72º Congreso Argentino de Bioquímica 2017 ... - aba-online.org.ar · Para cada enfermedad existe un momento de su evolución en que las posibilidades terapéuticas no tienen un

72º Congreso Argentino de Bioquímica 2017

Simposio Pesquisa Neonatal Ampliada

Pesquisa Neonatal Ampliada en recién nacidos en

Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos

Aires

Gustavo Maccallini

Programa de Pesquisa Neonatal (PPN)

Dirección General de Hospitales

Ministerio de Salud

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Pesquisa Neonatal

La pesquisa consiste en la búsqueda de desórdenes de difícil reconocimiento clínico efectuada sobre una muestra

poblacional no seleccionada

Pesquisa Neonatal

La Pesquisa Neonatal presenta la oportunidad de diagnosticar y tratar desordenes con efectividad sin precedentes, presenta desafíos al detectar un estado de enfermedad basado sobre un patrón de alteraciones hormonales y metabólicas bioquímicas, frecuentemente en la ausencia de síntomas y signos clínicos característicos del desorden

Prevención Primaria

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

⁂ Dx +

Comienzo biológico

Diagnóstico precoz posible

Diagnóstico clínico usual

Resultado Recuperación

Incapacidad

Muerte

Para cada enfermedad existe un momento de su evolución en que las posibilidades terapéuticas no tienen un efecto clínicamente significativo sobre el pronóstico

Sackett, Epidemiología Clínica, 2° Ed.

Punto Crítico de Irreversibilidad

Condiciones de un Error Congénito para ser estudiado en Programa de Pesquisa Neonatal

• Debe causar daño grave e irreversible

• Debe carecer de síntomas tempranos

• Debe tener una incidencia relativa alta

• Debe existir una prueba de pesquisa y confirmación

• Debe contar con un tratamiento efectivo

• Relación costo/beneficio adecuada

• Debe existir un conocimiento acabado del curso clínico de la enfermedad

Wilson y Jungner - Principles and Practice of Screening for Disease, WHO 1968

Programa de Pesquisa Neonatal en la Ciudad de Bs As (PPN)

Misión:

Prevenir, mediante el diagnóstico y tratamiento

precoz de patologías neonatales inaparentes, el

daño irreversible ocasionado por la enfermedad

Marco Regulatorio de la Pesquisa Neonatal

Marco Regulatorio Nacional

• Ley 23413/1986 – Obligatoriedad Fenilcetonuria

• Ley 23847/1990 – Obligatoriedad Hipotiroidismo congénito

• Decreto reglamentario 1316/1994 Reglamentación Leyes 23413 y 23874

• Ley 24438/1994 Fibrosis Quística

• Ley 26279/ 2007

Marco Regulatorio de la Pesquisa Neonatal

Marco Regulatorio Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

• Ley 534/2000 – Hipotiroidismo congénito, Fenilcetonuria

• Ley 1808/2005 – Ley del Talón

“……..Las determinaciones para la detección y tratamiento de recién nacidos de fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, hiperplasia suprarrenal congénita, galactosemia, deficiencia de biotinidasa y otras anomalías genéticas y/o congénitas”

Programa de Pesquisa Neonatal


NODO CENTRAL

1º Nivel

Recolección de

muestras

2º Nivel

Procesamiento de

muestras

3º Nivel

Confirmación y

tratamiento

MATERNIDADES (12)

HOSPITALES

PEDIÁTRICOS (3)

LABORATORIOS CENTROS DE

REFERENCIA

RECITACIÓN

Servicios Sociales y Asesoría General Adjunta de Menores

Niveles de Organización

Evolución del Programa

• HIPOTIROIDISMO

• FENILCETONURIA

Dic 2000

• FIBROSIS

QUISTICA

Dic 2002

• HIPERPLASIA

SUPRARRENAL

CONGENITA

May 2005

Nov 2005

•GALACTOSE

MIA

Dic

2007

• DEF

•BIOTINIDASA

Ene 2014

• MCADD

Abr 2015

• MSUD



Incorporación de LC/MS-

MS en Htal Durand

Proyecto Espectrometría de Masas en PPN

Dirección Redes de Hospitales

Ministerio de Salud – G.C.B.A



Espectrometría de Masa en Tandem en Pesquisa Neonatal

• Técnica analítica sensible y rápida que permite identificar compuestos de bajo peso molecular

• Separación y cuantificación de compuestos basados en la relación peso molecular/carga (m/z)

• Presenta los resultados en forma de espectros de compuestos similares

Espectrometría de Masa en Tándem en

Pesquisa Neonatal

- Aminoacidopatías

- Defectos de β Oxidación de

- Ácidos Grasos

- Acidemias orgánicas

Posibles enfermedades a

estudiar::

Perfiles en Espectrometría de Masa en Tandem

Historia de la Pesquisa Neonatal en el Mundo

Año Evolución de la Pesquisa Neonatal

1963 Pesquisa de Fenilcetonuria

1968 Criterios de Pesquisa WHO

1973 Pesquisa de Hipotiroidismo Congénito

1977 Pesquisa de Hiperplasia Suprarrenal Congénita

1990 Propuesta de uso de MS-MS para Pesquisa Neonatal

1995 Mejoramiento de MS-MS. Uso de Electrospray

2006 Propuesta de panel uniforme de enfermedades a estudiar American College of Medical Genetics

Historia de la Pesquisa Neonatal en el Mundo

Año Evolución de la Pesquisa Neonatal

1963 Pesquisa de Fenilcetonuria

1968 Criterios de Pesquisa WHO

1973 Pesquisa de Hipotiroidismo Congénito

1977 Pesquisa de Hiperplasia Suprarrenal Congénita

1990 Propuesta de uso de MS-MS para Pesquisa Neonatal

1995 Mejoramiento de MS-MS. Uso de Electrospray

2006 Propuesta de panel uniforme de enfermedades a estudiar American College of Medical Genetics

• Características clínicas (Incidencia, gravedad

de la enfermedad si no es tratada y fenotipo en

el recién nacido)

• Características analíticas del test de pesquisa

(disponibilidad y características de las

plataformas analíticas)

• Diagnóstico, tratamiento y manejo de la

condición en formas agudas y crónicas

Expansión de la Pesquisa: Panel Uniforme

recomendado de condiciones a incluir en los

programas de pesquisa

Watson M, Pediatrics, 2006; 117, S296-S307

Expansión de la Pesquisa: Panel Uniforme recomendado

de condiciones a incluir en los programas de pesquisa

• Fenilcetonuria • Enfermedad de Orina con Olor a Jarabe de Arce • Homocistinuria • Citrulinemia • Acidemia Argininosuccínica • Tirosinemia tipo I • Acidemia Isovalérica • Acidemia Glutárica tipo I • Aciduria hidroximetil glutárica • Deficiencia de Carboxilasa múltiple • Acidemia metilmalónica (deficiencia de mutasa) • Acidemia metilmalónica (Cianocobalamina) • Deficiencia de 3 metilcrotonil Co A carboxilasa • Acidemia Propiónica • Deficiencia de Beta cetotiolasa • Deficiencia de Acil Co A deshidrogenasa de cadena media • Deficiencia de Acil Co A deshidrogenasa de cadena muy larga • Deficiencia de 3 OH Acil Co A deshidrogenasa de cadena larga • Deficiencia de proteína trifuncional • Deficiencia de captación de carnitina • Talasemia • Beta Talasemia • Hemoglobinopatías HbS • Hipotiroidismo congénito • Deficiencia de Biotinidasa • Hiperplasia Suprarrenal Congénita • Galactosemia • Hipoacusia • Fibrosis Quística

6 Defectos del metab. Aminoacidos 9 Acidurias Orgánicas 5 Desórdenes de β Oxidación de ácidos grasos

3 Hemoglobinopatías 6 Otras condiciones

Enfermedades incluidas en Panel Core

Watson M et al, Pediatrics 117; S296-S307:2006

Enfermedades Estudiadas en la Pesquisa Neonatal Ampliada

• En 2000, en USA el número de condiciones estudiadas eran de Menos de 10 en la mayoría de los programas de Pesquisa estatales

• En 2010, el número de condiciones estudiadas eran más de 30

• Individualmente las nuevas enfermedades estudiadas son raras, pero colectivamente la incidencia de desordenes de aminoácidos, ácidos grasos y ácidos orgánicos es 1/4000 nacimientos

Expansión de Pesquisa Neonatal en Europa Cit I HCY MSUD TYR I MCAD SCAD VLCAD LCHAC GA I IVA MMA

Austria + + + + + + + + + + +

Rep Checa + + + + + + + + + +

Dinamarca + + + + + +

Francia + R

Alemania + + + + + +

Italia + + + + + + + + + + +

Holanda + + + + + + + +

España + + + + + + + + + + +

Reino Unido

+ + + + +

Burgard P, European Union Report, 2012 Francia, HAS, 2011 UK NSP, 2016

Expansión de Pesquisa Neonatal en Latinoamérica

• Uruguay: Realiza pesquisa de 28 enfermedades (24 por espectrometría de masas)

• Costa Rica: Realiza pesquisa de 29 enfermedades

• Chile: A demanda

Niveles de Atención PPN

Argerich Durand Elizalde

Pirovano Rivadavia

Santojanni Alvarez Piñero

Durand Durand

Fernández Gutiérrez

Velez Sarsf.

Penna Ramos Mejía

Sardá Garrahan

Gutiérrez

Ramos Mejía

Garrahan

Gutiérrez

Garrahan

Espectrómetro de Masas en Tandem API 3200 AB Sciex

Tarjeta de Pesquisa Neonatal

Pesquisa

Ampliada

Servicio de Errores Congénitos del Metabolismo Hospital Garrahan

Esquema de Funcionamiento de Pesquisa y Confirmación de Pesquisa Ampliada PPN

Alvarez

Vélez S.

Pirovano Santojanni Rivadavia Argerich Durand Elizalde Piñero

Sardá Ramos Mejía

Penna Fernández

Gutiérrez Garrahan

Laboratorio de Pesquisa Hospital C. Durand

Watson M, Pediatrics, 2006; 117, S296-S307

Expansión de la Pesquisa: Panel Uniforme recomendado de

condiciones a incluir en los programas de pesquisa

Pesquisa de MCADD

• Es el defecto congénito autosómico recesivo más común de la β oxidación de ácidos grasos

• Los pacientes afectados presentan hipoglucemias hipocetósicas inducidas por ayuno o stress

• Riesgo de daño neurológico y muerte

• La pesquisa se desarrolla con la disponibilidad de MSMS

Deficiencia de Acil Co A Deshidrogenasa de Cadena Media (MCAD)

• Pesquisa:

Marcador Primario: Octanoil carnitina (C8)

Marcador Secundario: Cociente C8/C10

• Confirmación:

Acilcarnitinas en sangre/plasma

Ácidos orgánicos en orina

Estudios de mutaciones (C985A>G y secuenciación)

Distribución de C8 en Estudio Piloto de

Valores de Corte

n = 2621 Recién nacidos a

término

Muestras colectadas entre 2-5

días de vida

Alimentados con leche materna

No internados en terapia

intensiva

Kit comercial no derivatizado

NeoBase, PerkinElmer

Validación Clínica de Valor de

Corte C8 PPN (n=2621)

Marcador

P.99

PPN

P.99

R4S

Valor

de

Corte

P.99.9

PPN

P. 1

R4S

P. 5

R4S

P. 10

R4S

C8

0,20

0,21

0,28

0,40

0,70

1,1

Mc Hughes D, Genet in Med 2011; 13 (3): 230-254

Valor de Corte de C8 en Pesquisa de MCADD

SI

Pesquisa Neonatal de MCADD

Octanoilcarnitina (C8)

C8 0,28

µmol/l

Media C8 0,28 µmol/l

Recitación 3° Nivel

Reanalizar C8 en Duplicado

MCADD No sospechada Normal

SI NO

NO

Criterio 1

Enero – Junio 2014

N = 11.157

Algoritmo Pesquisa MCAD

Pesquisa Neonatal de MCADD, Octanoilcarnitina (C8)

C8 0,28

µmol/l

Media C8 0,28 µmol/l

Cociente C8 /C10 1,0

Calcular Cociente C8/C10

Recitación 3° Nivel

Reanalizar C8 en Duplicado

MCADD No sospechada Normal

SI

NO

SI

SI

NO

NO

Criterio 2

A partir de Julio 2014

Resultados Pesquisa MCADD - PPN

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

C8

C8

/C1

0

Maccallini G, SLEIM 2015

Pesquisa Neonatal de MCADD PPN

Se confirmaron 3 casos

Prevalencia: 1:31.853

95.560 RN

Recit:22

Enero 2014 - Julio 2017

Tasa de

Recitación: 0,023 %

Pesquisa MCADD PPN Casos Detectados

Días de

Vida

Pesquisa

Rdos

Pesquisa

C8 (µM)

Rdos

Pesquisa

C8/C10

Días de Vida

concurrencia 3º

Nivel

Estado Clínico en

3º Nivel

confirmación/

Evolución

Pac.

1

3

16,8

20,9

5

Asintomático/

Sin complicaciones

30 meses

Pac.

2

2

11,7

13,0

9

Asintomático/

Sin complicaciones

7 meses

Pac.

3

2

13,9

12,4

9

Asintomático/

Sin complicaciones

2 meses

Pesquisa Neonatal de Leucinosis (Enfermedad de la orina con olor a

Jarabe de Arce – MSUD) Defecto del metabolismo de Leucina, Isoleucina y

Valina, debido a alteración del complejo enzimático

responsable de la metabolización de aminoácidos

ramificados.

Caracterizada por alteración neurodegenerativa

progresiva asociada al inicio de la alimentación.

Mayor recitación en recién nacidos pre-términos y

bajo peso con nutrición parenteral

Pesquisa Neonatal de MSUD PPN

Se confirmó 1 caso

63.221 RN

Recit:

368

Período: Abril 2015 y Julio 2017

Tasa de Recitación:

0,58 %

RESULTADOS DEL PROGRAMA Período Diciembre 2000 – Diciembre 2016

MCAD y MSUD hasta Julio 2017

Enfermedad Fecha Inicio Casos detectados

Hipotiroidismo congénito Dic-00 294

Fenilcetonuria Dic-00 18

Fibrosis Quística Dic-02 51

Hiperplasia Suprarrenal Cong. May-05 23

Galactosemia Nov-05 12

Deficiencia de Biotinidasa Abr-07 6

MCAD Ene-14 3

MSUD Abr-15 1


Ministerio de Salud - GCBA

Evolución del Programa

• HIPOTIROIDISMO

• FENILCETONURIA

Dic 2000

• FIBROSIS

•QUISTICA

Dic 2002

• HIPERPLASIA

SUPRARRENAL

CONGENITA

May 2005

Nov 2005

•GALACTOSE

MIA

Dic

2007

• DEF BIOTINIDASA

Ene 2014

• MCADD

Abr 2015

• MSUD

4ºTr.

2017

• ACIDEMIA

ISOVALERICA

• ACIDEMIA

GLUTÁRICA

tipo I



2018

• + Defectos de β

oxidación

•Acidurias orgánicas

•Inmunodeficiencia

combinada severa

primaria

Conclusión La incorporación de la tecnología de espectrometría de

masas en nuestro programa hizo posible ampliar la

búsqueda de nuevas enfermedades en todos los

recién nacidos y planificar la inclusión de más

enfermedades

Los algoritmos utilizados y las validaciones clínicas de

los valores de corte permitieron alcanzar tasas de

recitación aceptables

La sistemática de trabajo implementada y el trabajo en

Red permitió la identificación efectiva de recién

nacidos en la pesquisa ampliada

Integrantes Lab de Pesquisa Hospital C Durand

Angélica Panno Oscar Santapa

Victoria López Analía Mémoli

Estela Dima Adriana Oneto

Lorena Martínez Renna Claudio Castillo

Miguel Molina Mercedes Hunt

Lida Vetere Fernando Smithuis

Horacio Saharrea

Integrantes Programa de Pesquisa Neonatal Ampliada

Htal Garrahan: Gustavo Dratler Silvia Marino

Romina Rodríguez Carolina Crespo

Hernan Eiroa

Htal R. Mejía: Patricia Glikman Marcelo Juncos

Htal. R. Gutiérrez: Gabriela Ropelato Gabriela Gotta

Coordinación Médica: Ana Chiesa

Coordinación Estratégica: Ana Dure

Valeria Micenmacher

Coordinación General: Claudio Aranda

PPN

PROGRAMA de

PESQUISA

NEONATAL

Muchas

Gracias


Ministerio de Salud


Documents

72º Congreso Argentino de Bioquímica 2017 ... - aba-online.org.ar · Para cada enfermedad existe un momento de su evolución en que las posibilidades terapéuticas no tienen un