Cncer de MamaDr. ngel Ortiz ValenzuelaEsta localizacin neoplasica es la ms frecuente en la mujer de pases desarrollados y en varios pases occidentales y de Amrica Latina. Su incidencia est aumentando en todo el mundo, probablemente por una combinacin de factores (aumento de la expectativa de vida, mayor exposicin a factores de riesgo y mayor acceso a mamografa).En nuestro pas no tenemos datos exactos de incidencia pero se estima que alrededor de 1:14 mujeres desarrollaran un cncer de mama en algn momento de su vida. Desde el punto de vista de la mortalidad (cuya informacin tiende a ser ms exacta que la incidencia) se ubica como la segunda causa de muerte por cncer en mujeres con una tasa que oscila en torno a las 13 X 100.000 mujeres.Factores de riesgoA nivel de poblaciones se ha logrado definir condiciones que aumentan la posibilidad de desarrollar la enfermedad en mayor o menor grado. Este conocimiento tiene su mayor utilidad en tanto puede permitir focalizar polticas pblicas ms costo-efectivas de prevencin primaria o de diagnostico precoz en los grupos de mayor riesgo.Los factores de riesgo mayores (RR > 3) son los siguientes: Genero, con una relacin mujer/hombre de 99:1 Edad, el riesgo aumenta en forma directamente proporcional con la edad (1:20000 a los 25 aos o menos a 1:9 a los 85 aos). Sin embargo la edad de mayor incidencia est entre los 40 y 50 aos. Herencia, el antecedente de cncer de mama en parientes mujeres (abuela, madre, ta, hermana, hija) aumenta fuertemente la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Este grupo da cuenta de alrededor de 1/3 de todos los cnceres de mama en mujeres. Un subtipo especial de este grupo lo constituye el cncer hereditario (un 5% de todos los casos) asociados a la alteracin de los genes supresores BRCA1 y BRCA2, otros raros sndromes se asocian a alteraciones de los genes p53 y PTEN que incluyen entre sus componentes clnicos la presencia de cncer de mama. Cncer de mama tratado, especialmente si ocurri antes de la menopausia. Este factor es uno de los elementos para considerar la obligacin de mantener el seguimiento post tratamiento de por vida. Biopsia mamaria previa con patrn proliferativo. Las hiperplasias lobulillares o ductales atpicas se consideran pre malignas, particularmente en su forma severa o florida. Este patrn asociado a antecedente de cncer familiar eleva 11 veces el riesgo. El marcador histolgico de mayor riesgo es el cncer lobulillar in situ, cuya indolente historia natural lo pone solo en la categora de marcador de riesgo (RR=13). Paridad. Las nulparas o las que tuvieron el primer embarazo pasados los 31 aos tienen un RR > 3. En hombres son factores de riesgo el S. de Klinefelter, la ginecomastia y la historia familiar de cncer mamario en varones.Los factores menores se relacionan en su mayora al tiempo de exposicin a estrgenos por ejemplo: menarca precoz y menopausia tarda, lactancia exclusiva, anticonceptivos orales y terapia de reemplazo estrogenico.Tambin la obesidad y la dieta rica en grasas, el consumo de alcohol y la exposicin a radiaciones ionizantes, antecedente de cncer de colon y/u ovrico y la Diabetes Mellitus son factores documentados como condicionantes de un incremento en el riesgo.Ms recientemente se ha demostrado un exceso de incidencia en madres de nios con osteosarcoma y en usuarias de terapia hormonal de sustitucin tiroidea.Inversamente se ha reportado un menor riesgo en mujeres con ancestros asiticos, primparas menores de 18 aos, mujeres con menopausia precoz sin TRH y mujeres ooforectomizadas antes de los 37 aos.Anatoma PatolgicaLas caractersticas anatomo-patolgicas son de inters porque se asocian al pronstico (mayor o menor indiferenciacin) y tambin porque determinan un comportamiento biolgico determinado (tendencia a metastizar, bilateralidad, etc.).El tipo ms frecuente de carcinoma mamario es el ductal (> 70% en mujeres y prcticamente 100% en hombres), habitualmente unilateral. El habitual componente escirroso que le acompaa le otorga un aspecto tpico a la mamografa y su forma invasora es la que presenta la semiologa clsica (tumor duro, indoloro, con retraccin del pezn o la piel que lo cubre, tendencia a la fijacin, desproporcin clnico/radiolgica, etc.). Su forma no invasora (in situ) representa menos del 10% de todos los cnceres, pero son el 90% de los tumores no palpables demostrados por mamografa.El carcinoma lobulillar representa alrededor del 9% de los carcinomas de mama, tiende a la bilateralidad (30%) y a la multifocalidad. Su expresin clnica y mamogrfica es ms bien anodina. Excepto las variantes slida y en anillo de sello, tiende en general a tener un mejor pronostico que los ca ductales, tanto as que su presentacin in situ se considere ms bien un marcador de riesgo de cncer invasor.El cncer medular presente en alrededor del 4% de los casos, tiene mejor pronstico que el tipo ductal y se presenta como un tumor blando bien delimitado.El tipo coloide o mucinoso no afecta a ms del 3% de los casos y afecta preferentemente a mujeres aosas, tiene lenta progresin y su presentacin habitual es una masa firme y lisa.Ms raros son los tipos epidermoide metaplasico y tubular.Importante es destacar el cncer inflamatorio cuya condicin clnica (eritema, edema y calor cutneo) se debe al compromiso embolico tumoral de los linfticos drmicos, puede afectar un sector o toda la mama y asociarse a tumor palpable o no. Se considera la variante ms agresiva y de peor pronstico, aceptndose que todos los casos se encuentran diseminados al momento del diagnstico. Afortunadamente su incidencia es menor al 1%.Imagen caso clnicoOtra variante anatomo-patologica asociada a una presentacin clnica identitaria es el carcinoma de Paget, correspondiente a un ca ductal in situ o invasor de los conductos principales, con o sin tumor palpable, que se manifiesta por una alteracin eczematoide del pezn y la areola, en el que la biopsia demuestra las clulas caractersticas (citoplasma claro, pas positivas).Historia NaturalEl cncer de mama, como todos los carcinomas tiene origen epitelial, ya sea en los conductos o lobulillos de la mama. Su inicio dice relacin con una perturbacin gentica de una o ms clulas que llevar a una expresin proliferativa clonal. La progresin seria de hiperplasia atpica severa a carcinoma in situ y de all a invasor. Su desarrollo depender del tipo histolgico, de los grados de diferenciacin celular y nuclear y de las condiciones del paciente (estado nutricional, competencia inmunitaria, etc.).El pronstico cae dramticamente en el momento que el tumor invade la membrana basal hacindose invasor (situacin que puede ser sub-clnica), a partir de ese momento a mayor tamao tumoral ms probabilidad de compromiso linftico regional y consecuentemente ms riesgo de metstasis a distancia (oseas, pleuropulmonares, hgado, cerebro, ovario). Para el cncer de mama sigue siendo cierto que la presencia de metstasis a distancia es sinnimo de incurabilidad. Un tumor de 1 cm. (promedio del umbral de sensibilidad a la palpacin) contiene 10 elevado a nueve clulas y ha experimentado 30 de las 40 duplicaciones compatibles con la vida del husped, lo que a su vez requiere de unos 8 aos de evolucin promedio.PrevencinSi aceptamos como vlido aunque sea solo en trminos operacionales este modelo, los esfuerzos deben centrarse en la interrupcin de la historia natural ojala antes de la etapa invasora.En cuanto a prevencin primaria se ha establecido el uso de antagonistas competitivos del estrgeno (tamoxifeno-raloxifeno) en mujeres de alto riesgo.Tambin la adenectoma mamaria subcutnea es una medida profilctica aceptada y de eficiencia probada, para mujeres con historia de cncer familiar y biopsia con hiperplasia atpica severa o cncer in situ, en este caso procede la rehabilitacin cosmtico-funcional con un implante protsico bajo el pectoral mayor.El nico mtodo de prevencin secundaria capaz de hacer diagnstico de enfermedad subclnica (cncer o tumor no palpable) es la mamografa. Se recomienda un examen basal a los 35 aos y controles anuales segn hallazgos y antecedentes. Los actuales equipos digitales tienen menos de un 10% de falsos negativos. En ausencia de tumor palpable una mamografa sospechosa de malignidad ser cncer en algo ms de la mitad de los casos. En globo la mortalidad cae ms de un tercio en los programas de seguimiento con mamografa o programas de screening.ClnicaLa situacin ms deseable de cara al pronstico de la paciente es aquella en la que la mujer es asintomtica (sin tumor palpable) y la sospecha se establece por una alteracin mamogrfica. Lamentablemente slo en los pases desarrollados esta situacin tiene frecuencia significativa.Resulta entonces que los motivos habituales de consulta en pacientes con cncer de mama son: tumor palpable (clsicamente duro e indoloro con tendencia a la fijacin y/o retraccin de la piel o la pared torcica), retraccin del pezn o del contorno mamario, descarga por el pezn (espontnea, independientemente de su aspecto), inflamacin de la mama o de un sector de ella, lcera, masa axilar, eczema del pezn y ms raramente sntomas de una localizacin secundaria (dolor seo, disnea o tos persistente, masa abdominal, ictericia, ascitis, etc.). El dolor no es un sntoma habitual en el cncer de mama y generalmente cuando est presente significa invasin de la pared torcica o enfermedad diseminada.La historia clnica se iniciar con una adecuada descripcin del motivo de consulta y con un interrogatorio dirigido a los antecedentes de riesgo. Continuar con el examen fsico general y segmentario, que nos permitir realizar una clasificacin del estadio clnico segn el sistema TNM.Clasificacin TNMEste sistema de clasificacin del cncer de mama permite agrupar a los pacientes en cinco estadios o etapas segn el progreso de la enfermedad, con fines pronsticos, teraputicos (define un tipo de tratamiento segn el estadio) y para comparar los resultados del tratamiento entre distintos centros o comparar distintos esquemas teraputicos.El sistema no considera el tipo de tumor ni la histologa o el estado general del paciente situaciones que determinan el pronstico en forma considerable.Las categoras de anlisis son el tamao tumoral (T) el estado de los linfonodos axilares (N) y la existencia de metstasis a distancia (M)Tumor primario (T)Tx = tumor no evaluableT0 = no hay evidencia de tumorT1 = tumor igual o menor a 2 cm.T2 = tumor mayor de 2 y menor a 5 cm.T3 = tumor mayor de 5 cm.T4 = tumor de cualquier tamao con invasin de piel o fijacin a pared torcica o con signos inflamatorios.Linfonodos regionales (N)Nx = linfonodos no evaluablesN0 = ausencia de adenopatas palpablesN1 = adenopatas axilares ipsilaterales mvilesN2 = adenopatas axilares ipsilaterales confluentes o fijas o adenopatas a nivel de la cadena mamaria internaN3 = adenopatas infraclaviculares ipsilaterales con o sin compromiso axilar,adenopatas axilares y mamaria interna o adenopatas supraclaviculares ipsilaterales.Metstasis a distancia (M)Mx = no evaluadasM0 = no hay evidenciaM1 = presencia de metstasis a distanciaEstadios0 = tumor in situ, sin compromiso linfonodal ni metstasis.I = tumores menores de 2 cm, sin compromiso linfonodal ni metstasis.II = tumores menores de 5 cm, con compromiso linfonodal hasta N2 sin metstasis.III= tumores mayores de 5 cm con compromiso linfonodal hasta N2 o tumores T4 con compromiso linfonodal hasta N2, o cualquier tamao tumoral acompaado de compromiso linfonodal N3, sin metstasis.IV= presencia de metstasis a distancia en asociacin a tumor de cualquier tamao y/ cualquier tipo de compromiso linfonodal.EstudioEs importante insistir en que el diagnostico de cncer es histolgico y que por tanto frente a una paciente sintomtica todo examen que no sea una biopsia ser ms o menos orientador al diagnstico pero no la reemplaza.En pacientes con tumor palpable una citologa por puncin con aguja fina tiene como principales ventajas la facilidad de su realizacin, su bajo costo, no requerir equipos especiales y alcanzar sensibilidades sobre el 80%. Su rendimiento se potencia al ser guiada por ecografa. Tambin la citologa de toda descarga patolgica por el pezn es considerada una primera e inmediata aproximacin al estudio de esta alteracin aunque su rendimiento es menor.La mamografa actualmente digital permite con una sensibilidad de un 95% identificar lesiones sospechosas e informarnos acerca de la existencia de multicentricidad, multifocalidad o bilateralidad de un tumor. Los signos caractersticos de cncer son la presencia de una densidad asimtrica, distorsin de la arquitectura mamaria, microcalcificaciones sospechosas (numerosas, agrupadas, confluentes, polimorfas) o ms francamente un ndulo irregular rodeado de edema, espiculado, con proyeccin hacia el pezn que deforma el contorno o cubierto por piel engrosada. Como un esfuerzo tendiente a minimizar la variabilidad de las observaciones el Colegio Americano de Radiologa sistematizo el informe mamogrfico bajo la sigla BI-RADS (breast imaging report and data system), esto permite agrupar las mamografas en 5 tipos con directa relacin con el riesgo de cncer.BIRADS 0 = estudio incompletoBIRADS 1 = normalBIRADS 2 = alteracin benignaBIRADS 3 = probablemente benigna (1-2% cncer)BIRADS 4 = sospechosa (20-30% cncer)BIRADS 5 = sugiere cncer (85-95% cncer)EcografaEn general debe considerarse un examen complementario a la mamografa. Siendo ms dinmica que esta puede utilizarse para guiar punciones o biopsias mejorando su rendimiento. En la mama tambin expresa su universal utilidad para distinguir quistes de lesiones slidas. Tiene particularidad utilidad en mujeres jvenes o en aquellas portadoras de mamas densas. Existen signos que orientan a cncer asociados a los patrones vasculares (al interrogar el tejido con la seal doppler) y la prdida de la elasticidad tisular a la compresin del transductor.Resonancia Nuclear MagnticaEs el examen de imgenes con mayor sensibilidad para el diagnstico de cncer mamario, pero su especificidad es baja, lo cual unido a su alto costo y difcil acceso lo hacen un examen con limitadas indicaciones. Entre estas mencionaremos, el anlisis y diagnstico diferencial de cicatrices de ciruga mamaria previa (mamoplastia reductiva x ej), mamas que cohabitan con implantes de silicona con fines cosmticos, interpretacin de imgenes sospechosas en mamas con cncer tratado y mujeres con metstasis axilares de ca de mama sin tumor clnico ni mamogrfico.Biopsia mamariaEn todo paciente con tumor palpable el mtodo de eleccin para hacer diagnstico de certeza es la biopsia percutnea con aguja gruesa (Core), idealmente guiada por ecografa. Se utiliza una aguja G 14 con la que se busca obtener unos 5 cilindros de tejido representativo.En pacientes con tumor no palpable diagnosticado por mamografa la posibilidad de biopsia est limitada a dos posibilidades: biopsia estereotaxica, realizada en un equipo que combina un mamografo digital con un sistema de navegacin tridimensional lo cual permite a travs de una aguja G 11 tomar muestras representativas de la lesin o su remocin completa. Es muy poco accesible y de alto costo. Localmente su nica complicacin es el hematoma post biopsia. biopsia radio-quirrgica, requiere de 3 tiempos. Inicialmente una marcacin de la zona sospechosa bajo mamografa insertando un dispositivo metlico percutneo cuyo extremo seala la lesin. Un segundo tiempo en pabelln bajo anestesia, se procede a la reseccin del tejido as marcado, culminando con la certificacin bajo mamografa que efectivamente el tejido resecado corresponde al sospechoso. Este procedimiento es ms engorroso y ocupa un pabelln.EtapificacinEstablecido el diagnstico el estadio clnico se completa con la determinacin de la existencia de metstasis a distancia. Para lesiones in situ o estadios I y II no se recomienda la bsqueda rutinaria.Para pacientes clnicamente en estadio III se recomienda, Rx o TAC de trax, ecografa abdominal y cintigrama seoTratamientoEl tratamiento se define caso a caso a travs de la presentacin de los casos a un comit oncolgico multidisciplinario integrado idealmente por especialistas en oncologa mdica y quirrgica, radioterapeutas, anatomopatlogos y radilogos. El tratamiento es multimodal porque combina terapias loco-regionales (ciruga y radioterapia) con terapias sistmicas (quimio y hormono-terapia).Ciruga:es el tratamiento ms antiguo, siempre se asocia a algn grado de perturbacin cosmtica, pero a diferencia de la radio y quimioterapia no tiene accin cancergena ni daa rganos o tejidos sanos.El objetivo de la ciruga es obtener control oncolgico loco-regional con el mejor resultado cosmtico posible y por lo tanto si no hay contra indicacin se preferir una mastectoma parcial (reseccin del tumor rodeado de tejido sano confirmado por biopsia rpida intra p. y la aponeurosis del pectoral mayor bajo el y/o la piel que lo cubre) asociada al tratamiento de la axila por una incisin separada. La mama se repara con una plastia del tejido remanente para preservar su forma.En los casos que la relacin de volumen entre el tumor y la mama sea desfavorable o en presencia de enfermedad multifocal o compromiso intraductal extenso o contraindicacin de radioterapia se recurrir a una mastectoma radical modificada, resecando toda la glndula mamaria con la piel que la cubre en continuidad con la aponeurosis del pectoral mayor y la diseccin axilar baja y media. Esta tcnica se puede asociar a una reconstruccin inmediata de la mama.La mastectoma radical clsica, que incluye el msculo pectoral mayor y el vrtice de la axila solo se reserva para sarcomas de mama avanzados localmente.Radioterapia:al igual que la ciruga slo acta a nivel loco-regional, dentro de los confines del campo delineado por el especialista que incluye la mama, la cadena mamaria interna (que no es accesible a la ciruga) la axila y la zona supraclavicular. Se asocia a neumonitis actnica y al riesgo de sarcoma tardo en la zona irradiada. Su principal beneficio es que permiti hacer con seguridad oncolgica (sin aumentar los fracasos) ciruga ms conservadora con mucho mejor resultado esttico.Quimioterapia:bsicamente su indicacin est focalizada en 3 tipos de pacientes; las pacientes en estadio IV es decir con metstasis a distancia en las cuales el objetivo es mejorar la sobrevida, otro grupo son aquellas con lesiones localmente avanzadas en estadio III que pueden recibir quimioterapia antes de la ciruga para reducir un tumor de gran tamao y ponerlo al alcance de la ciruga conservadora o simplemente para hacerlo resecable. El tercer grupo de pacientes corresponde a aquellas que fueron tratadas quirrgicamente y los hallazgos anatomopatolgicos dan cuenta de un riesgo alto de recidiva o metstasis durante el seguimiento (mujeres con compromiso ganglionar axilar, mujeres con tumores mayores de 2 cm. con tumores de alto grado histolgico, menores de 35 aos y receptores hormonales negativos).Hormonoterapia:en mujeres pre menopusicas de alto riesgo se debe considerar la ooforectomia (quirrgica o actnica). En mujeres post menopusicas el tratamiento de eleccin es usar un anti-estrgeno (tamoxifeno-raloxifeno) y como segunda eleccin o secuencial un inhibidor de la aromatasa.Un tratamiento no estandarizado pero consistentemente til es la psicoterapia de apoyo intra y post tratamiento mdico. La evidencia acumulada demuestra mejor sobrevida en mujeres con este tipo de apoyo en relacin a las que no lo reciben.Factores pronsticosExisten determinantes que condicionan las posibilidades de falla local o de sobrevida ubicados a diferentes niveles desde el clnico al molecular.En tumores invasores el tamao tumoral es el ms evidente determinante del pronstico, para tumores menores de 1 cm. se espera una sobrevida de 80% a 10 aos versus un 45% a 5 aos para tumores de 5 cm. o ms.Compromiso linfonodal: se espera una sobrevida de 80% a 5 aos en pacientes sin compromiso versus 30% en las que tienen ms de 3 linfonodos axilares comprometidos.El grado histolgico que mide la diferenciacin de las clulas tumorales, determina 3 grados de diferenciacin siendo el grado 3 de ms mal pronstico.El grado nuclear considera elementos como el pleomorfismo, la estructura cromtica y las mitosis, siendo el grado 1 de peor pronstico.A nivel molecular la presencia de receptores estrognicos en las clulas tumorales orienta a menor indiferenciacin y mejor pronstico ms an si se acompaa de receptores para progesterona. Adems condiciona la posibilidad teraputica en cuanto al uso de anti-estrgenos. La presencia del oncogen HER-2/neu se asocia a tumores con mayor grado histolgico y peor pronstico. Tambin la mutacin del gen supresor p53 condiciona alto grado histolgico y tumores de peor pronstico.En los ltimos aos se ha identificado un subgrupo de pacientes constituido por las que presentan ausencia de receptores para estrgeno y progesterona as como oncogen HER-2/neu, ha sido denominado triple negativo.Pronostico sobrevida a 5 aos post tratamientoEstadio 0 ms de 90%Estadio I alrededor de 80%Estadio II alrededor de 60%Estadio III entre 35 y 50 %Estadio IV menos de 5%Control y seguimientoEl cncer debe ser considerado una enfermedad crnica y como tal requiere seguimiento de por vida. Siempre existe el riesgo de recidiva local o regional del cncer tratado la cual ser ms factible de rescate tanto ms precozmente se detecte. Adems debe tenerse presente la posibilidad de una segunda neoplasia asincrnica en la mama no tratada. El examen ms importante en el seguimiento es la mamografa.CASO CLNICOMujer de 55 aos, post menopusica, G3 P3 A0, lactancia 21 meses, sin antecedente de uso de anticonceptivos hormonales ni terapia de sustitucin, sin antecedentes de cncer de mama en la familia materna, sin antecedentes de patologas medicas ni quirrgicas excepto colecistectoma.Motivo de consulta, ndulo mama derecho indoloro, 3 meses de evolucin.Examen fsico:paciente en buenas condiciones generales, eutrfica, examen general normal. A nivel del cuadrante supero-externo de la mama derecha se palpa ndulo firme, indoloro, cubierto por piel sana, mvil, de 2,5 cm. Sin descarga por el pezn. Sin deformidad ni asimetra mamaria. Axila sin linfonodos palpables. Hueco supraclavicular normal.Su conducta seria:a. Alta, porque no tiene factores de riesgo.b. Pedir ecografa.c. Indicar aine y control en 3 meses.d. Realizar puncin con aguja fina y solicitar mamografa.e. Resecar con anestesia local.