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FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMMtema del mestema del mes

Es frecuente que niños con Síndrome deDown (SD) presenten dificultades en ali-mentación y deglución, así como pro-blemas de producción de lenguaje. Esdecir, existe una especie de problemáti-ca relacionada con la función de la mus-

culatura orofacial y faríngea. Se hace evidente portanto, que aunque estas dificultades se producen de-bido a la hipotonía, protusión lingual, etc. entre otrosfactores presentes en el SD, los hábitos de la vidadiaria del niño (tipo de alimentación, posturas adopta-das a la hora de comer…) juegan un papel funda-mental en la aparición y permanencia de esta proble-mática. Es por ello que los profesionales debemosorientar a los padres para que no se sientan solosante dichas dificultades, buscando de igual manerasu implicación constante en el tratamiento para quedesde el principio el niño consigatantos objetivos como puedan seresperables.

Terapia miofuncional ysistema estomatognático.Concepto y función.

Entendemos por terapia miofun-cional como un sistema terapéuticode intervención que constituye unaserie de técnicas y procedimientos que se utilizan parareeducar y establecer no sólo un equilibrio muscular oro-facial, sino hábitos y funciones alteradas, así como lacreación de nuevos patrones de conducta oral con el finde conseguir una rehabilitación funcional en la resolu-ción de trastornos bucofaciales así como la mejora de laestética facial del niño.

Los problemas más frecuentes en los que se centra laterapia miofuncional son:

• A nivel respiratorio: respiración bucal, respiración in-vertida, hipotonía diafragmática, etc.

• A nivel masticatorio y deglutorio: deglución atípica,deglución con interposición lingual, pereza masticatoria,movimientos compensatorios, etc.

• Malos hábitos: succión digital, labial, succión de me-jillas, uso excesivo de chupete, etc.

• A nivel articulatorio: dislalias y discriminación au-ditiva.

• A nivel postural: asimetrías posturales, hombrosadelantados, columna vertebral no rectilínea, etc.

• Tonicidad y movilidad de la musculatura facial: hipo-tonía labial, lingual (protusión lingual), bruxismo, etc.

Por otro lado, la terapia miofuncional también se en-carga de la valoración de estructuras blandas como: len-gua macroglósica, frenillo sublingual, disfunción velar,

paladar duro (ojival), etc.

El sistema estomatogmático se de-fine como una entidad funcional inte-grada por un conjunto de órganos ytejidos que funcionan de manera in-terdependiente y relacionadas entresí.

El sistema estomatognático constade una serie de estructuras como:

huesos, maxilar, mandíbula, articulaciones, dientes,músculos y ligamentos, lengua, labios, espacios orgáni-cos, mucosas, glándulas, vasos y nervios. Todas ellasactúan en conjunto bajo el control del sistema nerviosopara desempeñar las funciones estomatognáticas comoson: respiración, succión, masticación, deglución y ha-bla. Mientras las funciones de respiración, succión y de-glución son innatas, inicialmente controladas de formarefleja, la masticación es una función aprendida y depen-

Terapia miofuncional yalimentación en niños con

síndrome de DownMaría del Castillo Pérez,

Logopeda de Cedown (Asociación Síndrome de Down, Jerez).

Existe una relaciónpráxica

entre masticación,deglución y

habla

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diente de innumerables factores, como son la respiraciónnasal o bucal, tipo de alimento, herencia, amamanta-miento, postura, etc. De ahí, la importancia de que lamasticación deba ser atendida desde temprana edad:entre el primer y segundo año (si no ha sido posible an-tes) siendo el logopeda quién aconseje sobre las pau-tas a seguir.

Aplicaciones de la terapia miofuncional.Campos de actuación del logopeda.

La terapia miofuncional es un tipo de intervención quetiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscularorofacial, que permita realizar correctamente patronesneuromusculares de comportamiento adecuados. La te-rapia miofuncional se emplea tanto en niños como enadolescentes y adultos que presentan disfunción en elsistema orofacial, bien de forma aislada o con otros pro-blemas de carácter variado (médicos, cognitivos, con-ductuales, etc.). Por todo ello es fundamental la coordi-nación de todos los profesionales y personas implicadasen la terapia (niño, familia y profesionales de diferentesámbitos) para que ésta sea efectiva. En los casos de dis-función de la ATM y bruxismo (muy frecuente en niñoscon SD), será especialmente importante la compenetra-ción de diferentes profesionales (fisioterapeuta, psicólo-go, logopeda, ortodoncista), para que el tratamiento seaeficaz.

De forma específica es fundamental mencionar la la-bor del logopeda dentro del tratamiento miofuncional. Sufunción es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y reha-

bilitar las alteraciones funcionales relacionadas con elsistema orofacial presentes en patologías de índole muydiversa (físicas, neurológicas, genéticas, adquiridas) ycomo ya se ha mencionado anteriormente, en personasde todas las edades.

La interfuncionalidad oral.Existen factores orgánicos estructurales (a los que

también se les puede denominar primarios) que frecuen-temente condicionan o desencadenan unas alteracionesque podríamos llamar secundarias en la alimentación,masticación, deglución, respiración y por ende, el hablay la comunicación. Se puede considerar por tanto, queexiste una relación práxica entre masticación, deglucióny habla, es decir, los músculos y los órganos encargadosde la producción de los fonemas (lengua, labios, dientes,velo de paladar, etc.) son los mismos que los que reali-zan las funciones orofaciales de respiración, succión, sa-livación, soplo, etc.

Se deduce por tanto, que la alteración de las funcio-nes reflejo-vegetativas (respiración, deglución, mastica-ción y succión) al ser funciones prelingüísticas (preparanlos mecanismos del lenguaje articulado), pueden afectara la articulación de los sonidos. De esta forma, enseñán-dole a un niño a respirar bien y tomar el alimento correc-tamente, se le estará preparando para hablar, y si estasfunciones se desarrollan dentro de unos patrones co-rrectos, van han influir beneficiando no solo a la defini-ción de formas de arcadas dentarias, sino a la mímicaexpresiva y a la articulación.

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Los diferentes patrones motores de las funciones an-tes citadas, se combinan, se adaptan, se reordenan paraconcretar esta función de tan alta especialización: la arti-culación de los sonidos del lenguaje. Como ya se ha co-mentado anteriormente, la fonoarticulación tiene su basefisiológica en las praxias alimentarias y toda desviaciónde la normalidad del patrón motor deglutorio durante losprimeros años de vida, podrá imprimir en la articulaciónlingüística modalidades atípicas. Esas modalidades pos-turales pueden o no manifestarse en distorsiones fonéti-cas, pero una vez instalada la malposición, su incidenciadeformante se sumará a la de otrasdisfunciones.

Es oportuno señalar que la altera-ción de una función no implica nece-sariamente la alteración de otras de-pendientes de los mismos efectores,ya que existen dislalias sin alteraciónnotoria de las praxias vegetativas yexisten alteraciones orofaciales sinmanifestación a nivel fonético.

Características orofacialesen el síndrome de Down.

En el SD coinciden una serie decircunstancias, en las que el déficitmiofuncional se hace evidente y aveces intrínseco al propio síndrome,entre ellas se destacan:

• Protusión lingual con o sin ma-croglosia: dificulta la oclusión labial ypor tanto, el control para la degluciónde la saliva, así como la correctaapertura y cierre bucal para ingerir el alimento.

• Hipotonía labial: dificulta la recogida de la comida aladministrarla con cuchara y la oclusión de los labios al-rededor de la tetina o pezón.

• Hipotonía lingual: dificulta la masticación al versecomprometida la movilización del bolo alimenticio en elinterior de la cavidad bucal.

• Hipotonía orofaríngea: dificulta la deglución de salivay de alimentos líquidos o sólidos.

• Configuración orofacial: paladar ojival, implantacióndentaria retrasada y alterada, lengua escrotal, forma delcráneo mesocefálico, forma de cara braquifacial, perfilanterio-posterior tipo recto, hipotonicidad muscular.

• Respiración: respiración oral por hipertrofia amigda-lar y/o hipertrofia adenoidea.

En el caso de niños con SD, parece ser que las pra-

xias masticatorias y deglutorias maduran, en su mayoríade forma más lenta, aunque acordes al resto de activi-dad motora y similares al niño no afectado, en el ordende aparición, sin seguir patrones muy diferentes comoocurre en la parálisis cerebral infantil.

Algunos autores han observado, que los varones pa-recen tener respuestas motoras más maduras que lasniñas, tanto en movimientos relacionados con la masti-cación como la deglución. También existen numerososcasos de niños tanto con retraso psicomotor o intelec-tual (entre ellos los SD), así como sin ningún tipo de re-

traso, con llamativos antecedentesde no –masticación, pereza masti-catoria o rechazo a los alimentossólidos con alteraciones fonológi-cas del habla. Por otro lado, se es-tablece una relación entre la DATP(deglución atípica) y cierto tipo detrastornos fonológicos como sonlas llamadas dislalias orgánicas. Engeneral, se verán afectados aque-llos fonemas que requieran mayordestreza lingual, sobre todo de ele-vación y vibración del ápice lingual.

La terapia miofuncional en per-sonas con SD presenta a menudounos tiempos de intervención quese ven determinados por:

• grado de afectación cognitiva• la alteración lingüística que se

presenta en los distintos módulosdel lenguaje: pragmático, fonológi-co, morfosintáctico y léxico

• el tipo de malformaciones orales congénitas o adqui-ridas

• los malos hábitos orales y su persistencia en el tiempo• nivel de salud general• nivel de atención socio- familiar

Teniendo en cuenta estas circunstancias, sería intere-sante recomendar la intervención miofuncional a un lo-gopeda experto en este tema. De esta forma será muchomás fácil la coordinación con el médico O.R.L. con pa-dres y si es el caso, con el ortodoncista y el maxilofa-cial. Los niños, y a menudo el entorno familiar, se impli-can y motivan más si las pautas se dan de manera se-cuenciada y ordenada, de tal forma que, en cadamomento se les irá pidiendo que realicen cambios oejercicios de forma concreta y pautada en el tiempo, esimportante facilitarles pocos ejercicios sencillos e irlos

Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down

La terapiamiofuncional es untipo de intervención

que tiene comofinalidad el conseguirun equilibrrio muscular

orofacial

La masticación debeser atendida desde

temprana edad, entreel primer y segunddoaño y el logopeda

aconseja sobre laspautas que hay que

seguir

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cambiando con cierta frecuencia. La edad de inicio de laterapia miofuncional variará de un sujeto a otro, sin em-bargo aunque se retrase hacia los 6-7 años esta inter-vención, siempre será necesario un ataque contundentesobre los malos hábitos, sobre todo los respiratorios, de-glutorios y de succión digital. Por último, es función dellogopeda informar al entorno familiar y escolar que la te-rapia miofuncional y la rehabilitación ortopédica, no com-pensan únicamente la parte estética facial, sino que sonuna parte importante y necesaria para mejorar la parteformal de la expresión oral. Por ello, no debería ser unaopción, sino una parte indispensable en el tratamientode estas personas.

Para que la rehabilitación se lleve a cabo con éxito, esimportante que cada niño reconozca qué es lo que hacemal y porqué, ayudándole a su vez a que interioriceaquellas nuevas adquisiciones, que se le vayan facilitan-do mediante la ejercitación de determinados ejerciciosorofaciales como son:

• Praxias linguales (movilidad y propiocepción)• Praxias de tensión con pushing (o contrarresis-

tencia)• Ejercicios posturales• Praxias labiales: de tensión, de movilidad• Praxias velares: de movilidad y tonicidad• Ejercicios de ventilación nasal: normas de higiene• Ejercicios de deglución: formación del bolo, tragar,

control de la saliva (alimentos líquidos, pastosos, etc.)

Estos ejercicios se pueden llevar a cabo con ayudas

sonoras (emitiendo determinados sonidos para hacermás presión y ayudar a la interiorización de la coloca-ción de la lengua) o mediante tensión (ayuda a mante-ner la postura y a que el músculo trabaje más).

Dificultades más frecuentes en laalimentación de niños con SD.

En ocasiones, las dificultades que encuentran los pa-dres con respecto a la alimentación de sus hijos hacenque dejen pasar el tiempo esperando la maduración dela musculatura para que el niño pueda comer mejor ynos encontramos con niños mayores alimentándose conpurés. Hay que entender que, cuando aparecen proble-mas relacionados con la comida del niño, esto hace queen ocasiones ese momento se viva con verdadera an-gustia, tanto los niños, como los padres que no sabencómo actuar. Por eso es necesario hacerles comprenderque una musculatura que no trabaja se debilita, que siya existía en el momento de la introducción de sólido,una dificultad, ésta va a ser mayor con el paso del tiem-po, de esta forma, tendremos que luchar contra esa hi-potonía o problema previo y además con la debilidadque ha acarreado la falta de ejercicio muscular a ese ni-vel, así como los malos hábitos que ha adquirido enese tiempo. El niño debe aprender a comer adecuada-mente y cuanto más retrasemos el momento, más difi-cultades vamos a encontrar. Es por esta razón, que losprofesionales insistimos en que los padres deben iniciarlos hábitos correctos lo antes posible para no encontrarmás barreras de las necesarias.

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FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMMdelegacionesdelegaciones

Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down

Alimentación en lactantes.Se aconseja si es posible, la alimentación materna

por el mayor esfuerzo que supone para el niño y por lotanto, el mayor trabajo muscular que va a realizar. Si laalimentación es con biberón se debe regular el flujo, pa-ra que el niño se esfuerce en la succión, elegir un bibe-rón con una tetina proporcional a la boca del niño ysiempre que se vaya a iniciar la alimentación, corregir, sila hay, la protusión lingual mediante presión en el puntode deglución para, una vez la lengua esté retraída, em-pezar la ingestión de alimento. Este punto de estímulofrena la succión por lo que, una vez conseguido el objeti-vo, iremos disminuyendo el gra-do de presión. Es especialmenteimportante colocar siempre al ni-ño con flexión de cuello para fa-cilitar que trague sin falsas vías.

Alimentación variada.Cuando vayamos a comer

con cuchara, es igualmente ne-cesario corregir previamente laprotusión lingual y una vez quela lengua esté dentro, iniciar laalimentación. Se ofrecerá pocacantidad y situada en la puntade la cuchara, colocándola sobrela lengua y forzando en la salida,el labio superior para que recojael contenido. Esperaremos alcierre de la boca y a la degluciónantes de ofrecer la siguiente cu-charada. En este momento de laintroducción del sólido, es impor-tante ser especialmente exigenteen la adquisición de un hábitocorrecto. Vamos a fomentar igualmente desde el inicio, elmovimiento de masticación y el movimiento en hélice dela lengua que lo acompaña. Una vez encontrada la reac-ción de masticación que buscábamos, podemos iniciareste trabajo con otros alimentos.

Protocolo general de tratamiento:(pautas de M. Le Metayér y CastilloMorales).

RECIÉN NACIDOS: Consiste en trabajar basándoseen los reflejos primitivos. El interés de este tipo de traba-jo reside en provocar en el niño un movimiento, que aunsiendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo musculary por tanto un fortalecimiento de los grupos muscularesimplicados y refuerzo de determinados patrones de mo-

vimiento, que posteriormente formarán parte de la activi-dad motora voluntaria.

NIÑOS MAYORES: Consiste en hacer al niño beber ysoplar en cañita, soplar con material diverso: pomperos,velas, pelotas. Estimular el cierre labial mediante manio-bras intraorales. Además de la estimulación intraoral,también se debe trabajar la activación de los músculosmediante maniobras manuales o mecánicas donde seincluyen aspectos motores tales como la presión, el des-lizamiento, la vibración y el contacto. Aplicar todas lasmaniobras, siguiendo la dirección de las fibras muscula-

res y prestando especial atención apuntos o zonas motoras tales como:orbicular de los labios, paranasales,caninos, zigomáticos mayor y menor,risorio, buccinador, borla del mentón.En los casos en los que se puedacontar con la colaboración de niño, sepuede aprovechar dicha capacidad,para solicitar durante el desarrollo delos ejercicios una contracción muscu-lar activa, y en algunos casos contra-rresistencia de los grupos muscularesestimulados, lo que aumentará laefectividad del tratamiento. Ademáseste tipo de trabajo se puede comple-mentar con la imitación de gestos y larealización de praxias bucofonatorias.

EL PAPEL DE LA FAMILIA: La la-bor de la familia es fundamental paraque la terapia miofuncional pueda te-ner el éxito esperado, especialmentecon la población infantil. Será la fami-lia, la que proporcione al logopeda in-

formación sobre los antecedentes de desarrollo, caracte-rísticas cognitivas y personales del niño así como refor-zadores, tanto materiales como sociales, que resultaránfundamentales para realizar el análisis funcional y la pla-nificación de una intervención lo más motivante posiblepara el niño, que le ayude a completar el tratamiento. Detodo esto se concluye, que el niño y su familia deben ad-quirir un compromiso serio y estable durante todo el tra-tamiento logopédico, siendo conscientes de que la ver-dadera terapia no se realiza durante las sesiones, sinofuera de las mismas, en casa y durante la vida cotidiana.

Al igual que con el niño, para el logopeda es impor-tante saber si los padres conocen realmente el motivopor el que han acudido a él y que expectativas tienen

Para que larehabilitación se lleve

a cabo con éxito esimportante que cada

niño reconozca qué esloo que hace mal y

porqué

El niño debe aprendera comer

adecuadamente ycuanto más

retrasemos elmomentto, más

dificultades vamos aencontrar

19AFIM

respecto al tratamiento. Es fundamental que sean cons-cientes de la necesidad de que adquieran un compromi-so serio con la terapia para que los resultados sean rápi-dos y buenos. Para ello, deben seguir todas las indica-ciones dadas por el logopeda, manteniendo una actitudlo más objetiva posible respecto al trabajo que se realizafuera de las sesiones, tanto por parte del niño, como deellos mismos, ya que en caso contrario, las recidivas oalteraciones en la evolución esperable, pueden ser atri-buidas a causas erróneas, que obliguen a cambiar el tipode intervención (tanto logopédica como ortodóncica)perjudicando finalmente al propio niño.

A continuación se detallan algunas orientaciones úti-les y prácticas que pueden ayudar a los padres a traba-jar en casa:

• Concienciar de la importancia de la postura y la res-piración nasal, insistiendo en el hecho de que sonarsela nariz constituye un hábito higiénico diario al igual queel cepillado de dientes.

• Promover la autonomía del niño siempre que seaposible.

• Evitar corregirle directamente (cuando permanececon la boca abierta…)

• Reforzarle cuando responda correctamente y seresponsabilice de su tratamiento

• Intentar que los momentos de trabajo conjunto (alrealizar las praxias en el espejo o darle un masaje) se-an momentos de interacción positivos y no de situacio-nes que acabe en discusión como puede suceder enocasiones.

ConclusiónLa finalidad de la estimulación orofacial no

es sólo la consecución de un adecuado des-arrollo lingüístico, sino también de unos hábi-tos de alimentación sanos y correctos, quepermitan tanto al niño como a sus padres dis-frutar de la comida, haciendo de ese momen-to en la mesa algo más que un mero actoalimenticio, un acto social entre padres - hijo,que puede vivirse de forma placentera y nor-malizada.

Referencias bibliográficas:- Mario F. Brancal, Logopedia creativa en

personas con Síndrome de Down. Lenguaje ydeficiencia intelectual. Edit. Lebón.

- Mónica Bartuilli (coord.), Pedro J. Cabre-ra, M. Carmen Periñan, Guía técnica de inter-vención logopédica. Terapia miofuncional.Editorial Síntesis

Otras referencias:- Silvia López Castellote, Bases teórico-

prácticas de la terapia miofuncional. Aplica-ción en personas con Síndrome de Down.Encuentro de profesionales (febrero 2007,Málaga).

- María del Mar Caravaca Pérez, M. Gua-dalupe de Santos, Buenas prácticas. RevistaSíndrome de Down 23: 114- 119, 2006.