78188824 Tratado de Psiquiatria Semiologia Henry Ey

iacute k x

Proacutelogos de loi profesos

JUAN OBIOLS y J J L6PEZ-IBOR Catedraacuteticos de Psiquiatriacutea de las Facultades de Medicina de las Universidades de Barcelona y Madrid respectivamente

Versioacuten castellana y nolas del profesor

CARLOS RUIZ OGARA Catedraacutetico de Psiquiatriacutea de la F acuitad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma de Barcelona

Adaptacioacuten de la 8 edicioacuten por el doctor

AURELIO LOacutePEZ ZEA Psiquiatra Depanamemo de Terapeacuteutica Conduclisla de la Cliacutenica Mental de Santa Coloma de Gramanel

j l 1

I

t l iexcl I

I i i I

M in

Tratado de PSIQUIJ~ TRIA

OCTAVA EDICIOacute N de la 5 edicioacuten francesa

Revisada y puesta al diacutea

por

HENRIEY

Anden Cher de Clinique aacute la Facuheacute de Mi~del~iexclnl(1e Ancien Meacutedecin Cher de IHoacutepital Psychiatri Meacutedecin Chef honoraire des Hapitaux

PBERNARD Meacutedecin Chef de IHoacutepital Psychialrique Saiilte~Aniexcl)e de Pa~is I

CHBRISSET Anden Interne des Hoacutepiacutetaux de Paris Aneien Cher de Cliniacuteque aacute la Faculteacute de Meacutedecine de Pariacutes Meacutedeciacuten Directeur de la Clinique de Ville dAvray

ID MASSON SA

Barcelonamiddot Madridmiddot Parls Milanomiddot Bonn bull Asuncioacuten - Bogotaacute Buenos Airesmiddot Caracasmiddot Limamiddot Lisboamiddot M6ldco bull Montevideo Rln tiA hanoit ltn 1 Ift 0 Dl_ bull _t

u r

1~ i

I

iexcl

CAPIacuteTULO PRIMERO

SEMIOLOGIacuteA ~~~~-

~pENERALIDADES ~ ( i --9 cXuUw

La notacioacuten p~iacute~a ~ los signos que componen los cuadros cllnicos de las enfermedades mentlies y pelIacutemiten su diagnoacutestico y su pronoacutestico es particularmente dificil de enseiiacutear y ~~n~rEsta semiologiacutea exige tal vez maacutes experiencia que saber

Los grandes cliacutenicos blaacutesicOs dieron un fuerte impulso al anaacutelisis de los siacutentomas El anmisiacutes

(t~s de la mimica trastornos del lenguaJe ilUClnllClones Ideas delirantes 7iiiicoso 1m U Slones etc ymostraron muy bien coacutemo los grandes siacutendromes d~s

d d iexcl bull sinamas m or catstonta mama me anca orunsmo sm rome e automatiacutes- ----- mo mental etc) ~nstituyen una especie e mOS81CO esmtomas c~yo cOllun o caracbristico importa tener presente para conocer y antildeaJpr los ct1adros cllmcos de mantilde~rreiexcla _ ~e hace algunos antildeos se ha insistido mucho sobre una particularidad de la lIemWlogia y del meacutetodo cliacutenico en Psiquiatriacutea Se ha pensado en efecto que la oblliCnacioacuten psiquiaacutetrica no puede ser ni puramente objetiva (descripcioacuten de los comportamientos) ni puramente subjetiva (anaacutelisis introspectivo por el sujeto de sus experiencias intimas) sino que lo esencial del conocimiento cliacutenico de las enfehne-dades mentales estaacute constituido por el encuentro de meacutedico y etiexclfermo Efectiva- Necesidad

mente el examen cliacutenico psiquiaacutetrico constituye el maacutes singular de los cologuios pr~ singulares puesto que estaacute fundadQ sobre una penetracioacuten intersubjetiva entre ti el encuentra ~ 6 - ClIII el euernto

-espu11i1 del o servad r ue pretende com rendermiddot el esplJltu del clente ue se mental

a na o retrae Itl contacto con el otro Be en este sent ti como han podido ser colOCidosi en el prime plano de la clinlca psiquiaacutetrica las intuiciones el contacto y los intercambios a1ectivos constitutivos de este encuentro Nada maacutes nefasto a este respecto que la utilizacioacuten tan excesiva del teacutermino interrogatorio cEsiquiatra no interroga como un policia no entrevista como un periodista y no conversa con

-etentermocOmo lo ha~ja su Portero sino que debe entrar en relacioacuten afectiva y reflexiva con eacutel Debe esc aacutes favorable para la comunicaCIacuteoacuteny la comshyprepsioacutenOa ~Et tihlung de los alemanes y a mpa y e os ang osajones lfaacutemeacutemosle sencillamente simpatia que es una relacioacuten afectiva diferente de la neutralidad acogedora Pues en definitiva todo ex rico debe ser no soacutelo una estrategia diagnoacutestica sino tambieacuten un encuentro psicoterapeacuteutico des e e

c~ -De la mjSIDi manera la penetracioacuten es decirel anaacutelisis estructural que da un

sentidiilObaJ a108 tr tornos vividos por el enfermo a arece c m n meacutetodo cIacutee aproDmacioacuten y de observacioacuten adornado reeuentemente con el teacutermino de anaacutelisis ~isampJciexclal en nuestra oplDlon este metodo maacutes sintetico y comprensivo de conoc~

r I I

Debe_ completo) metoacutedIco

74 SEMIOLOGIA

L-EXAMBN SOMAacuteTICO

No se trata de un acto de rutina o de practiexclcar una especie de gesto maacutes o mQpo simbOliacuteco puesto que el eiamen cllnico cuidadoso de los diversos aparatos y de las bull diversas ~1ltlones eSlibsolutamenfeacute tnd18JX1fIa1Jfl a la Investigacioacuten semiacuteoleacutegiC8 pSiijuumliafiacute1ca cualquiera que -er~~enfermedad mental (psieacute0ii80 ~atra debe eiammar y observar minuciosamente a su pacientetintildeiO-middot entildero-que concierne a su bRo su biotip01Oiexcliii suumlSileIacutelClt somaticos generaIeacuter (iiacute4elgazaml~ntoooed~ ~ etc)) susmalformaciolts y dehciencias seoIacutelo--

iaacuteles motnces o morfologlCas como en lo que respecta a sus diversos sIacutelitentildeiacuteliacuteS funCionales----- - - - - -~- --- -- ---- - ~

G-to resptuHorfo seraacute sometido a exaacutemenes cliacutenicos bacterioloacutegicos y radioloacutegiCOS a fin de asegurarse de que no existe tuberculosis pleuropulmonar (de ilnportancia PUa)as indicaciones terapeacuteuticas ~8 medidas de-aislamientoacute endel

servicio etc) 1

bull El aparato cardiovarniexclJor seraacute objeto igualmente de los exaacutemenes cliacutenicos OPara- bull cliacutenicos indispensables (auscultacioacuten tensioacuten arterial electrocar4iograma iacutendice

--Y IllUacuteJptmlooscilo~eacutetrico etc) con vista a descubrir probables cardiopatiacuteas bull endocarditis a cada prob~ aeeuelas O signos de coronaritis y de sus comp licaciones etc cUncoen particular ~ aparato d~ y especia1mente las funcionesbeigtatobilIacuteaacuteres (trastornos

bull dispeacutepticos enterocolitis siacutendromes Iiepatosplenopancreaacuteticosect signos de euacuteTosis ~sts de insuficiencia ~epatobiliar examen de orina con la investigacioacuten de la glicoacutesushyna y de la galactosuna provocada de las sales y pigmentos biliares de la urobilinaiexcl grado e c~lestero recuento globular prueba del timol de Mae -Laganetc)non de un I~teres consl~~rable en los estados confusionales (en especial en las psicosis alcoholicas) y tamblen en los estados de astenia de melancoliacutea- ycroel curso de las evoluciones esquizofreacutenicas c I~ 1 t

bull El apara~~ urinaioy ~~en~ las funciones ureosecretorasde regplraciaacuten renal (retenclon urelca albwmnuna cibndrulia depuracioacuten ureica odepuracioacutenQe ~autol y del aacutecido paraamioohipuacuterico etc) deben ser objeto de conslIacutemteIacuteiexcl- preacuteocu~ paClones ya se s~spec~euna glomerul01efritis en el curso de trastornos psicqticoacutes agud~s de origen mfeccloso o Una tubulonefritis toacutexica ya se piense podeF relacionar por ejemplo unos trastornos de la circulacioacuten cerebral con una nefritis intersticial coacute~ca E~examen de orina y en especial las investigaeiones citoloacutegicas obactenoshyI~s se Iffipo~en cuando se ~spech~ ~na cau~~ ifecciosa de la psiCOSis (~9Iibacic losl8 tuberculOSIS renal) Deben investigarse poSibles antecedentes de retencioacutert anteS de prescribir ciertosantidepresivos bull

- ~amen gine~oloacutegiCO es igualmente una fase importaacutente de ~Ia exploracioacuten somatlca de una mUjer que presenta trastornos mentales con asociacioacuten detrastoiexcl~

bull nos pelvianos o genitales (metritistibroma neoplasia de cuello etc) detJe iiexcl1eilSarse naturalmente en el diagnoacutestico del embarazo

opodemqs detenerno~ en ~islllacionesacerflad_e ILPatQIordmgIacutet~~~~oaJ (tiroldes y sUPrarreIal e~ecIalmel~1 la de las neopl~ias oJleIasgtafeeacuteciones hemaacuter ticas etc pero es evidente que esta buacutesqueda sistemaacutetica de todoacutesl~~stoacuternOi Tuneacuteionales o lesionales de los diversos apaiaacutetos y metaboliSmos esaapltd

10-- bull - ~__ _ _ _ bull __ _

GENERALIDADES bullbull

D-BXAMBN NEUllOLoacuteGICO

Muy a menudo se oye decir que la Psiquiatriacutea que realmente no se confunde con 8zplorQCoacuten la Neurologia (de fa que se distingueacute pqr su objeto y por IU meacutetQdo) carece de toda stlltmaacutetlcade

relacioacuten con la NeurOlogiacutea Creemos sin em1largo que numerosas cuestiones Ntilden- ~and damllntales (la relacioacuten del pslquismo con el eacuteCrebro) o praacutecticas (diagnoacutestico y tera- nelor peacuteutica de los siacutendromes psicopatoloacutegicos sintomaacuteticos de afecciones direcw o indirectas del sistema nervioso central) obligan al psiquiatra a conocer la Neuroloiexcliacutea Con mayor proacutefundidad que el meacutedico general El examenneurol6gico aparece pues como una dimensioacuten

na mvestlgacl n nostico mental de eOO atogerua cerebra y no tan por el interes

un mgnostico d erenciacuteal por suponer que una teracioacuten mental no tiene relacioacuten alguna con la patologiacutea cerebral

No deberemoacutes contentarnos tampoco cOn golpear las zonas reflex6genas o euminar 111S pupilas del enfermo Bs necesario practiCar un examen neuroloacutegiacuteco metoacutedico queacute implique la exploracioacuten de las diversas funciones sensoriales y Senso- riomotrices de los diversos pares craneales del equilibrio y de la marcha -del tono estatico y kineacutetico- de la motilidad refleja y voluntaria y de las diversas modalidashyde1i de la sensibilidad

Se concederaacute partiCUlar intereacutes 10) a los trastornos motores y psicomotores de

tipo piramidal y extrapiramklal (paresias contracturas movimientosmiddotanormales etc)iexcl 2deg) al profundo estudio de las funciones dellenguiVe goosias y prmriasmiddot

Los exaacutemenes neur (fondo de ojo campo visual prueba de NllUrootOq-acitacioacuten laberiacutentica cronaxia ar audiometria) deben completar con fre- talmologiacutea cuencia la investigacioacuten cliacutenica puesto 1 d ltamen neuroocular y de las funciones ~bulococleares (trastornos mentales 1) ~ fiilumaacuteticos por neurosifilis o sintoll1a-tioGs de lesiones expansivas de la base y Ih tronco cerebral) son de una gran impor-tancia praacutectica

La finalidad de este examen sistemaacutetico de las funciones nerviosas es J)Qlhr en Investigaciones eviOOntildecia el proceso cerebral tumor cerebral rebland 1m nto aneurism middotenci- paracllnicor

1lIUIts a c ue como veremos puede estar en relacioacuten maacutes o menos directa--nte con la enfermedad mental ue resenta el Clente~

este respecto querriacuteamos ilustrar la iacutemportaacutencia de algunos trasto nos o sindro- Parllcular deg etioloacute co de ciertos siacutendromes menta es importancia

para cierla eqfermedades mentales -oIigofrenlas

- demencias

-estado co~s ere-

i

j i

iexcliexclidlagnoacutestlco de eriexclfermmiddot dadmenlal no ~llye sino que Implica la Investigacioacuten

de las alterlleomiddot nes bioloacutegicas ysobre todo IilUrobioloacuteglcas

Elullmen cInleo debe

Ifr -prolongado -repelido -a solas con el Iformo

76 SEMIOLOGfA

temporal con trastornos del lenguaje o de la audicioacuten epilepsia psicomotora con dreamy state etc - siacutendrome frontal con trastornos mneacutesicos y de la orientacioacuten deacuteficiacutet intelectual morla etc)

En los estadoacutes coriexclfusIacuteQnales con delirio olUacuterico se buscaraacute co~ verdadera tenashycidad aaemas de los smdfOmes hepatorrenaleS digestivos ohem1iiicos de loiexclq~e lieifios hablado Jos signos de polineuritis (psicosis alCOIi6hca) o de neuroaxitis -

Habi~ndo tan soacutelo aflorado este asPecto neurosomaacutetico de la enfermedad mental (del cual volveremos a ocuparnos maacutes adelante) creemos noobstantehaber dicho 10 suficiente como para que resulte evidente que los exaacutemenes fisicos re~etidos deben constituir no tan soacutelo un prefacio sino una especie de teloacuten de fondo e toda la se-

nI bull EXAMEN pSIQmAacute TRlCO ____ ~- _~~ ___ 1000

t

punta al eatamiddot ento e un Ulampno ICO por o ervacioacuten de 8 l por el-Iu)j~p

_ e os smtomas os colijunto e a Jtu n e sUJctoSintilde emliriO-difiere de otros exIacutelmenes cHnicos en dos pu~tos que conshtuumlyen uumlba-orighiaacutelidad fundamental

Q La elaboracioacuten del diagnoacutestico no es separable de la toma de contacto terashypeacuteutica Puede decirse que diagnoacutestico pronoacutestico y prescripcioacuten de la terapeacuteutica forman parte de unmismomovimlento bull - ----

(jr orrelati~~e~te el eltamen psiquiaacutetrioimpon~ la inteiacuteiacuteje~9iaacuteeJ~~ciexcltishytucteipbJetlVa y subJetlva en la conducta d~Jmedlco Este examerin~ puedeliIDiiarse al interrogatorio y a la observacioacuten de un enferDJo eri situaci(llde obleto Existe muc o as q n cu qUlermiddot otro)ln enc1lentroque u iexcl~ a rliexcluiqn iacute~ieOshyenfermo de la que se habla mucho hoy dia de una maIerasistemaacuteticaf~I~60r~shyda Resutando de este enfoque d~terminadas consequenoj~ que in~tareiexclno uquematlzar _

1 o En su mopimlentildeto de investlgaclampb el examen ciitlicOde~ sir b~~t~ largO y repetido m primer examen es particularmente impottanteporijiacutee crelluna slitiaacute~

clon privilegiada mediante el establecimiento de una relaci6n El examen no puede reducirse a un interrogatorio sino qUe debe establecer informaciones comPletas ~obre la biografia del individuo sus antecedentes su situacuteicioacutenJamifuiexclrs1li~ltermihos su situacioacuten conyugal iUImofQsaslvida SOlial suestadoRrofeacutesioI1IacutelljlIacuteil)ciexcl-IacutelijioacuteiexclOiexcliexcl~8 de vi~ en general El registro de Jossiacutent0mas ptete1lt~i~ifeibIacuteitiliquestiexcll~fitiiqlij comprender su puesto en la economiacutea gerletalde la vida pSiacutequicidehiexclujeto La inves ti~alioacuten no sei~collple~Sina infoiexcliiiiiquestiexclbiacutei~deios jikiientildetes CilleitfgoaacuteFE$teexamen puede exigir horas durante los priiacuteneacuterb~ djMllmiddotUeaacuteIS prtl11e]Isect sethit~-d-obsliacutet~ vacioacuteniexcl Puedeloomponar exaacutemenes complementariacuteos Salvoeacuteireuliacutestaacuteiiiiacuteas-eiquestpecshyciales y excepci0rtrues (de ensentildeanza o de peligro) sepracticataacutea solaS con el enfermo f -- iexcl

GENERALIDADES 77

LO En el medio fwniliar el meacutedico no debe acepdlr jamaacutes el ver a up enfermo IIUuml inforshymarle de que eacutel es un meacutedico y un meacutedico especialista De lo contrario seraacuten de temer Iu reacshyciones de angustia que puede desencadenar la visita o la consulta cuando la misma 1IDIa sido solicitada por el interesado o cuando le hace temer la posibilidad del ingreso en un sanalllrlo

20 Cuando se trate de un enfermo agitado o reacio e$ necesario ingeniaacuterselas para ganar su confianza para hacerle aceptar cuidados inmediatos bIio la cobertura de la autoridad meacutedimiddot ca y sobre la base de un buen contacto afectivo y no recurrir sino excepcionalmente a medidas coercitivas las cuales en la mayontildea de los casos resultan inuacutetiles

3middot Finalmente en el medio hospitalario el examen deberaacute ser practicado con la intencioacuten constante de su interes terapeacuteutico y haciendo comprender al enfenno que no es objeID de una desagradable atencioacuten (curjosidad intereacutes cientiacutefico vigilancia etc)

2 o En su movimiento de encuentro comprensivo eacutel examen psiquiaacutetrico no puede limitarlle ampestas observaciOpes sectstemaSas El reraro del sujeto o de sus pashyrientes las observaciones sobre el caraacutecter la apreciacioacuten de las tendencias o de las virtualidades que se ocultan o se manifiestan detraacutes o por los siacutentomas no son obsermiddot vaciones puras y simples Todos los cambios tienen lugar en la relacioacuten del enfermo con el psiquiatra Los grandes cliacutenicos vienen insistiendo desde hace mucho tiempo sobre el valor del contacto (Minkowski) del sentimiento precoz (RUmke) Se trata de mucho maacutes que del ojo cliacutenico o la intuicioacuten o maacutes exactamente el psiquiashytra busca cada vez maacutes comprender en queacute consiste su intuicioacuten cliacutenica esta especie de empatia de comprensioacuten de la intimidad del sujeto por su experiencia iacutentima en eacutel mismo En el encuentro deperllOna a persona estaacuten implicadas dos afectividades y el diagnoacutestieacuteo del psiquiatra se Cunda tanto sobrela conciencia que eacutel pu~e tomar de la intercomunicacioacuten afectiva como sobre el conjunto de sus conocimientos y sobre su conocimiento patticular del caso La naturaleza y el nivel del encuentro son lo que los psicoanalistas designan con el nombre de movimiacuteentos de transferencia (del enfermiddot mo hacia d meacutedico) y de contratransferencia (del meacutedico hacia el enfermQ) Estos ~ovimientos soIacutel constantes Es el psicoallaacutelisis el que nos ha ensentildeado la utilizacioacuten Yel conttol de la contratr~nsferencia como meacutetodo 4e penetriexcliexclgoacuten cliacutenica Es sabido que el psicoacuteanalista ingleacutes Balint ha teorizadQ este punto de vista para el conjunto deacute la medicina En e1campo del bltamen psiquiaacutetrico es especialmente importante

---- ~l bullbull __ ~ bullbull -bull

Se trata de unadocuniexcleritlcioacuten difiacutecil de establecer Debe comprender

l Unaacute h~ja de informacioacuten obtenida a traveacutes de una tercera persona (Camilia servicio social jefes de empleo etc) que debe incluir la biogrqfiacutea I detallada del enfershymo susantelederltes paacutetoloacutegicos hereditarios-y perSOliacuteiacuteiles yla evorucioacuten de la en-~femedaa inenjatcon todauus clrciintildeifiiacute1CI3S_

2middot Un diario titetoacutedicamente llevado al diacutea n el que despueacutes de un primer inVentario completo de la semiologia del enfermo deben ser descritas las modifica-

ImpoMal psiquiatra una formacioacuten particular paro el uso ciacutenicoyel colllroldesu prapia qfeclividad

Anamnesls muy detalladiexcliexcl

ci()nes y la evolucioacuten del cuadro cliacutenico en su orden cronoloacutegico seguacuten las observaciomiddot ____ _ nes de los meacutedicos de sus auxiliares o ~e loacutesenfermeros

I La escuela anglosajona (Adolf Meyer) ha insistido particularmente sobre la necesidad de e4W LlfemiddotCharls o blographic sketchs Con frecuencia establecidas por el enfermo m~o

Documenlos paracliacutenicos

Esle anaacutelsls cvmprende rres planos

-semiologiacutea umacroscoacuteshypicade las cOllducllls

- oemlolollfa middotmlcroscoacuteplcau

de la ida psiacutequica actual

- semiologiacutea dinaacutemica de los Iraslormiddot nos de la personaJidad

78 SEMIOLOGtI

3 o El resultado de los ext1menes psicomeacutetricos que el cliacutenico haya creiacutedo preciso solicitar (tests cuestionarios inventario de siacutentomas para ampliar el campo de su miradaj

4deg Ios~ paraclinicos (exlIacutemenes de laboratorio electroencefalogramas)

5deg U11ooja de tratamiento en la que deben ser iexcluidadosamente consignados todos los actos tUapeutieos (6IolOgicos medicamentosos psicoteraacutepicos) ----~-~---=_---

DESCRIPCIOacuteN Y ANAacuteLISISDEWSSlmOMAS

Para ser todo lo claro posible la exposiciQn de la selniologiacutea en psiquiatria debe ser tan sistemaacutetica como el mismo examen

La mayoria de los manuales y de los tratados se refieren una ~ede 8Jijisis de las funciones de la vida psiacutequica Conforme a los elemeptos de psicologiacutea (eiexclqgtu~sshytos en el primer capiacutetulo) y a las necesidades de la praacutectica expoldrelJ9B -p~fa ir del maacutes superliciallll maacutes profundo - los tres planos semioloacutegiC9~ siguien~es

LO La semiologiacutea del e rtamiento y de las conductas sociales bullbull 2deg LasemlO ~a etuacuteal ~ e 30 TtiSeacutemlolog a te deacute a perSOnaacute idad EUoacute exige algunas exp~

Nos excusamos por presentar estos elementos de semiologia desdeacute una perspecshytiva que no es la habitnal Sin embargo puede autorizarnoSiahacerlo el que de esta manera ganaremos en comodidad didaacuteCtica

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTG 79

A-SEMIOIO()IacuteA DEL COMPORTAMIENTO

Un examen sistemaacutetico del comportamiento comprenderaacute el estudio c1lid8lfoso 1 Le de la presentacioacuteniexcl 2deg de las reacciones al examen y al contacto con el meacutedico 3 del comportamiento cotidiano 4deg de las reacciones antisocis

l-PRESBNTACIOacuteN

Bn una especie de ralentl~~~ observaraacute8ucelIiva y minuciosamente el tipp fiacutesico la miacutemica el porte la locucioacuten y la actitud generaL

1 0Bl biotiRA (Cf lo que exponemos maacutes adellinte pIacutelg 657) proPorciona Moifologiacutea UDIil impresioacuten sobre el temperamento (tipo picnico o longiliacuteneo tipo atleacutetico tipo

bull pletoacuterico o sanguineo tipo expansivo o retraiacutedo tiJO distroacutefico etc)

1 LIl mimica y la pslcomotrld4ad Comb el lengua ex Tesa las disposi- Miacutemica

clones lUacuteectlvas y puede deCirse que en el semblante abierto o cerrado mo o cujJada aldmado o necio) y en la mintildeiiacutela (directa o huidiza clara o sombriacutea fija o cambiante) se leen las emociones y 108 sentimientos del bull Los principalea sin-~as que tienen un 11 o va or semlol(iexcl middotco son la cperm ex~miiiiiiCi)

am la a o reza mlmlca maacutescara fua e inmovil del melancoacutelico cuyo sem-blmte marmoacutereo ex resa la tristeza a angustia acles escompuesta e Ill)u1sa liel conluacuteso o del demente) as expresiones emocIona es exaieradasect (llantos risas coacuteleshyra) las paramimlas o expresiones miacutelnicas 2Iradoacuteji~s (miui7-a discordante ~e los esquTzofreacutenicos risas inmotivadas y manensmos de los catatorucos) los movimIentos iinormales de la muscu[iexcli7uumlra bucq[aiiaf (tics mueCaS temblo~~ tibritaciones nte en los siacutendromes sicoorgaacutenicos tales como

la G epI eesa 1__ nfu$Odemenciales etc)

30 (Vestido aseo personal peinado coqueteriacutea etc) dado que re- Porte

Ocja la ada del comportamiento a las reglas e iacutemp~rativos s~ciales es~ con frecuencia alterado sea en el sentido del desorden (estados confusodemenciales macia esquizofre~ retrasQS mentales) se~ sentido de un re IIlimlento amashy~t~toacutefiicigts) o ~ indumentarias exceacutentricls (condecoraciones corte deacute pe afeitado p~namentos de ciertos megaloacutemanos de los paraliacuteticos generales o de los maniacuteacos)

4middot ro Conduc~bak En elprimer contacto con el enfermo pueden ya obsershyvarse signos Importaacutentes en su manera de habla su voz y su conversacioacuten ~ RWa bull bull incoercible de palabras que invade la conve~s~(se OliServa so Ios casos de eacutexcltaclOn malilaca s ritos la9voetferaeiones ~iritomaacutetiacutecos de los e~t os e aglta~~n ~m~ma confusioacutel1 e Ido ocirico acceso de coacutelera y de OpoSlClon de los esqUlzofrerucos o de los delirantes crISIS al agitilclon demencial) -

BERGES (J) Composanles tonicOOlotntildeces de la mimique Enlrelicns psychial 1960 9 4147 EbtIANE Y GUlTHOT Dynmique envlsageacutee et les mouvemenls amplsocieacutes de la ~e dans les psychases et les DTose bullbull BloloCle meacuted 1961 ~O 353middot403 KnuAN (H) Facres dolorosa_ 1934 MAYEa-GItOSS (W) Sunm (B) y Rom (M) Bxaminatiacuteon oC he psycluacuteatric palient eln Psychlatry (2 edicioacuten) Ces et emiddot Londres 1960 37middot58 STEYEtlSON (I) y SHEPPE (W M) The psychiatric examlnalion Amer Hndbook o Psychlalry de S Arieti 1959 1 215middot234 bull

Anaacutellslsdll la locucioacuten ydela actilliacutedad oerba

r 1 ~

-anomaliacuteas de la comshysacloacuten

-mutismo

~nio1Joacutelogos )diaacuteogos alucinantes

Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA

El mutismo por el contrario viene caracterizado por el silencio maacutes o menos obsfinadose distinguen distintas variedades clirucas de esta suspenslOn de las comushyntildeiCii(iones verbales el mutismo por inhlblclOn en los estados de estu or melancoltcb el mutismo catatoacutenico basado en la oposicioacuten y el negativismo el mutismo e s os con uso emencia es por em obrecimiento esor en e a actividad slqm-

ca laqfoniacutea histeacuterica (paraacutelisis funcional pe la fonaciJn por sugestlOn) y finalmente el muJismo de protesta de los delirantes i-iivindicativos y con ideas de persecucioacuten A veoes se trata tantildeSoacutelo de un semimutismo o de miiSl2acioacuten (escasas palabras profeshyrl1tas en voz baja y en forma indistinta)

Se observaraacuten en fin las tendencias aiexcl monoacutelogo a las impulsiones verbales al soliloquio o al diaacutelogo alucinatorio En este casO las actitudes de escucha las sonshyrISaS o los gestos de impacienciaasiacute ~omo los movimientos de Iacuteos labios son indicios de esta conversacioacuten con frecuencia ReCAta ean 11ft imaghialIacuteo iilteIlaelitac r Dado que el lenguaje es la expresioacuten misma de los estados de aacutenimo y del juicio sobretodo a traveacutes de su estilo su sintaxis y suparticiPlcioacuten en la construccioacuten del

pensamiento la semiologiacutea del lenguaje puede ser considerada como la semiologiacutea psiquiaacutetrica lobal or excelenci as a e ante dedicaremos un parr o a semioshylOgIa e la comunicacioacuten

1

IL-LAS REACCIONES AL EXAacuteMEN y AL CONTACTO CON EL MEacuteIacutegtICO -- ~ I_~ -

Estos siacutentomas admiten naturall1lente una infinidad de variadones y matices D~nguiremos tres actituacutedes fundamentales del paciente la de coriexclftariza la de opo sicioacuten y la oe l1iacutedUerellcia

l o Las reacciones de contianza JI de cooper~oacute~ al e~~en pueden testimoniar la existe]Ciexcl(iexcleuumlna ~ de uacutena faniiliarida~ y ~Cstibilidad exageradaacutes como puede verse enciertos retrasos mentales ep ciertos cesquizofreacutenicos -o-co un matiz eufoacuterico en estados de exaltacioacuten hipomaniacaJa buacutes edil detcontactomiddot hiacute neceshysi~d de aproximacioacuten son tiacutepicas de las reacciones neuropatlcas S ~rla neurosIS de angustia) - - ----

20 -l reacdones deopondoacuten se obsen 1111~o laacuteforina de ~ticeiexclciii(recliazo sistemaacutetico de hablar francamente de las di~cljencliis pateacuteilbgicas yilIsifuuumliacute~ci()h calculada de todo lo que es morboso) a veCes deBtertas fejvindicativaseii loacute~ delirios croacutenicos (psico~is alucinatoriaacutes paralIacutediaetc) Ellas testificiacuteih I~~eiistencia de una total inconsciencia de elferme Laoacute osicioacuten puedercvestlrclliacuteieacutetcit iexclfe Obs lDaClon nega v s a rec azo de todo contacto con e o r o r eiacutequlzofre-rua bull veces estas tIenen un caractel tumu o o colirlca (en los maniacuteaCOs) o resioacuten de un eses o ro un o Comoen losmeiiincoacutelicos) bposicioacuten larvadsuonstituye por otra parte un rasgo9araceriacuteStico d~ ia resls tenela neurotica a toda tentatiacuteva meacutedica o psicoteraacutepica (iquestPaacuteraacute que Yo iiacuteoacute pueacutedo

I iexcl J (~ ~ f jI

eacuteUrar Dejadme ) Naturalmente como Freud indicoacute clarampJ11entemiddot(Tres-ensa)Os sobre la sexualidad) la agresividad 3 estaacute profundamente ligadadas pulsiacuteortes-H6t-

~Iiexcl ~iexcl ~-

bull GARREllNI (S) Y SIGO (E B) Agresspe Beh~viouampCerpbi Mediexclcaiexcliexclj~terdm11969 lYi)I~ 387 paacutegs KEIIDELL (R E) Relationships between Agressiona and DepressionJAr~hmiddotgell PhtJJuy 1970 Z2 a08-318 IGNoacuteBPPBL (K K) Aingst und Agressionl Archmiddot5uumlSles N 1I Pi 1911 bull 108 147- IS8 MnJR(N E) The frustration agressionhypotheae Psycho Reytew 1941 68 337342-MOWRER middot(08) uacutearnlng Iheory and Behavldn Wiley Nueva York 1960 NBMIAH(JaNeurotic agression Amer Handbook qf Psychalry dArieacuteti m 103 1966 PIVHICKI (D) lgresalon RaCOneldered Comp Pychalry 1970 11 23Smiddot24 1 STI8RLII (R) Quelquel Upectl plychiatrlqlie8 iexclle Iaiexclreallvllli Evo Pych 19663193middot105

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 81

dinales formando con ellas un sistema complementario De ahiacute la extrema frecuencia de la violencia de ciertos enfermos (neuroacuteticos o psicaacuteticos) con respecto almeacutedico tanto en la consulta del psicoanalista como en un serviacutecio hospitalario Sea como fuere la mezcla de ansiedad y de agresividad es muy frecuente y para caImar la violencia hay que saber calmar el miedo nO middotsoacutelo del paciente sino tambieacuten del meacutedico y hasta de la institucioacuten misma

30 Las reacdones de brdiferenda se manifiestiexclm por una beata indolenciacuteao una Indiferencia mecaacutenica pasividad Eacuteste es especialiiunte el caso de aquello~ enfennos qu~ no C91)l- ) prenden el sentido del examen (contildefusioacuten estados demenCIales ohgoacutelreOlas profun-das) o que estan completamente apaacuteticos (formas Simples o termmales de las esqiexcliexclizo-fremas sobre todo en la forma hebefremca)

DI-EL COMPORTAMIENTO EN EL CURSo ~RLA VIDA ColIDIANA

Sea a traveacutes de la observacioacuten directa a traveacutes de las informaciones obtenidas del paciente o de los que le rodean conviene precisar bien en queacutecondiciones aqueacutel se adapta a las conveniencias y reglas de la vida social del grupo en que vive Sobre este punto la colaboracioacuten del medio familiar y del personal sanitiuio auxiliar es capital Asiacute haremos mencioacuten de los trastornos del comportamiento en lo quecoD cierne a los CUlaaacutedOS co orales el dormir el suentildeo las conductas sfXUales las

n uctas de alimentacioacuten la vi a amiliary la actividad profesional o abor bull I - l o Los cuidados corporales La limpiela y la disciplina eVi1lerUacutelIacutela Hemos Limpieza ya hablado del porteacute y la limpieza corporal Queremos insistir ahora en las coitduc- corporal

tas excrementicias (miccioacuten y defecacioacuten) conductas con frecuencia perturbadas en las eIacuteuacuteerm edades mentales 4

En ciertos enfermos se observa la peacuterdida o la alteracioacuten del control esfinlrWna (incontinencia urinaria y fecal) A veces la Indiferencia ante la suciedad llega a tales extremos que se invierte el desagrado habitual transformaacutendose en gusto por los excrementos (coprofagia juego con los excrementos etc) esta suciedad se encuenshytra en los estaClOfCOnfusodeme iiacute sobre todo cm el cu de las regresiones ~quizofreacutenjgas Pue e revestir un caraacutecter sistematizado y paradoacutejico y COacuteitStltul una pulsioacuten neuroacutetica o perversa (impulsiones coprofaacutegicas masoquismo) Lo que distingue a estos trastornos de lo que en neurologia se denominan trastornos esfintemiddot rianol (incontinencia de las paraplejiacuteas de las anestesias etc) es el hecho de quc en estos CiliOI lal evacuaciones excrementicias escapan accidentalmente al control de los centros automaacuteticos en tanto que en los enfermos gatistas (retrasados conshyfusos o dementes) sonia consecuencia de una perturbacioacuten pslquica tan global que el enfermo lo consienteo no se apercibe de ello

bull AIIRARAMS (D) Treatmenl of encopresis with imipramine Amer J PsychaIrJl 1963 119 891 ROl1Z (M) y POPBSCO (F) Aspeets de la reacutecupeacuteration de la vessie neurogene Neurol PslchloJ Neuro (Bucaresl) 1969 14 473-477 KOHLIR (C) Y CAREL (A) Lencopreacutesie impasse ou labyrinthe Ann Mid Psycho 1971 2 497-508 LABAR (P)Leacutenurbie nlaquogtcturne Feuilelfgt pychilll bullbull Lqe 1971 4

60-65 LovlBAND (S H) $nureacutese el condltionnel1lenl Pergamon Press 1964 MAC LEAN (R B) Imlprashymine and enuresis Amer l Psychlalry 1960 117 SSI MBuoRo (E)Considerazioni ctitiche solla comjgtqrtanza della dismorphie del raehide della patogenesi del comportamento enuretico dell aduito 1(v bull IfIer Frenalra 196387 1081middot1092 SCHUNZILAAR (K)~ Treatment of enuresisand encopresis-lYith Tofranil in ehronie piyehiatrie female impatients Acta begca N P bull 196363 p3 SCHuNZBuAA (K) Traltement de l~nur~Ble des psyehopathes par le Tofranll ACla begca N P 1962 Si 968 SoULB(M y N) L Inurlse Presses Unlvenitaires de Pranee Parls 1960

____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA

A veces las funciones de dcfcICacioacuten son objeto de verdaderos rituales de limpieza de precauciones excesivas como en el caso especial de los neuroacuteticos obsesivos o de ciertas formude hipocondriacutea

Finalmente la catexis libiduacuteul de las zonas eroacutegenas anales uretrales puede dar lugar en ciertos neuroacuteticos o petVCrsos a singulares aberraciones de las conductas excrementicias (coprofilia urolacaia) (veacutease paacuteg 349)

2 D IIUIacuteIII Y el dOrnlll Sn 108 enfermos mentales es muy frocuente observar important~s tastornos tuaacuteeacuteiiiacuten hi~nic~ (insom~ oagnprua somnolenCia)

El insommo se encuentrilmu frecuentemente como se I de alarma al comienzo de las palCOS S El habitual en loa Cltiid~ de IUlBu8tla X en la i9IOoL ~iexcl 4~~

bull culirmente rebeldi en las ciTiacuteiIi ao maiiacutell y de melancoUa La omnollncla obaerva eacutentildeif curiO de lo estado contilde1iilTiacuteinslel)ClemenclAiexcles 108 iacuteCiiacuteOs ae1if~middot flIm~rursdeSUMo querecue~dane)suentildeo DOacuteriCO se observanen el curso de los Slndromes c~s e lS encos co d erencla con-ras-hTpersontildein1as pOacuter afectacidntildeiIiMeetabca esfiaBtaacutente aifieacuteil en la clinica y auacuten maacutes en el planopaUacute)geacutepico ~o olgts~ por lo general el contexto cliacutenico de la ca~atoniacutea o de la histeria pefTIlite distiLigu1r estos trastornos funcionales i~ las IIiexcllrcolepsias (encefalitis tumores cerebrales)

PeroIas f8SCS y ia del suentildeo lentoy del sueao raacutepido o REM (oontrol de EEG veacuteanse pAgs iacute 72-175)e kallan mQdificaclas a menudo en los enfe~o~me~ tales En estas fases inteacuterneduacuteIacuterias entre el suentildeoj la vigilia (~ailarger) IWl~riFnmiddot

clas delira1te8 y alucinatorias IOn particularmente importanuacutei y vivaces (~bll8lin Reacutegis)

La imPOrtlncia de la a(tivlifampi ~niacuterica(ensuentildeos Qulda1~ y q~ ~inyiiden la vigilia pesadillas infiltracioacuten onicica de la e~periencia de vigilia) liebe ser ~nicja en cuenta cuidadosamente bull Estas rdaeiones entreacute el suentildeo y el pensamientQ de vlguuml iexcll deben ser objeto de unaacute particuw atencioacuten en el transcurso de los accesos confusoshyoniacutericos (delirios subagudos de los alcohoacutelicos por ejemplo) en la epilepsia las demencias seniles Yen el curso de la evplucioacuten delasesquizofreniasy iasJ~eliFosis

El suentildeo es una funcioacuten fJSioloacutegica que agrupa a sualrltded()r toda una~rie de cpnductas importantes las del Wmitorio La pe~urb~i~n~e ~99ndl~es a

menudoacute significativa Ciertos eufermo~ se encierranen su h~~itagtt~men salir de ella (claustromania) Otros pasan todo el diacutea eacuterilaacute cama (clitrnilia)-iexclIguacutenospaslin

largos ratos ante el espejo (sigW del espejo bastante caractfrjsticolae~qliiexclgtfie~a incipiente o de los estados preesquizofreacutenicos) La cama y el dormitl)rio constituyen los lugares de la maacutes intima existencia son corro los lugares privilegiados de la vida secreta (masturbacioacuteniexcl fantasiacuteas lIexuales juegos intantile~)

l

Tra31ornol de J lfl gmmor~UlP semtd Tanto si ~e trata de I08ll8pect~ m~ priv~do~ la $exualdad de la sexualidad las relaciones sexuales ySus secretos de alcoba como si ~ trata de

los comportamientos sexuales que se proyectan en la atmoacutesfera social deacute las relashyciones amorosas en todos estos casos 108 trastornos del comportamiento tienen un gran intereacutes semioloacutegico Se i e r con todo el tacto y renJiioacutelnJeseables conocer los secretOs de la vida sexual del paciente (maaacuteluacute teacutenCi(l ey~ Ecioacuten precoz frigldqz eerversiOacutenes sexuas) Iiexcln erecto c~ Wpsta1ltemente ES comportamientos sexuales anormales o aradoacuteiOOsestaacuten en relacioacuten con los sinte~ mas de las eiacutelfulmedades mentale~das cuales re ~anmas oacuternenos putsiones intildestmtlvas ollsiexcl~qujerelas~ndenciii~ ~aacutes J)rofun~~ ders~r Iacutet~~~()g~~s~OS trastorno~ constituyen regrellones I-Ios~stadlos pnmItIvos del dcsarrollo p~lcologICO que hemos expuesto anteriormente El gran problema semioloacutegico es el diagnoacutestico


11 Las conducttls alimentarlas ~I acto de comer en tlnto que constituye un aspecto Caracteriacutestico de la VIda familiar y maacutes generalmente la alimcn~iacute~n en tanoI1o -que reproduce la primera relacioacuten con el seno materno son comportaDlIentos mis alterables puesto que son afectivamente maacutes vulnerables bull

EIl rechazo de los alimentos es lo maacutes caracteriacutestico en la melancolla donde se prese con mayor frecue~ia _n su aspecto ne~roacutetico constituye la atWrexla ~triCdoacuten progresiva si ti mentac16n que se observa a tnCllUdo -en as neuroacutetICas joacutevenes) kveces _ctrechazo no es Sfno parcial iexclj selectIacuteVo (tObtis y caprichos alimentarlos) EifOCaSfones estaacute motivado or i~eas deluanteacutes

todo de envenenamiento delirios interpretativos estados debrantessgu os e~renlas) --Contrariamiquestnte existen trastornos del instinto de alimentacioacuten (sed hambre)

caracterizados poacuter una ins na necesl mcoe~t1 e comer

as

TrtUornos de la allmefllacloacutenmiddot

5omiddotia vida I~IacuteliflT ~ciente dt be ser estudiado en lo que respelttJi a sus Reocconll al rebcion~a O de oposicioacutel dentro del 8Upo faIIacutelihar Sucede en med~o

eftiotoacute quacuteedcIertosneuroacutetlcoB o esqUlzotrerucos manifiClitiin una exceBivafUacuteai9t1~ familiar

~o familiar al puumlnto deviviren las faldas de8U~Qre~ presentan UfUl atenw~I zada sumisioacuten a la autoridad paterna Con frecuencJa los pruneros trastornos de los preesquizofreacutencos se manifiestan en forma de UfUl aciltud coriexcllllt(vac~n u~o ~~ los padres o hermanos (celos odiofamilfar) en don~ los preesqu1zofremcos mammiddot

RIIIdmllno piexcliexclU(ia

Comporta mfllol al1Iallll

paiexcloIoacuteglcos bullbullbull

quno daacutel rolllldrH COIIas

roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau

oco frecueds en SIl mail1a perouigI u1Iaglal

piexcllWhciJ~iI ~ iexclJJagnaacutestro

)u1Iagran vigilalcia de cuidod08

Flllal IIPbvlldo lIIallllII

84 SEMIOLOGA

fiestan sus primeros trastornos (veacutease Giacutelbert Robin Les haines familiaJes Conshygreso de Ginebra-Lausana 1926 - y posterionnente la inmensa literatura sobre las relaacuteciones del esquizofreacutenico con su familia) Ocurre a veces que la oposicioacuten es auacuten maacutes ostensible alejando al sujeto de su medio familiar ya Sea porque huya (fuga) o porque se encierre (claustraciacuteoacuten por enojo y hostilidad) Todas estas conduc-

ias estaacuten saturadas de complejos incestuosos

6middot La tutiPiIlf lIoti1JpNUacuteeNilmal El com ortamiento de datacioacuten ~ndicionesde tra~8Jo esuno ae1oacuteiliiiis precozmente afectad~s tarse una aisminucloll ae rendilntildelento escolar o prqfeswnal (inicio de lasesquizoacutefreruas y de las Clemencias retraso mental) o de irregularidadeii 1liisen6i8s oacute eacuteiiriibiOs continuos ~e observan sobretodo en los neuroacuteticos como conSecuencia de sU imposhyTenCia antildegustiacuteadaacute pata adaptarse ro tambieacuten en el inicio de las sieacuteltiuumlScnj8Ztn aeacute1as ideas de Irantes o e as alueacuteinaciones que detenninan reacciones dehut ade ataque- dCde1entildeSa (perseeacuteuacutecioacuteri~ illf1uelIacuteciii) A veces la desintegracioacuten del compOrshytamiento va IiiacuteiacuteSta una especie de independeneacutela llndrqulca clocluirdsyvaga-

bl)ndos) Pero con mas recl)encia S~ trata de pereza aPII~l e indOlen9a quumlecon- denana los neuroacuteticos o aJos e~quizofreacuteniacutecos a una existericiacutead~middotparlrfiexcljrzosoode

incuria miserable Fiacutenalmentebcur~ algunas veces que Iosjoacuteve~esp~icoacutepaacutetaSper verSos o his~eacuteric08arrastran su eiexclQstencia por los bares los buacutetidoreS ddteaftoa y

cines o losmedios~hlffipa __ ~ ~_ bull ~~gt __ _ Batoi deaviadbs estos marginldoj ~toll 4QQlIIles pliiacute~te~n ~I mismo

pfbbl~a dqiexclsn6itico que los Irveso~~ltuaes~ 0t~~~~aIj9~Jaicoh()j Si ~ro Iiexclls) pues en efectq para quelInCmPoacutettmiento s 9~~iceeps19opltQloacuteglciexclo 110 basta con que sea excepcionalmiddotvielenta agresivo oacuteinCQnformista tambieacuten en este caso es necesario el estudio profundo del caraacutecter de ~Pet8ontildeanifaQ i de lils estructuras de la condueacuteta y debe ier llevado a ltaoo rlgtiacuterositllent~yaln prejuIcios de tipO morillo ideoloacutegico

IV - LAS REACCIONES ANTISQCIALES

I ~ ~ l 1 1 ~

Se trata de conductas cuyocl[aacutecter latQ~Slc9 4ebesetcUida4R$liJIe~~9X~qo (estereoacutetipaacutedas autoacutemaacuteticas secundljUias a traStOiexclIacutel9sfuaIiifi~ttskpq1e~9mptivo y porque a menudoSOnobjeto de peacuteritiiexcljioacutell~S deberilln rJguacute~arm~or~ntilde-cup[tulo Ctiminologiacutea que en estedej~Sefuioacutelogiacutea~~que no las abarcjl nec~s~entildete-ra todas

-TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 85

suicidio Pero estas ideas son la expresioacuten de un trastorno instintivoafectivo muy

rornnd en donde se imbncan a an u ye e mol bull

a unos suicidios se cumplenen forma de una impul-si6n irreslstible e incolZS [mpuliones

dente como en el caso ae ciertos estados de confusioacuten eiacuteleacute ticll de borrachera ~~e1lI pm o en e curso de la melancoha estuporosa

b) Ei suicidio maacutes frecuente y car~eacuteteriacutestico es el de la crisis de m~lancoliacutea El melancoacutelico vive la experiencia de la muerte a la vez deseada y temida Pasa al acto en bru~co movimiento de autodestruccioacuten o despueacutes de una luacutegubre meditacioacuten que le permite prepararlo Es frecuentemente en el transcurso de las crisis de melanco- Con~uctalf

d l al d de suiCIdas en lmiddot la en los coletazos de melancoha cuan o las Impu Slones SUlCI 10 son mas iexcl I h l amea1lcoO temer Ocurre tambieacuten en ocasiones que estos enfermos arrastran consigo a~Ui a

muerte a sus hijos o a su familia (suicidio colectivo tambiin ampliado o altrUista) pfiexclliendo conduciacuter a verdaderas matanzas si bien el caso es excepcional

c) El suicidio puede ser tambieacuten el resultado de un delirio (delirio- de persec2- Suicidio - ~ dellra1lte cioacuten delirie hipocondriaco)

_ d) Maacutes r~ auacuten la pulsioacuten autodestructiva pued~ sc~ ~n soacutelo vir~ual obsesioacuten-impulsioacuten al suicidio como ocurre en ciertas neurOSIs Obl eslvas eurohntildeeiiImente en este caso el SUICI 10 no se ejecuta Y si la obsesioacuten p~sa al acto no es sino al teacutermino de una larga luc~a del sujeto consigo mismo bull

Las veleidades las Id8~ y las tentativas de suicidio son evidentemente maacutes freshyc~entes que los sdicidios ~~nsumados aobretoacutedo en las mujeres y en los estados de depresioacuten neuroacutetica en donde las tendencias suicidas tienena menudo un aspecto reivindicativo o de chantiexclije afectivo

Obsesioacuten Impulioacuten al sucldlo

Modald4des deas lellallvas dI sulcldo

Generalmente y como es natural los medios de autoacutelisi5 son los maacutes emplea- A leces dos envenenamiento asrtxiacutea defenestracioacuten ahogo ahorcami~nto A 1(eces no formas raraA obstante se ha podido observar formas extrantildeas de suicidio (ignicioacuten fr~ctur~ de base de craacuteneo en un torno emparedamiento etc) Se debe destacar que la mgemosl-dad de los enfermos a este respecto es inlotable y que algunos llegan a suicidarse tragando guijarros sumergiendo la cara en una cubeta ~or estrangulaci~~ Con la ayuda de un pantildeqelo o secci~naacutendose las venas de las mnncc~s con 71 aUXilio de un trozo minuacutesculo de vidrio o de una pluma Otras veces el SUICidiO reviste un caracter parcial automutilacioacuten castracioacuten en ciertos esquizofreacutenicos o en ciertos delirantes homflsexual~s que desean cambiar de sexo

J 411ntadOl contra la morallas cofbre Las anomaliacuteas del comportashymiento JIU al son frecuentes YI Jea en forma de trastornos babituales del compOrshytamiento o de act08 impulsivos que constituyen graves delitos o crimenea Podemos elasificar estas anomaliacuteas del compOrtamiento en dos categorias

- Dentro de un primer grupo de hechos se pueden describir 1~~iexclAacuteS DE Anomaliacuteas LA BLBCC1OacuteN OBJBTAL es decir las anomaliacuteas concernientes al e bull ulo del orgasmo en la

~~~~~~rE3i~~~a~-riiexcliquest- praacutecllcas Puede tratarse deantoerotlsmo onanismo e fuacuteacioacuten a personas prohibidas inces- depaniexclja

lo o insoacute)itas(pedofilia gerOlllofilia de buacutesqueda dll personas del rnis~o sexo iexclhomosexu~Jidaii o des~stitucioacuten de una pareja humana animales (besllalldad) u objeto (fetichismo)

-Jw segundo grupo de hechos se tra~de DlfRMAC10~S DBL ~CT ~ XUAL consistentes en no obtener el orgasmo smo a traves de medios de denvaclOno difS1lItitucioacuten erotizacioacuten del dolor sufrido (mas0fJlismo) rqtizacioacuten d~ dolor proshy

viquestcado(sadlsrno) erotizacioacutende la mirada (exhibicionismo Ioyeurismo o esshyoopofilia) eroacutetisrno de las funciones ~xcretorias (urolagnia)

Anomaliacuteas en la praacutecticO eroacuteticas

Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA

t Todas estas conductas anormales se presentan en la cliacutenicaiexcl y especialmente en la praacutectica mediacutecolegal seguacuten cuatro modalidades principales

a) Impulsiones automaacuteticas IncolllCIacuteMleJ y pon frecuencia amneacutesiacutecuacute como eacuteiertos aclOs7e-exhi6iacuteciacuteoacuteri y ciertasvioJaacuteciOnes lIiccstuosas o saacutedicas cometidas

por epileacutepticos o alcohoacutelicos en el curso de borracheras pit~loacutegicliS

b) Excesos del c011lPortamienlo sexual (hipere1otismo ninfomania ultrajes puacuteblicosSfpudor etc) sintomaacuteticos de una importante desintegracioacuten de la conducta y de las capacidades del juicio como por ejemplo en las demencias seniles o la P G

c) Qlesio-es-Impulsiones del tipo del exhibicionismo obsesivo descrito por Lascgue el sujeto se siente impelido de manera iiTealatible a cometer actos maacutes O

menos escandalosos u horribles y lucha desesperldamentccontra estaacute tendencia

ti) Final~ente en cie~s ocasio~es se trata de suacutebit~s y brutales impUlsiones perversas en las que a veces es dificil apreciar el caraacutecter incoercible (atentados a las eacuteostumbres~ ultrajes puacuteblicos al pudor)conlCti~ por pSlcoacutepataSaJcohoacutelicos oen las fases prodroacutemicas de un estado preesquizojreacutenico o de una paraacuteRsb geieral inci-piente iexcl ---7----

4D

Robo Desde el puacutento de vista semioloacuteglCo eiexcl-~-bo-p~deserconsiaacuteerad9 seguacuten el JntildeiacutesntildeIacuteo esquema

a) Puede tratarse aunque el caso ~de un robo Inconsciente (automatismo comicial)

t

Puede ser el resultado de una laIauacutelsioacuten viak(a C(rooos de alimentos robos en escaparates) por ejemiexclgtlo en los parkinsonianos poStencefaliacuteticos 1

e) Puede obedecer a una obsesioacuteiexcl~impulsioacuten irresistible tentacr6n a la cual eiacute su-jeto no quiere sucumbir

1

La cleptomaniacutea cuya forma maacutes tipica corresponde a este tipb de obsesioacutencimshypulsioacuten plantea naturalmente difiacuteciles problemas Siri~mbargo a pesaacuter del descreacutedito entildeijuumle ha caiacutedo esta nocioacuten respoiexcliexclde de manera incoacutentestable a hcitio~PaacutetoiexcloacutegiexcleacuteOs Las formas morbosas de 18 e9Ja (veacutease elmagniii~ euronaJ1si~Her~stara~r pOacute~ Zeegers Eacutepol Psych 1959) son mas taras pero es lIacuteeCesario conocer quecieacutenas forinas incluso complicadas detimoacutes (abil~o de OODruinZa eacutehiquestq]l~ sin fonao) p1f~ den ser siacutentomas no soacutelo de un estado de desequilibrio pktcopaacutetico (mitampliiacute8nuacutei) SinO tambieacuten de ciertas fo~as de de~encIacuteile~ el ini~io de su ~pu~9luacute

~ Elrobo es una reacclon antlsoclaique tiene un caraacutelte - con mucha layor lrecuencia delo que se cree En e ecto la apr ti ~~r~a e os biene~ ajenos responde con b~siante frecuencia a 1oacuteviles piexclitoloacutegicosdllles en especial el caso de los robos mas o menos fetichistas simboacutelicos y estereotipados de

_ciertos neuroacutepatas que roban a los demaacutes para satisfacer sus perversiones sUs ten-dencias malignas sus necesidades de represalias sus reiyindiaacionegafectivas

5middot 1nce1tIlio Las tendencias incehdiarias (plromaniacutea seacute maacutehlhestlin cIacutelti bastante recuencia en elcbmportainiento de lose ermoacutesmentaacutel~Siquest~trliuacutei)eIacutellSie caso de una manifestacioacuten antisocial que tiene lugar casi exclusiexcliiexclaacuteiriiquest~t~iquestn ellIacuteI~eacute1io rlral ~Ilefecto casiacute todos los_ lIiasen I~ putQ1l alc~(LalgilSbaY--Liisos de enfermosqueoprendenfuego l ~JimiddotHgt UAacute

Sentildelllemoacutesell cialmente las impulsiones lneoniCientes y amnifsiclJSdliJ fe 71eacute ticos as reacciones agresivas deacute los retrasa os mentales los altOstllllitantesjde Venganza (persegiiiiJisInterpretadores o alucinados) J


Sin embargo es especialmen dese uilibrados psicoacutepatas y alcolzoacuteicos donde se reclutan e mayor nuacutemero de incendiarios

Con frecuencia estos sUJttos prenden el fuego en el curso de borracheras mu-o menos patol6giacutecljS o bien obedeciendo a la vez a un motivo de venganza y a una cieampa impulsividad

Puede suceder tambieacuten que la piromaniacutea tenga el caraacutecter simboacutelico de una pershytJerSioacuten o que el deseo incendiario manifieste fuertes pulsiones agresivas inconscientes ligadas al simbolismo sexual del fuego y de la llama

sobre lodo en los medios IJjral~s en eplfeacuteplfeo ydesequlmiddot Ilbrodtiexcls

6 Homicidio Los actos de agresividad homicida no son muy frecuente~ iip dlveriexclQ

pero su cai-iiCiCriveces suacutebito paradoacutejico o sanguinario hace temer particularmente 1~ld~ esta suprema reaccioacuten antisocial Como hemos sentildealado a propoacutesito de los otros =~~ comportamientos antisociales - delictivos o criminales - podemos describir_toda ul11l serie geactosjIOIIJcid~s patoloacutegicos avanzando desde el maacutes automaacutetico al maacutes

bull cimsciente

-o) Ciertashomicidiacuteos son cumplidos en una especie de ciego y viOacuteJento frenesiacute y en un estado de inconsciencia total o casi total Eacuteste es el caso de los asesinatos o de las matanzas en el curso de los estados confusionales o de los estados crepuscu

1ares epileacutepticos En este caso es habitual la amnesia postenor 6) En un nivel de trastornos menos profundos deben sentildealarse los actos omishy

cidas perpetrados por enfermOs emenciales o coiexclusos cuyas impulsiones greshyS1ru escapan al control de su debilitada inteligencia o de su oscurecida conciencia Por ejemplo es el caso del demente o del idiota que mata en unestado confusoshyoniacuterico

e) uede~star tambieacuten determinado por una mOliPacioacuten delirante depende eacutentonces de sentimlen as de persecuctoacuten de celos o de envenenashymiento En efecto puede ocurrir que enfermos delirantes sistematizados (delirio pasional delirio de interpretacioacuten) o paranoicos reivindicadores maten bajo el irreshysisCible impulso de su delirio Enfermos delirantes alucinados (psicosis alucinatorias eroacutenicas) obedecen no ya directamente a sus impulsiones sino indirectamente a sus voces

Impulslons homicldQIacuteI Inconscientes y amneacutesicas

RacclOlfes homlcldO$ de IQS dementes y de los coiexclusos

El hiJl1llcldlo dellrQJIle

ti) ~L~ordf1gue el suiampid~o qUeacutel~s otras reacciones d~ I~ que hltmos hablado Obseswn el homicidio nUJde presentarSe en cbruca como una obseslOn-zmpuSlon a la cual el -impulsioacuten

= al homicld() sujeto resiste haacutestaelliacutemite de lo posible -

Como se ve existe una d-dacioacuten del comportamiento homicida patoloacutegico que i va desde el homicidi6 sin idea inconsciente y amneacutesico del epileacuteptico hasta la idea de homicidio del obsesivo pasando por el homicidio delirante que es a la vez inconsciente deacutel moacutevil y consciente del acto

Es precisamente a este tipo de homicidio patoloacutegico al que corresponde el homi- ~s homicidios

cidio de los esquizorreacutenicos estos enfermos efectivamente realizan a veces homici- motivados (1 de los

dios obedeciendo a una suacutebita impulsioacuten homicida como resultado de su delirio o esquizofreacutenicos sin motivo definido En el inicio de las evoluciones esquizofreacutenicas existen en efecto criacutemenes particularmente dramaacuteticos y paradoacutejicos que se denominanl9micidios inm()tlvados n este estadio desconocido de la enfermedad los enfermos sorprende~

veces os que les rodean por la comisioacuten de un acto terrorlfico un padre mata a SU

hijo en el diacutea de su priacutemera comunioacuten un joven toma un taxi y mata sin ninguna razoacuten al conductor otro al regresar a su casa mata a sus padres Es suficiente con referirnos a estas formas fulgurantes de la agresividad esquizofreacutenica

1 I

i

1 I

I

I

CrimilneS de lospe1llrsos

lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA

Otra variedad de criminales plantea difiacuteciles problemas m~icolegales puesto que se-trata de los casos limites o subnormales es el caso de los psicoacutepatas pemrsos constitucionales antiguamente deacutenominaacutedos degenerados impulsivos cuyoacutescrinienes no pueden ser considerados como patoloacutegicos maacutes que en razoacuten desu desequilibrio caracteroloacutegico o de su inmadurez afectiva Se trata de crimenesdeunapartiacutecular dificultad para el experto ContrarilllIlente los grandes stiqlcqs (vampiros destripashydores asesinos de nintildeos etceacutetera) cuya monstruosicadpatoloacutegica queda illllCrita en sus crimenes presentan en los peritajes medicolegales menosdificultiexcldes

lB-SEMIOLOGIacuteA DE LA ACTIVIDAD PSIacuteQUICA BASAL AacuteCTUAL Ltl semUacutelogia de la actiidad ps(quica bqsal actual ft$ la del caacutempode la comiacute~Iacutetcla

Pea dJuacuteicamenle sedesgna tall oacutelo LlIIIl

parle de esta semiologiacutea como uraionros de la conclellCla n

1 o Podriacuteamos titular este apartado semiologiacutea de la conciencia En efecto uno de 00-sotros (Henri By) ha definido el campo de la CQnciencia como la organizaciQn de la eXperienshycia sensible actual que integra la presencia en el mundo la representaci6n a~tuaiexcl derqrden objetivo y subjetivo y la const~uccioacute~ d~lpresente deacutefinicioacuten que permite JeCtIacute~~~~te~~~r que el corte transversal de la VIda pSlqulca para cada uno ltle nosotros y para cada momeacuteiacuteilOacute de su tiempo vivenciado pasa por la estructura pIiampm1l 4e SUIlOI)~~ncia P4fO cpmj eiexcliexclta opinioacuten estaacute m~y lejos de ller admi~da desllfibiremos en este anaacute1lsiS~~~oiollicoqIrasI9~O~fe la conciencia no como la generalidad de 10$ trastornos deJa aeacuteiiacutevi~iiliexcliexcliIacuteq~iCli act~ fIacutenQ tan soacutelo como trastornos de la lucidez y de la claridad dellampo de la concl8Iacute1cla bull

2 ~ La semiologiacutea que debemos estudiar eln nc anaacutelisis do la ~tiviacutedad plliqul ~tual iexcl debe esforzarse por penetrar en la organizacioacuten in w y basal de la ~rioDeia con Db~tode iexcl q~e pued~n ~er recogidas de manera vIacutelli~a iexcllIS IllJaiexcllacis y losBctos cOnstlturi(os PI bl~op8J~ clones plllqulcas ~ue ~ desarrollaD aquI y ahora ante ~OSJIIo ~4~1 o~lvado ordm icllp~ o~ iexcl manera esta semlOlogla debe tener por objeto no tan solo el 9Onklhido jd~cional y aacutef~ctivo de la experiencia sino la forma en la cual se presenta y actualiza la expeacuteiiinciaviacutevida Es asiacute q~ en ~sta parte del ex~en cliacutenico se intentaraacute menos el ocuparse~ iexcl)or ejemp de la IUsIr na las Ideas las concepciones o los problemas morales afectivos osoeacutelalei dCi lOs enferirios -tanto si eacutestos hablan como si se refieren a ellos (cosa necesarla por denbY queIacuteleacute eap~r

el funcionamiento mismo de aquello que es vivenciado en aquel niomento1ap fonruia eguacuten I las cuales se presentan ellengulije la memoria los sentimientos la iiacutenagiacutenaciacuteGnJ la P8Jcipci~n etcetera i eacute middot1 lr~i-i-~I~ bull

1- l I p ~

bull Empleamos a~ui esta palabra en el sentido del teacutermino alemaacuten Erlebi~s (lo que ea vieIiCiado) cuyo uso se ha hecho familiar a los psiacutequlatras de todo el mundo

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PS[QUlCA BASAL ACTUAL 89

_ Describiremos sucesivamente la semiologiacutea del orden y de la claridad del

(

~po de la conciencia -la seacutemiologiacutea de la actividad mneacutesica - La semiologiacutea de la orientacioacuten temporospacial -la semiologiacutea de la afectividad de base -la semiologiacutea de la actividad sinteacutetica elemental y la semiologiacutea de la percepcioacuten Es suficiente enushymer iversos aspectos de esta semiolo8Iacutel para comprender que eStos ttiltornos

1IIlbncan e manera inextricable para formar repitaacuternoslo la capa psiacutequica funda-mental de la organiacutezaclOn estructural de Iiacutelexperiencia patoloacutegica que el entildelerntildeiacuteO Presenta y de que se trata de analizar los sintomas -

I-SEMIOLOGtA DE LA ~AoYDaLAINmGRAGI()N DEL-cuiPO DE LA CONCIENCIA

Tiene por objeto el estudio de lo que tradicionalmente se denominan los trastorshynos e a clt)flciencia Esta en efecto vana en intensidad Y ln clan a --SCobservaraacuten los rados de claridiiacutediljil camPO de la conciencia desde su abolishy

cioacuten tota coma SlQcope suentildeo) haSta el embOtamiento la obnubilacioacuten sime -pIsectliacuteiacuteii1o poacute1Iacutea eoriexclfusiacuteoacuten los estadas ere usculares Se trata de una serie de grados

econClenCIa que van desde la inconsciencia hasta a Vigilancia bull UCI ez e conCiencia no pu en apreciarse si no es por su poder

en diferenciar los fenoacutemenos psiacutequicos que entran dentro de su campo De tal maneacutera que a este respecto se describe la pobreiexcla o la riquem de los_ooutenidos de la conshycie~cia su condensacioacuten o su aglutinaCioacuten por una part0u distincioacuten o su preci-

Sioacuten por oUa uesaeIos estudios de Reacutegis de P Guiraud y de los pSiqUiatras alemanes (Jas-

pers Mayer-Gross Jarrheis etc) se puede hablar ~ este respe~to tan~o deestr~chJshymienta y de disgregacioacuten del campo de la conciefa (cuand~ esta esta como hipnoshytizada por middotlos contemdos que seacute deacutesarrollin) c~e EQlalzaclon del cam~o de ~a ~encia ~cuando estaacute orientada en cierto sentido segun una (uerte tendenCia

afectiva) 6 Todos estos rasgos se encuentran en grados diversos en las psicosis agudas y

particularmente en los estados confusionales las bouffeacutees delirant~s l~ crisis de maniacutea o de melancoliacutea maacutes o menos confusas y sobre todo en la epllepsla (estados de inconsciencia y estados crepusculares) en los estados sintomaacuteticos de las afecshyciones cerebrales en las intoxicaciones o las embriagueces etc Pero pueden obsershyvarse igualmente en las neurosis y en particular en La histeria y tambiacuteeacuten ~n las psicosis esquizofreacutenicas bajo la forma de estados crepuscuLares de estrechamientos o de disgregaci6n del campo de la conciencia

n -SEMIOLOGIacuteA DB LA ORIBNT ACIOacuteN TEMPOROSPACIAL _ t

Los trastonw deJa cmtClt~ia collltllLlyellllna miede gradoqu vandedeel smpor lla coiexcl(usloacutelI halla la simple obllLlbilacioacuten

~iexclentadaacutelJ temporaspacial eiexcliexcl caracteriacutestica de I~a confusioacuten me~ El confuso en efecto ha perdido la capacidad de reconocer los lugares y el oraen croshynoloacutegico (fechas caTentildeeacuteiacutearios ntildeorasf Estaacute desontilde~ntado a la ma~er~ en que lo estashymos a veeaeacuteuando al despertar no sabemos d~nd~ estamos ~ co~~ nos enconshytramos Esta desorientacioacuten comporta~to a la perdIda de la onentaclOn temporal y

bull Veacutease especialmente el tomo III de los Eacutemde psychlalrl~es de Henri Ey La estructura de las Psicosi agudas Y la destructuracioacuten de la conciencia ampl Desclee de Brouwer 1954 Y Trastorno~ d la conciencia Encyclopeacutedle meacuted-chlr Psychiatrie 37 1~S AmiddotIO ~ v~I~~n La Consctnce (Pre~ses Universitaires de France Pariacutes 2 ltd 1968) Y el Traite des HalIuClnatiacuteons (~IIOn Pana 1973 pags

314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA

Trrutornos de la orlenacioacuten emporospataI ydela orllntacoacutelI -alopslqulea yaulopslqUlca

espacial una peacuterdida de lo que se ha denominado orientacioacuten alopsiacutequica (imposibi- 11~ de Idenflcar a ~s otros) y _autopsiacutequica (impo-SiTilhdaordf de identificars mismo deacute poner oraen en su_eK)uema ltiexcloporal) El siacutendrome de KorsakoOy los etados_~iorreacutenieacute08 son estados confusionales o demenciales en yoode eacuteitOs bull trastornoll son particul~rmente notable _ - _ ~

~n 1gt3 casos en que el trastorno es discreto ehen buscarse e~tQlUacuteltomas

Trasamos de la experlicla del tiempoydel espaciOacute vvenelador

l

interrogando a 101-e armos acerca do lu ares y ee as iiaacutecieacutendoles hacer O-dacrlbir el pl~ dO su habitllCI n de Su frio o el re ato e una sucesl n e leon ilcImientos Se recurriraacute tambieacuten a IIr pruebiiacute deacute los laberintos o a loa tests especiahiiacuteidos Esta impotencia de moverse co~rectamente en los esquemas temporosplCIacuteales es muy frecuente en la debilitaci6n intelectual de los estados demenciales (P G Demencia senil Oemencia orgaacutenica~

Anaacutelisis maacutes rigurosoa y maacutes profundos puedep poner en evidencia no tan soacutelo los trastornos de-esteaspecto mensurable del tiempo Cr~~~r9gicoydelesp~ objeshytivo sino trastornos del espacio y del tiempo vivenqiadqs (Minkowski E Strauss ~igo etc) es ~ecir del desarrollo temporal y de laacute iepresentacioacutertesp1tCla1de las experiencias psiacutequicas ~ueco~lStituyen las intuiciones funtildedarntildeentale~delf1oacuteyhn~ y del ~rden del pensamlentomiddot f e~teacute fespecto la s~miologiacutea d~ tie~poy deLltiexclSIJ~iexclo vlyen71a0s liOIOCIamp cgtn l~ ~e 105 s~pWUientos lO~o ClyPeIlIlfmiddotO I~q~~ el aburrumento o el deseo de soleWd etc o(on la d~ lqs fem~llIllnos PSiexcl9ui~~orshylxsos que se refier~na la temporalidad ya Ia esplllialii~ de IlI$ expriencias internas como el sentimientn de dominio el eco o~robo del pensljIacuteliento etc (los estudiaremos maacutes adelante)

m -SEMIOLOGIacuteA DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORlAI iexcl 0

Recordar doacutende uno estaacute y situarse en relacioacuten alospulttos olrdiacutentildealeacutes ltIe1esJjaacuteshycio es evidentemente no soacutelo oneOtarse sino hacer un acto de memoria Efectivashymente la actividad mneacutesica estaacute implicada en la base de toda operacioacuten psiacutequica Por

CAPPON (D) y BANltS (R) O~nttional Perception Arch gen PsffI~Iriexcl 1965 U 3iaacute319 PAUST (el) y LAldBERT (1) TopagnOSJe des Wahrnehmung uild Vorslellunraumes (TopognOse iacuteleacutelaacute perception el de la repreacutesentalion de lcspace) NeuroiexcllsYtholifila 1967 514H4iiacuteJOOoDb~(W) Disorders or orlentalion in spacelime Brll J Psychlat 19661l2661~1gt70~KAUIMANi(Piexcl-Lapiexcl riellce eacutemotionnelle de fepece Vrin Paria 1961J~iexcliexclUII (CL) Le lemps ligoacute duSchizQPhrCDcPIlrtshyIlen pSjchUacuteJt 1958 13 MINKOWsKJ (El Le lemp veacutecu Artbrey _Pari~ IV ed) 933 bull ~ NewhlUacuteel (2ed) 1968 RSYEs-TBRllA (1 M) Las vivencias dOl Iiempo y del espaeacutelo erid lujeto no~al y en PICOpakog~ Rev(~I~ de Pslqu~atriacuteaUruguay 1965176 4fmiddot83SUumlOON (H) Psycho-metrle du lemps dans la schlZopbreme AlfIL medico-pychol 1968 I~ 21~38

bull BARBlZET (J) Seacutemiologie el lrouble de la Meacutemoire Encycl meacutedmiddotchlr (Psychiatrle [J 1965 37 115 A-lO BARBIZET (1) EacutelUde SIIr la Meacutemoire Rxpansiacuteon scientifique rrn~aise Paris 1964 BARBIZET (J) Pathologlll de lo Meacutemolrltt R 1Inive itairca de F~lICe Pariacutes 1910 CAPOKAlI (J) y REBOllL-LAClIAUX LiIluion des Sosiesdans-lll-deacuteUacuter~ytimaliacuteeacute ChrolUacuteque BulI-Soc MM Mentale 1923 CENAC-THALY (H y col bull ) Lillusion des SOfies Alln Meacuted P$)Cho 1963 1 481-494 bull DAUMEZON (O) y CAROLI (P) Amnosies didenliteacuteJUoj psychiat 1914 1l--26S289-DBUlY $1) La dlsoul~ ~e la Meacutemoire Pr ~ Universiacutetajres deFmnce Pariacutes 1942 DIlLAY (J) Lumashyladles de la Memotre Presses UmvenllWres de Pmnee Pariacutes I9420oDl jiexclwsxl (R) Leseacutepisildes amneacutesques (Irans und global Amneacutesia~ Eacutelde clinique llaSeacute su~r)~ QtfirvallofSiexclsectemHiJp PIr1 1961 44 553 bKIUS (J) Memor) Dlsoroer en Sympo~ olt~fIrQPffliexclolo~l~ Ch o C~~i

J Wiley NuevaYork 1910 bull 95 133 PATfEN(B) Mgdalty specilic memor) disorders in mano Acta Ife~rol scand 1912 4~ 69middot86 REY (A) Les troubl de la Meacutemore et leun examens p$ychoshymerlques MBlomePans 1966 Rlaor ) Les maladie de la Meacutemolre Alcan~ari~iexcl l904 RJ- 1I0T (Th) Les maJadie de la Memoire A1canParis 1905 SOU1ER (P) Les Woubl defa Meacutemott re RueIT Pariacutes 1892 UNGAR (G) A la recherche de lamimore Payaro iexcldit Paris 1976WISrOH (M J) Y WHITLOCI( (P A) Tire Capgru Syndrom rOllowing head injury Brlli J hjiexclclt 1971 11925middot31

J

~I T~STORNOSfjE LA ACTIVlDAD PS1QUICA BASAL ACTUAL J)I _

91

l ~i ello los trastornos de la memoria so siacutentomas de una cular impol1ancia en 1 ~iexclo og1l1 ps~~Ica

J La 1l1lIM6UacuteU ndo la memoria Las ~Mllltl tellloacutell de los reCu~rdol se tratp de una am tIaclOacuten Bl paciente a -lnltnJarlldl

- NI o Maclan medida que ocurren sus expenenclas o as retieno manera que la amnella ca ~_--_ e ca como u n pro IeSlva

8 Q nte rada) de los recuerdos Cuando el trastorno cesa a tras una laguna amlleacutesica un yaciacuteo de memoria que afecta al periodo de suspensi6n de la memoria pero que puede desbordarlo antes o despueacutes

Cuando la memoria estaacute afectada en 8U capacidad de evocar los recuerdollllllllll- -relroacutegadal dos se diceque existe una tJqella duvocacloacuten Cuando esta incapacidad se ex~n o de evocacioacuten de hacia atraacutes sobre los acontecimientos precedentildetemente vividos se habla de una antildeintildee--iexcliexclaiexclroacutegrad7

Sin embargoloque con ma or frecuencia se observa son amnerias de tipo eurolnshy

terorretroacutegradas puesto que el trastorno ecta simultaacuteneamente a 1iacutei ttjacUm rJa evocacioacuten - -

[

~ diacuteversas modalidades de trastornos globales de la memoria se observan tanto en las psicosis agudas y sobretodo confusionales como en las evoluciones demenciales especialmente en las secuelas de los traumaacutetismoSCriiacutentildeearios bull -ampsu grado menor los trast rn amneacutesicos realiza lo ue se denomina una simp smnesia (difj9Ultades de la fijacioacuten o de la evocacioacuten olvidos de nombres

talllerorretroacutegrada --eacuteVijiOracioacuten de los recuerdos) AParte de eSto~nos amneacutesicos globlles que generalmente se acompantildean -JlllemQ

de trastornos de la claridad y de la lucidez de conciencia existen trastorlW8 rislema- iexcliexclzada bullbull

iacuteizodcs de la memoria As~ despueacutes de un traumatismo craneal por ejemplo-SC pueden observar fJnesias electivas qUlllfectan el vocabulario (amnesia verbal) a ~dos de tiempo pasado lamnesia lacunar sistemaacuteticl) a coqjilntos ~recuerdos

middot ~ne~e~tando tal o cual acontecimiento ciertas teacutecnicas o aprendizAjes ete) middot taS amnesias tienen por asiacute decir dos polos Por uno de ellos se aproximan a las

agnosoapraxoafasias Por otro a las represiones aacutefectiacutevas de los recuerdos como en Jo~ estados crepuscvlares emocionales yen las amnesias i)jlteacutericas _

middot En esta uacuteltima eveptualidad se oliexclservJtn a veces amnesias que comMl1a1l el olvido de la personalidad oonstituyen lo que en el siglo pasado con Azaro Pittes y Reacutegis Janet y MortQn Prince se denominaron personalidades altemanter (persomiddot nalidad primitiva encubierta por la amnesia actual y segunda personalidad sustimiddot tuyendo a la primera)

G Daumezon y colaboradores (AmneacuteJiacutes lMentireacute Evol psychfat 1974) sepashyran de las IImnesias precedentes las amniquestrJiexclw d identidad que aparecen tras un shock emotivo y curan progresivamente sin secuelas El sujeto consciente y sufishycientemente orientado es capaz de evocal informaciones diversas pero no puede evocar nada referente a su pasado y espec~i1mente en lo relativo a su identidad Semiddot

middot guacuten estos autores las amnesias de identidad caracterizadas poacuter la ausencia de un CLladro psicopatoloacutegico asociaacutedo podriacutean tenersu etiologia en el recurso inconsshyciente del mito del amneacutesico mito cultural que tia Servido a menudo de inspiracioacuten pllll muchas obras literarias (Le voyegellr sans bagage de Anouilh Suacuteigfrd

elle Jimousin de Giraudoux etc) EStos trasornoacutes negativos de la memoria (deacuteficit de las funciones de fijacioacuten y

de evocacioacuten) son en Cierta manera mseparables de sus aspectos positivos es decir que la amnesiiliacuteOeacuteS tan soacutelo una abolicioacuten qe los recuerdos smo sobretOdciUll ilesorden de los recuerdos Estos se presentan en una especie de~pg Qtratempora

i I

La QIIIMsla noesllllnca simple sino que Nlpresentltl un tfrlstOacutelntilde f eacutelqUeSeacute RUlziexcltin los iexclpilO rcuerdo y las iexclltlbulaclone bullbull

Hfpermneslas

PQrfJmnelllas

~r 92 Iacutel )~MrVLVTJ4-A l mezclados con las percepciones actual~stituyen con fr uencia una especie de fabulacioacuten maacutes o menos oniacuterica (parecida a sueno n O esiexclaestaacute especialmente caracterizada por esta forma de fabulacioacuten n mescolanza de los

recuerdos actuales y pasados cOnstitu e una mOdalidad i agin ria dcmcoria que Delay ha prOPuesto denommar amnesIa aullst ca Est es enes ecial el caso de

las amnesias del siacutendrome de KOrsakOff y de las presbiofreniaslas cuales suponen un comportmmenfo importante defordfIgt~laciQAe~ compensadOras~ Esto explica lis cOrrelaciones semiOloacutegicas entre estos trastornos dela memoriados trastofnos oe la orientacioacuten y los trastornos de la percepciacuteoacutenpuesto q~~ io quecaraacutecteriacutezaestOs sintomas es la fusioacuten de lo verdadero y lo faiso en el presente el pasado yel futuro

~~ebemos sentildealar asimismO el caraacutecter traacutensilorio de ciertas amnesiasglobaleacutes (Iraslent global amnesle)Por supuacuteesto son bien conoOidas desde hace muchQ tiempo las amnesias paroxiacutesticas de la e~psia pero cuandO estOs tipos de antildemesiaapareeacuteen en indlij3uos mayores de Seranos se trata e~realiacuted~d d~alteacute~ ciones que a pesar de la opinioacuten de algunos autores (Bonduelle)middot fioacute parecenentrar el el cuadro de la comicialidad (Godlewski) Son eclipses de Jamemoria de una dushyracioacuten de al u horas y-de pronoacutestico favora61~ geeraJmenteT su revenir tras un shock emOCiacuteOrnu-despueacutes de orgasmo o tras un gran sur- 1fIenage fn~tual

1 iacute

2deg Las hiJ1ermnuias son trastoJJlQSlaacutes fITOSSepresentan blijo latoima d~ una exaltacioacuten incoercible de la evocacioacuten de los recueUacuteiacuteoSr ~EStos uacuteltimos Ileganiexcla hacerse obsesivos o Inoportunos mentismo hipermneacutesico) Tal siacutelltoma se elIacuteCueacuten-tra sobre todo en la excitacioacuten maniacuteac rso de las embriagUeces toacutexicaJiexcl con eipantildeSiVTcfi(f y euforia verti el curso de cler traacutese e manusmo uncionatdelamiddotP Gr por ejemp o te--devanamientoautomashytico de los recuerdos 8 obaetVa tambieacuten en cier eqlivaacutelelllte80 auras epileacutepticas Observemos finalmente estas trantildeas nes lUucinatoriaa del pasado que se

~n ecmnesJas (experiencia IlItual de una escena asada) y que seenc1eltran sobre todo en las desestructuraciones epileacutepticas de la conciencitt-middot

3deg Las ar~ son falsificaciones de neacutesi o YJlczclanei pasado

y el presente lo real y lo imagifiano en amiddotpercepcioacuten Puedelllu(leaacutee~ quacutee lo actuaacutel sea viacuteiiacuteculado de manera atoloacutegica amiddotlo pasac~ alsQs reC01IacuteOcimientos impresloacutenJIe Y Visto o Clue el presente este excesivamente separado deL pasado (ilusioacuten 4el Sosiacutea o de no reconocimiento impresioacuten de nunca vfsto)r ~

1V-8BMIOLOoIA DE LA 1IlCTIVlDAD DE BASB O HOCOf CA J ---

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSiQUICA BASAL ACTUAL 93

Estos qfectos basales constituyen el teclado sensible de la experiencia ya que os ciexclfecIOS puedeacute QeCirse que cada momento o mOdalidad de eacuteta tiene una toacuteiacuteilllidad afectiva btJStJles de

(timica mas o menos Viva VlvMciidi se un el registro del lacer o-deldiiIOi-dela ~Lcopl ~ d la S las b d ati h~1 nO OIlmica eu ofla O e angustj~ on pues pertur aClones e esta capa ectiva o 0- deos

1Iacutemiacuteca de la experiencia viacutevida las que forman los sintomas QU~ debemosdescribira sentimientos y continuaci6n ~ del humor

Para esta descripcioacuten podemos recurrir conMax Scheler y como lo hem~s hecho ya maacutes arri~a a una especie de jerarquia de la re~re~ioacuten de los qfectos (con frecueIacute1Ciexclia lIam~dos trastornos del humor) Esta regresioacuten va desde su nivel maacutes profundo menos diferenciado ymaacutes automaacutetico a su nivel maacutes normal y menos~Ifaacuteco seguacuten que los afectos sean maacutes instintivos y desintegrados o menos instintivos y maacutes integr8dos

l Los qfectos depresivos dolor JI angustia) Son los que eXpr~Uumln la insashytisfaccioacuten y latenslon de las pulslones u tonalidad cualitativa es la del dolor li angustia y la tristeza En tanto que siacutentomas de la vida psiquica anormal debeacutemos describiacuter tres niveles de regresioacuten

- En el nivel de regresioacuten maacutes profundo se trata de trastornos del humor o de Jos sentimientos vitales (disgusto abatimiento inquietud) o de emociones paroxiacutesticas (rabia desespero miedo coacutelera) que descargan la tensioacuten insoportable En tal caso estos sentimientos vitales y estas reacciones emocionales son en cierta manera endoacutegenos (Kurt Schneider) en el sentido de tratarse de afectos cuyo determi-

~fIt1oacute profu~do depende de anomalias de la organizacioacuten interna de las pulsiones Af) ~ instintia~ JP[~tivasl sin relacioacuteI1 o por lo menoSC0l In minimo de relacioacuten con

Jiexcl08acQn~ecimientos o las motivaciones psicoloacutegicas Tal es el caso de la depresioacuten melancOacuteIi~ o del folldo depresivo de muchas neurosis

I - Al nivel de reg~ioacuten menos profunda se distinguen los sentimientos vitales y

las emociones que estaacuten en relacioacuten con situaciones imaginarias (miedo de ser violada peacuterdida fantasmaacutetica de un objeto amado temor de un castigodeseo angustiado de un acto homicida etc) Se trata de verdaderos afectos de pesadilla Esta forma parpiexcliexcliacutestica y emocional se presenta sobre todo en la melancoliacuteaiexcl pero tambieacuten enmuchas otras psicosis agudas (estados confusOQniacutericos alcohoacutelicos accesos~ 4clirantes estados crepusculares epileacutepticQs) Bajo la forma de sentimienshytOs vitaleacutes eacuteil rellicioacuten con la vida fantasmal inconsciente o subconsciente se les encuentra pFiricipaacutelmente en las neurosis (neurosis de angustia fobias etc)

-los q[ecIOJ depresivos (depresioacuten villtll)

- Por 6ltimo en un nivel de regresioacuten menos 19uSado tOdavi~ estoafectoll son rOCt1I01 o lal Ituoalo al Ea decir que bljo laacute forma de emociones (doaes~ perol coacutelera) 9de trutornosdel humor (depresioacuten angustiit) los afectos son tan soacutelo cuantitativamente patoloacutegicos Se trata de reacciones afectivas eXcesiv8s o desenca- bull denadas por deacutebiles estiacutemulos en razoacuten del descenso del umbral de reaccioacuten Estos trastornos se encuentran constantemente en la cliacutenica de las reacciones neuroacuteticas

2 ~ meto er_JltIlsiros (gleiexclpja y pUacutelceriquest Expresan el juacutebilo ligado a la satisfaccion de las necesidades vitales y de los complejos pulsionales (deseos Iibishydinales) Su tonalidad afectiva es la del placer la esperanza y la dicha En tanto que fenoacutemenos afectivos patoloacutegicos podemos igualmente distinguir en este caso tres niveles de siacutentomas

- Al nivel inferior de la regresioacuteli afectiva de la experiencia vivida estos afectos repreSentados por senlimientos vitales globales en los que predominan estas tonashylidades afectivas (euforia bienestar animacioacuten) En su forma paroxistica consisten

-lo q[eclol expansivos (eqforia)

1)

Trastornos deJondo mentayde Iactividad operacional (funciones melitaacuteles elementales)

SEMIOLOGIA

en una emocioacuten de alegria entusiasmo 1) hilaridad Esto~ afectos expansivos son f~enosligados a un desbordamiento instintivo sin freno Se trata de una regresioacuten lacia)lIll formas arcaicllll y primarias del placcr infantil sin obJltaacuteculo ni motivo Este esta~o afectivo constituye eacutel fondo de la mania y de todos 108 estados de ~xcitaeioacuten

bull ~nfoacuterica (embriaguez por toacutexicos hilarantes y euforizan~~araacutelisectis general)

-En un nivel de menos regresioacuten afectiva los afectos expansivosy alegres son vividos en relacioacuten con experiencias imaginarias (excitacioacuten efoacutetica orgasmo eacutextasis patoloacutegicos) Muchas experiencias delirantes deiilfluencia y de posesioacuten o de tema miacutestico corresponden a una desorganizacioacuten de la conciencia en la que los faacutentasmas eroacuteticos o megalomaniacuteacos emergen como en el ensuentildeo

-En un grado menos profundo de regresioacuten estos afectoacutes estaacuten ~n relacjoacuten cpn las situaciones rcales (alegriacutea del eacutexito satisfaccioacuten amorosa etc) pero ms rcac ciones cxvberantescstallan con ~a intensidad anormal eacuteste es el caso de las explosiones o de los desbordamientos de alegria que se presentan-eniacuteo~ hipoma-niacos

amptas modalidades e~ansivas y depresivas de la patologiacutea timica constIacutetuyen el fondo de los trastornos ciclotiacutemicos de los rnaniacodepriexclsivos Su semiOlogiacutea poniendo en evidencia el caraacutecter basal y maacutes o menos automaacutetico de esiaexpeshyrieneias las pone ertrelacioacuten con Jos otros diversos trastorn~ de 11 con~enciii la memoria la percepcioacuten etc

V-SEMIOLOGMDE LA ACTIVIDAD r umiddot ~LGA SINl1mCADEBASE ~~

En este lugar debemos describir los trastornos que manifiestan disminUCioacuten del fondo mental Empezaremos por distinguir lo que generalmente se confunde la iexclactividad sinteacutetica que estaacute en la base de las operaciones de la inteligenCia y la inteshyIigencia en tanto que facultad discursiva y reflexiva de juieio integrada en el sistema de la personalidad Aqui en este nivel semioloacutegico en el que el cUnico Intenta penetrar la estructura actual de la mente es tan soacutelo el funcioacutenamientildeioacute operaacutecionaTdelainteshyligencia lo que coruiacutetituye d objeto deesteanaacutelisiscUillitativ(j Se (rata de Ililihertd aquello que estaacute iturbade en el dinamismo de e s o eraciones intelecf_ fUumlIacutelda-

entales como son la litencion a a s aCcioacuten el ITtlJnejode bsllsquemar ideoacutevitrbtt-1 y e-so del plISamlen o~_ -- - --_

) 0 -~ J o Lor trll8UumlJrlUJlI de laatelldoacute y de la conceRtracuacutei eIIacutelfca v eacuteonsisten yconcelltracwn en I d -li 1 t fi -__ a Ispers n OCa a enc on espontanea en la me Icacla delaatencioacuten voluntaria

bull I bull

APP~N (W ~) CODcentrauonsArch Gen Ps)chialry 1967 16 37iexcl)381 BINET (iexcl) Atl~n-tlon et adaptftUon Annee Plychol 1899 248404 EASTERBROOK (J A) y Cosreuo (C G) Disorders of attention aad cornentratioD in Symptoms of Ps)chopalhology de C G COSlello 1 Wiley Nueva York 1970 134-180 PUSTIlR (1 M) Mecni~JI1os ceittrales de la atencioacutenRe bullbull Pllqu1iiexclriaI~JSpI Midlca 1969 3middot16 JOUVIIT (M) Documenls hemophysiacuteOlogiacuteques relalira ax m~callIacutesmes de Iatenllon cbez Ihorn~e Rev Neuro 1959 100437-452 MACKIlNSlI (J-C el l) Mqrliexcl(d attelllion A fctor in IICrshyvous dlSorder J Ment Scl 1940 364 839 NAYRAC (J T) Physlgieacute ~t iexcliexclchooacutege de attelrilon Ajean Paris 1906 223 paacutegs PIITREQUAD)NS (O) Le probJeme deacute ltitteacutenlJon EIacuteIC~pha 1970 59 487-48 R~VAUL DALLONES (A) Lattemion iadirecte Rep PhUo 1914 iexcl RtBOT~(11I) Psycbololle ~e I auention AleanParia 1896 SoLLE1l (P) y cola L ~tu9~ Pf-lq~ ~q 11IItc1l1Jo1I Rep Sclen~ Travall 1930 1 l TITCHBNIR (E B) Iectures on the elemenlariexcl pychploiexcliexclr of fee~08 1In4 ~tlenUon McMlilan Cmiddot Nueva York 1908 404 pags TRRIStdAN (A M) Strmoacuteiexclpes iud mOdela olse~shyIlve attention PsychoL ReJI~ 196976 282-299 WHm (A R) Attention BIIacutesil illackweU Oxford1964

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PS1QUlCA BASAL ACTTJAL 95

en la incapacidad de mantener el pensamiento en el campo ltentral de la integrashyciOacuteIJI y en la dificultad de operar una difereciacioacuten ~ca de ls ~eiexclntos ne~middot safloli aJ trabajo mental A veces lo que esta perturbado es la poslbiUdad de cambiO de riacioacuten de fluidez (Cattell) de la ideacioacuten (perNeWraeioacuten) Estos trastornos se ponen en evidencia con la ayuda de los tests habituales por toda una serie de prueJiexcliexclas La observacioacuten cliacutenica y los tests se combinan por lo general para descumiddot brirestos trastornos en particular e iglalmente frecuentes en las confusiones meno Jlt ~ tales y en as demencias y para conceder un cierto valor a los signos de lesiones orgaacute~ IWas cerebraacuteles (siacutendrome psicoorgaacutenico de M Bleuler)

(AQ 2middot La tdterudonl1 dl1la abtrAacuteetl4ti 7 de 1Iu ~ con -Co_null

lIiaacuteH eaentildeCimmeilte en el t1ehClf del pensamiento coiiCePfuumlil o de la acmudcatogorial ~ (Gottdstiin Viacutegotsk~ Halifmann Kosariin y Liarla) que ha sidomiddot cstuiliado con la ayuda -de numerosas t~cnicas psicomeacutetricas (Wechsler Hastead D RlpIaport eteetera)

Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de alcanzar a un grado de absmiddot traccioacuten suficiente para trabajar con signoJl y relaciones de signos ent~l siacute Estos trastornos del pensamiento son caracteriacutesticos de todos los estados de deterioro illdectual ya sea transitorio o permanente

Pero esta alteracioacuten por global que sea puede afectar un determmado nivel o sisIiema de esquemas operatorios es decir esencialmente los esquemas ideoverbales (relaciones sintaacutecticas y esquemas teniporoespaciaIes) El pensamiento ~u~e proshyseguir su labor de diferenciacioacuten y de siacutentesis gracias tan s610 a la pOSibilidad de dispGner de ese poder de manipulaci6n de los obj~ simboacutelicos en la mente se-guacuten el modelo de las manipulaciones manuales de los objetos

Estas conductas de desplazamiento de inversioacuten de implicacioacuten de divisioacuten de retlOceso etc son inseparables del uso del lenguaje ~I cual por ~us Iacutelrticulaciones sintaacutecticas es el verdadero instrumento de este pensamrento en acclon De ahl el que en cliacutenica el estudio de esta funcioacuten operacional del pensamiento sea inseparable del estudio del lenguaje (veacutease paacuteg 96) Eacuteste como el pensamiento mismo puede en efic1a ser vacilante y desordenado (trastornos sintaacutecticos incoherencia mezcla de palabras amnesia verbal) Es sin embargo notable (noci~n de ~atte~ para la medida del deterioro mental) que el saber verbal (vocabulano) es mas resistente que las eperaciones semiautomaacuteticas del pensamiento

Estos trastornos consisten en la dificultad o imposibilidad de seguir un razonamiddot miento de plantear correctamente un problema de buscar nuevas relaciones en el ejercicio de la redaccioacuten y del caacutelculo mental etc Tambieacuten en estos casos los tests de eiexclflClencia Intelectual ilustran y miden lo que la cliacutenica no permite sino presumir a pesar de lo cual se debe intentar su precisioacuten multipUcando y varian~o la~ prueb~ cliacuteoicas Y es que lapsicometriacutea no puede responder de una manera mas satisfactona que la semiologiacutea clfnica a la pregunta esencial iquestse trata de un trastorno ac~al maacutes o menos transitorio del pensamiento o de un trastorno permanente de la mtelimiddot gencia Y es que tanto una como otra tienen tan soacutelo como objeto en este corte transversal de la vida psiquica la actualidad de la iexclificiencia intelectual

En todo caso estos trastornos se manifiestan sobretodo en las afecciones cereo brales las demencias las confusiones y en menor grado en las esquizofrenias Las innumerables discusiones acerca de este uacuteltimo punto no han terminado lO

bullbull BaROIRON (M) y HANIIS (M) Les eacutelaU deacutementieb reacutevenibles Aacuten MId PIYCho 1964 bull 1 529-553 CULONNA (Lucien) Les deacutemences CahHOacutep Henrl R~ 1966 2 15-22 DIlUTSCIf (M) CQriexclnition In Comprehelllpe Plychatry (A Precdman y H J Kaplea) Williams and WilkilllCo BaldshyroOI 1967 KASANlN (J) Languoiexcliexcle and througiexclt In sciexclIzophrenla UnIP Callomla Berlulley 1954

-El elqtl6moshyllamo ideooerJQI del pen_ienlo

1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA

-El curso y el ll4iode pensamuacutemto

1 o Los trastornos del curso del P~ Aparte de los rendimientos inte lectuales que constituyen la base de apreciacuteacioacute~ de la actividad sinteacutetica en un mo mento dado el cliacutenico puede observar lo que generalmente se denomina trastornos del corso del pensamiento No se trata ahora del pensamiento en el acto de su elaboracioacuten sino maacutes bien el curso de las ideas en la espontaneidad de su flujo

ideoverbal

A este respecto se observa la[uga de Ideas o la taquipsiquia caracteriacutestica de la mania y d 7irtos estad~s de mentismo (excitacioacuten iiile1ectuiiIT en los epileacutepticos o

en la fase lruclal de detenoro de las demencias (fase dinamogeacutenica de la P G) la bradipsiquia o lentitud de los procesos psiacuteguiGos que puede observarse en los estados confusodemenciales y en ciertossindromes neuroloacutegicos como eacutelsindrOme de Parshykinson la inhibicioacuten especie de freno ue enlentece yentor -eacutecela eneF Ia eshy~to dolorosUumll1enf~ concentrado en la me ancoliacutei~ la dlscontinu(dad del ~lento (i~trceptaciot1es ~espropoacutesitos pararteacuteSpuestas eIlPS1S etc) trasshy-tornos caractenstlcos del pensamiento esquizofreacutenico_

411 ~iologiacutea de la comumcadoacutenUna semiologiacutea que ti~nepor obje~o la descnpclOn y comprenslon ae la interrelacioacuten entre elpaoientey el cllnico es esenciacutealshymente una semiologiacutea de la comunicacioacuten HemoSciniexclijcaltloantepiormenteal Cltponer la arquitectoniade la vida psiacutequica que ehi$tetna reWio~~oio8eJorganiza enrelashycioacuten con el sistemaele la realidad y qUe eacuteste llega a CQnstrniacuter-le ya iacutentercambiarse e11 la comunicacioacuten del Yo con los demaacutes uacutenicamente a traveacutes de la comunicacioacuten de signos es decir mediante ellengllaje esencialmente 11

~ecapitulando las fases del saber psiquiaacutetrico sobre la patologiacutea dela comunlshycacmn (GLanten-Laura 1970) podemos exponer aquiacute Jos trastoFIlos del lenguaje

L~IUA ~A) Y TS~TKOVA (L S Les troubles et la reacutesolutiacuteon des problemes (trad R LHermiiexclle) Gau IblOr-Vlllars Parls 1967 f71 pags PAYNE (R W) Disorders ofThukin~ in SymplamS qf PsyeAacuteoiexclJatha II ~e C G Costello (pags 49-94) J Wtley Nueva York 1970 PAYNE (R W) Cognitive AbnormashyItties In Halllibook qf Abnormal PSIcholagy Piltman Landre 1960 RAPlAacutePoRT(D) Organltollon ami P~lhol()KJ ltluought Columbi~ Univ Pru Nueva York 1951 RBVAULT DtlLoNBS(A)llfIIacute-bbssement mtelle~tue1 cbez les d~ments Alean Pariacutes 19Uiexclo bull ~iAusljeld~iexcladeacuteteacuteriexclOreiexclioJl mentale Ann Med Psycho 1961 1 447-472 rOMKlEWJCiexcl (S) mentale Ot deacutenienee Re bull Prat (Pariacutes) 1966 16 ml2370VVOOTSKiacute(L~) tiroui and wil~Y~~eviexcliexclIYotjJi962 YATIS (A J) PsychologlcaI DeficlL Ann RevPsydrolog) 1967 17 UH44 ZilTr(I) Wifl Jehren un die Demenzzistins aber die menschlechen llltelliampent (Que nou apprennenl Ieseacutetats deacuteiacutenentlolssur llntelligence humaine) Nnoenarzt 196435 1-4

11 ~OBON p) Contri~lion a I~t~de des pheacutenomenea reacutegressifs en psycho~oloampie les lampeudoshygIO$SOlaheslu~lques et m~quesJ beg Neurol Psycltiat 1947 47 219middot~39 01327395 InlrodueacuteliIacuteJ hl~lorIque al elUde des neologlsmes el des glossolalie ell psychopatltologieiexcl l vor 343 P9a MUsOn el CI ed Paniexcl 1952 CIIIIAC (M) De cerlalllslallgllpl orH par fu aIIeacutelfis These do Pariacute ceI JOIlve 12~ pass DlLMONll (J) EUal sur la SchlzophfUlf lbC1IO Pariacute Le Frlnola 1935 104 pila FIUlTET (J) y Pllm (P) Syntue d~n IlIhlphllaique AIIII m~ PsycluJ~ 1937 ~ 7777Si GIl~lID (P) La torme verbale de iexclInterpretation delIranle AIIII mido Paychol 19Iacutei I 395-412 rtiexclo (M) LA atyle du lallgage oral des maJadea mIacutellllaux ilwdli par comparalllJII Itatlstque Illlrt groupel nosol~giques Thi8e de ParIacute$ 1965 dacL 55 paacuteg bullbull IIWJAtAv (Y) Approche linguistique do laogage des dmen~ ~urrrPsJchologle 1967 5 2552 LAlIfo -LAURA (G) lntroduction a lapatholosie de la COUntC8llon En~ye meacuted chr (Ps)chotrie) pqs 7 129 Amiddotlo 1970 PPlIlSDORPP (C) La scbi zophasle lescategones du langage Trav ein P) ~ i It Strasbourg 1927 3714amp Po1Tml (C) Trouhles du langage dan les p$ychoses paraIlGluacute Thse de Pariacutes Pariacutes Presses UniVersitaires de France ~3o 140 pags RACAMlfR (P C) Troubles de la seacutemantique (Alieacutenation du lafl3lIacutege) Rueff Emcl meacuted-chlr (PsychhItrle) 1 I Po 37 130 CIOSnGLAs (J) LA trouhiemiddotdu langageCMt les aiieacuteneacutes Pans1892 392 pags SPII~ (R) Specitic problems of commurucalion In psychiatric conditionsi4mer Hamibook Pychalrlc (ArlOti) 1959 t I pilgs 909-949 SuLLIVAN (H S) ThemiddotInterperonal Theor) qfpsChiatr) Norten Nueva York 1953393 Palls

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL 97

tal como pueden ser captados por la observacioacuten y que constituiacutean un apartado claacuteshysico (vaacutelido todavia) de la semiologia de los trastornos del lenguaje

-~ l TRASTORNOS DI LA ARTICULACIOacuteN (disartria-telescopaje elisiQnes y reshy

peticiones Iogocloacuterucas de sdabas) Estas alteraciones se observan sobre todo en los estados demenciales (paraacutelisis general demencia atroacutefica)

-trastornos del deacutebito verbal (taquifemia verbigeracioacuten bradifreniacutea) alteracioshynes del tipo de la perseveracioacuten de la ecolalia etc

-trastornos de la escritura (alteracioacuten del grafismo garabateo manierismo o estereotipias) Estas alteraciones sobretodo las uacuteltimas son muy frecuentes en la psicosis esquizofreacutenica o en los escritos de los delirantes croacutenicos

11 ALTERACIONES SINTAacuteCTICAS Consisten ya sea en la fragmentacioacuten de las oraciones (eshlo telegr~fico o frases incompletas) sea en laacute reduccioacuten eliptica de la frase (palabras entrecortadas monosilabos) o ya sea en el desorden encadenamienshytos(prolijididad expresiones embrolladas fuga de ideas y disgresiones etc)

111 ALTBMClONES SEMAacuteNflCAS Se caracterizan por la alteracioacuten del sentido de las palaacutebras o de las figuras (tropos) del discurso Se observan ~bre todo ~~ los esquizofreacutenicos en los que son de destacar los neologtsmos las metliforas hermettcas las formas de oscurecimiento maacutes o menos sistemaacuteticas del lenguaje (palabrlll truncadas inversioacuten o fusioacuten de fonemas teacuterminos abstractos palabras con sentido cambiado etc) A veces los enfermos juegan CQl1 la gramaacutetica y la sintaxis (iexclntershypretacioacuten filoloacutegica de Pfersdorfl) Todo ello constituye la incoherencia verbal de los esquizofreacutenicos en el lenguaje escrito y el hablado maacutes o menos simboacutelico producto de la distorsioacuten verbal operada por el pensamiento autistico de estos enfermos Esta alienacioacuten del lenguqje (Seacuteglas) puede llegar a tal extremo en algunas fonnas de esquizoJasia que el lenguaje se hace indescifrable A veces los enfermos crean auteacutenshyticos lenguajes personales (glosolalta)

Una semioacutetica dela comunicacioacuten puede permitirnos el acceso a trastornos maacutes profundos y sobre todo maacutes globales de la iriexclformacioacuten que se intercambia en el encuentro (rencontre) entre el enfermo y el observador cuando uno y otro se convierten en locutores y receptores reciacuteprocos de los diampcursoamp que mantieacutenen y

que les hacen entretenerse (en el sentido de sostenerse mutuamente comunicad()~)

A este res ecto es osible distinguir niveles muy distintos de alteracioacuten de la comuDlcacioacuten seguacuten la funcioacuten el lenguaje emp ean o aquI enguaJe en el sentidoacute maacutergeneral de Sistema de senales de coacutedigo gwantizador de la ~ompre~ioacuten la informacioacuten y la comunicacioacuten intersubjetiva) Pero conviene no perder de VISta que es imprescindible atenerse rigurosamente al plano de la linguumliacutestica y recurrir a las metaacuteforas de registro y a la aplicacioacuten de la estiliacutestica cuantitativa al discurso del paciente A traveacutes de esta perspectiva por otra parte demasiado abstracta para ser verdaderamente praacutectica se puede (con G LanterimiddotLaura y recurriendo a lo anteriormiddot mente expresado sobre Psicolinguumliacutestica) distinguir

a) El nivel propiamenteanaloacutegico o tipoloacutegico fonemas y semas (entidad semioshyloacutegica ~ presentaruto Sus dos aspectos de significante-significado en la primera articulacioacuten (del serna a la sentildeal) y despueacutes en la segunda articulacioacuten la del signishyficante al figurado A este nivel nos encontramos con los extractos de lo simboacutelico donde el anaacutelisis linguumliacutestico distingue la aparicioacuten del monema por las oposiciones las pausas y la discontinuidad Estas unidades minimas no significantes (fonemas) y

significantes (monemas) uacutenicamente pueden manifestarse en la constitucioacuten misma del lenguaje o en el anaacutelisis foneacutetico de un discurso En la semiologiacutea psiquiaacutetrica

-Alteraciones foneacuteticas del caudaverbal

- Alteraciones sIntaacutecticas

-Alteraciones semaacutenticas

La semIOacutellco di la comunicacioacuten comporta muchos nIVeles

Nhel fonoloacutegico monemasy fonemas

I )

98 SEMIOLOOIA

este campo propiamente fonoloacutegico queda reservado a 108 niveles de pensamiento subconsciente ~ de dcamptructuracioacuten muy profunda del proceso psic6tico o demencial sin embargo puede aparecer en intermitencias o a traveacutes de laa asociaciones libres desvelando mecanismos inconscientes

Nftlel slnldclleo Inlalma

b) El nivel sintaacutectito se integra maacutes claramente con el funcionamiento mismo del pensamiento discursivo y loacutegico El elemento base viene constituido por el sintagma autoacutenomo en tanto que enunciado minimo (el no que para H Jackson y Head era ya una proposicioacuten) y se hace complejo por expansioacuten Pero esta semioacutetica nos conduce praacutecticamente ya a un trastorno de la conceptualizacioacuten hacieacutendose se~jo logia del deterioro intelectual del deacuteficit cognitivo

Nivel ciberneliciexcl loacutegico

c) El nivel semaacutenlleo corresponde al capital verbal (lexemas lexiaavocabulario) tomadoacuteOel cuerpo aet lenguaje y a su utilizacioacuten explotacioacuten elf el discurso en la utilizacioacuten semaacutentica del discurso o de la escritura El capital es lo que miden 108 te8ts de deterioro su explotacioacuten pone en juego las funciones secundarias (maacutes elaboshyradas) de la funcioacuten verbal que pone en juego el estilo la invencioacuten el conocimiento y la expresioacuten individual del discurso El deliriosemanifiestamiddotpreciSamente en este nivel psicolinguumllstico en eacutel habla su lenguie y en eacutel aparece como tal incluso aunshyque se reduzca (que no es evidente) auna infraestructura tipoloacutegica o a lOS tropos del discurso

d) Finalmente la PSicolingiiiacutestica como objeto que es del instrumento o del veshyhiacuteculo de la comunicacioacuten impregntildea todas las conductas sociales que son objeto de la microsociologiacutea o de la loacutegica relacional~ de las interacciones y de la ciberneacuteshytica de los sistemas intersubjetivos (Kurt Lewin Bateson Escuela de Palo Alto etceacutetera) 1 t

VL-SEMIOLOGiacuteA PSICOMOTORA

vlUlleacutentos actOs 1 s por ejemplo

o servar a un maniacuteaco sin percibir que su estado comporta un trasf9i1c(psicomotor (desorden de los actos y de la mimica juego violencias) asiacute como tampoco podeshymos separar de su vida psiquica los actoacutes desordenados o impulsivos que caraacutecterizan la conducta de un estado demencial (turbulencia negligencia actos absurdos sucieshydad etceacutetera) En estos casos el comportamiento psicomotor constituye el fondo mismo de la excitacioacuten de la angustia del desorden cOnfusional etc No obstante en otros casos los trastornos psicomotores constituyen tan soacutelo figuras aspectos que destacan suficientemente del fondo del cuadro cliacutenico para que les sea atribuido un gran valor semiolOacutegico

]O L crisis ~ y los accesos de agitacioacuten en pslqullllrUacutel Las crishysis se caracterizan por su corta uracioacuten y por otra parte vana e y por el desorden de las funciones psicomotoras (movimientos de los miembros expresiones mimicas y gestos convulsiones espasmos agitacioacuten maacutes o menos difusll etc)

Esta exposi~oacuten ei~~ntemente defo~~ada por la concisioacuten elipt~ca que nos impone losliiniexclt~ ruonables de este Tralado 110 deberla QU128 haberse llevado a cabo Sm embargo hemos estimado que podria servir por lo menOamp para mostrar el caraacutecter de esta estiliacutestica

TlL4STORNOS DE LA ACTIVIDAD PSQUCA BASAL ACTUAL

a) La crisis epileacuteptica y sus equivalentes se canuterizan generalmente (~ de por su sintomatoloacutegliiacute elCctrica veacuteanse paacutegs IS61~l) por su rusqued~ ~ lOshy

ClOIlsciencia la profundidadoe la regresioacuten (automatullpOS arcaicos moVlDbeutoa riacutetmicos) y la amnesia consecutiva

b) Las crisis neuropaacuteticas yspecialmentt histeacuterfEu se caracterizan por su ~rashydon maacutes larga la expresividad teMral de los movimiel]tos su desencadenaaruento Ieactivo o emocional y su sensibilidad a la sugestioacuten

En cuanto a los accesos de agitacioacuten son

a) Las crisis catatoacutenicqS de calale~ia o dt ~mpu1sividad se disting~~n por 108 cuacteres propios del negativismo de la impulsiVidad y de ~ pSICo~otflcldad parashydlijica Como veremos maacutes adelante se presentan en la esqwzorrerua en su aspecto mis auteacutentico

b) Las crisis de ajitacioacuten oniacuterica cuyo prototipo es I~ del~elirjum tre~m se catacteriiiin por el estado de conTusioacuten el onrismo (Zgtpslas ~Islones terr0ru-ICIIS) y la agitacioacuten delirante (movimientos de reptacloacuten de hUIda de mcesante trarnyo proshyfesional) Se acompantildean de temblores y sudoracioacuten

e) ~e caracterizan ~or I~ elta~tacioacuten ~aacute~ o nenos euf~ el juego la apatiacutea la fuga de ideas la agltaclon pSlcomotnz Infatigable y el mshyicmlnio

d) Las crisis de a~se observanespecialmente en la melan4oliacutea (llantos gritos gemilio8 angustia comportamiento suicida)

2 La catatonia 13 Los trastornos psicomotores de la catatoniacutea son d~ un ~vel bastante clevado en el sentido de que la dese~t~cturacioacuten de la con~~ es menor de lo que parece ser El siacutendrome caractenstiacuteco de esta desmtegraclon pslCD-motora vi nercia a mol~a S~

de pasividad se observan fenoacute _ s y scmnn-

-~lIcas

ACCBIO - CdIIII6ItlcoI

-collfiuoonirmiddot co$

-maniacos

-ansloSDS

COIfJSnIO de trastornos pslcomoJoNs (esltfllipias oposkioacuten J1ltlIYIIacuteMsas elcJlfObre IInfondode iexcl1I~rciay

de calalepsa

Carat(er[sleo decerlas

lriiaonales Bailik) la catalepsia (mantenimiento de Jiacutes actltude~ ~mpuestas al anteshybliiio o a la mano a la cabeza etc) lat~fjridad ceacuterea (plastl~l~ad de las ~s musculares en los movimientos pasivos) 111 p2acineslaacutes (estereotipias manensmos~ patetismo muecas mimica paradoacutejica) dPamps7Ciifntildentildeegat~iexclsta~ la su~e~tibi1idfJ1 Dentro del cuadro del estu or catatoacutenic) e destacan las ImpulSIOnes subltas y 1iul gran es CriSIS ipercineacuteticas (agitaclOn catatoacutenica) Este smdrome e presenta sobreshytodo-enmiddot ciertas formas de es uizofrenia (forma catatonica fiebelrenoc~tat~)

ocasiones se presenta en forma ciacuteclica constituyendo lo que se denomina cat8toshyniacutea perioacutedica En ciertos estados de estupor confusional pue~e obs~~arse mnblen en forma episoacutedica La catatonia tiene casi siempre un conte~ldo onlflco o de~ran~e (Baruk) es decir que todos estos trastornos psicomoto~e~ manifiestan una expenencla mruaSmaacutetiea o imaginaria por lo general bastante caotlca (el enfermo se cree en el infierno poseiacutedo por el espiacuteritu de su padre ~n curso ~e ~eta~rfosis etc) A este respecto el estado catatoacutenico es una especie de sueno ~lpnot1co q~e recuerda la bisteria (Baruk) pero puede ser asimismo observada en cleras afecclones cere~rashyle$ ya sea por lesiones co~cales (Baruk) o mesndlencefiexcliexclhca~ (C~Ifl~ud -lelSt~ Puede tambieacuten ser reprodUCida expenmentalmente par susta~clas catatomge~ maes como la bulbocapnina (de long y Baruk) Maacutes adelante (vease pago 512 y pags S 19-520) volveremos a detenernos en la descripcioacuten del siacutendrome catatoacutenico

formas de esquizofrenia el siacutendrome cataloacutemco se oburta err elt1lsode muacuteltiples eSladDs psicOacutefiacutecas 1()(IIacutellfecc1OlJs ) experimenta (Baruk)

Vease Henri Ey EacutelUde nmiddot JO (i 9~O)

1

I

i l

-

r OMesIOleSshyimpulsiones

l iexcl gt -i 81p1lII~_ i lt

100 SEMIOLOGIA

J [rtl8Uacute1TtIOS Isicomotores sisteffltc(iexclntildeado En un nivel de desintegracioacuten menos proTunoo el comportamientildeiOPsic (i iOtOrSe presenta en forma de trastornos psicomotores sistematizados En este (a1 a no es el coqjunto del comportamiento lo que estaacute trastornado sino que eacuteste presenta anomallas que contrastan con su orden aparente Aquiacute debeg driexcliexcl~ los actos imeulsivos y las obsesiones imshypulsivs La impulilontilde es untilde_~~coercible J suacutebito que escapa al control d-er sU]ero- --- _ ~

Las impulsiones pueden consistir en actos de heteroagresioacuten (golpes violencia rotu~jetos homicidio) o ie autoiilr~Loacuten (automtitilacionesl s~cidio) e~ comportanuentos Inadaptados (fugas excentricidades)O en brutales satisfacciones instintivas (atentados sexuales excesos alcohoacutelicos) No nos ocupamos ahora de las impulsiones inconscientes automaacuteticas y amneacutesICas que iorman parte -del cuadro clinico del automatismo comicial asi como tampoco de las impulsiones catatoacutenicas Por el contrario estamos cOllsiderando aquellos actos IUcidosafectivamentildete motivashydos ~ro descon~~rtantes Cyo paso al acto estaacute condicionado por un desequIlibrio e~ocl~~1 y vohtlv~ que ustam~nte se denomiriaimpulsividad (personalidadeacutes pSlcopaticas paranOIcas hlpomamacas alcohoacutelicas antiguos traumatizados cta neales)

~bsect2n-impulsioacuten se presenta en clinicil como una tendencjain~oeacuterCible a iexcl~cltar 1m acto a pesar de uno miacutesintildeoacute bull Por IOgeneacuteiexcl-arserrati1le1i~os reProoados por el sujeto por su caraacutecter reprensible o criminal (suicidarse matar a alguien robar cometer actos impuacutedicos o sacrilegos etc) o por su caraacutecter ridiacuteculo (bailar o corre por la calle etc) Estas obsesiones-impulsiones son objeto de uria lucha ansiosa contra la incoercible tendencia a pasar al acto A este comportamiento impulsivo de los obsesivos debe ser vinculada su conducta compulsiva (es deacutecir con caraacutecter de obligacioacuten y de apremi int~riores) Estas conduc~ rorzadas tienen por logeneral lna significacioacuten maacutegia (ritos coqjuratorios par~ el sujeto) y un lignificado simboacuteshylico parl el obs~rv~dor (s~ contenido manifiesto e~presa una exige-ciacutea inconscieacutente)

Se deben aSimilar a dichas conductas los denqnuacutena40s aclln out o paso a la accioacuten que han sidoestudiacuteiexcliexclpos especialmente por los psicoanalistas (veacutease Voacutecashybulaire dePsychanalyse de ~ Laplanche y J B Pontalis paacutegs 6-9 el informede 1 Rouart enel 28CWreso de Psicoanaacutelisis de Lengua Romaacutenica 1gt967kMnFOD ~~ 1 Asce y G Lange (Ann Med Psychol bull 1969I I~W9~)han hecho unanaacuteshyhSls psicodmamicode estas irrupci9nes de la accioacuten y de susmotivaciacuteorieslia6iacutefuales E1tre los neuroacuteticos y los psicoacutepatasimpulsivos Oacute~deseciacuteuiibiexcliideacuteiSpiiacuteedentildeoacutebse~shyvarse distintos niveles de degradacioacuten de la actividad voluntaria o de degradacioacuten de la actividad automaacutetica

siNDPOMB PIICOMOTOP NIIUPQTlCO Sobre todo en lo neuroacuteticos ea poilblo~baervar bull uncoriexclunto ~ peque os ras ornos amptartamudeo esp~atOacuteniacute~~ierfordf onushyresIS) que manifiestan el ~sorden o la fragihdad de mfellracloacuten de las 1uumlirelo ps oomoCdrr Sre este fondo neuropaacutetlCO (sfndroll8 de deoacuteflfdad motriz de Dupreacute) no es raro observar la

bull pmentaciacuteoacuten de crisis emocionalea (anaustia enervamiento 1IlI11peraoloacuten)iexcl de crllli palco-

Veacutean Henrl ~y tludumiddot JJrtflld PI)ochalrlqull tomoU - Lo ~utemutilac~nea poseen muy a menudo un caraacutecter impulsivo (repentino y violente)_pero en general vIenen determinadas por una larga elaboracioacuten delirante n~uroacutetica o perversa Tal es el caso concretamente de las castraciones de las enucleaciones de los glOacutebos ~ulares de las mutiLuione~ d l mano de lo~ en~s o de la lengua (veacutease el antiguo e~tudio de ChBlondel TlulIacutePariacutes 1901h yehire los trabaJOS mas recIentes los de R N Phlhpps Y M AlIan (Psychialrlc Quarterly 1961) A H Green (Arch gen Psychia 1~64) K BI~kes y N Wong (Arch gen Psychial 1967) Sentildealemos tambieacuten por Sil caracter de actuahdad el estudIO sobre las automutilaciones entre los parkinsonianos de K Bellen-kamp[ Nervenarzl 19(iacute2)

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PS1QUICA BASAL ACTUAL 101

leacutepticas (lipotimias) o de accidentes psicosomaacuteticos (voacutemitos veacutertigos crisis sudoralea) que ponen de manifiesto su luacuteperemotividad

lts PARACINBSlAS En la cliacutenica psiquiaacutetrica -sobre todo en los siacutendromes catatoacutenicos y en ciertos estados neuropaacuteticos o demenciales - es frecuente la observacioacuten de para7inesias Eacutestas consisten en movimientos paraacutesitos que dJforman sobrecargan o remplazan los mevi-

m~ bull Sed 1 t-Las maacutes frecuentes de estaiexcliexcl paraCllleSIllS son las es(ereo(fJlas IStlllgU~~ as~ereo IPIiexcliexclS de-movimiento las e ac u a an ones mtermliiacuteables del mismo gestoJES1iS estereoti iexclas JlIleden ser ur e ces ero tambieacuten ueden ser ver a es o raacutefieas

ulrau descn leraclones (trastornos del tono que enllendran automaacuteticamente a repeticlon de loacutes aacute~tos) yacios imarfablemente fuumlodos (los cuales no se hacen estables sino despueacutes de un largo haacutebito) Estas estereotipias -particularmente las uacuteltimas- son caracteriacutesticas de los

estados esquizofreacuteniCos El maneriacutesmo (movimientos par aacutesiacutet05 ue

mica se encuen ra am len como un Slntoma tiacutepiCO

motoras e e UlZ renia as hiperciacuteneslas dejuego se caracterizan por mo)imientos generalmente riacutetmicos o esteshy

reotIpados que lijntildeentilde uD valor Wllco EStaiexcliexcl ntildelpercmeslas se encuentran en algunos ohgoli~-ntildeteacute08profundos (Wallon Ey y Mme Bonnafous-Seacuterieux)

Se han sentildealado ya los fenoacutemenos e ecolalia (repeticioacuten en eco del lenguaje) proacuteximos a ellos exiacutesten una sene de sintomas conoacuteCiiIOSjior el nombre de ecopraxia y de ecocinesia que se presentan sobretodo en las disociaciones eSQullOlremcas graves Y en las demencras ~ ---

VD -SElUoacuteIacuteOOfA DE LA PERCEPCIOacuteN

CLASIFICACIOacuteN CLAacuteSICA

La clasificacioacuten claacutesica permite un anaacutelisis correcto y detalJado yes la que VaInOS

a exponer en primer lugar

Estereotipias

Hipercin8SI1s

Los comportashymlJ-jn eco u bull

l ~~~~Ir~middot sin objeto se dlferellCla claacutesicamente

l-de lallumiddot slOnes bullbull

iexclYdelaS Imerpretacione

Las alucinaciones p3icosensoria~ les definidas por los atribulOS sensoriales de una rdadera percepcioacuten (cualidades senslblesy localizacioacuten espacflJl)

Las alucinamiddot clones visuales Y sus variedades se obsefWln sobre todo en lo estados coriexclfusooniacuterlcos

102 SEMIOLOGtA

Las ~ucinacines o~cepciones sin Qjeto (Ball) IC dilenncian claacutesjcamerne de llII lu StO~ como d~~e c~~o la cafumnia se distingue de la maledicencia puesto que la

1IiacuteiSloacuten es u~ slmp~e f~1sificaclon de la percep~oacuten de un oQifto real puede traiilr~ ~~ perCCJlClon erronea ele cualidades sensoriales (ilusiones oacutepticas moviinlentosy grandeza aparente (le los objetos etc)I~mo de percepciones erroacuteneas de la identificaciOacuten o del sentido de las figuras (Gestalten) percepiacutelvascOITiOpoiexclqremplo cuan(lo uno oree escuchar una meloiquestba en el ruido de un tren o cuando se ve un cruciflIacuteo en las manchas de un muro Este cople~ento imaginativ de la per~pcioacuten~ la ilusioacuten alcanza a veces un grado tal de riqueza 11 vlvacldadque este fenomenoha Sido deSignado con un nombre especial se trata de las pa roedalia bullbull

Clasicamente alucinaciones se diferencian mas auacuten y en el mismo sentido de las Inter pretacioUlI~cU bull n uacuteiiioacutess06re perce CIOIlelexaitas por ejemplo ~o dIIIIIiiiQo de una mlllllllltencloacuten el hecho de que aliexclu en escupa la calle o lentlne aludido por un silbido

No obstante la semio~a de los delirios y partieularmentedeIlB dellriosde periecucioacuten s~ muestra con frecuencia unpotente para establecer unadistincioacuten p~eCisa en tod8aestiIacutes percepciones delirantes (Wahnwahrnehmung de los autores alemanes) en donde se combinan bull d~ manera inextrK~blela ~icioacuten de~ante 1 interpretacioacuten la il~sioacuten y las falsas percepmiddot clones en la expenencla debrante prunana) Con esta reserva vamos a exponer a conshytinuacioacuten un resumen de las descripciones y clasificaciones semioloacutegicas c1asicas i1

a) 1luclaaelones plUumlcosensodales

La aJucnacloacute~ se tuacutejine como un trostorno psicosensorlp diferente IJ la ilusioacuten y a la t~retaciOn deiexclrante en su orm artU en$ Ca consm e en una percepciOn s n o e o En tanto que falsa JJerccpcMII la ~Iucinacioacuten en el sentido propio (el teacutermmo Implica iacutejire el tlStorno PSlcosensoria es un (enomen decir que debe tencr tOdos lOs iffiblltos de I~ sens0rialid bull bull la ngue de la unagi Iacton vcza o estesla de cuah~d se~rtovisual i de l n tanto que pe~lon sin objelCJ debe produclfse Sin los estiacutemu as que normalmen ailenan la pero ~n

n LAS ALUCINACIONllS VISU~S ~ trata de falsas percepgioneS visuales (visiones) guc ~n sr ele~etaes del ~rufilO de las fotops~ (Iu aradasJo cobtelejas (fi~uras escenas dibuJOS decorattvls) Pueden consistir en bull so en mOV miento e Inclusomiddot en es ctacu a os e una

as Imagenes alucinatorias pueden ser e tam natur iexcl mm cu u-tiellles) o gigantes~as (aluci~~ciones gulliverianas) Tienen un valor semioloacutegico impoJ1aI1te las ZOOpSIftS (dehnos ~coboacutebcos)~A veces las imagenes tienen un llt8faacutecter artificial estaacuten aphcad~s a las SUperfiCICs de los objetos sobre el techo o sobre las paredeiexcl otras VllceS por el contran presentanu~ perspectiva Con frecuencia estasyisipIIacutees ~n cOloacutereaacutedas y ~ a~ompana~ de una onalidad ~ecbva euroacuterica y ~alt~nlC (~isiexclO~ miacutestW~) e~taacuteao8de~t~ 9Is) o apasIonada (VISIOnes erottcas) forma mas caracterlstiea de las aluCinaCiones visuales 18 su desarrollo esceacutenicoacute anaacutelogo a los suenosonirlsino)Estees partlculamlenteelcasiexclidelaS contildefuSlOnes y de los delirios toacuteXicos ESte tipo aeiiruclnacloacutenes esrelaiacuteivam~te raro enlil~ Jehnos CMmcos y en las esqulZOfremas lmiddot - _ _= ___ =--__ __ ~o=

bull 11) LAS ALUCINACIONES ACUacute~ A veces consiacutesten en sonid~s iexclaacutes o mcm~saiexcliexcludo~ o lRtenOs1stlbidos campanas) o en melodiasmusicales Pero lo mas rrecuente es que se trate

lIS

En la psiquiatri~ alemana contemporaacutenea se distingue COD Gruhle y Kun Sehnider l Wahn wahrnehmung (percepclon delirante) 1 Wahnejnfall (intuicioacuten delirante) y la Wahnslimmung (humor dehr~nte) amo fenoacutemenos p~mrios del delitio iexcl bull

v_ P QU2PCV L 1talluclnatlon 2 vols Parls 1930 R MOl1lGl1II Neiuohlolofe des Hallushyclnallons 1932 G ScUORCHZur Tileorle der Haluzinationen Leipzig 1~34 ( deCLilIlAMBAULT Oelms lomo n P U 1 1942 J LH2RMITII Les Hallucinaloni Pan$ 1951 tDuIHWIST Hailo-cnatons (Symposium de Washington 1958) Grune amp Stralton Nueva York 62 bull

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PS1QUlCA BASAL ACTUAL 103

de alucinaciones CCU$tlcoverbales El enfermo oye unas voces Estas voces son clarament~ localiZMI~1 espado tienen un timbre y una nitidez inecusableiU8S veces esIliS~ hablan en segunda pefsona (Wyrsoh ha insistido sobre el valor de esk iiPo en los estados

-esqwiOiacutereacutenlcos) 0_ ~- conversan entre siacute designando al snjem ca lllralra (delirio alcohoacutelico seguacuten el mismo au r as voces ueden tambieacuten niCllr ilUacuteormaciones delirantes repetir el pensamiento (eco de pe ir todo lo que hace el stijeto alucinado (enunciacioacuten y comentario de los actos) Las actitudes de escumiddot cha los medios de proteccioacuten (algodoacuten en las orejas etc) las respuestas furtivas las convermiddot saciones ~n solitario las bruscas distracciones son rasgos del comportamiento reveladores de este siacutentoacutema el cual es Clln rrecuencia objeto de una reticenllia sistemaacutetica que es necesario

bull velIacutecer o burlar

Las voces escuchadas en rl sRaeo OIiexclJelifO (JiieacuteUellte en los delirios croacutenicos)

1II) Lid AlUC ACIONI OLlAI1YAI y OUITATIVAI Laa alucinado olfltIyu (malo 01 _ bull olora olores exudo o loe 11 el y as B UlllnBCIOnes ustatrvu Heaea IObre todo un caraacutecter Y gullO

bull ~ de to afectiva un caraacutecterrepresentatvo Se prelieacutentan oon 111 frecuenClll en aluclnt~IOrloa -- siQnal re uscu ares de la conciencia como en las famosas crisis uncinadas

la epilepsia descritas por ac son Ms rarlUl~nte se observan en el cursQ de los delirios de persecucioacuten ron una tonalidad

afectiva desagradable o en ciertos estados oniricos (estados de eacutextasis) Es muy raro que estas aluciacutenacioacutenes se presenten aisladas con rrecuencia se asocian a las

alucinaciones cenesteacuteticas y particularmente a las alucinaciones genitales

IV) LAS ALUCINACIONBS TAacuteCTILES En este caso las alucinacionesirncresan al tacto lllucinacones ~VQ ~d~nsiacutebiljdad cutaneo~1 heacutenen su asientoentildeTaacutemiddotiexcliupentildeleacuteii deltciiumento (aluclmiddot~del tacto bull naciones epi ermicas quemaduras pinchazos sensaciones de movimiento 1) de reptacioacuten sensaciones de friacuteo o de humedad) ~ Pueden ser discontinuas CQmo en la intoxicacioacuten por la cocaiacutena o continuas como la intomiddot xiaciOntildepo c e Cleacuterambault) En este ultimo caso como por eJClDplO en el deUdo

iihiOh lCO el aluclnado se siente como enredado en una tupida malla de hilos y costurones Las a1ucinIacutelciones hipodeacutermicas producen sensaciones de hormigueo caacutesi siemprereiashy

ciacutecmadaacutes con parasiacutetos cutaacuteneos (parasitosis alucinaiorias) Con bastante frecuencia estas bull alucinaciones del tacto estaacuten asociadas a las alucinaciones visuales

V) LAS ALUCINACIONBS cBNESTIacuteSICAS y DBL BS BldA CORPOIlAl Se trata de alucimiddot llJuclnaclime3 nacioneacutes e o enSl I iexcl iacuteid genel1 e mema roplocepuva y enteroceptivaJ Unas veces se cenesteacutesIca trata de ilucinaciones cenestesicas generaleS que dan lugar a un ~adrome de despersonaliza- y del esquema cIacuteOacutelt (transformaciones corporales electrizaciones) percepciones de una posesioacuten ruaboacutelica corporal

bull o 1I00paacutetica del cuerpo en su totalidad Otras veces se trata de alucinaciones cenesteacutesicas panliales y especiales C9mo por ejemplo las alucinaciones de la sensibilidad visceral y segmiddot 1IlIl1taria

Pero son sobre todo las ollCinaciones genilaes las que tienen mayor intereacutes cliacutenico IIuclnaelones sensaciones de orgasmo de manoseo de violaciones directas o a dmancia etc A veces en lentales esIie caso 108 elUacuteermos emplean irrillOdos medios de derensa oclusioacuten de las cavidades natumiddot

bull cales cinturones protectores proteccioacuten en los lavalios o en acama etceacutetera Hn ocasiones estos trastornos alucinatorios son auacuten mas sistematizados o locaacutelizados y

ellillan a formar parte de la patologi~ del esquema corporal (alucinaciones somalognoacutesicas itIIsiones de desplazamiento o de distorsioacuten de los miembros meiamorfosis segmentariacuteas ~Iucinosis o miembros fantasmas etc)

VI) LAsect ALUCINACIONES MOTRICBS O CIN1STEacuteSICAS En la eafllra de las aferencias de Las alocnaclomiddot la sensibilidad muscular se presentan a veces alUCinaciones de movimientos activos o aslvos MI motrlce En los delirios de persecUClOn o dCintilde uenela se a es la o una variedad partiacutecu ar de estas o clnul4slcas ~niClones las alucmaclones motnces verbales (Segliacuteiacutes) En OjItos casos lOs musculosde

losoiacuteganoSfiii1aacutedores estan animados de movimientos iexcl ~------ 1 bull

bull

f

O

104 SEMIOLOGIA

b) Aacutelaelaacloaes pllIacutequicas O seudoalllclaacto Como ha podido observarse en la raacutepida descripcioacuten delas alucinaciones ~sensoriales

ciertas alucinaciones estaacuten desprovistas de los atributos eacuteoacutempletos de la pe~cqxioacuten de los sentidos debido a que llevan consigo un importante componente representativo o psiacutequico

Las middotalucimiddot ilaciones psiacutequicas dfUacutelnida

por suraJIQ de oliexclJ~tividad

espaCIal

y es que la actividad alucinatoria pueqe ser vivida PQr el alucinado en SU imaginacioacuten o en su pensamiento ~ asi como muchos enfermos no objetiyan en el mundo exterior sus aacutehiexcl cinaciones sino que las experimentan como fenoacutemenospsiquicos raros o eJttraiios ~lrfrr6m CIna onos es an carac enza os en nces PlJr su o gtJetIVI a p~iacutequica pero les falta su objetividad e~acla s so re este cnterio como ge nte una clase especial de fenoacutemenos alucinatorios que denominoacute alucinaciones psIacutequicas Como les faltan los caracteres de sensorialidad ue ucinaci iexcliexcles $IacutecosIacutelnsoriaes SeliiI

Imaacutegenes alucinatorias visuales

~Yoces

interiores Transmisioacuten del pensomiemo

denomin(do tambien a estos ferloacutem~nos seudoalucinacioges bull Sus caracteres parttclPan maacutes de las imaacutegenes o representaciones que de las perceacutepciones

En la cnnica donde estas seudoalucinaciones son tarireacutecuentes pueaendistingtUacuterse

1) LAacutes ALUCINACIONES PSiQUICAS VISUALIIS Pueden copri$tir liD ~es mentales jnvQJiexcliexcl~ a1liclllIacutelcloacuten aperceptiva oabstracta ampK1ffiiexcliexcliUrn) eniepresenfaciexclolles men taJes esceacutenicas en forma de ensontildeaci~ (seudoalucinaciones de Hagen) ~Ijmaainaciones i~ y euacuteUprdjgariamente V1n seudoalucinacioacuten de Kandinsky) finalmente p)lede tratarse de ideas o de contenidos de conciencia automaacuteticos

sectstasseudoalucinaciones visuales dan al alucina o la im resioacuten de vivir deuitinodo represhysentativo escenas imaginariacuteas recuerdos visiones intenores 0 artificiales

11) SEUDOAWClNACIONES A~JSDCOysRBALIIS ciones P~edida en ue es -

ae er a ucmatarlO y en que este pellilllllicnto es trara de voces intenoresde murmullos intrapsiacutequicos ien de eco o d~ del pe~ ~ El a1~cinado escucha SUI iexclgtensanuentos elliexclel espacjo imashygInarIO de su conclenclll como SI procedieran de otr~ de ahiacute la impresioacuten derobo del pensa miento de divulgacioacuten del secreto del pensamiento de adivinacioacuten del pensamiento

Representa~ Con el nOmbre de autorrepresentaciones aperceptivas G Petitha descrito una infinidad de Colles mentaks fenoacutemenos de este geacuterNrO en los que haacute destacado la incoercibilldadiexcl el automatismo y la aperceptivas exogeneidad (lo que Guiraud denomina la xenopatia a causa del caacuteraacutecter de extrantildeeza y de oxe1ltgtplIacutetlca alteridad con relacioacuten al Yo)

Lal1palabras 111) AEClNACIONESPSICOMOTORAS yRBALIlSmiddot Se_tolla deS~d~~~inacionedellenl y eacutellenguqIacutee gu~~j~r (Seglas) es decir de a1UCin~iO n~ queacute se fQfinan e n el haJlla del a1UcinadO bull Interior -sea que nazcan de 1lI anleacuteillaclon mIsma de las palabras (alucInaciones verbales motrices vtitmcados completas)

fueriide la actividad del - sea que acompantildeen la formulaacutecioacuten naciente de las palabras en ei ~nslllliento En este Slelo caso su punto de partida es menos el movjrninto de articulacioacuten de la palabra que la imagen

motriz de los vocablos (a1ucinaciondll cinesteacutesicas verbales) bull

Estas alueinaciones de la palabra estaacuten localizadas a vecea en loa oacutergadoa ronadorea (lenshyIUa laringe toacuterax) y dan la impresioacuten al sujeto de que 8e habla en csloJ oacuterpn08 y por ellos EllfndrofM

dOd Ci8rambaulf lIUacuteIIe lodas eslas variedades bqiexcloel concepto general de pflrasltismo mecaacutenico de imaacutegenes y lensaciones

e) Slndrome de automaulmo mental

cri al a ese nic automatismo menta

La utilidad clintildeiCa de este agrupamiento es considerable pUes iti~eacute il m6rito d~ h~ber terminado con divisiones un poco ficticias en el interior de los fenoacutemenos alucinatorios Por otra parte ha permitido agrupar dentro del mSITiO s ndrome cliacutenico al lado de las alucinacioshynes psicosensoriales y psIacutequicas un cOIIacuteuntJ dmiddot Instornos psiacutequicos camcterizados por su incoercible extrantildeeza ~ asiacute como el siacutendron1 de Itomatismo mental estaacute centrado sobre la


produccioacuten espontaacutenea involuntaria y en cierta manera mecaacutenica de impresiones ideas recuerdos que se imponen a la conciencia del sujeto a pesar suyo por asi decirlo fuera de eacutel aunqQe en el centro de eacutel mismo

Con el nombre de automatismo mental Cleacuterambault badescrito

l Sensaciones paraacutesitas es decir alucinaciones psicosensoriales visuales cenesteacutesicas taacutectiles gustahvas que Irrumpen como fenoacutemenos sensoriales puros y simples y como eacutel deciacutea anideicos

2 bull El triple automatismo mOjOJ iexcldelco e ideoverbal (fenoacutemenos de elocucioacuten de ideacioacuten y de formuliacuteiClon Ideoverbal espontaacutenea)

Dentro de este grupo de fenoacutemenos distiliguia especialmente los juegos silaacutebicos los y se agrega fenoacutemenos psitaacuteccicos los fenoacutemenos verbales parcelarios los cortes verbales las palabras un cierto jaculatorias fortuitas el mentismo o devanamiento incoercible del pensamiento nuacutemero de

otros 3middot Fenoacutemenos de desdoblamiento mecaacutenico del pensamiento (el triple eco del pensa- fenOacuteMeno

miento de la lectura y de los acTos) y enomenos conelOS como la enunciacioacuten de los gestos paraacutesitos la enu~iacioacuten de las intenciones y los comentarios sobre los actos Todos estos fenoacutemenos de repeticioacuten y de repercusioacuten de los procesos del pensamiento pueden ser anticipados simultaacute-neos o retardados con respecto a la formulacioacuten en curso

4middot Fenoacutemenos de pequeiio automatismo mental o fenoacutemenos sutiles que eacutel describioacute feli1middot mente aacuteeSgnanaolos Qomo emancipacioacuten de abstracciones nebulosas anticipadas de un pen-samiento indiscernible devanamiento mUdo de recuerdos veleidades abstrac~ tJIiIJ

~CEPCIOacuteN DllHENRl EY lt ci1uL JIacutegtJ ~ ~ta concepcioacuten no se amolda a la clasificacioacuten claacutesica]a que el autor parte de

la base de que la alucina 6n no es primitiva m eseacuteiiacuteCiiilillente un fenoacutemeno sensonal -Seacute hace pues necesario incluir en el grupo de las enaciones lirantes as umcas

que nos interesan aquiacute ya que las Eidolias aJuciIacuteloacutesicas 19 son alteraciones d~ la percepcioacuten compatibles con la razoacuten como diriacutean los autores claacutesicos) toda la serie de las Seudoalucinaciones las alucinaciones psiquicas las psicornotri~es etc cuya separacioacuten de las alucinaciones verdaderas tanto impOrta a los autores claacutesiacutecos

Para eacutel las uacutenica~ falsas alucinaciones son los fenoacutemenos de sugestioacuten iacutendhidualo ~ tultur ue so en re a I uBlones normales Una de las tesis maacutes importantes ---

1I0stenidas enlste libro esgue el ltiagnoacutestico el g~ iexcliexclIucmaclan~s como lenomeno patoacuteloacutegico es maacutes importante que el diagnostico de sus espeCies

El grupo de aucmaclones delirantes se ordflVIde en dos especies las experiencias OA~-l delirantes j alucinatonas que camo manifestaciones positivas de la desestructuracioacuten ~- - -iexclJet campo de la conCiencia e asemeiexclantilde maacutes o menos- a la experiencia del sueno-~ ensuacute vease e amo e tu es Paye triques) y las alucinaCiones noetlcoqJec-Uvas quacutee manifiestan el trabajo de elaboracioacuten de las pSlCOSIS

~sfsu~s tipos el tipo sistemaacutetico (la paranoia I~ 1 iexcl 10 ue son fundamentalmente alucinatorios falseando las pet~epClo~8 ~

que pasan or el cisma del delirio eTtpo Jan14fQIliLpai81r~lla en la que la e ructura imaginaria con~htiacute~ iguumlaJmenle una modalidad de inversioacuten de la per-cepcioacuten global de la realidad) y el ti o fiuacutetiacuteSfiCo (la esq-uizofreniaacute en la quumle ef proceso bull deacute esintegracioacuten o alienacioacuten de(y~ 8e$eacutericiaacuteIiil~lli~ lj1ClnatorI6J(vean~e

P~3) - ------ -- _ --

lO Traiteacute des Haluenatlon Masson 1973 lO Eidolias del griego Eidolon imagen Aunque idoIia hubiera sido maacutes correcto el autor

escogioacuteel primer teacutermino por referencia a los teacuterminos tidetlsMO-lIIfiieilneideacuteticu pareidolia file que han sido eiacutelcogldas por el autor Henri ExliJtiogue_~te grupo las Plranteldallas y las ProshyteldolltlJ

106 SEMIOLoolA

~pJoblemas patoiexcleacutenicos (evocados aquiacute por dar origen a diversas clasulCIICioshyIes elinicaa) son abordados seguacuten)iexcliexcl cuatro perspectiVas doctnntildeiIes que hemos de _-nido anteriormente a traves de un m o organo marDlco

seguacutentilde el mOdelo sociogenlCO no exiSte faacute alucintildeliCiOn pues si la percepcioacuten de la realidad estaacute en funClOn exclusiva del medio cultural las diferencias estadiacutesticas las anomaliacuteas de la percepcioacuten son soacutelo iacutendice de factores culturales y su aislashymiento de los par aacuternetros culturales variables es artificial La definicioacuten y la patologiacutea de la alucinacioacuten por lo tanto deben excluir del campo alucinatorio todos los fenoacutemenos de creencia colectiva que son lIacuteonnales para referirse exclusivamente a los fenoacutemenos anoacutemicos Es la uacutenica ensentildeanza que se obtiene de esta fonna de perspectiva

Sesuacuten el modelo mecQlllcllta la alucinacioacuten e lempre el erecto de la excltacl6n neuronal de los oacuterganos de losreleacutes O de los centros sensoriales especificos Esta tesis es ampliamente desmentida por los fundamentos neuropatoloacutegicos y en la famoshysa aplicacioacuten que G de Cleacuterambault hace de ella en su Dogma del automatismo mental

~uacuten el mdtlelo psicodinaacutemico considerado como el preceacutedente como un moshydelo lineal por ensamblar el o6jefo alucinatorio con su deseo con su excitaci6n libishydinal (del mismo modo con que el modelo m~nicista relaciiquestna ~Iucinacioacuteny excishytacioacuten neuronal) una extensa exposicioacuten de la teoriacutea freudiana de la proyeccioacuten de la

regresioacuten de las relaciones del suentildeo con el deliriacuteo y la represioacuten original (Urvershydriiacutengung) o la represioacuten propiame1te dicha (Verdranglng) demuestra la evidencia de que el Inconsciente no puede explicar por siacute solo ni la alucinacioacuten ni el delirio tal como Freud afirmoacute en 1916 (Complemento a la teoriacutea de los suentildeos en Meacutet~ampyshychologie)

~Lmo~elo organodinaacutemico ~rmite ~r el contrario presentar los fenoacuteme~ alUclDato~n su orden natural y conSiderar que su patogenia profundamente ~ exphca su apariciOn por siacute sola_ Tanto SI se trata de la desestructuracioacutentilde ~ campodela conclencla(experientildeCiiiSaelirantesyarucinatonas) como de la des~ ~g~iza~~6n del ser consciente~0lCs noeacutetico-iacuteifeCIacutelvas que manifiestan ti

ji) ahenaclon de la persona) o de la desmegraclon el sistema perteltivo (eacuteldOIias aJucinOsiacutecas) ii1ucmaclOn sogiexcl aparece cuandQ se rouipe la integracioacutenmiddot de Iuuml estructuras del cuerpo psiacutequico o de los sIacuteBtemas perceptivos gumiddotar-diaacutenes deacutelASiSte ma de la realldM

deliratrte y alucinatoria (eutado primordial de Mor~au iexclle 1oura)

--triPel collfusoonirico

-iPel crepuscular olliroitle

Las experiencias confusooniacutericas Las experiencias crepusculares oniroides Las experiencias de desdoblamiento y de despersonalizacioacuten Las experiencias de angustia y de exaltacioacuten

- 1 El estado cOliexclUsooniacuterico se cl~za (p ej en el delirio alc~bOacutelico subshya~ud)ordfe una par~~usioacuten Y la desorientaciQn~_

encla debrante y alucmatona sobre todo de tipo visual (onirismo zooacutepsias pesa-dillas) -

2 El estado ~4smlar anir2se caracteriza poruIt estitdo ctepull~ular de la concien~e~do hipnoidecOniacutemportante ~6illJiorieacuteIacute1te jriiagiiiiexcliexclrO TiiIeS estados pueden observarse en los epileacuteptIcos y en el curso de ciertos aeacutecesos

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 107

mis O menos relacionados con 108 estados maniacod resivos en el cuno de los brotes esqulzo remcos SUU lB Constituyen tambieacutel110s accetOS maacutes o menos soshynambuacutelicos de la neutosismiddothisteacuteriea

3 os estados de desdoblamiento y de la despersonalizacioacuten_ El estado de -1IiPe1 de la disGciacioacuten alucmaforia es VIVIdo como un aconrampfllthIlW extnm tamo una influeu- ibllloacutemiddot

da tiacutesica o pSiZjIiexcl(a (VoifIuacuteido transmislon de pefiWntildelentoacute eco y roboacute del pehS1r- ~lamimlshyiniento) en el espacio de la representacioacuten psiacutequica o en el cuerpo Estas expe-riencias corresponden a los siacutendromes de automatismo mental agudo o lIubagudo Se resentan sobre todo al comienzo o al final de las psicosis delirantes acudas enlos rotes esquI r ilicOdlcomo momentos ecun 08 o iexclmo es de 1u pSICOSis bull

trames cr6nicas en ea cilrt1m1l ae 11 licoall1ucillltorlu croacutealcu) -experienCia e el f e n constituye un I ntoma muy Importa1lte y dI

frecuente en muacutemples eiuacuteermedades menta es e cara 4npIrlOllllll

middotan z lento_ tas rmpresiones cons- zad611

tituyen toda una gama de sentimientos de irrealidad de a teracioacuten de metamorfosis y de sensaciones inefables que pueden llegar hasta una impreacutesioacuten xenopaacutetica (fenoacute-memo de influencia () de accioacuten exterior) Estas modificaciones de la cenestesia o del esquema corporal han sido descritas por Dugas en 1898 y posterionnente han sido objeto de numerosas descripciones por los autores claacutesicos (Janet Solier Hallg P Schilder) Estos trastornos estaacuten m aacutes o menos em parentados con el siacutendrome asoshymattlgnoacutesico y se observan con algunas diferencias semioloacutegiacutecas en ciertas afee-cioftes cerebrales (lesiones parietales y del tronco cerebral) y en las intoxicaciones como la intoxicacioacuten por la mescalina o la dietilamida del aacutecido liseacutergiacuteco Fi~-mente este estado de despersonalizacioacuten Il ObS~Iva con una particular frecuencia en los estados esquizofreacutenicos en ciertos esta (i iepresivos y en los neuroacuteticos (histeria neurosis de angustia~ Los psicoanalistas L Ll estudiado las relaciones de este sentimiddot llIacuteelllto de despersonalizacioacuten con la dinaacutemica de los sentimientos inconscientes

4 Losestados de ansiedad o de exaltacioacuten de~nc6lico o maniaco son -lIlveldela vividos con mucha frecuencIa como una ~ de delirio alucinatorio stam nas- a1WUSlay

middotmiddotceNli Constituyen experienCias tan iacutentensas de la angustia 0 de Iii euumltona que trans- 4IMri ~ toman la percepclon misma de la reabdad (seudoalucinsciones acustieoverbales7 delllIWeacutes 1gt

Vliiiiles ilusiones de dominio de inspiracioacuten ltgt de posesioacuten demOniaca etc) Ilt~~ --- Asiacute pues laacutes experiencias delirantes y alucinatorias constituyen como los ottoacutes II~IacuteIgt

aspectos de la semiologiacutea de la vida psiacutequica actual una sene de niveleacutes mas o menr bull illib

profundos de alteracioacuten de la experiencia Esta deradacioacuten explica las forlrlas ~ transicioacuten -a veces raacutepidas- que pueden observarse en el cuadro cliacutenico de las

fitgthIgtlt v psicosis agudas o subagudas 2 u~ Hit

El caraacutecter comuacuten de estas experiencias delirantes y aacutelucinatorias viene raJomiddot ~~ na por l o El fondo de trastornos de la claridad y de la lucidez del carttpo igterc~iexcliexcllaCiquest~ C~rlS 2_middot El fondo de trastorno tiacutemico (angustia euforia) 30 El caracter sensorial de generolel

la vivencia (olores sensaciones corporales impresiones SUbjetivas drrm(4iificacioacuten ydlagnoacuteslcos deulos

psiacutequica o cerebral) A este caraacutecter se une un sentimiento de dominio y de automa- expettencuacuteu tismo de la experiencia 4 0 El ritmo incoercible de la experiacuteencit QmWnatifiexcliexclOOjeza ocamb o leo

Estas experiencias alucinatorias y delirantes deben d~jmM~~QdI~ ell iexclanto e deiexclrantes de los fenoacutemenos de aluclnosiacuteA a si poTello se entiendenlQsectienoacutemenos pSlcosenson es aW~liY2si 1fdtllJta~ ~experienciacuteas de las e oracIOnes e Ira 1 iriDRsrfiexcl que estudiaremos maacutes adelante en las paacuteginas WtimaSllqWDooJistif tuyen las ideas o creencias de la persona aliacuteeAAdnl nWrruuI~ sUumllwtIAliaI personalidad alienada del Yo psicoacutetico up 01 V 1~2 iexcliexcl o bull vaomri vI 12 02

vII) ohAG ~et - ~ r t (()~ ~nn

l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la

pemmtuacuteldad es generalmente eotiexclfuntllda con la de la actividad pnqukQ globalm

108 SElJIOLOGIA

C -SEMIOLOGIacuteA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (PATOLOGIacuteA DEL YO)

Claacutesicamente_esta semiologiacutea-nose- distingue deIa-qtie-acabamos-~exponer Sin duda en psiquiatriacutea se habla constantemente de la personalidad dtlleqHilibradashydel Yo psicoacutetico de disociacioacuten de la pefo lalidad de alienacioacuten de la persona de los trastornos de la personalidad del dem nt del esquizofreacutenico odel deacutebil mental pero entonces lo que se PlIce es limitarc 1 lumerar siacutentomas quacuteIacute se agregan ~ios trastornos de la afectividad del caraacutect(l dellmgusje etc que acabamos de esw4iexclar--en eacutel corte transversal de la vida Pliquica actual

De manera que en este Tratado esencialmente didaacutectico debemos advertir al lector que los trastornos de la personaljdad no sectOnpoC1o generalestudiados apllrte de la semiologiacutea del cQmportiexcluniento Ydel anaacutelisis de la actIacuteviexclltI~psiacuteqitica ~9i~~ tales como se ofrecenal exametrtltintcp~OimmsdiexclrllXponer-Consec~~~temen_ te hubieacuteraiexclnospodidpcontentarnos -como se hace por lo general- con hablar en teacuterminos v~os de 10$ t~astoqlos de I~ personalidad reprieacutendonoacutes a los traStornos de la totalidad de la vida psiacutequica Pero como hemos visto en los Blemeritosde psicoshylogia y segUacuten las exigencias -Pllra nosotros imperiosas- de~ cliacutenicaesf1e~esario considerar que el sistema de la personaliclad (el Yo en tanto que duentildeo de 8ucqraacutecter autor de S~per8onqje Jartesanode su mundo ) ~tVeto de JJJcWpc~lentp)puede su frir alteraciones (que solo un lt~e longitudinal dela hist9ria deliexcliexcliexcl persona pu~eposhyner en evidencia) que contrastan po( su permanencia con las modificaciones pato-loacutegicas de la experiettcia actual

Incluso puede decirse que los grandes problemas de diagn6stico y de pronoacutestico psiquiaacutetricos exigen esta perspectiva puesto que el plantearse enclinica psiquiaacutetrica

bull _)1 In cuestiones fundamentales tales como si un estadQ depresivo se intregra en una riais -lHuso de melanc9liacutea o en una neurosis de angustia si se trata de un bpurreacuteedelirante o de _tzrlapara una alteracioacuten esq u~fr~nica de Iltpersona she tratainftleoacuteiifuumlijiOn-o de una IrIfIJOnder lla Ii(~ncla demencia que altera el ser psiacutequico hasta el nuacutecleo de la personaljdad del dem~nte es bull ws graacuteMea fatalmente c~nsiderar como un~echo que ni la semiologiacutea del comportamiento ni la problemiuacute le semiologia de la vida psiacutequica ~ctual agotan to~ala SlttlliRJogIacutejl q~ I~ AAfernieilll~s ~iacuteo ) mentales En efecto resta ~~ce~idad de qNe~ su cl(nko fonna-croacutenica-d~desequilibrio-aacute~lteraC1 -Gnde er- I

sonalidad manifiestan las ageacutemeslas o rastqrnos persona-

Nopadefl0 remos aquitan conciacutesoacuter y Simples como sea pOliblenp~te~lIPi~19q~e pqr--Ir~~ o la~ criticas qu~ puede desperta~ debe ser con8iexcl~erldQ en este Trltado

no bull t~) especie de anotacion fuera dete1lto Pero indispe~sable aacute nuestro entender uIQlm lb Ish oanlc

tltllilt~~~ noacuteiacutelsoi1i1liexcliexcliexcl~MIOLOGfA DE LOS TRASTORNaS DEL CARAacuteCTBR ti~tI~t9 middotsrnOJuslb (Oi ~

iQholllllhllll lli~W0mbslliltl(1~ 148to ~sraacutecter e~ la ll80~omiacutea orlginJJ9lJJg9iiPl g~_ltLPiexcl~ I qUlc e una es eclO de sistema lo bastanteiexclnvltiable eacuteomo I

L~patologltz ~A ~I estilo de reactlvldad de cada unoacutede 11osoacutetros- iexclr ~ del cardcfltr a I plnO iaacutecter como sU propia estructura no nos reiacuteIacuteuasin embar-tml g6iexcl11ItJHa)~lltdadjestaacutel~ por asldecir innata 1) constituclo1lltli NuacuteitStto calaacutecter nollftrlor caobiacutertfaiexcliexcllWJtltltlelUacutertIb ciWoSGioacuten pll~sonaliexcl aeUlfacleta fOl111l dereiocl~rj qtJt

j bull la bilaaacuteDdCJJerelEnmiibiOOuacutelmPeaacuterfiexcl~oacute y nuacuteestro biotipo los trastletl1delNtildeaIiexcljtroi caric-~~~~QCOacuteII ftIIr~sultalde ~t1amplnbmtIOaacuteiacuteniacuteSlllosque riacuteos haeeacuteIIer ypiacutelrecedo que

somos lo que hemos venido a ser y lo que queremos ser ~


Precisamente el aspecto maacutes fundamental de esta patologiacutea del caraacutecter (persoshynalidad psicopaacutetica y neurosis de caraacutecter) viene represen~o por eStas f~r~ de caraacutecter monoliacuteticas en que estaacute estrechamente unido el indiViduo a su mdivldualidad temperamental

BI caraacutecter paranoico es una forma patologlca del caracter que se ms~tuye y queda fijada a un temperamento agresivo o a las primeras for~s de u~a eXJstencla frustrada y reivindicativa - El caraacutecter esquizoide es una forma de caracter qu~ ha pennanecido fuacuteada a las tendencias primitivas hacia el narciSismo y la mtroverslOn en una especie de temor y rechazo de la realidad y del conta~to con los otO8shyBI caraacutecter histeacuterico representa una fijacioacuten a una cierta neceSidad de exP[eslvl~ad imaginaria y artificial que retiene al individuo en los fantasmas y escenas de la Vida infantil

La COsa es auacuten maacutes clara en lo que respecta a los caracteres patologlcos que la -escuela psicoanaliacutetica ha descrito con el nombre de neurosis de caraacutectr bull las cuales representan organizaciones del caraacutecter fUacuteadas a la estructura caractenstiacuteca de una fase de desarrollo Iibidinal Asi se describe el caraacutecter sadomasoqulsta como u~a orshyganizacioacuten de la personalidad en el estadi ~adicoanal centrada en I~s pulslones agresivas que se satisfacen en la busqueda saacutedica de hacer mal (~e ensanar~e cO~t~a los objetos) o en la inversioacuten o vueltt masoquista de ~a agreslVld~ (satiacutesfacc~on en el dolor la desgracia y el fracaso) Igualmente el caracter compulsIvo obseSIVO represeqta una organizacioacuten de la perso~ ~bre el modelo de la f~e sadicoanal en que se oponen el placer libidinal y las problblclones del Super-Yo etcetera

En todos estos casos la patologiacutea del caraacutecter representa un proceso de orgarushyiquestacioacuten (en el que se combinan y suman los rasgos de caraacutectr los mec~nismos de defensa del Yo) para formar una clase de personalidad anacroruca regresiva y como encadenada a su fatalidad interna

-Otro aspecto de la patologla del caraacutecter estaacute representado por los trastornos del caraacutecter que son modificaciones del habitus caracterial Esta transformaCioacuten del caraacutecter se observa principalmente al comienro y acompantildea a menudo la evolushycioacuten de las grandes psicosis o evoluciones demencial~s Pero bi~n se trate de una joven seria y temerosa que se vuelve desvergonzada y clruca o de un hombre activo y jovial que se hace irritable y sombriacuteo en todos estos casos es el estilo del cwaacutecter ~o que Cambia prfulero como si precisamente fuese lo mas vul~erable La patologla del caraacutecter no nos remite a la infraestructura de la persona SIDO a su superestrucshytura en la cual la identidad del Yo como caraacutecter implica la organizacioacuten maacutes elaborada y sistemaacutetica de sil manera de ser

- Los tests de proyeccioacuten ayudan a la cliacutenica en el diagnoacutestico de las alteracioshynes de la trayectoria caracteroloacutegica de la personalidad (Rorschacb T A T) pero a condicioacuten naturiexcliexcllmente de poder comp~rr el test actual con un test antenor lo que plantea problemas praacutecticos dificultosos

-Bn cliacutenic~ los trastornos del caraacutecter de los que hemos expuesto los rasgos eaencialesse presentan pues en dos condiciones diferentes

Unas veces se trata de anomaliacuteas caracteroloacutegicas es decir que las modalidades de reaccioacuten individual que constituyen las caracteristicas depndivid~oson anor~ashyleS reprobables invariables y molestas en las relaciones SOCiales A~tJvldad o ~atia expansividad o introversioacuten (caraacutecter reoncent~~do) extrav~ganclas y CampIchos tozuderiacutea o indolencia cinismo o excesiva docilidad sugestiblUdad o espmtu de oontradiccioacuten inestabilidad o inercia tales son los rasgos que caractef1zan~_ estas anomaliacuteas y que atraen la atencioacuten de los familiares y educa~ores In los runos y dei medio familiar o profesional en los adultos Esta patologJa constituCIonal del

Lo tipos carQee paacutetlcosU

(neurosis d~ caraacutecter desequilibrio personalidad psicaplIacutetlca)

La modificaciones patoloacutegicas del caraacutecter

~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA

caraacutecter se encuentra como organizacioacuten preneuroacutetica o prepsicoacutetica en los candidatos a las enfermedades mentales croacutenicas (neurosis psicosis) o a las enfershymedades mentales denominadas endoacutegenas o constitucionales (psicosis maniacoshydepresivas esquizofrenia paranoia etc) Con frecuencia va emparejada con estados de retraso intelectual sip constituir sin embargo ni mucho menos un atributo exclusivo

Otras veces se trata de trastornos patoloacutegicos del caraacutecter que se manifiestan por profundas modificaciones de ciertos rasgos del mismo Sucede a veces que el caraacutecter sufre una verdadera transformacioacuten que contrasta con el sistema de cons~ tantes caracteroloacutegicas del sujeto Estas profundas modificaciones de la fISOnomiacutea psicoloacutegica de la personalidad se presentan especialmente al comienzo de las grandes metamontildeosis esquizofreacutenicas o demenciales

Son estos trastornos caracteroloacutegicos los que con frecuencia se designan como trastornos de la personalidad puesto que este desequilibrio psiquico afecta a la cohesioacuten y al equilibrio emocional y volitivo de la personalidad

) uJilSEMIOLOGIacuteA DE LOS CONFLICTOS INTRAPSIQUICOS fI 1 I l ~- middot-----nELA1gtERSONA(ELYONtildeEacuteUROiiacutecoy- -- -~

~ ~~~no mismo ~ns~tuye un problema cu~as dificutades se e~uentran en la (]--Y- - base misma de nuestra existencia y de la organizacioacuten interna de nuestra persona

- Yo no soy Yo sino por una identificacioacuten a un personaje que constituye el ideal El Yo de mi Yo Esta buacutesqueda de si esta dialeacutectica del ser y del parecer implicada en la neuroacutetico idea de que la persona es una maacutescara (persona) puede ser profundamente trastor-es un yo que no d y I d tifi ha resuelto na a a sea que a I en lcaclon a alguien (y particularmente a la imagen parental loaproblemal del mismo sexo) no pueda operarse (trastornos de las relaciones objetalea de los de su psicoanalistas) -ya sea que la misma genere una angustia profunda una existencia IdemVcacI6 desgraciada -ya sea finalmente que el problema se resuelve por mecaacutenismos n~to de defensa o de compensacioacuten imaginarios se comprende que la patologiacutea de un Yo consigo que no alcanza a resolver el corrflicto interno de ~u identificacioacuten perturb las ~elashymismo

Supone una anomaliacutea del caraacutecter

bull yun desequilibrio Inslnthoashy

lectivo fundamental

ciones del y con los otros_ Esta perturbacioacuten es caracte~tica del corrflicto ireur6tiW del Yo neurotico

Se dice a veces (escuela psicoanalista) que el Yo del ne1lfoacutetieacuteo no eacutest~ j4terado y en este caso se considera a los siacutentomas neuroacuteticos (a~usWt manJri~tadoacuten de conflictos inconscientes fobias obsesiones fenoacutemenos de conversioacuten histeacuterica etc) producidos por las defensas del Yo Se le consiiexcljera entonces demaacutesiIacuteldo fuerte en su funcioacuten represiva Pero decir del Yo que es dema~iado fu~rt~ en sus defensas es decir que no es normal y en el fondo que es demasiado debil siendo precisamente esta anomalia la que permite a los siacutentomas manifestarse

El neuroacutetico es siempre o casi siempre un ser cuyo caraacutecter es patologico es deCir cuya manera de ser estaacute como hemos visto fijada y estereotipada -(cohlpulsioshynes de repeticioacuten) en forma de disposicioacuten fundamental a la angustia ala introver-sioacuten a los escruacutepulos o por el contrario a la exaltacioacuten iacutemaginativa y apasionada Es sobre este fondo de trastorno caracteroloacutegico que se desarrolla la existencia neuroacutetica De manera que el Yo neuroacutetico aparece como un desequilibrio afectivo esencial profundamente enraizado en el desarrollo mismo del ser psiquico Este de~e~ui~briacuteo llama la atencioacuten por los elementos de extrantildeeza de disariacutenoDiacutea de ongmalidad que vulgarmente hacen decir de estos sujetos queimaacuten chlfiados

que manifiesta Pero la alteracioacuten corrflictiva de la personalidad caracteiistica de la persona elcoiexclUcto neuroacutetica agrega al cuadro clinico sus siacutentomas fundamentaacuteles El neurot1con Inconsciente IV~ u

hombre para quien los problemas de la coexistencia con el otro son insoacutelubles(rlor


lo menos no resueltos) pues no alcanza su propia identificacioacuten La patologiacutea de esta

autoconstruccioacuten del personaje estaacute profundamente enraizada como Freud y ID

escuela lo han observado bien en las primeras relaciones de objeto y las iacutedentificacioshynes que ellas facilitan o inhiben Pero se prolonga y continuacutea en el curso del desarrollo de la existencia Eacutesta desde entonces estaacute profundamente trastornada especialmente en sus relaciones con el otro y en particular con el medio familiar Este malestar del individuo frente a siacute mismo y a los otros es experimentado como una angustia en la que se mezclan los sentimientos de verguumlenza de culpabilidad el deseo de castigarse la decepcioacuten de las frustraciones los complejos de inferioridad etc Eacutestos son los aspectos cliacutenicos considerados generalmente como caracteristicos del caraacutecter neushyroacutetico El sujeto se debate consigo mismo en una situaci6n continua de coriexclf1ict~ tllleshyrlar No consigue asumir el papel de su personaje identificarse consigo mismo y autentificar su persona y es en una especie de juego artificial en un sentido falso como el neuroacutetico vive su angustia Eacutesta es a pesar de ciertas apariencias una angusshytia que no depende de las situaciones sino cuyo punto de partida es interno e inconsshyciente De ahiacute su caraacutecter de i ncoercibilidad lancinante y sin cesar renovada

Sin embargo el drama del neuroacutetico es con frecuencia maacutes complicado pues los sintomas que presenta con reacciones a la angustia defensas o procedimientos destinados a neutralizarla a hacerla soportable (defensa del Yo contra su angustia y el conflicto de sus pulsiones) Es asiacute coacutemo el personaje del neuroacutetico se fija y se organiza En lafobia la angustia se desplaza sistemaacuteticamente hacia el paacutenico a IIn objeto una accioacuten o tina situacioacuten simboacutelica en la obsesioacuten se multiplican los obstaacuteshyculos a toda realizacioacuten del programa vital mediante una estrategia de conductas maacutegicas de prohibiciones rituales y tabuacutes Finalmente hay otros casos en que la angustia se transfiere al plano somaacutetico (conversioacuten psicosomaacutetica trastornos funcioshynales diversos) y el sujeto incapaz de asumir la verdad de su personaije utiliza todos los medios de expresi6n somaacutetica para representar a siacute mismo y a los ~emaacutes lB comedia de una forQlaci6n artificial de siacutentomas es el caso de la histeria

Pero cualquiera que sea la forma cliacutenica de estas defensas su organizacioacuten en Sistema maacutes o menos aislado y su valor hedoacutenico (valor de solucioacuten) con relacioacuten al conflicto interno los siacutentomas neuroacuteticos se remplazan se renuevan y se complishycan sin ltesar como si el Yo prisionero de su inconseacuteiente no pudiera desempentildear su verdadero papel el de propia y auteacutentica identificacioacuten De ahi los caracteres artishyficiales de esta semiologiacutea (exageracioacuten teatralismo ficciones refugio en la enfershymedad etc) tan caracteristica de la existencia neuroacutetica

- La semiologia de la personalidad neuroacutetica estaacute enteramente dominada por la debilidaacuteCr dilii ideritificaciacuteOntildeal personaje Presenta dos aspectos clifficos esencIales Uacutellas veceacute s el malestar mteriordelYO ue iexcliexclusca sm encontrarlas su uilRliiOfSu identidad se traduce por reacciones ansiosas y epresiVas e neurQtLco aparece cntildetOntildeeacutees como un ser deacutebil inhibido escrupuloso inseguro como srel temperamenshyro nervioso como muy bien vio Adler estuviera sometido a un paralizante complejo de inferioridad tema de sus delectaciones morosas y de su vertiginosa introspeccioacuten En otros casos el neuroacutetico aparece como unpersonqje complicado tie se define a SI

mismo por medio de todo tIpo e leas o e con uctas paradoacutejicas (autopunicioacuten torturas morales bravuconerias reacciones repetItIvas o estereotIpadas etc) ---L-a-cHnica-pslCoanalltlca ha completado felizmente esta semlOlogla de las defenshysas neuroacuteticas mostrando coacutemo el neuroacutetico no cesa de desplazar y de disfrazar su angustia en comportamientos o sentimientos caprichosos (buacutesquedas esteacuteticas o eacuteticas excesivas dogmatismos de la higiene subordinacioacuten o incluso esclavitud en relacioacuten con ciertos tabuacutes y ciertas tendencias en las elecciones de la vida cotidiana o

ReacclOIQ a este colfllcto con la_ angustia neurOacutellca

y las difensas eurotleaa contra la angustia de donde derivan

-neurosis de angustia -fobia -ObHI6 -hllterla

Losslnomas lleurotlcos maVestan el malestar de la angustia

bull ola compllcacl6n de las dllfefllas Incosclentes

I

La alellQcloacuten de la Persolo e el Delirio 1 tantr1que Imeuu coltCllpCioacuten del mundr1ytlede m exitellCia

El DeIIrIr1_

SIlorma de estructuracloacutell

~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM

en la orientacioacuten de lB existencia gusto por el escaacutendalo simulaciones mentiras etcetera)

1lI-EMIOLOGIA Q~ LA ~ACIOacuteN bE LA PERSONA (EL YO PSICOacuteTICO O DELiacuteRAacuteNtildeTE) ------

--- El teacutermino alienacioacuten es a la vez demasiad~ rotundo y demasiado vago Demashy

SIadO rtundo porque supoacutene que el individuo se ha desposeiacutedo de su personalidad Dem~lado vago porque puede aplicarsea un gran nuacutemerode enfermedadesmiacutemshytales mcluso a todas en cierto sentido Si se entiende por alierulcioacuten umi radical madishyfi~cioacuten de las rela~i~res el individuo con la realidad puede decirse que lo queasj se deslgnaes el Delmo baiexclo la forma no de las experiencias delifan~es y alucinatoriiexcliexcls de las que hemos hablado anteriormente sino de creencias inamovibles de Ideas d~liacute rantes teacutermino que se aplica en rigor a esta forma de alienacioacuten

Para poder comprender bien el sentido y elalcance de este aspecto semioloacutegi~ fI~ndamental de los uastornos de lapersonalidad debemos precisar que estos trasshytornos afectan esencialmente a la concepcioacuten del mundo implicada como hemos visto en la nocioacuten del Yo Eo efecto el Yo estaacute vinculado a su Mundo yesta Iig~oacuten existencial es constitutiva de la Realidad delser-en-su-mundo en ~nto q~ repr~ senta el orden en el cual se desarrolla su existencia bull Naturalmente por realidad debe entenderse no tan solo el mundo fiacutesico sino tambieacuten el mundo humano que nos rodea y el mundo psiacutequico o interior del sujeto Es asi que el Yo aparece 11 este respecto como el Sujeto que elaboa siste~aacuteticamente los valores lie realida~ que le ligan a su Mundo Esta Isazon esta esencialmente constitui~a por las cr~encias que ~nan

a todos Is fe~menos del M~ndo su sig~ca~ipn y su grado de realida4p~rll eYo ta auumlenaclOndel Yo consISte en una Invemonde las relaciones de realidad ~l Yo

~Mun~p~w d~Jtrordf-mlfJordm-esta alienacioacuten esel Delirio No el dettriO de la bull ~rf~lirante ~elir~o viyi~ el regiStro de la activ1drp~~cffilaasintildeo ~delai~~

La ~lienacioacute~ de la Persona ~o qos psicoanaacutelis~as deno~iniexclm el Yo psiacute~ti~ se ~anit1~sta cliacutemcamente por sm~omas (conviccIacute(ne~ y juiciqs ~gmaacutetjcos f9rmu~ laclones Ideoverbal~s comportanuentos y utitudes JObcrnadas por creencias $rreshyductibles que constitu~en pa~a el sujeto una especi~ deverdad y de id~_quen es~aacuten de acuero con la reahd~d ru se adap~~ a lacoexlsteiexcliexcl9ia con los deJlaacute~)siacutentorpas que manifies~n el trabajO de ~ermmaclon y de construccioacuten de las ideas delirantes Unas vecesestas forman un slstemaotr~ form~n I~ concepcioacutelfap~aacutestica y hay

finalmente otras que forman un labennto Jmpenetrable (veacutease paacuteg bull 1 13) 1

LAS llordf-At~S constituyen los temas que manifiestan la traslocacioacutetl deacute la existencia (Dasein) es decir de las relaciones del Yo con su Mundo sea q~eacuteeacuteste quede ~om inflado por la e~pansioacuten de los deseos del Yo contra la reahdad sea qiacuteieacute se vea Jmphcado en el mOVimIento de retraccioacuten del Yo

-La expansioacuten delira~te del ~() se manifiesta por idea2~ljr3n~stipic~~as de grantildeiacuteJeza o ~alomana E~ sUjeto se cree dueno del mUlldo elnIunao~~lUishy~~samente plas~co a la medida de los deseos 4el Yo el sujeto es todoP04eJOSO diVIno o e~traordl~afJ~mente dot~d es objeto de un amoraQ~l~q (e~~oacuteiexclqapia) su pensamiento es inspirado y profetico su c1lerpo es prodigiosq~ oI~c (

lJ

ID ~ar oentildeaJ bullbull ~ bienesta distinei~n capital entre la experiencia delirante (deUrium)jleste IkIlrlode iaacute personalidad escnbllllOs estecon mayuscula

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ll3

-JA retraccioacuten delirante del Yo se )JlnifiestaJQr ideas delir~ye negacioacuten del mundo de catacliso COacutesmico1lOr ideastindi~~q~~p _Ile_ cuacutepordfhHfIiiiiacutePOr feacuteiiaacuteihiexclpoContildeiTrlacas y derustracioacuten (celos) En el dominio del pensamiento el Y pierde su unidad su intimidad y su dominio (ideas de i1lfluenciacutea de posesioacuten)

Pero entre estas dos series de temas inv~os (especie de diaacutestole y siacutestole aacutee la expansividad del roen su mundo) SI situacutea um~ temaacutetica deJirpnte QUe resulta ser preshycisamente e temiddot e el del(rlILde persecucioacuten (ideaS Qe persecucioacuten morar bull e persecuCioacuten lisica de envenenamiento~ leacuteiiifiuencia etc) Este tema en efecto al

expresar a la vez que el sujeto estaacute amenazado y que es un pllntQ de mira combina efectivamente el sentido de la retraccioacuten y de la expansioacuten delirante del Yo

Lo que caracteriza a este Deliacuterio de la personalidad a esta alienacioacuten de la persona constitutiva de su Mundo delirante es que las ideas delirantes estaacuten no soacutelo fijadas sino que tienden a desarrollarse y a organizar la totalidad de la existencia

La semiologiacutea claacutesica de estos delirios comQorta la descripcioacuten de los meca- Los mecanlsmo$ nisnIacuteos de prodlccioacuten de extensiOn y de eacutedIifcacioacuten de -A este res cto5e deed(icacoacuten

distinguen las Intuiciones aelrranles as Interpretaciones deliranlSamp)asiEacutebulaciones del delirio

--iexcliexcliexcliexclranles y [as percepciones deiirantes (ilusiones alucin~nes p~icose~soriales alucmaclOnes pslqulcas sinCltomeoeauacutetomatismo mental) MM adelante veremos que estas distinCioneS semioloacutegicas se integran en la nocioacuten tnisma de proceso psiacuteco-

tiro lIoeacuteUco-qectivo ----------Con relacioacuten a las percepciones delirantes los autores claacutesicos y particularmente la Las

escuela fraacutencesa (Baillarger Seacuteglas Seacuteriacuteeux y Capgras G de Cleacuterambault P Quercy etc) aluclnaclolUls y la alemana establecieron diferencias sutiles entre las distintas modalidades evolutivas o noeacutetlco-iiexclecllva cliacutenicas del trabajo delirante (J-P Falret) El estado primordilUacute de estas psicosis aluci- proyeccioacuten nato riacuteas croacutenicas si no es ideacutentico al ensuentildeo cerno sosteniacutea More911 (de Tours) se aproxima de los qfectos a eacutel (veacutease la Comunicacioacuten de Henrl By al Congreso de Madrid iquestle 1966) pues asiacute COIl)O el y estructura dlreurlva) ensuentildeo depende en uacuteltima instancia del suentildeo el delirio al~~inatorio depende de una son las que descomposicioacuten delsistema de organizacioacuten de unidad y de identificacioacuten (de historicidad) de man(ieslan

la Personalidad De esta forma as alucinaciones noeacutetlco-qfecliv ~pa~n~to~do~s2Iffi08~fe~n~oacute[- el lrabqJo de menos descritos como Cenoacutemeoos ae mlluacuteenciacuteli seuacuteOoaacute1iiCintildeacio ~ eiaboracloacuten Can S mtuiclones e Iran es e c que en e pano c nlca vozsmdrome automatismo men- de las p$tcosl taldespersoiiacuteabfaacuteCloo posesioacuten mfluencla etc cOllstit~iacuteIacuteiacuteQeiCa~I1l delirantes form e O am ieacuten iiiacuteeCUvi-rcontildetrarianlente aliiiiiieriexclireacutefailOnintildeccantildeiCisUacutel (fe eStaacutes psicosis croacutenicas alucinatorias que aeCiacuteCriimbaultiexcl middot_-middot __ bull -

Sin embargQ estaacute claro que debe realizarse el diagnoacutestico diferencial con las experiencias delirantes pata asentar con preclsioacuten el diagnoacutestico de psicois alucinatorias croacutenicas (consultar el Trali del Haluclnallons de Henri Ey las tablas de las paacutegs 438 a 441)

El hablar de psicosis alucinatorias croacutenicas en plural no presupone la exclusioacuten de la famosa Psicosis alucinatoria claacutesica de la Escuela francesa (veacutease paacutegs 461 y siguientes) sino su inclusioacuten dentro del cuadro natural de las psicosis delirantCS croacutenicas caracterizadas por las formas noeacutellco-qfecllvas de la actividad alucinatoria dependiente de lo que K Jaspers denominaba procero psiacutequico (distinguieacutendolo de los cambios con motivacioacuten normal y

comprensibles)

Un primer tipo -un primer grado de esta alienacioacuten de la persona viene represhyS)niacuteiaomiddotpor lltgts delirios pasioIacutelalesqueiexcloraiiacutezana~ffianmco-o-shyde celos o de reivindicacioacuten o de querulancia o por delirios slstematiacuteZidos de perse-cuclOn o de iexclntildefluencia Este tipo te personahdad delirante (1iiiiintildeOiacuteaj se caractema Los Delti ~~ la~enmren de la vida sI(jliiCapocSii-polarititcioacuteneriel Sentido deuha ~ o vanas creencias e Irantes axiales ~structura sisterJlliilca y razontildeiacuteinteOe aranoalmiddot

la-fic-l6n Los mecanismos p~tes son los de intuicioacuterlYde- interpretiiCiontilde-re incIacuteliso-CliiSicamente exclusivos de todo caraacutecter alucmatorIG)------middot --__--

__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----

iacutet~eirIacutefJ an~

(Jaacuterqfrenla) -------

114 SEMIOLOGA

-Un segundo tipo estaacute represemado r una lujuriante proliferacioacuten imaginativa (Delirliexcliexcliexcl-~upreacute arg[ren as e raepe ID bull e IpO de delirio eacuterampnico se ~or la rica f_lacioacuten los falsos recuerdos la tendencia a susshytituir las representaciones colectivas de la naturaleza de los acontecimientos o de las relaciones sociales por una concepcioacuten fantaacutestica del mundo (maravillosa o barroca)

Lqsect~ -Un tercer tipo estaacute representado por el grupo de las EsquizofreniaI caracteri-~ zado por una atlenactoacuten de la pC1sol1IldFSuumlliacutefuumlntildeifoaOsOfliKoacutes en una existencilIacute

SIIUIZ rema)~ middottnl~TesaearentildeunMFndo impenetrable y caoacutetico que constituye un verdadero -- mundo al reveacutes como replegado y vuelto hacia las profundidades imaginarias del

ser)

CllrllctrrflQtI dfhJIullrtI crdnlcol esqulzqfreacutenlcos

Tienden hacia una distorsIoacuten delslslema de comunicacioacuten

Tomanla mayoriacutea de veces laarma deundeIrio paranoico) aUlistico

La Demencia se caracteriza por Jo desno Ieg~ base~ razonable de la PeSiexcliexcliexcliexcl----

BIta tIltlmi m profiexcliexclnda mllllll1l di Uf dellranll oomporta una Itndlnoil Iur IUnq~ no UIlllpN IrllVlnlbl 1 no ~ la dOmncJa (KruptlJn ala la dlrelaoIoacuteI1IJqul zofreacutenua (Eulea Bleuler) _ en cualqwer caso hacia un estado terminal (Manfred Bleuler ~973) en el q~ d autismoalucinatorio constituye una forma de existencia reducida ester~ tIpada una eXlllteJUla no sm persona pIlfO oon un miacutenimo de comunicacioacuten y de actividad

~neste grupo muy numeroso de ~s la enferllledad de la perliOnalidad~staacute profunda ~ente 1IlIbncada ~n los trastornos pSJqllioos actuales (siacutendrome de ditociacioacuten) y se observan lIllportantes ~rnos del pensamiento Entre estos trastorn01l del pefllllUlliento debe resershyvar~e_ un lugar ~~n~e a los Irast_s delleJfUIeacute (alienaci(nlmiddot~llengwye) El Delirio aubstiacute~ d~ esqulfgtrrenco cmporta en efecto una profunda modificacioacuten del sisterilaacute de comu~caclon en ~~edlda llsma en que jiexclC constituye un mundo intedor y hermeacutetico IOacutes neologismos las fonnulas emgmatocas la ltendencia a las palabras abstractas y vagas y maacutes ~rde las frases ~lIOOherent~s la ensalada verbal la ~uizofasia 1011 soacuteliloqUacuteiacuteoSiiicompren slbles son los slio~s p~mcipales de CIta disgregacioacuten de la personalidad impotente para mantenerse en comurucaclon con los otros

La myrya doi ~m cliacuteicos no admiten esta incorporacioacuten de la Esquizofrenia en el gnipo de los D~llfIos ~rofilCOS bull Sm embargo esta integracioacuten nos parece baStante evideittecorno para mencIOnarla en estemiddot Tratado indicando tan soacutelo que para muclios autQres uacutenicamente las formas parallO~ de la Esquizofrenia delierian ser incluidas en dicho apartado

odas estas ~~s delirantes croacute~ sonlalucinatorias pero difleacuteten entre ellas por el se~o y la produat0n del proceso detirallteLa idea de proceso (l( JasjIacuteers)a peSar dclas cntic~ a que ha CIado lugar (J Lacan Kebrer A de Waelhens ri1Szasz Ir Cooper R Laing etc) es abase de la nocioacuten misllla de delirio alucinatorio ~semiacutelIacutellfiesta avec~s en forma de e~nciexcl~~ delirantes y a1ucillatoIacuteias peiomhtlpicaacutemeiexcliexclfeacutepor la elabOr~i6n po~ ~a produ~n ~sltlva que representan las aluclnaciolles ~tjiexclOAfiicilvasEtiacuteittipo de actlvld~d aluclnatona (en la ciexclue se meiexclpcIan tilO intimamente interpreiacioiacuteiei ilusiones cree~~las y afectos) es nll labor de construccioacuten de sistemaacuteUumlZJieacuteiexclOacuteilde faacutebuiacuteaacuteCloacutenb de OOtj ficaclon que como decla J P Falre a~a a la creacioacuten de un novum orgaoon lillo equishy~ale a dclr que la parte positiva de produccioacuten es considerable sobretOdoacute en suifomllis n~das o sus IlIDmentos fecundos pero que de la misma forma que los mentildeoli por muy

poeticos y nco~ que sean dependen del lIIIeiio en uacuteltima instancia 11 delirio en tod8s sus forshymas depende sIempre de un proceso de desorganizacioacuten que marca el cuadro middotCliacuteiacuteiico es decir la desestructurucioacuten formal del sistema del Yo y de la Realidad

IV-PATOLOGiacuteA DEL SISTEMA INTELECTUAL DE LA PERSONA ------ ~lE1 YODEMENClArr- ----__--

Hemos expuesto al estudiar la estructura de la personali~que eacutesta se edIacutetica como el Sujeto ~ su conocimiento A lo largo del desarrollo le la1gtC~sonalidad se constituye ~n cap1~1 ~e valores loacutegicos un foncio mental IacutesWdebe estar de acuacuteex do con el sls~a loglco que ~ume las leyes del pensamiento comIacuten pero esiICQF porado al SUjeto del cual constituye e9estatuto personal el ser razonableiexclampdecq que este sistema de valores es un sistema de referencias al cual seatiele el s1jet~ en el

TRASroRNOS DE LA PERSONALIDAD

ejcnicio de su propio juicio Es precisamente la profunda alteracioacuten de IU ser razonashyble 10 que al privar al demente de su juicio le reduce aoo ser persona bullbull

Unas veces esta demencia (denominada entonces secundaria o como se deacuteciacutea llIIIiampuamente vesaacutenica) se instala al teacutermioo de una larga evolucioacuten psicoacutetica ~ acabamos de exponer a propoacutesito de los delirios esquizofreacutenicos Otras veces esta decadencia esta incapacidad de integrar el pensamiento y el comportamiento en 1411 orden loacutegico o racional se instala por asi decirlo de golpe o en todo caso constituye lo esencial de los trastornos Se dice entonces que se trata de UfUI demenshycia primitiva (Paraacutelisis general Demencia senil) En estos casos se obsdrva en cliacutenica una profunda imbrIacutelatolon de Ifti Iteraciones del rotulo mental y del capItAl o lOIefII de oonoolmlonto (rond monta) 11 n

BL ONflO MINTAL 11 el coruacuteunto de Iu operacloMllnlelectualea y de la aiexcltIvishydad sinteacutetica necesarlas al ejercicio del pensamiento Sus trastornos se manifiestan en diDiacuteca por una disminucioacuten de la eficacia intelectual (debilitacioacuten intelectual proshyflinda o deterioracioacuten maacutes discreta) En estos casos las investigaciones psicomeacuteshytricaiexcl (tests de Wechsler por ejemplo o todos los demaacutes del mismo geacutenero) permiten su valoracioacuten y a este respecto se describen toda serie de trastornos de la atencioacuten de la memoria del pensamiento categorial 111 I Insamiento conceptual como hemosmiddot vistlo maacutes arriba

EL PATRIMONIO MENTAL (fonds mentaiexcl) es el capital intelectual ~~shy~c(eo del conocimiento razofUlbh que constituye la estructura loacutegica del -Yo a organiz r el Sueto como artesano de su sistema de valores loacutegicos La

clon de este fonds de este sistema de valores loacutegicosconstituye el trastorno fundamental de la demencia por si sola puede permitir el diagnoacutestico del estado de-shymemcial y de las alteraciones transitorias o solamente instrumentales de la actividad intelectual (confusioacuten mental siacutendrome de KorsakotT etc)

En cliacutenica dos oacuterdenes de sintomas rmiten apreciar la alteracioacuten verdadera-

El Yo demslldal d MIIo 1 IMlRflltI II1II1

_yen l1li

Patrlmolllo Intelectual

meete demencial de este atrimonio Por un~ perOlOa e a autQcriacuteticay la n Ciencia de enfermeda-altYffiaacutes generalmente el triStOfntildeodeiacutejUleacuteiacuteoquese haceacutemiddot

indiferente a lo verdadero y a lo falso) constituyen las manifestaciones profundas y Haperdlda

dUllbtes verdaderamente demenciales de esta regresioacuten del Yo Por Qtra paacuterte la ~es desm-ganizacioacuten del Yo da lugar a una especie de reduccioacuten general de lascoaductas ~~ sociales y de los valores loacutegicos y eacuteticos (se dice de losenrermos que vuelvena la iofancia que han peraido la disciplina de sus instintos o de sus necesidades etc) En estos casos lo que se deacutenomina la decadencia demencial supera pues los tras-tornos de la eficiencia sinteacutetica del pensamiento ya que envolviendo esta incapa-cidad se instala una especie de parti pris o de Iaisser-aller que manifiesta la JHI sobre iexcladoacute

destruccioacuten radical y general irreversible del sistema de valores del juicio En este ~ sentido puede decirse de estos enfermos que han perdido la razoacuten foacutermula que desde luego puede aplicarse tambieacuten a todos los demaacutes pero que aplicada a ellos define la esencia misma de la destruccioacuten de su personalidad y de su regresioacuten a ru-ei casi animal

La semiologiacutea del estado demencial ex resa pues esta fofunda re resioacuten del raioacutentildeiible El emente ha perdido no tan soacutelo el uso de sus instrumentos iacutentelect funoo rtiacuteentildetiilrunciones elementales de atenci6n memoiia y siacutenteSIS pSlqulca Sin

taacutentildeib1eirJinscllla de los valores iexcloglros y eticos (jUIcio y capital o patrimonio mentiii)

Veas la diliexclcusioacuten suscitada a ~ste respecto por E Minkowsti en la Socieacuteteacute Meacutedico-Ps)ICho~ (19laquo1)

bullbull Bl autor juega con las palabras rond i rondo cuyo sentido se aclara a Continuacioacuten cm el _(Veacutease tambieacutennota de la paacuteg 541l - N del T

-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA

Su persona ha cesado -o tie~de a cesar- de ser organizada como un ser sometido a las leyes de la razon (es declI a los imperativos loacutegicos morales y sociales) De tal manera ltiexclue los aspectos semioloacutegicos de esta disgregacioacuten demencial vienen represhysentados pr tO~ las formas de peacuterdida del control de las disciplinas sociales (actos absurdos mactlVlad o turbulencia desordenada) eacuteticas (impUlsiones agresivas o sexua~ mdolencl~ sucled~d~ o mtelectuales (indiferencia por los valores y probleshymas loglcos lenguaje automattco incoherencia ideoverbal)

V-LAS AGENESIAS DE LA PERSONALIDAD La ollgqfrelllas y mUres nllfes

Con la de~omirulcioacute dJiacutegofrenia (ode r~laso~lse d~siampUacuteBn lasdetenciones ~el desarrollo mtelectual Fero la menfuliacutedaacrer idiota del imbeacutecil o del deacutebiIacutemerIacutetal (los tres g~ados ~e este estado) rio se reducf a la sola incapacidad o mediocridad de I~s operacIOnes lntelectuales ~~tratade ~ n f rastorno maacutes global que afecta al indi--Idiocia

-Imbecilidad

-debilillad menlal

ImlOrlallCia de la Semlolagla

middot para estobecer el prondsllco

Viduo en la totalidad de su per~-- - -

La per~ona del idiot~ e~~aacute tan poco deaan Jllada que tanto desde el punto de vista dellengu8Je o de la so~l~blhdad cmo de la construccioacuten de su persona puede decirshyse que estos pobres lndlvlduos est~n desprovistos de personalidad o no presentan maacutes que ~n somero rudlment 11 mismo ocurre en un nivel de organizacioacuten apenas supenor en el caso de los IIl1beacuteciles

bull Asimismo la debilidad mental se caracteriza no tan soacutelo por elblijo C l (cocienshyte mte~ectual alrededor de ~O o ~O) sino por un tipo particular de inferioridad de todo el c~n~~nto de la personahda~ (mgenuidad concepcioacutenmiddotpueril del mundo t~astornos del JUICIO trastornos del caracter afectividad inmadura de tipo neuroacutetico) De tal manera que estos casos ilustran hasta la evidencia las profundas relaciones existenshytes ~ntre el retraso intelectual yel retraso afectivo Esto no deberla extrantildearnos si tuvleramos en cuenta los esquemas del desarrollo psiacutequico (Freud Jlaget) los cuales muestan ~ profundas relacio~es que unen el desarrollo de la inteligencia con la orgaruzaclon de la persona afectiva y social

----------iexcl- -----~--~---_

t~ Es~ exPosic~oacuten 4e la se ~iologiacutea pSqUI m~ seg uacuten 0$ hes plaIlOs fundamentalell I ~e la vlda pslqUlca (9mPo~ento estr1cturade la experieneacuteiexclaeacuteiuaacutely ~ts9pa-li~ad) Indla con bastante claridad bull I

1deg Q~e es posible establecer un pronoacutestico teniendo en cuenta esnc~l~e~~ el dlag~osti~O entre los trastornos actuales del comportamiento del pensamiento y de la conCienCIa y los trastornos persistentes de la personalidad Puesto que apreciirsi se ~rata de una crisis de melan~oliacutea o de una depresioacuten neuroacutetica de una bouffeacutee d~lir~n~e o ~e u~a esqulzofrerua de un estado de confusioacuten etc es establecer una dlSCrlll1lnaClon cllruca entre lo que es un trastorno actual de la adaptacioacuten a un mo-

Estedpende meto dado de la experiencia y una alteracioacuten maacutes total del sistema de ~ perso-~~ ~

de un -20 Q l conoclmltmlo bull ue lo que hace djiexcl~i1iles estos prblemas de diagnOacutestico y de pronoacutestico esl o~~o que como veremos al estudiar las neurOSIS la esquizofrenia la psicosis perioacutedica y idl rtUlorl108 los est~dos demenCiales el cuadro cliacutenico comporta a la vez una semioiogiii d I oclllat d trastornos ~ctuales de la viacuteda psiquica y una modificacioacuten maacutes o menos pr fi ~s

laldapllqu la personalidad Las dificultadeacutes del cliacutenilltgt provienen de cstaJJnbricacl6nod~n amiddott ~ )1101 masquetal 1_ 1 smo iexcliexcltorl108 n so o un ana ls prolundo y proloniexclado puede reacutesolver I

iIt la -iate-mumra con bastante claridad que la semiologia psiquiaacutetri~ es dificii de persollalldad ap~der y de aplicar y _ql~eriacutea ~yollo el conocer tan soacutelo teacuterminos-

~ ~Ion y-~numeracioacuten de sintomas) alliacute eacuteiOnaecs ntildesectaacuterlo peacutenetrarentilde laacute iexcldad

4 ) o ~ 11 iexcl (Lmiddot

DIAGNOacuteSTICO E INFORMAacuteTICA 117 iexcl misma de la estructura psiquica de las enfermedades mentalesparll~~ Debe elIurst actividades CIiiiIeacuteiiacutei(diagnoacutestico) y el potencial ~9l1tjyo (PJonoacute~tico) Repitamos hacer 8ijU1 lo que oeciaacuteiiacuteiOSiiI comienzo de este capitulo tan soacutelo una larga expenencia dlaglloacute~tlcos p~eae pernufifaiacuteCllnleacuteo pronunciarse es deci~ dar_aacutel()~e~tn~ d~~ 8emiolo~ ~n~~dO su eJtacto vator estudio

VI-DIAGNOacuteSTICO E INFORMAacuteTICA

Desde hace algunos antildeos se ingenian meacutetodos para extraer de la semiologiacutea eleshymentos de informacioacuten mensurables Este meacutetodo de anaacutelisis factorial se inspira necesariamente sin llegar a coincidir exactamentecon cila en la semiologiacutea atomisshytica de finales de siglo pasado Que desmenuzaba elmiddotcuadro cliacutenico

La utilizacioacuten del MMPI (Minessota Multipbasic Personaliacutety Inventory) o de un cuestionario como el de Guiford y ZimmerD1aiexcliexcl propone la aplicacioacuten de meacutetodos de registro (automatic personaliacutety assessmenti~sarrollados por R D Fowler Jr Su utilizacioacuten (almaceacuten y tratamiento de la informacioacuten) viene asegurada por maacutequishynas efectroacutenicas (computaacutedoras) El rendimiento de este meacutetodo depende por supuesto del coacutedigo elegido (y de su valide7 que es en definitiva el problema fundashymental) Este meacutetodo ha sido aIDpliamente utilizado ~ero sqbre todo en el ~Insttut qf Liviacuteng de Har(ord Indicamos algUnOS trablios 3 que permitiraacuten aprecaacuter 108

esfuerzos de los clIacutellicospara introducir cada vez maacutes mediciones maacutes objetividad y mayor precisioacuten en el trabajo de clasificacioacuten psicoloacutegica que conduce al diagnoacutestishyco Los trablios de P Pichot y de su escuela basados en la BPH F (Escala abreshyviada de apreciacioacuten psiquiaacutetrica) los de la Facultad de Strasburgo (Th Kammerer L Gurfein) los de la Universidad de Lieja (M Dongiacuteer N Timsit etc) los del Centro de EpidemiOlogiacutea del Centro de Banteacute Mentale (R Amiel Cl eroy P Chashynoit M Boegner-Plichet) o del CHU de Toulouse (L Gayral) muestran el iriiereacutes que ha despertado esta distribucioacuten automaacutetica del diagnoacutestico entre los psiquiatras franceses

bullbull Amer J Psyehfal Nuacutemero especial sobre el empleo d los ordenadores en Psiquiatriacutea 1969 125 nO 7 ~ CIlANOIT (P) HIWJ~I (M 011) PICHOT (P) y DIBIlAY (H R) AMiexcliexcliexclL (Il) FAUIU (S) Wso (l) MIlYIIR (Ph) Y BODBNHsiMIR (A) ScHNBlDlR (PB) Ountili (P) y HBllMANN (P) [IROY (el) 81100 (P) Y BSR11DLOT (CI) Inlormatique ct Psyebiatrielrformallofpyehlal nuumlmerouipeshycialcs 1972 48 3 Y 4 - DRLAY (J) PiCHOT (P) Y PBR5R (1 La deacuteleltllon de la simulation a lInvenshytaire MUltiphasique de Personnalileacute de Minnesota (MMPJ) Rev Psycho appliacutequeacutee 196010 259-262 EVBRm (B S) Y coll An altempl at vaidalion of tnditional psychiatrUacuteL Syndrom Clustennalysia IIrll J Plyeh bullbull 1971 399middot492-PIHNBY (J-C~ Proiexclramme iexclntorpretalionor MMPICPJ bullbull (~h n Pyehlal U66 15 75middot81-FoWUlR (RDJ) Computer Interpretatlon of pIIrtlonllity tellll-the aUlomllljc paycIJologistAl Comp PI~hl4lr bullbull 1967 8 4SSmiddot467-0LUECK (8 J) ROtm (P) Y cols Psyclatry and he Computers CoinpreumaWe PsYchlqtry 1967 8 15 441-551-0llRPElN (L) wLemploi des ordinaleun en Psychiatrie Epo Psychlalr 1971607-610 - KLlNI (N S) y LA8KA (6) Computers and eeclronlc delces In PsycnatryoacuteGrune aOO Stratlon Nueva York 1968 340PIacutelgs - MICHAUX (L) Plyeacuteharl (Seacutemiolollie $-228) Flarnmariacuteon Paria 1965 (puesto al dlaacute) - NAKA CIII (J-P) AloIlELmiddotLsBIOIU (P) y BONIS (M Ol) Application de lanslYIe mullidimellllionnel1e en Payo chlaacutetrlc Ann Meacuted Paychol 197111 12()132 - OVIRAJ (J A) Y HOLLlSTBR (L E) ControlHng fur extrlnle varlability usociated wilh differences in crack ground c~racteristic Plych0m8trc -Lob Reporla 1968 5 - PICHOT (P) Modelo pychopalhologiquea de la pIIrtIOnna1iteacute en M~eka tle la Plrlannalld Pres Vniveritalre de Prance Parla 1965 SSmiddot56 -PicHar (P) y cola Uultat de penpectivea de iinformatique en paychlatrie Soco Med Pychol 24 mayo 1911Alln Mid P8)iChOl 197 I 2 8()88 - PICHOT (P) y COII KAMIoIERBR (Th) Y JACQUOT (JmiddotP) cJAYRAL (L) cola DONOIBR (M) y col bullbull BOUCHAJLAT (J) y col bullbullbull AMiexcliexcliexclL (R) y col bullbullbull MARCIlAJI (P) Informatlque on Plychiatrle Socieacuteteacute MeacutedicomiddotPsychololllque 24 mayo 1971 Ann Mid P8yehol bullbull 19712 79middot142 -loMe (H P) SWIN80N (W M) y cola Symposium on automation techniques in perlllnality wessmiddot menl Proc Sto Met Mayo Cln 1966 37 6tmiddot82 - Veacutease tambieacuten CA Seacuteance lIPeacuteciale de la sMP en Ann MM Psyeho bull 1971 ed nO 4 o Psycnologle Meacutedicae 1973 bull

semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA

Como es loacutegico se imponen precauciones para no caer en el error de una excesiva credulidad en el meacutetoclo (P Marchais 1971) sentildealemos que M Dongier auacuten recoshynociendo el gran intereacutes de estas investigaacuteciones e incluso de algunas de sus aplicashyciones advierte muy pertinentemente que el ordenador se presta a hacer aparecer con mayor facilidad los hard date (los datos groseros es decir las informaciones mIacutelS evidentes) que los soft date (elementos de informacioacuten maacuteS blandos o

iexclsubjetivos) El psiquiatra que sustituya las relltciones de intersubjetividad por mero~ datos estadiacutesticos se arriesga a sustituir la percepciqn de ~reali~ad_~liacutentildeica~r cL aacutentildeiiliSis abstracto de la conducta -La~eacutelIpasicioacuternte-iexclr~~iOOiCIie y eols (1971) proporciona una eltcclente Yiaioacuten

del meacutetodo de anaacutelisis de los paraacutematros (alntomas) del anMilla normativo de doI arupoJ de personaUdadea y el mare de 101 puntol-Indlvlduo(enrermoa) IIPII las porciones significativas de la nube de puntos que se distribuyen seguacuten 105 ejos de la dimensioacuten del espacio figurativo ~

BIBLIOGRAFIacuteA (SEMIOLOGIacuteA)

BARTHES (R) - Seacutemiologie el Meacutedecine en Le serenaN de la Folie (bajo la direccioacuten de Roger Bastide) Montan edit~ PariacuteS 1912 paacutegs 37-46

BERNARD (P) Y TRouvIacute (S) -Semiologiacutea psiquuacuteilriea ed Toray-Muson BBrcelona1978 BUUJIJk (Eugen) - Lekrbuch der Psychiacuteatrie 12- ed 191219-91 CAMIRON (N) - Personnallty developtrlilnl and Psyhopathology Ed Houghtan MiIIlin

Boston 1963 COSTIILO (Ch G) Y coll - Symptoms of Psychopathology J WileyandSons Nueva York

1970 679 paacutegs CHASLDI (Pb) - Eacuteleacutements demniologlll et de clllllque mental el Asscln et Houzeau PIUIacuteI

1912 956 p4gs DAUMBZOij laquol) - Reacutellexlon sur la seacutellllllltique paychlatrique EWllut Pychlal 1957 207-

285 DAUMBZON (G) y MAllTIS (DE) - Lapport de la Psychanalyse ala seacutemiologie psyebiatrique

en Rapports au 68 Congres de Psycluacuteatre el de Neurologie de languefranfllIacute$e (Milaacuten 1970) C R Pariacutes Masson 1971

ElCyclopeacutedleMeacutedito-Chi~rgic(Ile 195537 101 a 37 14qepn actualiziuiones~rioacutedicas) GUlRAUD (P) - Psyckialrle clirJlque Le Fran9Qis Pariacutes 1956 746 paacutegs JASPEIlS (K) - Psychopalhologiacutee geacuteneacuterare 191 (trad fr) Ed Alean Paris 1928 632 paacutegs LElBBR (B) Y OLBIUCH (G) - Wi)rterbuchder Klinlschen Syndrome (3 ed) Utban

Muruch 1963 966 paacutegs LEWlS (N D C) Ouacutetllnesfor Psychiacuteatrlc ersminatloM Nueva York Departemental uf

Mental Hygiene Estado de Nueva York 19433 ed 158 paacutegs LINN (L) - Cliacutenical ManifestalIacuteons of Psycblatric Disoroers en Comprehel8lve Psyeacutehiotry

A M Freedman y H 1 KapIBo1967 546-577 MAYER-GRoSS (W) Rom (M) y SLATBR (E) Clinical Psychiatry 3 ed 1969 32-55 MENNlNGBR (K) - Manualfor Psychiatriacuteccases study Grune and Strattoll Nueva York

2 ed 1962 189 paacutegs POROT (A) - Manuel alphabeacutellque de Psychiatre 4 ed Presses Universltaires de FIlIfICC

Pariacutes 1969615 paacutegs REOIs (E) Preacutecis de Psyehlatrle 1 ed~ 18846 ed Pariacutes 1923 1260 paacutegs SEGLAS (1) - Lefons elnques Asselin et HQuezan Pariacutes 1~9S ~l1 paacutegs SOLLmIacutel (P) y COUIIJION (P) - Prqlique seacutemlololJique des MalOdies menlaresMasson eacutet

Ciacutee ed Pariacutes 1924 SnvBNSON (l) - The psychiatric Interview en Aacutemerlc4n -Hallllbooacutek qf Psychlalry de

S Arieti 1959 Tomo 1 197-234 ZUBlN (J) - Field studies in lhe mental disorders Ed Grune andStratton NuevtiYorl

1961

i 1

I

iexcl

CAPIacuteTULO PRIMERO

SEMIOLOGIacuteA ~~~~-

~pENERALIDADES ~ ( i --9 cXuUw

La notacioacuten p~iacute~a ~ los signos que componen los cuadros cllnicos de las enfermedades mentlies y pelIacutemiten su diagnoacutestico y su pronoacutestico es particularmente dificil de enseiiacutear y ~~n~rEsta semiologiacutea exige tal vez maacutes experiencia que saber

Los grandes cliacutenicos blaacutesicOs dieron un fuerte impulso al anaacutelisis de los siacutentomas El anmisiacutes

(t~s de la mimica trastornos del lenguaJe ilUClnllClones Ideas delirantes 7iiiicoso 1m U Slones etc ymostraron muy bien coacutemo los grandes siacutendromes d~s

d d iexcl bull sinamas m or catstonta mama me anca orunsmo sm rome e automatiacutes- ----- mo mental etc) ~nstituyen una especie e mOS81CO esmtomas c~yo cOllun o caracbristico importa tener presente para conocer y antildeaJpr los ct1adros cllmcos de mantilde~rreiexcla _ ~e hace algunos antildeos se ha insistido mucho sobre una particularidad de la lIemWlogia y del meacutetodo cliacutenico en Psiquiatriacutea Se ha pensado en efecto que la oblliCnacioacuten psiquiaacutetrica no puede ser ni puramente objetiva (descripcioacuten de los comportamientos) ni puramente subjetiva (anaacutelisis introspectivo por el sujeto de sus experiencias intimas) sino que lo esencial del conocimiento cliacutenico de las enfehne-dades mentales estaacute constituido por el encuentro de meacutedico y etiexclfermo Efectiva- Necesidad

mente el examen cliacutenico psiquiaacutetrico constituye el maacutes singular de los cologuios pr~ singulares puesto que estaacute fundadQ sobre una penetracioacuten intersubjetiva entre ti el encuentra ~ 6 - ClIII el euernto

-espu11i1 del o servad r ue pretende com rendermiddot el esplJltu del clente ue se mental

a na o retrae Itl contacto con el otro Be en este sent ti como han podido ser colOCidosi en el prime plano de la clinlca psiquiaacutetrica las intuiciones el contacto y los intercambios a1ectivos constitutivos de este encuentro Nada maacutes nefasto a este respecto que la utilizacioacuten tan excesiva del teacutermino interrogatorio cEsiquiatra no interroga como un policia no entrevista como un periodista y no conversa con

-etentermocOmo lo ha~ja su Portero sino que debe entrar en relacioacuten afectiva y reflexiva con eacutel Debe esc aacutes favorable para la comunicaCIacuteoacuteny la comshyprepsioacutenOa ~Et tihlung de los alemanes y a mpa y e os ang osajones lfaacutemeacutemosle sencillamente simpatia que es una relacioacuten afectiva diferente de la neutralidad acogedora Pues en definitiva todo ex rico debe ser no soacutelo una estrategia diagnoacutestica sino tambieacuten un encuentro psicoterapeacuteutico des e e

c~ -De la mjSIDi manera la penetracioacuten es decirel anaacutelisis estructural que da un

sentidiilObaJ a108 tr tornos vividos por el enfermo a arece c m n meacutetodo cIacutee aproDmacioacuten y de observacioacuten adornado reeuentemente con el teacutermino de anaacutelisis ~isampJciexclal en nuestra oplDlon este metodo maacutes sintetico y comprensivo de conoc~

r I I


74 SEMIOLOGIA





servicio etc) 1








10-- bull - ~__ _ _ _ bull __ _















- demencias

-estado co~s ere-

i

j i





76 SEMIOLOGfA





t







GENERALIDADES 77



















78 SEMIOLOGtI












l-PRESBNTACIOacuteN













r 1 ~


-mutismo


Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA





1





I iexcl J (~ ~ f jI


~Iiexcl ~iexcl ~-












____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

r I I


74 SEMIOLOGIA





servicio etc) 1








10-- bull - ~__ _ _ _ bull __ _















- demencias

-estado co~s ere-

i

j i





76 SEMIOLOGfA





t







GENERALIDADES 77



















78 SEMIOLOGtI












l-PRESBNTACIOacuteN













r 1 ~


-mutismo


Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA





1





I iexcl J (~ ~ f jI


~Iiexcl ~iexcl ~-












____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

i

j i





76 SEMIOLOGfA





t







GENERALIDADES 77



















78 SEMIOLOGtI












l-PRESBNTACIOacuteN













r 1 ~


-mutismo


Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA





1





I iexcl J (~ ~ f jI


~Iiexcl ~iexcl ~-












____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1







78 SEMIOLOGtI












l-PRESBNTACIOacuteN













r 1 ~


-mutismo


Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA





1





I iexcl J (~ ~ f jI


~Iiexcl ~iexcl ~-












____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

r 1 ~


-mutismo


Cooperacioacuten

Oposicioacuten

Agre~vidad

80 SEMIOLOGIA





1





I iexcl J (~ ~ f jI


~Iiexcl ~iexcl ~-












____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

____ _______________ __ __ ~ __ ~ _____ ___ ~ __ v

82 SEMIOLOGtA












l








as









roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1





roluJulla8 ~Ionau

ron mOIIN co normau





84 SEMIOLOGA









I ~ ~ l 1 1 ~























Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

Robo impul$Ntildeo

Cleptomaniacutea

Estqfa

Piromania

86 SEMIOLOGIA








4D



t



1













bull cimsciente
















1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

1 I

i

1 I

I

I


lMlos Jaacutedlcos

88 SEMIOLOGtA








1- l I p ~




(
















314-428 y 662middot665)

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

-

90 SEMIOLOGIA





l








J


91








[












i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

i I


Hfpermneslas

PQrfJmnelllas





1 iacute






















1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

1)


SEMIOLOGIA










bull I bull













1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

1 I iexcl

J

(

iacute

96 SEMIOLOGIA



ideoverbal

























I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

I )

98 SEMIOLOOIA























-~lIcas



-maniacos

-ansloSDS


de calalepsa






1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

I

i l

-



100 SEMIOLOGIA






















Estereotipias

Hipercin8SI1s







102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1






102 SEMIOLOGtA










lIS























bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

bull

f

O

104 SEMIOLOGIA





espaCIal



~Yoces


































P~3) - ------ -- _ --



106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

106 SEMIOLoolA


































l ~ilMIl Qj 1) 0

ni 1gt

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

l

f

Losemiologia la


108 SElJIOLOGIA


























~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

~1

J v ~I( 1

i iexcl

iexcl iexcl

i

I I

1

fl iexcl

110 SEMIOLOGIA









lectivo fundamental



















I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

I


El DeIIrIr1_


~ y m mas (Ideas

qllro)

112 SEM10LOOM












lJ















comprensibles)



__ ~_~_N _____ ~-- ~--------_ - __--- ----



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1



114 SEMIOLOGA




ser)




















_yen l1li










-

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

J

iexcl

116 SEMIOLOGtA




-Imbecilidad

-debilillad menlal






----------iexcl- -----~--~---_















semiol6glco

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

iexcl 11

I~

118 SEMIOLOOA




















1961

i 1

Documents

78188824 Tratado de Psiquiatria Semiologia Henry Ey