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ARTCULODEREVISIN
Prevencindecomplicacionesneurolgicasperioperatorias
Preventionofperioperativeneurologiccomplications
Dr. Humberto Fernndez Ramos I Dr. Jos Antonio Pozo Romero I I
Dra.
MaydaCorreaBorrellI I I
Hospital Provincial Universitario Clnico Quirrgico Manuel
Ascunce Domenech.
Camagey,Cuba.
Resumen
Fundamento:lascomplicacionesneurolgicasperioperatoriasconstituyenundesafo
en la anestesiologa contempornea como consecuencia del
desarrollo de novedosas
tcnicas quirrgicas. Las lesiones neurolgicas pueden
desarrollarse o exacerbarse
comoresultadodeunamalaprcticade
laanestesiaporloqueesnecesarioqueel
mdicoespecialistarenaunconjuntodeconocimientosyhabilidadesalolargodesu
trayectoria, que le permita trazar estrategias de control y
prevencin de efectos
nocivosquedeteriorenpermanentementealsistemanervioso.
Objetivo: realizaruna revisin actualizada acerca de lasmedidas
de prevencin de
complicacionesneurolgicasperioperatorias.
Mtodo:serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicados,de
ellosseescogieron34artculoscorrespondientesalaltimadcadaparaconformarla
investigacin.Semostraronunconjunto de intervenciones preventivas
con el fin de
evitaryminimizarelriesgodecomplicacionesneurolgicasperioperatoriascentralesy
perifricas, relacionadas con la anestesia general y regional, as
como algunas
consideracionesquesedebentenerdurantelaanestesianeuroquirrgicaparaevitarel
incrementodelapresinintracraneal.
Conclusiones: el conocimiento anatmico, fisiolgico y
fisiopatolgico del sistema
nervioso lasmedidas paramantener la presin intracraneal, el
flujo sanguneo y la
presindeperfusinalsistemanervioso central laprctica correctade
laanestesia
regional, as como la adecuada postura del paciente anestesiado,
contribuyen a la
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prevencindecomplicacionesylesionesneurolgicascentralesyperifricasduranteel
perioperatorio.
DeCS: PERIODO PREOPERATORIOMANIFESTACIONES
NEUROLGICASANESTESIA
DE CONDUCCIN TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOS/complicaciones
LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO.
Abstract
Background:perioperativeneurologiccomplicationsareachallengetocontemporary
anesthesiology as a consequence of the development of new
surgical techniques.
Neurologicdamagescandeveloporworsenasaresultofmalpracticeofanesthesia.
Thatisthereasonwhyaspecialistshouldhavetheknowledgeandtheskillsthatallow
them to draw up strategies for the control and prevention of
harmful effects that
deterioratepermanentlythenervoussystem.
Objective:tomakeanupdatedrevisionconcerningthemeasuresfortheprevention
ofperioperativeneurologiccomplications.
Method:abibliographicrevisionof88publishedarticleswasmade.Thirtyfourarticles
forthelastdecadewerechosentoconstitutetheinvestigation.Agroupofpreventive
interventionswere showedwith the objectiveof avoiding
andminimizing the risk of
central and peripheral perioperative neurologic complications
related to general and
local anesthesiawere shownaswell someconsiderations that
shouldbe taken into
account during the application of neurosurgical anesthesia to
avoid the increase of
intracranialpressure.
Conclusions: the physiopathologic, physiologic, and anatomic
knowledge of the
nervoussystem themeasures tokeepthe intracranialpressure,
theblood flowand
the perfusion pressure to the brain the right practice of local
anesthesia and the
correct posture of the anesthetized patient contributed to the
prevention of
complicationsandperipheralandcentralneurologicdamagesduringtheperioperative
stage.
DeCS: PREOPERATIVE PERIODNEUROLOGIC MANIFESTATIONS
ANESTHESIA,
CONDUCTION TRAUMA, NERVOUS SYSTEM/complications REVIEW
LITERATURE AS
TOPIC.
INTRODUCCIN
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Elsistemanervioso(SN)seencuentraexpuestoacambiosfisiopatolgicosduranteel
perioperatorio.Losefectosdelaanestesiaylacirugapuedencontribuiropredisponer
aldesarrollodelesionesneurolgicas,muchasdeellasirreversibles,debidoalaescasa
capacidad regenerativa de este tejido altamente especializado.
Los pacientes con
enfermedades neuroquirrgicas o lesiones nerviosas preexistentes,
constituyen un
grupoderiesgoalosqueselesdebeprestarespecialatencin,paraevitarelprogreso
de lasmismas, ya que pueden dejar secuelas invalidantes.
Tambinmerece prestar
intersalospacientesquesinantecedentesdeenfermedadneurolgica,puedensufrir
daoenlasestructurasnerviosas,durantelacolocacinenlamesaquirrgicaoenla
prcticadelaanestesiaregional.1
El sistema nervioso central (SNC) se encuentra situado en el
neuroeje del cuerpo,
protegido por las cubiertas membranosas (meninges) y las
estructuras seas
correspondientesalcrneoylacolumnavertebralquerodeanalencfaloylamdula
espinal respectivamente. Cuando el crneo se encuentra cerrado el
objetivo es
mantener una presin de perfusin cerebral adecuada y evitar la
herniacin del
parnquima cerebral entre los compartimentos intracraneales o a
travs del agujero
magno.Cuandoelcrneoestabierto,elpropsitoeseldelograrunarelajacinde
los contenidos intracraneales o, en circunstancias extremas,
revertir el proceso de
herniacin por medio de una craneotoma. La presin intracraneal
(PIC) refleja la
relacin entre el volumen del contenido intracraneal y el volumen
de la bveda
craneal,suvalornormaloscilaentre5y15mmHg.Elespacio
intracranealsepuede
dividir en cuatro sub compartimentos: celular (neuronas y clulas
gliales), lquido
(intracelularyextracelular),lquidocefalorraqudeoycompartimentovascular(arterial
yvenoso)elaumentodelosvolmenesdecualquieradeloscompartimentosocasiona
aumentodelaPICyfinalmentedaoneurolgico.1,2
DESARROLLO
Serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicadosenpubmed,
medlinemedianteel localizadorde informacinygestorde
referenciasbibliogrficas
Endnote, de ellos 34 artculos correspondientes a la ltima dcada
fueron
seleccionadospararealizarlarevisin.
Prevencindelalesinneurolgicacentral
Mantener un adecuado flujo sanguneo y presin de perfusin a los
elementos
nerviosos, que satisfagan las demandasmetablicas as comoel
control de la PIC,
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247
constituyen lamejor formadeprevenir laproduccinyprogresinde
lesionesenel
encfaloylamdulaespinal.1Conlafinalidaddelograresteobjetivo,sedebe:
1. Realizar una correcta evaluacin neurolgica preoperatoria, que
nos indique
magnitudylocalizacindelalesin,lapresenciadehipertensinintracraneal,estado
deconciencia,parlisisdeunhemicuerpoodeparescraneales.Losindicadoresdeuna
lesin neurolgica preexistente requieren un estricto control por
parte del equipo
mdicoquirrgico.2
2.
Optimizarelfuncionamientodelaparatocardiorrespiratorio,medianteelempleo
de medidas de soporte cardiovascular y aporte de oxgeno en los
casos que se
requieran.2
3.
Intensificarlasmedidasdeproteccincerebralyespinal,ascomorealizarlos
procedimientosquirrgicosenelmenor tiempoposible,en
circunstanciasespeciales,
como son la ciruga de revascularizacin cerebral con pinzamiento
carotdeo, ciruga
vascularconpinzamientoarticoycirugacardiacaconcirculacinextracorprea.1,3
4. Identificacin precoz de la parada cardiorrespiratoria, as
como la correcta
realizacin de las maniobras de reanimacin cerebro
cardiopulmonar. Lograr el
restablecimientodelafuncincardiacaenelmenortiempoposible.4
5.
MedidasdeneuroproteccinycontroldelaPIC.Losdospeligrospotencialesde
la hipertensin intracraneal (HIC) son la isquemia cerebral, y la
herniacin del
parnquimacerebral,entre loscompartimentos
intracranealesoatravsdelagujero
magno.
Conestefinseproponemanteneralpacientenormoglucmico,normoxmico,
normovolmico,ligeramentehipocpnico,ehipotrmico.Sobretodoenpacientescon
lesionesexpansivasintracranealesyeneltraumacraneoenceflicograve.58
6. Los barbitricos son frmacos neuroprotectores, porque
disminuyen el ndice
metablico cerebral de oxgeno, y el flujo sanguneo cerebral (FSC)
esto facilita la
disminucindelvolumensanguneocerebral(VSC),y
laPIC.Ademsprotegende la
lesinisqumicaalsistemanerviosocentral(SNC)ysonanticonvulsivos.9
7. El drenaje de lquido cefalorraqudeo puede mejorar el campo
quirrgico a
tensin, y disminuir la PIC. Estamaniobra puede ser pertinente en
procedimientos
tantosupratentorialescomoinfratentoriales.1
8.
Ladescompresinquirrgicadelcrneo,esunamedidaheroicaquetienelugar
cuandohanfalladolastcnicasnoinvasivas,omenosinvasivas,parareducirlaPICy
prevenirlalesinneurolgicairreversible.10
9.
Empleodeneuromonitoreoenloscasosindicados,conlafinalidaddedetectar
precozmenteanormalidades,yprocederasucorreccin.2,5
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248
10. En pacientes con trauma raquimedular, lograr la rpida
estabilizacin de la
columna vertebral, se recomienda aplicacin del tratamiento con
metilprednisolona,
paraevitarlaprogresindelalesinsecundaria.11
11. El test del despertar (wake up test), en la ciruga del
raquis ayuda a la
determinacinoportunadelesionesneurolgicasenlamdulaespinalysucorreccin.12
12. Profilaxisde las convulsionesenenfermossusceptibles,yaque
incrementael
metabolismo cerebral y favorece el desarrollo de lesiones
isqumicas en regiones
dondeelaportedeoxigenoseencuentracomprometido.5
13. Mantener cifras tensionales dentro de los lmites de
autorregulacin de los
rganosdelsistemanerviosocentral.5,13Evitarlaselevacionesbruscasensituaciones
quefavorezcanlarupturadelasestructurasvasculares(aneurismas,malformaciones
arteriovenosas).1
Prevencindecomplicacionesneurolgicasenlosbloqueosneuroaxiales
1. Cefalea postpuncin dural (CPPD): esta frecuente complicacin
de aparicin
posterior a la aplicacin de una anestesia espinal intradural,
puede evitarse al
disminuir la prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) luego de la
puncin de la
duramadremedianteelusodeagujasdepequeodimetro,al evitarel
empleode
agujasdetipoQuincke,yaquesonlasquemsproducenincidenciadeCPPD.Tambin
existe una mayor probabilidad cuanto mayor es el nmero de
perforaciones en la
duramadre. Tambin es considerado por muchos autores, que la
orientacin de la
aguja con insercin perpendicular a las fibras longitudinales de
la duramadre
disminuyelafrecuenciadeCPPD.Ladeambulacinprecoz,lahistoriapreviadeCPPD,
los pacientes jvenes, del sexo femenino, ms si son obsttricas,
son factores de
riesgo reconocidos en esta complicacin. Una correcta hidratacin
preoperatoria
tambin disminuye la frecuencia de aparicin. Si se produce una
perforacin de la
duramadre durante el procedimiento de una anestesia epidural,
debe efectuarse
siempreunparcheepiduralconsangreautloga.1418
2. Neurotoxicidad: 1,19 todos los anestsicos locales, amidas y
steres son
potencialmenteneurotxicos,puesen
concentracionesmuygrandespuedenproducir
lesiones irreversibles en las races y nervios o en la mdula
espinal y favorecer el
desarrollodeconvulsiones.
Numerosos factores han sido involucrados en la aparicin de este
fenmeno, como
son: la concentracin del anestsico, ms que la dosis total, la
administracin de
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249
sustanciaspreservantes,laosmolaridaddelassolucionesanestsicas,laalcalinizacin
delassoluciones.
Medidaspropuestasparaevitarestacomplicacin:
Sedebenadministrarlosanestsicoslocalesenconcentracioneshabituales,al
igualquelamorfinasinconservantes.
Evitar el uso de lidocana y tetracana al 5 % en soluciones
hiperbricas en
inyecciones continuas y repetidas, soluciones que tengan
bisulfito de sodio en
concentracionesmayoresa0.05%ybupivacanabicarbonatada.
3. Complicacionesporcompresin.
Lacompresinmedularpuedeserextrnsecaointrnseca.Loshematomasproducidos
enlazonadepuncin,sonlacausaextrnsecamsfrecuente.Sonunacomplicacin
extremadamenterara.20
Los factores de riesgo principales son una tcnica traumtica, y
alteraciones en la
hemostasia.20,21Paraellodebentomarselassiguientesprecauciones:
Contraindicacin absoluta del bloqueo perimedular en caso de
clnica
sospechosa, o evidencia demostrada mediante exmenes de
laboratorio de la
presenciadecoagulopata.22
Encasodeantiagregacin,individualizarlasupresindeltratamiento.23
Encasodeanticoagulacinpreventivaconheparina,esrecomendableesperar
untiempodelatenciade34horas,traslaltimadosisdeheparinanofraccionada.
24
Si heparinas de bajo pesomolecular (HBPM),esperar comomnimo12
horas
antesdelapuncin.25
Esperarunmnimode68horastraslapuncinparacomenzareltratamiento
anticoagulanteconHBPM.25
Pararetirarelcatterepidural,sielpacienterecibetromboprofilaxisconHBPM,
esperar12horasdespusdelaltimadosis,o12horasantesdelasiguientedosis.Si
esheparinanofraccionada,2horasdespusdelaltimadosis.24,25
Precaucionestcnicas:laepiduralesmstraumticaquelaintradural.24,25
4. Complicacionesisqumicas.
La isquemia medular o nerviosa, se produce por la disminucin en
el aporte de
oxgeno necesario para el metabolismo neuronal, el cual depende
de la presin de
perfusin.3,22Lahipotensinyelempleoirracionaldevasoconstrictoresenlasmezclas
de anestsicos locales, son los factores de riesgoms
frecuentemente involucrados.
Por lo tanto se deben evitar inyecciones repetidas y continuas
que contengan
vasoconstrictores.26
-
250
5. Complicacionesinfecciosas
Lascomplicacionesinfecciosasmsfrecuentesdespusdeunaanestesiaperimedular,
sonel abscesoepidural y lameningitis.Elmecanismode infeccines
lapuncin sin
asepsia o con material contaminado. Los pacientes
inmunocomprometidos y las
puncionestraumticassonfactoresderiesgo.2729
Prevencin: una tcnica asptica, es la mejor medida. La colocacin
de un catter
epidural en pacientes inmunodeprimidos requiere profilaxis
antimicrobiana. 22 Los
catteres epidurales deben permanecer como mximo, de acuerdo a
los
requerimientos del fabricante. 28 Tener presente que a mayor
tiempo de insercin
aumentanlasprobabilidadesdeinfeccin.29
Precaucionesquedebentomarsealahoraderealizarunatcnicaperimedular.
1. Buenaposicindelpaciente:endecbitolateraloensedestacin.
2. Espreferiblerealizarlatcnicaconelpacienteconsciente.
3. Abordajeporvamedial.
4. Puncin en el interespacio Lumbar2 Lumbar3 oms bajo en caso de
tcnica
intradural.
5.
Lapuncindebeseratraumtica.Encasodesertraumtica,plantearseretrasar
laintervencin24horasorealizaranestesiageneral.
6. Si hay sangrado por aguja o catter en paciente que recibe
anticoagulacin,
debeconsiderarseelabandonodelatcnicayposponerlaciruga.
7.
Agujas:cuantomspequeoeseldimetro,mspeligrodemaldistribucinde
lasustanciainyectadacuantomayorseaeldimetro,mayorincidenciadeCPPD.
8. Inyeccin: las inyeccionesms rpidas (menor de30segundos), dan
lugar a
unamejordistribucinyenlasmenosrpidas,ladistribucinesmenoshomognea.
9. Parartodainyeccinsiaparecedolorfulguranteoparestesias.
10. En caso de usar catter, debe tener orientacin ceflica e
introducirse como
mximo5cm.
11.
Encasodeperforacinadvertidadeladuramadreenidentificacindelespacio
epidural,adoptarunadelassiguientesmedidas:
Realizarunaanestesiaintraduralyparcheepidural.
Abandonar la tcnica regional, realizar parche epidural y pasar a
anestesia
general.
Realizarunanuevapuncinepiduralaniveldeunespacioinmediatosuperioro
inferior,
luegodehaberrealizadoelparcheepiduralyesperaruntiempoprudencial.1,16,20
-
251
Precauciones que se deben tener en cuenta para el control de la
PIC en
neuroanestesia.
La Ketamina, administrada en dosis elevadas a pacientes con un
nivel de
conciencia generalmente normal incrementa la PIC, debe evitarse.
En caso de
inestabilidadhemodinmicaylesinintracraneal,seprefiereelusodeEtomidato.1
Todoslosanestsicosvoltilesproducenvasodilatacincerebralyaumentodel
flujo sanguneo, lo que incrementa la PIC, es de preferencia el
isofluorano, pero
requieredehiperventilacinpreviaparacompensaresteefecto.30
Los relajantes musculares que tengan el potencial de liberar
histamina (no
despolarizantes, benzolisoquinolnicos), se deben evitar en dosis
pequeas
fraccionadas. La succinilcolina se ha asociado con aumentos de
la PIC, puede
bloquearsemedianteprecurarizacin.1,31
El efecto vasoconstrictor de la hipocapnia puede producir
isquemia en
determinadassituaciones.Limitarlareduccinagudadelapresinarterialdedixido
de carbono (PaCO2) a 25 mmHg en personas previamente
normocpnicas. En los
traumatismoscraneoenceflicoshaypruebasdequelahiperventilacinpuedeprovocar
isquemiacerebral.Elefectodelahipocapniasobreelflujosanguneocerebral(FSC)no
es constante, y su eficacia disminuye con valores fijos de PaCO2
por lo que la
hiperventilacindebehacersegradualhastaobtenervaloresdeseadosdePaCO2.Un
aumento repentino de la PaCO2 de25 a 40mmHgen una persona que ha
recibido
hiperventilacincrnica,puedeincrementarelFSCylaPIC,porlotantolaretiradade
lahiperventilacindebederealizarsegradualmente.1,31
Laadministracindeesteroidesdeberestringirsea lospacientescon
tumores
cerebrales, debido a su poder antiinflamatorio, que reduce o
limita el edema
peritumoral, para lograr mejor efecto deben administrarse 48
horas antes del
procedimiento.1
Empleoracionaldelmanitolensituacionesdondeexistafaltadelaintegridaden
labarrerahematoencfalica(ej.
trauma,tumores).Lasmolculasdemanitolpueden
incrementar el paso de lquido al espacio intersticial y provocar
edema cerebral.
Tambin al disminuir el volumen cerebral, puede reexpandir un
hematoma que se
encuentrealojadoenalgncompartimentointracraneal.Puedeasociarsepreviamente
a su utilizacin, un diurtico del asa de Henle (furosemida), para
compensar el
aumentotransitoriodelvolumensanguneocerebral.2,6
La irritacin aguda de la superficie cortical, puede desencadenar
crisis
comiciales, que aumentan significativamente el metabolismo
cerebral. La
-
252
difenilhidantoinadebeadministraseprofilcticamenteaunritmoquenosuperelos50
mg/minuto.1
Debe evitarse el uso de soluciones que contengan glucosa, porque
puede
propiciareldesarrollodeedemacerebral.2
Lassolucionessalinashipertnicaspuedenincrementarelgradienteosmticoy
reducir el edema cerebral, pero puede producir alteraciones en
el balance
hidroelectrolticoyacidobsico(hipernatremiayacidosismetablicahiperclormica).
Debenemplearseconcautelaybajovigilanciadelmediointerno.32
La hipotermia sistmica leve (3234C) reduce el metabolismo
cerebral y la
lesinisqumicaqueocurresobreelcerebroylamdulaespinal,perotambinpuede
tenerefectossobreelsistemacardiovasculary
lacoagulacin,sedebemantenerun
monitoreoestrictodeestasfuncionesencasoderealizarhipotermiacontrolada.33
Cualquier situacin que eleve la presin intratorxica u ocasione
posiciones
extremas de la cabeza o presin circunferencial de esta, puede
obstruir el drenaje
venoso cerebral, ocasionar congestin cerebral y elevar la PIC.
Varias situaciones
pueden ocasionardicha obstruccin, como los tubosendotraqueales
acodados o con
lazos demasiado ajustados al cuello, la ventilacin con presin
positiva al final de
espiracin,elneumotraxatensin,latosoresistenciafrentealtuboendotraquealy
elbroncoespasmo.Debenidentificarserpidamenteestasanomalasycorregirlas.1,34
Prevencindecomplicacionesneurolgicasderivadasdelaposicin.
Elneumoencfaloseproduceconmayor frecuenciaenrelacincon
lascraneotomas
delafosaposterior,realizadasenunaposicinconlacabezaelevada.Duranteestos
procedimientos,el airepuedeentrarenel espacio
supratentorial.Eneste fenmeno
influye la utilizacin de xido nitroso (N2O), porque este gas
penetra en el espacio
gaseoso atrapado, aumentando el volumen de dicho espacio. Por lo
tanto, resulta
conveniente suspender la administracin de N2O antes de que el
cierre quirrgico
alcance una etapa, en la que el espacio intracraneal haya
quedado completamente
selladodelaatmsfera,asseevitaelneumoencfaloatensin.1,34
La isquemia de la retina y neuropata ptica isqumica que ocasiona
ceguera, son
complicacionesde laposicinprona, como resultadode la compresinde
losglobos
ocularesyoclusindelaarteriacentraldelaretina,comoconsecuenciadelaumento
delapresinintraocular.Puedeevitarsecolocandolacabezaenunsoporteceflicode
puntasmetlicas,un cabezal enherradura,ouncabezal
deespumadesechable,de
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253
forma tal que no se produzca la compresin extrnseca de las
rbitas y los globos
oculares.1,31
Lesiones de la mdula espinal: la tetraplejia posoperatoria, es
una complicacin
infrecuente de la posicin de sedestacin. Seha planteado que la
flexin del cuello
puedeprovocardistencinocompresindelamdulaespinalcervical.Debeevitarsela
utilizacin de esta posicin en pacientes con artrosis
significativa de la columna
cervical,sobretodoenlosquepresentansignosdevasculopatacerebralasociada.1,31
Lesionesdeplexosynerviosperifricos.
Cuandolosbrazossecolocanenposicindearribalasmanos(extensincompletade
ambosantebrazosyabduccin1800deambosbrazos),esnecesarioevitar
latraccin
del plexo braquial lo que suele poder lograrse si no se excede
de la posicin de
abduccindelosbrazosmenorde900yflexindeloscodosmenosde900,procurando
asegurarse de que el codo se situ anterior al hombro, y de
estamanera evitar el
enrollamiento del plexo braquial alrededor de la cabeza del
hmero. Esta posicin
sueleadoptarseendecbitopronoparaprocedimientosquirrgicosqueinvolucranla
parteposteriordelcuerpoycabeza(cirugadefosaposteriorycolumnavertebral).1
Durante la posicin de litotoma, el nervio citico poplteo externo
puede daarse
cuando la cabeza del peron se comprime contra el sostn de la
pierna, o la
amortiguacinesinsuficienteporlotantodebeemplearseunalmohadilladoadecuado
que amortige las superficies expuestas a la compresin. El nervio
citico puede
estirarsepor la flexinexageradade
lascaderasduranteelprocedimiento,ascomo
tambin puede torcerse el nervio crural bajo el ligamento
inguinal por la flexin
extremaylaabduccindelosmuslosduranteestapostura.Elnerviosafenointerno
puededaarsesielcndilomedialdelatibiasecomprimecontralossoportesparala
pierna.1
Losnerviosperifricostambinpueden
lesionarsesielmanguitodeisquemiaquese
emplea frecuentementeen
lacirugaortopdicademiembros,permanecedemasiado
tiempo insuflado, por lo que debe limitarse el tiempo de
isquemia no ms de 90
minutos, despus de este tiempo debe desinsuflarse y de ser
necesario reinsuflarse
luegodevariosminutos.1
CONCLUSIONES
El conocimiento anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico del SN las
medidas para
mantener la PIC, el flujo sanguneo y la presin de perfusin al
SNC la prctica
correcta de la anestesia regional, as como la adecuada postura
del paciente
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254
anestesiado, contribuyen a la prevencin de complicaciones y
lesiones neurolgicas
centralesyperifricasduranteelperioperatorio.
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Recibido:11deagostode2012
Aprobado:18defebrerode2013
Dr. Humberto Fernndez Ramos. Especialista de I Grado en
Anestesiologa y
Reanimacin.MsterenUrgenciasMdicas.ProfesorInstructor.HospitalUniversitario
Clnico Quirrgico Martn Chang Puga. Nuevitas, Camagey, Cuba.
Email:
[email protected]
