6 estenosis e insuficiencias dra. romero

ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA.

ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA.

Causa más frecuente de obstrucción del tracto de salida del ventriculo izquierdo.

EST ENOS IS A ÓRTICA SEVE RA . ET IO LOG ÍA .

Puede ser:

1. Congénita.

2. Adquirida.


Congénita: la causa más frecuente de E.A. en adultos es la válvula aórtica bicúspide.Se ocasiona anomalía del flujo, lo cual lleva a degeneración y calcificación valvular prematuras.El soplo se descubre durante la infancia, en general necesitan ser intervenidos quirúrgicamente en la quinta o sexta década de la vida.


Adquirida:

1. La E.A. calcificada degenerativa es la causa mas frecuente en países desarrollados.

Se origina por una calcificación anormal de una válvula aórtica trivalva.

Aparece entre la séptima y octava década de la vida.

Condiciones que predisponen a una calcificación acelerada: enfermedad de Paget, insuficiencia renal severa.


Adquirida:

2. La E.A. reumática , en general coexiste con valvulopatía mitral.

Se manifiesta como fibrosis, calcificación y fusión de las cúspides y comisuras aórticas, engrosamiento de los velos en su porción distal.

EST ENOS IS A ÓRTICA SEVE RA . F IS IO PAT OLO GÍA .

Estrechamiento progresivo del orificio valvular con aumento de la poscarga ventricular izquierda.

Para mantener el gasto cardíaco el ventrículo genera mayores presiones con aumento del estrés parietal.Hipertrofia concéntrica.Distensibilidad ventricular disminuída, lo que ocasiona menor cantidad de sangre que llega durante la diástole pasiva precoz.

EST ENOS IS A ÓRTICA SEVE RA . F IS IO PAT OLO GÍA .

Aumenta la contractilidad auricular para mantener precarga adecuada.

Aumento del consumo miocárdico de oxígeno por mayor masa ventricular izquierda, por aumento de la presión sistólica, y por aumento de la prolongación de la sístole.

Aumento de la presión telediastólica del V.I. disminuye la presión a través del lecho coronario + compresión de los pequeños vasos intramiocárdicos = disminución del aporte de oxígeno al miocardio.

EST ENOS IS A ÓRTICA SEVE RA . CLÍNICA .

Angor por aumento de las demandas de oxígeno miocárdico o por disminución del aporte.Síncope: por obstrucción fija del T.S.V.I. + dificultad para aumentar el gasto cardíaco. Puede haber hipotensión severa en caso de aumento de las resistencias periféricas.Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica o diastólica.


Período de latencia largo durante el cual el paciente permanece asintomático.

Los síntomas aparecen cuando el área valvular en menor a 1 cm 2.

El porcentaje de aumento de la presión aórtica media entre pacientes asintomáticos es de 7 mmHg por año, lo que supone disminución del área valvular de 0.12 cm2 0.19 cm2 anual.


Soplo eyectivo con foco máximo a la altura del borde alto esternal derecho que irradia al cuello.

Si el gasto cardíaco se encuentra disminuído el soplo disminuye de intensidad, por lo que no se correlaciona con la severidad de la estenosis.


Primer ruido generalmente normal.

Si hay disfunción diastólica severa con aumento de la presión telediastólica del v. izquierda puede encontrarse disminuído debido al cierre precoz.

Segundo ruido disminuído según progresa la estenosis.

Si hay tercer ruido existe deterioro de la función ventricular izquierda.


Riesgo de muerte súbita en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa 2% anual.

Pacientes con angor: supervivencia 50% a los 5 años sin intervención quirúrgica.

Pacientes con síncope: supervivencia menor al 50% a los 3 años sin intervención quirúrgica.

Pacientes con insuficiencia cardíaca: supervivencia menor al 50% a los 2 años sin intervención quirúrgica.

ESTENOSIS AÓ RTICA SEVERA. ESTUD IO S CO M PLEME NTARIO S.

Electrocardiograma: 80% con alteración auricular izquierda, 85% sobrecarga ventricular izquierda.

Arritmias en estadios avanzados de la enfermedad:

Fibrilación auricular.

Bloqueo A- V de alto grado si se producen abscesos del anillo valvular como complicación de endocarditis infecciosa.


Sobrecarga auricular izquierda:

1. Onda P de duración prolongada mayor a 0.10 seg, voltaje conservado, morfología en doble lomo. En V1 es difásica con componente negativo mayor que el positivo y deflexión lenta.

2. Eje desplazado a la izquierda.

3. Coexiste con sobrecarga ventricular izquierda.


Radiografía de tórax: silueta cardíaca en forma de bota a causa de hipertrofia concéntrica izquierda.

Dilatación valvular postestenótica de la aorta ascendente.

Calcificación valvular aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa.


El eco doppler es el método de elección para la valoración diagnóstica de la estenosis aórtica incluyendo el cálculo de su severidad.

Ecocardiograma transesofágico permite determinar aspectos morfológicos valvulares de la estenosis aórtica congénita.


Ecocardiograma de estrés con dobutamina para aquellos pacientes con pseudoestenosis aórtica, es decir aquellos pacientes con ventrículo primariamente dañado y estenosis aórtica leve.

La infusión con dobutamina se detiene en caso de angina, hipotensión o arritmia.


Cateterismo cardíaco:

1. se debería realizar en hombres mayores a 40 años y mujeres mayores a 50 años con angina previo a la cirugía de recambio valvular.

2. En caso de dudas sobre la severidad de la estenosis aórtica.

ESTENO SIS AÓ RTIC A . TRATAMIENTO .

Tratamiento quirúrgico: reemplazo valvular aórtico en aquellos pacientes sintomáticos.

Bioprótesis: se utilizan en pacientes mayores a 70 años. A los 10 años 80 – 90% presentarán marcado deterioro estructural, incluyendo estenosis o regurgitación por perforación de las valvas, inmovilidad o defectos perivalvulares.

No se anticoagulan.


Tratamiento quirúrgico: reemplazo valvular aórtico en aquellos pacientes sintomáticos.

Prótesis metálicas: todas se anticoagulan para disminuir el riesgo de TEP y trombosis protésica.


Tratamiento médico:

Profilaxis antibiótica.

Tratamiento de los pacientes asintomáticos: mantener ritmo sinusal y buen contral de la TA.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.



Profilaxis antibiótica tras procedimiento dental dirigida hacia el streptococo viridans, y tras cirugía genitourinaria y gastrointestinal dirigida hacia enterococos.

Profilaxis estándar: amoxicilina 2 g V.O. 1 hora antes de la intervención.


Tratamiento de los pacientes asintomáticos: mantener ritmo sinusal y buen contral de la TA.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Evitar fármacos vasodilatadores en pacientes con estenosis aórtica severa ya que pueden disminuir la perfusión cerebral y ocasionar síncope.


Balón de contrapulsación intraaórtico en casos de estenosis aórtica severa para estabilizar la hemodinamia en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada como puente hasta una cirugía reparadora.

Previamente debe haber monitorización de los parámetros hemodinámicos.

INSUFICIENCIA AÓRTICA.

Crónica: déficit de coaptación entre los velos valvulares por enfermedad de las cúspides valvulares, o dilatación de la raíz aórtica o ambas.

Aguda se asocia a traumatismos torácicos contusos, endocarditis o disección aguda de la raíz aórtica.

INSUFICIENCIA AÓRTICA . CLÍNICA.

Asintomática.

Disnea de esfuerzo progresiva, paroxística nocturna y signos de falla derecha tales como anorexia y edema periférico..

Angor en pacientes con I.A. severa, por disminución de la presión diastólica en la aorta ascendente en diástole con disminución del riego coronario.

Insuficiencia aórtica aguda se manifiesta como E.A.P.


I.A. crónica no presenta síntomas hasta estadios finales de la enfermedad.

Hallazgo inicial mas habitual: soplo diastólico decreciente en el borde paraesternal izquierdo con el paciente sentado.

I.A aguda severa constituye emergencia quirúrgica.

Sospechar disección aórtica en caso de dolor precordial e insuficiencia aórtica aguda.


Pulso amplio, saltón, asociado a estado hiperdinámico.

Pulso en martillo de agua con distensión y colapso súbitos.

Presión sistólica elevada y diastólica anormalmente baja.

Signo de Musset: cabeceo con cada latido cardíaco.

INSUFICIENCIA AÓRTICA . CAUSAS.

I.A.A.: disección aórtica, disección traumática, endocarditis infecciosa, prolapso o inversión traumática de los velos.

I.A.C.: síndrome de Marfan, aneurisma aórtico, aortitis sifilítica, LES, osteogénesis imperfecta, espondilitis anquilopoyetica, síndrome de Reiter, arteritis de Takayasu, válvula bicúspide, reumatismo cardíaco, degeneración cálcica, degeneración mixomatosa, etc.

I N S U F I C I E N C I A A Ó RT I C A . E S T U D I O S C O M P L E M E N TA R I O S.

Electrocardiograma con HVI con T picudas (sobrecarga diastólica) y crecimiento auricular izquierdo.

HVI: eje desviado a la izquierda entre + 30 y -30. QRS con duración (mayor a 0.08 seg) y morfología alterados.

Indice de Socolow positivo: sumatoria entre S en V1 o V2 y R en V5 o V6 mayor de 35 mm.

ST infranivelado con onda T oponente al QRS en cara lateral.

Arritmia mas frecuente: fibrilación auricular.

I N S U F I C I E N C I A A Ó RT I C A . E S T U D I O S C O M P L E M E N TA R I O S.

Radiografía de tórax: cor bovinum.

Ecocardiograma BD: para determinar causa de IA, evaluar raíz aórtica, diámetros y función ventricular izquierda.

Ecocardiograma transesofágico en caso de sospecha de endocarditis bacteriana.

Ecocardiograma de estrés a fines de conocer respuesta al ejercicio.

I N S U F I C I E N I C I A A Ó RT I C A . T R ATA M I E N T O .

La cirugía es el tratamiento de elección en casos de IA aguda severa de cualquier causa.

En IAC las indicaciones quirúrgicas son:

1. ICC grado IV.

2. Fracción de eyección izquierda menor del 50%.

3. Diámetro telesistólico VI mayor de 55 mm.

4. Disminución de la fracción de eyección con el ejercicio.

I N S U F I C I E N I C I A A Ó RT I C A . T R ATA M I E N T O .


1. Profilaxis antibiótica.

2. Objetivo: detener el progreso de la disfunción ventricular.

3. Se utilizan IECA.

ESTENOSIS MITRAL.

Obstrucción al tracto de entrada del ventrículo izquierdo debido a fibrosis valvular, fusión comisural, deformación, reducción del anillo valvular con compormiso del aparato subvalvular, calcificación y disminución del orificio de apertura.

ESTENOSIS MITRAL.

Etiología : fiebre reumática.

Area valvular normal: 4 a 6 cm 2.

Estenosis mitral leve: área valvular superior a 1.5 cm 2, moderada 1 cm 2, severa menor a 1 cm 2

ESTENOSIS MITRAL.

Disnea de esfuerzo.

Palpitaciones.

Edema agudo de pulmón.

Es común la hemoptisis y la insuficiencia tricuspídea por hipertensión pulmonar.

ESTENOSIS MITRAL.

Pacientes con área valvular mayor de 1.5 cm 2 deben realizarse controles periódicos + prevención de la endocarditis infecciosa.

Se recomienda administrar Penicilina G benzatínica 1 – 2 millones cada tres o cuatro semanas hasta 10 años después del último episodio de fiebre reumática o hasta que el paciente llegue a los 40 años de edad-.

ESTENOSIS MITRAL.

Pacientes con área valvular menor de 1.5 cm 2 se recomienda valvulotomía por balón o la intervención quirúrgica.

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