8. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

7/31/2019 8. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

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Autores

Laura Rees PhD, Margaret Weiser PhD, Jo-Anne Aubut BA, Robert Teasell MD,Mark Bayley MD, Charles Leclerc PhD, Robert van Reekum MD, Shawn Marshall MSc MD,

Cheryl Hartridge PhD, Pat McCabe

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MDUnidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra

(Espaa)


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ndice

1. Introduccin 5

2. Depresin 62.1. Localizacin de la lesin y depresin 62.2. Incidencia y prevalencia tras una LCA 72.3. Tratamiento farmacolgico de la depresin 72.4. Tratamientos no farmacolgicos de la depresin 11

3. Trastornos relacionados con la ansiedad 153.1. Ansiedad 153.2. Incidencia y prevalencia tras una LCA 153.3. Intervenciones no farmacolgicas para la ansiedad 153.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 163.5. Intervenciones no farmacolgicas para los trastornos psiquitricos 17

4. Comportamientos problemticos 184.1. Agitacin y agresividad 184.2. Tratamientos farmacolgicos para la agitacin y la agresividad 184.3. Amantadina 184.4. Antiepilpticos 19

4.4.1. Carbamazepina 194.4.2. Lamotrigina 204.4.3. cido valproico 214.4.4. Valproato 21

4.5. Antidepresivos 22

4.6. Betabloqueantes 234.6.1. Pindolol 234.6.2. Propranolol 24

4.7. Buspirona 254.8. Antipsicticos 25

4.8.1. Quetiapina 254.8.2. Ziprasidona 264.8.3. Carbonato de litio 26

4.9. Comportamiento sexual desinhibido 274.10. Metotrimeprazina 284.11. Metilfenidato 28


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4.12. Butirofenonas con actividad neurolptica 294.12.1. Droperidol 294.12.2. Haloperidol 30

4.13. Terapia conductual despus de una LCA 30

4.14. Tcnicas conductuales especficas 314.15. Programas de entrenamiento con intervencin mltiple 334.16. Musicoterapia 37

5. Comportamientos adictivos despus de una LCA 385.1. LCA y abuso de sustancias 385.2. Abuso de sustancias y evaluacin de la gravedad de las lesiones 385.3. Recuperacin tras la lesin y adiccin a sustancias 405.4. Tratamiento del abuso de sustancias en los pacientes con una LCA 42

6. Conclusiones 43

Bibliografa 44


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PUNTOS CLAVE

- La eficacia de la sertralina en el tratamiento de la de-presin posterior a una LCA no est clara.

- El citalopram y la carbamazepina pueden ser eficacesen el tratamiento de los trastornos del estado de

nimo.- La desipramina puede ser eficaz para mejorar el es-

tado de nimo y la depresin.- Los resultados de diversas encuestas indican que las

personas que han sufrido una LCA tienen una mayorincidencia de depresin tras la lesin.

- La musicoterapia podra ser ms eficaz para mejorarla ansiedad y la depresin que la rehabilitacin con-vencional por s sola.

- El asesoramiento motivacional sistemtico puede re-ducir los sntomas afectivos negativos.

- La enseanza de habilidades de afrontamiento a las

personas que han sufrido un TCE ayuda a reducir laansiedad y la depresin.

- La correccin cognitiva y el tratamiento de da se aso-cian a una disminucin del estado de nimo depri-mido.

- La aplicacin durante 30 minutos de un campo mag-ntico que dispara salvas complejas dbiles (1 mi-croT) en las regiones temporoparietales una vez porsemana durante cinco semanas puede ser eficaz enel tratamiento de la depresin.

- La terapia conductual cognitiva reduce la ansiedad yla depresin despus de una LCA.

- La relajacin asistida por biorregulacin puede aliviarlos sntomas de ansiedad.

- Apenas se han realizado investigaciones acerca delos efectos de distintos tratamientos sobre el TOC des-pus de una LCA.

- El tratamiento psiquitrico hospitalario es til para ali-viar los sntomas psiquitricos, pero despus de unTCE estos sntomas son ms resistentes.

- La amantadina puede no ser un tratamiento eficaz parael comportamiento despus de una lesin cerebral.

- Se ha demostrado que la carbamazepina disminuyelos comportamientos agresivos despus de un TCE.

- La lamotrigina resulta eficaz para reducir los compor-tamientos impropios despus de un TCE.

- El cido valproico puede contribuir a la reduccin delcomportamiento agresivo.

- Pueden utilizarse antiepilpticos para reducir la inci-dencia de comportamientos agresivos despus de unaLCA; sin embargo, se precisan ms investigaciones.

- Pueden utilizarse clorhidrato de sertralina y amitripti-lina para disminuir el comportamiento agresivo.

- El pindolol reduce el comportamiento agresivo des-pus de una lesin cerebral.

- El propranolol puede reducir los sntomas de agresivi-dad y agitacin tras una lesin cerebral.- La eficacia de la buspirona para la disminucin del

comportamiento hostil y agitado tras una lesin cere-bral no est clara. Se precisan nuevos estudios.

- Aunque hay algunos datos que indican que la quetia-pina ayuda a reducir el comportamiento agresivo, seprecisan ms investigaciones.

- Se ha demostrado que la ziprasidona ayuda a contro-lar los comportamientos agresivos; sin embargo, senecesitan ms estudios.

- El litio puede reducir los problemas de comporta-miento, pero se asocia a neurotoxicidad.

- La administracin de medroxiprogesterona por va in-tramuscular puede reducir la agresividad sexual.

- La metotrimeprazina puede ser segura para controlarla agitacin tras una LCA.

- El metilfenidato puede ser eficaz para aumentar la ve-locidad del rendimiento despus de un TCE.

- Tambin es eficaz para disminuir la ira despus deuna lesin cerebral.

- El droperidol puede ser un frmaco eficaz para tran-quilizar a los pacientes agitados.

- El haloperidol parece tener un efecto negativo escasosobre la recuperacin despus de un TCE.

- El control de antecedentes o la informacin retroactivade las consecuencias pueden reducir los comporta-mientos no deseables.

- El tratamiento de la ira y el entrenamiento en habilida-des sociales disminuyen el comportamiento agresivo.

- La musicoterapia puede reducir la agitacin psicomo-triz posterior al coma y mejorar el estado de nimodespus de un TCE grave.

- Las intervenciones de terapia conductual individuali-zadas, as como los programas de entrenamiento, tie-

nen un efecto positivo sobre los comportamientos de-seados.

- An no se han determinado las consecuencias quetienen las cifras de alcoholemia sobre las escalas GCSe ISS, la mortalidad y los resultados a largo plazo.

- La adiccin a sustancias antes de la lesin predice laadiccin a sustancias despus de la lesin.

- El ofrecimiento de incentivos econmicos anima a laspersonas con una LCA y adiccin a sustancias a acu-dir al tratamiento.

1. INTRODUCCIN

Aunque el estado de nimo es un estado subjetivo interno,a menudo puede inferirse de nuestra postura, nuestroscomportamientos o nuestra capacidad y de la forma queelegimos para expresarnos. Los trastornos del estado denimo tales como agitacin, depresin mayor y diversostrastornos de ansiedad (trastorno por estrs postraumtico(TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)) son fre-cuentes tras una lesin cerebral adquirida y se asocian asufrimiento, empeoramiento de otras secuelas de la LCA yuna evolucin ms desfavorable (Jorge y Starkstein, 2005;Jorge, 2005; Berthier y cols., 2001). El TEPT se ha estu-diado muy a fondo en personas que sufren una LCA leve,pero no en pacientes con LCA moderadas o graves, porlo que no se ha incluido en este captulo.


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A menudo se observa depresin en los pacientes quehan sufrido una LCA cuando comienzan a ponerse demanifiesto las consecuencias de la lesin. Puede tratarsede una reaccin a la lesin o del resultado de los cambiosneurolgicos que tienen lugar despus de la lesin. Enalgunos casos, la depresin aparecer unos meses des-

pus de la lesin, mientras que en otros, pueden transcu-rrir algunos aos (Deb y cols., 1999). Silver y cols. (2001)realizaron 5034 entrevistas a personas a las que se habadiagnosticado un trastorno psiquitrico. De ellas, se ob-serv que 361 tenan una lesin cerebral grave previa. Elanlisis de los datos indic que los problemas ms preva-lentes eran abuso o dependencia de alcohol y drogas(34%) y depresin (11,1%). Estos resultados son similaresa los comunicados por otros investigadores (Hibbard ycols., 1998, Reekum y cols., 1994 y Deb y cols., 1991). Laspersonas que experimentan depresin despus de unaLCA pueden referir cansancio y retraimiento social, tener

dificultad para concentrarse y sentirse indefensos y a me-nudo desesperados.

La depresin suele acompaarse de ansiedad y com-portamiento agresivo. Hay que sealar que los pacientesque desarrollan agresividad al principio de la recuperacintienen un mayor riesgo de sufrir depresin, que se hacomprobado que afectar a la duracin de la permanen-cia en rehabilitacin y a la recuperacin global (Jean-Bay,2000). La depresin puede exagerar los efectos de laslesiones cerebrales adquiridas y dificultar el progreso du-rante la rehabilitacin.

Los comportamientos problemticos despus de una

lesin cerebral tienen una frecuencia relativamente alta(25-50%). Los comportamientos problemticos compren-den, entre otros, los siguientes: incumplimiento del trata-miento, ira, agitacin, agresividad verbal o fsica y depre-sin. La aparicin de estos comportamientosprobablemente derive de una lesin de los lbulos fronta-les o las conexiones subcorticales. Por ejemplo, las lesio-nes de las reas orbitofrontales pueden dar lugar a com-portamientos desinhibidos y a la falta de reconocimientode las consecuencias del propio comportamiento. Nor-malmente se emplean tcnicas de terapia conductual eintervenciones farmacolgicas para reducir al mnimo oaliviar estos problemas, obtenindose grados variablesde xito.

Pocos investigadores han analizado los factores pre-dictivos de sntomas agresivos tras una lesin cerebral,aunque se ha propuesto que la desinhibicin y la depre-sin pueden producir comportamiento agresivo en algu-nas personas con lesiones cerebrales (Bakchine y cols.,1989; Kim, 2002; Seel y cols., 2010). En una muestra de228 pacientes con lesin cerebral moderada a grave, Ba-guley y cols. (2006) comprobaron que la depresin y unaedad ms joven son importantes factores de prediccin de

agresividad al cabo de 6, 24 y 60 meses de una lesincerebral. Estos resultados indican que los niveles de agre-sividad ms intensos pueden ser ms evidentes de lo quese haba descrito, pero debido a la falta de uniformidad enla forma de determinar la agresividad, puede resultar com-

plicado comparar estudios y resultados de los estudios(Baguley y cols., 2006).

Se ha comprobado que los comportamientos adictivos(abuso de alcohol y de narcticos y ludopata) constituyenun problema grave tanto antes como despus de unaLCA. Varios estudios han investigado la incidencia de

estos comportamientos antes y despus de la lesin y hanrevelado que entre el 30 y el 60% de las personas quesufren una LCA tienen un problema de dependencia(Jorge y Starkstein, 2005). Muchas personas recaen des-pus de la lesin, a menudo en el primer o el segundoao. El alcoholismo tambin se ha vinculado a depresinmayor tanto antes (Dikmen y cols., 2004; Seel y cols.,2010) como despus de la lesin (Jorge y Starkstein,2005), aunque sigue sin estar claro cul de los problemasse desarrolla primero, el alcoholismo o la depresin.

Los sntomas afectivos como depresin y ansiedad,junto con la agresividad, la agitacin y los comportamien-

tos adictivos, son determinantes importantes de los resul-tados funcionales y la calidad de vida (por ejemplo, dismi-nucin de la funcin social, peor calidad de vida, etc.).Causan con frecuencia una gran angustia a los pacientescon lesiones cerebrales y a sus familiares, y pueden redu-cir el acceso a los servicios. En este captulo se revisanlos datos cientficos relativos al tratamiento farmacolgicoy no farmacolgico de la depresin, la ansiedad, el TEPT,el TOC, la agresividad y agitacin, y los comportamientosadictivos despus de una LCA.

2. DEPRESIN

En Canad, se calcula que alrededor del 11% de los va-rones y el 16% de las mujeres sufrirn una depresin ensu vida (Health Canada, 2009). Entre los pacientes quepresentan una LCA, la depresin es el trastorno del estadode nimo que se diagnostica con ms frecuencia (Seel ycols., 2010; Underhill y cols., 2003; Jean-Bay, 2000; Jorgey Starkstein, 2005). No obstante, es muy difcil de diagnos-ticar debido a la complejidad de la propia lesin cerebral(Underhill y cols., 2003). Los estudios indican que la apa-

ricin de una depresin puede estar relacionada con lalocalizacin de la lesin, con una enfermedad preexis-tente, con el tipo de personalidad, con el apoyo familiar ysocial despus de la lesin o con desequilibrios neuroqu-micos (Rosenthal y cols., 1998; Ownsworth y Oei, 1998;Jorge y Starkstein, 2005). Otro factor que complica el diag-nstico es la falta de uniformidad en el uso de los instru-mentos que se emplean para medir la depresin despusde la lesin (Jorge y Starkstein, 2005).

2.1. Localizacin de la lesin y depresin

Se ha investigado la relacin entre la zona del cerebro queha resultado daada y la aparicin de depresin. En losestudios realizados por Fedoroff y cols. (1992) y por Jorgey cols. (1994), los resultados indican que los pacientescon lesiones en la regin anterior izquierda (dorsolateral


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frontal o ganglios basales), en la regin parieto-occipital oen el hemisferio derecho tuvieron ms probabilidades deser diagnosticados de depresin.

2.2. Incidencia y prevalencia tras una LCA

Los estudios sobre la depresin tras una LCA han obser-vado que la depresin o los sntomas depresivos puedencomenzar en los 3 primeros meses despus de la lesin,o que pueden hacerse evidentes mucho ms tarde. Se haobservado depresin en el primer ao en el 18 al 39% delos pacientes con lesiones (McKinlay y cols., 1981). Sinembargo, en estudios en los que se investigaron las tasasde depresin al cabo de un ao o ms despus de la le-sin, las tasas de prevalencia oscilaron entre el 38 y el61% (Fleminger y cols., 2003). La distincin entre la depre-sin y los comportamientos resultantes de la lesin puedeser difcil, ya que existe cierta superposicin entre los sn-

tomas. Por ejemplo, deterioro gradual de la capacidadpara realizar las actividades cotidianas y de la capacidadpara hacer frente a los factores estresantes cotidianos y

aumento de la irritabilidad y los problemas de comporta-miento (por ejemplo, ira, frustracin, agitacin etc.) (Fle-minger y cols., 2003).

2.3. Tratamiento farmacolgico de la depresin

La depresin posterior a una LCA se trata a menudo condiversos medicamentos. Entre ellos se encuentran variosantidepresivos: inhibidores de la recaptacin de seroto-nina (ISRS) como paroxetina, sertralina y citalopram; inhi-bidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina(IRSN) como duloxetina; y antidepresivos tricclicos (ATC)como amitriptilina. No obstante, el uso de ATC se limita amenudo al tratamiento de la cefalea en los pacientes quehan sufrido un TCE leve, ya que sus efectos secundarios(deterioro de la memoria, sedacin, etc.) han demostradoser problemticos en personas que han sufrido una lesincerebral moderada o grave (OShanick, 2006). Tambin se

han empleado antiepilpticos como carbamazepina paratratar la depresin secundaria a una LCA.

Estudios especficos

Tabla 1. Intervenciones farmacolgicas para tratar la depresin posterior a una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin PEDro D&B

Mtodos Resultados

Estudios de tratamiento

Rapoport y cols.(2010)CanadECAPEDro = 9D&B = 26

N=21 Los participantes en el estudio,

reclutados en un estudio previo (2008),se asignaron aleatoriamente al grupo decontrol (n=11) o al grupo de tratamiento(n=10). Los del grupo de tratamientorecibieron por trmino medio 40 mg/da decitalopram, mientras que el grupo de controlrecibi un placebo durante un perodoaproximado de 15 semanas. Para determinarsi los pacientes cumplan el protocolo, serealizaron recuentos de los comprimidos.Se usaron las siguientes escalas paradeterminar los niveles de depresin antes ydespus de la administracin de citalopram:

Escala de valoracin de enfermedadesacumuladas (CIRS), Escala de valoracin dela depresin de Hamilton (HDRS)

Una vez finalizado el estudio, se calcularonlas tasas de recadas en cada grupo y nose hallaron diferencias significativas. Secomprob que los pacientes tratados concitalopram recayeron una media de 24,8semanas despus del estudio, mientrasque en el grupo placebo la recada seobserv 22,3 semanas despus delestudio. La tasa de recadas no estuvorelacionada con ninguna de las variables(sexo, edad, puntuaciones MMSE,puntuaciones HDRS). Todos los participantesexperimentaron acontecimientos adversos

independientemente del grupo en que seincluyeron.

Ashman y cols.(2009)EE.UU.ECAPEDro = 10D&B = 24

N=52 Los participantes en el estudio fueronasignados aleatoriamente al grupo detratamiento o al grupo placebo. Los incluidosen el grupo de tratamiento recibieron alprincipio 25 mg de sertralina, con ajustesde la dosis despus de la semana 2. Al finaldel estudio, los pacientes reciban dosiscomprendidas entre 25 mg y 100 mg. Alos pacientes del grupo de control se lesadministr un placebo durante 10 semanas. Seevalu a los participantes mediante la Escalade valoracin de la depresin de Hamilton(HAM-D), el Cuestionario de ansiedad de Beck(BDI) y las escalas Life-3 (CdV).

Se observ en general que la sertralinaapenas afectaba a los sntomas depresivosde los pacientes que haban sufrido un TCE.Las variaciones de las puntuaciones de lasescalas HAM-D, BAI y de CdV mostraroncierta mejora al final del estudio de 10semanas en ambos grupos; sin embargo,

no se constataron diferencias significativasentre los dos grupos.


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin PEDro D&B

Mtodos Resultados

Rapoport y cols.(2008)CanadEnsayo controladoprospectivoD&B = 15

N=80 Los participantes en el estudio de 6semanas (n=54) recibieron 20 mg/da decitalopram, mientras que los incluidos en elestudio de 10 semanas (n=26) comenzaroncon 20 mg/da y luego se ajust la dosishasta un mximo de 50 mg/da. Se utilizla Escala de valoracin de la depresin deHamilton (HAM-D) para medir los cambios.Cuestionario de Rivermead?

La puntuacin HAMD disminuy desde elperiodo basal (media de 23,66) hasta elfinal de las primeras 6 semanas (mediade 16,30), p


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin PEDro D&B

Mtodos Resultados

Wroblewski y cols.(1996EE.UU.ECAPEDro = 4D&B = 11

N=10 Los sujetos fueron asignadosaleatoriamente al grupo placebo o al grupode tratamiento. Los incluidos en el grupo

de tratamiento recibieron 150 mg/da dedesipramina durante 30 das y despus 150a 300 mg/da en el periodo de 2 meses. Lospacientes del grupo de control recibieronplacebo durante los 30 primeros das antes deadministrarse desipramina. Se utilizaron la listade comprobacin del DSM-III-R y la Escalade afectacin del estado de nimo paradeterminar la mejora del estado de nimo.

Seis sujetos fueron asignados al grupode tratamiento y 4, al grupo de control.Tres de cada grupo presentaron unaresolucin casi completa de la depresincon desipramina. Siete de 10 pacientesmostraron una mejora a lo largo del tiempoen la escala de sntomas afectivos/estado denimo (p=0,001). Se observaron diferentestasas de mejora a lo largo del tiempo enlos pacientes que empezaron tomandodesipramina en vez de placebo.

Estudios sin tratamiento

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultados

Malecy cols. (2007)EE.UU.Encuesta

N=135: 93 participantes (leve=42; moderado/grave=51) haban sufrido un TCE y los otros42 se haban sometido a ciruga ortopdica.Se pidi a todos que respondieran a uncuestionario formado por diversas escalas:cuestionario de funcin neuroconductual(NFI), cuestionario de funcinneuroconductual-subescala de depresin(NFI-Dep), escala multidimensional del apoyosocial percibido (MSPSS), dispositivo deevaluacin familiar (FAD)

Las puntuaciones del NFI-Dep no mostrarondiferencias significativas entre los grupos.Si se tienen en cuenta los datos solo de losgrupos con TCE, la depresin pareci estarrelacionada con la percepcin que tenan lossujetos de su propio deterioro. Los pacientescon niveles elevados de apoyo socialmostraron un menor grado de depresin,mientras que aquellos a los que se habadiagnosticado un trastorno psiquitrico antesde la lesin tenan ms probabilidades de serdiagnosticados de depresin tras la lesin.

Deb y Burns (2007)Reino UnidoEncuesta decohortes

N=165 Los pacientes, todos ellos con

diagnstico de TCE, se dividieron en dosgrupos (18-65 (n=120) y >65 aos (n=45)). Sepidi a todos que rellenaran un cuestionario ofueron entrevistados por el personal del estudio.

Se observ que los del grupo ms jovenpresentaron una mayor incidencia dedepresin o sntomas depresivos que los delgrupo de edad avanzada.

Kreutzer y cols.(2001)EE.UU.Encuesta

N=722 Se evalu a una serie de sujetosque haban sufrido un TCE en un centrotraumatolgico regional de nivel 1. No sedefini el grado de LCA.

Los resultados obtenidos con la clasificacindel DSM-IV muestran que el 85% de lospacientes declararon que se sentan frustrados,y que el 41% se sentan frustrados muy amenudo o siempre. Entre el 19% y el 60% delos participantes presentaban problemas comoaumento de la sensacin de desesperanza,tristeza e inutilidad, mayor cansancio,agresividad e incapacidad de concentracin.

Hibbard y cols.(2004)EE.UU.Encuesta-entrevistas

N=188 Una serie de pacientes que habansufrido un TCE fueron entrevistados pormdicos experimentados. Las entrevistas serealizaron dos veces, con un periodo de 12meses entre ellas. Se evaluaron el estadode nimo y la funcin psicosocial utilizandolos siguientes instrumentos: Cuestionario dedepresin de Beck (BDI), Vivir la vida tras unTCE (LLATBI), Necesidades importantes nocubiertas (UIN), Escala de consecuencias delTCE en las funciones y responsabilidades,cuestionario de deteccin de lesin cerebral,

valoracin general de la salud y valoracinglobal del dolor. No se defini el grado de LCA.

Los resultados indican que se diagnosticdepresin mayor despus de la lesin en el17% de los pacientes con un trastorno delestado de nimo, mientras que en el 35%de los que no presentaban un trastornodel estado de nimo previo se diagnosticdepresin mayor en ambos periodos deevaluacin. Los pacientes del grupo dedepresin crnica no mostraron mejoraen las diversas escalas psicosociales enninguno de los perodos. Las puntuacionesdel BDI en el grupo con depresin tarda

haban aumentado durante el periodo de 12meses.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).


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DiscusinSe han encontrado varios estudios que investigaron losefectos de la sertralina, el citalopram, la carbamazepina,la desipramina y el metilfenidato en el tratamiento de ladepresin o los sntomas depresivos despus de una LCA.

En tres estudios se examinaron los efectos de la ser-

tralina en la depresin posterior a una LCA. Ashman ycols. (2009), en un ECA enmascarado, no constataron di-ferencias significativas entre las mediciones basales en elCuestionario de ansiedad de Beck (BAI), la Escala de va-loracin de la depresin de Hamilton (HAMD) y las escalasde calidad de vida (CdV) entre el grupo control y el grupode tratamiento. Se observ una mejora significativa con eltiempo en ambos grupos en la escala HAMD (p


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Hay datos cientficos de nivel 4 de que el citalopramy la carbamazepina pueden ser eficaces en el trata-miento de la depresin, la ansiedad y los trastornos delestado de nimo.

Hay datos cientficos de nivel 2 que indican que laadministracin de desipramina ayuda a mejorar el es-

tado de nimo y la depresin.

La eficacia de la sertralina en el tratamiento de la

depresin posterior a un TCE no est clara.

El citalopram y la carbamazepina pueden ser eficaces

en el tratamiento de los trastornos del estado de nimo.

La desipramina puede ser eficaz para reducir la

depresin.

Los resultados de diversas encuestas indican que las

personas que han sufrido una LCA tienen una mayor

incidencia de depresin tras la lesin.

2.4. Tratamientos no farmacolgicos de la depresin

Se han utilizado diversos tratamientos no farmacolgicospara tratar la depresin posterior a una LCA como porejemplo: ejercicio, participacin en deportes de equipo,apoyo a travs de un equipo interdisciplinar o asesora-miento (Knottnerus y cols., 2007).

Estudios especficos

Tabla 2. Tratamientos no farmacolgicos para tratar la depresin posterior a una LCA

Autor / Ao / Pas / Diseodel estudio / Puntuacin

PEDro D&B

Mtodos Resultados

Driver y Ede 2009EE.UU.ECAPEDro=5D&B=20

N=16 Se seleccion aleatoriamente a pacientesincluidos en un programa de ocio ambulatoriopara participar en el estudio. Se asignaron ochopacientes a cada grupo (intervencin y control).Los pacientes tenan edades comprendidas entre33 y 45 aos, y haban transcurrido entre 13 y56 meses despus de la lesin. Se emple elPerfil de estados de nimo (POMS) para evaluar

el estado de nimo de los pacientes antes ydespus de la intervencin.

Si se tienen en cuenta los resultadosdel POMS, se observaron diferenciassignificativas entre los grupos despusde la intervencin (p


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Autor / Ao / Pas / Diseo

del estudio / Puntuacin

PEDro D&B

Mtodos Resultados

Ruff y Niemann (1990)EE.UU.ECAD&B=17PEDro = 5

N=24 En este estudio se aplic un diseode grupos experimental y de control. Lospacientes se aleatorizaron al grupo de control

o al grupo experimental. Los incluidos en elgrupo experimental participaron en un programade reentrenamiento cognitivo en rgimenambulatorio. El programa se dividi en 4 mdulosy dur 12 semanas. El grupo de control participen la misma terapia de grupo y en sesiones decomunicacin en grupo, pero no particip en laparte de reentrenamiento cognitivo del estudio. Seemple la Escala de ajuste de Katz para medir ladepresin.

Los pacientes de ambos grupospresentaron una disminucindel estado de nimo deprimido,determinado por la Escala de ajustede Katz.

Thaut y cols. (2009)EE.UU.Casos y controlesD&B=19

N=54 Se seleccionaron sujetos con una LCA paraparticipar en el siguiente estudio. Los incluidos en

el grupo de tratamiento (n=31) participaron en 4sesiones diferentes (atencin, memoria, funcinejecutiva y ajuste emocional). Las sesiones sellevaron a cabo en das diferentes. El da 1 losparticipantes se centraron en el ajuste emocional;el da 2 se dedic a la funcin ejecutiva; elda 3, a la atencin; y el da 4, a la memoria.Las sesiones tercera y cuarta se celebraron 2semanas despus de la segunda. Cada sesincomenz con una medicin cognitiva relacionadacon la tcnica que se iba a abordar. Se analiza los participantes antes y despus de la sesin.Los controles (n=23) fueron evaluados con una

de las diversas mediciones y despus se les pidique descansaran en una habitacin tranquila.

Tanto el grupo de tratamiento como elgrupo de control mostraron mejorassignificativas en la escala BSI-18dedicada al ajuste emocional; laspuntuaciones de la depresin y laansiedad tambin mejoraron deforma significativa (p=0,02 y p=0,04respectivamente). Ninguno de losgrupos present una mejora de lafuncin de atencin, las pruebas dememoria ni la flexibilidad mental entreantes y despus de la intervencin.

Guetin y cols. (2009)FranciaAntes-despusD&B=15

N=13 Los sujetos recibieron sesiones demusicoterapia de dos tipos: musicoterapiareceptiva o musicoterapia activa. Durante elprograma de musicoterapia receptiva, se pidia los participantes que permanecieran en unahabitacin tranquila y escucharan fragmentosmusicales a travs de unos auriculares durante20 a 30 minutos. En la sesin de musicoterapiaactiva, los participantes tocaban un instrumentomusical, cantaban, componan una cancin,

etc. La mejora de la ansiedad y la depresin seobserv con la Escala hospitalaria de ansiedad ydepresin (HAD).

Despus de cada sesin demusicoterapia, se apreciaron mejorasdel estado de nimo en la escalaHAD. Las puntuaciones de la ansiedadtambin disminuyeron despus delas sesiones y pudo constatarse unareduccin analizando las puntuacionesde la sesin 1 y de las sesiones 10,15 y 20 (p=0,05). Las puntuacionesde la depresin tambin mejoraron,pero solo se constat una mejora

significativa cuando se analizaronlas puntuaciones de la sesin 1 y lasesin 10.

Nayaket y cols. (2000)EE.UU.Ensayo no controlado,no aleatorizadoD&B=13

N=18 Se asign a los sujetos para recibirrehabilitacin convencional sola o rehabilitacinconvencional ms musicoterapia (3 tratamientospor semana hasta un total de 10 tratamientos).Los participantes calificaron su estado de nimoutilizando dibujos de caras.

La rehabilitacin convencional msmusicoterapia se asoci a mayoresmejoras de las puntuaciones delestado de nimo (valoraciones de lospacientes, familiares y terapeutas) quela rehabilitacin convencional sola.

Coxet y cols. (2003)

EE.UU.Antes-despusD&B=13

N=94 Cuarenta (40) participantes recibieron12 sesiones individuales de asesoramientomotivacional sistemtico para el abuso desustancias y 54 participantes incluidos enun grupo de comparacin no recibieronasesoramiento para el abuso de sustancias. Seevalu el estado de nimo.

Los participantes que recibieronsesiones de asesoramientomotivacional sistemtico mostraron unareduccin significativa de los sntomasafectivos negativos.


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Autor / Ao / Pas / Diseo

del estudio / Puntuacin

PEDro D&B

Mtodos Resultados

Bedard y cols. (2003)CanadAntes-despusD&B=12

N=10 Ensayo prospectivo controlado de pacientesdeprimidos que participaron en 12 sesiones degrupo semanales dentro de un programa dereduccin del estrs basado en la concienciaplena. Se usaron como controles tres sujetos queabandonaron el programa.

Entre los que completaron el programade reduccin del estrs, no se hallarondiferencias significativas (p=0,059) en

el Cuestionario de depresin de BeckII ni en el ndice de angustia por lossntomas positivos de la escala SCL-90R. Pero s se observ una tendencia.Cuando se analizaron los apartadosdel BDI II, se constat una mejorasignificativa nicamente en el dominiocognitivo-afectivo (p=0,029).

Gordon y cols. (1998)EE.UU.Serie de casosD&B=10

N=240 Estudio comparativo retrospectivo depacientes que haban sufrido un TCE, de loscuales 64 hacan ejercicio y 176 no. Se utiliz elCuestionario de depresin de Beck para evaluarel estado de nimo deprimido.

Los participantes con TCE que hacanejercicio presentaron un estado denimo menos deprimido que los queno hacan ejercicio.

Baker-Price yPersinger (1996)Serie de casosD&B = 5

N=4 Intervencin de un solo grupo de pacientesdeprimidos que recibieron 30 minutos de un campomagntico que dispara salvas complejas dbiles(1 microT) en las regiones temporoparietales unavez a la semana durante 5 semanas. Se pidi a lospacientes que cumplimentaran el Cuestionario dedepresin de Beck (BDI), la Escala de sntomas-90y la Escala de sntomas fsicos de Wahler.

Durante el perodo de 5 semanas seobserv una reduccin significativa(p


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En un estudio realizado por Thaut y cols. (2009), los54 participantes se dividieron en dos grupos. Se pidi alos del grupo de tratamiento que participaran en 4 sesio-nes centradas en la atencin, la memoria, la funcin eje-cutiva y el ajuste emocional, seguidas de un programa demusicoterapia neurolgica de 30 minutos. Los incluidos en

el grupo de control realizaron las diversas valoraciones ydespus se sentaron en una habitacin tranquila durante30 minutos. Ambos grupos fueron evaluados nuevamentedespus de la intervencin o el periodo de reposo de 30minutos. Se observ una mejora despus de la interven-cin en las subescalas de depresin y de ansiedad de laEscala de adjetivos afectivos mltiples nicamente en lospacientes del grupo de tratamiento exclusivo y en la es-cala BSI-18 en ambos grupos.

Nayak y cols. (2000) evaluaron los beneficios de lamusicoterapia utilizando un diseo de medidas repetidasentre grupos. En este estudio, se asign a 18 pacientes a

recibir rehabilitacin convencional sola o rehabilitacinconvencional ms musicoterapia. Se evalu la valoracindel estado de nimo por los propios pacientes, por losfamiliares y por los terapeutas. Se observaron mayoresmejoras en las valoraciones del estado de nimo en lospacientes que recibieron musicoterapia adems de la re-habilitacin convencional que en los tratados con rehabili-tacin convencional sola.

En el nico estudio centrado en el estado de nimo,Cox y cols. (2003) aplicaron un diseo basal mltiple. Laintervencin de inters fue el asesoramiento motivacionalsistemtico (AMS), que se describi como la orientacin

diseada para ayudar a las personas con TCE a enfren-tarse con la lesin de formas diferentes al abuso de sus-tancias. Los autores observaron que los participantes querecibieron AMS experimentaron una reduccin significativade los sntomas afectivos negativos.

En dos ECA realizados por Anson y Ponsford (2006b;2006a), los sujetos que participaron en el grupo de tcni-cas de afrontamiento (GTA) mejoraron sus habilidades deafrontamiento. En un estudio de Anson y Ponsford (2006a),31 sujetos que actuaron como sus propios controles fue-ron divididos en dos protocolos independientes. Cadagrupo estuvo expuesto a la misma intervencin durante elmismo perodo de tiempo (5 semanas), si bien el periodobasal y de seguimiento del grupo A fue de tan solo 5 se-manas en comparacin con el grupo B, cuyo periodobasal y de seguimiento fue de 10 semanas. Anson y Pons-ford (2006a) comprobaron que ambos grupos aumentaronsus habilidades de afrontamiento adaptativo despus delGTA (p0,05).En general, cuando se les pregunt, los participantes sen-tan que comprendan mejor los problemas emocionales y

tenan una mayor capacidad para aplicar las estrategiasde afrontamiento como consecuencia de su participacinen el GTA. En el segundo estudio, los sujetos que mostra-ron una mayor conciencia despus de las lesiones presen-taron mejores resultados tras la intervencin GTA. Esto se

manifest en la reduccin de las puntuaciones de la de-presin. Los sujetos que tenan una peor imagen de smismos obtuvieron puntuaciones ms altas en las escalasde depresin y no rindieron tan bien despus de la inter-vencin GTA (Anson y Ponsford 2006a)

Aunque hay indicios preliminares a favor de varias

intervenciones no farmacolgicas para el estado de nimo,sobre todo para el tratamiento de la depresin, teniendoen cuenta los escasos datos disponibles, las intervencio-nes no farmacolgicas no pueden considerarse alternati-vas a las intervenciones farmacolgicas. Sin embargo, lostratamientos no farmacolgicos y especialmente las tera-pias cognitivo-conductuales pueden ayudar a potenciar laaccin de los antidepresivos, por lo que deberan formarparte del tratamiento de la depresin posterior a una LCA.Aunque los datos que avalan el uso del ejercicio paratratar los trastornos afectivos han demostrado, en general,que esta intervencin es rentable y que, a diferencia del

uso de tratamientos farmacolgicos, no produce efectossecundarios (Byrne y Byrne, 1993), es preciso realizar msinvestigaciones sobre su eficacia despus de una LCA.

Conclusiones:Hay datos cientficos de nivel 2 de que la correccincognitiva y el tratamiento de da se asocian a una dismi-nucin del estado de nimo deprimido.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que las personascon TCE que hacen ejercicio tienen un estado de nimomenos deprimido que las que no hacen ejercicio.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que un programa de

reduccin del estrs basado en la conciencia plena puedeser eficaz para mejorar el estado de nimo deprimido.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la aplicacindurante 30 minutos de un campo magntico que disparasalvas complejas dbiles (1 microT) en las regiones tem-poroparietales una vez por semana durante cinco sema-nas puede ser eficaz en el tratamiento de la depresin.

Hay datos cientficos de nivel 3 de que la musicotera-pia mejora la depresin y la ansiedad despus de unaLCA.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el asesora-miento motivacional sistemtico puede reducir los sn-

tomas afectivos negativos.Hay datos cientficos de nivel 2 de que la enseanza

de habilidades de afrontamiento a las personas que hansufrido un TCE ayuda a reducir sus niveles de ansiedady depresin.

La musicoterapia podra ser ms eficaz para mejorar

la ansiedad y la depresin que la rehabilitacin

convencional por s sola.

El asesoramiento motivacional sistemtico puede

reducir los sntomas afectivos negativos.

La enseanza de habilidades de afrontamiento a las

personas que han sufrido un TCE ayuda a reducir la

ansiedad y la depresin.


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La correccin cognitiva y el tratamiento de da se

asocian a una disminucin del estado de nimo

deprimido.

El ejercicio se asocia a un estado de nimo menos

deprimido.

Un programa de reduccin del estrs basado en la

conciencia plena puede ser eficaz para reducir el

estado de nimo deprimido.

La aplicacin durante 30 minutos de un campo

magntico que dispara salvas complejas dbiles (1

microT) en las regiones temporoparietales una vez

por semana durante cinco semanas puede ser eficaz

en el tratamiento de la depresin.

3. TRASTORNOS RELACIONADOSCON LA ANSIEDAD

La ansiedad es una sensacin subjetiva de aprensin,miedo y terror que puede acompaarse de signos de in-quietud, tensin, taquicardia y disnea que forman parte dela respuesta de lucha o huida. La ansiedad puede ser muyincapacitante, tanto si es generalizada como si se basa enuna fobia especfica a un determinado estmulo.

Los trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno deansiedad generalizada, trastorno por estrs postraumtico,etc.) son frecuentes despus una LCA. La ansiedad puedeguardar relacin con la confusin y el deterioro cognitivo

o estar relacionada especficamente con el trauma psico-lgico de la propia lesin. Puede ser tambin un sntomafrecuente tras una LCA (por ejemplo, asociada a depre-sin, relacionada con el estrs, etc.). En la poblacin sinlesiones cerebrales, un programa cognitivo-conductualdirigido a controlar y reducir los sntomas incapacitantes

que provocan la evitacin del estmulo puede tratar eficaz-mente la ansiedad. Sin embargo, el tratamiento de la an-siedad posterior a una LCA puede no ser tan eficaz de-bido al deterioro cognitivo de esta poblacin.

3.1. Ansiedad

3.2. Incidencia y prevalencia tras una LCA

Se han comunicado ansiedad o trastornos de ansiedadposteriores a una LCA en el 4 al 28% de las personas quesufren estas lesiones (Deb y cols., 1999; Van y cols., 1996;

Fann y cols., 1995; ODonnell y cols., 2008). En un estudiorealizado por Hibbard y cols. (1998), que investigaron di-versos trastornos de ansiedad tras una LCA, se diagnos-tic TEPT al 19% de la poblacin del estudio, TOC al 15%y trastorno de angustia al 14%.

3.3. Intervenciones no farmacolgicas para la ansiedad

Aunque los trastornos de ansiedad tras un LCA parecenestar bien definidos, hay poca informacin en la bibliogra-fa sobre el uso de tratamientos no farmacolgicos; solo seencontr un estudio en el que se us un tratamiento no

farmacolgico para la ansiedad posterior a una LCA.

Estudios especficos

Tabla 3. Estudios de intervenciones no farmacolgicas para el tratamiento de la ansiedad despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /


Hodgson y cols.(2005)AustraliaECAPedro=5D&B=21

N=12 Los participantes se dividieron en6 parejas equilibradas. A continuacin,un miembro de la pareja fue asignadoaleatoriamente al grupo de terapia

conductual cognitiva (TCC) o al grupode control (lista de espera). El programade TCC consisti en entrenamientoen relajacin, estrategias cognitivas,exposicin gradual y tcnicas deasertividad. Los pacientes del grupo detratamiento acudieron semanalmente asesiones de una hora, durante un total de9 a 14 semanas. Las decisiones relativasal nmero de sesiones se basaron enla evolucin de los pacientes duranteel tratamiento. Se utilizaron la Escalahospitalaria de ansiedad y depresin

(HADS), el ndice de autoestima deCoppersmith y el ndice de ansiedady fobia social (SPAI) para evaluar loscambios.

Los resultados del SPAI demostraron que losniveles de ansiedad eran similares entre losdos grupos antes del inicio del tratamiento.Despus del tratamiento, las puntuaciones

SPAI haban disminuido en el grupo detratamiento, pero no en el grupo de controlen lista de espera. En el seguimiento alcabo de un mes se constat una diferenciasignificativa (p


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Autor / Ao / Pas /


Holland y cols. (1999)EE.UU.Casos clnicosSin puntuacin

N=2 Casos clnicos de varones querecibieron entrenamiento en relajacinasistida por biorregulacin para lossntomas relacionados con la ansiedad.

Los dos pacientes varones presentaron unamejora de los sntomas relacionados conla ansiedad tras recibir entrenamiento enrelajacin asistida por biorregulacin.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols. 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

DiscusinEn un ECA centrado en los efectos beneficiosos de la te-rapia conductual cognitiva (TCC) para reducir los nivelesde ansiedad en las personas que han sufrido un TCE,Hodgson y cols. (2005) comprobaron que las puntuacionesde ansiedad en la Escala hospitalaria de ansiedad y depre-sin (HADS) y en el ndice de ansiedad y fobia social(SPAI) disminuyeron tras el tratamiento. Los participantesen el estudio fueron asignados aleatoriamente al grupo de

tratamiento o al grupo de control en lista de espera. Elprograma de TCC, que dur de 9 a 12 semanas, incluyentrenamiento en relajacin, desarrollo de estrategias cog-nitivas y tcnicas de asertividad. Los niveles de ansiedad,medidos con el SPAI, eran similares en los dos grupos alinicio del tratamiento, pero despus del tratamiento, se ob-serv una disminucin de la ansiedad y la depresin en elgrupo de tratamiento en comparacin con el grupo en listade espera. La puntuacin de la HADS tambin disminuysignificativamente despus del tratamiento en los pacientesdel grupo de tratamiento. Estos resultados indican que elentrenamiento en TCC puede reducir la ansiedad y la de-

presin en las personas que han sufrido un TCE.Holland y cols. (1999) investigaron la eficacia del en-

trenamiento en relajacin asistida por biorregulacin paraaliviar los sntomas relacionados con la ansiedad. El entre-namiento consisti en diversas tcnicas utilizadas paracontrolar las propias respuestas fisiolgicas mediante in-formacin retroactiva sobre el propio estado fisiolgico.Los dos pacientes varones incluidos en el estudio se be-neficiaron de la intervencin.

Conclusiones:Hay datos cientficos de nivel 2 procedentes de un ECA

que demuestran que la terapia conductual cognitiva re-duce la ansiedad despus de una LCA.

Hay datos cientficos de nivel 5 procedentes decasos clnicos de que el entrenamiento en relajacinasistida por biorregulacin puede ser eficaz para aliviarlos sntomas relacionados con la ansiedad.

La terapia conductual cognitiva reduce la ansiedad y

la depresin despus de una LCA.

La relajacin asistida por biorregulacin puede aliviar

los sntomas de ansiedad.

3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Despus de un traumatismo craneoenceflico, los trastornosde ansiedad como el TOC o los trastornos de angustia y porestrs son frecuentes en las poblaciones adulta y peditrica.Se cree que el TOC afecta a menos del 10% de la pobla-cin que sufre una lesin cerebral (Berthier y cols., 2001),aunque rara vez se describe en la bibliografa (Drummondy Gravestock, 1988). Los estudios realizados para McKeony cols. (1984) y Kant y cols. (1996) hallaron que los sntomas

del TOC aparecen poco despus de la lesin, entre lasprimeras horas y la primera semana. Se observ que algu-nos pacientes empiezan a tener sntomas hasta seis mesesdespus de la lesin. Varios autores han propuesto que lalocalizacin de la lesin puede predecir el TOC (Donovan yBarry, 1994; Jenike y Brandon, 1988; Bilgic y cols., 2004).Hasta la fecha, aunque se han propuesto varias teoras (lo-calizacin de la lesin, edad del paciente), todava no haydatos concluyentes que apoyen una en detrimento de lasdems. Grados (2003) observ que el TOC se ha tratadocon xito con ISRS como fluoxetina, paroxetina, fluvoxaminao sertralina. Tambin se ha comunicado que otros trata-

mientos de apoyo han sido eficaces, aunque no se ha en-contrado ningn ensayo clnico en la bibliografa.

Intervenciones

Tabla 4. Tratamientos utilizados para los trastornos obsesivos-compulsivos (TOC) despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /


Arco (2008)AustraliaCasos clnicos

N=1 Un varn de 24 aos recibitratamiento con intervenciones diseadaspara ayudarle a controlar los episodioscompulsivos de contar y orinar. Laintervencin consisti en consultasdomiciliarias y un procedimiento deautorregulacin, como el registro de loque haba estado haciendo cada hora yla revisin de su tarjeta de recordatorio.

Tras la intervencin, los episodios compulsivosde contar y orinar disminuyeron. El sujetotambin tom Ditropan, 15 mg diarios, peroeste tratamiento se suspendi a medida quedisminuyeron los comportamientos compulsivos.Tras la suspensin de las intervenciones, elpaciente fue capaz de mantener el programa deorinar 8 veces al da, y el hbito compulsivo decontar haba cesado.


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Autor / Ao / Pas /


Bilgic y cols. (2004)TurquaCasos clnicos

N=1 Un varn de 23 aos que habasufrido un TCE grave en un accidentede trfico fue hospitalizado 9 mesesdespus de la lesin porque present

cambios de comportamiento.

En el momento del ingreso, este varn jovenestaba obsesionado con lavarse las manos ycon la necesidad de simetra. El tratamientocon fluoxetina (60 mg/d) y la terapia conductual

ayud a reducir este comportamiento.

Max y cols. (1995)EE.UU.Casos clnicos

N=1 La participante en el estudioera una nia de 12 aos. Habaestado en coma durante 16 das y lapuntuacin GCS era de 3. Presentamnesia postraumtica durante otros15 das. Despus de la lesin, la niase obsesion con lavarse las manos,ordenar las cosas y contar.

Para ayudar al reducir estos comportamientosobsesivos, se administraron los siguientesmedicamentos: fluoxetina 20 mg/da,carbamazepina 200 mg (2 v/d) hasta 400 mg (2v/d) y fenitona 500 mg (2 v/d). Se suspendi laadministracin previa de fenobarbital.

Childers y cols.(1998)EE.UU.Casos clnicos

N=4 Se incluy en este estudio asujetos que haban sufrido un TCEgrave y presentaron TOC tras la lesin.Los tratamientos del TOC fueronindividualizados.

Los sujetos se mostraban disgustados, ansiososo inquietos si se alteraba su rutina por cualquiermotivo. En un esfuerzo para resolver lossntomas del TOC algunos pacientes recibierontratamientos individuales: al paciente 1 se leadministraron 10 mg Prozac al da; el paciente2 comenz a recibir 25 mg de clomipraminaal acostarse; el paciente 3 recibi 20 mg deparoxetina al acostarse; y el paciente 4 tom25 mg de clorhidrato de clomipramina alacostarse. Se observ mejora clnica de todoslos pacientes.

Discusin

En todos estos casos, se trat a los sujetos con distintosfrmacos para reducir o suprimir la frecuencia del TOCposterior a la LCA. En todos los casos, el tratamiento far-macolgico individualizado elegido demostr ser eficaz.

ConclusinAunque se ha identificado TOC tras una LCA, pareceque no hay un mtodo de tratamiento que sirva paratodos los pacientes, sino que los tratamientos siguensiendo individualizados.

Apenas se han realizado investigaciones sobre los

efectos de distintos tratamientos en el TOC despusde una LCA.

3.5. Intervenciones no farmacolgicas para los tras-tornos psiquitricos

En un estudio se evalu el tratamiento de una serie desntomas psiquitricos posteriores a una LCA.

Estudios especficosTabla 5. Intervenciones no farmacolgicas para trastornos psiquitricos despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin de D&B

Mtodos Resultados

Burg y cols. (2000)EE.UU.Casos y controlesD&B=15

N=42 Se investigaron pacientes psiquitricoscon antecedentes de TCE y 25 pacientespsiquitricos sin antecedentes de TCEque recibieron tratamiento psiquitricohospitalario convencional. Todos losparticipantes cumplimentaron semanalmenteel Inventario de sntomas abreviado, que se

utiliz para evaluar la eficacia del tratamientopsiquitrico facilitado.

Ambos grupos de pacientes comunicaronuna disminucin significativa de lossntomas psiquitricos en el momento delalta del tratamiento psiquitrico hospitalarioconvencional.

D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).


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DiscusinEn un estudio prospectivo controlado, se evaluaron losefectos del tratamiento psiquitrico hospitalario convencio-nal empleando el Inventario de sntomas abreviado (BSI)como uno de los criterios de valoracin principales (Burgy cols. 2000). Se incluyeron en el estudio dos grupos de

pacientes: 42 pacientes psiquitricos con antecedentesde TCE (grupo de TCE) y 25 pacientes psiquitricos sinantecedentes de TCE (grupo de control). Ambos gruposcomunicaron una disminucin significativa de los sntomaspsiquitricos en el momento del alta; sin embargo, los re-sultados del BSI indican que el grupo de control mejor enmayor medida que el grupo de TCE.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 3 de que el tratamientopsiquitrico hospitalario convencional puede ser eficaz

para disminuir los sntomas psiquitricos en el mo-mento del alta. Sin embargo, los pacientes sin antece-dentes de TCE parecen mejorar ms con el tratamientopsiquitrico hospitalario que aquellos con anteceden-tes de TCE.

El tratamiento psiquitrico hospitalario es til para

aliviar los sntomas psiquitricos, pero despus de

un TCE estos sntomas son ms resistentes.

4. COMPORTAMIENTOSPROBLEMTICOS

El comportamiento se define como cualquier interaccinentre un organismo y su entorno. Este trmino abarca casitodo lo que hacemos los seres humanos; sin embargo, lamayora de las personas tiende a pensar en los problemasde comportamiento en el sentido ms limitado de interac-ciones antisociales, no cooperativas o negativas asocia-das a problemas interpersonales. Los comportamientosproblemticos despus de una lesin cerebral tienen unafrecuencia relativamente alta (25-50%). Estos comporta-mientos son, entre otros, los siguientes: incumplimiento deltratamiento, ira, agitacin, agresividad verbal o fsica ydepresin. La aparicin de estos comportamientos proba-blemente derive de una lesin de los lbulos frontales y,en particular, de las reas orbitofrontales, que da lugar aun comportamiento desinhibido y a la falta de reconoci-miento de las consecuencias del propio comportamiento.Normalmente se emplean tcnicas de terapia conductuale intervenciones farmacolgicas para reducir al mnimo oaliviar estos problemas, obtenindose grados variables dexito.

Pocos investigadores han analizado los factores que

predicen los sntomas agresivos tras una lesin cerebral,aunque se ha propuesto que la desinhibicin y la depre-sin pueden producir comportamiento agresivo en algu-nas personas con lesiones cerebrales (Bakchine y cols.,1989; Kim, 2002). En una muestra de 228 pacientes con

lesin cerebral moderada a grave, Baguley y cols. (2006)comprobaron que la depresin y una edad ms joven sonfactores de prediccin importantes de agresividad al cabode 6, 24 y 60 meses de una lesin cerebral. Estos resulta-dos indican que pueden manifestarse niveles de agresivi-dad ms intensos de lo que se haba notificado, pero de-

bido al escaso nmero de casos comunicados en otrosestudios, al nivel de la lesin y a los instrumentos utilizadospara medir la agresividad, puede resultar complicadocomparar los estudios y los resultados de los estudios(Baguley y cols., 2006).

4.1. Agitacin y agresividad

Los estudios han indicado que, despus de una LCA, elcomportamiento agresivo est relacionado con las con-centraciones de serotonina en el cerebro. Una LCA a me-nudo da lugar a disfuncin serotoninrgica, lo que au-

menta el riesgo de comportamientos agresivos (Jorge yStarkstein, 2005).

4.2. Tratamientos farmacolgicos para la agitacin yla agresividad

Se observa agitacin en el 33-55% de los pacientes contraumatismo craneoenceflico. El trmino agitacin eng-loba una amplia gama de comportamientos, entre ellos,inquietud, vagabundeo, gritos, etc. Esta diversidad decomportamientos es caracterstica de la agitacin obser-vada despus de una LCA, pero crea problemas para laevaluacin de la eficacia del tratamiento (por ejemplo,intervenciones dirigidas a tipos concretos de agitacin).La agitacin suele ser un obstculo para la recupera-cin, pues crea un entorno perturbador y poco seguropara la rehabilitacin (Rosati, 2002). A menudo se utili-zan intervenciones farmacolgicas para tratar este pro-blema que incluyen medicamentos diversos, por ejem-plo: antiepilpticos, antidepresivos, betabloqueantes,antipsicticos y otros muchos. En esta seccin se anali-zar con detalle cada uno de estos grupos farmacolgi-cos.

4.3. Amantadina

La amantadina es un antagonista no competitivo del re-ceptor del N-metil-D-aspartato que se utiliza en la actua-lidad como antiviral para la prevencin de la gripe A,para el tratamiento de trastornos neurolgicos como laenfermedad de Parkinson y para el tratamiento de losefectos secundarios de los neurolpticos, como distona,acinesia y sndrome neurolptico maligno (Schneider,Drew-Cates, Wong y Dombovy, 1999). Tambin se creeque acta a nivel pre y postsinptico aumentando la can-

tidad de dopamina (Napolitano, Elovic y Qureshi, 2005).En las fases iniciales de la recuperacin de una lesincerebral, cuando la presin intracraneal est elevada, laamantadina debe utilizarse con precaucin (Levy y cols.,2005).


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Estudios especficos

Tabla 6. Efectos de la amantadina sobre la funcin cognitiva y el comportamiento despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B y PEDro

Mtodos Resultado

Schneider y cols.(1999)EE.UU.ECAD&B = 18PEDro = 5

N=20 Pacientes en rehabilitacin tras unTCE asignados aleatoriamente al grupode tratamiento o al grupo placebo paraevaluar la eficacia de amantadina en larehabilitacin cognitiva y conductual.

Aunque hubo una tendencia general haciala mejora, los resultados no alcanzaronsignificacin cuando los grupos de tratamientoy placebo se compararon mediante ANOVA yanlisis de regresin (p=0,732).

Nickels y cols. (1994)EE.UU.Serie de casosD&B=12

N=12 Revisin retrospectiva de lashistorias clnicas de pacientes conlesiones cerebrales tratados conamantadina.

Diez de los 12 sujetos experimentaron unamejora de la funcin cognitiva o fsica conamantadina. Cinco de los 12 pacientespresentaron efectos secundarios quecomprendieron edema pedio, hipomana, crisisgeneralizadas y alucinaciones visuales.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

DiscusinSchneider y cols. (1999) llevaron a cabo un ensayo dobleciego, controlado con placebo y aleatorizado para evaluarlos efectos de la amantadina en la cognicin y el compor-tamiento. Se incluy a 20 pacientes en el estudio y todostomaron amantadina durante 2 semanas. La comparacinestadstica de los resultados que evaluaron los cincosubgrupos de atencin, funcin ejecutiva/flexibilidad, me-

moria, comportamiento y orientacin no demostraron efec-tos significativos a favor del uso de amantadina.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 2 de que la amantadina noayud a mejorar el comportamiento despus de una le-sin cerebral.

La amantadina puede no ser un tratamiento eficaz

para el comportamiento despus de una lesin

cerebral.

4.4. Antiepilpticos

Normalmente, despus de un TCE se observa una lesindifusa con afectacin principal de las regiones frontal cor-tico-subcortical y temporolmbicas. En consecuencia, lostrastornos convulsivos no son infrecuentes despus de unTCE y pueden dar lugar a una falta de control episdica.Cuando se usa cualquier medicacin, hay que encontrarun equilibrio entre el control del comportamiento y la con-

servacin de la funcin cognitiva. En consecuencia, se hacomprobado que algunos antiepilpticos son una buenaalternativa a los antipsicticos o las benzodiazepinas en eltratamiento de la agresividad, ya que suelen tener menosefectos secundarios cognitivos (por ejemplo, sedacin,confusin, alteracin de la memoria).

4.4.1. CarbamazepinaSe ha demostrado que la carbamazepina, un antiepilp-tico, trata con eficacia diversos trastornos convulsivos y eltrastorno obsesivo-compulsivo. Se ha propuesto que ade-

ms es segura en el tratamiento del comportamiento agre-sivo despus de un TCE y que constituye una alternativaeficaz al litio (Azouvi y cols., 1999).

Estudio especfico

Tabla 7. Efecto de la carbamazepina sobre la reduccin del comportamiento agresivo despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Azouvi y cols. (1999)FranciaAntes-despusD&B = 14

N=10 Un grupo de pacientes consecutivoscon un TCE cerrado grave (GCS 8)que tenan una puntuacin de grave endos trminos y de moderada en trestrminos de la Escala de valoracinneuroconductual (NRS) (Francia) recibieroncarbamazepina (dosis media: 9,47 - 2,9mg/kg/da) durante 8 semanas.

La posologa y los anlisis se mantuvierondentro de los lmites clnicos para la epilepsia.La suma de las puntuaciones en la NRS-Ry la ABS mostraron una mejora significativa(p=0,02); las mejoras se estabilizaron despusde 2 semanas.


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Se obtuvieron las puntuaciones de laNSR-R, la Escala de comportamientoagitado (ABS) y el Miniexamen del estado

mental (MMSE o control de la recuperacinespontnea) dos veces en el periodobasal y cada 2 semanas, 4 semanas y 2semanas en adelante, respectivamente.

En el seguimiento, la mejora fue significativanicamente en las partes de irritabilidad(p


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Pachet y cols. (2003)CanadCasos clnicos

N=1 Un varn de 40 aosparticip en este estudio.Recibi 25 mg/da de

lamotrigina. La agitacinse evalu con la Escala decomportamiento agitado(ABS), la Valoracin de laindependencia funcional(FIM) y la Variable devaloracin funcional (FAM)

Los resultados de las escalas FIM y FAM indicaron que

las puntuaciones mejoraron (hasta 42 puntos) despus dela introduccin de lamotrigina. Cuando se analizaron laspuntuaciones del ABS, pudo observarse una reduccin delcomportamiento agresivo. El participante en el estudio recibiel alta del hospital antes de lo previsto.

DiscusinLos resultados de los dos estudios de casos indican quela lamotrigina ayuda a reducir los comportamientos no de-

seados como la agresividad verbal. En ambos estudios,los participantes recibieron inicialmente otros medicamen-tos para controlar estos comportamientos; sin embargo, entodos los casos, estos frmacos se suspendieron con eltiempo cuando se introdujo la lamotrigina. Los comporta-mientos no deseados disminuyeron y en algunos casosdesaparecieron (Pachet y cols. 2003; Chahine y 2006 Che-mali).

ConclusinHay datos cientficos de nivel 5 limitados, procedentesde dos estudios de casos, que indican que la lamotri-gina ayuda a reducir los comportamientos impropios

despus de un TCE. Se precisan ms investigaciones,con un mayor nmero de sujetos, para validar estos re-sultados.

La lamotrigina resulta eficaz para reducir los

comportamientos impropios despus de un TCE.

4.4.3. cido valproicoEl cido valproico, un antiepilptico, se ha utilizado conxito para tratar las crisis convulsivas tanto en adultoscomo en nios y ms recientemente se ha usado paratratar el trastorno bipolar, el trastorno por estrs postrau-mtico y la mana (McElroy, Keck, Jr. y Pope, Jr., 1987).Tambin se ha observado que reduce los episodios explo-sivos en las personas que han sufrido un TCE (Geracioti,Jr., 1994).

Estudio especfico

Tabla 9. Efectos del cido valproico en la reduccin del comportamiento agresivo despus de un TCE

Autor / Ao / Pas /


Wroblewski y cols.(1997)EE.UU.Casos clnicos

Sin puntuacin

N=5 Cuatro sujetos con TCE y uno sin TCEfueron evaluados, observados y tratadosindividualmente con cido valproico para

determinar los cambios de comportamiento.

Se estudi a cada paciente por separado,sin realizar comparaciones de casoscruzados. Todos mostraron una reduccinconsiderable de los comportamientos

problemticos.

DiscusinWroblewski y cols. (1997) examinaron los efectos del cidovalproico (Depakine) en la reduccin del comportamientoagresivo en una serie de casos (N=5). Aunque el estudioha revelado que todos los pacientes mostraron una dismi-nucin notable del comportamiento problemtico (es decir,agresividad, agitacin, ira), no se realizaron anlisis esta-dsticos (en su lugar, los investigadores se basaron en el

examen visual de grficos de datos, aunque solo se pre-sentaron grficos para 3 de los 5 pacientes). Los pacien-tes acudieron tambin a una unidad neuroconductual es-pecializada, lo que pudo haber contribuido a los resultadospositivos.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 5 de que el cido val-proico disminuye la incidencia de comportamientosagresivos.

El cido valproico puede ayudar a reducir los

comportamientos agresivos; no obstante, se

necesitan ms estudios.

4.4.4. ValproatoSe cree que el valproato, otro antiepilptico, ayuda a re-ducir los comportamientos agresivos en las personas quehan sufrido un TCE.


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Estudio especfico

Tabla 10. Efectos del valproato sobre la reduccin del comportamiento agresivo despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Chatham Showalter yKimmel (2000)EE.UU.Serie de casosD&B=8

N=29 Se revisaron las historias clnicas deun grupo de personas que haban sidopacientes en un centro de rehabilitacinde lesiones cerebrales (edad de 13 a 89aos) y que fueron tratadas con valproatoen un intento de reducir los sntomas deagitacin despus de la lesin. Los sntomasde agitacin comprendieron conductatemperamental exacerbada fcilmente,insistente o inmoral; mordiscos, puetazos,inquietud, intento de quitarse las ortesis, etc.

Ocho pacientes se haban valorado laEscala de comportamiento agitado antesdel tratamiento con valproato. En estoscasos, se observ una rpida resolucinde los sntomas hasta la recuperacin casitotal. En un segundo subgrupo (n=18), laspuntuaciones de progreso antes y durante eltratamiento demostraron una disminucin yuna mejora significativa de los sntomas tras7 das de tratamiento con una dosis diariamedia de valproato.


DiscusinSe utiliz valproato para el tratamiento de los sntomas deagitacin en 29 pacientes con lesin cerebral (ChathamShowalter y Kimmel, 2000). Los sntomas disminuyeronsignificativamente en la mayora de los casos, lo que in-dica que el valproato podra ser un tratamiento eficaz parareducir la agitacin despus de una lesin cerebral.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4 de que el valproato dis-minuye la incidencia de comportamientos agresivosdespus de un TCE.

Pueden utilizarse antiepilpticos para reducir la

incidencia de comportamientos agresivos; sin

embargo, se precisan ms estudios.

4.5. Antidepresivos

Dos estudios examinaron el efecto de un antidepresivosobre la reduccin de la agitacin o la agresividad enpacientes con lesin cerebral (Kant y cols., 1998; Mysiw ycols., 1988). Kant y cols. (1998) evaluaron los efectos dela sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptacin deserotonina (ISRS) para reducir la agresividad y la irritabili-dad en pacientes con lesin cerebral, mientras que Mysiwy cols. (1988) evaluaron los efectos de la amitriptilina (unantidepresivo tricclico que inhibe la recaptacin serotoni-nrgica y noradrenrgica) en la disminucin de la agita-cin mientras el paciente an sufra amnesia postraum-tica.

Estudios especficos

Tabla 11. Efectos de la sertralina y la amitriptilina sobre la reduccin de la agresividad y la irritabilidad despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Mysiw y cols. (1988)EE.UU.Ensayo nocontrolado, noaleatorizado

D&B = 14

N=43 Sujetos con TCE que presentabanagitacin no dirigida tras una APT fuerontratados con un programa estructuradotradicional. Los 20 pacientes cuya agitacindificult la rehabilitacin durante ms de 7

das recibieron amitriptilina a diario.

No se observaron diferencias demogrficassignificativas entre los grupos. Trece delos 20 pacientes tratados con amitriptilinapresentaron una reduccin significativade los niveles de agitacin despusde la primera semana (p0,7) y despus (p>0,3).


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Kant y cols. (1998)

EE.UU.Antes-despusD&B = 11

N=10 Sujetos con traumatismo cranealcerrado (edad media: 37,6, cronicidad:2 aos) que presentaban sntomas de

irritabilidad o agresividad participaron enun ensayo de 8 semanas con sertralina.En el seguimiento cada dos semanas sedeterminaron las escalas OAS-M, BDI yAIAQ

La puntuacin de la agresividad (p


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DiscusinGreendyke y Kantor (1986) investigaron la eficacia del be-tabloqueante pindolol para mejorar el comportamientoasociado a enfermedades o lesiones cerebrales en un en-sayo aleatorizado y cruzado. De los 11 pacientes, la enfer-medad cerebral fue causada por una lesin cerebral,

anoxia o encefalitis en siete casos. Se demostr una re-duccin significativa de los comportamientos que culmi-nan en agresiones durante el tratamiento con pindolol.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 1 de que el pindolol dis-minuye la agresividad despus de una lesin cerebral.

El pindolol reduce el comportamiento agresivo

despus de una lesin cerebral.

4.6.2. PropranololEl propranolol es un betabloqueante no selectivo que se

ha utilizado para reducir los comportamientos agresivosrelacionados con una funcin cerebral afectada. Se ignorasi este medicamento afecta al comportamiento, pero pa-rece que carece de los efectos secundarios cognitivos yafectivos graves de otros medicamentos o de las restric-ciones fsicas usadas para el tratamiento de la agitacinposterior a una lesin (Levy y cols. 2005).

Estudios especficos

Tabla 13. Efectos del propranolol sobre el comportamiento despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /Puntuacin PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Greendyke y cols.(1986)EE.UU.ECAPEDro = 7D&B = 18

N=10 Se aleatoriz a los pacientes pararecibir propranolol (520 mg/da) a largoplazo o el mismo nmero de cpsulas deplacebo de aspecto idntico en la primeraparte del estudio. Pasado el perodo deajuste de la dosis, el grupo de tratamientorecibi una dosis diaria de 520 mg/dadurante 11 semanas. Tras un perodo dereduccin gradual de la dosis, se administrplacebo en lugar del frmaco; los pacientesque haban recibido placebo en primer lugarrecibieron una dosis diaria de propranololhasta alcanzar el mismo efecto que en elprimer grupo.

El nmero de agresiones y de intentos deagresin producidos durante el tratamientocon propranolol de 11 semanas fuesignificativamente menor que durante las 11semanas con placebo (1,7) = 6,50, p


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DiscusinGreendyke y cols. (1986) investigaron la eficacia del beta-bloqueante propranolol para mejorar el comportamientoasociado a enfermedades cerebrales en un ensayo alea-torizado y cruzado. El nmero de agresiones y de intentosde agresin producidos durante el tratamiento con propra-

nolol de 11 semanas fue significativamente menor quedurante las 11 semanas con placebo F (1,7) = 6,50,p


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DiscusinEn una serie de casos estudiada por Kim y Bijlani (2006)los autores comprobaron que la quetiapina ayud a redu-cir el comportamiento agresivo en 7 sujetos. Tambin ob-servaron mejoras significativas en las puntuaciones de laEscala de agresividad manifiesta-modificada (OAS-M), en

la Impresin clnica global (CGI), y en las puntuacionesglobales de la Batera repetible para la evaluacin delestado neuropsicolgico (RBANS).

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4 (obtenidos en un pe-queo estudio) que indican que la quetiapina reduce elcomportamiento agresivo.

Aunque hay datos que indican que la quetiapina

ayuda a reducir el comportamiento agresivo, se

precisan ms estudios.

4.8.2. ZiprasidonaLa ziprasidona ha sido aprobada para la agitacin agudaen los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Tam-bin se ha observado que surte efecto en el tratamientode la mana aguda, a menudo asociada a trastorno bipo-lar. En los pacientes que sufren un TCE, el perodo de

amnesia traumtica (APT) se ha definido como un perodoen el que el sujeto est desorientado y puede perder lacapacidad de aprender cosas nuevas y sufrir alteracionesdel comportamiento (Brooke y cols., 1992). Los investiga-dores creen que estas alteraciones del comportamientopodran ser consecuencia de la falta de conciencia de smismo del sujeto, que puede guardar relacin con las al-teraciones de la memoria que aparecen tras la lesin (Noey cols., 2007).

Estudio especfico

Tabla 16. Efectos de la ziprasidona sobre la agitacin despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Noe y cols. (2007)EE.UU.Serie de casosD&B=11

N=5 Los participantes en el estudiopresentaban todava APT al inicio delestudio, pero esta haba desaparecidoal final. Todos los sujetos recibieron

ziprasidona al entrar en el estudio. La dosisadministrada a los sujetos fue de 20 mg/da a 80 mg/da, durante 35 a 68 das. Laagitacin se valor mediante la Escala decomportamiento agitado (ABS).

Los resultados de la ABS revelaronuna disminucin de la puntuacin enlos primeros 14 das de 27,3 a 18. La

puntuacin de la parte de desinhibicinde la escala disminuy de 28,6 a 17,1,mientras que la puntuacin del apartado deagresividad se redujo de 26,1 a 20,4.


DiscusinEn el presente estudio realizado por Noe y cols. 2007), seadministraron de 20 a 80 mg/da de zisapridona a pacien-

tes que todava estaban en fase de APT cuando comen-zaron la rehabilitacin. La medicacin se administr du-rante 35 a 68 das. Las puntuaciones de la agresividaddisminuyeron durante las primeras 2 semanas de trata-miento. La puntuacin total de la escala ABS se redujo de27,2 a 18, mientras que la puntuacin de la desinhibicindisminuy 9 puntos (de 28,6 a 17,1) y las puntuaciones dela agresividad se redujeron 7,7 puntos (de 24,5 a 16,8). Secomprob tambin que todos los participantes toleraronbien la ziprasidona sin que se observaran efectos clnicossecundarios.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 procedentes de un es-tudio que indican que la ziprasidona contribuye a con-trolar el comportamiento agresivo despus de un TCE.

Se ha demostrado en un pequeo estudio que la

ziprasidona ayuda a controlar los comportamientos

agresivos; sin embargo, se necesitan ms estudios.

4.8.3. Carbonato de litioEl carbonato de litio se ha utilizado durante muchos aosen el tratamiento de la mana y el trastorno bipolar (Kim,2002). Se ha sealado que los trastornos del estado denimo, tales como la mana, producidos despus de unTCE pueden contribuir al desarrollo de agresividad (Wro-blewski y cols. 1997; Kim 2002). En la bsqueda de unfrmaco que reduzca la agresividad posterior a un TCE yque tenga efectos secundarios limitados en comparacincon los antipsicticos y las benzodiazepinas, se ha eva-luado el litio. El carbonato de litio tambin acta comoestabilizador del estado de nimo.


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Estudios especficos

Tabla 17. Efectos del carbonato de litio sobre el comportamiento agresivo despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultado

Bellus y cols. (1996)EE.UU.Casos clnicosSin puntuacin

N=2 Se trat con litio a dos varones (40 y

24 aos) que tenan una lesin cerebral.Un paciente presentaba comportamientosmuy agresivos (autolesivos), mientrasque el comportamiento del segundo sedescribi como extrao e inapropiado,por ejemplo, tocamientos no deseadosde mujeres, mordiscos y acumulacin dematerial debajo del colchn.

Despus del tratamiento con litio, se demostruna reduccin de los comportamientos agresivosen un 60% en uno de los pacientes. En el otropaciente, el comportamiento problemticodisminuy espectacularmente (84%) durante elsegundo periodo de anlisis de tres meses ydesapareci durante los restantes de 6 meses deevaluacin.

Glenn y cols. (1989)EE.UU.Casos clnicos

Sin puntuacin

N=10 Se administr litio a 10 sujetoscon lesin cerebral que presentabantrastornos del estado de nimo,comportamientos agresivos, combativoso autodestructivos, o inestabilidad

afectiva. La intervencin se determinmediante la mejora observada.

Cinco pacientes mostraron una mejoraimportante en los programas de rehabilitacin,sin deterioro del rendimiento motor o cognitivo.Uno present una respuesta moderada y unomejor de manera drstica pero recay despus

de 7 semanas; cuatro recayeron cuando sesuspendi la medicacin.

DiscusinSe utiliz carbonato de litio en una serie de casos clnicoscon 11 lesiones cerebrales (8 TCE y 3 ictus) (Glenn y cols.,1989). Glenn y cols. (1989) comunicaron resultados favo-rables en todos los pacientes que recibieron litio salvo uno(es decir, disminucin del comportamiento agresivo, com-bativo o autodestructivo intenso que no remite o inestabi-lidad afectiva intensa). No se notificaron medidas objeti-vas del comportamiento (solo resultados descriptivos, sin

mencin de frecuencia, duracin/intensidad ni escalas devaloracin). El tratamiento con litio debe supervisarse cui-dadosamente debido a la posible neurotoxicidad. Asi-mismo, Bellus y cols. (1996) sealaron que el tratamientocon litio redujo los comportamientos agresivos e impropiosen dos pacientes varones.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 5 que indican que un fr-maco antimanaco (carbonato de litio) reduce el com-portamiento agresivo/agitado despus de un TCE.

El litio puede reducir los problemas de

comportamiento, pero se asocia a neurotoxicidad.

4.9. Comportamiento sexual desinhibido

Se ha descrito disfuncin sexual despus de un TCE en el50% de los pacientes como mnimo (Emory y cols., 1995).La hipersexualidad es menos frecuente que la hiposexua-lidad (disminucin de la libido), pero produce efectos msnegativos para la persona y se asocia a una enorme cargapara el sistema asistencial y a una limitacin de la inde-pendencia (es decir, es peor tolerado por la sociedad). Elcomportamiento hipersexual puede variar desde insinua-ciones sexuales indiscriminadas, promiscuidad o exhibi-

cionismo hasta agresin o violacin. El tratamiento de losagresores sexuales que no han sufrido lesiones cerebralesha incluido intervencin farmacolgica o asesoramiento/educacin. Normalmente, se utiliza medicacin para redu-cir el apetito sexual, pero no est claro si tiene algnefecto sobre el procesamiento cognitivo (es decir, pensa-mientos constantes relacionados con el sexo).

Estudios especficos

Tabla 18. Efectos del acetato de medroxiprogesterona sobre el comportamiento sexual agresivo

Autor/ Ao/ Pas/

Diseo del estudio/

Puntuacin de D&B

Mtodos Resultado

Emory y cols.(1995)EE.UU.Serie de casos

D&B = 8

N=8 Pacientes con TCE contuso,que tenan entre 16 y 27 aoscuando empezaron a manifestar uncomportamiento impropio, de contactoo hipersexual recibieron inyeccionessemanales de Depo-Provera junto con

asesoramiento especfico individual durante6 meses; se realizaron seguimientos cada3-6 meses durante 2 aos.

Los familiares comunicaron que todos los sujetosdejaron de presentar comportamiento aberrantemientras tomaban medicacin. El anlisis de sangrerevel una disminucin de la testosterona de 834 a85 mg/dl. Tres sujetos volvieron a los patrones decomportamiento anteriores despus de suspender

la medicacin debido a la falta de apoyo familiar.Tres pacientes mejoraron espectacularmente y nosuspendieron el tratamiento.



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DiscusinEn un estudio retrospectivo, se evalu el acetato de me-droxiprogesterona (Depo-Provera; un frmaco antiandr-genos) a fin de determinar su eficacia para controlar laagresividad sexual en 8 varones con TCE cuya agresivi-dad sexual comenz 3 aos despus de la lesin (Emory

y cols. 1995). Se administraron inyecciones intramuscula-res semanales de Depo-Provera (400 mg) junto con ase-soramiento psicoeducativo mensual durante 6 meses yposteriormente se realizaron exploraciones de seguimientocada 3 meses durante 2 aos (la duracin media del tra-tamiento fue de 42 meses). Los resultados indican la des-aparicin del comportamiento hipersexual y una reduccinde las concentraciones de testosterona. Tres sujetos rein-cidieron cuando dejaron de recibir el frmaco, 3 continua-ron con el tratamiento y 2 dejaron de usar el frmaco y hanmantenido el cese del comportamiento hipersexual.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4 de que un antiandr-geno y el asesoramiento reducen el comportamientosexual agresivo.

La administracin de medroxiprogesterona por va

intramuscular puede reducir la agresividad sexual.

4.10. Metotrimeprazina

La metotrimeprazina (Nozinan) es un psicofrmaco. Tienepropiedades antipsicticas (mediadas por el bloqueo dela dopamina), tranquilizantes y analgsicas. Parece quetambin tiene efectos sobre los receptores opioides (dolor)(Maryniak y cols., 2001).

Estudios especficosTabla 19. Efectos de la metotrimeprazina sobre la agitacin despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Maryniak y cols.,(2001)CanadSerie de casosD&B = 5

N=56 Revisin retrospectiva de las historiasclnicas de sujetos con un LCA querecibieron tratamiento con 2-50 mg demetotrimeprazina (MTZ) 2-4 veces al da.

La MTZ, en general, fue segura y eficaz parael control de la agitacin.


DiscusinSe evalu la administracin oral de metotrimeprazina(MTZ) para la agitacin en dosis de 2-50 mg durante unmximo de 4 veces al da en una revisin retrospectiva delas historias clnicas de 56 pacientes de una serie de 110ingresados para rehabilitacin (Maryniak y cols., 2001).Fue el primer informe sobre el uso de MTZ en el trata-miento de la agitacin despus de una LCA y los autorescomprobaron que en la mayora de los casos la MTZ fuesegura y eficaz para controlar agitacin.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4 de que la metotrimepra-zina es segura y eficaz para el control de la agitacindespus de una LCA.

La metotrimeprazina puede ser segura para controlar

la agitacin tras una LCA.

4.11. Metilfenidato

En un estudio aleatorizado y controlado se evalu el efecto

del metilfenidato sobre el control de la ira tras una lesincerebral, mientras que en otro se examin su eficacia enel tratamiento los problemas de atencin (Mooney y Haas,1993; Whyte y cols., 2004).

Estudios especficos

Tabla 20. Efectos del metilfenidato sobre la ira y la atencin despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin PEDro D&B

Mtodos Resultado

Whyte y cols. (2004)EE.UU.ECAPEDro = 8D&B = 19

N=34 Estudio cruzado y doble ciego demetilfenidato (0,3 mg/kg/dosis) frente aplacebo; el efecto se determin mediantetareas de distraccin, atencin y atencinmantenida/dividida, con diferentesfrecuencias en los sujetos; los pacientestenan entre 16 y 60 aos y presentaban

54 variables dependientes reducidas a13 factores compuestos demostraronsignificacin en tres efectos del tratamiento:velocidad de procesamiento de la informacin(p


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Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin PEDro D&B

Mtodos Resultado

un TCE no penetrante que caus prdidadel conocimiento (PDC) (GCS1 hora o una alteracin focal

(neuroimagen); los criterios de valoracinfueron la respuesta de los sujetos y losinformes de los mdicos responsables deltratamiento y los cuidadores.

De las 13 variables independientes, unamostr efectos significativos de tratamiento:el tiempo de reaccin antes del error en

la tarea de atencin mantenida hasta larespuesta (p=0,03). No se observaronmejoras relacionadas con el tratamientoen la propensin a la distraccin ni en laatencin dividida o mantenida.

Mooney y Haas(1993)EE.UU.ECAPEDro = 5D&B = 21

N=38 Un grupo de personas que habanexperimentado un traumatismo craneal grave(todos varones) fueron divididas aleatoriamenteen dos grupos, uno que recibi 30 mg demetilfenidato al da durante un perodo de seissemanas y el grupo de control con placebo.La ira se midi utilizando la Escala del estado-rasgo de ira (STAS), la puntuacin del grupode beligerancia de la Escala de ajuste de Katz

(KAS) y la puntuacin del factor de ira-hostilidaddel Perfil de estados de nimo (POMS).

A pesar de la aleatorizacin, los sujetos delgrupo de tratamiento obtuvieron una mayorpuntuacin en las determinaciones de laEscala del rasgo de ira STAS antes deltratamiento que el grupo placebo (p


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DiscusinEn un ensayo controlado retrospectivo, Stanislav y Childs(2000) comprobaron que una dosis nica de droperidollogr tranquilizar a pacientes agitados con lesiones cerebra-les de forma significativamente ms rpida que otros frma-cos. Cabe destacar que una gran proporcin de la muestra

tena enfermedades psiquitricas coexistentes: sndromesde personalidad orgnica (48%) y retraso mental (41%).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la administracinde droperidol en dosis nicas tranquiliza a los pacien-

tes agitados con lesiones cerebrales con ms rapidezque otros frmacos.

El droperidol puede ser un frmaco eficaz para

tranquilizar a los pacientes agitados.

4.12.2. HaloperidolEl haloperidol es un psicofrmaco que reduce la agitacin.Tambin bloquea o altera los receptores dopaminrgicos.Por tanto, aunque mejora la agitacin, existe la duda te-rica de que puede impedir la recuperacin al reducir larespuesta.

Estudios especficos

Tabla 22. Efectos del haloperidol sobre la agitacin despus de una LCA

Autor/ Ao/ Pas/

Diseo del estudio/Puntuacin de D&B

Mtodos Resultados

Rao y cols. (1985)EE.UU.Serie de casosD&B=14

N=26 Estudio retrospectivo de pacientes contraumatismo craneal cerrado grave, de loscuales 11 recibieron haloperidol y 15 no.

No se observaron diferen

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8. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA