6-TRAUMATISMES DE LA REGI MXIL

6-TRAUMATISMES DE LA REGI MXIL.LO-FACIAL(I)

Sn relativament freqents, encara que grcies al cintur de seguretat i als cascs, la seva incidncia ha disminut.

Letiologia s principalment per accident:

de trnsit (vidres)

laboral (agents qumics) esportiu agressions (arma blanca, arma de foc, metralla) i tamb: cremades, congelacions, mossegades danimals i picades.

I) TRACTAMENT DURGNCIA

Larribada a lhospital dun traumatitzat facial planteja una problemtica de prioritats dassistncia, considerant que:

1- Tot traumatisme facial s en potncia un traumatisme crnio-facial, que pot provocar una situaci ms greu que el conjunt de ferides que pugui presentar la cara.

2- El termini actual de sutura de les ferides de la cara es de 48 h. per la gran irrigaci arterial que t. Malgrat que en casos dhemorrgia o de grans ferides es pugui practicar una primera sutura durgncia i desprs efectuar alguns retocs.3- El termini pel tractament de les fractures de la cara es de 10-21 dies.En la traumatologia facial no s imprescindible actuar dimmediat, sense que aix vulgui dir que es preten diferir sistemticament el tractament del lesionat facial.

Latenci fonamental post-traumtica inmediata sha de dirigir cap a lestat general del pacient establint les prioritats dassistncia i prenent les mesures primries dexploraci i tractament per resoldre-les:

1. Dificultat respiratria o asfxia.

El malalt presenta dispnea, cianosi, sudoraci i taquicrdia. Sha de col.locar el malalt en posici de decbit lateral i si la dificultat respiratria s per obstrucci de les vies respiratries, es netegen i aspiren les cavitats oral i farngia amb srum fisiolgic, de coguls, dents, prtesis dentals i cossos estranys.

Sha de considerar per, que si es pretn eliminar els coguls de les fosses nasals es faciliten noves hemorrgies.

Si hi ha retrotracci maxil.lar, mandibular, o de la llengua, es corregeix amb una tracci.

En cas de necessitat es far una intubaci naso-buco-traqueal, una traqueostomia o una punci intercricotirodal.

La dificultat respiratria tamb pot ser causada per un traumatisme torcic (fractures costals) i/o un traumatisme cranioenceflic (depressi del centre respiratori) associats.

2. Hemorrgia i shock traumtic.

La clnica s de pal.lidesa, cianosi, taquicrdia i hipotensi.Com a profilaxi sha de canalitzar sempre una via venosa abans dentrar el malalt en un possible xoc.

Es far la neteja i sutura de les ferides, especialment les del cuir cabellut, llengua i galtes. En cas depistaxi es col.loca un taponament nasal anterior bilateral o/i posterior.

Reducci i immobilitzaci provisional dels fragments ossis de les fractures (redueix el dolor i fa hemostsia) amb fil dacer interdental.

Lligadures dels vasos responsables de lhemorrgia (la irrigaci arterial de la cara s bilateral).

Oxigenoterpia, reposici de la volmia i control de lacidosi.

3. Traumatisme crnio-enceflic.

Un traumatisme crnio-enceflic es pot sospitar quan apareix o hagi aparegut una prdua de coneixement i/o coma cerebral, generalment per un hematoma intracranial.

La clnica presenta:

1- Otorrgia i otorrquia

2- Rinorrea de LCR, per fractures de la base del crani que comuniquin amb les fosses nasals, sinus paranasals o faringe.

s un lquid clar, que sha de diferenciar de la mucositat nasal. Sha de trametre una mostra al laboratori per lanlisi del contingut en glucosa i protenes. Tamb ajuden al diagnstic la aparici de febre i mal de cap i la realitzaci duna TC.

3- Insuficincia respiratria per depressi del centre respiratori.

El millor tractament s el neuroquirrgic i maxil.lofacial conjunt ms o menys immediat.

4. Altres lesions associades.

Se sotmet el pacient a una exploraci general per no passar per alt cap de les lesions associades segents:

1- Traumatisme torcic. Insuficincia respiratria per fractures costals amb neumotrax i/o hemotrax.

2- Traumatisme abdominal. Hemoperitoneu per trencament de melsa, fetge, pncreas o messenteri.

3- Lesions de rony, bufeta i uretra.

4- Lesions de columna vertebral i medul.la espinal. Efectuar el trasllat i les immovilitzacions correctes.

5- Lesions de les extremitats.

5. Dolor.

Poden aparixer reflexes xocants a causa del dolor. En aquests casos, el dolor ve originat per la destrucci dels teixits i per la prpia resposta inflamatria.

No sha dadministrar analgsics purs i narctics. Tamb estan contraindicats els analgsics que deprimeixen el centre respiratori.

Es poden fer servir els analgsics antiinflamatoris (AAS, Ac. Mefenmic, indometacina), i paracetamol. Tots els derivats de les pirazolones sn un bon tractament antilgic.

Tamb es poden administrar sedants suaus, sense acci depressiva sobre la respiraci quan hi ha excitaci.

6. Mesures profilctiques.

De cara a les possibles complicacions, el ms important s la prevenci de la infecci en general, amb antibitics a dosis adequades: penicil.lina, cefalosporines de 3 generaci, clindamicina (antibitics actius contra la flora bacterina anaerbica bucal). La penicil.lina passa la barrera hematoenceflica i s activa contra els grmens anaerobis. Els aminoglicsids afavoreixen el creixement danaerobis.

s important la profilaxi del ttanus, si estan correctament vacunats amb una dosis de refor de toxoide i si no ho estan, realitzant la immunitzaci activa amb toxoide i gammaglobulina antitetnica.

II) FRACTURES DE MANDBULA. FRACTURES DEL TER MITJ FACIAL. FRACTURES PANFACIALS.

Totes les fractures dels ossos de la cara es consideren obertes, perqu sempre existeix una ferida mucosa oberta a una cavitat sptica (boca, fosses nasals i sinus paranasals) que comunica amb el focus de fractura. Tot i aix, la gran vascularitzaci daquesta zona i la autoimmunitat contra la permanent septicitat de les cavitats naturals disminueixen les infeccions daquesta regi.

Segons la seva localitzaci, les fractures de la cara es poden classificar en:

1- fractures mandibulars

2- fractures del maxil.lar superior i del ter mig facial

3- fractures nasals

4- fractures orbitries i de los malar

5- fractures de la regi frontal

6- fractures dentries i dentoalveolars. Luxacions dentries

7- fractures combinades i panfacials

1. Fractures de mandbula.

Poden ser:

sinfisries i parasinfisries

de branca horitzontal

dangle

de branca ascendent

de cndil

Les ms freqents sn les de cndil, angle i branca horitzontal. En els desplazaments daquestes fractures hi intervenen els msculs que sinserten a la mandbula i la direcci de la lnia de fractura. Els msculs sn: temporal, masseter, pterigoidals ext. i int., suprahioidals (genihioidal, milohioidal, digstric).

La direcci de la lnia de fractura pot ser favorable (les forces musculars que actuen sobre els fragments els encaixen), desfavorable (les forces obren el focus de fractura) o implicar una doble fractura parasinfisria, que provoca un abaixament del fragment intermig.

En les fractures unilaterals de cndil hi ha una desviaci de la lnia mitja cap el costat de la fractura per lescurament que provoca el mscul pterigoidal extern, i maloclusi dentria. Si la fractura condlia s bilateral apareix una retropulsi mandibular amb una mossegada oberta anterior. Les fractures condlies a vegades sn per mecanisme indirecte, en un cop sobre el ment

2. Fractures del maxil.lar superior i del ter mitj facial.

En aquesta zona de lesquelet facial hi ha els anomenats pilars o arbotants de resistncia i les fractures es produiran a les zones dbils entre aquests pilars, i sn:

1- Transversal

a. Guerin o Le fort I: inferior, a nivell del sl nasal.

b. Le Fort II: intermitja, naso-maxil.lar i mxil.lo-malar.

c. Le Fort III o disjunci crnio-facial: superior, naso-frontal i fronto-malar.

2- Sagital de paladar.

En la disjunci crnio-facial hi ha una retrotracci facial (del ter mitj) per lacci dels m. pterigoidals i mossegada oberta anterior.

3. Fractures nasals.

Sn molt freqents, perqu el nas s la part ms prominent de la cara, i a ms a ms s dbil i actua de paraxocs. Poden ser:

sense desplaament, en general en nens

amb desplaament

Afecten als ossos propis, al septe nasal i a tots dos a lhora.

La direcci del traumatisme pot ser:

lateral: la desviaci nasal ser en C o S

ntero-posterior: hi ha un enfonsament, pot ser una fractura en llibre obert, una fractura comminuta, o un enfonsament del dors cartilagins.

nfero-superior: sn les fractures telescpiques, en qu la part cartilaginosa del nas queda dintre de la part ssia.

4. Fractures de la regi orbitria i de los malar.

Els signes i smptomes daquestes fractures sn:

enfonsament ossi

edema i hematoma de parpelles

hemorrgia conjuntival

enoftlmia

motilitat ocular anormal (Test de Lancaster)

diplopia

anestsia del nervi infraorbitari

Un tipus especial de fractura daquesta regi es la fractura senzilla del sl de lrbita o fractura en blow- out, per un traumatisme directe sobre el globus ocular que provoca la fractura i enfonsament del terra orbitari.

5. Fractura de la regi frontal.

Poden afectar al sinus frontal i a la cavitat cranial. Principalment hi ha enfonsaments, esquinament meningi i rinorrea de LCR.

6. Fractures dentries i dento-alveolars. Luxacions dentries.

Les fractures dentries poden ser longitudinals i transversals, coronries i/o radiculars.

Sn dento-alveolars quan hi ha fractura de los alveolar.

Les luxacions dentries sn ms freqents en nens i poden ser intrusions, extrusions i avulsions.

7. Fractures combinades i panfacials.Sn fractures combinades de tot lesquelet facial.