóticos y profilaxis Las personas enlos Estados Unidos padecen las formas mononuclear("E. chafteensis) y granulodtica de la ehrlichiosis. Losperros pueden ser reservónos de tales agentes y pue-den participar en la enfermedad humana acercandolos vectores hacia el ambiente hogareño.

Como la E. canis no tiene pasaje transovárico en lagarrapata, puede eliminarse del ambiente mediante elcontrol del vector o tratamiento de todos los perrosdurante toda una generación de garrapatas. El R. san-guineus sólo puede transmitir a la E. canis durante casi155 días; si el control de la garrapata no es factible,puede administrarse tetraciclina en dosis de 6,6mg/kg bucal diariamente durante 200 días. Duranteeste lapso, los perros infectados no pueden infectarnuevas garrapatas y las ya infectadas pierden la capa-

dores deben ser valorados con serología anualmente.

EHRLICHIOSIS FELINALos cuerpos o mórulas del tipo Ehrlichia se han detec-tado en las células mononucleares o neutrófilos degatos con exposición natural en los Estados Unidos,Suecia, Kenya, Francia y Tailandia. La combinación deserología positiva para E. canis o f. risticii, signos clíni-cos y alteraciones clinicopatológicas compatibles conehrlichiosis y respuesta a las drogas antirrickettsialescondujo al diagnóstico presuntivo de la infección ehr-lichial en otros gatos. Todos los gatos con sospechade ehrlichiosis clínica fueron mayores de 2 años; ensu mayoría eran domésticos pelicorto, con igual re-presentación entre machos y hembras. Los hallazgosclínicos más comunes fueron fiebre (6 gatos), hiperes-tesia, dolor articular o estado irritable (7 gatos), esple-nomegalia (3 gatos), linfadenopatía (2 gatos), disnea(3 gatos) y membranas mucosas pálidas (6 gatos). Laletargía, inapetencia y pérdida ponderal también ocu-rrieron en la mayoría de los gatos. La anemia se notóen 7 de los 15 gatos evaluados y fue arregenerativaen 5. La leucopenia se presentó en 7 gatos; la leucoci-

tosis caracterizada por neutrofílía, /infócitosis o mono-citosis se detectó en 2 ejemplares. La trombocitope-nia intermitente se reconoció en 5 gatos. La hiperglo-bulinemia se halló en 5 gatos, 3 de los cuales demos-traron tener gammapatías policlonales en la electrofo-resis proteica.

La serología positiva se obtiene en gatos sanos ycon enfermedad clínica, por ello el diagnóstico de la

medades infeccio

ehrlichiosis clínica no puede fundamentarse en los re-sultados serológicos solos. El diagnóstico presuntivode ehrlichiosis felina puede efectuarse sobre la base dela combinación de resultados serológicos positivos(Prototek Reference Laboratory), síntomatología com-patible con infección ehrlichial, exclusión de otras etio-logías y respuesta a las drogas antirrickettsíales. La do-xiciclina (5-10 mg/kg bucal, cada 12 horas durante 21días) fue exitosa en 8 gatos; en 5 se necesitaron múlti-ples tratamientos. La eutanasia fue la opción en dosgatos que no respondieron a la tetraciclina o doxicicli-na. El tratamiento con dipropionato de ímidocarb (5mg/kg IM y repetido en 14 días) produjo la resoluciónclínica en 2 gatos de Kenya. La exposición a potencia-les vectores artrópodos y la ingestión de roedores de-ben evitarse. Como es evidente que la Ehríichia sp pue-de transmitirse por la sangre, los gatos hernodadores

y £ risticii y los seropositivos deben ser descartados.Como algunas especies de la Ehríichia hacen infeccióncruzada, los gatos podrían ser un reservorio para la es-pecie que infecta a los seres humanos.

OTRAS INFECCIONES RICKETTSIALESLa anemia hemolítica inducida por la Haetnobartonellafelis y H. canis se detalla en el capítulo 85. La Neoric-kettsta helminthoeca (intoxicación por salmón) ocasio-na signos entéricos en perros en el noroeste del Pacífi-co (véase cap. 33). La infección con la Coxielia burnetiiasociada con gatas parturientas o abortados y conBartoneiia hémelas asociada con la enfermedad por

(véase cap. 105).

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Enfermedadesvirales polisistémicas

VIRUS DEL MOQUILLO CANINO, 1373

INFECCIONES CORONAVIRALES FELINAS, 1376

VIRUS DE INMUNODEFIC1ENCIA FELINA, 1379

VIRUS DE LEUCEMIA FELINA, 1382

VIRUS DEL MOQUILLO CANINOEtiología y epidemiologíaEl virus del moquillo canino (VMC) induce enferme-dad sobre todo en carnívoros terrestres; sin embargo,otras especies incluyendo focas, hurones, marsopas,Felidae exóticos y un primate no humano, tambiénhan sido infectados por el VMC o un virus relaciona-do. El virus se replica en los tejidos linfoides, nerviososy epiteliales y se excreta en los exudados respiratorios,heces, saliva, orina y secreciones conjuntivales duran-te 60-90 días después de la infección natural. Des-pués de la inhalación del VMC, los macrófagos lo in-gieren y dentro de las 24 horas es transportado porlinfa hasta los ganglios linfáticos tonsilares, faríngeos ybronquiales. La replicación en los órganos linfoides detodo el cuerpo incrementa las concentraciones viralesen 2-6 días. El sistema nervioso central y los tejidosepiteliales se infectan en aproximadamente 8-14 díasdespués del ingreso del VMC.

El grado de la enfermedad clínica y los tejidosafectados varían dependiendo de la cepa viral y esta-do inmune del huésped. Los perros no inmunes decualquier edad son susceptibles, pero la enfermedades más común en los cachorros de 3-6 meses. La re-

1373

las vías respiratorias, sistema gastrointestinal y sistemagenitourinario se produce en los perros con títulos deanticuerpos neutralizantes menores de 1:100 hacia eldía 14; estos perros suelen morir por enfermedad po-lisistémica. Los perros con títulos de anticuerpos neu-tralizantes mayores de 1:100 erradican al VMC de lostejidos y pueden no afectarse clínicamente. Los cálcu-los sugieren que hasta ef 75% de los perros infecta-dos tienen un proceso subclínico autolimitante. Lamayoría de los perros infectados experimenta infec-ción del SNC, pero la enfermedad sólo ocurre en losejemplares con respuestas inmunes mínimas o ausen-tes. La desmielinización aguda proviene de la infec-ción restrictiva de los oligodendrogliocitos y posteriornecrosis; la desmielinización crónica se debe a los me-canismos inmunomediados, incluyendo anticuerposantimielina y formación/eliminación de complejos in-munes con el virus.

Hallazgos clínicos

Muchos de los perros con afección clínica satisfacenlos siguientes criterios: falta de vacunación, falta de in-gesta de calostro de una perra inmune, vacunacióninapropiada, inmunosupresión y antecedentes de ex-posición a los perros infectados. En general el animales atendido por depresión, malestar, secreción oculo-nasal, tos, vómito, diarrea o signos del SNC. Los pe-rros con escasas respuestas inmunes en general tienenlos signos más pronunciados y progresan con rapidezhacía la enfermedad riesgosa para la vida. Algunos pe-rros con inmunidad parcial sólo experimentan enfer-medad respiratoria leve que puede confundirse con elsíndrome de la tos de las perreras. El agrandamientotonsilar, fiebre y secreción mucopurulenta son hallaz-gos frecuentes en la exploración física. El incrementode los ruidos bronquiales, crujidos y sibilancias por lousual se ausculta en los perros con bronconeumonía.

La hiperestesia, convulsiones, enfermedad cerebe-losa o vestibular, paresia y mioclono coreico son sig-nos comunes del SNC que suelen presentarse dentrode los 21 días después de la recuperación de la enfer-medad sistémica (véanse cap. 71 y tabla 102-1). Laenfermedad del SNC en general es progresiva y con-lleva un pronóstico negativo. Los signos sistémicos nose reconocen en aproximadamente el 30% de los pe-rros con signos del SNC. La encefalitis del perro ge-ronte es una panencefalitís progresiva crónica enejemplares añosos (mayores de 6 años) consideradaen asociación con el VMC. La proliferación microglialy degeneración neuronal en la corteza cerebral condepresión, marcha en círculos, presión de la cabezacontra objetos y deficiencias visuales son comunes.Véase el capítulo 71 para una descripción adicionaldel moquillo del SNC.

Infección intrauterinaMortinatosAbortos

Signos del SNC al nacir

Enfermedad delconducto gastro-intestinal

Enfermedadrespiratoria

ebilitado en el período neonataliento

mucopurulentaEstornudosTos con incremento de los

ruidos broncovesiculares ocrujidos en la auscultación

Disnea

Retínocoroidítis, lesiones enmedallón, neuritis óptica

Queratoconjuntivitis secaSecreción ocular mucopuru-

Enfermedad neurológktEnfermedad medular

espinal

Enfermedad vestibu-lar central

Enfermedad cerebelos

Enfermedad cerebral

Mioclono coreico

Inclinación de la cabeza, nis-tagmo, otras deficienciasde pares craneanos y pro-píocepción consciente

híperrnetrfa

Convulsiones generalizadas oparciales (accesos mastica-torios)

DepresiónCeguera unilateral o bilateral

Contrs .dones espasmódic.as de músculos aisligrupos musculares

FiebreAnorexiaAgrandamiento tonsilarDeshidratacíónDermatosis pustulosaHiperqueratosís de la nari;

pulpejosHipoplasía del esmalte en

chorros que sobreviven

CAPITULO 102 Enfermedades virales pollslstémicas

Las anormalidades oculares asociadas con el mo-quillo incluyen uveítis anterior, neuritis óptica con laresultante ceguera y pupilas dilatadas y retinocoroidi-tis. La retinocoroiditis y encefalitis se detectan en casiel 40% de los perros afectados. La queratoconjuntivi-tls seca y cicatrices retinianas hiperreflectivas denomi-nadas lesiones en medallón se reconocen en algunoscasos de infección crónica.

Una serie de otros síndromes menos corrientes hasido atribuida a la infección con el VMC. Los perrosinfectados antes del desarrollo de la dentición perma-nente exhiben hipoplasia del esmalte. La hiperquera-tosis de la nariz y almohadillas pódales y dermatitispustulosa son las alteraciones dermatológicas más fre-cuentes. Los cachorros infectados por ruta transpla-centaria pueden nacer muertos, abortar o nacer conenfermedad del SNC.

Diagnóstico clínicoLa combinación de hallazgos clínicos y evaluación cli-nicopatológica y radiográfica de rutina por lo usual fa-cilita el diagnóstico presuntivo de la infección con elVMC. La iinfopenia y trombocitopenia son anormali-dades hematológicas constantes. Los infiltrados pul-monares intersticiales y alveolares son comunes en losperros con enfermedad respiratoria. Si bien algunosperros con infección del SNC tienen un LCR normal, lamayoría presenta pleocitosis mononuclear e incremen-to de las concentraciones proteicas. La proporción deIgG y albúmina de suero;LCR suele estar elevada en losperros con encefalitis, pero esto sólo documenta la in-flamación del SNC y no la infección por VMC.

La medición de los anticuerpos en suero o LCRpuede colaborar en el diagnóstico del moquillo. Ladocumentación de un cuádruple incremento del títu-lo sérico de IgG durante un período de 2-3 semanas odetección de anticuerpos IgM en suero es compatible

muestran enfermedad clínica. Los títulos inmunes enel LCR son elevados en algunos perros con encefalitis.Los resultados positivos falsos pueden ocurrir con lasmuestras de LCR contaminadas con sangre; si los títu-los en el LCR son más altos que en suero, el anticuer-po en el primero es de producción local y compatiblecon infección por VMC. Si en una muestra del LCR nocontaminada con sangre periférica hay incremento delas concentraciones proteicas, pleocitosis linfocitaria yanticuerpos anti-VMC, se puede establecer el diag-nóstico presuntivo de encefalitis por VMC.

El diagnóstico definitivo de la infección con VMCrequiere la demostración de las inclusiones virales me-diante examen citológico, anticuerpo fluorescente di-recto de especímenes otológicos o histopatológicos,o histopatología. En ocasiones se reconocen inclusio-nes virales en los eritrocitos, leucocitos y precursores

leucocitarios de los perros infectados. Las inclusionesen general se presentan durante sólo 2-9 días luegode la infección, por ello no suelen encontrarse cuan-do se nota la sintomatología. Las inclusiones puedenidentificarse con mayor facilidad en los extendidos dela capa flogística o aspirados medulares que en la san-gre periférica. Las partículas virales pueden detectarsemediante inmunofluorescencia en las células de tonsi-las, vías respiratorias, vías urinarias, raspados conjunti-vales y LCR durante 5-21 días luego de la infección.

TratamientoEl tratamiento para la infección con VMC es inespecífi-co y de sostén. Las infecciones bacterianas secundariasdel conducto gastrointestinal y sistema respiratorioson comunes y deben tratarse con los antibióticosapropiados (véase cap. 98). Los anticonvulsivos se ad-ministran según se requiera para el control de las crisis(véase cap. 69), pero no hay una terapia efectiva co-nocida para el mioclono coreico. La administración decorticosteroides puede ser de provecho en algunosperros con enfermedad del SNC por infección crónica,pero se la contraindica en los casos agudos. El pronós-tico para los perros con moquillo del SNC es malo.

-Aspectos zoonóticos y profilaxisEl VMC sobrevive en los exudados durante aproxima-damente 20 minutos y es susceptible a la mayoría delos desinfectantes hospitalarios de rutina. Los perroscon signos gastrointestinales o respiratorios requierenalojamiento en soledad para evitar la aerosolización apoblaciones susceptibles. Se requiere prudencia paraevitar la transmisión mediante fomites (véase cap.99). Los perros con signos del SNC en general no ex-cretan virus hacia el ambiente.

Los cachorros deben ser vacunados con un pro-ducto vivo modificado a las 6-8 semanas y recibir re-

nas de edad (véase cap. 99). La inmunidad declinacon el tiempo, por ello se indican los refuerzos. Losanticuerpos maternos pueden bloquear las vacunas.En los cachorros de alto riesgo, la administración devacunas de sarampión induce anticuerpos heterólo-gos que protegerán contra el VMC a medida que dis-minuyan los anticuerpos maternos. La vacuna de sa-rampión puede darse en forma concurrente con otrade moquillo vivo modificado pero no antes de las 6semanas o después de las 12 semanas de edad. Unmínimo de dos refuerzos deben seguir a la vacuna desarampión inicial. La vacunación no es tan efectiva sila temperatura corporal es de 39,5°C o mayor.

La enfermedad por VMC ha ocurrido en algunosperros vacunados y rara vez se la atribuye a los pro-ductos vivos modificados. La enfermedad clínica de-sarrolla en los perros vacunados si el huésped es in-

munodeficiente, está infectado con el virus antes dela vacunación, tiene niveles de anticuerpos maternossupresores o la vacunación es incompleta (véase cap.99). Como alternativa, la vacuna pudo haber sido

tectora contra todas las cepas de campo del VMC. Laencefalitis del moquillo desarrolla luego de las vacu-nas modificadas en algunos perros coinfectados coneí parvovirus; la administración de vacunas vivas mo-dificadas debe retardarse en los perros que muestransi ntorn ato logia compatible con infección parvoviral.La trombocitopenia se asocia con las vacunas vivasmodificadas. Aunque el sangrado espontáneo es raro,los procedimientos de rutina y cirugía deben pospo-nerse durante un mínimo de 4 semanas luego de lavacunación. No se demostró riesgo para la salud hu-mana en asociación con el VMC.

INFECCIONES CORONAVIRALESFELINAS

Etiología y epidemiologíaLos coronavirus que causan enfermedad en el gato in-cluyen el virus de la peritonitis infecciosa felina (VPIF)y coronavirus entérico felino (CVEF). La infección ente-

leves; la sistémica puede inducir un síndrome clínicocon diversas manifestaciones comúnmente referidocomo peritonitis infecciosa felina (PIF). Existen múltiplescepas de campo del CVEF y VPIF, con grados variablesde virulencia. Las mutaciones o cepas recombinantesde coronavirus capaces de inducir PIF desarrollan en elconducto gastrointestinal de algunos gatos infectados.

Sobre la base de estudios de seroprevalencia, másdel 80% de los gatos en criaderos y entre el 16 y 67%de la población felina general han sido expuestos aun coronavirus. La incidencia de PIF en las residenciascon 1 o 2 gatos es de aproximadamente 1 en 5000.La mayoría de los casos de PIF desarrollan en residen-cias con múltiples gatos o criaderos.

Los coronavirus se excretan en las heces y secre-

cia de la transmisión transplacentaria, un estudio epi-demiológico sugirió que ella es poco probable. La in-fección ocurriría primariamente por la ingestión o in-halación del virus. Después de la inoculación experi-mental, el VPIF puede recuperarse de los gatos infec-tados durante alrededor de 14 días. Los resultados de

dáñente el 30% de los gatos adultos seropositivosson excretores activos del virus. Los virus se replicanen las tonsilas y células epiteliales de la faringe, muco-sa respiratoria e intestino delgado. La enfermedad clí-

nica resultante del CVEF se relaciona con ia inflama-ción asociada con la replicación viraí en las célulasepiteliales ¡leales y yeyunales. Los coronavirus con ca-pacidad* para infectar los monocitos pueden causar vi-remia y diseminarse por todo el cuerpo, con la posibi-lidad de inducir PIF. La forma efusiva de la enferme-dad desarrolla en los gatos con respuestas inmunesmediadas por células insuficientes; la forma no efusivadesarrolla en gatos con inmunidad mediada por célu-las parcial. La forma efusiva de la enfermedad es unavasculitis por complejos inmunes caracterizada por

pleural, cavidad peritoneal, espacio pericárdico y es-pacio subcapsular de los ríñones. En la forma no efusi-va, las lesiones piogranulomatosas o granuiomatosasdesarrollan en múltiples tejidos, sobre todo ojos, en-céfalo, ríñones e hígado.

Una serie de factores puede influir sobre la enfer-medad clínica asociada con el VPIF, incluyendo viru-lencia de la cepa, dosis del virus, ruta de infección,estado inmune del huésped, factores del huéspedgenéticamente determinados, presencia de infeccio-nes concurrentes y exposición previa o no a los coro-navirus. Los gatos puros parecen tener mayor riesgode PIF; esto puede ser por el aumento del riesgo a la

nados. Como alternativa, la reducida variabilidad delcomplejo de histocompatiblidad mayor (MHC) enlos gatos endocriados puede predisponer a la infec-ción de los macrófagos con el VPIF. Las infeccionesrespiratoria y con el virus de leucemia felina puedenincrementar el riesgo para la PIF, sugiriendo que el

ra determinar el desarrollo de la enfermedad clínica.El refuerzo de la infectividad viral dependiente de an-ticuerpo sucede cuando los macrófagos son infecta-dos con mayor eficiencia por el virus en complejoscon el anticuerpo que con el virus en solitario. Los

sarrollan una PIF acelerada en comparación con losseronegativos al ser expuestos al VPIF. Sin embargo,este fenómeno parece ser raro en los gatos con in-fección natural.

Hallazgos clínicosLuego de ia exposición a un coronavirus, la replica-ción viral inicial en la faringe, tonsilas y tejidos respira-torios puede fomentar enfermedad respiratoria supe-rior leve. La replicación entérica por lo común cursacon fiebre, vómito y diarrea mucoide. En la infeccióncon CVEF, los signos clínicos son autolimitantes y engeneral responden al cuidado de sostén en días.

La PIF fulminante puede ocurrir en gatos de cual-

plares menores de 5 años; la mayoría de los gatos con

C A P I T U L O 102 Enfermedades virales pollslstémkas

esta enfermedad es menor del año. JEn los brotes encriaderos, por lo usual se afectan 1 o 2 gatitos en unacarnada. Cuando se afectan múltiples gatos, es posi-ble que el VPIF se haya introducido por primera vez oque una cepa virulenta se ha introducido o mutadoen ia población. La anorexia, pérdida ponderal y ma-lestar general son las alteraciones frecuentes (tabía102-2). En ocasiones se observan ictericia, inflama-

dades del SNC.La fiebre y pérdida ponderal son comunes en las

formas efusiva y no efusiva. Las membranas mucosaspálidas o petequias se notan en algunos gatos. La PIF

gatos menores.de 2 años; el tamaño hepático puede

es irregular. La distensión abdominal es común; pue-de haber sucusión positiva y a veces se palpan masas(piogranulomas) en el omento, mesenterio e intesti-nos. Los ríñones pueden ser pequeños (enfermedadcrónica) o grandes (enfermedad aguda o efusión sub-capsular); la marginación renal suele ser irregular. Laefusión pleural puede redundar en disnea y un patrónrespiratorio restrictivo (superficial y rápido) así comotambién tonos cardíacos y ruidos respiratorios apaga-dos. Los machos felinos a veces tienen agrandamíen-to escrotal resultante de la acumulación de líquido.

La uveítis anterior y coriorretinitis son más frecuen-tes con la forma no efusiva de la enfermedad y puedenser la única manifestación. La enfermedad piogranulo-matosa puede desarrollar en cualquier punto del SNC,dando origen a una variedad de signos neurológicostales como convulsiones, paraparesia y nistagmo.

Los coronavirus felinos se han sugerido como causade falla en la concepción, aborto espontáneo, mortina-tos y defectos congénitos, así como también el síndro-me del gatito debilitado (complejo de mortalidad degatitos). Sin embargo, un estudio epidemiológico re-ciente no logró vincular al coronavirus felino con fallasreproductivas o mortalidad de gatitos neonatos.

Diagnóstico

Múltiples anormalidades hematológicas, bioquímicasséricas, urinarias, radiográficas, ultrasonográficas y delLCR desarrollan en gatos con PIF, pero ninguna es pa-tognomónica. Son comunes la anemia normocítica,normocrómica, arregenerativa; leucocitosis neutrofíli-ca y linfopenia. En algunos gatos se produce coagula-ción intravascuíar diseminada resultante en trombod-topenia. La hiperproteinemia con o sin hipoalbumine-mia puede ocurrir; son comunes las gammapatías po-liclonales por aumento de las a2-gl°bulinasy gamma-globulinas. Las gammapatías monoclonales son ex-cepcionales. Todos los hallazgos son compatibles conuna inflamación crónica y no demuestran la presencia

T A B L A 1 0 2 - 2

Reseña y anamnesisGatos menores de 5 años o mayores de 10 añosGato de raza puraAdquisición en criadero o radicado en residencia con

múltiples gatosAntecedentes de enfermedad respiratoria o gastrointes-

tinal autolimitante leveEvidencia serológica de infección con el virus de leuce-

mia felinaSignos inespecíficos de anorexia, pérdida ponderal o

depresiónConvulsiones, nistagmo o ataxiaCurso agudo fulminante en gatos con enfermedad efu-

Curso crónico intermitente en gatos con enfermedadno efusiva

Falla reproductiva o complejo de mortalidad de gatitos

Examen físicoFiebrePérdida ponderal

Coriorretinitis o iridociclitísAnormalidades neuroiógicas multifocales

Linfadenopatía mesentéricaEsplenomegalia

Anormalidades clinkopatológicasAnemia arregenerativaLeucocitosis neutrofílica con o sin desvío a la izquierdaLinfopeniaHiperglobulinemia caracterizada como gammapatía

policlonal con incremento de ¡as a2 y gammaglobuli-nas; las gammapatías monoclonales son raras

Exudado aséptico piogranulomatoso en espacio pleu-ral, cavidad peritoneal o espacio pericardio)

Incremento de las concentraciones proteicas y pleod-tosis neutrofílica en el líquido cefalorraquídeo

Título inmune positivoInflamación piogranulomatosa o granulomatosa en lo-

calización perivascular de muestras histopatológicasResultados positivos de la inmunofluorescencia o reac-

ción en cadena de la poümerasa sobre exudadospleurales o per¡tonea!es

bles de las actividades alanina aminotransferasa y fos-fatasa alcalina ocurren en algunos gatos con enferme-dad hepática. Los incrementos en las actividades lipa-

sa y amilasa en suero o efusiones peritoneales puedendetectarse en los gatos con afección pancreática. Laazotemia prerrenal, azotemia renal y proteinuria sonlas anormalidades renales más comunes. Las placas ra-diográficas pueden revelar efusiones pleurales, pericár-dicas o peritoneales; hepatomegalia; o renomegalia.La linfadenopatía en la raíz mesentérica puede causarmasas en algunos casos. La ultrasonografía puede em-plearse para confirmar la presencia de colecta abdomi-nal en los gatos con efusiones mínimas y para evaluarel páncreas, hígado y ríñones. Las concentracionesproteicas (> 30 mg/dl) y los recuentos de células nu-cleadas (40 a 1600 células/ul; con predominio de losneutrófilos en la mayoría de los casos) suelen aumen-tar en el LCR de los gatos con afección del SNC.

Las efusiones de los gatos con PIF son estériles e in-coloras o de coloración pajiza. Pueden contener hebrasde fibrina y coagular al ser expuestas al aire. La concen-tración proteica del líquido por lo común varía de 3,5 a12 g/dl. Las poblaciones celulares inflamatorias mixtasde linfocitos, macrófagos y neutrófilos son comunes;los neutrófilos no degenerados predominan en la ma-yoría de los casos, pero en algunos gatos el tipo celularprimario está representado por el macrófago. La medi-ción de las concentraciones proteicas en las efusionespuede colaborar con el diagnóstico de la PIF efusiva. Sila proporción albúminaiglobulina es mayor de 0,81 oel componente albúmina es mayor del 48% de la con-centración proteica total, la PIF es poco probable. Porel contrario, la PIF es probable si la concentración degammaglobulina es mayor del 32% de la concentra-ción proteica total o si la concentración proteica totales mayor de 3,5 g/dl y el componente globulina supe-ra el 50% de la concentración proteica total.

La detección de anticuerpos séricos es de escasointerés en la evaluación de los gatos por PIF. La infec-ción con cualquier coronavirus puede causar anticuer-pos de reacción cruzada; en consecuencia, un títuloinmune positivo no indica PIF, protección contra laenfermedad o predicción del resultado. Como los mé-todos no están estandarizados, los resultados de losdiferentes laboratorios por lo común no se correlacio-nan. Los anticuerpos contra los productos séricos bo-vinos vacunales pueden inducir resultados positivosfalsos en algunos análisis serológicos. Los gatos conPIF en ocasiones son seronegativos por la rápida pro-gresión de la enfermedad con incremento retardadodel título, desaparición del anticuerpo en los estadiosterminales de la enfermedad o formación de comple-jos inmunes. Los anticuerpos maternos declinan hastaconcentraciones indetectables a las 4-6 semanas deedad; los gatitos infectados en el período posnatal se

ello, la serología de los gatitos puede aprovecharsepara prevenir la diseminación de los coronavirus (véa-

se Aspectos zoonóticos y profilaxis). Los estudios sero-lógicos se indican como procedimiento selectivo enlas colonias de reproductores que son seronegativas,porque el virus parece ser secretado por cerca del30% de los gatos sanos seropositivos.

El diagnóstico presuntivo de la PIF por lo usual sefundamenta en la combinación de hallazgos clínicos yclinicopatológícos. La forma efusiva de la enfermedadpuede diagnosticarse empleando la valoración de lasefusiones según lo detallado. En forma reciente se co-municaron valores predictivos positivo y negativo delos estudios individuales y en combinaciones para eldiagnóstico de la enfermedad no efusiva. La combina-ción de hiperglobulinemia, título inmune > 160 y lin-fopenia tuvieron un valor predictivo positivo del 88%.

El diagnóstico definitivo de la PIF se fundamentaen la detección de los hallazgos histo pato lógicos ca-racterísticos, aislamiento viral o demostración del virusen las efusiones pleurales o peritoneales mediante in-munofluorescencia o reacción en cadena de la poli-merasa. El aislamiento viral carece de practicidad clíni-ca. La inmunofluorescencia directa realizada con efu-siones pleurales y peritoneales citocentrifugadas docu-mentó coronavirus en 20 de 21 gatos (95,2%) conPIF confirmada en la histopatología. La reacción encadena de la polimerasa para la detección de los coro-navirus ha sido evaluada por precisión diagnóstica enun número reducido de gatos. Las reacciones positi-vas se detectaron en las efusiones pleurales o perito-neales de 1 3 sobre 15 gatos con PIF efusiva. En la ac-tualidad, la detección de los coronavirus mediantePCR en sangre entera no parece correlacionarse con eldesarrollo de la PIF. Se debe clarificar si estas técnicaspueden diferenciar con eficacia entre las múltiples ce-pas de campo del VPIF y los CVEF no patógenos.

TratamientoCorno es difícil establecer el diagnóstico antemortemde la PIF, es casi imposible la valoración de estudiossobre los resultados terapéuticos. Un porcentaje redu-cido de los gatos tienen remisión espontánea, suman-do confusión sobre la respuesta al tratamiento. Laatención de sostén, incluyendo la corrección de anor-malidades hidroelectrolíticas, debe implementarse enlos gatos con PIF según se requiera.

El tratamiento óptimo de la PIF combinaría la elimi-nación del virus con supresión de la función del linfoci-to B y estimulación de la función del linfocito T. Se hademostrado la inhibición ¡n vitro de la replicación delVPIF con un número de drogas incluyendo ribavirina,interferón-a humano, interferón-p fibroblástico felino,arabinósido de adenina y anfotericina B. Lamentable-mente, la ribavirina no logró proteger los gatos contrala PIF en un estudio de desafío. La combinación de in-terferón y Propionibacteríum acnés prolongó la sobrevi-

C A P I T U L O 102 Enfermedades virales pollsistémkas Ir*da en algunos gatos con infección experimental perosin proteger contra la enfermedad fatal. Hasta el mo-mento, no se conoce un tratamiento antiviral de éxitouniforme; sin embargo, algunos clínicos comunicaronrespuestas positivas potenciales al interferón-cc (véaseVirus de leucemia felina). La administración del interfe-rón-re en dosis de 10.000-30.000 U/kg SC 1 vez pue-de causar remisión temporal en los gatos con la formaefusiva y tiene mínimos efectos adversos. Esta terapiapuede ser satisfactoria durante semanas a meses, por-que los gatos pueden generar anticuerpos contra laproteína recombinante humana.

la modulación de la reacción inflamatoria es la princi-pal forma de terapia paliativa. La prednisona o predni-solona en general se administra por boca en dosis de50-100 mg/m2 por día. La administración concurrentede ciclofosfamida (50 mg/m2 bucal cada 24 horas, 4

ras) o clora mbucilo (20 mg/m2 bucal cada 2-3 sema-nas) se ha recomendado con mayor frecuencia. Losantibióticos carecen de efectos antivirales primariospero pueden estar indicados para el tratamiento de lainfección bacteriana secundaria. Los esferoides anabó-

(10 mg/kg bucal cada 48-72 horas) y ácido ascórbico(125 mg bucal cada 12 horas) también se recomenda-ron para el tratamiento de la PIF. No debe administrar-se terapia citotóxica en los gatos anoréxicos.

La mayoría de los gatos con signos clínicos sisté-

los días a meses del diagnóstico. La forma efusiva deesta enfermedad conlleva un pronóstico grave. De-pendiendo del sistema orgánico interesado y la mag-nitud de las manifestaciones clínicas polisistémicas,los gatos con enfermedad no efusiva tendrán tiemposde sobrevida variables. Los gatos con PIF ocular pue-

cleación del ojo afectado y tienen mejor pronósticoque los pacientes con PIF sistémica.

Aspectos zoonóticos y profilaxisLa prevención de la infección coronaviral se logra mejorevitando la exposición al virus. Aunque las partículas vi-rales del VPIF pueden sobrevivir hasta 7 semanas en lassecreciones desecadas, los desinfectantes rutinarios lasinactivan. Los estudios epidemiológicos sugieren que:• algunos gatos seropositivos sanos excretan virus• los gatos seronegativos tienen escasas probabilida-

des de excretar virus• los gatitos no suelen infectarse por ruta transpla-

lerpos a las

• los gatitos tienden a ser infectados por el contactocon gatos diferentes de sus madres después de lacaída de los anticuerpos maternos

• los anticuerpos anticoronavirus resultantes de lainfección natural desarrollan hacia las 8-14 sema-nas de edad

gatitos nacidos en criaderos con gatos seropositivosdeben alojarse sólo con la madre y hermanos hasta laventa, analizarse por anticuerpos anticoronavirus a las10 semanas de edad y deben venderse sólo si son se-ronegativos. Sería óptimo mantener una residencia

tacto con otros congéneres.Está disponible una cepa coronaviral mutante de

administración intranasal que induce respuesta inmu-

ca. Esta cepa no induce PIF. Los estudios de retropasa-jes no lograron mostrar reversión a una cepa capaz dehacer la replicación polisistémica. La mayoría de los

ves asociados con la colocación del líquido intranasal.La vacuna no parece potenciar el refuerzo dependien-te del anticuerpo de la infectividad viral cuando se

timulación de las respuestas inmunes asociadas amembrana mediante la vacuna bloquea la disemina-ción de los coronavirus contactados durante el perío-

algunos gatos. No se sabe si ella protege contra todaslas cepas de campo, mutaciones o recombinantes. Lavacuna tal vez no sea efectiva en los gatos infectados

nes dificultando la interpretación de los resultados se-rológicos en los gatos vacunados que exhiben sinto-matologfa de PIF. La vacuna está indicada para los ga-tos seronegativos con riesgo de exposición a los coro-navirus (véase cap. 99). No se conoce la transferenciazoonótica del VPIF o CVEF a los seres humanos.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIAFELINA

Etiología y epidemiologíaEl virus de inmunodeficiencia felina (VIF) es un virusexógeno de ARN simple de la familia Reíroviridae, sub-familia Lentivirinae. El virus es morfológicamente simi-lar al virus de la inmunodeficiencia humana, pero anti-génicamente diferente. Ai igual que el ViLeF, el VIF ela-

serción del ARN viral dentro del genoma del huésped.Las múltiples cepas de campo de VIF tienen variacio-nes genéticas y diferentes propiedades biológicas.

1380^"

La infección con el VIF tiene distribución mundial. Laseroprevalencía en los Estados Unidos difiere según elestudio, pero oscila del 1,2 al 4% en gatos clínicamentenormales o de bajo riesgo y del 11,6 al 14% en gatosclínicamente enfermos o de alto riesgo. Las mordedurasse consideran la ruta primaria de Ja transmisión; los ga-tos machos mayores de 6 años y de exteriores son losque se infectan con mayor regularidad. Se sospechaque la infección transplacentaria rara vez ocurre, perose ha documentado la transmisión posnatal a los gati-tos con leche de las gatas VIF-positivas. La transmisióncon artrópodos y venérea parece ser poco probable.

El VIF se replica en los linfocitos T (CD4+ y CD8+),linfocitos B, macrófagos y astrocitos. La fase primariade la infección ocurre cuando el virus se disemina através del cuerpo, creando al comienzo un estado fe-bril leve, neutropenia y linfadenopatía reactiva genera-lizada. Luego desarrolla un período latente subclínicode extensión variable; la duración de este período serelaciona en parte con la cepa viral y edad del gato alser infectado. La edad mediana de los gatos sanos coninfección natural y de aquellos con enfermedad clínicaes más o menos de 3 y 10 años, respectivamente, su-giriendo un período latente de 7 anos para la mayoríade las cepas virales. Cuando los gatos son inoculadoscon la cepa Petaluma, la evidencia clinicopatológicade ¡nmunodeficiencia se nota dentro de ios 14 meses

posinfección, pero la enfermedad clínica no ocurredurante años. La infección crónica experimental y na-tural redunda en una reducción lenta del número de[infocitos*CD4+, respuesta a los mitógenos e hipopro-ducción de la Ínterleucina-2. Las respuestas inmuneshumorales, función neutrofílíca y función de las célulasasesinas naturales también se afectan. Dentro de losmeses a años, desarrolla un estadio de inmunodefi-ciencia similar al del SIDA humano. La coinfeccióncon el ViLeF potencia las fases primaria y de inmuno-deficiencia del VIF. La coinfección con la Haemobarto-nella felis, Toxoplasma gondii, herpesvirus felino 1 y ca-licivirus felino así como también la inmunización nopotencian la inrnunodeficienda asociada al VIF.

Hallazgos clínicos

Los signos clínicos de la infección con el VIF puedenderivar de los efectos virales directos o infecciones se-cundarias que se producen luego del desarrollo de la¡nmunodeficiencia (tabla 102-3). La mayor parte delos síndromes clínicos diagnosticados en los gatosVIF-positivos también ocurren en los gatos libres delvirus; esto es un inconveniente durante el estadiosubclínico de la infección. Una prueba de anticuerpopositivo no demuestra inmunodeficiencia o enferme-dad debida al VIF y no indica necesariamente un pro-nóstico malo.

Efecto viral primario Agentes oportunistas

intestino delgado

ClomerulonefritísHematológico

Neoplasia

Neurológico

Ocular

Neumonía/neumoPiotóraxFalla" renalEstomatitis Ninguno

Vías respiratorias superiores Ninguno

Infección de vías urinarias Ninguno

•Véase capítulo 44 para las definiciones de falla/insuficiei

Anemia arregenerativa; neutrcpenia; trombo cito pe nía

Desórdenes mieloproliferativolinfoma; carcinomas; sarcom

Anormalidades del comporta-

Bacterias; Mycobacterium alípico', Otodectes cynotis; Demo-dex cotí; Notoedres cotí; dermatofitosis; Cryptococcus neo-formans; coxpox

Cryptosporidium sp; Isospora sp; Giardia sp; Salmonella sp;Campyiobacter jejuni

Bacterias; ViLeF; PIFH. feto; ViLeF

ViLeF

T. gondii; C. neoformans; PIF; ViLeF

T. gondii; C. neoformans; PIFT. gondii; C. neoformans; PIF; ViLeFBacterias; T. gondii; C. neoformansBacteriasBacterias; PIF; ViLeFCalicivirus; hipermultiplicación de la flora bacteriana; candí-

diasisHerpesvirus felino 1; hipermultiplicación de la flora bacte-

C A P I T U L O 102 Enfermedades virales pollslstémlcas

El VIF primario (agudo) está caracterizado por fie-bre y Ünfadenopatía. Los propietarios por lo comúnpresentan a los gatos VIF-positivos en el estadio de in-munodefíciencia para evaluación de signos inespecífi-cos tales como anorexia, pérdida ponderal y depre-

gánicos específicos. Cuando se diagnostica un síndro-me clínico en un gato seropositivo con VIF, la pesqui-sa debe incluir estudios diagnósticos para otras etiolo-gías potenciales (véase tabla 102-3).

Los síndromes clínicos resultantes de los efectos vi-rales primarios comprenden diarrea crónica del intes-tino delgado, anemia arregenerativa, trombocitope-nia, neutrofilia, linfadenopatía, pars planitis, uveítis

demencia, ocultamiento, furia, evacuación inapropia-da y vagabundeo son las manifestaciones neurológi-cas más frecuentes de la infección con VIF. En ocasio-nes se presentan convulsiones, nistagmo, ataxia yanormalidades de nervios periféricos, que pueden de-berse a los efectos virales primarios. Los tumores lin-foides, enfermedades mieloproliferativas y diversoscarcinomas y sarcomas se han detectado en los gatosVIF-positivos, ViLeF-negativos, sugiriendo una poten-cial asociación entre VIF y cáncer. La neoplasia linfoi-de en los gatos ViF-positivos con mayor frecuencia esextranodal y ocurre en pacientes añosos.

Diagnóstico

rativa son las anormalidades hematológicas más co-rrientes asociadas con la infección por VIF. La monoci-tosis y linfocitosís se presentan en algunos gatos ypueden relacionarse con el virus o la infección crónicacon patógenos oportunistas. El examen citológico deaspirados de médula ósea puede revelar la detenciónde la maduración (mielodisplasia) o leucemia. La de-clinación progresiva de los linfocitos CD4+, una me-seta o incremento paulatino de los linfocitos CD8+ yla inversión de la proporción CD4+/CD8+ se verificancon el tiempo en los gatos infectados en forma expe-rimental. Es posible una variedad de alteraciones bio-químicas en función del síndrome asociado con VIFque está teniendo lugar. La azotemia renal e hiperglo-

con los efectos virales directos. La hiperglobulinemiaen general es de carácter policlona!. La infección conVIF no genera signos radiográficos patognomónicos.

Los anticuerpos anti-VIF se detectan en suero me-diante el análisis enzimoinmunosorbente (ELISA). Lase reconversión ocurre 2-4 semanas posinoeulación enlos casos experimentales; por ello, las reacciones nega-tivas falsas pueden suceder durante la infección pera-guda. Las reacciones positivas falsas pueden ocurrir

con e! método ELISA. Los resultados ELlSA-positivosdeberían confirmarse con eí inrnunoanálisis Westernblot, especialmente si el gato con resultados positivoses sano o proviene de una población con bajo riesgo ala infección. Los gatitos pueden tener anticuerpos ca-lostrales detectables hasta las 12-14 semanas de edady no se los debería testear hasta a! menos las 14 sema-nas de vida. La detección de los anticuerpos anti-VIFen el suero documenta la exposición y se correlacionabien con infección persistente pero no con la enferme-dad inducida por el virus. Puesto que muchos de lossíndromes clínicos asociados con el VIF pueden deber-se a las infecciones oportunistas, los procedimientosdiagnósticos adicionales pueden determinar las etiolo-gías tratables (véase tabla 102-3). Por ejemplo, mu-chos gatos VIF-positivos con uveítis están coinfectadoscon T. gandii y a menudo responden a la administra-ción de drogas anti-Tbxop/asma (véase cap. 104).

La infección con VIF puede confirmarse medianteaislamiento viral o reacción en cadena de la polimera-sa. Estos procedimientos están disponibles sólo en al-gunos laboratorios y carecen de practicidad clínica.

TratamientoComo los gatos VIF-positivos no necesariamente es-tán inmunosuprimidos o enfermos por el virus, el pa-ciente debe ser evaluado y tratado por otras etiolo-gías potenciales del síndrome clínico. Algunos gatosVlF-positivos son inmunodeficientes; si se identificanenfermedades infecciosas, se implementan drogasbactericidas con la dosis superior del rango posológi-co. Se puede requerir antibioticoterapia crónica omúltiples períodos de tratamiento.

La administración de antivirales como el AZT inhi-bidor de la transcriptasa inversa (Retrovir, véase Virusde leucemia felina) tuvo mínimo éxito en el tratamien-to del VIF. Los inmunoestimulantes como la interleuci-na-2 y y-interferón pueden prescribirse con mayorfrecuencia, pero no hay información controlada. Laadministración de a-interferón, similar al caso para elViLeF, puede ser de beneficio en algunos pacientes.

Aspectos zoonóticos y profilaxisManteniendo al gato en el interior del hogar para evi-tar riñas y testeando a los nuevos ejemplares antes de

seronegativos se previenen la mayor parte de los ca-sos de VIF. La transmisión mediante fomites es inusualporque eí virus no se transmite con facilidad por elcontacto casual, es susceptible a la mayoría de los de-sinfectantes rutinarios y se destruye fuera del huéspeden minutos a horas, en especial cuando se seca. La hi-giene de las bandejas sanitarias y comederos compar-tidos entre gatos con agua caliente y detergente inac-tiva al virus. Los gatos VlF-positivos deben ser aloja-

1382 ". P A R T E 13

dos en el interior en todo momento para evitar la ex-posición de aquellos que son negativos y reducir laposibilidad de adquirir infecciones oportunistas. Losgatitos nacidos de madres VIF-positivas no deben lac-tar de ellas para evitar la transmisión. Los gatitos demadres VIF-positivas deberían ser seronegativos a las14 semanas de edad para documentar la falla en latransmisión lactogénica o transplacentaria antes deser vendidos. En la actualidad se están evaluando lasvacunas para la prevención de la infección a VIF perono están disponibles en el comercio.

El HIV y VIF son de morfología similar pero antigé-nícamente diferentes. No se documentaron anticuer-pos anti-VIF en el suero de seres humanos incluso des-pués de la exposición accidental a material infeccioso.Sin embargo, los gatos con VIF e inmunodeficienciapueden tender a diseminar otros agentes zoonóticoshacia el ambiente humano (véase cap. 105).

VIRUS DE LEUCEMIA FELINA

Etiología y epidemiologíaEl virus de leucemia felina (ViLeF) es un virus ARN sim-ple de la familia Retroviridae, subfamilia Oncovirinae.Elabora transcriptasa inversa, la cual cataliza la reac-ción que redunda en la formación de una copia deADN (provirus) del ARN viral en el citoplasma de lascélulas infectadas; el provirus se inserta dentro del ge-noma del huésped. Con las divisiones celulares poste-riores, el provirus crea un molde para las nuevas partí-culas virales formadas en el citoplasma y liberadas através de la membrana celular mediante gemación. ElViLeF está conformado por diversas proteínas centra-les y de cubierta. La proteína pISe de envoltura seasocia con el desarrollo de la inmunosupresíón. Laproteína p27 central se presenta en el citoplasma delas células infectadas, sangre periférica, saliva y lágri-mas de los gatos infectados; la detección de la p27 esla base para la mayor parte de los análisis. La gluco-proteína 70 (gp70) de envoltura contiene los subgru-pos antigénicos A, B o C, los cuales se asocian con lainfectividad, virulencia y enfermedad causadas por lascepas individuales. Algunos gatos producen anticuer-pos neutralizantes después de la exposición a la gp70.Los anticuerpos contra el antígeno de membrana ce-lular asociado al oncornavirus felino (FOCMA) son sin-tetizados por algunos gatos.

La principal ruta de infección es el contacto pro-longado con la saliva o secreciones nasales de los ga-tos infectados; el acicalamiento o uso de fuentes hídri-cas y alimentarias en común facilita la eficiencia de lainfección. El virus no sobrevive en el ambiente, hecesu orina, por ello es poco probable la transmisión me-diante fomites y aerosoles. La transmisión transpla-

centaria, lactacional y venérea son menos importantesque el contacto casual. La infección con ViLeF tienedistribución mundial; en los Estados Unidos la sero-prevaleñcia de la infección en gatos clínicamente sa-nos y enfermos es del 6,8 y 21,1%, respectivamente.La infección es más frecuente en gatos machos de ex-teriores entre 1 y ó años de edad.

El virus se replica primero en la orofaringe, seguidopor la diseminación a través del cuerpo hasta la médu-la ósea (tabla 102-4). Si ocurre la infección medularpersistente, los glóbulos blancos y plaquetas infectadosabandonan la médula ósea y por último ocurre ia in-fección de estructuras epiteliales como las glándulassalivales y lagrimales. Luego de la exposición natural alViLeF el éxito de la infección depende del subtipo o ce-pa viral, dosis del virus, edad del paciente y respuestasinmunológicas. Aproximadamente el 30% de los gatosexpuestos experimentan viremia persistente; la infec-ción autolimitante ocurre en el resto de los gatos. Losgatos con viremia persistente por lo usual fallecen poruna enfermedad relacionada con el virus dentro de los2-3 años. Cerca del 30% de los gatos expuestos son vi-rémicos transitorios, desarrollan anticuerpos neutrali-zantes y erradican la infección dentro de las 4 a 6 se-manas. En el resto de los casos se verifican infecciones

rren cuando el provirus se inserta dentro del genomapero el gato es avirérnico. En las infecciones secuestra-das, el virus puede encontrarse en médula ósea, bazo,ganglios linfáticos e intestino delgado pero no en lasangre. Las infecciones latentes y secuestradas puedenser activadas mediante la administración de corticoste-roides u otras drogas inmunosupresoras.

La patogenia de los diversos síndromes inducidospor el ViLeF es compleja. Incluye la inducción del [¡nfci-ma por activación de oncogenes por el virus o la inser-ción del provirus en el genoma de los precursores linfoi-des, inducción de anemia aplásica del subgrupo C porincremento en la secreción del factor o. de necrosis tu-moral, inmunodeficiencia secundaria a la depleción delinfocitos T (linfocitos CD4+ y CD8+) o disfunción, neu-tropenia, defectos de la función neutrofílíca o inducciónviral de sustancias promotoras del crecimiento medularque fomentan enfermedades mieloproliferativas.

Hallazgos clínicosEn general los gatos ViLeF-positivos llegan a consultapor signos inespecíficos corno anorexia, pérdida pon-deral y depresión o evaluación de anormalidades aso-ciadas con sistemas orgánicos específicos. De los ga-tos ViLeF-positivos evaluados en la necropsia, el 23%tuvo evidencia de neoplasia (96% linfoma/leucemia)y el resto otras numerosas enfermedades no neoplási-cas. Los síndromes clínicos específicos pueden derivarde efectos particulares del virus o infecciones oportu-

CAPITULO 102 Enfermedades virales polisirtémlcas

Estadio Localizador) viralResultadodel IFA

NegativNegativReplicación en el bazo, ganglios linfáticos distantes y tejido linfoide 2-1 2 días

asociado al intestinoReplicación en células de médula ósea y criptas epiteliales intestinales 2-6 semanas NegativoViremia periférica, diseminación mediante los neutrófilos y plaquetas 4-6 semanas Positivo

derivados de la médula ósea infectadaInfección diseminada de células epiteliales con secreción viral en sali

y lágrimas

Modificado de Rojko JL, Kociba C|,) Ai

Resultadodel ELISA

Replicación en los tejidos linfoides locafes (tonsilar y faríngeo con ex- 2-12 díasposición oronasal)

Diseminación en linfocitosy ir

Positiv<Positivc

nistas secundarias al estado de inmunosupresión. Unaprueba retroviral positiva no demuestra enfermedadinducida por el ViLeF. Cuando se diagnostica un sín-drome clínico en un gato ViLeF-positivo, la pesquisadebe incluir estudios diagnósticos por otras etiologíaspotenciales. Los agentes oportunistas detallados parael VIF también son habituales en los gatos ViLeF-posi-tivos (véase tabla 102-3).

La estomatitis bacteriana o caliciviral ocurre en al-gunos gatos ViLeF-positivos por la inmunosupresión.La infección con ViLeF puede causar vómito y diarreapor una enteritis de clínica e histopatología semejan-tes a la panleucopenia, linfoma alimentario o infeccio-nes secundarias resultantes del estado de inmunosu-presión. La ictericia en los gatos ViLeF-positivos puedeser prehepátíca por la destrucción inmunomedíadade los glóbulos rojos inducida por el virus o secunda-ria a la infección por Haemobartoneüa felis; hepáticapor el linforna hepático, lipidosis hepática y necrosishepática focal; o poshepática por linfoma alimentario.Algunos gatos ViLeF-positivos ictéricos pueden tenerinfección concurrente con el virus de la peritonitis in-fecciosa felina o el T. gondii.

En ciertos gatos ViLeF positivos se producen signosclínicos de rinitis o neumonía por las infecciones se-cundarias. La disnea por el linfoma mediastínico o tí-mico ocurre en algunos casos. Estos gatos en generalson menores de 3 años y pueden tener reducida laelasticidad torácica anterior a la palpación así comotambién tonos cardíacos y sonidos pulmonares apa-gados si hay efusión pleural.

El linfoma mediastínico, multicéntrico y alimentarioes la neoplasia más frecuente asociada con el ViLeF;también se presenta la hiperplasia linfoide.'EI linfomaalimentario suele interesar ai intestino delgado, gan-glios linfáticos mesentéricos, rinones e hígado de ga-tos gerentes. El linforna renal puede ser unilateral o

bilateral, con ríñones que suelen estar agrandados eirregulares al examen físico. Los fibrosarcomas desa-rrollan en ocasiones en pacientes jóvenes coinfecta-dos con ViLeF y el virus de sarcoma felino. Las leuce-mias linfocítica, mielógena, eritroide y megacariocíti-ca son secundarias a la infección con ViLeF; las leuce-mias eritroides y mielomonocíticas son las más preva-lentes. La anamnesis y hallazgos del examen físicoson inespecíficos. Para información adicional véanselos capítulos 82 y 83.

La falla renal ocurre en algunos gatos ViLeF-positi-vos por linfoma o glomerulonefritis. Los gatos afecta-dos son presentados a la consulta por poliuria, poli-dipsia, pérdida ponderal e inapetencia durante los úl-timos estadios de la enfermedad. La incontinencia uri-naria resultante de la incompetencia esfinteriana o hi-peractividad del detrusor ocurre en ciertos gatos; conmayor frecuencia se destaca la incontinencia noctur-na con vejiga urinaria pequeña.

Algunos gatos ViLeF-positivos son presentados pormiosis, blefarospasmo u ojos turbios por linfoma ocu-lar. La turbidez del humor acuoso, lesiones en masa,precipitados queráticos, luxaciones lenticulares yglaucoma son anormalidades frecuentes en el exa-men oftalmológico. Es improbable que el ViLeF pro-voque uveítis sin linfoma. Las anormalidades neuroló-gicas en los gatos ViLeF-positivos comprenden aniso-coria, ataxia, debilidad, tetraparesia, paraparesia,cambios en el comportamiento e incontinencia urina-ria. La enfermedad del sistema nervioso tiende a de-sarrollar como resultado de polineuropatías o linfoma.La enfermedad infraocular y del sistema nervioso enlos gatos ViLeF-positivos puede suceder por la infec-ción con otros agentes incluyendo VPIF, Cn/ptococcusneoforrnans o T. gondii.

El aborto, mortinatos o infertilidad ocurren en al-gunas gatas VÍLeF-positivas. Los gatitos infectados en

el útero que sobreviven al parto en general desarro-llan síndromes acelerados o fallecen como parte delcomplejo de mortalidad neonatal.

Algunos gatos ViLeF-positivos son presentados conclaudicación o debilidad debido a la poliartritis neu-trofílica atribuida a los depósitos de complejos inmu-nes. La exostosis cartilaginosa múltiple se presenta enalgunos gatos y puede guardar relación con el ViLeF.

DiagnósticoUna variedad de anormalidades hematoiógicas, bio-químicas, urinarias y radiográficas inespecíficas ocu-rren en los gatos ViLeF-positivos. La anemia arrege-nerativa sola o en combinación con un menor núme-ro de linfocitos, neutrófilos y plaquetas circulantesson comunes en los gatos ViLeF-positivos. La presen-cia de grandes cantidades de glóbulos rojos nuclea-dos circulantes o de un mayor volumen corpuscularmedio (VCM) sin la reticulocitosis apropiada es fre-cuente; el examen de la médula ósea a menudo do-cumenta la detención de la maduración en la línea

trocitos puede estar inducida por el ViLeF y ocurreen los gatos coinfectados con la H. felis; la anemia re-generativa, microaglutinación eritrocitaria y reacciónde Coombs directa positiva son comunes en talespacientes. La neutropenia y trombocitopenia ocurrenpor la supresión de la médula ósea o destrucción in-munomedíada. Los gatos ViLeF-positivos con el sín-

les y neutropenia; es difícil diferenciarlos de aquellosinfectados con el virus de la panleucopenia. Los ga-tos con tal síndrome panleucopénico por lo usualtienen anemia y trombocitopenia, anormalidades ra-ra vez vinculadas con el virus de la panleucopenia. Laazotemia, hiperbilirrubinemia, bilirrubinuria e incre-

malidades bioquímicas comunes. La proteinuria ocu-rre en algunos gatos ViLeF-positivos con glomerulo-nefritis. Los gatos con linfoma tienen lesiones en ma-sa reconocibles en ía radiología, dependiendo delsistema orgánico afectado. El linfoma mediastínico otímico puede redundar en efusión pleural. El linfomaalimentario puede ocasionar patrones intestinalesobstructivos.

El linfoma puede diagnosticarse mediante evalua-ción citológica o histopatológica de los tejidos afecta-dos (véase cap. 82). Como el linfoma puede recono-cerse con citología y tratarse con quimioterapia, los ga-tos con masas mediastínicas, linfadenopatía, renome-galia, hepatomegalia, esplenomegalía y masas intesti-nales deben ser evaluados con citología antes de la in-tervención quirúrgica. En ocasiones también se identifi-can linfocitos malignos en los extendidos de sangreperiférica, efusiones y en el Ifquído cefalorraquídeo.

La mayoría de los gatos con sospecha de estar in-fectados con el ViLeF son evaluados por los antígenosvirales en los neutrófilos y plaquetas mediante anti-cuerpo ¡nmunofluorescente (IFA) o en sangre entera,plasma, suero, saliva o lágrimas con ELISA. El IFA no espositivo hasta que se infecta la médula ósea. Los resul-tados del IFA son precisos en el 98,3% de los casos.Las reacciones negativas falsas pueden ocurrir cuandola leucopenia o trombocitopenia impiden la evalua-ción de un número adecuado de células. Las reaccio-nes positivas falsas se presentan si los extendidos san-guíneos remitidos para examen son muy gruesos. UnIFA-positivo indica que el gato es virémico y contagio-so; el 90-97% de los gatos IFA-positivos son virémicosde por vida. La rara combinación de resultados IFA-po-sítivo y ELISA-negativo sugiere artificios de técnica. Losresultados ELISA-negativos se correlacionan bien conlos IFA-negativos e incapacidad para aislar al ViLeF.

El virus puede detectarse en el suero con ELISAantes de la infección medular y por ello puede serpositivo en algunos gatos durante los estadios inicia-les de la infección o durante la infección autolimitan-te aun cuando los resultados IFA sean negativos.Otras posibilidades para los resultados discordantes(ELISA-positivo e IFA-negativo) son ios ELISA positivosfalsos o IFA negativos falsos. Los gatos ELISA-positi-vos e IFA-negativos tal vez no sean contagiosos enese momento, pero deberían ser aislados hasta unnuevo análisis 4-6 semanas después, porque puedeestar ocurriendo la progresión hacía la viremia persis-tente e infección de células epiteliales.

Los gatos ELISA-positivos que revierten al estadonegativo han desarrollado anticuerpos neutralizantes,infección latente o localizada. El aislamiento viral, IFAcon células de la médula ósea, coloración inmunohis-toquímica de los tejidos y reacción en cadena de lapolimerasa pueden emplearse para confirmar una in-fección localizada o latente. Los gatos con infecciónlateral o localizada tal vez no sean contagiosos paraotros ejemplares, pero las gatas infectadas puedentransmitir el virus a su carnada durante la gestación,parto o lactación. Los gatos con infección localizada olatente pueden tener inmunodeficiencia y volverse vi-rémicos (IFA y ELISA-positivos) después de recibir cor-ticosteroides o luego de sufrir un estrés extremo.

En general ocurre un retardo de 1-2 semanas des-pués del comienzo de la viremia antes que el ELISA la-grimal y salival se vuelvan positivos, de modo que es-tos análisis pueden ser negativos incluso cuando los re-sultados séricos son positivos. Los títulos de anticuer-pos contra ios antígenos de ia envoltura (anticuerponeutralizante) y células tumorales transformadas por elvirus (FOCMA) están disponibles en algunos laborato-rios de investigación, pero se desconoce la importan-cia pronostica de los resultados de tales análisis.

T A B L A 1 0 2 - 5

C A P I T U L O 102 Enfermedades virales polisistémicas

Agente terapéutk

DrogaAZT 20 mg/kg bucal 3 veces por día durante 7 días y luego 10

mg/kg bucal 3 veces al día. Los gatos deben ser vigiladospor el desarrollo de anemia.

5 mg/kg, bucal o SC, 2 veces al día.

Staphylococcus A Activación de linfocitos B y T,unión de inmunocomplejos, in-ducción de interferón y unión deFe de inmunoglobulina.

Activ, n de macrófagos y célula1

Diluir 1,5 x TO6 U de interferón-ct en 500 mi de solución sali-na estéril y congelar en alícuotas de 1 mi.

Esta solución es estable durante años si se congela.Diluir 1 mi con 100 mi de solución salina para crear una con-

centración de 30 U/ml. Esta solución es estable durante va-rios meses si es refrigerada.

Administrar 30 U (1 mi) bucal 1 vez por día durante 7 días, se-

Disolver un frasco de 5 mg en 3 mi de agua estéril y agregar500 mi de solución salina estéril para administrar 10 ug/ml.

Congelar en alícuotas de 5 mi.1 ml/kg ¡ntraperitoneal 2 veces por semana durante 10 sema-

nas seguido por 1 ml/kg intraperitoneal 2 veces por sema-na cada 4 semanas de por vida.

0,5 mi EV 2 veces por semana durante 2 semanas seguido por

de la producción de interferón,factor de necrosis tumoral e inter-leucma-1.

mano Incrementa liberación dei factorde necrosis tumoral, prostaglan-dina E2 e interleucina-1-a por losmacrófagos

de McCaw, 1994 y Hartmann y col., 1995a y 1995b.

ley, N).

intígeno p27ee ya n

2 mg/kg intraperitoneal 1 vez por semana durante 6 sem

nunoVet,

TratamientoSe han postulado una serie de agente antivirales parael tratamiento del ViLeF; el inhibidor de la transcripta-sa inversa azido-desoxitimidina (AZT) es el más estu-diado (tabla 102-5). Lamentablemente, en la mayoríade los casos la administración de AZT en gatos con vi-remia persistente no parece erradicarla. La inmunote-rapia con drogas como el ¡nterferón-a, protema A delStaphyiococcus, Prophnibacteríum acnés o acemanano(véase tabla 102-5) mejora la sintomatología en algu-nos pacientes. La administración del Interferón-a em-pleando el esquema de la tabla 102-5 mefora la acti-tud y apetito en muchos gatos infectados con retrovi-rus. Como la inmunoterapia en general requiere 4-6semanas para tener efecto máximo, la administración

La quimioterapia está indicada en los gatos ViLeF-sitivos con neoplasía (véase cap. 82). Los agentes

oportunistas deben manejarse como se Índica; en ge-neral se requiere la dosis superior del rango posológi-co y una duración adecuada para que la antibiótico-

pos

e terapias deterapia sea eficiente. La administrasostén como los agentes hematmicos, vitamina B,2,ácido fólico, esferoides anabólicos y eritropoyetina enlíneas generales resultó una medida infructuosa en elmanejo de la anemia arregenerativa. En muchos casos

1386^ Enfermedades infec

se requiere transfusión sanguínea. Los gatos con ane-mia hemolítica autoaglutinante requieren terapia in-munosupresora, pero tienen el potencial de activar lareplicación viral. El pronóstico para los gatos con vire-mia persistente es reservado; la mayoría fallece dentrode los 2-3 años.

Aspectos zoonóticos y profilaxis

La mejor forma de prevención es evitar el contactocon el virus alojando al gato en el interior. Los fomitespotenciales como bebederos y bandejas sanitarias nodeben compartirse entre gatos seropositivos y serone-gativos. El análisis y remoción de los gatos ViLeF-posi-íivos puede eliminar al virus de la población (criaderoo residencia con múltiples gatos).

Debido a las variaciones en los estudios de desafíoy la dificultad para valorar la fracción previsible deuna enfermedad con una tasa de infección relativa-mente reducida, extensa fase subclínica y múltiplescepas de campo, la eficacia de las vacunas individua-les continúa en duda. La vacunación de los gatos sinexposición previa al ViLeF debe ser considerada en losejemplares de alto riesgo (contacto con otros gatos),pero el propietario debe ser advertido sobre una po-tencial eficacia menor del 100%. Los gatos con vire-mia persistente no se benefician con la vacunación.Esta puede relacionarse con el desarrollo de fibrosar-coma en algunos gatos, en particular si se empleanproductos con adyuvantes.

Los gatos ViLeF-positívos deben ser alojados en elinterior para evitar infectar a otros ejemplares y la ex-posición a los agentes oportunistas. El control de lapulga debe mantenerse para evitar la exposición a laH. felisy Bartoneüa henselae. Los gatos ViLeF-positivosno deben cazar ni córner carne cruda para evitar lainfección con T. gondii, Cryptosporidium parvum, Giar-dia sp y otros agentes infecciosos presentes en hospe-deros de transporte.

Los antígenos del ViLeF nunca se documentaronen el suero de seres humanos, sugiriendo que el ries-go es mínimo. Sin embargo, los gatos ViLeF-positivos

agentes zoonóticos como el C. parvum'y Salmonellasp en el ambiente humano.

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Enfermedadesmicótkaspolisistémicas

CRIPTOCOCOSIS, 1388

BLASTOMICOSIS, 7397

HISTOPLASMOSIS, 7394

COCCIDIOIDOMICOSIS, 7395

CRIPTOCOCOSIS

Etiología y epidemiologíaEl Cryptococcus neoformans es una levadura de 3,5-7um con distribución mundial. Posee una cápsula es-pesa de polisacáridos y se reproduce mediante gema-ción de base estrecha (tabla 103-1). Muchas infeccio-

de California y costa oriental de Australia. Las asocia-ciones ambientales incluyen deyecciones de aves (Cneoformans var. neoformans) y eucaliptos (C. neofor-mans var. gatti). Las aves rara vez desarrollan cripto-cocosis clínica porque su elevada temperatura corpo-ral inhibe la replicación.

La ruta de transmisión para el C neoformans es lainhalación; las manifestaciones de enfermedad nasal ypulmonar son habituales. Es probable que el organis-mo se disemine hacia los sitios extrapulmonares porruta hematógena; el SMC también puede infectarsemediante extensión directa a través de la lámina cribi-forme desde la cavidad nasal. La inmunidad es media-da por células; los pacientes con respuestas incomple-tas no logran erradicar por completo al microorganis-mo, produciéndose lesiones granulomatosas. La cáp-sula de polisacáridos inhibe la función de las células

C A P I T U L O 103 Enfermedades mlcótícas pollslstémlcas

Apariencia citológica

Blastomycesdermatitidis

.evadura extracelular; 5-20 um de diá-metro; pared espesa de contorno do-; refráctil; brote de base amplia;

coío mtes de jadosLevadura extracelular; 3,5-7 um de diá-

metro; cápsula espesa sin colorear;brote de base delgada; color violetacon cápsula rojo claro con Gram; cáp-sula 5¡n teñir con tinta india

Esférulas extracelulares (20-200 um de

ras; pared externa doble púrpura arojo inl

Sporothrixschencki

plasmáticas, fagocitosis, migración leucocitaria y op-sonización, potenciando la infección.

Las condiciones i n m u nosu preseras preexistentes sedocumentan en aproximadamente el 50% de las per-sonas con criptococosis y se comprobaron en algunosgatos y perros infectados. La evidencia serológica decoinfección con VIF o ViLeF ocurre en algunos gatoscon criptococosis. En un estudio, la prevalencia de lacriptococosis fue mucho mayor en los gatos VIF-positi-vos que en los VIF-negativos. Las condiciones poten-cialmente inmunosupresoras se identifican en menosdel 10% de los perros con criptococosis; los ejemplosson la administración de corticosteroides, ehrííchíosis,enfermedad por gusanos cardíacos y neopiasias.

Hallazgos clínicos

La criptococosis es la infección micótica sistémica máscomún de los gatos y se la debería considerar en eldiagnóstico diferencial para los pacientes felinos conenfermedad respiratoria, nodulos subcutáneos, linfa-denopatía, inflamación intraocular, fiebre o enferme-dad del SNC. Los gatos infectados varían de 6 mesesa 16 años y los machos están sobrerrepresentados enla mayoría de los estudios. La infección de la cavidadnasal (fig. 103-1) se comunica con mayor frecuencia(56,3-83% de los casos) y suele cursar con estornu-dos y secreción nasal. La secreción nasal puede serunilateral o bilateral, varía de serosa a mucopurulenta

Figura 103-1 Criptococosis nasal pronunciada en un pa-ciente felino. (Cortesía del Dr. Faith Flowers, Albuquerque,

y a menudo contiene sangre. Son habituales las lesio-nes granulomatosas que protruyen desde la nariz, de-formación facial sobre el puente nasal y lesiones ulce-rativas sobre el plano nasal. La línfadenopatía sub-mandibular se detecta en muchos gatos con rinitis.

Las masas subcutáneas o cutáneas diminutas (me-nos de 1 cm), solitarias o múltiples, se presentan enaproximadamente el 30-50% de los gatos infectadoscon el C neoformans. Las masas pueden ser firmes ofluctuantes y si se ulceran, tienen secreción serosa. Lauveítis anterior, coríorretinitis o neuritis óptica se pro-ducen en asociación con la infección ocular; las luxa-ciones lenticulares y glaucoma son secuelas comunes.Las lesiones de la coriorretinitis pueden ser puntifor-mes o grandes; en algunos gatos infectados ocurre eldesprendimiento retiniano supurativo. Los signos deenfermedad del SNC se deben a la meningoencefali-tis difusa o focal o granulomatosis focal. Las manifes-taciones incluyen depresión, cambios en el comporta-miento, convulsiones, ceguera, marcha en círculos,ataxia, pérdida del sentido del olfato y paresia, de-pendiendo de la localización lesional. Los signos ines-pecíficos de anorexia, pérdida ponderal y estado fe-bril se notan en algunos gatos infectados.

Los hallazgos clínicos de la criptococosis caninadependen de los sistemas orgánicos interesados y sonsimilares a los referidos para el gato. La criptococosisse diagnostica con mayor asiduidad en ejemplares derazas puras entre 1 y 7 años. Las manifestaciones clí-nicas comprenden infección respiratoria, enfermedaddiseminada, enfermedades del SNC, orbital u ocular,de la cavidad nasal, lesiones tegumentarias y afecta-ción de ganglios linfáticos. Las convulsiones, ataxia,síndrome vestibular central, deficiencias en uno omás pares craneanos de V a XII y si ntom ato logia de

Enfermedades ¡nfecc

enfermedad cerebelo:muñes de la enfermec í\ SNC en el perro.

DiagnósticoLa anemia arregeneratíva y monocitosis son las anor-malidades hematológicas más corrientes; los recuentosneutrofílícos y paneles bioquímicos en general son nor-males. En los perros con compromiso del SNC, las con-centraciones proteicas del LCR varían de las normales a500 mg/dl y los recuentos celulares varían desde losnormales hasta los 4600/ul. Con mayor regularidad losneutrófilos y monodtos se presentan en grandes canti-dades; en algunos casos aumenta el número de los eo-sinófllos. Los cambios radiográficos compatibles con lacrlptococosís incluyen incremento de la densidad detejido blando en la cavidad nasal por los granulomasmicótícos y deformad ó n/lisis del hueso nasal. La linfa-denopatía hiliar y patrones intersticiales difusos a milia-res son signos radiológicos torácicos comunes.

La cuantificación de los anticuerpos contra el Cneoformans carece de utilidad clínica. El antígeno crip-tococócico se detecta en el suero, humor acuoso oLCR empleando aglutinación en látex (LA); los antíge-nos séricos son positivos en la mayoría de los gatos(13/14 gatos, Flatland, 1996; 19/20 gatos, Medleau,1990) y perros (14/16 perros, Bertheíín, 1994b) concriptococosis. Los animales con enfermedad aguda, in-fecciones crónicas leves, remisión inducida por quimio-terapia o enfermedad no diseminada pueden ser LA-negativos. La LA realizada en el LCR es positiva en casitodos los gatos con criptococosis del SNC. Los títulosLA en suero y LCR pueden disminuir con el tratamientoy se han empleado para vigilar la respuesta. Los títulos

en los tejidos o resultados positivos falsos.El diagnóstico definitivo de la criptococosis se fun-

damenta*en la demostración otológica, histopatológl-ca o cultural del organismo (fig. 103-2). El organismose detecta durante la evaluación citológica de las le-siones nasales, lesiones tegumentarias, aspirados deganglios linfáticos, LCR y líquido de lavado broncoal-veolar en la mayoría de los animales afectados. Se lopuede cultivar a partir del LCR en (os pacientes concompromiso neurología).

TratamientoLos perros y gatos con criptococosis han sido tratadoscon anfotericina B, ketoconazol, itraconazol, flucona-zol y 5 flucitosina solos y en diferentes combinaciones(tabla 103-2). La anfotericina B no se indica a menosque la enfermedad riesgosa para la vida requiera una

pág. 1391).En los gatos se observaron respuestas buenas a ex-

celentes con el fluconazol (96,6%; Malik, 1992), itra-conazol (57,1%; Medleau, 1995) y ketoconazol(34,6%; Flatland, 1996). El ketoconazol por lo comúncausa inapetencia, vómito, diarrea, pérdida ponderale incremento de las actividades enzimáticas hepáticasen algunos perros y gatos y suprime la producción detestosterona y cortisol en los perros. Los gatos trata-dos con 100 mg/día de itraconazol en ocasiones(7/21 gatos) desarrollan anorexia, depresión e hiper-actividad ALT; apenas 1/13 gatos medicados con 50mg/día experimentó toxicidad (Medleau, 1995). Elitraconazol induce dermatitis ulcerativa y edema demiembro en aproximadamente el 10% de los perros

Figura 103-2 Apariencia citológica del

cápsula espesa de polisacárídos. (Corte-sía del Dr. Dermis Macy, Colegio deMedicina Veterinaria y Ciencias Biomé-dicas, Universidad Estatal de Colorado.)

C A P I T U L O 10: Enfermedades nicóticas polis Islámicas

medicados con 5 mg/kg bucal 2 veces por día {Le-gendre, 1995). Si desarrolla la toxicidad, la fármaco-terapia debe suspenderse y luego reinstituirse al 50%de la dosis original, después que desaparecen los sig-nos tóxicos. La inapetencia en unos pocos gatos fuee! único efecto adverso atribuido al fluconazol.

La flucitosina cruza la barrera hematoencefálicamucho mejor que el ketoconazol o anfotericina B, porello se la ha empleado para el tratamiento de la crip-tococosis del SNC. La flucitosina se utilizó en combi-nación con otros antifúngicos y tiene muchos efectosadversos, incluyendo vómitos, diarreas, hepatotoxici-dad, reacciones cutáneas y supresión de la médulaósea. El fluconazol e itraconazol son muy liposolublesy por ello también son eficaces para el tratamiento dela enfermedad del SNC.

La criptococosis nasal y cutánea en general resuel-ve con el tratamiento; la enfermedad del SNC y ocu-lar tiende a responder menos a la medicación. La te-rapia debe continuar durante un mínimo de 1-2 me-ses luego de la resolución de la enfermedad clínica.Algunos animales tienen resolución clínica crónica dela enfermedad aun cuando la prueba de antígeno to-davía sea positiva.

Aspectos zoonóticos y profilaxisLas personas y animales pueden tener la misma expo-sición ambiental al C neoformans, pero la transferen-cia zoonótica es improbable a partir del contacto conlos animales infectados. La prevención consiste en re-ducir la posibilidad de la exposición; deben evitarselas áreas con altas concentraciones de deyecciones de

palomas. La aplicación de solución de cal hidratada(40 g/L de agua) sobre 1,36 L/m2 puede reducir lacantidad de organismos en las áreas contaminadas.

BLASTOMICOSISEtiología y epidemiologíaEl Biastomyces dermatitidis es una levadura saprofíticahallada primariamente en los valles ribereños de Mis-sissippi, Missouri y Ohio, estados atlánticos medios ysudeste del Canadá. Una levadura extracelular (diáme-tro de 5-20 um) con gemación de base amplia desa-rrolla en el huésped vertebrado (véase tabla 103-1). Lafase micelial infecciosa ocurre en el suelo y cultivos.

La mayoría de los casos clínicos se producen por laexposición a "fuentes puntuales"; en un área se diag-nostican múltiples casos. La blastomícosis desarrollacon mayor frecuencia en zonas expuestas a elevadahumedad, brumosas y suelos ácidos arenosos cercanosa espejos de agua; la mayor parte de los casos se reco-nocen en el otoño. La probabilidad de enfermedad va-na con la virulencia de la cepa de campo, dosis delinoculo y estado inmune del huésped. La transmisiónes por la inhalación o contaminación de heridas abier-tas con esporas en el ambiente. El organismo tal vez sereplica al principio en los pulmones y luego se disemi-na por sangre hacia otros tejidos, incluyendo piel ysubcutáneo, ojos, huesos, ganglios linfáticos, ventanasnasales, encéfalo, testículos, pasajes nasales, próstata,hígado, glándulas mamarias, vulva y corazón. La de-puración incompleta del organismo en pacientes con

Droga Especie* Posología Organismo**

Anfotericina B CF

Anfotericina B C(liposómica)

Fluconazol FFlucitosina AKetoconazol A

0,5 mg/kg EV 3 veces por semana***0,25 mg/kg EV 3 veces por semana5

0,5 mg/kg EV como dosis de prueba, luego 1 mg/kg EV 3 veces por

1,25-2,5 mg/kg bucal cada 12 Inoras50 mg/kg bucal cada 6 horas10 mg/kg bucal cada 24 horas

B, H, Cr, CoB, H, Cr, CoB, H, Cr, Co

CrCrB, H, Cr, Co,

5 mg/kg bucal cada 12 horas durante 4 días y luego 5 mg/kg bucalcada 24 horas

5 mg/kg bucal cada 12 horas

< 50 mg/dl, diluir en 500 mi a 1 L de dext

os con función re

SpB, Cr, H, Sp

B, Cr, H, Sp

'.ij ' i •->•• -.i •.• rf- 18al 5% hi

respuestas inmunes celulares insuficientes redunda enla inflamación piogranuíomatosa de los órganos afec-tados, la cual puede causar sintomatología. La infec-ción subclínica es poco habitual en caninos.

Hallazgos clínicosLos machos caninos jóvenes de razas grandes deporti-vas son infectados con más frecuencia por el B. der-matitidis por las mayores probabilidades de exposi-ción al organismo. La anorexia, tos, disnea, intoleran-cia al esfuerzo, pérdida de peso, enfermedad ocular,

La fiebre se presenta en aproximadamente e! 40%de los perros afectados. La enfermedad pulmonar in-tersticial cursa con tos; ruidos pulmonares ásperos,secos y disnea. La osteopatía hipertrófica ocurre enalgunos perros. La linfadenopatía y nodulos cutáneoso subcutáneos, abscesos, placas o úlceras se identifi-can en el 20-40% de los perros infectados. La esple-nomegalia es habitual. En cerca del 30% de los pe-rros con blastomicosis hay claudicación por la osteo-mielitis fúngica del raquis o esqueleto apendicular. Lainfección de los testículos, próstata, vejiga urinaria yríñones ocurre en contadas oportunidades. Las mani-festaciones oculares se identifican en casi el 30% de

posterior y neuritis óptica. La depresión y convulsio-nes por la afección difusa o multifocal de! SMC sedescriben en algunos casos.

La blastomicosis puede ocurrir en cualquier gato,pero es más frecuente en los machos jóvenes. Algu-nos gatos infectados experimentan enfermedad respi-ratoria (70%), enfermedad del SNC (30%), linfadeno-patía regional (30%), enfermedad dermatológica(30%), enfermedad ocular (36%), enfermedad gas-trointestinal (21%) y enfermedad de las vías urinarias(9%). La efusión pleural o peritoneal que redunda en

gatos (21%). La enfermedad ocular por lo usualasienta en el segmento posterior.

DiagnósticoLas anormalidades hematológicas comúnmente iden-tificadas en los perros o gatos con blastomicosis sonla anemia normocítica, normocrómica, arregenerati-va; Nnfopenia y leucocitosis neutrofílica con o sin des-vío a la izquierda. La hipoalbuminemia e hiperglobuli-nemia (gammapatía policlonal) resultantes del estadoinflamatorio crónico son anormalidades bioquímicasséricas comunes. La hipercalcemia es de presentacíóirara. La mayoría de los gatos y perros infectados conenfermedad respiratoria tienen patrones pulmonaresintersticiales nodulares, miliares o difusos en las placas

radiográficas del tórax ffíg. 103-3); en ocasiones senotan masas solitarias y efusión pleural. Las lesionesesqueléticas inducidas por la blastomicosis son de ca-

mefacción de partes blandas.Los anticuerpos séricos desarrollan en algunos ani-

males infectados; no hay disponibilidad de análisis an-tigénicos. Muchos gatos con blastomicosis son nega-tivos para los anticuerpos séricos en la inmunodifu-stón en gel de agar. Los resultados negativos falsos

ma al sistema inmune. Los títulos inmunes no siem-pre revierten al estado negativo luego del tratamientosatisfactorio. Como la blastomicosis rara vez ocasionainfección subclínica, los resultados serológicos positi-vos combinados con la sintomatología y anormalida-

C A P I T U L O 103 Enfermedades mlcótícas poltsístémleas

Figura 103-4 Apariencia ci-tológica de una levadura ge-mante, Blastomyces dermatiti-dis. El organismo tiene un diá-

pared gruesa de doble con-torno y refráctil. (Cortesfa delDr. Dennis Macy, Colegio deMedicina Veterinaria y Cien-cias Biomédicas, UniversidadEstatal de Colorado.)

des radiográficas apropiadas permiten el diagnósticopresuntivo si el organismo escapa a la detección.

El diagnóstico definitivo de la blastomicosis se ba-sa en la demostración otológica, histopatológica ocultural del organismo (fig. 103-4). Las improntas delas lesiones cutáneas y aspirados de ganglios linfáti-cos agrandados por lo usual revelan al organismo; larecuperación del agente a partir de la aspiracióntranstraqueal, biopsia de aspiración pulmonar u ori-na es menos constante. El lavado broncoalveolar esmás sensible que el transtraqueal para la demostra-

re 10-14 días y es de menor rendimiento que la cito-logía o biopsia.

Tratamiento

La anfotericina B, ketoconazol, combinación de anfo-tericina B y ketoconazol e itraconazol solo se em-plean con mayor regularidad en el tratamiento de lablastomicosis canina (véase tabla 103-2). La anfoteri-cina B en general sólo se utiliza en animales con en-fermedad riesgosa para la vida; el producto encapsu-lado en liposomas tiende a causar menos toxicidad.El paciente debe estar bien hidratado (CINa al 0,9%)antes del tratamiento y la terapia debe suspenderses¡ el ÑUS supera los 50 mg/dl. Como el itraconazoles tan efectivo como la anfotericina B y ketoconazolsolos o en combinación y tiene menos efectos adver-sos (véase Tratamiento en la críptococosís, pág.1390), se lo debería considerar ia droga de elecciónpara el manejo de la blastomicosis (véase tabla 103-2). Los perros tratados con 5 mg/kg/día tuvieron un

éxito similar (53,6%) que los medicados con 10mg/kg/día (54,3%; Legendre, 1996). El tratamientodebe continuarse durante 60-90 días o 2-4 semanasrnás allá de la resolución de la enfermedad mensura-ble (anormalidades radiográficas torácicas o lesionestegumentarias).

Las recurrencias ocurren en el 20-25% de los pe-rras tratados y justifican un curso completo de tera-pia. La enfermedad del segmento posterior ocularresponde bien al ¡traconazol. La uveítis anterior y en-

ojo afectado. En un estudio de 23 gatos con blasto-micosis, se comunicaron resultados satisfactorios endos pacientes tratados con anfotericina B y ketocona-zol, uno tratado con amputación y otro medicadocon yoduro de potasio (Miller, 1990).

Aspectos zoonóticos y profilaxis

La transmisión zoonótica directa de los animales in-fectados es poco probable, porque la fase de levadurano es tan infecciosa corno la micelial. Un veterinariose infectó después que el material de un aspirado pul-monar de un perro enfermo fue inyectado intramus-

pués de ser mordido por un perro infectado. La fasemicelial desarrolla a temperaturas menores que lascorporales; los cultivos y vendajes contaminados soninfecciosos. Se produjeron múltiples casos de blasto-micosis canina y humana a partir de la misma exposi-ción ambiental. El único medio para prevenir la enfer-medad es reducir la probabilidad de exposición evi-tando lagunas y esteros en las regiones endémicas.

1394T^V P A R T E 13 Enfermedades mfet

Figura 103-5 Histoplasma capsuloíum(diámetro de 2-4 um) dentro de una cé-lula mononuclear. (Cortesía del Dr. Den-nis Macy, Colegio de Medicina Veterina-ria y Ciencias Biomédicas, UniversidadEstatal de Colorado.)

HISTOPLASMOSIS

Etiología y epidemiologíaEl Histoplasma capsulatum es un hongo saprofítico di-mórfico que se halla en el suelo de todas las regionescon climas tropicales y subtropicales. La histoplasmo-sis se diagnostica con mayor asiduidad en los valles ri-bereños de Mississippi, Missouri y Ohio y estadosatlánticos medios. Los microconidios (2-4 um) y ma-croconidios (5-18 um) de la fase rnicelial están pre-sentes en el ambiente. En el hospedero vertebrado, lafase de levadura de 2-4 um se encuentra en el cito-plasma de los fagocitos mononucleares (véanse fig.103-5 y tabla 103-1).

en suelos contaminados con deyecciones de aves omurciélagos. Existen fuentes puntuales de infeccióndentro de las áreas endémicas; 2 perros y 20 personaspadecieron histoplasmosis pulmonar después de ex-traer un árbol que servía como dormidero de aves(Ward, 1979). Las infecciones subclínicas son comu-nes en caninos. Hasta el 36% de los perros en lasáreas endémicas están expuestos, pero la incidenciade la enfermedad es de apenas 60/100.000 casos. Lainmunosupresión puede predisponer a la infecciónclínica en perros y gatos.

La infección es mediante la ingestión o inhalación

mado en fase de levadura y transportado a través detodo el cuerpo en la sangre y linfa. La inflamacióngranulomatosa produce órganos con infección persis-tente y la sintomatologia de la enfermedad. La enfer-medad diseminada es habitual en pacientes felinos.

Hallazgos clínicosLa mayor parte de los perros con histoplasmosis sonejemplares menores de 7 años y de razas deportivas.Con mayor frecuencia se reconocen las infeccionessubclínica, pulmonar y diseminada. Muchos perroscon histoplasmosis llegan a consulta por anorexia, fie-bre, depresión, pérdida ponderal, tos, disnea o dia-rrea. La diarrea del intestino grueso es más común,pero en algunos casos hay diarrea del intestino delga-do, diarrea intestinal mixta o enteropatía perdedorade proteínas. Las anormalidades en el examen físico amenudo incluyen depresión, incremento de los ruidospulmonares, fiebre, evidencia de diarrea, membranasmucosas pálidas, hepatomegalia, esplenomegaüa, ic-tericia, ascitis y agrandamíento linfoglandular intraab-dominal. La claudicación por infección esquelética opoliartritis, linfadenopatía periférica, coriorretínitís,enfermedad del SMC y dermatosis son de presenta-ción ocasional. Los nodulos subcutáneos rara vez dre-nan o se ulceran y son menos frecuentes que en losperros con criptococosis o blastomicosis.

Los gatos infectados son normales o experimentanenfermedad diseminada. La mayor parte de los gatos

fección con el ViLeF se verifica en algunos casos. Ladepresión, pérdida ponderal, anorexia, claudicación odisnea son motivos de consulta regulares. La pérdidade peso puede ser llamativa y se establece en apenas2 semanas. El estado febril (39,3-40,1°C), membranasmucosas pálidas, ruidos pulmonares anormales, ero-siones o ulceraciones bucales, linfadenopatía periféri-ca/visceral, ictericia, tumefacción de partes blandasalrededor de las lesiones esqueléticas, hepatomegalia,nodulos cutáneos y rara vez esplenomegalia son las

C A P I T U L O 103 Enfermedades nicóticas polislstémlcas

- lalidades del SNC.

alteraciones del examen físico potencialmente com-

más común en los huesos de! esqueleto apendicularen distal de las articulaciones de la rodilla o codo;pueden afectarse uno o más miembros. La histoplas-mosis ocular felina se expresa con conjuntivitis, corio-rretinitis, desprendimiento de retina o neuritis ópticay puede cursar con glaucoma y ceguera. Excepto ladepresión, •— T '" ' I:J^" J-' "•""

DiagnósticoUna variedad de anormalidades clinicopatológicas yradiográficas inespecíficas se asocian con la histoplas-mosis. La anemia normocítica, normocrómica, arrege-nerativa es la anormalidad hematológíca más frecuen-te en caninos y felinos. Los recuentos neutrofílicospueden ser normales, incrementados o reducidos. Adiferencia de los otros hongos sistémicos, el H. capsu-latum se detecta en ocasiones en las células circulan-tes; la infección de células mononucleares es la máscomún seguida por la de los eosinófilos. La tromboci-topenia por la coagulación intravascular diseminada odestrucción microangiopática ocurre en aproximada-mente el 50% de los perros y 33% de los gatos (Clin-kenbeard, 1987). Algunos gatos enfermos desarrollanpancitopenia por infección de la médula ósea. En al-gunos pacientes infectados se observan hípoproteine-mia e incremento de las actividades fosfatasa alcalinay alanina aminotransferasa.

La lisis predomina en los perros y gatos con infec-ción esquelética; en algunos casos hay neoproducciónde hueso perióstico y endóstico. En los perros con in-fección pulmonar, las anormalidades radiológicas in-cluyen enfermedad intersticial difusa, miliar o nodular,linfadenopatía hiliar, efusión pleural y parénquima pul-monar calcificado resultante del proceso crónico; en al-gunos perros, la linfadenopatía hiliar masiva es la únicaalteración roentgenográfica. La enfermedad pulmonaralveolar, linfadenopatía traqueobronquial y ganglioslinfáticos calcificados son poco comunes en los felinos.El examen colonoscópico de los perros con infeccióngastrointestinal revela incremento de la granulahdad,friabilidad, ulceración y espesor de la mucosa.

Varios estudios se realizaron para la detección de losanticuerpos circulantes contra el H. capsuiatum en elsuero de los perros y gatos; para todos los casos la sen-sibilidad y especificidad son mínimas. El diagnóstico se-rológico es poco confiable y sólo debe emplearse paraestablecer un diagnóstico presuntivo cuando ef orga-nismo no se reconoce en la citología, histopatologia ocultivo y sintomatología sugestiva de la enfermedad.

El diagnóstico definitivo requiere la dem'ostración

(fig. 103-5). El organismo se encuentra con mayorfrecuencia en los raspados o biopsias rectales de los

perros con diarrea del intestino grueso, células de lamédula ósea o capa flogística de los gatos con enfer-medad diseminada u otros órganos incluyendo gan-glios linfáticos, pulmón, bazo, hígado y nodulos cutá-neos. También se ha identificado en las efusionespleurales y peritoneales y en el LCR.

TratamientoDebido a su eficacia y mínima toxicidad, el itracona-zol es la droga inicial de elección para los perros y ga-tos con histoplasmosis (véase tabla 103-2). Se debentratar durante 60-90 días o hasta que la evidencia clí-nica de la enfermedad haya resuelto durante al me-nos 1 mes. La anfotericina B puede emplearse en losperros con enfermedad riesgosa para la vida o enaquellos incapaces de absorber las medicaciones en-térales debido a la enfermedad intestinal. El ketocona-zol y fluconazol también son efectivos en algunos ani-males. La tasa de éxito global para la terapia de la his-toplasmosis felina fue del 33% en un estudio (Clin-kenbeard, 1989b). En otro estudio, 8 gatos tratadoscon itraconazol (5 mg/kg cada 12 horas) se curaron(Hodges, 1994). La enfermedad pulmonar en perroses de pronóstico favorable o bueno, mientras que lainfección diseminada conlleva un pronóstico malo.

Aspectos zoonóticos y profilaxisSimilar a la blastomicosis, la transmisión zoonótica di-recta a partir de los animales infectados es poco facti-ble, porque la fase de levadura no es tan infecciosa co-mo la micelial. Se requiere prudencia cuando se culti-va al organismo. La prevención se establece evitandolos suelos potencialmente contaminados. La cantidadde organismos en las áreas contaminadas puede redu-cirse mediante la aplicación de formol al 3%.

COCCIDIOIDOMICOSISEtiología y epidemiologíaEl Coccidioides immítis es un hongo dimórfico halladoen la profundidad de suelos alcalinos arenosos en re-giones de escasa elevación, mínimas lluvias y altastemperaturas ambientales; tales regiones incluyen elsudoeste de los Estados Unidos, California, México,Centroarnérica y Sudamérica. En los Estados Unidos,la coccidioidomicosis se reconoce con mayor frecuen-cia en California, Arizona, Nuevo México, Utah, Neva-da y sudoeste de Texas. La fase micelial ambientalproduce artrosporas (2-4 um de ancho, 3-10 um delargo) que ingresan al hospedero vertebrado median-te inhalación o contaminación de heridas. Grandescantidades de artrosporas regresan a la superficie des-pués de los períodos de lluvia y son dispersadas por elviento; los casos de coccidioidomicosis incrementan

396^" Enfei

en los años luego de las épocas lluviosas. La mayoríade los casos (67%) de coccidioidomicosis felina sediagnostican entre diciembre y mayo.

neutrofílica seguida por infiltración de monocitos, lin-focitos y células plasmáticas. La infección está erradi-cada si las respuestas inmunes mediadas por célulasson normales; la mayor parte de las personas, perrosy gatos expuestos al organismo tienen afección sub-clínica. El organismo se disemina hacia los ganglioslinfáticos mediastínicos y traqueobronquiales, huesosy articulaciones, órganos viscerales (hígado, bazo, rí-ñones), corazón y pericardio, testículos, ojos, encéfaloy médula espinal de algunos pacientes. En los tejidosse forman las esférulas (diámetro de 20-200 um) quecontienen endosporas (véase tabla 103-1). Las endos-poras son liberadas mediante descomposición y pro-ducción de nuevas esférulas. Los signos respiratorios ymanifestaciones de la enfermedad diseminada se pre-sentan 1-3 semanas y 4 meses después de la exposi-ción, respectivamente.

Hallazgos clínicosLa enfermedad clínica canina es más corriente en losmachos jóvenes. Alrededor del 90% de los perros conafección clínica tienen claudicación con huesos o arti-culaciones tumefactos y doloridos. La tos, disnea,anorexia, debilidad, pérdida ponderal, linfadenopatía.,claudicación, sintomatología de la inflamación oculary diarrea son los motivos de consulta. Los crujidos, si-bilancias o ruidos pulmonares apagados por la efu-sión pleural son comunes. Si hay abscesos subcutá-neos, nodulos, úlceras y tractos exudativos, por lo re-gular se vinculan con los huesos infectados. En algu-nos pacientes caninos se detectan miocarditis, icteri-cia, renomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, or-quitis, epididimitis, queratitis, iritis, uveítis granuloma-tosa y glaucoma. La depresión, convulsiones, ataxia ycambios en el comportamiento son ios signos máscomunes de la infección del SNC.

La edad mediana de los gatos con coccidioidomico-sis es de 5 años. No existe predilección sexual o racialevidente. Las manifestaciones clínicas más comunes in-cluyen las enfermedades tegumentaria (56%), respira-toria (25%), musculoesquelética (19%) y oftálmica oneurológica (19%).

DiagnósticoLa anemia normocítica, normocrómica, arregenerati-va; leucocitosis; leucopenia y monocitosís son lasanormalidades hematológicas más frecuentes. La hi-perglobulinemia (gammapatía policlonal), hipoalbu-minemia, azotemia renal y proteinuria ocurren en al-gunos animales infectados.

Los patrones pulmonares intersticiales difusos son

más comunes que los signos bronquiales, intersticia-les (miliares o nodulares) o alveolares en las radiogra-fías de los perros y gatos con cocddioidomicosis res-piratoria* Pueden identificarse la efusión pleural se-cundaria a pleuritis, insuficiencia cardíaca derecha opericarditis constrictiva. La linfadenopatía hiíiar es co-mún en perros y gatos, pero no la linfadenopatía es-ternal o calcificación linfoglandular. Las lesiones es-queléticas por io usual asientan en la diáfisis distal,epífisis y metáfisis de uno o más huesos largos y sonmás proliferativas que lítícas.

Los anticuerpos séricos se detectan medíante fija-ción del complemento (CF), inmunodifusión en gelde agar (AGID) y precipitina en tubo (TP); la TP de-tecta anticuerpos IgM; la CF y AGID detectan anti-cuerpos IgG. Los resultados negativos falsos puedenocurrir en perros y gatos con infecciones tempranas

edad), infección crónica, infección aguda de progre-sión rápida y coccidioidomicosis cutánea primaria.Los resultados positivos falsos en la CF pueden ocurrircomo resultado del suero anticomplementario, lo cualpuede deberse a contaminantes bacterianos o com-

cruzada con los anticuerpos contra el H. copsulatum yB. dermatitidis. La combinación de estudios serológi-cos positivos y signos radiográficos de la enfermedadpulmonar intersticial, enfermedad dermatológica uosteomielitis en los animales de las regiones endémi-cas puede aprovecharse para hacer un diagnósticopresuntivo si no logra identificarse el organismo. Lostítulos pueden persistir durante meses a años despuésque resuelve la enfermedad clínica.

El diagnóstico definitivo requiere la demostracióndel organismo mediante citología, biopsia o cultivo.El organismo a menudo es esquivo en la citología; laaspiración transtraqueal o lavado broncoalveolar porlo común son negativos. Las esférulas extracelulares(fig. 103-6) son más corrientes en los aspirados deganglios linfáticos, masas exudativas y líquido pericár-dico; el examen del montaje húmedo de extendidossin colorear o teñidos con PAS es más conveniente

TratamientoEl ketoconazol es la droga de elección para el trata-miento de la coccidioidomicosis canina (véase tabla103-2). La anfotericina B debe emplearse si la enfer-medad es riesgosa para la vida o si hay mínima res-puesta al ketoconazol. El itraconazol puede adminis-trarse en perros y gatos con toxicidad por ketocona-zol. En los pacientes con meningoencefalitis debe uti-lizarse el fluconazol. Los gatos y perros deben ser tra-tados durante 60-90 días o hasta que la enfermedadclínica haya resuelto durante al menos 1 mes. Las in-

C A P I T U L O 103 Enfermedades mlcótkas polislstémlcas

Figura 103-6 Esférula del Coccidioi-des immitis (diámetro de 20-200 pm)en músculo esquelético.

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fecciones óseas a menudo son incurables y por ellosuelen necesitarse tratamientos repetidos. Cuando semedicaron con ketoconazol, itraconazol o fluconazol,32 de 44 gatos con coccidíoidomicosis se volvieronasintomáticos luego o durante la terapia (Greene,1995). Las recurrencias se comprobaron en 11 gatosluego o durante el tratamiento.

Aspectos zoonóticos y profilaxis

Las personas expuestas al C immitis desarrollan infec-ción asintomática o signos respiratorios transitorios le-ves. El organismo no se transmite de los animales in-fectados a las personas. Sin embargo, la fase micelialocurre afuera del huésped vertebrado, por ello los fo-mites como vendajes y cultivos deben manipularsecon cautela. La enfermedad puede prevenirse evitan-do las regiones endémicas.

LECTURAS SUGERIDAS

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Enfermedadesprotozoaríaspolisistémkas

TOXO PLASMOS IS FELINA, 7399

TOXOPLASMOSIS CANINA, 1403

NEOSPOROS1S, 1403

BABESIOSIS, 1405

CYTAUXZOONOSIS, 1406

HEPATOZOONOSIS, 1406

LEISHMANIASIS, 1407

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA, 7409

-

•

TOXOPLASMOSIS FELINA

Etiología y epidemiologíaEl Toxoplasma gondii es uno de los parásitos más pre-valentes que infectan a los vertebrados de sangre ca-liente. Sólo los felinos completan el ciclo biológicococcidiano y eliminan heces con ooquistes resistentesal ambiente (fig. 104-1). Los esporozoítos desarrollanen ooquistes después de 1-5 días de exposición aloxígeno y temperatura y humedad ambientales apro-piadas. Los taquizoftos se diseminan en sangre o linfadurante la infección activa y se replican a nivel endo-celular con rapidez hasta que la célula es destruida.Los bradizoítos representan el estadio tisular persis-tente de división lenta que se forma en los tejidos ex-traintestinales de los hospederos infectados a medidaque las respuestas inmunes atenúan la replicación delos taquizoítos. Los quistes tisulares se forman con fa-cilidad en el SNC, músculos y órganos viscerales.

La infección de los vertebrados de sangre calienteocurre luego de la ingestión de cualquiera de los tresestadios vitales del organismo o por ruta transplacen-taria. La mayoría de los gatos no son coprofágicos ysuelen infectarse ingiriendo los bradízoftos del T. gon-

1399

Figura 104-1 Ooquiste sin eToxoplasma gondii que contieníblasto. Las medidas son de 10 x

excretados en las heces durante 3-21 días. Los ooquis-tes esporulados pueden sobrevivir en el ambiente du-rante meses a años y son resistentes a la mayoría delos desinfectantes. Los bradizoítos pueden persistir enlos tejidos de por vida. Aproximadamente el 30-40%de los gatos y personas en los Estados Unidos son se-roposttivos y por ende se los considera infectados.

Características clínicasCerca del 10-20% de los gatos con infección experi-

testino delgado durante 1-2 semanas luego de la ino-culación oral primaria de quistes tisulares del T. gondii;se supone que ésta se debe a la replicación enteroepi-telial del organismo. Sin embargo, rara vez se comu-nica la detección de ooquistes del T. gondii en las he-ces en los estudios de gatos diarreicos con exposiciónnatural. Los estadios enteroepiteliales del T. gondii seencontraron en los tejidos intestinales de dos gatoscon enfermedad intestinal inflamatoria. La respuestapositiva a las drogas anti-Toxoplasma en estos dos ani-males sugiere que en ocasiones la toxoplasmosis pue-de inducir enfermedad intestinal inflamatoria.

La toxoplasmosis extraintestinal fatal puede desa-rrollar a partir de la replicación intracelular masiva detaquizoítos luego de la infección primaria; por lo co-mún se afectan los tejidos hepático, pulmonar, SNC ypancreático. Los gatitos infectados por ruta transpla-centaria o lactacional desarrollan los signos más pro-nunciados de la toxoplasmosis extraintestinal y en ge-neral fallecen por enfermedad pulmonar o hepática.Los hallazgos clfnicos comunes en los gatos con toxo-plasmosis diseminada incluyen depresión, anorexia,fiebre seguida por hipotermia, efusión peritoneal, ic-tericia y disnea. Si un huésped con toxoplasmosis eró-

nica tiene inmunosupresión, los bradizoítos en losquistes tisulares pueden replicarse con rapidez y dise-minarse de nuevo como taquizoítos. Esto es habitualen los pacientes humanos con SIDA. La toxoplasmosis

tados con los virus de leucemia felina, inmunodefí-ciencia felina y peritonitis infecciosa felina.

La toxoplasmosis crónica subletal ocurre en algu-nos gatos. La infección con el T. gondii debería inte-grar la lista de diagnósticos diferenciales en los gatoscon uveítis anterior o posterior, fiebre, hiperestesiamuscular, pérdida ponderal, anorexia, convulsiones,ataxia, ictericia, diarrea o pancreatitis. Sobre la basede los resultados de anticuerpos anti-I gondii en elhumor acuoso y reacción en cadena de la polímerasa(PCR), la toxoplasmosis parece ser una causa infeccio-sa común de uveftis felina (fig. 104-2). La formación y

ciones de hipersensibilidad retardada pueden partici-paren la toxoplasmosis clínica subletal crónica. Comoninguna de las drogas aníi-Toxopiasma erradican porcompleto al organismo, es común la recurrencia de laenfermedad subletal.

DiagnósticoLos gauna variedad de anormalidades clinicopatológicas yradiográficas pero ninguna documenta la enferme-dad. En algunos gatos se reconocen anemia arrege-nerativa, leucocitosis neutrofílica, linfocitosis, mono-citosis, neutropenia, eosinofilia, proteinuria, bilirrubi-nuria, así como también incrementos en las concen-traciones séricas de proteínas y bilírrubína y activida-des creatinina cinasa, alanina aminotransferasa, fosfa-tase alcalina y lipasa. La toxoplasmosis pulmonar con

C A P I T U L O 104 Enfermedades protozoarias pollsJstémlcas

Figura 104-2 Coriorretinitis puntifoiplasma gondiien un gato infectado e

tantedel Tox

mayor frecuencia ocasiona patrones intersticiales oalveolares difusos o efusión pleural. Las concentracio-nes proteicas y recuentos celulares del líquido cefalo-rraquídeo (LCR) a menudo son más altos que los nor-males. Los leucocitos predominantes en el LCR sonlas células mononucleares pequeñas, pero tambiénson comunes los neutrófilos.

El diagnóstico definitivo antemortem de la toxo-plasmosis felina se establece si se demuestra el organis-mo; empero, esto es inusual, en particular en presenciade enfermedad subletal. Los bradizoftos o taquizoítosrara vez se detectan en los tejidos, efusiones, líquido delavado broncoalveolar, humor acuoso o LCR. La detec-ción de los ooquistes de 10 x 12 um en las heces delos gatos con diarrea sugiere toxoplasmosis pero no esdefinitiva, porque las infecciones con Sesnoitía y Hom-mondia producen ooquistes de morfología similar.

Los anticuerpos anti-I gondii (IgM, IgG, IgA), antí-genos y complejos inmunes pueden detectarse en elsuero de los gatos normales, así como también enaquellos con sintomatologia, por ello es imposible ha-cer el diagnóstico antemortem de la toxoplasmosisclínica basado en estos estudios solos. De los análisisséricos, la IgM se correlaciona mejor con la toxoplas-mosis felina clínica. El diagnóstico antemortem de latoxoplasmosis clínica se puede basar tentativamentesobre la combinación de:• demostración de los anticuerpos en suero, que do-

cumenta la exposición al T. gondii

• demostración de un título de IgM mayor de 1:64o un cuádruple aumento o mayor en el título deIgG, lo cual sugiere infección reciente o activa

• signos clínicos compatibles con toxoplasmosis• exclusión de otras etiologías habituales• respuesta positiva al tratamiento apropiadoAlgunos gatos con toxoplasmosis clínica han alcanza-do su máximo título IgG o desvío de IgM a IgG parael momento de la evaluación serológica, por ello lafalta de documentación del incremento del título IgCo un título IgM positivo no excluye el diagnóstico detoxoplasmosis clínica. Como algunos gatos sanos tie-nen títulos inmunes séricos elevados en extremo y al-gunos enfermos títulos bajos, la magnitud de este pa-rámetro carece de importancia significativa en eldiagnóstico clínico de la toxoplasmosis. Como el or-ganismo no puede erradicarse del cuerpo, la mayoríade los gatos mantiene títulos positivos de por vida,por ello no se obtiene mucho con la repetición delanálisis luego que resuelve la enfermedad clínica.

La combinación de detección del anticuerpo anti-T. gondii en el humor acuoso o LCR y reconocimientodel organismo mediante la PCR es el medio más pre-ciso para diagnosticar toxoplasmosis ocular o del SNC(Laboratorio Diagnóstico, Colegio de Medicina Veteri-naria y Ciencias Biomédicas, Universidad Estatal deColorado, Fort Collins, CO). Aunque la IgA e IgG anti-T. gondii y el T. gondii puedan detectarse en el humoracuoso y LCR de gatos normales y enfermos, la IgManti-I gondii sólo se ha demostrado en las muestrasde pacientes enfermos y por lo tanto puede ser el me-jor indicador de la enfermedad clínica.

TratamientoLa atención de sostén debe instituirse según se requie-ra. Ei autor con mayor frecuencia prescribe clorhidratode clindamicina (Antirobe, The Upjohn Co., Kalama-zoo, MI) a razón de 12 mg/kg bucal cada 12 horas du-rante 4 semanas o trimetoprima-sulfonamida en dosisde 15 mg/kg bucal cada 12 horas durante 4 semanaspara el tratamiento de la toxoplasmosis felina clínica.La pirimetamina combinada con sulfas es efectiva parael tratamiento de la toxoplasmosis humana, pero suelecausar toxicidad en los gatos. Los gatos con uveítis an-terior deben ser tratados con drogas ant\-Toxoplasmaen combinación con corticoides tópicos, orales o pa-renterales para evitar el daño ocular secundario induci-do por la respuesta inflamatoria; el glaucoma y las lu-xaciones lenticulares son habituales. La coriorretinitispuede responder al clorhidrato de clindamicina solo.

La sintomatología que no deriva del ojo o SNC porlo usual resuelve dentro de los primeros 2-3 días declindamicina o trimetoprima-sulfonamida; la toxo-plasmosis ocular y del SNC responde con mayor lenti-tud a la terapia. Si la fiebre o hiperestesia muscular no

disminuyen después de 3 días de tratamiento, debe-rían considerarse otras etiologías. La recurrencia delas manifestaciones clínicas puede ser más común enlos gatos tratados durante menos de 4 semanas. Nin-guna evidencia sugiere que la clindamicina o trimeto-prima-sulfonamida pueda erradicar por completo alorganismo, por ello las recurrendas son habituales. Elclorhidrato de clindamicina puede detectarse en lostejidos del SMC felino y se empleó con buenos resul-tados en un número limitado de casos con sospecha

los gatos con enfermedad hepática o pulmonar resul-tante de la replicación del organismo, en particular siel paciente es inmunodeficiente.

Aspectos zoonóticos y profilaxisLa toxoplasmosís es una zoonosis de importancia. La

de causar toxoplasmosis clínica en el feto; los morti-natos, enfermedad del SMC y enfermedad ocular sonlas manifestaciones clínicas corrientes. La infecciónprimaria en pacientes ¡nmunocornpetentes redundaen fiebre autolimitante, malestar y linfadenopatía. Amedida que declinan los recuentos de células T asis-tentes, aproximadamente el 10% de las personas conSIDA desarrollan encefalitis toxoplásmica por la acti-vación de los bradizoítos en los quistes tisulares.

El contacto con los gatos individuales probable-mente no es un medio común para adquirir la toxo-plasmosis. Los gatos en general sólo eliminan ooquis-tes durante días a varias semanas luego de la inocula-ción primaria. La excreción reiterada de los ooquisteses rara, incluso en gatos medicados con glucocorticoi-des o en aquellos infectados con VIF o ViLeF. Los gatoscon toxoplasmosis inoculados con quistes tisulares alos 16 meses de la inoculación primaria no eliminaronooquistes, pero 4 de 9 gatos inoculados a los 6 añosde la inoculación primaria sí lo hicieron demostrando

nos son muy fastidiosos y por lo usual no permiten quelas heces permanezcan sobre su piel durante tiemposprolongados hasta la esporulación de los ooquistes; elorganismo no fue aislado del pelaje de gatos que ex-cretaron millones de ooquistes en los 7 días previos. Latenencia de gatos por personas con SIDA o los profe-sionales de la salud veterinaria no tiene mayor riesgode toxoplasmosis adquirida. Sin embargo, como algu-nos gatos reiteran la excreción de los ooquistes, las he-ces siempre deben manipularse con prudencia.

Los ooquistes sobreviven en el ambiente durantemeses o años y es probable que las personas ingieranooquistes esporulados cuando trabajan con tierra obeben agua contaminada. La ingesta del T. gondii entejidos puede causar toxoplasmosis humana. Las car-nes (en los Estados Unidos particularmente las porci-

nas) deben cocerse para ¡nactivar los quistes tisulares.Cuando se manipula carne cruda (e implementos aso-ciados) deberían utilizarse guantes o en su defecto lasmanos deben lavarse en forma completa. La congela-ción de la carne a -20°C durante varios días destruyea la mayor parte (pero no a todos) de los quistes tisu-lares. Para prevenir la toxoplasmosis, se debe evitar laingesta de carnes subcocidas o de ooquistes esporula-dos (tabla 104-1).

Si una muestra fecal felina contiene ooquistes quemiden 1 0 x 1 2 um, debería asumirse que el organis-mo es T. gondii. Las heces deben recolectarse a diariohasta que se complete el período de excreción de losooquistes; la administración de clindamicina (25-50mg/kg/día, bucal), sulfonamidas (100 mg/kg/día bu-cal) o pirimetamina (2 mg/kg/día bucal) puede redu-cir los niveles de excreción de los ooquistes.

Dado que las personas no se infectan con el T.gondii a partir del contacto con los gatos individuales,no se recomienda testear a los gatos sanos por toxo-plasmosis. El examen fecal es un procedimiento ade-cuado para determinar cuándo los gatos excretan oo-quistes de un modo activo pero no puede predecircuándo se los excretó en el pasado. Ningún análisisserológico predice con seguridad cuándo un gato ex-cretó ooquistes del T. gondii con anterioridad y la ma-yoría de los gatos que están excretando ooquistes sonseronegativos. La mayoría de los gatos seropositivos

Prevención de la ingesta de ooquistesEvitar que los gatos ingieran carnes crudasNo permitir el comportamiento de predaciónLimpiar la bandeja sanitaria a diario e incinerar o irrigar

Limpiar la bandeja sanitaria con agua caliente o utilizar

Emplear guantes cuando se trabaja con tierraLavarse las manos con agua caliente y jabón luego de

hacer jardineríaLavar las verduras muy bien antes de (a ingestiónMantener tapados los arenerosHervir el agua de bebida que se ha obtenido del am-

bienteControlar potenciales hospederos de transporteTratar los gatos excretores de ooquistes con drogas

anti-Tbxop/osma

Prevención de la ingesta de quistes tisularesCocinar todos los productos cárnicos a 66°C

Lavarse las manos con jabón y agua caliente después

C A P I T U L O 104 Enfermedades protozoarias polislstémícas 1403

han completado el período de excreción de ooquistesy es poco probable que lo repitan; la mayoría de losseronegativos los excretarán sí están infectados. Lospropietarios preocupados por tener toxoplasmos'is de-berían consultar con su médico.

TOXOPLASMOSIS CANINA

Etiología y epidemiologíaLos perros no producen ooquistes del T. gondii cornolo hacen los felinos pero experimentan la fase tísularde la infección. Aproximadamente el 20% de los pe-rros en los Estados Unidos son seropositivos para el T.gondii. Muchos de los perros con diagnóstico de to-xopíasmosis sobre la base de la evaluación histopato-lógica en realidad estaban infectados con el Neosporacaninum (véase Neosporosis, más adelante).

Características clínicasLa infección respiratoria, gastrointestinal o neuromus-cular que cursa con fiebre, vómito, diarrea, disnea oictericia es frecuente en los perros con toxoplasmosisgeneralizada. Los signos neurológícos dependen delasiento de las lesiones primarias e incluyen ataxia,convulsiones, tremores, deficiencia de pares cranea-nos, paresia y parálisis. Los perros con miositis exhibendebilidad, ambulación rígida o consunción muscular.Puede haber progresión rápida hacia la tetraparesia yparálisis con disfunción de la neurona motora inferior.Muchos perros con sospecha de toxoplasmosis neuro-rnuscular tal vez tengan neosporosis. La infección mio-cárdica que redunda en arritmias ventriculares se pre-senta en algunos perros infectados. La disnea, vómitoo diarrea se producen en perros con enfermedad poli-sistémica. La retinitis, uveítis anterior, iridociclitis yneuritis óptica ocurren en algunos perros con íoxo-plasmosís, pero son menos comunes que en el gato.

DiagnósticoComo en los felinos, las anormalidades hematológi-cas, bioquímicas, urinarias y radiográficas no son es-pecíficas. En perros con toxoplasmosis del SNC seproduce el incremento de las concentraciones protei-cas e infiltrados celulares inflamatorios mixtos.

La demostración del organismo asociado con infla-mación tisular o exudados puede llevar al diagnósticodefinitivo. Con mayor regularidad, el diagnóstico ante-mortem se basa en la combinación de los signos clíni-cos apropiados, exclusión de otras etiologías proba-bles, títulos inmunes positivos y respuesta a "una drogaanti-Tbxop/osiTJG. La interpretación de los títulos inmu-nes en suero, humor acuoso y LCR y resultados de laPCR es similar a lo referido para la toxoplasmosis felina.

Aspectos zoonóticos y profilaxisLos perros no completan la fase enteroepitelial del T.gondii. Similar a otros vertebrados de sangre caliente,los perros se infectan con la ingestión de los ooquistesesporulados o quistes tisulares. La toxoplasmosis cani-na puede prevenirse no permitiendo la coprofagia yadministrando la carne y sus derivados sólo cocidos.

NEOSPOROSIS

Etiología y epidemiologíaEl Neospora caninum es un coccidio tisular de morfo-logía similar pero antigénicamente diferente del T.gondii. Hasta el momento se han identificado los ta-quizoítos (estadio de división rápida) y los quistes ti-sulares que contienen centenares de bradizoítos (esta-dio de división lenta). Como el N. caninum es similarai T. gondii, se postuló pero sin probar que el ciclo se-xual (producción de ooquistes) se completa en uncarnívoro. La infección transplacentaria está bien do-cumentada; las madres que paren una carnada infec-tada pueden repetir la infección transplacentaria du-rante las gestaciones posteriores. La enfermedad clíni-ca natural es más corriente en el ganado (aborto) yperros (enfermedad neuromuscular). Aunque la ence-falomielitis y miositis desarrollan en los gatitos con in-fección experimental, no se comunicó la enfermedadclínica en gatos con infección natural. La neosporosiscanina se ha informado en muchos países. La preva-lencia de la enfermedad en el perro se desconoce engran medida, pero la seroprevalencia se estima en el2 y 12,9% en las poblaciones de perros normales enKansas e Inglaterra, respectivamente.

Características clínicasLa parálisis ascendente con hiperextensión de losmiembros posteriores en cachorros con infección con-génita es la manifestación clínica más común de la en-fermedad. En muchos casos ocurre la atrofia muscular.La polimiositis y enfermedad multifocal del SNC pue-den presentarse en forma aislada o combinada. Lossignos clínicos pueden ser evidentes después del naci-miento o se retrasan durante varias semanas. La mor-talidad neonatal es común. Aunque la enfermedadtiende a ser más intensa en los cachorros con infec-ción congénita, se describieron casos en perros dehasta 15 años. La miocarditis, disfagia, dermatitis ulce-rativa, neumonía o hepatitis se identifican en algunosperros. No se sabe si la enfermedad clínica en los pe-rros gerontes se debe a infección primaria aguda oexacerbación de un proceso crónico. La administra-ción de glucocorticoides puede activar los bradizoítosen los quistes tisulares generando enfermedad clínica.

1404^"

La enfermedad se debe a la replicador! intracelular delos taquízoítos del N. caninum. La infección de las es-tructuras del SMC causa infiltrados de células mono-nucleares, lo cual sugiere un componente inmunome-diado en la patogenia de la enfermedad. Los quistestisulares intactos en las estructuras neurales en generalno se asocian con inflamación, pero la ruptura de losquistes induce una respuesta flogística. La enfermedadsin tratar en general conduce a un desenlace fatal.

DiagnósticoLos hallazgos hematológicos y bioquímicos son mes-pecíficos. La miositís por lo común redunda en el in-cremento de las actividades CK y A5T. Las anormali-dades del LCR incluyen aumento de la concentraciónproteica (20-50 mg/dl) y pleocltosis leve de célulasinflamatorias mixtas (10-50 células/u!) consistente enmonocitos, linfocitos, neuírófílos y rara vez eosinófi-los. El diagnóstico definitivo se fundamenta en la de-mostración del organismo en el LCR o tejidos. Los ta-quizoítos pocas veces se identifican en el examen ci-tológico del LCR, improntas de lesiones dermatológi-cas y lavado broncea I veo lar. Los taquizoítos del N. ca-ninum no pueden diferenciarse de aquellos del T. gon-dii bajo el microscopio óptico. Los quistes tisulares delN. caninum tienen un espesor mural mayor de 1 um;los del T. gondii tienen una pared más delgada (me-nor de 1 um) (fíg. 104-3). El organismo puede dife-renciarse del 1 gondii mediante microscopía electró-nica e inmunohistoquímica.

El diagnóstico presuntivo de neosporosis puede ha-cerse combinando la sintomatología compatible y se-rología positiva o presencia de anticuerpos en el LCRcon la exclusión de otras etiologías con síndromes clí-

nicos similares, en particular la toxoplasmosis. Los títu-los de la inmunoglobulina G de al menos 1:200 sehan detectado en todos los perros con neosporosis clí-nica; una mínima reactividad cruzada serológica ocu-rre con el T. gondii en títulos de al menos 1:50.*

TratamientoAunque la mayoría de los perros fallecen, varios so-brevivieron después del tratamiento con trimetopri-

pia secuencial con clorhidrato de clindamicina, tri-metoprima-sulfadiazína y pirimetamina; o clindamici-na sola. La administración de trimetoprima-sulfadlazi-na (15 mg/kg bucal cada 12 horas durante 4 sema-nas) con pirimetamina (1 mg/kg bucal cada 24 horasdurante 4 semanas) o clindamicina (10 mg/kg bucalcada 8 horas durante 4 semanas) es el protocolo vi-gente recomendado para el tratamiento de la neos-porosis canina. El tratamiento de los perros con afec-ción clínica debería iniciarse antes del surgimiento dela rigidez extensora, si es posible. El pronóstico paralos perros con compromiso neurológico pronunciadoes grave.

Aspectos ¿oonóticos y profilaxisNo se conoce un riesgo zoonótico asociado con el N.caninum. Hasta la identificación del hospedero defini-tivo, no se pueden realizar recomendaciones finalesconcernientes a la profilaxis. Las perras que paren ca-chorros con afección clínica no deben ser reproduci-das. No deberían administrarse glucocorticoides en

*l_a serología e inmunohistoquímica están disponibles en el Room122, Creen Hall, Colegio de Medicina Veterinaria, Universidad deAuburn, Auburn, AL 36849-5519.

Figura 104-3 Quiste de Neospora ca-ninum lleno de bradizoítos en el SNC

C A P I T U L O 104 Enfermedades protozoarf« pollsistémkas

los animales seropositivos, si es posible, porquite la probabilidad de activar Ja infección.

BABESIOSISEtiología y epidemiologíaLa Bobesia sp es un protozoario que parásita los glóbu-los rojos causando anemia progresiva. La Babesía can/itiene distribución mundial, incluyendo África, Asia,Australia, Europa, América central, Sudamérica, |apóny los Estados Unidos. La Babesia gibsoni infecta a losperros en los Estados Unidos, Japón, India, Sri Lanka,Corea, Malasia y Egipto. La Bobesia vogeii es un parási-to de los perros en África y Asia. Ninguna de las cuatroespecies de Babesia que infectan al gato, B. cati (India),6. felh (Sudáfrica y Sudán), B, herpailurí (Sudamérica yÁfrica) o B. pantherae (Kenya), se encuentra en los Esta-dos Unidos. Las garrapatas Rhipicephalus sanguineus,Dermacentor sp, Haemaphysaiis ieachi y Hyaiommaplumbeum son capaces de transmitir a la 8. canis. LaHaemaphysalis bispinosa y R. sanguíneas son los vecto-res conocidos para la 6. gibsoni. La Bobesia sp tambiénpuede transmitirse mediante la transfusión sanguínea.

Luego de la infección, el período de incubaciónvaría de 10 días a 3 semanas. La parasitemia puededetectarse en forma transitoria desde el día 1; la para-sitemia recurrente se detecta hacia el día 14, con unmáximo en el número de organismos hacia el día 20.El organismo se replica a nivel endocelular en los gló-bulos rojos, que redunda en anemia hemolítica intra-vascular. Las reacciones inmunomediadas contra elparásito o autoantígenos alterados empeoran la ane-mia hernolítíca y por lo regular dan una reacción deCoombs positiva. La estimulación de los macrófagosse asocia con fiebre y hepatoesplenomegalia. La hipo-xia intensa ocurre debido a la rápida desintegraciónde los eritrocitos y puede redundar en coagulación in-travascular diseminada (CID). La intensidad de la en-fermedad depende de la cepa de Babesia y estado in-mune del hospedero. El organismo puede mantener-se en el cuerpo en forma crónica en estado latente. Laadministración de glucocorticoides o la esplenecto-mía pueden activar la enfermedad crónica.

Hallazgos clínicosEn los perros se presentan infecciones subclínicas, pe-ragudas, agudas, crónicas y atípícas. Las infeccionesperagudas o agudas cursan con anemia y fiebre quellevan a las membranas mucosas pálidas, taquicardia,taquipnea, depresión, anorexia o debilidad. La icteri-cia, petequias y hepatoesplenomegalia sa presentanen algunos perros, dependiendo del estadio de la in-fección y presencia de coagulación intravascular dise-minada. La anemia aguda pronunciada potencia el

desarrollo de la coagulación intravascular diseminada,acidosis metabólica y enfermedad renal. Los perroscon infección crónica por lo común tienen pérdidaponderal y anorexia. En algunos perros con infecciónatípica se reconocen la ascitis, signos gastrointestina-les, enfermedad del SMC, edema y evidencia clínicade enfermedad cardiopulmonar.

DiagnósticoLa detección de anemia regenerativa, hiperbilirrubine-mia, bilirrubinuria, hemoglobinuria, trombocitopenia,acidosis metabólica, azotemia, gammapatía policlonaly cilindros renales son comunes en la babesiosis cani-na. El diagnóstico presuntivo se puede basar en los an-tecedentes, hallazgos del examen físico, resultados deestudios y serología positiva. Hay disponibilidad de ¡n-munofluorescencia indirecta para la B. canis y B. gibso-ni (Prototek Reference Laboratory; Chandler, AZ); lostítulos mayores de 1:40 son positivos. La demostra-ción de títulos crecientes durante 2-3 semanas escompatible con infección reciente o activa. Los resul-tados serológicos negativos falsos pueden ocurrir encasos peragudos o en perros con ¡nrnunosupresiónconcurrente. Muchos perros son seropositivos pero clí-nicamente normales, por ello la serología sola no pue-de emplearse para establecer el diagnóstico definitivo.Este se basa en la demostración del organismo en losglóbulos rojos empleando las coloraciones de Wright0 Giemsa sobre extendidos sanguíneos delgados (véa-se cap. 97). La B. canis se reconoce como cuerpos piri-formes pares que miden 2,4 x 5 um. La 8. gibsoni seidentifica como cuerpos anulares aislados que miden1 x 3,2 um. La diferenciación de la especie es conve-niente para la selección de la terapia adecuada.

TratamientoLa atención de sostén incluyendo transfusión sanguí-nea, bicarbonato de sodio para la acidosis y fluidote-rapia deben administrarse según se requiera. El isetio-nato de fenarnidina es efectivo para las infeccionescon 6. canis y B. gibsoni cuando se administra en dosisde 15 mg/kg de solución al 5%, SC, 1 vez al día du-rante 2 días. El dipropionato de imidocarb es efectivopara la B. canis cuando se administra en dosis de 2-6mg/kg SC o IM 1 vez. Los efectos adversos incluyensalivación transitoria, diarrea, disnea, lacrimacíón ydepresión. La fenarnidina no está disponible actual-mente en los Estados Unidos. El metronidazol admi-nistrado en dosis de 25 mg/kg bucal cada 8-12 horasdurante 2-3 semanas o clorhidrato de clindamidna endosis de 12,5 mg/kg bucal cada 12 horas durante 2-3semanas pueden ser eficaces mientras se aguarda lallegada de otras medicaciones. El organismo puedeno ser erradicado luego del tratamiento y por ellopuede haber recurrencias.

1406

Aspectos zoonóticos y profilaxisEn la actualidad ninguna evidencia sugiere que la Ba-besía sp que infecta a los perros y gatos pueda causarenfermedad humana. Las garrapatas deben controlar-se, si es factible. La administración de drogas inmuno-supresoras y la esplenectomía deben evitarse en losperros con infección previa. Los hemodadores debenser evaluados con serología por la infección o espíe-

CYTAUXZOONOSIS

Etiología y epidemiologíaEl Cytauxzoon feíis es una enfermedad protozoaria delos gatos en el sudeste de los Estados Unidos. Los lin-ces por lo usual tienen afección subclínica y por endepueden ser el hospedero natural del organismo; losgatos domésticos suelen morir cuando se infectan. Elorganismo ha sido transmitido experimentalmentedesde linces infectados a gatos domésticos medianteel Dermacentor varíabiiis; la enfermedad clínica ocurredespués de un período de incubación de 5-20 días. Sedesconocen e( vector y los períodos de incubación pa-ra la enfermedad natural. Luego de la infección, los es-quizontes y macroesquizontes se forman en los fagoci-tos mononucleares. Los rnacrófagos infectados revis-ten el lumen de las venas a través de todo el cuerpo.Los merozoítos liberados desde los rnacrófagos infec-tan a los eritrocitos. La enfermedad clínica se debe a laobstrucción del flujo sanguíneo en los tejidos por fosinfiltrados mononucleares y la anemia hemolítica.

Hallazgos clínicosLa mayoría de los casos de cytauxzoonosis se recono-cen en gatos de exteriores. La fiebre, anorexia, dis-nea, depresión, ictericia, membranas mucosas pálidaso muerte son los hallazgos clínicos más corrientes. Engeneral no se encuentran garrapatas sobre los gatosafectados.

DiagnósticoLa anemia regenerativa y leucocitosis neutrofílica sonlos hallazgos hematológicos más comunes;'la trom-bocitopenia ocurre en algunos gatos. La hemoglobi-nemia, hemoglobinuria, bilirrubinemia y bilirrubinuriason poco comunes. El diagnóstico antemortem se ba-sa en la demostración de la fase eritrocitaria sobre ex-tendidos sanguíneos delgados coloreados con Wrighto Ciemsa (véase cap. 97). Los rnacrófagos infectadosse detectan en la citología de ía médula ósea, bazo,hígado o aspirados de ganglios linfáticos. El microor-ganismo se identifica sin dificultad en la evaluaciónhistopatológica de la mayoría de los órganos. No haydisponibilidad comercial de análisis serológicos.

TratamientoLa atención de sostén incluyendo fluidoterapia ytransfusión de sangre se implementa según se requie-ra. Se han probado la parvaquona (10-30 mg/kg, IMo SC cada 24 horas durante 2-3 días), buparvaquona(10 mg/kg, IM o SC cada 24 horas durante 2-3 días)o tiacetarsamida (0,1 rng/kg EV cada 12 horas duran-te 2 días). La parvaquona y buparvaquona no son dedisponibilidad rutinaria. La mayoría de los casos mue-ren o son sometidos a la eutanasia. La tiacetarsamidapuede ser tóxica en los felinos (véase cap. 10) y nodebería utilizarse para el tratamiento de este parásito.

Potencial zoonótico y profilaxisEl C. feíls no es un agente zoonótico conocido. La en-fermedad puede prevenirse evitando la exposición.Las garrapatas deben controlarse y los gatos de las zo-nas endémicas deben ser alojados en el interior duran-te los períodos de máxima actividad de los vectores.

HEPATOZOONOSISEtiología y epidemiologíaLa hepatozoonosis está causada por el agente proto-zoario Hepatozoon canis. La enfermedad ocurre enperros de África, sudeste de Europa, Asia y los EstadosUnidos. La mayoría de los casos en los Estados Unidosse han diagnosticado en la costa del golfo de Texas,Louisiana y Oklahoma. Una colangíohepatitis resul-tante de un parásito similar al H. canis fue comunica-da en un paciente felino en Hawaii. El microorganis-mo es transmitido por el Rhipicephalus sanguineus. Loshospederos vertebrados desarrollan macrogametas ymicrogametas en los neutrófilos y monocitos. La ga-rrapata ingiere el organismo durante su ingesta desangre y se desarrollan los ooquistes. Después que unperro ingiere una garrapata infectada, los esporozoí-tos son liberados e infectan a los fagocitos mononu-cieares y células endotelíales del bazo, hígado, mús-culo, pulmones y médula ósea y por último se formanquistes que contienen macromerontes y micromeron-tes. Los micromerontes desarrollan en micromerozoí-tos, los cuales infectan leucocitos y desarrollan en ga-montes. La enfermedad es más común en perros jó-

sión empeoran la enfermedad clínica. Las fases tisula-res inducen inflamación piogranulomatosa que re-dunda en enfermedad clínica. La amiloidosis puedeser secundaria a la inflamación crónica y enfermedadpor complejos inmunes.

Hallazgos clínicos

subclínica. Los perros con afección clínica por lo usual

C A P I T U L O 104 Enfermedades protozoartas polisistémkas

son jóvenes o ínmunodeficientes. La fiebre, pérdidaponderal e hiperestesia marcada sobre las regionesparaespinales son alteraciones comunes. En muchoscasos hay anorexia, membranas mucosas pálidas porla anemia, depresión, secreción oculonasal y diarreasanguinolenta. Las manifestaciones clínicas puedenser intermitentes y recurrentes.

DiagnósticoLa leucocitosis neutrofílica (20.000-200.000 célu-las/Mi) con desvío a la izquierda es el hallazgo hema-tológico más frecuente. En ciertos casos hay eosinofi-lia y anemia regenerativa. La hipoalbumínemia, hipo-glucemia e incremento de las actividades fosf a tasa al-calina y creatina cinasa se detectan en algunos pe-rros. Las reacciones periósticas por la reacción infla-matoria en las fases tisulares musculares puedenasentar en cualquier hueso excluyendo el cráneo,son más comunes en perros jóvenes, no se presentanen todos los casos y no son patognomónicas de lahepatozoonosis. El diagnóstico definitivo se basa enla identificación de los gamontes en los neutrófílos omonocitos en extendidos sanguíneos coloreados conGiemsa o Leishman o demostración del organismoen biopsias musculares.

TratamientoLos perros afectados han sido tratados con aceturatode diminazeno (3,5 mg/kg IM 1 vez), dipropionatode imidocarb (5 mg/kg SC 1 vez), dipropionato deímidocarb (6 mg/kg SC cada 14 días) combinadocon tetraciclina (22 mg/kg bucal cada 8 horas du-rante 14 días), fosfato de primaquina (0,5 mg/kg SC1 vez) o toltrazuril (5-10 mg/kg SC o bucal cada 24horas durante 3-5 días). El diminazeno y primaquinano son de disponibilidad rutinaria. La combinaciónde trimetoprima-sulfadiazina (15 mg/kg cada 12 ho-ras), pirimetamina (0,25 mg/kg/día) y clindamicina(10 mg/kg cada 8 horas) puede rendir buenos resul-tados (Vincent-Johnson, 1997). Ninguna farmacote-rapia erradica al agente del cuerpo; en consecuen-cia, pueden ocurrir recurrencias. No se sabe si la ad-ministración de estas drogas acelera la resolución dela enfermedad. La administración de antiinflamato-rios no esferoides puede ser el aspecto más satisfac-torio de la terapia en la mayoría de los casos. Lareacción perióstica puede no tener resolución radio-gráfica.

Potencial zoonótico y profilaxisNo existen evidencias de transferencia zoonótica delH. canís de perros infectados a las personas*. El controlde las garrapatas es la mejor forma de prevención. Laadministración de glucocorticoides debe evitarse,porque puede exacerbar la enfermedad clínica.

LEISHMANIASISEtiología y epidemiologíaLa Leishmania sp es un flagelado que ocasiona enfer-medades cutáneas, mucocutáneas y de las viscerasen caninos, seres humanos y otros mamíferos. En laspersonas la leishmaniasís del Mundo Antiguo está in-ducida por los complejos i. trópica (cutánea) y i. do-novani (visceral), y en el Nuevo Mundo se producenlas formas cutánea (complejos i, mexicana y L brazi-Hensis), mucocutánea (complejo L. braziliensis) y vis-ceral (complejo L. donovani). Los roedores y perrosson reservónos primarios de la Leishmania sp; laspersonas y gatos probablemente sean hospederosincidentales y los simulíos son los vectores. Los casosen perros o gatos en los Estados Unidos se han co-municado en Texas, Oklahoma y Ohio. Los casos ca-ninos clínicos en Oklahoma quizás estuvieron infec-tados por la L donovani infantum. Un gato con afec-ción clínica en Texas estuvo infectado por la L. mexi-cana mexicana.

Los promastigotas flagelados desarrollan en los si-mulios y son inyectados en el hospedero vertebrado

atrapados por los macrófagos y se diseminan a travésdel cuerpo. Después de un período de incubación de 1mes a 7 años, se forman los amastigotas (no flagela-dos) (fig. 104-4) y emergen las lesiones tegumentarias;los simulios se infectan durante la alimentación. El or-ganismo intracelular induce respuestas inmunes extre-mas; son comunes las gammapatías policlonales (y enocasiones monoclonales), proliferación de macrófagos,histiocitos y linfocitos en los órganos linforreticulares yformación de complejos inmunes que causan gíomeru-lonefritis y poliartritis. Si la función de los linfocitos T esinadecuada, se produce la enfermedad diseminada.

Hallazgos clínicosLos perros en general padecen leishmaniasis visceral.La pérdida de peso en presencia de un apetito nor-mal o aumentado, poliuria, polidipsia, consunciónmuscular, depresión, vómito, diarrea, tos, epistaxis,

plenomegalia, linfadenopatía, enfermedad cutánea,fiebre, rinitis, dermatitis, incremento de los ruidospulmonares, ictericia, articulaciones tumefactas y do-loridas y uveítís son de reconocimiento habitual en elexamen físico. Aproximadamente el 90% de los pe-rros infectados tienen lesiones cutáneas caracteriza-das por hiperqueratosis, descamación, engrasamien-to, ulceraciones mucocutáneas y nodulos ¡ntradérmi-cos sobre el hocico, pabellones auriculares y almoha-dillas pódales (fig. 104-5). Los gatos por lo regulartienen infección subclínica. Un paciente felino tuvonodulos cutáneos sobre los pabellones auriculares.

1408 ~j^[ P A R T E 1i Enfermedadf

Figura 104-4 Amastigotas de Leish-

(Cortesía del Dr. Arturo Font, Barce-lona, España.)

Diagnóstico

nuria, incremento de la actividad enzimática hepáti-ca, trombocítopenia, azotemia, Imfopenia y leucoci-tosis con desvío a la izquierda. La hiperglobulínemiapor lo regular es una garnmapatía policlonal, pero en

rros como manifestación de una reacción de hiper-sensibilidad del tipo III. La demostración de los amas-tigotas (2,5-5 x 1,5-2 um) en los aspirados de gan-

glios linfáticos, aspirados de médula ósea o impron-tas cutáneas teñidos con Wright o Giemsa brindan eldiagnóstico definitivo. El organismo también puedeidentificarse mediante histopatología o reacción deinmunoperoxidasa de bíopsias cutáneas o viscerales,cultivos o inoculación de hámsters. Los anticuerposcontra la Leishmania pueden detectarse en el suero;los títulos IgG desarrollan a los 14-28 dfas después dela infección y declinan a los 45-80 dfas después deltratamiento. Como es improbable que el perro erra-dique al microorganismo en forma espontánea, un

Figura 104-5 Lesiones tegumentariasen un paciente canino infectado conLeishmania sp. (Cortesía del Dr. ArturoFont, Barcelona, España.)

C A P I T U L O 104 Enfermedades protozoarias poliststémicas

TratamientoEl antímoniato de meglumina (100 mg/kg EV o SC,cada 24 horas durante 3-4 semanas, estibogluconatosódico (30-50 mg/kg, EV o SC, cada 24 horas durante3-4 semanas), alopurinol (20 mg/kg, bucal, cada 12horas durante semanas a meses) o anfotericina B lipo-sómica (3-3,3 mg/kg EV, cada 6 horas por 3-5 trata-mientos) son los fármacos de prescripción más fre-cuente. Como la meglumina y estibogluconato noson de disponibilidad rutinaria, las drogas de elecciónson la anfotericina B liposórnica o alopurinol.

El pronóstico es variable; la mayoría de los casosson recurrentes. Los perros con insuficiencia renal tie-nen un pronóstico malo. Los títulos de anticuerpospueden emplearse para valorar la eficacia de la terapia.

Consideraciones zoonótkas y profilaxisEl riesgo zoonótico primario para la leishmaniasis ca-nina es el perro que obra como hospedero reservoriodel organismo. El contacto directo con los amastigo-tas en las lesiones exudativas es poco probable quelleve a la infección humana. El único medio de pre-vención es evitar a los simulios infectados. En las re-giones endémicas, los animales deben ser alojados enel interior durante las horas nocturnas y se debencontrolar los sitios de proliferación de los simulios.

TRIPANOSOMIASIS AMERICANAEtiología y epidemiologíaEl Trypanosoma cruzí es un flagelado que infecta amuchos mamíferos y ocasiona tripanosomiasis ame-ricana. La enfermedad se diagnostica primariamenteen Sudamérica. Los mamíferos reservónos (perros,gatos, mapaches, zarigüeyas, armadillos) y vectores(vinchucas) infectados se encuentran en los EstadosUnidos, pero la infección es rara. Esto se puede rela-cionar con las diferencias en el comportamiento delvector y estándares de saneamiento en los EstadosUnidos. El organismo tiene tres estadios vitales: tri-pomastigotas (estadio flagelado libre en sangre),amastigotas (forma intracelular no flagelada) y epi-mastigotas (forma flagelada hallada en el vector).Cuando las vinchucas infectadas defecan durante laalimentación, los epimastigotas ingresan en el hos-pedero vertebrado, son atrapados por los macrófa-gos y miocitos y se transforman en amastigotas. Losamastigotas se dividen mediante fisión binaria hastaque se rompen las células hospederas liberando lostripomastigotas hacia la circulación. Entonces el vec-tor es infectado al ingerir los tripomastigstas duran-te la hematofagia. La transmisión también puedeocurrir mediante la ingesta del vector, transfusionessanguíneas, ingestión de tejidos o leche infectadas o

por ruta transplacentaria. La parasitemia máximaocurre a las 2-3 semanas de la infección. La enfer-medad aguda ocurre durante la parasitemia máxi-ma. La enfermedad canina es básicamente una car-diomiopatía que se desarrolla a partir del daño indu-cido por el parásito en las células miocárdicas o reac-ciones inmunomediadas.

Hallazgos clínicosLa intolerancia al esfuerzo o debilidad son alteracio-nes inespecíficas que se relacionan con la miocarditiso insuficiencia cardíaca durante la infección aguda. Enel examen físico pueden detectarse la linfadenopatíageneralizada, membranas mucosas pálidas, taquicar-dia, deficiencia de pulso, hepatomegalia y distensiónabdominal. En ocasiones hay anorexia, diarrea y sig-nos neurológicos. Los perros que sobreviven a la in-fección aguda se pueden presentar para la evaluaciónde la cardiomiopatía dilatada crónica.

Diagnóstico

prenden linfocitosis e incremento de las actividadesde enzimas hepáticas y creatina cinasa. Los signos ra-diográficos toracoabdominales y ecocardiográficosson compatibles con enfermedad e insuficiencia car-díaca, pero no son específicos para la tripanosomiasis.Los patrones primarios en el ECG son las contraccio-nes prematuras ventriculares, bloqueo cardíaco e in-versión de la onda T, £1 diagnóstico definitivo se basa

mastigotas (un flagelo, 15-20 |jm de largo) puedenidentificarse durante la enfermedad aguda en exten-didos sanguíneos espesos o frotis de la capa flogísticacoloreados con Ciemsa o Wright. El organismo a ve-ces se detecta en los aspirados de ganglios linfáticos oefusiones abdominales. La evaluación histopatológicadel tejido cardíaco puede revelar amastigotas (1,5-4um). Los tripomastigotas también pueden cultivarse apartir de la sangre o mediante bioanálisis en ratones.Se pueden medir las concentraciones séricas de IgM eIgC. Estos estudios son sensibles y específicos en loscasos norteamericanos. Los resultados positivos se co-rrelacionan con la infección.

TratamientoEl nifurtimox administrado en dosis de 2-7 mg/kg,bucal, cada 6 horas durante 3-5 meses se ha prescrip-to con mayor frecuencia, pero su disponibilidad no esrutinaria. Los glucocorticoides pueden mejorar la so-brevida en los perros infectados, La terapia para lasarritmias o insuficiencia cardíaca debe instituirse se-gún se requiera. La mayor parte de los perros que so-breviven a la infección aguda desarrollarán cardio-miopatía dilatada.

PA R T E 13 Enfer edades i

Potencial zoonotico y profilaxis

Los perros infectados pueden obrar como reservónosdel T. cruz; para los vectores y la sangre de ellos pue-de ser infecciosa para los seres humanos. El control delos vectores es el medio primario de prevención. Losperros deben estar alejados de otros hospederos re-servorios como las zarigüeyas y no deben ingerir car-ne cruda. Los potenciales hemodadores de las zonasendémicas deberían ser testeados con serología.

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Zoonosis

ZOONOSIS ENTÉRICAS, 7473

Helmintos, 1413¿ Cestodos, 1414

Cocddlos, 1414Flagelados, amibas y ciliados, 1416Bacterias, 1416

ZOONOSIS POR EXPOSICIÓN A MORDEDURAS,ARAÑAZOS O EXUDADOS, 1417

Bacterias, 7477Hongos, 7479

ZOONOSIS RESPIRATORIAS Y OCULARES, 7420

ZOONOSIS GENITALES Y URINARIAS, 74.20

MANEJO DE LAS MASCOTAS POR PERSONASINMUNODEFICIENTES, Í427

Adquisición de una nueva mascota, 7422Manejo de la mascota presente, 7422

les compartida por los seres humanos. Para algunaszoonosis, incluyendo Rickettsia ríckettsii, Ehrlichia sp yBorrelia burgdorferí, la mascota transporta el vectordel organismo hacia el ambiente promoviendo la ex-posición de las personas. Con otras zoonosis, inclu-yendo Dirofilaria immitís, Hístoplasma capsulatum,Cocádioides ímmitis, Biastomyces dermatítídís, Crypto-

sp, el propietario y la mascota se infectan por com-partir la exposición ambiental al agente o su vector.Muchos agentes infectan a los seres humanos porcontacto directo con las mascotas, sus exudados oexcrementos. Estos agentes son los más importantesparpropie

) y lode perros y gatos. La siguiente es una

descripción de las zoonosis caninas y felinasmás comunes que se encuentran en la clínica de ani-males pequeños. La mayor parte de los agentes pue-den infectar y ocasionar enfermedad en las personasinmunocompetentes, pero la condición en general

CAPITULO 105 Zoonosis

Microorganisr

BacteriasCampytobacter ¡ejuniEscheríchia coiiSalmonella spShigelta sp

ocolitía

Parásitos - amibasEntamoeba histotytica

Parásitos - cestodosEchinococcus multítocularísEchinococcus granulosasMulticeps multíceps

Parásitos - ciliadosBalantidium cali

Parásitos - coccidios

Toxoplasma gondíi

Parásitos - flageladosCiardia spPentratríchomonas hominis

Parásitos - helmintosArtcy/ostoma caninum

Strongyloides stercoralisToxocam canis

Inmediatamente infecciosoInmediatamente infecciosoInmediatamente infeccioneInmediatamente infeccioso

Huevos inmediatamente infecciososHuevos inmediatamente infecciososHuevos inmediatamente infecciosos

Quistes inmediatamente infecciosos

Ooquistes inmediatamente infecciososOoquistes infecciosos después de 1-5 días de incubación -exposición ambiental

ZOONOSIS ENTÉRICASHelmintosLa larva migrans visceral puede ser inducida mediantela infestación humana con Toxocam cotí o Toxocaraconis (tabla 105-1). Estos gusanos redondos habitua-les son eliminados como huevos en las heces. Apare-cen las larvas y los huevos se vuelven infecciosos des-pués de 1-3 semanas y pueden sobrevivir en el medioambiente durante meses. Las personas se infectandespués de ingerir huevos larvados; los niños se infes-tan con mayor regularidad que los adultos. Es bastan-te improbable que la infestación humana desarrolleluego del contacto directo con perros o gatos, porquelos huevos no son infecciosos en lo inmediato. Los pe-rros se consideran más importantes que los gatos enla diseminación de los huevos. Sin embargo, las áreascomo los areneros infantiles pueden contaminarse con

T. cati debido a los hábitos defecatorios de los gatos.Los perros y gatos pueden tener afección subclíni-

ca o desarrollan pelajes de mala calidad, escaso au-mento ponderal y signos gastrointestinales. Luego dela ingestión de los huevos infecciosos, las larvas pene-tran la pared intestinal y migran a través de los tejidos.Entonces se producen las reacciones granulomatosaseosinofílicas que interesan a la piel, pulmones, SNC uojos, con la potencial aparición de las manifestacionesclínicas. Los signos clínicos y anormalidades del exa-men físico en las personas incluyen salpullido cutáneo,fiebre, falla en el crecimiento, signos del SNC, tos, in-filtrados pulmonares y hepatoesplenomegalia. La eosi-

teresa con mayor frecuencia a la retina y puede causardisminución de la visión y estrabismo; también pue-den ocurrir la uveítis y endoftalmitis. La larva migransvisceral es más corriente en los niños de 1 a 4 años,

Enfermedades infec

mientras que la larva migrans ocular lo es en niñosmás adultos. Los estudios de seroprevalencia sugierenque aproximadamente el 10% de las personas estánexpuestas; sin embargo, la enfermedad clínica es inu-sual. El diagnóstico humano se confirma mediante labiopsia o se sospecha en los casos con manifestacio-nes clínicas clásicas, eosinofilia y serología positiva.

La prevención se logra mediante el control de losexcrementos animales en los ambientes humanos. To-dos los cachorros y gatitos deben tratarse como ruti-na con antihelmínticos, como el pamoato de pirantel2 veces, con una diferencia de 21 días, durante su pe-ríodo inicial de vacunaciones. Los gusanos redondospueden estar ocultos, en consecuencia todos los ca-chorros y gatitos deben recibir el antiparasitario sedetecten o no los huevos en el examen microscópicode las heces. En las carnadas con elevadas cargas ver-minosas, la desparasitación con el pamoato de piran-tel puede iniciarse a las 1-2 semanas de edad y repe-tirse a intervalos de 2 semanas (véase cap. 33).

El Ancylostoma braziiiense, A. caninum y Undnariastenocephaío son los anquilóstomos que fueron asocia-dos con la larva migrans cutánea en los Estados Uni-dos. Luego de la expulsión de los huevos hacia el am-biente en las heces, las larvas infecciosas son liberadasdespués de una incubación de 1-3 días; las personasson infestadas por la penetración del tegumento. Laenteritis eosinofílica fue comunicada en pacientes hu-manos luego de la ingestión de los huevos larvados.

Los animales tienen infección subclínica o sinto-matología ¡nespecífica como pelaje de mala calidad,falla en el aumento ponderal, vómito o diarrea. Loscachorros y gatitos con infestación pronunciada pue-den exhibir membranas mucosas pálidas por la ane-mia hemorrágica. En las personas, las larvas no pue-den penetrar la unión dermoepidérmica y por lousual mueren en la epidermis. Los signos clínicos serelacionan con la migración de las larvas, la cual re-dunda en un túnel cutáneo prurftíco y eritematoso.Las anormalidades tegumentarias suelen resolver envarias semanas. Las soluciones de tiabendazol tópicopueden acelerar la resolución. El dolor abdominal fueel signo clínico más común en las personas con la in-festación intestinal del A. caninum. La prevención ytratamiento de los perros y gatos infestados son simi-lares a los referidos para los gusanos redondos.

La infestación del intestino delgado con el Strongy-loides stercoralis es de presentación rara en caninos,felinos y seres humanos y en ocasiones cursa con dia-rrea. Las larvas son eliminadas en las heces de perrosy gatos; la penetración cutánea es la ruta de infesta-ción más frecuente. Las personas infectadas tambiénexhiben ronchas rojas en el sitio de la penetración te-gumentaria. Las larvas pueden demostrarse despuésde la centrifugación en sulfato de zinc o con el proce-

dimiento de Baermann (véase cap. 97). El fenbenda-zol administrado en dosis de 50 mg/kg bucal durante5 días es efectivo para el tratamiento (véase cap. 33).

CestodosEl Dipylidium caninum, Echinococcus granulosas y Echi-nococcus multilocularis son cestodos que pueden infes-tar a las personas. Los carnívoros silvestres son loshospederos definitivos más comunes del Echinococcussp. Los huevos del £ granulosas pueden transmitirseen las heces caninas; el E. tnultilocularis puede trans-mitirse en las heces de perros o gatos. La transmisióna las personas ocurre luego de la ingestión del hospe-dero intermediario (pulga, Dipylidium) o mediante laingesta de los huevos (Echinococcus sp).

La infestación de los perros y gatos con cestodosen general es subclínica. La infestación con el Dipyli-dium es más común en los niños y puede conducir ala diarrea y prurito anal. En las personas luego de laingestión de los huevos, que son infecciosos en formainmediata, el Echinococcus ingresa en la circulaciónportal y se disemina a través de todo el hígado yotros tejidos. El desarrollo del quiste hidatídico puedefomentar una disfunción hepática significativa. Laprevención o control de ios cestodos se fundamentaen los procedimientos de saneamiento y utilizaciónde tenicidas. El praziquantel (Bayer Animal Health,Merriam, KS) demostró ser efectivo en el tratamientode la infestación con Echínococcus sp y D. caninum enlos perros y gatos.

CoccidiosEl Cryptosporidium parvum es un coccidio parásito re-lacionado con el T. gondii, Sarcocystis sp, Eimeria sp eIsospora sp. El organismo reside en el epitelio respira-torio e intestinal de muchos vertebrados, incluyendoaves, mamíferos, reptiles y peces. Antiguamente se loconsideraba un comensal, pero ahora se sabe que elC. parvum ocasiona enfermedad gastrointestinal enuna serie de especies mamíferas incluyendo roedores,perros, gatos, terneros y seres humanos. No se sabe sihay múltiples cepas de C. parvum. Aunque algunas in-festan a múltiples especies, otras tienen un rango dehospederos restringidos. El C. parvum tiene un ciclobiológico entérico similar al de otros coccidios queculmina con la producción de ooquistes autoinfestan-tes de paredes delgadas y ooquistes de paredes grue-sas y resistentes ambienta I mente que son eliminadosen las heces (fig. 105-1). Los ooquistes (diámetro de

ta son infecciosos para otros hospederos. Los ooquis-tes rara vez se encuentran en las heces en Norteamé-rica, pero la seroprevalencia de los anticuerpos IgC esdel 8,6% en gatos y de hasta el 58% en personas, su-

C A P I T U L O IOS

giriendo que la exposición es habitual. El contactopersona a persona con los ooquistes mediante la con-taminación fecal-oral o ingesta de agua contaminada

se ha reconocido la infección humana con C. parvumluego de la exposición a terneros infestados. Se hacomunicado la infestación humana asociada con elcontacto con perros y gatos infestados.

Por lo usual, la infestación de los perros y gatoscon el C. porvum es subclfnica, pero a veces se produ-ce la diarrea del intestino delgado. La inmunosupre-sión puede potenciar la enfermedad; varios perros ygatos tuvieron la concurrencia de ViLeF, virus de mo-quillo canino o linfoma intestinal. La criptosporidiosisse caracteriza por diarrea del intestino delgado y en

nocompétenles, pero suele ser fatal en las personascon SIDA. El 10-20% de los pacientes humanos conSIDA son infectados con el C. parvum durante el cursode su enfermedad.

El tamaño reducido de los ooquistes del C parvumes una dificultad para el diagnóstico- La flotación ruti-naria en solución salada y examen microscópico a100 X por lo usual se asocia con resultados negativosfalsos. La centrifugación en solución azucarada es latécnica de concentración que más colabora con fademostración de los ooquistes fecales (véase cap. 97),La combinación de técnicas de concentración con an-ticuerpo fluorescente o tinción acidorresistente pare-ce ser incluso más sensible. Un análisis enzjmoinmu-nosorbente para la detección del antfgeno del C. par-vum en las heces está disponible en el comercio perono ha sido evaluado en detalle con heces caninas ofelinas. La mayor parte de los laboratorios diagnósti-

cos tienen pericia en la identificación del C. parvum.Las heces de todos los perros y gatos con diarrea

del intestino delgado persistente deberían evaluarsepor la presencia de ooquistes del C. parvum, en parti-cular si residen en el hogar de una persona inmuno-deficiente. La paromomicina (Parke-Davis, MorrisPlains, NJ) en dosis de 165 mg/kg bucal cada 12 ho-ras durante 5 días o la tilosina en dosis de 10-15mg/kg bucal cada 8 horas durante 21-28 días pare-cen ser efectivas bloqueando la excreción de los oo-quistes en los gatos. Para la prevención es más útilevitar ía exposición. Los desinfectantes de rutina re-quieren un contacto muy prolongado con el microor-ganismo para ser efectivos. La desecación, congela-ción/descongelación y limpieza con vapor puedenínactivar al organismo. El agua recolectada en el cam-po para bebida debe ser hervida o filtrada.

El T. gondii es un coccidio ubicuo con distribuciónmundial. La mayoría de los estudios de seroprevalen-cia realizados en los Estados Unidos sugieren que almenos un 30% de los gatos y humanos han sido pre-viamente expuestos. Los gatos son los únicos hospe-deros definitivos conocidos y completan el ciclo ente-roepítelial (fase sexual) del organismo que redunda enla eliminación fecal de ooquistes no esporulados conresistencia ambiental. La esporulación de los ooquistesocurre en 1-5 días en presencia de oxígeno; los oo-quistes esporulados son infecciosos para la mayoría delos vertebrados de sangre caliente (véase fig. 104-1).Luego de la infección con el T. gondii, desarrolla unafase extra intestina I, que por último conduce a la for-mación de quistes tisulares que contienen al microor-ganismo. La infección con el T. gondii ocurre despuésde la ingesta de ooquistes esporulados, luego de inge-

rir quistes tisulares o por ruta transplacentaria. La in-fección adquirida en las personas por lo usual es asin-tomática, pero en ocasiones se presentan fiebre, linfa-denopatfa y malestar. La infección humana transpla-centaria se expresa clínicamente con mortinatos, hi-drocefalia, hepatoesplenornegalia y retinocoroiditis. Lainfección tisular crónica humana puede reactivarsemediante inmunosupresión con la resultante disemi-nación y enfermedad clínica grave; esta circunstancia

así como también el SIDA. Alrededor del 10% de laspersonas con SIDA desarrollan encefalitis toxoplásmi-ca. Los ooquistes se demuestran con mayor eficacia enlas heces felinas luego de la centrifugación en soluciónazucarada (véase cap. 97). La toxoplasmosis clínica esde diagnóstico esquivo en personas, perros y gatospero por lo usual se basa en la combinación de signosclínicos, resultados serológicos, técnicas de demostra-ción del microorganismo y respuesta a las drogas anti-Toxoplasma (véase cap. 104).

El I gondii se reconoce como una de las zoonosismás corrientes. Sin embargo, las personas por locomún no se infectan por el contacto directo con losgatos. El período de excreción de los ooquistes por lousual dura varios días a semanas (aproximadamente14 días si el gato se infectó con la ingesta de quistestisulares). Como los ooquistes deben esporular paraser infecciosos, el contacto con heces recientes nopuede ocasionar infección. Los gatos son muy fasti-diosos y por lo usual no permiten que las heces con-tacten con su piel durante un período que sea sufi-ciente para la esporulación de los ooquistes; éstos nose aislan del pelaje felino hasta 7 días después decompletar su período de excreción. Las personas conSIDA que poseen gatos no tienen mayor incidenciade toxoplasmosis que aquellas con SIDA y sin felinos.Los profesionales de la salud veterinaria no tienen ma-yor incidencia de toxoplasmosis cuando se comparancon la población general. Así, los gatos no necesitanabandonar las residencias de las personas inmunode-ficientes o gestantes por riesgo a la adquisición de to-xoplasmosis. La prevención de la infección con el T.gondii está resumida en la tabla 104-1.

Flagelados, amibas y ciliadosLa C-iardia sp (flagelado), Pentatrichomonas hominís(flagelado), Entamoeba histoiytica (amiba) y Balanti-dium col! (ciliados) son protozoarios entéricos que pue-den transmitirse a los seres humanos por contacto conlas heces. Los quistes no requieren un período de incu-bación para transformarse en infecciosos. Los quistesno se forman luego de la infestación de los gatos conEntamoeba o Pentatrichomonas; en consecuencia, estosparásitos tienen pocas probabilidades de infestar a laspersonas luego de la exposición a las heces felinas. Ca-

da uno de estos agentes es infeccioso en lo inmediatoal ser expulsados por los animales infectados.

La infección con la Ciardia por lo usual causa dia-rrea del intestino delgado o mixta en los perros, gatosy personas infestadas. La P. hominis, E. histoiytica y B.col! residen en el intestino grueso y en general ocasio-nan signos de colitis. Las manifestaciones clínicas de la

inmunodeficientes. La demostración de los quistes deCiardia (véase fig. 97-2) mediante examen microscó-pico fecal luego de la centrifugación en sulfato de zinces el procedimiento diagnóstico óptimo. Los trofozoí-tos de Entamoeba, Pentratríchomonas, Giardia y Ba/an-tidium pueden notarse con preparados húmedos delas heces (véase cap, 97). Cada uno de estos agentesinfecciosos en general responde al metronidazol admi-nistrado en dosis de 25 mg/kg bucal cada 12 horasdurante 8 días. El albendazol (25 mg/kg, cada 12 ho-ras por 4 dosis) y fenbendazol (50 mg/kg por día du-rante 3 días) dados por boca se recomendaron en for-ma reciente para el tratamiento de la giardiasis.

BacteriasLa Salmonelh sp, Campylobacter jejuni, Escherichia coli,Yersinia enterocolitica y Helicobacter sp infectan a losperros y gatos y pueden ocasionar enfermedad en se-res humanos. Los perros pueden ser portadores sub-clínicos de la ShigeHa sp. Si bien el Helicobacter pylorifue aislado en una colonia de gatos, no se sabe si loscaninos y felinos son una fuente común de infecciónhumana. La transmisión de los animales hacia las per-sonas es fecal-oral. La incidencia de infecciones porSalmone/la o Campylobacter es mucho mayor en losanimales alojados con mínimo saneamiento y en am-bientes hacinados. En un estudio realizado en el labo-ratorio del autor con propietarios tenedores de gatoscon o sin diarrea, los coprocultivos positivos para 5o/-monella o Campylobacter fueron excepcionales.

La gastroenteritis puede ocurrir en perros o gatosluego de la infección con Salmonella sp, Campylobacterje/uní o E. coli; la Yersinia enterocolitica y Shigella proba-blemente sean agentes comensales en los animales pe-ro pueden ocasionar fiebre, cólico abdominal y bacte-riemia en las personas. Las infecciones con Helicobactercausan gastritis, que suele cursar con vómitos, arcadasy pica. La infección con Salmonella en perros y gatos amenudo es subclínica. Aproximadamente el 50% delos gatos con afección clínica tienen gastroenteritis;

aborto espontáneo, mortinatos y mortalidad neonatalpueden relacionarse con la infección intrauterina. Eldiagnóstico de la salmonelosis, campilobacteriosis, co-libacilosis y yersiniosis se basa en el cultivo fecal (véasecap. 97). Un cultivo negativo aislado no descarta infec-ción. La citología rectal (véase cap. 97) debe ser reali-

C A P I T U L O 105 Zoonosis

zada en todos los animales con diarrea. SÍ los neutrófi-bs son reconocidos, se indica el cultivo para entero-bacterias, en particular si el animal convive con unapersona inmunodef¡cíente. La antibioticoterapia puedecontrolar los signos clínicos pero se contraindica la rutaperoral en los pacientes que son portadores subclínicosde Salmoneüa debido al riesgo de promover resisten-cia. La profilaxis se fundamenta en el saneamiento ycontrol de la exposición fecal. Las personas inmunode-ficientes deben evitar la tenencia de animales jóvenes yaquellos que provienen de ambientes hacinados o sinhigiene, de manera especial si existe síntomatologfa deenfermedad gastrointestinal.

ZOONOSIS POR EXPOSICIÓNA MORDEDURAS, ARAÑAZOSO EXUDADOS

BacteriasLa BartoneiSa henselae es la causa de la enfermedadpor arañazo felino, angiomatosis bacilar y peliosisbacilar, afecciones habituales en pacientes humanoscon SIDA (tabla 105-2). El microorganismo ha sido

islado a partir i sangre de gatos seropositivos

gatos varía con la región de Norteamérica y pareceser máxima en los animales de los estados con pul-gas. Los anticuerpos fueron detectados en el 28%de las muestras séricas felinas testeadas en un estu-dio. La transmisión humana ocurre después de lasmordeduras o arañazos de gatos; la enfermedad pa-rece transmitirse, con mayor frecuencia por los gati-tos. Las pulgas pueden transmitir al microorganismoentre los gatos.

Los gatos tienen infección subclínica. Las perso-nas con enfermedad por arañazo de gato desarrollanuna variedad de signos clínicos, como linfadenopa-tía, fiebre, malestar, pérdida ponderal, mialgia, cefa-lea, conjuntivitis, erupciones tegumentarias y artral-gia. La angiomatosis bacilar es una enfermedad difu-sa resultante de erupciones cutáneas vasculares. Lapeliosis bacilar es una vasculitis sistémica difusa delos órganos parenquimatosos, en particular el híga-do. El período de incubación para la enfermedad porarañazo de gato es de aproximadamente 3 semanas.La mayoría de los casos son autolimitantes pero pue-den transcurrir varios meses para alcanzar la resolu-ción completa. Los cultivos de sangre y pruebas sero-

Especie Enfermedad clínica

BacteriaCapnocytophaga canimo

Yersinia pestis

HongosBlastomyces dermatítidis

DermatÓfitosSporothríx schenkíi

l'tickemiasBortoneHa henselae

Perro y gato -transporte „Humano -bacteriemiaGato -septicemia, neumoníaHumano-ulceroglandular, oculoglandular, glandular, neumónica o tifoidea (de-

pendiendo de la ruta de infección)

Humano-bubónica, bacteriémica o neumónica

Perro -tractos cutáneos drenantes enuveítis, enfermedad del SNC

Perra, gato y humano -enfermedad dermatológica superfCato -tractos cutáneos drenantes crónicosHumano -tractos cutáneos drenantes crónicos

ifermedad pulmonar intersticial,

rdedura

Cato -subclínicoHumano -fiebre, malestar, linfadenopatía, angic

Perro y gato -enfermedad progresiva del SNCHumano -enfermedad progresiva del SNC

P A R T E 13 Enfermedades infecí

lógicas pueden emplearse para determinar el riesgode los gatos individuales.*

Los gatos con cultivos y anticuerpos negativos yaquellos con cultivos negativos y anticuerpos positi-vos probablemente no excreten Baríoneíla hacia elambiente humano. Sin embargo, algunos gatos anti-cuerpo-positivos tienen bacterietnias repetidas. La ad-ministración de doxiciclina o enrofloxacina puede re-ducir pero no resolver la bacteriernia en los gatos. Losgatitos no deben residir junto a personas inmunodefi-cientes. Las heridas inducidas por el gato deben hi-gienizarse en forma inmediata.

La peste felina está causada por la Yersinia pestis,un cocobacílo gramnegativo que suele encontrarsecon mayor regularidad en los estados del medioeste yoeste (véase cap. 100). Los roedores son los hospede-ros naturales para esta bacteria; los gatos suelen in-fectarse por la ingestión de roedores o lagomorfosbacteriémicos o al ser picados por las pulgas de roe-dores infectadas con la Yersinia. Los perros son másresistentes a la infección y no se asociaron con latransferencia zoonótica. Las personas por lo comúnson infestadas por las picaduras de pulgas de roedo-

sión mediante la exposición a animales silvestres y ga-tos domésticos infectados. La infección puede indu-cirse por inhalación de las secreciones respiratorias delos gatos con peste neumónica, heridas por morde-duras o contaminación de las membranas mucosas opiel lesionada con secreciones o exudados.

La peste bubónica, septicémica y neumónica pue-de desarrollar en felinos y seres humanos; cada formacursa con fiebre, cefalea, debilidad y malestar. Comolos gatos suelen infectarse por la ingestión de roedo-res bacteriémicos, la linfadenitis supurativa (bubones)de los ganglios linfáticos cervicales y submandibulareses la manifestación clínica más común. Los exudadosde los gatos con linfadenopatfa deben examinarsecon citología por la presencia de grandes cantidadesde los bacilos bipolares característicos (véase fig. 100-1). El diagnóstico se confirma por la coloración conanticuerpo fluorescente de los exudados (disponibleen el Centro para el Control de Enfermedades, Atlan-ta, Ga.); mediante el cultivo de exudados, área tonsi-lar y saliva; y con la documentación de títulos inmu-nes crecientes. Los derivados de la tetraciclina, enro-floxacina, cloranfenicol y aminoglucósidos puedenemplearse con éxito en el tratamiento de la peste(véase cap. 100). Los antibióticos parenterales debenutilizarse durante la fase bacteriémica. Puede requerir-se el drenaje de los ganglios linfáticos. Los gatos conlinfadenitis supurativa deben considerarse sospecho-

sos de peste y se justifica una marcada cautela en lamanipulación de los exudados o tratamiento de iasheridas exudativas. Los gatos sospechosos deben sertratados T>or pulgas y alojados en aislamiento. Todaslas personas expuestas deben consultar al médico pa-ra la administración de antibióticos profilácticos. Losgatos no son infecciosos para las personas después de3 días de antibioticoterapía.

La Frandsello tularensis es el bacilo gramnegativohallado en todos los Estados Unidos continentalesque causa ía tularernia. La tularemia humana ocurrecon mayor frecuencia luego de la exposición a las ga-rrapatas del conejo y con menor frecuencia por elcontacto con los animales infectados. Se han produci-do al menos 51 casos de tularemia humana por elcontacto con los gatos infectados. Los perros no seconsideran una fuente de tularemia humana peropueden facilitar la exposición por el transporte de lasgarrapatas infectadas al medio ambiente. Los gatoscon mayor frecuencia son infectados por las garrapa-tas o mediante la ingesta de roedores o conejos infec-

han documentado en los estados del mediooeste, demanera particular Oklahoma.

Los gatos infectados exhiben linfadenopatía gene-ralizada y formación de abscesos en órganos como elhígado y bazo, lo cual lleva a la fiebre, anorexia, icteri-cia y muerte. En los seres humanos se han descriptolas formas ulceroglandular, oculoglandular, glandular,orofarfngea, neumónica y tifoidea y se presentan deacuerdo a la ruta de exposición. A diferencia de la pes-te, el organismo a menudo no se reconoce en los exu-dados o aspirados de ganglios linfáticos de los gatosinfectados. Los cultivos y documentación de títulos in-munes crecientes pueden emplearse para confirmar eldiagnóstico en gatos y personas. La mayoría de los ca-sos de tularemia felina se ha reconocido en la necrop-sia; por io tanto, se desconoce el tratamiento óptimo.

La estreptomicina y gentamicina son las drogas demayor empleo en la terapia de los pacientes huma-nos. La tetraciclina y cloranfenicol pueden emplearseen los casos que no requieren hospitalización peropueden asociarse con recurrencias. La enfermedad sepreviene evitando la exposición a los lagomorfos, ga-rrapatas y gatos infectados. Los gatos agonizantesbacteriémicos deben manipularse con cautela.

La mayor parte de las bacterias aeróbicas y anae-róbicas asociadas con mordeduras o arañazos de pe-rros o gatos sólo motivan infección local en los indivi-duos inmunocornpetentes. Las personas ¡nrnunodefi-cientes o expuestas a la Pasteurella sp, Capnocytopha-ga canimorsus (DF-2) o Capnocytophaga cynodegmidesarrollan con mayor regularidad enfermedad clínicasistémica. Las personas esplenectomizadas tienen ma-yor riesgo de experimentar bacteriernia.

C A P I T U L O 105 Zoonosls 1419

Los perros y gatos son portadores subclfnicos demúltiples bacterias en la cavidad bucal. Después queuna persona es mordida o arañada, inicialmente senota celulitis local, seguida por la evidencia de infec-ción tisular más profunda. La bacteriemia y signos clí-nicos asociados de fiebre, malestar y debilidad soncomunes y en personas inmunodeficientes la muertepuede ocurrir a las horas luego de la infección con laCapnocytophaga sp.

El diagnóstico se confirma mediante cultivo. El tra-tamiento de los animales portadores no es necesario.La terapia de las personas con afección clínica com-prende el manejo de la herida local y antibioticotera-pia parenteral. La derivados de la penicilina son muyeficaces contra la mayoría de las infecciones por Pas-teureila. Las penicilinas y cefalosporinas son eficacescontra la Capnocytophaga sp in vitro.

Las formas bacterianas L son microorganismos defi-cientes en pared celular asociados con heridas cutá-neas exudativas crónicas en los gatos que suelen resis-tir a los antibióticos inhibidores de la pared como laspenicilinas y cefalosporinas. La infección de una perso-na fue documentada luego de una mordedura felina.El diagnóstico sólo puede confirmarse mediante elexamen hístopatológico del tejido y técnicas culturalesespeciales. La doxiciclina en dosis de 5 mg/kg bucalcada 12 horas durante 4-6 semanas se ha empleadopara el tratamiento satisfactorio de los gatos. Cuandose atienden gatos con tractos exudativos se deben uti-lizar guantes y las manos deben lavarse por completo.

HongosDe los muchos agentes fúngicos que infectan a laspersonas y animales, sólo el Sporothrix schenckii y los

dermatófitos han demostrado ser infecciosos bajo laexposición directa. Las infecciones con Histoplasma,Blastomyces, Cocádioides, Aspergil/us y Cryptococcus depersonas y animales pueden ocurrir en la misma resi-dencia, pero en general se deben a una exposiciónambiental compartida (véase cap. 103). El Sporothrixes de distribución cosmopolita y se considera que elreservorio natural es el suelo. Las personas se puedeninfectar mediante la contaminación de heridas cutá-neas con exudados de los gatos infectados.

La infección con Spomthrix en los gatos puede sercutaneolinfática, cutánea o diseminada. Los tractoscutáneos exudativos crónicos son habituales. Los ga-tos por lo común producen grandes cantidades delmicroorganismo en las heces, tejidos y exudados; porello, el personal veterinario tiene alto riesgo cuandotrata a los pacientes felinos infectados (fig. 105-2). Laenfermedad clínica humana es similar a la felina. Losperros en general no eliminan grandes concentracio-nes del Sporothrix en los exudados y por lo tanto sonde menor riesgo zoonótico. El microorganismo puededemostrarse mediante citología de los exudados o-encultivos. El fluconazol, itraconazol o ketoconazol sonagentes efectivos para el tratamiento. Debe utilizarseguantes para manipular gatos con lesiones exudativasy las manos deben higienizarse por completo.

El virus de la leucemia felina y el de la inmunodefi-ciencia felina son retrovirus de los gatos que puedencultivarse en células humanas. El antígeno p27 del vi-rus de leucemia felina o anticuerpos antivirus de in-munodeficiencia felina nunca se demostraron en seres

puedan infectar a las personas. Como ambos viruspueden inducir inmunodeficiencia, los gatos infecta-

Organismo Especie Signos clínicos

Bordetella bronchiseptica A Perro y gato - respiratorios superiores, rara vez, neumonía

Chlamydia psittad F Gato - conjuntivitis, respiratorios superiores leves

Frandsella íularensis F Gato - septicemia, neumoníaHumano-ulceroglandular, oculoglandular, glandular, neurr

pendiendo de la ruta de infección)Streptococcus grupo A A Perro y gato - transporte subclínico transitorio

Humano - anginas, septicemiaYersiniapestis F Gato - bubónica, bacteriémica o neumónica

dos deben considerarse como portadores más proba-bles (que aquellos sin retrovirus) de otros agenteszoonóticos potenciales, en particular s¡ hay signosgastrointestinales. Véase el capítulo 71 para la des-cripción de la rabia.

ZOONOSIS RESPIRATORIASY OCULARESLa Chlamydia psittad causa enfermedad conjuntivalleve en los gatos (tabla 105-3). Este agente tambiénpodría ocasionar conjuntivitis humana luego del con-tacto directo con ías secreciones oculares. El diagnós-tico se basa en la demostración del microorganismoen cultivo, documentación citológica de los cuerposde inclusión característicos o coloración con anticuer-pos fluorescentes de raspados conjuntivales. Los un-güentos oculares que contienen tetraciclina o cloran-fenicol en general son eficaces en el tratamiento de lainfección. Deben utilizarse guantes o lavarse las ma-nos con cuidado luego de la manipulación de gatoscon conjuntivitis.

Los seres humanos son los principales hospederosnaturales del grupo A de Streptococcus, Streptococcuspyogenes y Streptococcus pneumoniae, causas de angi-nas en las personas. Los perros y gatos en contactocercano con las personas infectadas pueden desarro-llar la colonización subclínica transitoria de los tejidosfaríngeos y transmitir la infección a otras personas. Elmicroorganismo puede cultivarse a partir de las crip-tas tonsilares. Los animales con cultivos positivos de-ben ser tratados con derivados de la penicilina. SÍ setrataran animales de una casa con problemas de gar-ganta recurrentes crónicos, debería tratarse además a

todas las personas, porque también pueden obrar co-mo portadores subdínicos crónicos.

La Y. pestis y F. tularensis pueden ser transmitidasdesde los gatos a las personas en la secreciones respi-ratorias (véase sección previa). En las áreas endémi-cas, los gatos con signos clínicos o anormalidades ra-diográficas compatibles con neumonía deben mane-jarse como sospechosos de peste o tularemia. Debenemplearse guantes, barbijo, camisolín y protectoresoculares mientras se realizan lavados respiratoriostransorales en gatos sospechosos.

La Bordetelld bronchiseptica es una bacteria que in-duce infecciones respiratorias en perros y gatos (véasecap. 21). La manifestación clínica clásica es una tra-queobronquitís, pero el microorganismo tambiénpuede ocasionar neumonía, estornudos y secreciónnasal. En forma reciente, se ha cultivado B. bronchi-

El cloranfenicol, enrofloxacina y derivados de la tetra-ciclina son drogas eficaces para el tratamiento. Losanimales con enfermedad inflamatoria respiratoria su-perior o inferior deben ser alejados de las personas ¡n-munodeficientes hasta su normalidad clínica.

ZOONOSIS GENITALES Y URINARIASLa Coxíella burnetü es un agente rickettslal con distri-bución mundial. Muchas garrapatas, incluyendo Rhi-picepha!us sanguineus, son infectadas naturalmentepor la C burnetii. Los bovinos, ovinos y caprinos porlo común tienen infección subclínica y eliminan el mi-croorganismo hacía el ambiente en orina, heces, le-che y secreciones del parto. La infección de los gatossuele ocurrir luego de la exposición a garrapatas, in-

T A B L A 1 0 5 - 4

C A P I T U L O 105 Zoonosis

Especie Enfermedad clínica

Bacterias

Brucelta can

RickettsialCoxiella burnetii

tis, fiebre, malestar

Perro y gato -fiebre, malestar, enfermedad hepáticamedad del SNC

Humano - fiebre, malestar, enfermedad hepática o udad del SNC

gesta de carroña contaminada o aerosolización desdeun ambiente contaminado. En algunos gatos con in-fección experimental se notaron fiebre, anorexia y le-

en los gatos, pero el microorganismo también puedeaislarse de gatas parturientas normales (tabla 105-4).La enfermedad humana asociada con el contacto di-recto con gatos infectados ocurre primariamente lue-go de la exposición a aerosoles del organismo excre-tado por gatas en parto o abortadoras.

Las personas por lo usual desarrollan signos clínicosagudos similares a los asociados con otras enfermeda-des rickettsiales incluyendo fiebre, malestar, cefalea,neumonitis intersticial, mialgia y artralgia. La fiebre Qcrónica puede desarrollar años después de la infecciónprimaria y puede manifestarse como inflamación he-pática o endocarditis valvular. Las tetraciclinas, cloran-fenicol y quinolonas por lo usual son eficaces para eltratamiento humano. Cuando se atienden gatas par-turientas o abortadoras deben utilizarse guantes y bar-bijo. Las personas que experimentan fiebre o enferme-dad respiratoria después de la exposición a gatas par-turientas o abortadoras deben consultar al médico.

La Leptospira sp puede ser transmitida en orina porperros y gatos infectados a las personas generandoenfermedad clínica. Las especies adaptadas al hués-ped causan infección subclínica; la infección con es-pecies no adaptadas al huésped por lo común induceenfermedad clínica. Los microorganismos ingresan alcuerpo a través de la piel lesionada o membranas mu-cosas intactas. (Véase cap. 100 para una descripcióndetallada de las manifestaciones clínicas y tratamientoen caninos y felinos.) Los síndromes clínico^ humanosvarían con la serovar, pero son similares a los referidospara el perro. Los animales con sospecha de leptospi-rosis justifican el empleo de guantes cuando se los

manipula. Las superficies contaminadas deben ser hi-gienizadas con detergentes y desinfectadas con pro-ductos que contengan yodo.

La Brucella canis infecta de preferencia los testícu-los, próstata, útero y vagina de los perros. La infec-ción se mantiene en los perros primariamente me-diante la transmisión venérea. Las personas se puedeninfectar por contacto directo con las secreciones vagi-nales y prepuciales. Los síndromes clínicos en los pe-rros son diversos, pero suelen incluir aborto espontá-neo, mortinatos, falla en la concepción, orquitis, epi-didimitis, secreción vaginal, uveítis, discoespondilitis ybacteriemia. La fiebre intermitente, depresión y ma-lestar son comunes en las personas infectadas. Eldiagnóstico se fundamenta en la serología o demos-tración del microorganismo mediante cultivo. (Véaseel cap. 63 para la descripción clínica detallada.) Todoslos perros con signos clínicos de brucelosis deben serevaluados con serología por Brucella empleando laprueba de la tarjeta de 2-mercaptoetanol. Los perrosseronegativos tienen menos probabilidades de alber-gar la Brucella. Los perros seropositivos deben ser con-firmados mediante aglutinación en tubo o inmunodi-fusión en gel de agar. La antibioticoterapia crónica(tetraciclinas, aminoglucósidos, quinolonas} por lousual no elimina la infección. La ovariohisterectomía ocastración reducen la contaminación del ambientehumano. Las secreciones genitales deben evitarse du-rante el período de tratamiento.

MANEJO DE LAS MASCOTAS PORPERSONAS INMUNODEFICIENTES

Si bien se des<nún en paciente;n mayor frecueni

Enfermedades infecciosas

enfermos con SIDA, existen más personas inmunode-fidentes, incluyendo muy ancianos, muy jóvenes y lostratados con quimioterapia por enfermedades inmu-nomediadas, trasplante de órganos o neoplasias. Laspersonas inmunosuprimidas suelen ser asesoradas pa-ra que se libren de sus mascotas; esto por lo usual noestá indicado. Por ejemplo, el principal motivo paraque las personas infectadas con HIV se libren de susgatos es el riesgo de adquirir toxoplasmosis. Esta re-comendación puede ser infundada como ya se descri-biera (véase pág. 1402); el contacto directo con losgatos rara vez redunda en la adquisición de toxoplas-mosis. Es evidente que la tenencia de mascotas brin-da un enorme beneficio psicológico a las personascon enfermedades inmunosupresoras crónicas. El ries-go de adquirir una enfermedad zoonótica a partir del

preciable. El veterinario debe estar familiarizado conlos problemas zoonóticos y tener un papel activo en ladiscusión con un cliente inmunosuprimido sobre losriesgos y beneficios para la salud por la posesión deuna mascota; esto permite tomar decisiones lógicassobre la posesión y manejo de animales individuales.

Los agentes zoonóticos que suelen infectar a laspersonas inmunosuprimidas incluyen microbios enté-ricos, T. gondii, Gíardia sp, C. porvum, Salmonella sp yC jejuni y el agente asociado con mordeduras o ara-ñazos, B. henselae. Cada uno de los restantes agentesdiscutidos previamente también pueden causar enfer-medad grave en las personas inmunosuprimidas. Lassiguientes son recomendaciones breves para el diag-nóstico y manejo de las mascotas en el hogar de lospropietarios inmunodefícientes.

Adquisición de una nueva mascotaLas personas ínmunosuprimidas en ocasiones deseanadoptar un nuevo perro o gato. Debido a la mayorincidencia de las zoonosis entéricas comunes en ani-males jóvenes con signos digestivos originados enambientes hacinados, el perro o gato tiene menorprobabilidad de ser un riesgo zoonótico si es un ani-mal adulto clínicamente normal de una familia. Losgatítos también deben ser evitados por el mayor ries-go de infección con B. henselae, en particular si hayantecedentes de infestación con artrópodos.

Identificado el animal que se adopta, se debe reali-zar un examen físico detallado. Se puede hacer unacuarentena alejada del paciente inmunosuprimidomientras se buscan agentes zoonóticos. La flotaciónfecal por quistes de Ciardia y huevos de helmintos,preparados húmedos para identificación de trofozoí-tos protozoarios, coloración acidorresistente o de anti-cuerpo monoclonal de un extendido fecal por C. par-vum y cultivo fecal por bacterias entéricas pueden rea-lizarse en el intento de encontrar zoonosis entéricas.

Como e! contacto directo con gatos individuales raravez ocasiona toxopíasmosis, no existen indicacionespara la evaluación serológica de los gatos sanos. Sepuede recolectar sangre en forma aséptica de los ga-tos y colocarla en tubos EDTA para el cultivo de la Bar-tonella. El suero se remite al mismo tiempo para medirIgG anti-Borfo/ie//a (véase pág. 1417). Se puede reali-zar la evaluación serológica por VIF y ViLeF, porque losgatos infectados con retrovirus pueden tener mayorprobabilidad que los seronegativos de transmitir agen-tes zoonóticos hacia el ambiente humano. El animaldebe ser desparasitado de rutina con una droga queelimine los gusanos redondos y anquilóstomos. Insti-tuir el control de la pulga. El examen físico y evalua-ción fecal deben realizarse 1 o 2 veces al año. La ma-teria fecal producida en el ambiente hogareño debeeliminarse a diario, de preferencia por una persona di-ferente del paciente inmunosuprimido. El animal debeser mantenido en el ambiente hogareño y alimentadosólo con alimentos para mascotas procesados comer-cialmente. El propietario no debe permitir que el ani-mal comparta utensilios y debe evitar las lamidas.

Manejo de la mascota presenteLos perros o gatos con signos clínicos de enfermedadasociada al conducto gastrointestinal, ojos, vías respi-ratorias, aparato genital, sistema urinario o piel debenser evaluados por agentes zoonóticos como se descri-biera dependiendo de los signos clínicos. Los anima-les caseros previamente sanos tienen menores proba-bilidades de eliminar agentes zoonóticos hacia el am-biente humano, pero pueden ser evaluados y maneja-dos como se detallara para las nuevas mascotas.

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1424 " P

Í_!§J Medica

Nombregenérico

AntibióticosAminoglucósidosAmikacinaCentamicinaNeomicinaTobramicina

CarbapenemasImipenema

CefalosporínasCefadroxiloCefalexinaCefazoíinaCefoxitinaCefotaximaCeftiotur

Cloranfenícol

Macrólídos/lincosamidas

AzitromicinaClaritromicinaClindamicinaEritromicina

Titos'inT''13

Metronidazol

PenicilinasAmoxicilinaArnoxicillna con

clavulanatoAmpicilina sódicsOxacilinaPenicilina CTicarcilina y

clavulanato

QuinolonasCiprofloxacinaEnrofloxacina

Orbifloxacina

Su/fas com-binadas

Ormetoprima-sul

Trimetoprtma-

TetracidínasDoxiciclina

A R T E 13 Enfermedades infecciosas

cienes prescriptas en las enfermedades infecciosas

Nombrecomercial

Amiglyde-V

Nebcin

Primaxin

Cefa-Tabs

MefoxinClaforanNaxceí

ZithromaxBiaxinAntirobe

Clavamox

Prostaphlin

Timentin

CiproBaytril

Orbax

- Primor

Tribrissen

Posología canina

5-10 mg/kg, cada 8 hs, EV, IM, SC2-4 mg/kg cada 8 hs, EV, IM, SC2,5-1 0 mg/kg cada 8-1 2 hs bucal2 mg/kg cada 8 horas, EV, !M, SC

2-5 mg/kg, cada 6-8 hs, EV, SC

22 mg/kg cada 12 hs bucal20-40 mg/kg cada 8 hs, bucal20-25 mg/kg, cada 8 hs, IM, EV22 mg/kg, cada 8 hs, IM, EV6-40 mg/kg, cada 8 hs, SC, IM, EV2,2 mg/kg, cada 24 hs, SC

25-50 mg/kg, cada 8 hs, bucal, SC, EV

10-40 mg/kg, cada 24 hs, bucal5-10 mg/kg, cada 12hs, bucal5,5-1 1 mg/kg, cada 1 2 hs, bucai, SC, IM10-20 mg/kg, cada 8-12 hs, bucal

10-40 mg/kg' cada 12 hs, bucai

1 0 mg/kg, cada 8 hs, bucal

10-22 mg/kg, cada 8-12 hs, bucal, SC1 2,5-25 mg/kg, cada 8-1 2 hs, bucal

22 mg/kg, cada 8 hs, SC, IM, EV22-40 mg/kg, cada 8 hs, bucal22.000 U/kg, cada 6-8 hs, IM, EV40-1 1 0 mg/kg, cada 6 hs, IM, EV

5-15 mg/kg, cada 12 hs, bucal2,5-10 mg/kg, cada 12 hs, bucai, IM,

SC, EV2,5-7,5 mg/kg, cada 24 hs, bucal

55 mg/kg, cada 24 hs día 1 , bucal íue-

1 5-30 mg/kg, cada 1 2 horas, bucal, SCla)

5-10 mg/kg, cada 12 horas, bucal, EV

Posología felina

5-10 mg/kg, cada 8 hs, EV, IM, SC2-4 mg/kg cada 8 hs, EV, IM, SC2,5-10 mg/kg cada 8-12 hs bucal2 mg/kg cada 8 hs, EV, IM, SC

3-1 0 mg/kg, cada 6-8 hs, EV, SC

22 mg/kg cada 12 hs bucal20-40 mg/kg cada 8 hs, bucal20-25 mg/kg, cada 8 hs, IM, EV22 mg/kg, cada 8 hs, IM, EV6-40 mg/kg, cada 8 hs, SC, IM, EV

15-25 mg/kg, cada 12 hs, bucal, EV

5-10 mg/kg, cada 24 hs, bucal '

5,5-11 mg/kg, cada 12-24 hs, bucal, SC, IM10-20 mg/kg, cada 8-12 hs, bucal

10-40 mg/kg, cada 12 hs, bucal

10 mg/kg, cada 12 hs, bucal

10-22 mg/kg, cada 8-12 hs, bucal, SC62,5 mg, cada 8-12 hs, bucal

22 mg/kg, cada 8 hs, SC, IM, EV22-40 mg/kg, cada 8 hs, bucal22.000 U/kg, cada 6-8 hs, IM, EV

5-15 mg/kg, cada 12 hs, bucal2,5-10 mg/kg, cada 12 hs, bucal, IM, SC,

EV

55 mg/kg, cada 24 hs día 1 , bucal luego 27

15-30 mg/kg, cada 12 horas, bucal, SC

2,5-5 mg/kg, cada 12 horas, bucal, EV12,5 mg/kg, cada 12 horas, bucs22 mg/kg, cada 8-12 horas, bucal 22 mg/kg, cada 8-12 horas, bucal

C A P I T U L O IOS Zoonosls

] Medicaciones prescriptas en las enfermedades infecciosas (cont.)

>re Nombreico comercial Posología canina Posología felina

30 U, cada 24 hs, bucal20 mg/kg, cada 8 hs, durante 7 días, luego

5-10 mg/kg, cada 8 hs, bucal

0,5 mi 2 veces por semana durante 2 sema-nas, luego 0,5 m! semanal durante 20 se-manas, EV

10 ¡jg/kg, 2 veces por semana durante 10semanas, luego 10 ug/kg 2 veces por se-mana cada 4a semana de por vida, IP

A nti protozo a rioBabesia spDiminazeno aceturato 3,5 mg/kg, 1 vez, IMImídocarb dipropionato 5-7 mg/kg, cada 7-14 días, IMFenamldina isetionato 15 mg/kg, cada 24 hs, SC

' 'osfato 0,5 mg/kg, 1 vez, SC

^B 165 mg/kg, cada 12 hs, bucal 165 mg/kg, cada 1 2 hs, bucalTilosina 10-15 rng/kg, cada 8-12 hs, bucalCytauxzoon felisBupaparvaquona 10 mg/kg, cada 24 hs, SC, IMParvaquona 10-30 mg/kg, cada 24 hs, IM, SCGiardía

días, bucal bucalFenbendazol 25 mg/kg, cada 12 hs, durante 3-7 25 mg/kg, cada12hs, durante 3-7 días,

días, bucal bucalMetronidazol Flagyl 25 mg/kg, cada 12 hs, bucal 25 mg/kg, cada 12 hs, bucalHepatozoon canisToltrazuril 5-10 mg/kg, cada 24 hs, bucalLeishmaniaAlopurinoí 20 mg/kg, cada 12 hs, bucal No se requiereMeglumina 100 mg/kg, cada 24 hs, EV, IM, SC

antimoniatoEstiboglucona- 30-50 mg/kg cada 24 hs, EV, SC

to sódicoToxophsma gondiiClindamicina 12,5 mg/kg, cada 12 hs, bucal 12,5 mg/kg, cada 12 hs, bucal

clorhidratoPirimetamina Daraprim 1 mg/kg, cada 24 hs, bucal 1 mg/kg, cada 24 hs, bucalTrimetoprirna- 15 mg/kg, cada 12 hs, bucal

AntifúngkosAnfotericina 8 0,5 mg/kg, 3 veces por semana, EV 0,25 mg/kg, 3 veces por semana, EVAnfotericina B Abelcet 0,5 mg/kg, de prueba, luego 1 mg/kg

(liposómica) 3 veces por semana, EVFluconazo! Diflucan 1,25-2,5 mg/kg, cada 12 hs, bucal 50 mg, cada 12 hs, bucalFlucitosina Ancobon 50 mg/kg,*cada 6 hs, bucal 50 rng/kg, cada 6 hs, bucaiItraconazol Sporanox 5 mg/kg, cada 12 hs durante 4 días, 5 mg/kg, cada 12 hs, bucal

luego 5 mg/kg, cada 12 hs, bucalKetoconazol Ntzoral 10 mg/kg, cada 12-24 hs, bucal 10 mg/kg, cada 12-24 hs, bucal

!_]fjjy Conversión a unidades del sistema

Medición

AldosteronaCorticotropina (ACTH)CortisolC-péptidof3-EndorfinaEpinefrinaEstrógeno (estradíol)GastrinaPolipépíido gastrointesíinaiGlucagónHormona del crecimientoInsulinaa-MSHNorepínefrinaPolipéptido pancreáticoProg estero naProlactinaReninaSomatostatinaTestosteronaTiroxina (T-t)Triyodotiranina fT3)Polipéptido vasoactivo intestinal

Unidad Si

pmol/Lpmol/Lnmoí/Lnmol/Lpmol/Lpmol/Lpmol/Lng/L

pmo!/Lng/L

ug/L

pmol/Lpmol/Lnmol/Lmmol/Lnmol/L

M9/L

ng/L/segpmol/Lnmol/Lnmol/Lnmol/Lpmol/L

[%] Conversión a unidades del sistemade química sérica rutinarios

Medición Unidad SI

AlbúminaÁcidos biliaresBilirrubinaCalcioContenido de dióxido de carbónColesterolCloruroCreatinínaDepuración de la creaíininaGlucosaFósforo inorgánicoOsmoiaüdadPotasioProteína, totalSodioNitrógeno ureico

g/Lumol/LMmol/Lmmol/L

o mmol/Lmmol/L •mmol/LMmol/Lml/segmmol/Lnmol/Lnmol/kgmmol/L

g/Lmmol/Lnmol/L

nternacional (SI) para análisis hormonales

Unidad común

ng/dlpg/m

ug/dlng/dlpg/mlpg/mlpg/mlpg/m

pg/m

pg/m

ng/m

MU/m

pg/m

pg/m

mg/d

ng/m

ng/m

ng/m /hpg/m

ng/m

ug/dlMg/dlpg/m

Común ~» SI*

27,7

0,22027,59

0,3310,2925,46

3,67

10,201117,18

0,6010,0060,2393,18

10,2780,6113,47

12,870,01540,301

nternacional (SI) para los datos

Unidad común Común -> SI*

g/dlmg/L

mg/d

mg/d

mEq/Lmg/d

mEq/Lmg/d

ml/mnmg/d

mg/d

mOsm/kgmEq/Lg/dl

mEq/Lmg/dl

102,55

17,100,25010,0261

88,400,0170,0560,32311

1010,357

SI -i Común"

0,0364,51

0,0363,02

3,43

0,1830,27314,98

110,1391,66

1694,18

0,31513,60

1,64

0,2880,078

64,9

3,33

SI -> Común*

0,1000,3920,05841

38,7

10,011

6018

3,10

110,10012,8