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1| N° SOLICITUD
14409569
RUSAD 033
SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REMESASA FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR.
PARA USO DE CADIVI2| N° RUSAD 3| FECHA
V-4258010 09/09/2011
DATOS DEL SOLICITANTE CÓDIGO DE SEGURIDAD: b03208b01ecc0ffef05c8ffa436883ea4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CÉDULA DE IDENTIDAD Caty Egle Delgado De Hernandez V-4258010
6| DIRECCIÓN DE HABITACIÓN Urb. Los Nisperos, Calle 104-b. #112-b-40.
7| CORREO ELECTRÓNICO 8| TELÉFONO / FAX [email protected] 0241-8238458 /
DATOS DEL BENEFICIARIO(S)9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco Daniela Cristina Hernandez Delgado V-17776021 Hija
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de Residencia
15| Ciudad
Venezuela Perú 22/08/2011 Lima
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono Av.Reducto 1147. Block B, Dpto 201. Distrito de Miraflores. Provincia y Departamento de Lima 0051941837204
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de Residencia
15| Ciudad
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de Residencia
15| Ciudad
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono
18| OBSERVACIONES 19| Casos Especiales de Remesa
20| DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTEEl solicitante declara que la información contenida en esta solicitud. Así como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejancon total precisión la situación del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones queconsidere necesarias y declara además que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infracción de la normativa quedará sujeta a multas einhabilitación.
_______________________ FECHA: / / FIRMA DEL SOLICITANTE
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO21| Nombre Operador Cambiario 22| Código (OC) 23| Teléfono 24| Nombre Agencia 25| Código Agencia
26| Correo Electrónico 29| Declaración Jurada de la Casa de Cambio El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia concuerda con lostérminos y condiciones previstas en la normativa cambiaria para efecto decuales quiera medidas de control.
FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
27| Fecha 28| Hora de Recepción
RUSAD-033 https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php
1 de 1 12/09/2011 02:53 p.m.
