6 monitoreo medico

Trastorno Bipolar

117Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

Monitoreo médico en los pacientescon trastorno bipolar

Jorge Téllez-Vargas, MD

La comorbilidad en el trastorno bipolar (TB) es la regla y no laexcepción. Se calcula que el 60% de los pacientes presentan undiagnóstico comórbido, ya sea de tipo psiquiátrico o médico.

Varias de las enfermedades comunes en la población general,como el sobrepeso y los trastornos cardiovasculares y endocrinos,son frecuentes en los pacientes con TB e incrementan las cifrasde morbilidad y mortalidad.

KILBOURNE et al. (2004) encontraron en una muestra de 4310pacientes con TB comorbilidad con trastornos cardiovasculares(hipertensión, 35%), endocrinos (hiperlipidemia, 23%; diabetes,17%), abuso de alcohol (25%), lumbalgia y enfermedad pulmonarobstructiva crónica. Al comparar los cifras obtenidas con los datosnacionales de prevalencia en Estados Unidos, observaron que laprevalencia de diabetes es mayor en la cohorte de pacientesbipolares (17.2% versus 15.6%; p = 0.0035). Además, observaronque la hepatitis C (5.9% versus 1.1%; p < 0.001), la lumbalgia(15.4% versus 10.6%; p < 0.0001) y la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (10.6% versus 9.4%; p = 0.005) son másfrecuentes en el grupo de pacientes bipolares que en la poblacióngeneral.

Trastorno Bipolar

118 J. Téllez-Vargas

En el estudio de meta-análisis desarrollado por McINTYRE et al.(2007) se encontró que los pacientes con TB presentan mayorfrecuencia de trastornos circulatorios, obesidad, diabetes mellitus,trastornos respiratorios e infecciones.

Otros investigadores han observado que los individuos conepilepsia, esclerosis múltiple y migraña, presentan con relativafrecuencia, patología bipolar. En los pacientes con patologíaneurológica que presentan episodios maníacos es precisodiferenciar si las crisis son secundarias a la enfermedad neurológicao si se trata de un TB, dado que el tratamiento es diferente paracada caso (SCHNECK, 2002).

ARNOLD et al. (2006) observaron correlación significativa entreel TB y la fibromialgia (p< 0.001).

Las enfermedades médicas y los trastornos mentales mantienenuna relación de doble vía, en la cual una enfermedad médica puedeexacerbar o empeorar un trastorno psiquiátrico y viceversa, hechoque es necesario tener en cuenta al evaluar el TB y postular elesquema terapéutico. Del mismo modo, los fármacos empleadospara el tratamiento del TB y de las entidades médicas asociadaspueden modificar el curso de la enfermedad bipolar al incrementar,por ejemplo el riesgo de obesidad, o desencadenar nuevosepisodios agudos ya sea de tipo depresivo o maníaco.

En el presente capítulo revisaremos la prevalencia y los aspectosclínicos relevantes de las diferentes entidades médicas que elpsiquiatra debe tener en mente al prescribir el tratamiento parala patología bipolar.

Obesidad

Comparados con la población general la prevalencia de obesidaden los pacientes con TB es mayor.

Trastorno Bipolar


El estudio de prevalencia de la obesidad en la población generalen Estados Unidos (National Health Examination Survey, NationalHealth Examination Survey y National Health and NutritionExamination Surveys I, II, III 1999–2000) mostró que existe undramático incremento en las cifras que pasaron de 13.4% en elperíodo 1960-1962 a 30.9% en el lapso 1999-2000 (FLEGAL et al.,2002). Del mismo modo, los estudios de obesidad en los enfermosbipolares muestran incremento en la prevalencia que ha variadode 26% en los años 1995-2000 (FLEGAL et al., 2002) a 49% en elperíodo 2003-2004 (FAGLIONI et al., 2005).

La obesidad es el resultado del desequilibrio entre la ingestade energía calórica y su consumo diario y está íntimamente ligadaal estilo de vida del individuo. Diferentes factores estánrelacionados con la producción de la obesidad y entre ellos destacanla herencia, el sedentarismo, los malos hábitos alimenticios y eldejar de fumar (FLEGAL et al., 2002).

En los pacientes bipolares los factores principales son elsedentarismo, las medicaciones que provocan aumento de peso,como los antipsicóticos atípicos o el litio, y la comorbilidad conlos trastornos del comportamiento alimentario, especialmente conla presencia de atracones, en tanto que el tabaquismo y el abusode alcohol presentan una correlación negativa (McELROY et al.,2002). Este mismo grupo de investigadores observó que losbipolares estadounidenses tienen un mayor índice de masa corporal(p<.0001), mayor tasa de obesidad (p<.0001) y mayor frecuenciade obesidad extrema (p>.0001) que los enfermos europeos (McELROY

et al., 2002).

McELROY et al. (2004) al revisar la literatura médica publicadaen MEDLINE sobre la relación entre obesidad y trastornos afectivosen el lapso 1966-2003 observaron que los estudios con rigurosodiseño metodológico sugieren que:

• Los niños y adolescentes con trastornos afectivos tienen unriesgo alto de presentar obesidad

Trastorno Bipolar


• Los pacientes con TB poseen un riesgo mayor de padecersobrepeso, obesidad y obesidad abdominal

• Los obesos que hacen tratamiento para reducir su pesopresentan mayores tasas de depresión y TB

• En mujeres la obesidad se asocia con el Trastorno DepresivoMayor

• La depresión con síntomas atípicos en mujeres se asocia másfrecuentemente con obesidad que el trastorno depresivo sinrasgos de atipicidad

• La obesidad abdominal se asocia con síntomas depresivos tantoen mujeres como en hombres

• En la población general, la mayoría de los obesos, sean hombreso mujeres, no padecen trastornos afectivos

Como lo comentamos anteriormente, las enfermedades médicasy los trastornos mentales mantienen una relación de doble vía, en lacual una enfermedad médica puede exacerbar o empeorar un trastornopsiquiátrico y viceversa. La obesidad, por ejemplo, provoca grandesvariaciones en el curso clínico del TB, porque aumenta el número deepisodios depresivos y maníacos (FAGLIONI et al. 2003), aumenta laduración de los recaídas clínicas (FAGLIONI et al., 2003), acorta la duraciónde las fases de eutimia (FAGLIONI et al., 2003) e incrementa el riesgode intentos de suicidio (FAGLIONI et al., 2004; FAGLIONI et al., 2005). Deotra parte, el TB empeora la obesidad porque refuerza en el pacientebipolar los malos hábitos dietéticos y el sedentarismo y porque algunospsicofármacos utilizados en el tratamiento ocasionan aumento depeso.

Sin lugar a dudas, la obesidad es un factor de riesgo para elsíndrome metabólico y debe ser evaluada adecuadamente en todopaciente bipolar.Tan pronto como sea posible, se debe estimularal enfermo para modificar los malos hábitos alimenticios y combatirel sedentarismo.

Trastorno Bipolar


En el tratamiento de la obesidad en pacientes bipolares se hanempleado varios fármacos, entre ellos el topiramato y lasibutramina que han mostrado resultados muy discretos (McELROY

et al., 2007) e inclusive, han sido reportados casos de manía ehipomanía desencadenados por la sibutramina (CORDEIRO y VALLADA,2002; BENAZZI, 2002).

En un estudio reciente, doble ciego, aleatorio y controlado conplacebo, con orlistat, con pacientes tratados con clozapina uolanzapina, se observó un efecto modesto en pacientes masculinosobesos y mínimos resultados en las mujeres (JOFFE et al., 2008).

Síndrome metabólico

En los últimos años el término síndrome metabólico ha cobradorelevancia al observar los efectos colaterales producidos poralgunos antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la clozapina,que con frecuencia son utilizados en el tratamiento el TB.

El síndrome metabólico se describe como la agrupación de factoresde riesgo originados por problemas metabólicos y cardiovascularesque aumentarían la mortalidad del enfermo. El paciente son síndromemetabólico presenta obesidad central, hipertensión arterial, elevaciónde los niveles de glucosa sanguínea y dislipidemia (incremento en lascifras de colesterol y triglicéridos). La obesidad abdominal se asociacon alteración de la función endotelial, ocasionada por mecanismosdirectos, como el aumento de la resistencia a la insulina, la asociacióncon factores de riesgo como diabetes mellitus, hipertensión arterialy dislipidemia y la producción de adipocinas y de citocinas quefavorecen los procesos inflamatorios e inducen el estrés oxidativo,fenómenos que a su vez, disminuyen la disponibilidad del óxido nítrico(TADDEI et al., 2006).

Los pacientes con TB y obesidad tienen un riesgo del 30% depresentar síndrome metabólico (FAGLIONI et al., 2005)

Trastorno Bipolar


Los criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP,2002) consideran que un individuo padece síndrome metabólicocuando presenta tres o más de los siguientes factores:

• Circunferencia abdominal mayor de 24 pulgadas en hombres yde 35 pulgadas en mujeres

• Cifra de trigliceridemia mayor a 150 mg/ml o que estérecibiendo medicación para reducir el colesterol sérico

• Cifra de lipoproteínas de alta densidad menores de 40 mg/dlen hombres y menores de 50 mg/dl en mujeres

• Cifras de presión diastólica igual o mayor a 85 mm de mercurioo sistólica igual o mayor de 130 mm de mercurio o que estérecibiendo medicación antihipertensiva

• Glicemia basal igual o mayor a 110 mg/ml o que esté recibiendomedicación hipoglicemiante

Recientemente, la American Heart Association (AHA, 2005)modificaron estos criterios, con el fin de detectar en forma másprecoz el síndrome metabólico y para ello, modificaron el criteriode la glicemia basal y consideran como factor de riesgo la cifraigual o mayor de 100mg/ml.

Los antipsicóticos producen aumento de peso y síndromemetabólico. (Tabla 1)

La Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americanade Psiquiatría, y otras asociaciones científicas (2004) han aceptadopor consenso que existe una relación entre el uso de antipsicóticosy la obesidad, la diabetes, la hiperglicemia y la dislipidemia.

La clozapina y la olanzapina con frecuencia producen aumentodel peso corporal, incrementan el riesgo para la diabetes y empeoranel perfil lipídico. Aunque en menor grado, la risperidona y laquetiapina también se asocian con aumento ponderal pero hanmostrado resultados contradictorios en relación con el riesgo de

Trastorno Bipolar


diabetes o alteración en los lípidos plasmáticos. Por último, laziprasidona y el aripiprazol presentan un bajo riesgo de incrementarel peso corporal y no han mostrado asociaciones con diabetes ohiperlipidemia (ALLISON et al., 1999; COHN y SERNYAK, 2006).

Diabetes

Los enfermos bipolares constituyen una población en riesgo depadecer diabetes; en ellos el riesgo es tres veces mayor que en lapoblación general y concurren varios factores de riesgo como laobesidad, el tabaquismo, los malos hábitos alimenticios y la faltade medidas saludables de prevención (McINTYRE et al., 2005).

KECK y McELROY (2003) consideran que los atracones (binge-eating), el número de episodios depresivos, las medicaciones quese asocian con incremento del peso corporal y el sedentarismoson factores que aumentan el riesgo de padecer diabetes en losenfermos bipolares.

De otra parte, las enfermedades médicas que se asocian alTB, por ejemplo, la diabetes, pueden ser exacerbadas por losfármacos empleados para el manejo del TB (KRISHNAN, 2005).

La cetoacidosis es la mayor complicación de la diabetes y debeser tenida en mente por el psiquiatra que trata un paciente bipolar

TABLA 1Efectos adversos de las medicaciones en el Trastorno Bipolar

Antipsicóticos Litio y Anticonvulsivantes

Aumento de peso Aumento de pesoSomnolencia SomnolenciaDiabetes HepatotoxicidadHiperlipidemia Trastornos hematológicosHiperprolactinemia HipotiroidismoSíntomas extrapiramidales RashDiscinesia tardía

Trastorno Bipolar


con sobrepeso o diabetes. El riesgo de presentarse es individual yno depende de la edad, peso, raza o duración del tratamiento conantipsicóticos atípicos (ROSACK, 2003).

Para evitar la presentación de la cetoacidosis es necesariosolicitar, con relativa frecuencia, un parcial de orina y sospecharlacuando el paciente presenta, en forma súbita, poliuria, polidipsia,pérdida de peso, deshidratación, hiperpnea, nauseas, vómito odolor abdominal (SEYMARK et al., 2002).

Se recomienda que todo paciente con diabetes, sea bipolar ono, asista a un programa de autocuidado y participe, junto consus familiares más cercanos en un programa de educación paradiabéticos.

Trastornos cardiovasculares

Un riesgo potencial del tratamiento con algunos antipsicóticos esla presentación de arritmias cardíacas debidas a la prolongacióndel intervalo QT corregido (QTc).

HARRIGAN et al. (2004) observaron que la tioridazina y laziprasidona prolongan el QTc en 30.1 milisegundos y 15.9milisegundos respectivamente, aumento que no es suficiente paraproducir el fenómeno de Torsades de Pointes, que puede resultarfatal.

El estudio Clinical Antipsychotic Trials of InterventionEffectiveness –CATIE- (KARAGIANIS et al., 2007) no mostró diferenciassignificativas en los cambios producidos por los diferentesantipsicóticos en el intervalo QTc (1.2±1.8 para la olanzapina adosis de 7.5-30 mg diarios; 1.4±2.0 para la perfenazina con dosisde 8-32 mg día; 5.9±1.9 para la quetiapina con dosis de 200-800mg día; 0.2±1.8 para la risperidona a dosis de 1.5- 6.0 mg diariosy 1.3±2.2 para la ziprasidona a dosis de 40-160 mg diarios).

Trastorno Bipolar


Aunque los resultados del estudio CATIE son tranquilizadoresse recomienda practicar un electrocardiograma al iniciar eltratamiento con antipsicóticos y repetirlo con relativa frecuenciamientras el paciente este recibiendo antipsicóticos.

Función tiroidea

En la práctica médica es frecuente encontrar la coexistencia delos trastornos afectivos, especialmente depresivos, conalteraciones en el funcionamiento de la glándula tiroides. Durantemuchos años se consideró al hipotiroidismo como el gran simuladorde la enfermedad depresiva, pero comunicaciones recientesinforman sobre la presencia de síntomas depresivos en pacienteseutiroideos y de alteraciones cognoscitivas tanto en enfermoshipo como hipertiroideos.

El hipotiroidismo produce alteraciones importantes en lasfunciones cognoscitivas. Los pacientes hipotiroideos presentandisminución de la capacidad de concentración, aumento del tiempode reacción y trastornos en la memoria que sugieren uncompromiso funcional del lóbulo frontal. Con frecuencia el pacienteno tiene conciencia de estas alteraciones, que sin duda disminuyensu rendimiento laboral y académico.

Las evaluaciones neuropsicológicas en pacientes deprimidoshan demostrado que el aumento en los niveles de la hormona TSHestá relacionado con un menor desempeño en pruebas deaprendizaje verbal y memoria de trabajo, e, inversamente, conla disminución del flujo sanguíneo y del metabolismo de la glucosaa nivel del lóbulo frontal (MARANGELL et al., 1997).

Las alteraciones cognoscitivas del hipotiroidimo subclínico yla enfermedad depresiva son más frecuentes e intensas en lospacientes bipolares que reciben sales de litio y en los cicladoresrápidos, especialmente en pacientes femeninos.

Trastorno Bipolar


Tanto los cambios a nivel metabólico como cognoscitivomejoran cuando los pacientes reciben tratamiento para suhipotiroidismo. BUNEVICIUS y PRANGE observaron que la terapia dereemplazo hormonal mejoraba el rendimiento psicomotor (DigitalSimbol Test), la flexibilidad mental (Digital Span Test), ladistractibilidad (Visual Scanning Test) y la puntuación en elInventario de Depresión de Beck.

La tiroiditis post-parto se presenta en el 5% de las puérperas yse acompaña de síntomas depresivos prominentes en el 51% delos casos, aunque la mayoría de las pacientes son eutiroideas(LUCAS et al., 1999).

En la psicosis puerperal, la forma más grave de la depresiónpost-parto, que con frecuencia corresponde a un episodio maníacodel TB, se ha observado hipotiroidismo en el 60% de los casos.Las pacientes han mostrado niveles elevados de muestran que el75-87% de las pacientes se tornan eutiroideas (KENT et al., 1999).

Las mujeres con alto riesgo de presentar crisis depresivas enel posparto pueden ser monitorizadas cuidadosamente mediantela evaluación de los títulos de anticuerpos antitiroideo peroxidasapara iniciar el tratamiento antidepresivo cuando se eleven losvalores de estos anticuerpos, que pueden ser considerados comoun marcador de riesgo (KUIJPENS et al., 2001; McCOY et al., 2003).

La normalidad en la función tiroidea es necesaria para mantenerla estabilidad clínica en el TB. El curso del TB en general, y de ladepresión bipolar, en particular, es modificado en forma adversapor la hipofunción tiroidea. COLE et al. (2002) en un estudio con65 pacientes, en fase depresiva de un TB-I observaron que elíndice de tiroxina libre (T4) y los valores elevados de la TSH seasocian en forma significativa con una pobre respuesta terapéuticay un mayor tiempo para alcanzar la remisión clínica, en tanto quelos pacientes con función tiroidea normal alcanzaron la mejoríacuatro meses antes.

Trastorno Bipolar


Resultados similares fueron obtenidos por FAGLIONI et al. (2006)quienes evaluaron durante dos años a 135 pacientes tratados conlitio. Los autores observaron que el 38% desarrolló alteracionesen las concentraciones de T4 libre y TSH, requirieron mayor tiempopara alcanzar la mejoría clínica (t=3.6, df=133, p=.0004) yobtuvieron puntuaciones más altas en la escala de Hamilton paraDepresión (t=2.3; df=71.6, p=.03).

Al evaluar al paciente bipolar es necesario, además de valorarla función tiroidea, tener en cuenta los fármacos que puedenmodificarla, como el litio, los andrógenos, los anitinflamatoriosno esteroideos (AINES), clofibrato, diazepam, y fenitoina, entreotros (TELLEZ-VARGAS, 2001). (Tabla 2).

BOCCHETTA y LOVISELLI (2006) en una revisión de la literatura médicaencontraron que el litio altera la función tiroidea al bloquear eltransporte del yodo, inhibir la secreción de las hormonas tiroideas,aumentar la concentración sérica de la TSH y alterar la respuestade la prueba TRH-TSH. Sin embargo, se ha observado mecanismoscompensatorios que previenen el desarrollo de hipotiroidismo enla mayoría de los pacientes, mecanismos que fallan cuando sepresentan factores ambientales como déficit de yodo o intrínsecoscomo una tiroiditis auto inmune.

La tiroiditis auto inmune se observa frecuentemente enindividuos con trastornos afectivos aunque no hayan recibidotratamiento con litio. De otra parte, la prevalencia dehipotiroidismo en pacientes bipolares tratados con litio por largotiempo es similar a la observada en la población general.

El hipertiroidismo y el cáncer de tiroides se observa raramenteen pacientes en tratamiento con litio (BOCCHETA y LOVISELLI, 2006). Elpaciente debe ser remitido al endocrinólogo si las concentracionesde TSH son repetidamente anormales o si presenta nódulos en eltiroides. Las alteraciones en la función tiroidea no constituyenuna contraindicación para el uso del litio. Al fin y al cabo, la

Trastorno Bipolar


evidencia sugiere que el litio es el único fármaco capaz de disminuirla mortalidad excesiva que se observa en los pacientes bipolares.

Algunos anticonvulsivantes, como la difenilhidantoina, lacarbamazepina y el fenobarbital, disminuyen los valores de lashormonas tiroideas al estimular su degradación hepática y suexcreción renal.

Se ha observado que algunas fenotiazinas, como la perfenazinao la clorpromazina, aumentan la concentración sérica de latiroglobulina (TBG) o aumentan las concentraciones plasmáticasde la hormona tiroestimulante (TSH).

Los antipsicóticos como el haloperidol, el pimozide y el sulpirideaumentan la secreción de TSH y la respuesta TRH-TSH, por unmecanismo desconocido.

La clomipramina inhibe la conversión de T4 a T3, en tanto quela heroína y la metadona aumentan la concentración detiroglobulina sérica.

TABLA 2Fármacos que modifican la función tiroidea

Psicofármacos Otros Fármacos

Clomipramina AndrógenosAnfetaminas Antinflamatorios no esteroideosHeroína CimetidinaMetadona ClofibratoCarbamazepina DopaminaDifenilhidantoina EstrógenosFenobarbital FuroseminaClorpromazina Gama interferónHaloperidol GlucocorticoidesPimozide HeparinaPerfenazina KetoconazolSulpiride PropanololSales de litio Salicilatos

SulfonilureasYodo

Trastorno Bipolar


Hiperprolactinemia

Los neurolépticos y algunos antipsicóticos atípicos como elamilsulpride, la risperidona y su metabolito activo la paliperidona,producen aumento de las concentraciones de prolactina por suacción sobre la vía dopaminérgica tubero-infundibular, que proyectadesde el hipotálamo hasta la hipófisis anterior (STAHL, 1999).

El bloqueo de los receptores dopaminérgicos en esta vía producehiperprolactinemia que en un buen número de casos permaneceasintomática pero que puede manifestarse como ginecomastia,galactorrea, disfunción sexual, infertilidad, oligomenorrea yamenorrea (HADDAD y WIECK, 2004; BYERLY et al., 2007).

BUSHE y SHAW (2007) encontraron cifras altas de prolactina en el38% de una cohorte de 194 pacientes con esquizofrenia o trastornobipolar, fenómeno que fue más común en mujeres (52% vs. 26%).

Osteoporosis

La osteoporosis es frecuente en los trastornos mentales y ocasionamorbilidad significativa. La mayoría de los neurolépticos producenhiperprolactinemia que se asocia con pérdida ósea.

MISRA et al. (2004) revisaron 160 artículos publicados en MEDLINEentre 1976-2004 encontrando que la esquizofrenia y los trastornosafectivos se asocian con alteraciones en el metabolismo óseo quese relaciona con otros factores como alteraciones nutricionales,tabaquismo e hipogonadismo hipogonadotrópico que puedenacompañarse o no de hiperprolactinemia.

La hiperprolactinemia puede ocasionar pérdida ósea si se asociacon amenorrea no tratada o con deficiencia de testosterona en elhombre. Además, el litio, la carbamacepina y el valproato puedenimpactar en forma negativa el metabolismo óseo.

Trastorno Bipolar


MONITOREO CLÍNICO Y PSICOFÁRMACOS

Los pacientes con TB deben ser monitoreados periódicamente deacuerdo con los fármacos prescritos. El clínico debe estar atentoa detectar en forma temprana fluctuaciones o cambios en el pesocorporal, la presión arterial, la glicemia y el perfil lipídico.

Carbonato de litio

Cuando se tratan pacientes con litio se debe realizar una historiaclínica y un examen físico adecuados. Se recomienda solicitar aliniciar el tratamiento las siguientes pruebas: electrolitosincluyendo calcio, cuadro hemático completo, parcial de orina,nitrógeno ureico y urea, creatinina y pruebas de la función tiroideaque incluya hormona tiroide estimulante (TSH), tiroxina (T4) ytriiodotironina (T3).

Si el paciente es mayor de 40 años se debe solicitar unelectrocardiograma y depuración de creatinina si se sospechacompromiso de la función renal. En las mujeres es preciso solicitaruna prueba de embarazo antes de iniciar las sales de litio.

En los pacientes que toman litio se debe monitorear cada mes,durante los primeros cuatro meses y después cada seis meses,los niveles de litemia, los electrolitos, el cuadro hemático completo,el parcial de orina, el nitrógeno ureico, la urea, la creatinina y laspruebas de la función tiroidea.

Valproato

Los exámenes basales en los pacientes a quienes se prescribevalproato incluyen: pruebas de función hepática, tiempo deprotrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT),recuento de plaquetas, cuadro hemático completo y prueba deembarazo. Cuando se estabiliza la dosis terapéutica se debenmonitorear estos mismos exámenes cada seis meses.

Trastorno Bipolar


Carbamazepina

Antes de iniciar este fármaco es necesario solicitar pruebas defunción hepática, tiempo de protrombina (PT) y tiempo parcial detromboplastina (PTT), recuento de plaquetas, cuadro hemáticocompleto y prueba de embarazo.

Los niveles séricos de carbamazepina y el cuadro hemáticocompleto deben ser monitoreados cada 7-14 días durante losprimeros cuatro meses. Cuando se logre alcanzar la dosisterapéutica se repetirán las pruebas de función hepática, tiempode protrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT),recuento de plaquetas y el cuadro hemático completo cada seismeses.

Antipsicóticos atípicos

La Asociación Americana de Diabetes (ADA), la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (APA), la Asociación Americana deEndocrinólogos Clínicos y la Asociación Norteamericana para elEstudio de la Obesidad, publicaron sus guías para monitorear alpaciente que recibe antipsicóticos atípicos (2004).

Al iniciar el tratamiento se debe obtener una historia médicacompleta, valorar el peso corporal, medir la circunferenciaabdominal y valorar la presión arterial, la glicemia en ayunas y elperfil lipídico. Al realizar la historia clínica es preciso indagar porantecedentes como historia personal o familiar de obesidad,diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedadcardiovascular. Estas valoraciones deben ser realizadas a las 4, 8y 12 semanas después de iniciado el tratamiento y después cada4 meses. En algunos casos es necesario solicitar unelectrocardiograma y electrolitos.

Si el paciente gana más del 5% del peso inicial el clínico debecontemplar la posibilidad de cambiar el antipsicótico. Igual medida

Trastorno Bipolar


debe tomarse si el paciente aunque se encuentre mentalmenteestable presenta dislipidemia o aumento de peso.

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida son imprescindibles para mantenerla estabilidad clínica.

COLOM y VIETA (2004) recomiendan

• El paciente bipolar debe modificar los hábitos que le impidandormir unas 7-9 horas diarias, llevar una dieta adecuada, hacerejercicio o practicar un deporte en forma regular y nuncadurante una fase maniaca o hipomaniaca, porque empeora lasituación debido al exceso de estimulación.

• Pasar una noche en vela porque está trabajando, estudiando obailando por el alto riesgo de desencadenar un episodiomaniaco.

• Los pacientes que toman litio no deben iniciar en forma bruscauna dieta hiposódica por el riesgo de presentar síntomas deintoxicación por litio.

• El paciente debe aprender a afrontar el estrés, evitando realizaratribuciones excesivamente simplistas o psicologistas, paraevitar las recaídas.

• Para muchos pacientes será útil aprender una técnica derelajación o una técnica de respiración controlada odiafragmática.

Si el enfermo bipolar presenta diabetes o hipertensión debeenrolarse y participar en programas de autocuidado dirigidos altratamiento de estas patologías.

Trastorno Bipolar


CONCLUSIONES

Varias enfermedades médicas ocurren o tienen comorbilidad enlos pacientes bipolares influyendo en el curso, tratamiento ypronóstico de este trastorno, que de por sí, es uno de los trastornosque más incapacidad ocasiona.

Incorporar los cuidados médicos al tratamiento del TB constituyeun aspecto importante y permite un mejor seguimiento delenfermo bipolar.

Las pruebas paraclínicas solicitadas al iniciar el tratamiento ymonitoreadas en forma periódica durante el transcurso del mismo,varían de acuerdo con los psicofármacos prescritos pero, sin lugara dudas, permiten el tratamiento integral del individuo con TB yestimulan su adherencia al tratamiento.

REFERENCIAS

Allison DB, Fontaine KR, Heo M, et al. The distribution of body mass indexamong individuals with and without schizophrenia. J Clin Psychiatry60:215–220, 1999.

American Diabetes Association, American Psychiatric Association, AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists, North American Associationfor the Study of Obesity. Consensus Development Conference onAntipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 27:596–601, 2004.

Arnold LM, Hudson JI, Keck PE, Javaras K, Hess E. Comorbidity of Fibromyalgiaand Psychiatric Disorders. J Clin Psychiatry 67:1219-1225, 2006.

Benazzi F. Organic hypomania secondary to sibutramine-citalopraninteraction. J Clin Psychiatry 63(2):165, 2002.

Boccheta A, Loviselli A. Lithium treatment and thyroid abnormalities. ClinPract Epidemol Ment Health 12:2-23, 2006.

Bunevicius R, Prange AJ Jr: Mental improvement after replacement therapywith thyroxine plus triodothyronine: relationship to cause ofhypothyroidism. Int J Psychopharmacol 3:167-174, 2000.

Trastorno Bipolar


Bushe C, Shaw M. Prevalence of hyperprolactinemia in a naturalistic cohort ofschizophrenia and bipolar outpatients during treatment with typicaland atypical antipsychotics. J Psychopharmacol 21(7):768-73, 2007.

Byerly M, Suppes T, TRan QV, Baker RA.Clinical implications of antpsychotic-induced hyperprolactinemia in patients with schizophrenia spectrumor bipolar spectrum disorder: recenty developments and currentperspectives. J Clin Psychopharmacol 27(6):639-61, 2007.

Cohn TA, Sernyak MJ. Metabolic monitoring for patients treated withantipsychotic medications. Can J Psychiatry 51:492–501, 2006.

Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolardepression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am JPsychiatry 159:116–121, 2002.

Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. ArsMedica, Barcelona, 2004.

Cordeiro Q, Vallada H. Sibutramine-induced mania episode in a bipolar patient.Int J Neuropsychopharmacol 5(3):283-4, 2002.

Fagiolini A, Frank E, Scott JA, et al. Metabolic syndrome in bipolar disorder:findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians. BipolarDisord 7:424–430, 2005.

Fagiolini A, Kupfer DJ, Houck PR, et al. Obesity as a correlate of outcome inpatients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 160:112–117, 2003.

Faglioni A, Frank E, Scott JA, et al. Metabolic syndrome in bipolar disorder:findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians. BipolarDisord 27:424–430, 2005.

Faglioni A, Kupfer DJ, Scott J, et al. Hypothyroidism in patients with bipolarI disorder treated primarily with lithium. Epidemiol Psychiatr Soc15:123–127, 2006.

Faglioni A, Kupfer DJ, Rucci P, et al. Suicide attempts and ideation in patientswith bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 65:509–514, 2004.

Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, et al. Prevalence and trends in obesityamong US adults, 1999–2000. JAMA 288:1723–1727, 2002.

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of themetabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart,Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 112:2735–2752, 2005.

Trastorno Bipolar


Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R, et al. A randomized evaluation of the effectsof six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence ofmetabolic inhibition. J Clin Psychopharmacol 2004;24:62–69.

Joffe G, Takala P, Tchoukhine E, Hakko H, et al. Orlistat in clozapine orolanzapine treated patients with overweight or obesity: a 16-weekrandomizaed, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry11:150-8, 2008.

Karagianis J, Rosenbluth M, Tohen M, Ascher-Svanum H, et al. ReviewingCATIE for clinicians: balancing benefit and risk using evIdence-basedmedicine tools. Curr Med Res Opin 23(10):2551-57, 2007.

Keck PE, McElroy S. Bipolar disorder, obesity, and pharmacotherapy-associatedweight gain. J Clin Psychiatry 64(12):146-135, 2003.

Kent GN, Stuckey BG, Allen JR, et al: Post-partum thyroid dysfunction: clinicalassessment and relationship to psychiatric affective morbidity. ClinEndocrinol Oxf 51(4):429-438, 1999.

Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, et al. Burden of generalmedical conditions among individuals with bipolar disorder. BipolarDisord 6(5):368-73, 2004.

Krishnan R. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder.Psychosom Medicine 67:1-8, 2005.

Kuijpens JL, Vader HL, Drexhage HA, Wiersinga WM, et al. Thyroid peroxidaseantiboidies during gestation are a marker for subsequent depressionpostpartum. Eur J Endocrinol 145(5):579-84, 2001.

Lucas A, Pizarro E, Granada ML, et al: Post-partum thyroiditis: epidemiologyand clinical evolution in a non selected population. Thyroid 10(1):71-77, 2000.

Marangell LB, Ketter TA, George MS, et al: Inverse relationship of peripheralthyrotropin-stimulating hormone levels to brain activity in mooddisorders. Am J Psychiatry 154:224-230, 1997.

McCoy SJ, Beal JM, Watson GH. Endocrine factors and postpartum depression.A selected review. J Reprod Med 48(6):402-408, 2003.

McElroy SL, Frye MA, Altshuler LL, Suppes T, Hellemann G, Black D, et al. A 24-week, randomized, controlled trial of adjunctive sibutramine versustopiramato in the treatment of weight gain in overweight or obesepatients with bipolar disorders. Bipolar Disord 9(4):426-354, 2007.

McElroy SL, Frye MA, Suppes T, et al. Correlates of overweight and obesity in644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 63:207–213, 2002.

Trastorno Bipolar


McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB. Are mooddisorders and obesity related? A review for the mental healthprofessional. J Clin Psychiatry 65(5):634-651, 2004.

McIntyre RS, Konarski JZ, Misener VL, Kennedy SH. Bipolar disorder anddiabetes mellitus: epidemiology, etiology, and treatment implications.Ann Clin Psychiatry 17(2):83-93, 2005.

McIntyre RS, Soczynska JK, Beber JL, Woldeyohannes Ho, Law CW, et al.Medical comorbidity in bipolar disorder: re-prioritizing unmet needs.Curr Opin Psychiatry 20(4):406-416, 2007.

Misra M, Papakostas GI, Klibanski A. Effects of psychiatric disorders andpsychotropic medications on prolactin and bone metabolism. J ClinPsychiatry 65(12):1607-18, 2004.

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) finalreport. Circulation 106:3143–342, 2002.

Rosack J. FDA to require diabetes warning on antipsychotics. Psychiatr News38:1–2, 2003.

Schneck CD, Miklowitz DJ, Calabrese JR, Allen MH, Thomas MR, Wisniewski SR,et al. Phenomenology of rapid-cycling bipolar disorder: data from thefirst 500 participans in the Systemic Treatment Enhancement Program.Am J Psychiatry 161(10):1902-8, 2004.

Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, et al. Association of diabetes mellitus withuse of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. Am JPsychiatry 159:561–566, 2002.

Stahl SM. Psicofarmacología de los antipsicóticos. Martin Dunitz, Londres1999.

Taddei S, Dhiadoni L, Salvetti G, Virdis A, Salvetti A. Obesity and endothelialdysfunction. G Ital Cardiol 7(11):715-723, 2006.

Téllez-Vargas J. Tiroides y enfermedad afectiva. Avances 2:136-152, 2001.

Documents

6 monitoreo medico